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董月青副主任醫(yī)師 腦干出血導(dǎo)致的昏迷昏迷-促醒康復(fù)中心 董月青主任腦干出血 昏迷 植物狀態(tài) 意識(shí) 昏迷促醒在我們昏迷促醒中心經(jīng)常會(huì)碰到腦干出血的病人，表現(xiàn)為大腦皮層并沒(méi)有明顯的損傷，也沒(méi)有做手術(shù)，但是病人就是不清醒，患者是真的處于昏迷不醒的狀態(tài)碼？有時(shí)那些結(jié)構(gòu)的損傷導(dǎo)致病人昏迷不醒呢？腦干出血占臨床腦出血病例的10%左右，發(fā)病率雖然不高，起病急，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后較差。多發(fā)于腦橋，常于基底動(dòng)脈供應(yīng)腦橋的穿通動(dòng)脈破裂所致，這些血管雖然較細(xì)，但是破裂的位置發(fā)生在我們所說(shuō)的“瓶頸”部位，所以多會(huì)落下較重的殘疾。病人最長(zhǎng)被診斷為閉鎖綜合癥（locked-in syndrome），表現(xiàn)為患者的肢體活動(dòng)和語(yǔ)言功能喪失，只能眼球上下活動(dòng)。依據(jù)病情的輕重患者可能眼球功能完全喪失，被稱為“完全閉鎖綜合征”這部分人非常容易被診斷為“植物人”；還有一部分人覺(jué)醒系統(tǒng)受損較重，一直處于不睜眼的狀態(tài)，稱為“慢性昏迷”。法國(guó)時(shí)尚雜志《ELLE》前主編多米尼克·鮑比 寫(xiě)的暢銷書(shū)《潛水鐘與蝴蝶》是其在患此病后通過(guò)助手輔助單靠眨眼的方法排列單詞寫(xiě)就。下面我們看一下腦干損傷的機(jī)制。圖1：患者腦干出血導(dǎo)致網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和負(fù)責(zé)我們運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)纖維束的斷裂，可以直觀的看到神經(jīng)纖維束幾乎全部離斷。我們的網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)是由乙酰膽堿、谷氨酸、γ-氨基丁酸（GABA）、去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺、組胺和食欲素（Cooper et al., 2003; Saper et al., 2005; Steriade et al., 1997; Steriade and McCarley, 2010）等多個(gè)并行的神經(jīng)遞質(zhì)投射系統(tǒng)參與了皮層下的覺(jué)醒功能。這些皮層下投射通路也執(zhí)行著不同的功能，但是這些系統(tǒng)共同、平行的活動(dòng)一起控制著意識(shí)的水平。所以病人大部分能夠睜眼，就說(shuō)明這些并行的通路并非完全損傷。在臨床中如果不是嚴(yán)重的破壞了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，一般是不會(huì)導(dǎo)致昏迷的。我們來(lái)分析一個(gè)病例，患者女性，46歲，腦干出血導(dǎo)致昏迷約80天入院，患者表現(xiàn)為偶爾睜眼，無(wú)自主活動(dòng)，疼痛刺激肢體略屈曲，不能視覺(jué)定位，不能按指令活動(dòng)。頭顱影響可見(jiàn)中腦的背側(cè)出血，逐漸形成軟化灶（圖中紅色圓圈所示），經(jīng)“高頸段脊髓電刺激”治療患者清醒。目前患者能夠自主數(shù)數(shù)，現(xiàn)在已經(jīng)封閉了氣管切開(kāi)，能夠簡(jiǎn)單發(fā)聲，目前存在情感容易激動(dòng)，經(jīng)?？摁[，已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)恢復(fù)階段的精神混亂狀態(tài)。1年后基本生活能夠自理，取出脊髓電刺激昏迷促醒裝置。腦出血后我們?cè)鯓优袛嗖∪说念A(yù)后和怎樣給患者以相應(yīng)的治療呢？而不是錯(cuò)誤的將這些患者誤診為“植物人”呢？臨床檢查：CRS-R評(píng)分，從聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、交流、口腔運(yùn)動(dòng)和覺(jué)醒方面綜合一個(gè)評(píng)分影像學(xué)：核磁共振DWI成像，觀察纖維束的斷裂程度電生理：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和聽(tīng)覺(jué)的誘發(fā)電位判斷神經(jīng)通路的完整程度需要提出的是只有部分患者在滿足相應(yīng)的評(píng)估條件后，治療才能取得較好的效果。 本文原創(chuàng)，未經(jīng)董月青主任允許，不得轉(zhuǎn)載，違者必究！2020年12月30日
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牛建星主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 腦干的解剖結(jié)構(gòu)：包括延髓、腦橋和中腦。上端與大腦相連，下端與脊髓相連，大腦組織重要的結(jié)構(gòu)部分。功能主要是維持個(gè)體生命，是心血管運(yùn)動(dòng)、呼吸、吞咽、嘔吐等一系列重要生理活動(dòng)的控制中樞，也包含有上行傳導(dǎo)束（支配軀干四肢感覺(jué)）和下行傳導(dǎo)束（支配軀干四肢運(yùn)動(dòng)），且腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可維持大腦皮質(zhì)的覺(jué)醒狀態(tài)。 腦干出血：多為不可逆性損傷，可出現(xiàn)嚴(yán)重的后果，出現(xiàn)昏睡或昏迷，肢體功能障礙，引起心跳血壓的嚴(yán)重障礙，甚至危及生命。腦干出血一般起病緊急，病情危重，原因較多，多見(jiàn)高血壓性動(dòng)脈硬化導(dǎo)致，也可見(jiàn)腦血管畸形（腦干海綿狀血管瘤）、腦淀粉樣血管病等。其中，橋腦出血最為常見(jiàn)，中腦少見(jiàn)，延髓罕見(jiàn)。多表現(xiàn)為突然意識(shí)不清、四肢癱瘓、四肢肌張力高、針尖樣瞳孔、呼吸循環(huán)障礙，病情常進(jìn)行惡化，愈合差，病死率高。 保守治療預(yù)后:一般來(lái)說(shuō)，腦干出血預(yù)后與腦干出血量、出血部位和有無(wú)合并癥等因素相關(guān)。如原發(fā)性腦干出血，若量少，癥狀可以較輕或者迅速恢復(fù)，僅僅現(xiàn)為單側(cè)肢體癱瘓，預(yù)后好；若出血量大，可發(fā)生昏迷，四肢癱瘓，多為不可逆性損傷，預(yù)后較差，及時(shí)康復(fù)鍛煉后效果不佳，且預(yù)后較差。 手術(shù)治療：以前腦干出血為手術(shù)禁忌，但隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于有自主呼吸的患者早期行腦干血腫清除術(shù)，仍有希望挽救生命。我們團(tuán)隊(duì)自2012年-2019年共對(duì)13例腦干出血患者進(jìn)行了顯微外科手術(shù)清除，有9例存活，6例生活可自理，4例患者預(yù)后差，死于術(shù)后并發(fā)癥。2019年11月16日2717
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趙東升主任醫(yī)師 西安市紅會(huì)醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦干出血是所有腦出血里面最危險(xiǎn)也是最嚴(yán)重的一種死亡率非常高，以前腦干出血被視為手術(shù)禁區(qū)，但隨著顯微外科的進(jìn)步，腦干出血也可以盡早手術(shù)，極大地提高了存活率和治愈率腦干出血，不要輕易放棄，只要心跳血壓能夠維持平穩(wěn)兩到三周及時(shí)呼吸停止，一旦血腫吸收后有很大一部分患者的自主呼吸是可以逐漸恢復(fù)的，這時(shí)候盡早促醒治療是有希望存活，甚至蘇醒，所以不要一看見(jiàn)呼吸停止了就放棄，有時(shí)候努力一下就看到了希望，如果早早放棄任何希望。2019年04月11日2776
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胡永珍副主任醫(yī)師 惠州市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 丘腦，看上去像鵪鶉蛋那么大——當(dāng)然，比鵪鶉蛋小得多。誰(shuí)能想到，這么小小的兩個(gè)“蛋”，竟然是大腦信息的中轉(zhuǎn)站和指揮塔。如果放在人類社會(huì)，承擔(dān)這兩個(gè)功能的站點(diǎn)可都是建造得很宏偉的。所以說(shuō)，大自然造人類是很吝嗇也很經(jīng)濟(jì)的，再?zèng)]有比生物工程更精密更高效的了。 位于腦干最上方的是丘腦。丘腦中有很多小型的神經(jīng)細(xì)胞，并分為左右兩部分。 各種各樣的感覺(jué)信息都經(jīng)由丘腦然后再被傳遞給大腦皮層的感覺(jué)區(qū)。比方說(shuō)，視覺(jué)信息進(jìn)入丘腦，然后再進(jìn)入視覺(jué)區(qū)。從四肢傳來(lái)的軀體感覺(jué)信息也經(jīng)由丘腦進(jìn)入軀體感覺(jué)區(qū)。 但是，丘腦對(duì)于感覺(jué)信息來(lái)說(shuō)并不是單純的通過(guò)點(diǎn)。丘腦不僅將身體中的感覺(jué)信息集中到自己的區(qū)域，還會(huì)對(duì)信息進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚?，再將其傳入大腦皮層等區(qū)域，產(chǎn)生疼痛等各種各樣的感覺(jué)。除此之外，丘腦還具有收集經(jīng)大腦皮層處理過(guò)的信息，然后將其分配到其他部分的功能。也就是說(shuō)，丘腦是感覺(jué)信息的通過(guò)點(diǎn)、中轉(zhuǎn)站，同時(shí)還像安全引導(dǎo)飛機(jī)的指揮塔那樣，是分配感覺(jué)信息的指揮塔。 因此，丘腦和大腦皮層的各個(gè)區(qū)域都有很廣泛的關(guān)系。而且，這個(gè)關(guān)系不是單方向的，而是雙方向的。正因?yàn)槭请p方向的，所以丘腦不僅向大腦皮層發(fā)送感覺(jué)信息，還能夠從大腦皮層接收、分配信息。 另外，像產(chǎn)生快樂(lè)和不快樂(lè)，不安和恐懼等感覺(jué)那樣，丘腦還會(huì)產(chǎn)生默然的感覺(jué)。 臨床上由于病變損傷了丘腦出現(xiàn)的患肢疼痛、水腫、皮膚顏色改變等植物神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)稱為丘腦綜合征。 本文系胡永珍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年01月11日9759
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方俊杰副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦干出血約占腦出血的5-13.4％，在腦干出血中橋腦出血占80％，中腦出血約15％ 、延髓出血約5％。腦干體積雖小，卻是生命的中樞所在，是各種神經(jīng)傳導(dǎo)束的必經(jīng)之地 ，它幾乎參與了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的所有重要功能。因此腦干出血和顱內(nèi)其他部位出血相比更容易造成腦功能損害，引起較嚴(yán)重的后果。因此，對(duì)此應(yīng)該高度警惕，做到早期診斷及時(shí)治療，將其危害降至最低。 臨床解剖研究發(fā)現(xiàn)，旁中央支在基底動(dòng)脈分支中游離段最短，與基底動(dòng)脈的夾角最大；短旋支次之；長(zhǎng)旋支最長(zhǎng)，夾角最小。故旁中央支最易受累產(chǎn)生出血，因此橋腦出血發(fā)生率較高，多系旁中央動(dòng)脈或其分支破裂所敏，其次為混合性出血和中腦出血。 原發(fā)性腦干出血主要原因?yàn)楦哐獕?、?dòng)脈硬化，其次為腦血管畸形，此外動(dòng)脈瘤、血液病也是本病的常見(jiàn)病因。伴有病前危險(xiǎn)因素的腦干出血病人，有報(bào)道認(rèn)為以抽煙、高血壓、冠心病、飲酒病死率較高，發(fā)病誘因多為情緒激動(dòng)或活動(dòng)中發(fā)病，安靜狀態(tài)下發(fā)病少。 腦干出血的臨床特點(diǎn)是起病急、病情重、病情進(jìn)展迅速，多在 1～2 d內(nèi)死亡，預(yù)后不良。腦干出血的臨床表現(xiàn)多種多樣。腦干出血的常見(jiàn)癥狀和體征有：意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐、高熱、呼吸不規(guī)則、多伴四肢癱、語(yǔ)言障礙、眼部體征、顱神經(jīng)障礙等。 雖然腦干出病死率高，但應(yīng)積極治療，爭(zhēng)取最大生存機(jī)會(huì)。急性期患者需要積極控制血壓，控制收縮壓160 mmHg以下，并維持血壓穩(wěn)定。在常規(guī)止血、降顱壓等治療的同時(shí)，保持呼吸道通暢、積極預(yù)防和治療并發(fā)癥、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡非常重要。對(duì)于昏迷患者應(yīng)早期行氣管切開(kāi)保持呼吸道通暢，霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等治療肺部感染，纖維支氣管鏡肺泡灌洗徹底清除痰液對(duì)重癥肺部感染行非常有效；早期大劑量使用白蛋白對(duì)于昏迷、腦干功能障礙等癥狀的病人可有效穩(wěn)定生命體征、減少合并癥及病死率；治療并發(fā)癥的同時(shí)可輔助使用鹽酸納洛酮、安宮牛黃丸促進(jìn)清醒治療，一旦生命體征平穩(wěn)，條件允許下盡早行高壓氧治療。 隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科的快速發(fā)展，部分學(xué)者開(kāi)始嘗試腦干出血的手術(shù)治療，對(duì)于腦干出血 的手術(shù)適應(yīng)證，一般認(rèn)為，病灶位于面神經(jīng)核平面以上，有癥狀的腦于血腫病例，手術(shù)治療效果較好。若血腫位于腦干腹側(cè)面或主要在延髓，其于術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，術(shù)后效果不佳 。 腦干出血的預(yù)后受多因素影響。出血量大小是影響預(yù)后的最重要指標(biāo)，與病死率密切相關(guān)；出血部位也足影響預(yù)后的指標(biāo)之一，橋腦出血病死率相對(duì)較高。積極防治病前危險(xiǎn)因素能使發(fā)病率和病死率降低。此外，完善急性期治療、預(yù)防和治療并發(fā)癥可改善病人存活質(zhì)量。2012年02月05日25255
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腦干出血相關(guān)科普號(hào)
肖健齊醫(yī)生的科普號(hào)
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