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2024年06月05日
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)壓（ICP）是指顱腔內(nèi)的壓力，其正常范圍受年齡、體位和體型等因素的影響。通常健康成年人側(cè)臥位腰椎穿刺時測量的壓力正常范圍為5~15mmHg（80~180mmH2O），但老年人（8~15mmHg）和肥胖者（15~20mmHg）正常參考范圍有所不同。顱內(nèi)壓增高ICP增高是指顱腦損傷、腦腫瘤、腦血管病、腦積水、腦梗死及顱內(nèi)炎癥等病理損害發(fā)展至一定階段，使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致ICP持續(xù)超過正常上限（成人正常ICP為70~200mmH2O，兒童為50~100mmH2O），從而引起的一系列臨床綜合征。其病因如下：顱腔內(nèi)容物的體積增大：如腦組織體積增大（腦水腫）、腦脊液增多（腦積水）、顱內(nèi)靜脈回流受阻或過度灌注，腦血流量增加，使顱內(nèi)血容量增多。顱內(nèi)占位性病變：使顱內(nèi)空間相對變小如顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫等。先天性畸形：使顱腔的容積變小如狹顱癥、顱底凹陷癥等。腰椎穿刺腦脊液測壓是診斷ICP增高最簡便、最常用的方法，但不能提供持續(xù)的ICP數(shù)據(jù)，并有誘發(fā)腦疝的風(fēng)險。因此，在腰椎穿刺前需要評估腦疝形成的風(fēng)險。此外，后顱窩病變、椎管狹窄或梗阻可能影響結(jié)果的真實性，故需要結(jié)合臨床和影像學(xué)進(jìn)行綜合判斷。有創(chuàng)持續(xù)ICP監(jiān)測包括腦室內(nèi)、腦實質(zhì)、硬膜下和硬膜外壓力測量，ICP結(jié)果更加精準(zhǔn)。但有創(chuàng)操作存在創(chuàng)傷、感染等并發(fā)癥風(fēng)險，通常用于難治性ICP增高和需要持續(xù)ICP監(jiān)測的患者。顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)ICP增高表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳水腫等三主征。多數(shù)患者表現(xiàn)為頭痛、惡心伴嘔吐，部分患者可出現(xiàn)心動過緩、呼吸抑制和血壓增高三聯(lián)征（庫欣綜合征）。當(dāng)ICP急劇升高或相鄰區(qū)域有明顯的壓力差時，腦組織可從高壓區(qū)向低壓區(qū)移動，使相關(guān)腦組織、神經(jīng)、血管受壓或腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，從而產(chǎn)生相應(yīng)的綜合征，即腦疝形成。常見的腦疝有大腦鐮下疝、鉤回疝和枕骨大孔疝。顳葉鉤回疝又稱“小腦幕切跡疝”，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、同側(cè)瞳孔散大和對側(cè)肢體癱瘓，若壓迫大腦后動脈可以導(dǎo)致同側(cè)腦梗死，一部分患者由于顳葉鉤回壓迫中腦導(dǎo)致對側(cè)大腦腳在小腦幕切跡受壓，可出現(xiàn)病灶同側(cè)肢體癱瘓。顳葉鉤回疝的主要影像表現(xiàn)有顥葉鉤回甚至海馬移位至鞍上池，同側(cè)鞍上池和四疊體池消失，如果中腦導(dǎo)水管受壓可導(dǎo)致腦積水（圖1）。其他腦疝綜合征的臨床表現(xiàn)等見表1。圖1?右側(cè)大腦中動脈閉塞A.病后3hCT掃描顯示梗死灶尚未顯影，四疊體池、鞍上池存在；B.病后48h小腦幕切跡疝形成，四疊體池和鞍上池消失，中腦導(dǎo)水管受壓，左側(cè)側(cè)腦室顧角擴(kuò)大表1常見腦疝綜合征顱內(nèi)壓監(jiān)測方法與指征1.?ICP監(jiān)測方法分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種方法，目前仍以有創(chuàng)ICP監(jiān)測為金標(biāo)準(zhǔn)。（1）有創(chuàng)ICP監(jiān)測方法中，以腦室內(nèi)和腦實質(zhì)內(nèi)ICP監(jiān)測更為準(zhǔn)確。此外，在腦室內(nèi)監(jiān)測的同時，還可進(jìn)行腦脊液引流和腦室內(nèi)藥物治療。（2）無創(chuàng)ICP監(jiān)測技術(shù)包括TCD技術(shù)和視神經(jīng)鞘直徑測量技術(shù)等。當(dāng)ICP增高時，TCD的舒張期血流波幅逐漸降低，PI逐漸增高。當(dāng)視神經(jīng)鞘直徑>4.8~5.86mm時，預(yù)測ICP>20mmHg的靈敏度是89%~0.95%，特異度是74%~96%。2.顱腦損傷（TBI）有創(chuàng)持續(xù)ICP監(jiān)測指征包括：①GCS≤8分；②頭部CT掃描顯示異常，如血腫、挫傷、腫脹、腦疝形成，或基底池受壓。若頭部CT掃描未顯示異常，則需至少滿足以下3項條件中的2項：①年齡>40歲；②單側(cè)或雙側(cè)運(yùn)動姿勢異常（去大腦強(qiáng)直或去皮層強(qiáng)直）；③收縮壓<90mmHg。3.非TBI患者的有創(chuàng)持續(xù)ICP監(jiān)測指征尚不明確，當(dāng)急性重癥腦損傷伴ICP增高臨床征象，影像學(xué)檢查證實存在嚴(yán)重顱內(nèi)病變和顯著ICP增高征象時，可考慮有創(chuàng)持續(xù)ICP監(jiān)測，并以此評估病情、指導(dǎo)治療。顱內(nèi)高壓處理步驟1.病因治療2.基本治療（1）對顱內(nèi)高壓和腦疝高風(fēng)險患者：①優(yōu)化氣道和循環(huán)管理；②抬高頭位30°，并保持頭部居中位以利于靜脈回流；③減少ICP增高的刺激因素，如持續(xù)吸痰、腹腔內(nèi)壓增加等；④維持正常體溫；⑤糾正低鈉血癥；⑥避免輸注低滲液體；⑦管控血糖（7.8~10mmol/L）；⑧適當(dāng)鎮(zhèn)靜，控制躁動等。（2）對ICP目標(biāo)值>20mmHg的患者，啟動滲透性治療，如輸注甘露醇、高滲鹽水等，但需常規(guī)監(jiān)測血鈉水平，輸注高滲鹽水時每4~6h監(jiān)測血鈉一次，管控血鈉<160mmol/L，管控血漿滲透壓<320mmol。如果ICP達(dá)到目標(biāo)值并保持穩(wěn)定，維持有效血鈉水平（輸注3%氯化鈉溶液，每6h監(jiān)測血鈉一次），直至腦水腫改善。（3）對滲透性治療無效患者，可實施過度換氣治療，持續(xù)時間<2h，PaCO2管控目標(biāo)為30~35mmHg；若ICP不達(dá)標(biāo)，PaCO2管控目標(biāo)為25~30mmHg，持續(xù)時間<6h。（4）對滲透治療無效患者，可考慮深度鎮(zhèn)靜治療，如巴比妥昏迷可降低腦代謝，減少腦血供需求，降低ICP。鎮(zhèn)靜深度根據(jù)ICP調(diào)整，或監(jiān)測EEG達(dá)到暴發(fā)抑制模式，但需警惕低血壓和繼發(fā)感染等不良反應(yīng)。（5）對滲透治療無效患者，可考慮治療性低溫治療，其除了降低ICP外，還有腦保護(hù)作用。低溫目標(biāo)為32~35℃，持續(xù)24~72h，但在低溫復(fù)溫時需減緩速度，以防ICP反彈。（6）對內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)治療無效患者，可考慮手術(shù)治療，選取手術(shù)的方式與ICP增高原因相關(guān)，如腦積水時，應(yīng)行腦室外引流術(shù)；大面積腦梗死、腦出血、顱腦損傷等腦實質(zhì)體積增加時，可考慮部分顱骨切除減壓術(shù)。ICP增高的診治流程見圖2。圖2??顱內(nèi)壓增高的診治流程2024年05月13日1654
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張健主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 眼科 視力突然下降的原因很多，有的甚至突然下降后，很快就能自行恢復(fù)，這時往往沒有引起患者注意，但這種情況又是某種嚴(yán)重致盲性眼病的先兆，或者是某種全身疾病的先兆，這里提醒患者引起注意，出現(xiàn)以下情況要及時就診。（1）視網(wǎng)膜中央動脈阻塞：單眼無痛性急性嚴(yán)重視力下降，發(fā)病約有94％的可在數(shù)秒內(nèi)降至指數(shù)到光感。多發(fā)生于老年人，左右眼發(fā)病無差別，部分患者發(fā)病前有一過性黑蒙病史。數(shù)分鐘后視力恢復(fù)正常，多次反復(fù)后，視力消失，瞳孔散大，直接對光反射消失，造成永久性的動脈阻塞而失明。（2）視網(wǎng)膜分支動脈阻塞：單眼無痛性視力下降，視野部分喪失，發(fā)作前可有一過性視力下降（黑蒙）。（3）視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞：單眼突發(fā)無痛性視力下降，部分患者可于數(shù)天內(nèi)視力逐漸下降。發(fā)病年齡多見于50歲以上的患者。男性多于女性。非缺血型的發(fā)病率大于缺血型。非缺血型患者約有1/3的患者可轉(zhuǎn)為缺血型。一眼患病后約8～10%的患者另一只眼有可能患本病。（4）視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞：突然單眼視力下降或部分視野缺損。發(fā)病年齡多見于50歲以上的患者。發(fā)病部位多在顳上方，其次是顳下方及鼻下方。（5）玻璃體積血：玻璃體本身無血管，不發(fā)生出血，玻璃體積血多因內(nèi)眼血管性疾病，或損傷引起，也可由玻璃體后脫離等引起，突然無痛性視力下降伴眼前突然黑影飄，對視力的影響與出血量的多少有關(guān)，出血量多時患者眼前發(fā)黑，檢查無法窺見眼底，嚴(yán)重者可僅有光感。（6）視網(wǎng)膜脫離：多數(shù)患者突然視力下降，也有一些患者先有眼前黑影飄動和閃光的前驅(qū)癥狀。視野中出現(xiàn)簾幕或陰影遮擋，視物變形，周邊或中心視力下降。高度近視、無晶體眼、視網(wǎng)膜格子樣變性及有眼外傷史者易患視網(wǎng)膜脫離。（7）缺血性視神經(jīng)病變：①前部缺血性視盤病變：突然無痛性視力下降，開始多為單眼，數(shù)周或數(shù)年后，另一眼發(fā)病，有與生理盲點相連的大片視野缺損。②后部缺血性視乳病變：多見于老年人，多單眼發(fā)病。大多數(shù)發(fā)病前有短暫的視力模糊，以后常繼發(fā)永久性視力減退。缺血性視神經(jīng)病變是中老年人發(fā)生視力突然下降的常見病之一，是導(dǎo)致中老年人視盤水腫的主要原因，發(fā)病人群中男性多于女性，男女比為2:1。國內(nèi)發(fā)病年齡較國外低，平均為49歲，國外平均為60歲。通常有30%～40%雙眼先后發(fā)病，糖尿病患者有70%的雙眼先后發(fā)病。一般認(rèn)為本病發(fā)生是因局部血管硬化所致，并與許多全身因素有關(guān)。 （8）特發(fā)性顱內(nèi)壓增高：多見于肥胖女性，頭痛常在晨間加重，短暫發(fā)作視力喪失，水平性雙眼復(fù)視，耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐。顱內(nèi)壓增高，視盤水腫，視野損害。（9）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血不全：單眼短暫的黑蒙，同時可有瞳孔短暫散大，對光反應(yīng)消失，視野突然縮小，上方或下方視野喪失，或視野暗點擴(kuò)大，數(shù)分鐘后可恢復(fù)?；颊哂袆用}粥樣硬化或心臟瓣膜病導(dǎo)致的微血管栓塞，或高血壓引起的小動脈動痙攣，或頸內(nèi)動脈狹窄痙攣等所致。（10）椎基底動脈系統(tǒng)供血不全：由于椎基底動脈系統(tǒng)血供障礙，導(dǎo)致內(nèi)耳、腦干、小腦等組織的功能缺損，短暫的雙側(cè)視力模糊，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，伴頭痛、眼前閃光、視物變形、復(fù)視等，全身癥狀有眩暈、耳鳴、耳聾、嘔吐、吞咽困難，或有暈厥，常反復(fù)發(fā)作。本病多見于中年以上，青壯年也可罹患，男性多于女性。（11）糖尿病性視網(wǎng)膜病變：糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病的眼部嚴(yán)重并發(fā)癥。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是50歲以上患者重要的致盲原因。本病與病程和血糖有關(guān)，與年齡、性別和糖尿病的類型關(guān)系不大。由于人們的生活水平提高，人們的壽命延長。我國糖尿病患者日漸增多，糖尿病對視力影響的患者也越來越多。糖尿病視網(wǎng)膜病變可因視網(wǎng)膜內(nèi)屏遭到破壞，毛細(xì)血管閉塞，閉塞區(qū)附近產(chǎn)生微血管瘤、視網(wǎng)膜出血、滲出、棉絮斑、黃斑囊樣水腫，造成無征兆性視力下降。有的患者因視力下降就診，查血糖才發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。無征兆癥狀性眼科病變，起病突然，無明顯征兆癥狀，但對視功能損害明顯，有的發(fā)病時未及時就診，可造成無法挽回的視功能損害。有高血壓病、糖尿病、高脂血癥、血液黏稠度高的患者要注意定期檢查血壓、血糖、血脂、中老年人要注意檢查視力、眼壓和眼底。也要注意不要過度勞累，工作時間長，不疲勞也要注意休息。適度運(yùn)動可以降低血糖，促進(jìn)血液循環(huán)，改善微循環(huán)，但不要做劇烈運(yùn)動。放松心情，以樂觀的心態(tài)面對人生。飲食要清淡、低脂、低鹽，多食蔬菜和水果。2019年10月15日4527
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湯建軍主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 特發(fā)性顱內(nèi)壓增高，也稱“假腦瘤征”，使無數(shù)人視力喪失終身殘疾。它有一系列相關(guān)的臨床表現(xiàn)，包括：靜脈竇狹窄（見于90%以上的病人），腦脊液壓力升高（>200mmHg），視乳頭水腫，視神經(jīng)萎縮，視力快速下降直到失明。 在這一系列現(xiàn)象中，哪一個環(huán)節(jié)是疾病的起點呢？要搞清楚這個問題，我們要了解腦部血液循環(huán)和腦脊液循環(huán)、視神經(jīng)的血供及其周圍結(jié)構(gòu)。 腦部血液循環(huán)分為供血的動脈和排水的靜脈，靜脈系統(tǒng)負(fù)責(zé)把腦部的血液運(yùn)輸回心臟，靜脈竇就是腦靜脈系統(tǒng)的主干道。靜脈竇狹窄到一定程度就會導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)內(nèi)壓力顯著升高，并影響腦部微循環(huán)系統(tǒng)。 腦脊液為大腦和脊髓提供了適宜的環(huán)境，使大腦和脊髓漂浮其內(nèi)。腦脊液主要由脈絡(luò)叢產(chǎn)生（脈絡(luò)叢是腦部血管形成的血管叢），可以大致理解為血液里的水分被一叢血管過濾后產(chǎn)生的水分。正常情況下，這些水分不斷產(chǎn)生，也不斷地被吸收；被吸收的地方就是靜脈竇。 當(dāng)靜脈竇里面的壓力過高時，腦脊液的吸收就減慢甚至停止，但這時候腦脊液仍然不斷在脈絡(luò)叢產(chǎn)生，于是顱內(nèi)壓力就顯著升高了。 升高的顱內(nèi)壓怎么影響視力的呢？我們的視力有賴于健康的視神經(jīng)，這根神經(jīng)被包裹在視神經(jīng)鞘里面，就像入鞘的寶劍一樣。而視神經(jīng)鞘里面同樣充滿了腦脊液，一旦腦脊液壓力升高，視神經(jīng)鞘內(nèi)的壓力就會同步升高，如果眼科醫(yī)生檢查眼底，就會看到視乳頭水腫（視乳頭就是視神經(jīng)鞘的一部分）。視神經(jīng)和身體其他組織一樣需要血液循環(huán)，有許多微小的血管通過視神經(jīng)鞘穿入視神經(jīng)滋養(yǎng)著它。當(dāng)視神經(jīng)鞘內(nèi)壓力過高時，這些滋養(yǎng)血管就會塌陷閉塞，視神經(jīng)就會缺血壞死。 綜上所述，狹窄的靜脈竇是一連串癥狀的起點；從治病要治本的角度來說，解除狹窄的靜脈竇，才是標(biāo)本兼治。2019年07月28日3062
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湯建軍主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 我們?nèi)梭w有一種對稱美，我們的四肢、五官、骨骼的結(jié)構(gòu)左右一半就像在互相照鏡子，大小、形狀一模一樣。 然而在腦部的靜脈系統(tǒng)，盡管左右兩邊都長著靜脈竇，但在大多數(shù)人卻是不對稱的。 靜脈竇它起什么作用呢？人體的顱骨就像一間密閉的房間，有進(jìn)水管道和排水管道。腦動脈系統(tǒng)是進(jìn)水管道，而腦靜脈竇則是排水管道。排水管道堵塞，會造成房間里的水分過多，壓力增高，這就是顱內(nèi)壓增高。 大約70%的人，從小開始右側(cè)的靜脈竇就明顯比左邊粗大，也就是說，右側(cè)靜脈竇排出大多數(shù)的腦部血液，肩負(fù)重任。左側(cè)靜脈竇從小弱小，往往有點充當(dāng)打醬油的角色。 當(dāng)肩負(fù)重任的主要靜脈竇（往往是右側(cè)靜脈竇）狹窄的時候，腦部的排水系統(tǒng)就會很快陷入危機(jī)，這時顱內(nèi)壓就會升高，出現(xiàn)頭痛，甚至嘔吐、視物模糊直至失明。 由于腦靜脈竇狹窄往往被忽視，所以許多病人沒有得到及時的診斷。如果出現(xiàn)頭痛、視物模糊的癥狀，應(yīng)該找有經(jīng)驗的醫(yī)生診治。2019年07月11日3062
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