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2019年06月10日
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魏麟主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 神經(jīng)外科 【嚴(yán)重腦干出血是可以開顱手術(shù)治療】 今天一個腦干出血病人在夫人陪同下自己走著來復(fù)查，他是2015年春節(jié)發(fā)病，昏迷三月，現(xiàn)在完全自理。今年10底腦干出血病人手術(shù)后一月清醒，已經(jīng)回家康復(fù)。 眾所周知，該病發(fā)病急、病情重、致死率和致殘率高、手術(shù)難度高風(fēng)險大。我們近幾年開展開顱清除腦干血腫取得了很好的效果，我自己的體會如下： ①腦干出血手術(shù)治療并非盲目的開顱清除血腫, 由于腦干結(jié)構(gòu)復(fù)雜和功能重要, 因此手術(shù)醫(yī)生必須對腦干的解剖有足夠的了解，尤其是充分領(lǐng)悟腦干手術(shù)的安全區(qū)和選擇合適的手術(shù)入路。應(yīng)在嚴(yán)密分析病情的情況下, 在神經(jīng)外科顯微鏡下進行開顱手術(shù), 如果無相關(guān)顯微設(shè)備, 應(yīng)慎重考慮開顱手術(shù)。 ② 血腫量>5 ml 、神志昏迷者，只要自身血壓能夠維持，即使沒有自主呼吸，也應(yīng)立即行開顱手術(shù)。 ③ 手術(shù)入路選擇很重要,一般常見橋腦和延髓血腫多采用后顱凹正中切口經(jīng)膜髓帆入路； 而出血灶偏于橋腦腦干一側(cè)的可采用乙狀竇后入路入路；中腦出血多采用顳下入路清除血腫。 ④ 血腫腔內(nèi)止血不宜使用雙極電凝電灼和明膠海綿填塞, 常用生理鹽水反復(fù)沖洗即可止血，必要時可放置少許止血材料如速即紗等。 ⑤ 手術(shù)中應(yīng)避免損傷腦干神經(jīng)核團及四腦室底,任何操作都要輕柔，盡量避免左右方位的操作，操作沿腦干長軸進行。 更應(yīng)注意避免損傷腦干表面的小血管, 以防加重腦干缺血。 ⑥ 腦干出血后期往往出現(xiàn)腦脊液循環(huán)受阻, 我們建議無論是否血腫破入腦室或有無腦積水情況，都應(yīng)早期行側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)持續(xù)引流, 達到降低顱內(nèi)壓，提高腦血流灌注量，改善缺血水腫的目的。 ⑦ 腦干出血起病后, 出現(xiàn)意識障礙, 由于舌根后墜、嘔吐物誤吸、顱內(nèi)高壓對呼吸中樞的影響、神經(jīng)源性肺水腫, 患者可出現(xiàn)不規(guī)則呼吸, 因此應(yīng)早期行氣管切開, 減輕腦組織缺氧, 但同時增加了肺部感染控制機會,我們建議在開顱手術(shù)前先行氣管切開和腦室穿刺引流手術(shù)。值得注意。 ⑧一般認(rèn)為旁正中動脈是橋腦出血源動脈，此動脈呈直角從基底動脈發(fā)出，且其血流方向與基底動脈血流方向相反，故易受血壓之影響而破裂出血。而腦干動脈血管多是穿支血管，側(cè)支循環(huán)差，無論發(fā)生任何血管卒中，都會造成嚴(yán)重缺血水腫，任何增加腦干灌注的方法都是可取的。 本文系魏麟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年12月22日17335
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趙開勝主任醫(yī)師 延安大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦干出血是神經(jīng)外科較為常見的一種腦出血。由于腦干是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中最關(guān)鍵的部位，它是大腦、小腦、脊髓的聯(lián)絡(luò)站、中繼站。它在人的生活中具有特別重要的五大功能。①大腦半球發(fā)出的下行神經(jīng)纖維經(jīng)腦干與脊髓相延續(xù)，來指揮肢體的運動，如行走、跑步、打籃球、踢足球等。②由延髓發(fā)出的上行神經(jīng)纖維經(jīng)腦干達大腦，這些神經(jīng)纖維來傳遞全身的感覺，如痛覺、溫度覺、保持身體平衡等。③腦干還有保持清醒狀態(tài)的網(wǎng)狀系統(tǒng)。④還有支配眼球活動、咀嚼、聽覺、舌頭的活動、面部表情表達的神經(jīng)核。⑤具有司呼吸、心跳的生命中樞等。腦干出血往往伴有昏迷、生命體征的紊亂，特別是呼吸、血壓、體溫的異常，加重了在轉(zhuǎn)運途中的危險。因此，建議：①禁止轉(zhuǎn)院： 如有高燒、高血壓、呼吸急促或呼吸頻率慢、嘆息樣呼吸、舌后墜致呼吸道不全梗阻、痰多不能自主排出、血氧飽和度低于90%、抽搐等危重情況中的一種，暫不要轉(zhuǎn)院，就是有急救車護送，也難以達到在病房里那樣充分的搶救，急救車的急救設(shè)施是有限的，急救醫(yī)生不一定是?？漆t(yī)生，有可能途中發(fā)生危及生命的后果。如必須轉(zhuǎn)院，則須糾正上述危急情況后再考慮轉(zhuǎn)院。②可以轉(zhuǎn)院： 體溫、血壓、呼吸均正常，血氧飽和度大于90%，無抽搐發(fā)作；急救車護送；轉(zhuǎn)運途中有氧氣，吸痰機，呼吸機、升血壓藥、降血壓藥、降溫藥，抗抽搐藥及心肺復(fù)蘇設(shè)施、藥品；相應(yīng)急救醫(yī)務(wù)人員。本文系趙開勝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2011年10月24日20476
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申建利副主任醫(yī)師 許昌綜合醫(yī)院 神經(jīng)外科 原發(fā)性腦干出血primary brainstem hemorrhage是一種特殊類型的腦出血，多數(shù)與高血壓病有關(guān)，約占腦出血的10%，其發(fā)病急劇，危害極大，尤其是發(fā)病后昏迷發(fā)生早、程度深，持續(xù)時間長，并發(fā)癥多，其死亡率高達80%以上，重殘和植物生存占相當(dāng)比例。保持呼吸道通暢，維持內(nèi)環(huán)境的平衡、積極防治并發(fā)癥的發(fā)生以及重點、精心、全面的護理是提高原發(fā)性腦干出血生存率的關(guān)鍵。原發(fā)性腦干出血均立即出現(xiàn)不同程度的意識障礙，去大腦強直狀態(tài)；瞳孔大小多變，上消化道出血；高熱，體溫不升。錐體束征：腱反射亢進及肌張力增高，去大腦強直，一側(cè)或雙側(cè)錐體束征陽性，四肢軟癱；按GCS評分3-7分21例，8-12分9例。CT掃描腦橋出出血,中腦出血,延髓出血。CT表現(xiàn)為圓形，類圓形出血灶；多發(fā)灶點、條狀病灶，CT值46—71HU，平均65HU，出血灶直徑2～3.2 cm,出血量在0.8—15 ml；血腫邊界清晰20例，10例血腫邊界不清；部分出血量大者，腦干增粗，環(huán)池變窄或消失或第四腦室移位、受壓，部分破入第四腦室或環(huán)池，逆行進入第三腦室合側(cè)腦室。 原發(fā)性腦干出血的發(fā)生部位極為特殊，不僅因為腦干是重要的中樞神經(jīng)系統(tǒng)重要的結(jié)構(gòu)，直接影響意識、呼吸和循環(huán)等重要的生命體征，而且腦干體積小，很小的出血都將引起嚴(yán)重、致命的后果以及與其它部位不同的特殊臨床表現(xiàn)。因此，臨床上，除常規(guī)生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)觀察外，對原發(fā)性腦干出血采取以下措施；①嚴(yán)密生命體征、意識、瞳孔、②動態(tài)的特殊腦干功能檢查、GCS評分，并結(jié)合醫(yī)療查訪，進行綜合病情評估；③早期、全程、較長時期的特護護理；④有效的血壓控制，內(nèi)環(huán)境的維持；⑤及時、早期、有效的通氣建立，對于有呼吸衰竭的患者，盡早使用機械通氣和及時的氣管切開；⑥對合并有高熱患者，實施正規(guī)的低溫或亞低溫治療；⑦預(yù)防和治療并發(fā)癥，特別是關(guān)注呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防和治療。 腦干由延髓，腦橋和中腦三部份組成，是呼吸、循環(huán)中樞，由溝通上下傳導(dǎo)束、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和許多重要神經(jīng)核團組成，對維持意識狀態(tài)、呼吸循環(huán)及各種生命活動具有重要意義。該部位發(fā)生出血，即使微小的出血和血腫可引起嚴(yán)重的后果。其臨床表現(xiàn)危重，易出現(xiàn)昏迷、中樞性呼吸循環(huán)衰竭、腦內(nèi)臟綜合征、腦疝、MODS等致命性并發(fā)癥。近年，隨著臨床上高分辨的CT和MRI的普及，腦干出血能及時診斷。尤其是針對腦出血，開展了全面的個體化、規(guī)范化的綜合治療，使部分病情得以控制，有效降低病死率與致殘率。 腦干出血與其它部位的腦出血不同，其臨床經(jīng)歷兇險，臨床表現(xiàn)有以下特點：①意識障礙出現(xiàn)早、深和持續(xù)時間長；②瞳孔變化多樣，如針尖樣瞳孔、眼球震顫、眼球活動受限等。③病情變化多而快：可由偏癱發(fā)展為四肢癱，病理征由一側(cè)發(fā)展為雙側(cè)。④重癥者并發(fā)癥多：如呼吸衰竭、體溫不升和高熱、肺部感染、上消化道出血、血糖升高、發(fā)熱等。⑤預(yù)后差；⑥除少數(shù)腦干出血量大，破入腦室，引起急性梗阻性腦積水者，需行腦室外分流術(shù)外，多數(shù)主要采用保守治療。因此，質(zhì)量的好壞直接與患者預(yù)后相關(guān)。 腦干結(jié)構(gòu)的特殊性決定其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，預(yù)后極差，病死率和致殘率高，而影響其預(yù)后的因素眾多。從本研究結(jié)果表明，這些因素包括①出血部位、出血量、是否破入腦室、腦室積血的類型。同等量出血位于中腦上部時預(yù)后差，可能與下丘腦受影響有關(guān)，腦橋出血相對較好，而延髓出血因直接壓迫呼吸心跳中樞而病情極為嚴(yán)重。②GCS評分和腦干反射：GCS評分是判斷腦干損傷病情輕重程度的一個重要指標(biāo)，GCS計分越高，其預(yù)后越好；GCS計分越低，其預(yù)后越差。BSR能反映腦干損傷的功能狀態(tài)。表明腦干損傷的平面越低，預(yù)后的情況越差，病人恢復(fù)的可能性越小。③體溫：體溫的改變與其它部位的腦出血存在差異，體溫不升和過度高熱，一方面提示中腦及視丘下部調(diào)節(jié)中樞功能失衡和超高代謝的結(jié)果，另一方面與是否合并感染有關(guān)。但也表明早期出現(xiàn)體溫不升比持續(xù)高熱預(yù)后更差。④是否合并呼吸衰竭、肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥。呼吸中樞抑制和呼吸衰竭，表明病灶位于延髓，提示病情危重。應(yīng)激性潰瘍是腦出血的常見并發(fā)癥，在腦干出血的應(yīng)激狀態(tài)下，交感一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，使胃和十二指腸黏膜的小血管發(fā)生收縮，血液循環(huán)減少。胃黏膜因缺血缺氧引起糜爛出血性潰瘍。此外呼吸衰竭、是否采用呼吸機、亞低溫等特殊治療與預(yù)后密切相關(guān)。 關(guān)于原發(fā)性腦干出血醫(yī)療，臨床上主要采用積極地，嚴(yán)格、全面的動態(tài)觀察和規(guī)范化、個體化的綜合治療，其中護理的質(zhì)量直接與患者的預(yù)后效果相關(guān)。針對原發(fā)性腦干出血的護理，包括①急性期、近期和恢復(fù)期護理；②醫(yī)生的醫(yī)療查房與護理的多種評分法的動態(tài)觀察結(jié)合；③針對個體患者的個體化的綜合醫(yī)療護理方案與措施。 個體化綜合醫(yī)療護理措施包括①嚴(yán)密多功能監(jiān)護，早期、迅速建立兩條或兩條以上的靜脈通道，必要時進行深靜脈插管；②針對腦干出血的特點，多數(shù)患者較早出現(xiàn)呼吸不暢、梗阻和衰竭。入院后應(yīng)及時清除呼吸道分泌物及誤吸物，保持呼吸道通暢，給予吸氧，對于呼吸不規(guī)則者立即行氣管插管呼吸機輔助呼吸。對于呼吸道梗阻、呼吸困難者可行氣管切開術(shù)。③中樞性高溫，原發(fā)性腦干損傷部分患者由于腦干損傷出現(xiàn)中樞性高熱，物理降溫是處理中樞性高熱最有效方法。采用的方式有：溫水檫浴、酒精檫浴，冰袋冷敷，電冰毯降溫。對于身體條件許可者，采用冬眠亞低溫治療。其治療開始時間越早越好，一般在發(fā)病后6 h內(nèi)為最佳，降溫范圍以32～34℃ 為宜，時間為3～5 d，使用冬眠藥物后半小時內(nèi)不宜翻身或挪動病人，當(dāng)血壓低于60 mmHg，則應(yīng)停藥。④加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。病發(fā)癥的防治重點應(yīng)包括防治消化道出血，提倡昏迷病人早期(傷后6~24h)留置胃管。每次灌注營養(yǎng)液前應(yīng)抽取胄液，灌注后注意有無腹脹、嘔吐以及大便顏色，同時密切注意血壓、脈搏的變化。若出現(xiàn)抽出胃液顏色為血性或咖啡色，或出現(xiàn)腹脹、柏油便應(yīng)考慮有消化道山血，立即匯報醫(yī)生，予持續(xù)胃腸減和抑酸劑的使用。肺部感染是腦干出血常見的并發(fā)癥，早期或及時行氣管插管或氣管切開，必要時呼吸機輔助呼吸能有效地改善呼吸功能。及時清除呼吸道微生物，減少呼吸的無效腔，提高氧合率，改善腦缺氧糾正高碳酸血液及酸堿平衡失調(diào)，減輕腦水腫和腦繼發(fā)性損傷。早期行氣管切開術(shù)，可盡量挽救生命，提高救治成功率，改善患者的生存質(zhì)量。此外，早期的胃腸內(nèi)營養(yǎng)、急性期角膜口腔護理、尿路感染、預(yù)防褥瘡發(fā)生以及肢體強直及攣縮的護理對改善腦干出血的預(yù)后具有積極的幫助和意義。 加強急性期護理、嚴(yán)密病情觀察，控制血壓，早期亞低溫治療，呼吸機輔助呼吸，加強并發(fā)癥防治對于挽救患者生命，防止二次損傷，減少死亡率、降低殘疾率有重要意義。2011年06月08日21225
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