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徐長琪主治醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 小兒胸外科 這里首先要區(qū)分的概念是胸腔與胸膜腔不同。胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因?qū)е職怏w進入胸膜腔，引起肺壓縮統(tǒng)稱為氣胸，其發(fā)病率男性人群約為18-28/100000，女性約為1.2-6/100000。氣體可有不同的來源，由氣管、支氣管和肺部臟層胸膜破裂導(dǎo)致肺內(nèi)氣體漏出最為常見，亦可來自食管破口或胸壁裂口，極少數(shù)情況可由胸膜腔內(nèi)存在的產(chǎn)氣菌感染引起?！練庑氐呐R床表現(xiàn)】（一）癥狀：起病大多急驟，典型癥狀為突發(fā)胸痛、繼而胸悶或呼吸困難，并可有刺激性干咳。亦有發(fā)病緩慢，呈間斷反復(fù)病程，甚至無自覺癥狀。部分病人發(fā)病前有用力咳嗽、持重物、屏氣或劇烈活動等誘因，也有不少患者在正?；顒踊虬察o休息時發(fā)病。癥狀輕重取決于起病急緩、肺萎縮程度、肺原發(fā)疾病以及原有心肺功能狀況等。許多患者（特別是原發(fā)性氣胸的患者）在癥狀出現(xiàn)前幾天既已存在氣胸，在咳嗽或變換體位時能感到胸腔異常響動或波動；有研究稱間隔時間越長，越易發(fā)生復(fù)張性肺水腫。一般來講，繼發(fā)性氣胸患者的癥狀要比原發(fā)性氣胸患者嚴重，并且，患者呼吸困難的程度并非與氣胸的程度呈正比。當(dāng)患者出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙時，應(yīng)考慮張力性氣胸的存在。（二）體征：氣胸體征視積氣多少而定。少量氣胸可無明顯體征，氣體量多時患側(cè)胸部飽滿，呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。大量氣胸時縱隔向健側(cè)移位。右側(cè)大量氣胸時肝濁音界下移，左側(cè)氣胸或縱隔氣腫時在左胸骨緣處聽到與心跳一致的咔嗒音或高調(diào)金屬音（Ham-man征）。當(dāng)患者出現(xiàn)紫紺、大汗、嚴重氣促、心動過速和低血壓時應(yīng)考慮存在張力性氣胸可能。一）X線檢查是診斷氣胸的重要方法。胸片DR作為氣胸診斷的常規(guī)手段，氣胸胸片上大多有明確的氣胸線，為萎縮肺組織與胸膜腔內(nèi)氣體交界線，氣胸線外為無肺紋理的透光區(qū)，線內(nèi)為壓縮的肺組織。大量氣胸時可見縱隔、心臟向健側(cè)移位。合并胸腔積液時可見氣液面。（二）胸部CT對于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別比X線胸片敏感和準(zhǔn)確。氣胸的基本CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮萎陷改變。（三）動脈血氣異常：約75%患者出現(xiàn)出現(xiàn)低氧血癥和/或二氧化碳蓄積。（四）心電圖：左側(cè)氣胸的患者可表現(xiàn)為電軸右偏，心前區(qū)R波低電壓，QRS波幅減低，心前區(qū)T波倒置，肺復(fù)張后上述改變可消失。氣胸有時酷似其他心、肺疾患，應(yīng)予鑒別。一、支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫有氣急和呼吸困難，體征亦與自發(fā)性氣胸相似，但肺氣腫呼吸困難是長期緩慢加重的，支氣管哮喘病人有多年哮喘反復(fù)發(fā)作史。當(dāng)哮喘和肺氣腫病人呼吸困難突然加重且有胸痛，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸的可能，X線檢查可以作出鑒別。二、心肌炎氣胸病人亦有急起胸痛、胸悶、甚至呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，但病毒感染、心肌缺血也會有類似癥狀。心肌酶、心電圖和X線胸透有助于診斷。三、肋軟骨炎有胸痛、呼吸困難和紫紺等類似氣胸的臨床表現(xiàn)，但病人往往有局部紅腫和低熱，并常有其他部位感染，胸外科醫(yī)生體檢和X線檢查有助于鑒別。其他如消化道穿孔，膈疝、胸膜炎等，有時因急起的胸痛，上腹痛和氣急等，亦應(yīng)注意與氣胸鑒別。一、對于平素健康、沒有癥狀的氣胸患者，肺壓縮比例小于20%，且胸片沒有證據(jù)表明積氣逐漸增多時，可觀察24-48小時，以后每周復(fù)診并復(fù)查胸片直至氣胸完全消失，出院前必須告知患者及家屬潛在的危險性，如張力性氣胸甚至休克可能。二、有基礎(chǔ)肺疾病的患者對氣胸的耐受性較差，應(yīng)及時干預(yù)性治療。發(fā)生張力性氣胸或雙側(cè)氣胸的患者需要即刻解除張力并行胸腔閉式引流術(shù)。三、急性張力性氣胸或伴隨其他感染、腫瘤、自身免疫缺陷等患者應(yīng)在24小時內(nèi)收住入院，并使用氧療。大部分患者可置入小號胸腔閉式引流管排氣。持續(xù)漏氣患者在48小時內(nèi)可行外科手術(shù)治療。四、胸外科手術(shù)治療氣胸的原則是切除肺大皰，閉鎖胸膜腔以防止復(fù)發(fā)。多數(shù)患者單純楔形切除肺尖部即可，若有多處病變，皆可行楔形切除。多數(shù)學(xué)者在切除肺大皰同時行胸膜腔閉鎖，且外科治療后復(fù)發(fā)率小于1%。多項前瞻性隨機對照研究顯示微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)治療氣胸安全、有效，對肺功能的影響較小，更適合于兒童及基礎(chǔ)狀況較差而不能耐受開胸手術(shù)的患者，有文獻報道復(fù)發(fā)率約為5%。但對于各種微創(chuàng)手術(shù)的中轉(zhuǎn)開胸、粘連較重的病例、彌漫性大皰病例、部分繼發(fā)性自發(fā)性氣胸等傳統(tǒng)開胸手術(shù)仍有不可替代的作用。1.在確診氣胸后的2-4周內(nèi)，針對性治療肺部感染，輔以氣道霧化、化痰止咳平喘，氧療有助于氣胸殘余氣體吸收；2.休息2-4周，避免劇運動及重體力活動，如打籃球、背重物等。嚴格戒煙及二手煙，預(yù)防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽，避免用力和屏氣。推薦每天輕量活動與散步、慢跑等有助于肺功能恢復(fù)。3.在復(fù)查氣胸吸收后推薦每天輕量活動與散步、慢跑等有助于肺功能恢復(fù)。三個月后無復(fù)發(fā)可逐步恢復(fù)正常運動。4.如果在劇烈咳嗽或用力過猛之后出現(xiàn)胸痛和呼吸困難，要警惕氣胸復(fù)發(fā)的可能，及時到醫(yī)院復(fù)診。2024年03月26日
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馮勇副主任醫(yī)師 沈陽市第十人民醫(yī)院 胸外科 出門診時每當(dāng)待診患者列表里出現(xiàn)十六七歲的孩子時，我都會不由自主先猜測一下這是一位什么樣的患者，氣胸？手汗癥？還是漏斗胸？不出意外，大多數(shù)都是自發(fā)性氣胸。病史一般都比較清楚，突然出現(xiàn)的胸痛，胸悶氣短、咳嗽，有的是打球、踢球等運動后發(fā)生，也有什么都不做就發(fā)生了，家長一般都會關(guān)心2個問題：Q1：什么原因引起的？自發(fā)性氣胸多發(fā)于瘦高體型的青年人群，一般男性多于女性，因為這種身材的人胸腔較長，一旦肺部發(fā)育不健全，存在先天性肺大皰，此時如果從事劇烈運動，使得肺內(nèi)壓力驟然升高，容易導(dǎo)致肺大皰突然破裂，導(dǎo)致空氣從肺部進入胸腔。胸腔中積滿氣體，這就是我們所說的“自發(fā)性氣胸”。Q2：該如何治療？1、保守觀察。適合于少量氣胸、無癥狀和穩(wěn)定性氣胸，可以密切觀察。2、排氣治療。適合中等量以上氣胸。通過胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流術(shù)。相比應(yīng)用傳統(tǒng)的粗引流管行胸腔閉式引流術(shù)，我個人更推薦細的“豬尾管”行胸腔置管連接水封瓶，雖然不如粗管排氣通暢，但優(yōu)點是不用切皮，引流后也不會有切口瘢痕，更美觀，況且年輕人肺順應(yīng)性好，配合主動咳嗽，同樣可以使肺膨脹復(fù)張良好。在這里要重點強調(diào)一下，大量氣胸尤其是張力氣胸，排氣這步是救命的，建議及早行胸腔閉式引流術(shù)，選擇粗管或細管都可以，如果沒有條件做胸腔閉式引流術(shù)，也要用胸腔穿刺排氣，總之，及早把胸腔內(nèi)氣體排出來，解除高壓氣體對肺及心臟大血管的壓迫，早點兒脫離危險，之后再研究后續(xù)的治療方式；3、微創(chuàng)手術(shù)。目前能根治肺大皰的有效手段就是胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)，年輕人的肺大皰一般都位于肺尖部，孤立大皰，也有是成簇狀的小皰，但一般都比較局限，行肺大皰切除術(shù)后基本都能治愈，復(fù)發(fā)氣胸的概率很低，而且隨著麻醉技術(shù)的進步，很多肺大皰手術(shù)都不用氣管插管，在喉罩下就可完成，減輕了氣道損傷，也不用插尿管，手術(shù)的創(chuàng)傷越來越小。面對突發(fā)的氣胸，家長和孩子都沒有經(jīng)驗，甚至在發(fā)病前都沒有聽說過，在治療方式的選擇上父母是最為難的，尤其有時醫(yī)生會建議手術(shù)治療，父母更是下不了這個決心，臨床工作中，對于保守治療不好，胸腔長期漏氣或反復(fù)發(fā)作的氣胸是明確建議手術(shù)的，對于初次發(fā)作的氣胸，有特殊要求的，比如飛行員，潛水等高危職業(yè)，經(jīng)常出差、野外工作、備考的學(xué)生，備孕的年輕女性等，也是建議積極手術(shù)治療。如果沒有選擇手術(shù)也不用擔(dān)心，年輕人初次氣胸發(fā)作，破裂的肺大皰一般都能自行愈合，只是以后可能還會發(fā)作，再次發(fā)作患者一般都會有些經(jīng)驗了，比如突發(fā)的胸痛、胸悶、咳嗽等癥狀，如果出現(xiàn)以上癥狀，腦子里最先要想到是不是氣胸犯了，然后立即到就近醫(yī)院急診室就診，行肺CT檢查確診后根據(jù)情況選擇保守治療或排氣治療，解除生命危險后再考慮后續(xù)的治療方式，以上是我個人在臨床工作中的一點兒心得，希望對大家有所幫助。2023年12月06日238
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王雪京主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)肺病一部 肺氣腫和氣胸是兩種不同的肺部疾病，它們在發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果等方面略有差異。首先，肺氣腫是由于肺部結(jié)構(gòu)破裂造成氣道內(nèi)氣體含量較高的一種病理狀態(tài)。而氣胸則是氣體進入胸膜腔造成胸膜腔積氣的狀態(tài)。其次，在臨床表現(xiàn)方面，肺氣腫的起病較慢，表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、呼吸困難等。氣胸則是突發(fā)性胸痛、呼吸困難，嚴重時可伴有心律失常、休克等癥狀。因此，氣胸的表現(xiàn)較肺氣腫更加急性和嚴重。最后，在影像學(xué)檢查方面，肺氣腫的檢查表現(xiàn)為肺部有彌漫性的改變，肺部組織透亮度增加。而氣胸的影像學(xué)檢查則表現(xiàn)為病變部位肺部紋理消失?？傊螝饽[和氣胸雖然都是與肺部有關(guān)的疾病，但它們在發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果等方面有區(qū)別。因此，當(dāng)我們遇到這些問題時，要及時去醫(yī)院就診，接受專業(yè)醫(yī)生的治療和指導(dǎo)。2023年06月19日84
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陳偉呈副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 心胸外科 #疾病名稱兒童氣胸#疾病同義詞兒童胸腔積氣#就診科室兒科|小兒胸外科#簡述?氣胸指胸膜腔內(nèi)積氣，是兒科的急癥?氣胸的病因可能是自發(fā)性也可能是創(chuàng)傷性?主要癥狀為胸悶、胸痛和呼吸困難，嚴重的情況可能發(fā)生窒息及休克?氣胸需及時診治，治療措施主要有胸腔穿刺、胸腔閉式引流以及治療基礎(chǔ)肺病?通過及時有效急救措施，氣胸能夠得到有效的治療#定義氣胸指胸膜腔內(nèi)蓄積有氣體，是兒童時期的急癥之一。#流行病學(xué)從早產(chǎn)嬰兒到年長兒均可見氣胸，可以是自發(fā)性氣胸，也可以繼發(fā)于疾病、外傷或手術(shù)后。一般而言，氣胸大多是突然發(fā)生，癥狀較兇險，發(fā)病率逐漸呈上升趨勢。#疾病類型（1）閉合性氣胸：肺裂傷或胸壁穿透傷后，少量空氣進入胸膜腔，肺部或胸壁的創(chuàng)口隨即閉合，不再有氣體漏入到胸膜腔內(nèi)，胸膜腔仍與外界隔絕。（2）張力性氣胸：胸壁、肺、支氣管或食管上的創(chuàng)口呈單向活瓣，與胸膜腔相交通，吸氣時活瓣開放，空氣進入胸膜腔，呼氣時活瓣關(guān)閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著呼吸，傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，以致超過大氣壓，又稱高壓性氣胸。張力性氣胸是極為危重的一類氣胸。（3）開放性氣胸：由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口，胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進行胸膜腔，形成開放性氣胸。#病因（1）自發(fā)性氣胸是指在沒有外傷或其他人為等明顯外因的情況下，肺實質(zhì)或臟層胸膜出現(xiàn)破裂，導(dǎo)致空氣從肺經(jīng)由臟層胸膜而進入到胸膜腔內(nèi)引起胸膜腔積氣，并且引起胸悶、胸痛和呼吸困難等癥狀?？梢苑譃樵l(fā)性和繼發(fā)性：①?原發(fā)性自發(fā)性氣胸：是指無外源性、介入性因素、基礎(chǔ)疾病的情況下，肺臟自行破裂，使氣體于胸膜腔內(nèi)積聚。好發(fā)于無基礎(chǔ)肺部病變、體型瘦高的青少年。②?繼發(fā)性自發(fā)性氣胸：指的是肺部疾病發(fā)生病理變化（先天性肺氣道畸形、肺囊性纖維化、肺大皰等）的基礎(chǔ)上發(fā)展而形成的。（2）創(chuàng)傷性氣胸創(chuàng)傷性氣胸發(fā)生率在鈍性傷中占15%～50%，在穿透性傷中占30%～87.6%。多由于肺被肋骨骨折斷端刺破，亦可由于暴力作用引起的支氣管或肺組織挫裂傷，或因氣道內(nèi)壓力急劇升高而引起的支氣管或肺破裂。#癥狀少量氣胸指肺萎陷在30％以下，中量氣胸肺萎陷在30％～50％，而大量氣胸肺萎陷在50％以上。小兒胸腔容積相對較小，癥狀出現(xiàn)較之成人更為迅速及顯著。癥狀的輕重與起病快慢、肺壓縮程度、縱隔有無移位、是否影響循環(huán)系統(tǒng)以及肺部的基礎(chǔ)病變和外傷合并癥有關(guān)。（1）閉合性氣胸胸膜腔積氣量較少，肺萎縮在5%～10%，病人多無自覺癥狀；肺萎縮在10%～30%，臨床上出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣促等癥狀；積氣量較大，肺萎縮在50%以上，臨床癥狀嚴重，呼吸循環(huán)功能障礙，可因窒息或休克而危及生命。（2）張力性氣胸傷側(cè)肺組織高度受壓縮，并將縱隔推向健側(cè)，使健側(cè)肺亦受壓縮，引起嚴重呼吸功能不全和低氧血癥。同時，縱隔移位使心臟大血管扭曲，再加上胸腔壓力增高以及常伴有的縱隔氣腫壓迫心臟及大靜脈和肺血管，造成靜脈血回流受阻，心排出量減少，迅速引起循環(huán)功能障礙甚至休克。病人呼吸極度困難，表情煩躁不安，驚慌，或神志不清甚至昏迷，紫紺明顯，大汗淋漓，脈搏細弱，血壓下降，氣管、縱隔明顯向健側(cè)移位。（3）開放性氣胸胸膜腔內(nèi)氣體不斷增加，壓力逐漸上升，壓迫患側(cè)肺，使縱隔移位，健側(cè)肺亦有一定程度的萎陷，呼吸循環(huán)功能衰竭，甚至危及生命。開放性氣胸病人常在傷后迅速出現(xiàn)嚴重呼吸困難、煩躁不安、脈搏細弱、發(fā)紺和休克。胸壁有明顯創(chuàng)口通入胸腔，呼吸時能聽到空氣進入胸膜腔嘶嘶的聲音。#門診就醫(yī)氣胸屬于急癥，原則上就醫(yī)于急診，門診僅適于對氣胸治療后的定期隨訪。#急診就醫(yī)兒童氣胸屬于急癥，進展迅速，原則上均應(yīng)急診就診，即使對于癥狀輕微的患兒絕也不能掉以輕心。胸部外傷后，需常規(guī)檢查是否氣胸，如出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等任一癥狀都應(yīng)該及時就診，對于既往具有基礎(chǔ)肺病以及既往氣胸及縱隔積氣的患兒更需要提高警惕。?#常見檢查（1）體格檢查氣胸由于起病驟急，需要迅速處理，查體顯得尤為重要。查體可見氣管向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸壁飽滿，肋間隙變平，呼吸活動度明顯減弱，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音較之健側(cè)明顯減弱或消失。胸部、頸部和上腹部可能有皮下氣腫，捫之猶如捻搓毛發(fā)。（2）胸部X線片是明確氣胸診斷的重要手段，但是少量氣胸尤其是傷情不允許的站立位前后攝片者容易漏診。胸部X線片也是氣胸治療過程中的重要隨訪手段。（3）胸部CT對于包裹性氣胸，明確肺部病變以及鑒別肺大皰時有價值。（4）胸腔穿刺胸腔穿刺既是檢查手段，也是治療手段，張力性氣胸進行胸腔穿刺時，針?biāo)赡鼙豢諝忭敵觥?檢查前準(zhǔn)備工作兒童氣胸就診于急診時，往往病情兇險，在胸片檢查之前需要評估呼吸、循環(huán)功能，如病情危重，必須緊急進行急救處理，呼吸循環(huán)功能改善后再行檢查。?#診斷依據(jù)氣胸的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀（胸痛、胸悶、呼吸困難）、體征（呼吸音弱或消失、胸廓隆起）及胸部X線/CT檢查以及診斷性胸腔穿刺。#鑒別診斷（1）肺大皰多次反復(fù)發(fā)作的氣胸，由于胸內(nèi)有粘連，氣胸易形成局限性包裹，此時在X線胸片上易與張力性肺大皰相混淆。氣胸往往有突然發(fā)作的病史，而張力性肺大皰則是長時間反復(fù)胸悶，X線胸片上張力性肺大皰在胸壁邊緣尤其是肋膈角處可見到纖細的肺大皰邊緣線。氣胸和張力性肺大皰的鑒別很重要，把張力性肺大皰誤診為氣胸而放置胸腔引流管很容易引起嚴重的病理生理改變。（2）支氣管斷裂應(yīng)當(dāng)說支氣管斷裂是造成外傷性張力性氣胸的原因之一。支氣管斷裂往往有胸部的外傷史，外傷的特點是加速運動過程中突然停止的過程，支氣管斷裂引起的張力性氣胸，胸腔引流管常有持續(xù)性逸氣，在X線胸片上可見到“肺下垂征”，即萎陷的肺上緣低于肺門水平，而一般原因引起的氣胸，肺萎陷是朝向肺門的。（3）其他胸痛、呼吸困難等癥狀在臨床上應(yīng)與支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫、心肌梗死、胸膜炎、急腹癥等鑒別。#治療原則患兒在急診考慮氣胸后，首先應(yīng)評估及穩(wěn)定患兒的呼吸循環(huán)系統(tǒng)，糾治休克等；隨后評估是否需要行胸腔閉式引流，同時還需要積極治療其他并發(fā)創(chuàng)傷。#一般治療對于閉合性氣胸，如果胸膜腔積氣量較少，肺萎陷在5%-10%，患兒多無自覺癥狀，不需要特別處理，空氣可自行吸收，休息，密切隨訪觀察即可，但是需要警惕發(fā)展為張力性氣胸可能。#藥物治療單純氣胸?zé)o需藥物治療，如合并有肺挫傷、血胸等情況，可給予抗生素及止血藥對癥治療。#手術(shù)治療對于閉合性氣胸，肺萎縮在10%～30%，臨床上出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣促等癥狀，可做胸腔穿刺術(shù)，抽除氣體。積氣量較大，肺萎縮在50%以上，臨床癥狀嚴重，宜行胸膜腔閉式引流術(shù)。雙側(cè)氣胸、合并血胸、需行全身麻醉或需用機械通氣等，應(yīng)積極放置胸腔閉式引流。對于張力性氣胸，由于病情危重，必需緊急進行急救處理，在初步改善呼吸、循環(huán)功能后，方可行胸片等需耗費時間的檢查，以免延誤搶救。張力性氣胸的急救在于迅速行胸腔排氣解壓。如現(xiàn)場條件限制，可用大號針頭在鎖骨中線第2或第3肋間刺入胸膜腔，將張力性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)樾∶娣e開放性氣胸，起到排氣減壓的效果。病人經(jīng)急救處理后，一般需送入醫(yī)院進行檢查和治療，胸腔閉式引流是必需的，注意糾正休克。隨訪胸片，若肺已充分復(fù)張，可于漏氣停止后24～48小時拔除胸引管。若肺不能充分復(fù)張，應(yīng)追查原因。疑有嚴重的肺裂傷或支氣管斷裂，或診斷出食管破裂，應(yīng)進行開胸探查手術(shù)，徹底清創(chuàng)止血和修補創(chuàng)傷。開放性氣胸易于診斷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，必須立刻急救，盡快封閉胸壁創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸?？捎脽o菌敷料在病人深呼氣末敷蓋創(chuàng)口并包扎固定，要求封閉敷料夠厚以避免漏氣，同時迅速經(jīng)肋間放置胸膜腔引流管。在轉(zhuǎn)送途中要密切注意敷料有無松動及滑脫，不能隨便更換，并時刻警惕張力性氣胸的發(fā)生。病人到達醫(yī)院后首先給予輸血、補液、吸氧保持呼吸道通暢，迅速糾正休克及呼吸、循環(huán)功能紊亂。在全身情況改善后，盡早在氣管插管麻醉下進行清創(chuàng)術(shù)并安放胸腔閉式引流。清創(chuàng)既要徹底，又要盡量保留健康組織，胸膜腔閉合要嚴密。如果有肺、支氣管、心臟和血管等胸內(nèi)臟器的嚴重損傷，應(yīng)盡早剖胸探查處理。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。對于氣胸?zé)o法自愈以及胸部CT提示先天性肺氣道畸形的情況，可行開胸手術(shù)或胸腔鏡下手術(shù)進行破口修補術(shù)或肺病損切除手術(shù)。#急性期治療氣胸患兒可出現(xiàn)嚴重的呼吸困難甚至休克，應(yīng)及時進行對癥治療。迅速行胸腔穿刺排氣或胸腔閉式引流術(shù)，緩解呼吸困難。#中醫(yī)治療無#其他治療無#康復(fù)治療無#前沿治療無#并發(fā)癥自發(fā)性氣胸可能反復(fù)發(fā)作，對于兩次以上的自發(fā)性氣胸，建議密切排查是否存在肺部疾病。#預(yù)后對于創(chuàng)傷性氣胸，積極有效治療后均能痊愈；而對于自發(fā)性氣胸，需要密切排查病因，在結(jié)合肺部病損治療后，均能取得良好的預(yù)后；而仍有一部分原發(fā)性自發(fā)性氣胸，可能復(fù)發(fā)。#飲食調(diào)理無#運動保健治療期間建議休息，避免劇烈運動。對于自發(fā)性氣胸，需盡量避免屏氣、提重物、劇烈咳嗽等增加胸內(nèi)壓的行為。#注意事項1.氣胸是急癥，需要認真對待，及時就診。2.嚴重的氣胸可能影響到呼吸循環(huán)功能，需要積極予以相應(yīng)的急救治療，而不能等檢查。3.對于復(fù)發(fā)性的自發(fā)性氣胸，需仔細查找病因。4.對于原發(fā)性的自發(fā)性氣胸，應(yīng)注意避免避免屏氣、提重物、劇烈咳嗽等增加胸內(nèi)壓的行為。#疾病預(yù)防（1）自發(fā)性氣胸預(yù)防呼吸道感染，減少咳嗽，積極治療基礎(chǔ)性肺病。（2）創(chuàng)傷性氣胸提高兒童安全意識，避免創(chuàng)傷性氣胸發(fā)生。#圖解無#視頻和新媒體內(nèi)容有視頻，打包發(fā)送即可，在此處寫明視頻名稱即可，本詞條存下相關(guān)視頻。#參考文獻[1]盧鳴,范永琛.兒童自發(fā)性氣胸[J].中國實用兒科雜志,2010,25(05):415-416.[2]張善通,陳張根,賈兵.小兒胸心外科學(xué)[M].上?？茖W(xué)技術(shù)文獻出版社,2007.#參編人員信息陳偉呈|復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院|副主任醫(yī)師#常見問題匯總問題兒童氣胸可以自愈嗎？答案輕癥的氣胸通過保守治療能夠自愈。但是多數(shù)的氣胸是需要通過胸腔穿刺或者胸腔閉式引流甚至是需要通過外科手術(shù)修補或切除肺部病損才能治愈的。問題如何避免原發(fā)性自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)？答案原發(fā)性自發(fā)性氣胸經(jīng)過治療痊愈，但是仍存在復(fù)發(fā)可能，只能通過日常生活進行預(yù)防，降低復(fù)發(fā)的幾率，日常生活中需要避免勞累、舉抬重物，避免劇烈咳嗽，積極治療基礎(chǔ)肺病等。問題胸部外傷后，并無胸痛胸悶等癥狀，是否可以居家觀察？答案氣胸的進展迅速，對于有過胸部外傷的孩子，均建議至急診排除氣胸可能，一旦存在氣胸，可能迅速進展，危及生命。問題胸膜腔指的是什么？答案胸膜腔，是胸膜的臟壁兩層在肺根處相互轉(zhuǎn)折移行所形成的一個密閉的潛在的腔隙，由緊貼于肺表面的胸膜臟層和緊貼于胸廓內(nèi)壁的胸膜壁層所構(gòu)成，左右各一，互不相通，腔內(nèi)沒有氣體，僅有少量漿液，可減少呼吸時的摩擦，腔內(nèi)為負壓，有利于肺的擴張，有利于靜脈血與淋巴液回流。??2023年05月27日185
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 氣胸是指氣體進入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸。因疾病致肺組織自行破裂引起者稱“自發(fā)性氣胸”，多見于男性青壯年，但有一種氣胸，只發(fā)生于女性，它就是月經(jīng)性氣胸。?月經(jīng)性氣胸特發(fā)于月經(jīng)期的女性患者，以反復(fù)發(fā)作在月經(jīng)周期的自發(fā)性氣胸為特征。其詳細發(fā)病機制不完全清楚，與子宮內(nèi)膜異位癥和膈肌缺孔有關(guān)，導(dǎo)致伴隨月經(jīng)周期反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性氣胸。這個疾病發(fā)病率較低，它的發(fā)作原理大致如下：1、子宮內(nèi)膜異位種植在膈肌和（或）胸膜表面，月經(jīng)期間脫落導(dǎo)致氣胸發(fā)生。2、胸膜表面的子宮內(nèi)膜脫落，導(dǎo)致膈肌缺損，月經(jīng)期不均勻的宮縮，促使氣體進入宮腔，經(jīng)輸卵管進入腹腔，此時閉塞膈肌微孔的異位子宮內(nèi)膜脫落，膈肌通道開放，氣體進入胸腔而發(fā)病。臨床表現(xiàn)月經(jīng)性氣胸是氣胸與月經(jīng)相伴出現(xiàn)的一種氣胸。正常人群中發(fā)病率較低。月經(jīng)性氣胸時，呼吸道癥狀通常在月經(jīng)來潮后24~48小時后出現(xiàn)。多數(shù)氣胸出現(xiàn)于右側(cè)，左側(cè)及雙側(cè)氣胸也有報道。但是氣胸不一定會每月定期出現(xiàn)，可能呈間歇性出現(xiàn)(數(shù)月至數(shù)年)，但與月經(jīng)有密切關(guān)系。月經(jīng)期的精神或體力壓力可導(dǎo)致月經(jīng)性氣胸的發(fā)作頻率增加。臨床表現(xiàn)通常如下：?1.特發(fā)于女性月經(jīng)期以反復(fù)發(fā)作為特點，與精神因素和生理刺激有關(guān);2.一般自發(fā)性氣胸的表現(xiàn)：胸悶、咳嗽、呼吸困難等;3.伴隨有胸痛、咯血、頑固性膈神經(jīng)痛，臨床癥狀與氣胸量有關(guān)。診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及X線表現(xiàn)，診斷本病并不困難。但需要通過仔細病史詢問，以及有關(guān)的檢查來診斷。月經(jīng)性氣胸的臨床特點是：1.病變絕大多數(shù)在右側(cè)；2.發(fā)病與月經(jīng)周期密切相關(guān)，癥狀大部分發(fā)生在月經(jīng)前72h至來潮后72h以內(nèi)，但絕大多數(shù)是在48h時；隨著月經(jīng)周期反復(fù)發(fā)作；3.非月經(jīng)期不發(fā)病；4.?患者一旦妊娠或應(yīng)用抑制排卵藥物，可防止本病的發(fā)生；5.開胸或剖腹手術(shù)，可發(fā)現(xiàn)胸腔、膈肌及盆腔有子宮內(nèi)膜異位。治療對于臨床高度懷疑月經(jīng)性氣胸患者，一般治療包括：1.對癥處理：如胸腔閉式引流、抗生素、止咳平喘；2.激素治療：激素抑制藥物包括地諾孕素、口服避孕藥和促性腺激素釋放激素(GnRH)類似物。3.手術(shù)治療：胸外科：電視胸腔鏡手術(shù)進行胸膜活檢固定術(shù)、膈肌修補和部分肺葉切除)。婦科手術(shù)：輸卵管結(jié)扎術(shù)、部分卵巢切除術(shù)、子宮切除術(shù)等。月經(jīng)性氣胸的治療常涉及婦科、呼吸科、胸外科等多個學(xué)科，建議多學(xué)科會診，根據(jù)病情提供個體化治療方案。2023年05月15日167
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葉波副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 ?什么是氣胸?正常情況下，胸膜腔里面沒有氣體。當(dāng)胸壁或肺部破了一個洞，氣體就跑到胸膜腔里面去了，胸膜腔里壓力驟增，把肺壓成了一團，就叫做氣胸。氣胸主要癥狀為胸痛、胸悶，大多是由于用力、憋氣、熬夜勞累等因素誘發(fā)。氣胸有哪些病因？1外傷氣胸胸部外傷可能會損傷肺部，如骨折、銳器刺傷等，部分治療或檢查手段也可能造成肺部損傷，如肺活檢，人工氣胸等。2繼發(fā)性氣胸一些肺部或支氣管疾病會損傷肺部，引發(fā)氣胸，如慢性支氣管炎、哮喘或塵肺支氣管炎等，都會導(dǎo)致阻塞性肺性疾病的產(chǎn)生。另外，蜂窩肺、支氣管肺腫瘤以及肺間質(zhì)纖維化等容易產(chǎn)生泡性肺氣腫以及肺大皰，這些情況也容易出現(xiàn)氣胸癥狀。3特發(fā)性氣胸通常為先天性肺部發(fā)育異常造成的肺大皰，這些肺大皰破裂后也會造成氣胸，常見于瘦長體型的青壯年男性。4慢性氣胸慢性氣胸主要指氣胸經(jīng)兩個月尚無全復(fù)張的患者，這類患者通常會出現(xiàn)吸收困難的包裹性液氣胸。先天性支氣管囊腫形成的氣胸，主要跟其相通的氣道梗阻有關(guān)，需要及時治療，否則容易加重病情。氣胸有哪些癥狀?典型癥狀：氣胸患者常突然感覺到患側(cè)胸痛，呈針刺樣或刀割樣，氣體進入胸膜腔刺激末梢神經(jīng)所致。氣體進入胸膜腔后，會造成部分肺組織萎陷，導(dǎo)致呼吸不順暢，進而患者表現(xiàn)為胸悶及呼吸困難，患者不能平臥，需采取健側(cè)臥位緩解。其他癥狀：1.當(dāng)氣胸程度較重時會影響患者的循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)發(fā)紺、休克、暈厥等癥狀。2.當(dāng)氣胸合并出血時，表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降等。3.當(dāng)氣體刺激胸膜時，還會出現(xiàn)咳嗽。氣胸的治療方法1·對于小于30%的初發(fā)氣胸患者，如其癥狀不明顯，可以觀察處理，囑咐其注意休息、吸氧，必要時口服一些抗生素預(yù)防胸腔感染，大部分患者可以自行痊愈。2·但對于大于30%的氣胸，或者小于30%的氣胸，但在觀察處理過程中氣胸量增多的患者，此類患者多需要行胸腔閉式引流抽氣治療。對于張力性氣胸患者還需要使用持續(xù)的負壓吸引的治療，從而使肺復(fù)張、胸膜口愈合，其氣胸能痊愈。3·但臨床上少部分患者，如形成胸膜粘連導(dǎo)致的包裹性氣胸，或反復(fù)發(fā)生的氣胸患者，多需要行胸腔鏡或開胸手術(shù)，進行胸膜破裂口的修補，以及肺大泡的切除等綜合治療，才能使氣胸更好的、更快的痊愈。預(yù)防氣胸的方法主要是改善生活方式、減少危險活動、積極治療原發(fā)病。Q1減少危險活動：有氣胸病史的人群應(yīng)避免潛水、乘坐飛機或至高海拔的地區(qū)旅游，同時需避免長時間進行劇烈運動，防止誘發(fā)氣胸。Q2改善生活方式：保持適量運動。雖然劇烈運動可能會導(dǎo)致氣胸的發(fā)生，但適度的運動可以增強肺部功能和身體素質(zhì)，因此適量但不過度的運動對身體是有好處的。同時需避免吸煙或在空氣污染嚴重時外出，防止肺組織受損引起氣胸。Q3積極治療原發(fā)病：患有慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、肺炎、肺癌、肺膿腫等肺部基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)堅持進行規(guī)范治療，防止誘發(fā)氣胸。2023年02月08日459
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 氣胸的概念氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣。本病屬胸科急癥之一，若未及時處理往往影響工作和日常生活，尤其是持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸患者診療不及時或不恰當(dāng)，常損害肺功能，甚至威脅生命。胸部的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能1、胸廓的解剖結(jié)構(gòu)?：組成胸廓的骨骼包括12對肋骨、1個胸骨和12個胸椎。?胸廓是前后較扁的圓錐形的骨籠，是胸腔壁的骨性基礎(chǔ)和支架。肋骨，左右對稱，后端與胸椎相關(guān)節(jié)，前端僅第1-7肋借軟骨與胸骨相連接，稱為真肋；第8-12肋稱假肋，其中第8-10肋借肋軟骨與上一肋的軟骨相連，形成肋弓，第11、12肋前端游離，稱浮肋。?胸骨是位于胸前壁正中的扁骨，形似短劍，分柄、體、劍突三部。第1肋軟骨和胸骨柄之間為直接連結(jié)，第2-7肋軟骨與胸骨之間則形成微動的胸肋關(guān)節(jié)，第8-10肋軟骨不與胸骨相連，而分別與其上方和肋軟骨形成軟骨關(guān)節(jié)，在胸廓前下緣組成左、右肋弓。2、胸廓的生理功能：①胸廓參與呼吸運動，吸氣時胸廓各徑增大；呼氣時做相反方向的運動，胸腔容積減少。②肋骨和胸骨運動可影響胸廓的前后徑和橫徑；膈肌收縮、膈肌下降可影響胸廓垂直徑。3、肺部的解剖結(jié)構(gòu)：肺上端鈍圓叫肺尖，向上經(jīng)胸廓上口入頸根部，底位于膈上面，對向肋和肋間隙的面叫肋面，朝向縱隔的面叫內(nèi)側(cè)面，該面中央的支氣管、血管、淋巴管和神經(jīng)出入處叫肺門，這些出入肺門的結(jié)構(gòu)，被結(jié)締組織包裹在一起叫肺根。左肺由斜裂分為上、下二個肺葉，右肺除斜裂外，還有一水平裂將其分為上、中、下三葉。4、肺部的生理功能①肺通氣：肺通氣指的是氣體流動進出肺的過程。肺的通氣發(fā)生于氣道中，肺通氣相關(guān)因素有動力因素和阻力因素。呼吸運動為其原動力，而肺泡氣和大氣壓的差值則是它的直接動力。平靜呼吸時，主要為吸氣肌做功，而呼氣肌不做功，成年人多呈胸式以及腹式混合呼吸。除此之外，我們的肺外面有一個密閉的空腔，這個空腔就是胸膜內(nèi)壓，胸膜內(nèi)壓的壓力值為負值，即永遠小于大氣壓，這不僅能保持肺的擴張，使肺泡不塌陷，還能保持胸腔內(nèi)血管和淋巴回流的順暢。肺通氣的阻力因素包括彈性阻力（肺彈性阻力和胸廓彈性阻力）和非彈性阻力（氣道阻力、慣性阻力和粘滯阻力）。②肺換氣：肺換氣指的是氣體在肺泡和血管之間進行擴散的過程。該過程除了和氣體自身的性質(zhì)有關(guān)外，還和呼吸膜厚度、面積以及肺的通氣/血流比相關(guān)。氣胸的常見病因1、胸部外傷：可能因肋骨骨折、胸內(nèi)壓升高所致?？赡芤鹬夤芷屏?。具有“肺墜落征”（垂肺征）。2、肺部疾病：例如慢性阻塞性肺病、哮喘?、囊性纖維化和肺炎導(dǎo)致的肺損傷。3、肺大皰破裂：肺大皰是肺泡互相融合，在肺部形成的含氣囊腔，平時無癥狀，破裂后空氣泄漏可造成氣胸。4、醫(yī)源性原因：①氣管切開術(shù)、②嘗試或插入中心靜脈導(dǎo)管、③機械通氣（維持PEEP的患者中多達25％可能發(fā)生、可能是雙側(cè)或處于張力狀態(tài)）、④胸腔放射。5、自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸是最常見的病因。好發(fā)年齡為20~40歲，男女比例為8：1，吸煙者、瘦高體型的人容易發(fā)生。氣胸的分型及病生理機制按病因分類：外傷性氣胸和自發(fā)性氣胸。按臨床特征分類：閉合性氣胸、張力性氣胸、開放性氣胸。1、閉合性氣胸又稱單純性氣胸，多見于閉合性損傷，胸內(nèi)壓低于大氣壓；空氣經(jīng)肺的破裂口進入，也可經(jīng)胸壁的小傷口進入胸膜腔，隨之傷口迅速閉合，胸膜腔與外界大氣不通,空氣不再進入胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力仍低于大氣壓。胸膜腔積氣量決定傷側(cè)肺萎陷的度。隨著胸腔內(nèi)積氣與肺萎陷程度增加，肺表面裂口縮小，直至吸氣時也不開放，氣胸則趨于穩(wěn)定并可緩慢吸收。傷側(cè)肺萎陷使肺呼吸面積減少，通氣血流比失衡，影響肺通氣和換氣功能。傷側(cè)胸內(nèi)壓增加引起縱隔向健側(cè)移位。2、張力性氣胸張力性氣胸就是胸膜腔的破裂進氣口只能進氣不能出氣，有一個單向活塞或者叫單向瓣，只能進去氣體，不能出氣，出氣的時候瓣就關(guān)起來了，很通俗的比喻就跟打氣筒吹氣球一樣的，往氣球里面打氣，氣只進不出，氣球越來越大。胸腔里面的壓力不斷增高，會超過大氣的壓力，也就是胸膜腔的壓力會比外界的壓力要高，受傷側(cè)胸部的肺組織往往被壓縮，由于氣體的大量占位，將縱隔推向沒有氣胸的一側(cè)。3、開放性氣胸外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進出胸腔。開放性損傷后使得胸膜腔與外界大氣相通，以致呼吸時空氣可以自由出入胸膜腔，傷側(cè)胸膜腔負壓消失，肺萎陷，縱隔移位，健側(cè)肺擴張受限縱隔撲動能影響靜脈回流，引起循環(huán)障礙。反常呼吸:?含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換將造成嚴重缺氧由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口,胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進行胸膜腔，形成開放性氣胸。4、自發(fā)性氣胸胸腔就像個封閉的盒子，而胸腔中左右兩肺就像盒子中的兩個氣球。氣胸就是肺像氣球一樣破了，胸腔內(nèi)就會充氣，嚴重時氣胸會使人難以呼吸，甚至壓迫大血管，或使心臟及血管移位，導(dǎo)致循環(huán)衰竭，有致命的風(fēng)險。而自發(fā)性氣胸是沒有任何外力導(dǎo)致的氣胸，也就是說會無緣無故地就氣胸了。常見氣胸的臨床表現(xiàn)及處置1、閉合性氣胸臨床表現(xiàn)：根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量與速度，輕者病人可無癥狀，重者有明顯呼吸困難。體檢可能發(fā)現(xiàn)傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸活動度降低，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈音，呼吸音降低。胸部X線檢查可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，有時可伴有少量胸腔積液。處理措施（1）小量閉合性氣胸可自行吸收，不需特別處理；（2）大量氣胸或者復(fù)發(fā)性氣胸需做胸腔穿刺抽氣，氣胸可先行胸腔穿刺，合并血胸需行全身麻醉或需用機械通氣等，均應(yīng)放置胸腔閉式引流并使用抗生素預(yù)防感染。2、張力性氣胸臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：呼吸嚴重或極度困難、進行性加重、煩燥不安、紫紺、意識障礙、大汗淋漓、昏迷、紫紺甚至休克。（2）體征：頸靜脈怒張，氣管明顯向健側(cè)移位、傷側(cè)胸部飽滿，肋間增寬，呼吸運動減弱，可有皮下氣腫。氣管、心濁音界向健側(cè)明顯移位。傷側(cè)胸部叩診高度鼓音，呼吸音消失。（3）X線檢查：胸腔嚴重積氣、肺部完全萎陷、縱膈移位、有縱膈和皮下氣腫。處理要點：（1）張力性氣胸是可以迅速致死的急危重癥。（2）應(yīng)緊急處理，立即減壓，在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間引流。（3）在院前急救中可以選用較大針頭穿刺胸膜腔進行減壓。并外接單向活瓣裝置。（4）如果特殊情況可以選用乳膠手套（氣球、塑料袋、安全套等）連接在針柄部位，剪一個小口，使胸腔內(nèi)高壓氣體排出，而外界空氣不能進入胸腔內(nèi)，（5）院內(nèi)可以盡快使用胸腔閉式引流，引流位置為傷側(cè)鎖骨中線第二肋間進行引流。（6）進一步處理應(yīng)安置閉式胸腔引流，使用抗生素預(yù)防感染。閉式引流裝置與外界相通的排氣孔外接可適當(dāng)調(diào)節(jié)恒定負壓的吸引裝置，以利加快氣體排除，促使肺膨脹。（7）漏氣停止24小時后，x線檢查證實肺已膨脹，方可拔除插管。持續(xù)漏氣而肺難以膨脹時需考慮開胸探查手術(shù)。3、開放性氣胸臨床表現(xiàn):（1）胸部外傷史;常見于開放性傷口，隨呼吸氣體由傷口溢出。（2）癥狀:顯著的呼吸困難、發(fā)紺、部分血壓降低。（3）體征:檢查除有氣胸體征外，氣管、縱隔常向健側(cè)移位。特征性的體征是胸壁上有開放性創(chuàng)口，呼吸時空氣經(jīng)創(chuàng)口進出胸膜腔，發(fā)出特殊的吸吮樣響聲。(4)X線檢查:在病情允許時可攝X線胸片、胸部CT，除氣胸征象外，常見胸腔積血的液平面和氣管、縱隔、心影的明顯移位。處理要點：（1）急救處理：將開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸，贏得時間，并迅速轉(zhuǎn)送。使用無菌敷料或清潔器材制作不透氣敷料和壓迫物，在傷員用力呼氣末封蓋吸吮傷口，并加壓包扎。轉(zhuǎn)運途中如傷員呼吸困難加重，應(yīng)在呼氣時開放密閉敷料，排出高壓氣體后再封閉傷口。（2）急診處理：給氧，補充血容量，糾正休克；清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并作閉式胸腔引流；給予抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰，預(yù)防感染；如疑有胸腔內(nèi)臟器嚴重損傷或進行性出血，應(yīng)開胸探查。（3）閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)證：中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸；胸腔穿刺術(shù)治療肺無法復(fù)張者；需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸者；拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者；剖胸手術(shù)。4、自發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn)（1）呼吸困難：氣胸發(fā)作時患者均有呼吸困難，其嚴重程度與發(fā)作的過程、肺被壓縮的程度和原有的肺功能狀態(tài)有關(guān)。（2）胸痛：氣胸發(fā)生時常突然出現(xiàn)尖銳性刺痛和刀割痛，與肺大皰突然破裂和肺被壓縮的程度無關(guān)，可能與胸膜腔內(nèi)壓力增高、壁層胸膜受牽張有關(guān)。（3）刺激性咳嗽：自發(fā)性氣胸時偶有刺激性咳嗽。（4）其他癥狀：氣胸合并血氣胸時，如出血量多，患者會心悸、血壓低、四肢發(fā)涼等。（5）體征：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運動減弱，叩診鼓音，語顫及呼吸音均減低或消失，氣管移向健側(cè)，皮下氣腫時有捻發(fā)音。（6）并發(fā)癥：縱膈氣腫、皮下氣腫、血氣胸、膿氣胸處理原則：（1）閉合性氣胸積氣量少于該側(cè)胸腔容積的20%時，不一定需抽氣，一般在2周內(nèi)可自行吸收。（2）大量氣胸須進行胸膜腔穿刺，抽盡積氣，或行閉式胸腔引流術(shù)，以減輕積氣對肺和縱隔的壓迫，促進肺盡早膨脹，同時應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)癥1、各種類型氣胸：氣胸時胸外科常見急癥，多數(shù)需要及時處理，尤其是中到大量閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸、雙側(cè)氣胸，以及經(jīng)胸穿刺抽氣后的進展性氣胸、合并COPD或肺間質(zhì)病變或需使用機械通氣的氣胸；對于少量（通常認為＜30%）、初次發(fā)作、無重大合并癥的自發(fā)性氣胸，可以采取保守觀察或胸穿抽氣的方法，但復(fù)發(fā)率較高，需要嚴密觀察氣胸發(fā)展情況。?2、中等量以上的胸腔積液?：?各種原因?qū)е碌闹械鹊酱罅康男厍环e液可壓迫肺、大靜脈、縱膈，引起呼吸困難、心悸、端坐位呼吸等癥狀，通常需反復(fù)抽水并做相關(guān)胸水檢查明確病因，但是經(jīng)反復(fù)穿刺無法緩解或預(yù)期有增多趨勢的胸腔積液，需要考慮胸腔閉式引流，這種情況多見于腫瘤性胸水（如惡性間皮瘤、肺或胸膜轉(zhuǎn)移或種植性腫瘤），常需要在治療原發(fā)病的同時行胸腔內(nèi)注射抗腫瘤藥物、粘連劑等；也可見于結(jié)核性胸水、低蛋白血癥、膈下感染（多繼發(fā)于脾切除后脾窩膿腫、肝膿腫、腹腔感染性手術(shù)等），經(jīng)過胸腔閉式引流，在原發(fā)病得到控制后多可以緩解。?5、血胸、血氣胸：???血胸來源包括：a肺裂傷出血：繼發(fā)于外傷、腫瘤破潰等；b胸壁出血：創(chuàng)傷或粘連帶撕裂；c心臟或縱膈大血管出血；若胸腔穿刺抽出血液，可以確診血胸。治療以早期閉式胸膜腔引流為宜，因胸腔穿刺不易排凈積血，反復(fù)穿刺還可能導(dǎo)致感染。一旦確診血胸或血氣胸，如果出現(xiàn)休克、難以糾正的低血壓等急性大量失血表現(xiàn)，應(yīng)及時開胸止血。下列征象可供判斷胸腔內(nèi)有無進行性出血：a臨床癥狀經(jīng)治療后未見明顯好轉(zhuǎn)甚至加重者；b輸血后血壓不回升或升高后又迅速下降；c胸腔引流血量＞200ml/h，連續(xù)3h以上；d胸腔引流出的血液很快凝固，均說明有活動性出血。應(yīng)盡快行開胸手術(shù)止血。操作方法1、術(shù)前用利多卡因局部麻醉。2、患者取半臥位（生命體征未穩(wěn)定者，取平臥位）。積液（或積血）引流選腋中線第6～7肋間進針，氣胸引流選鎖骨中線第2～3肋間。4、消毒手術(shù)部位。5、局部浸潤麻醉切口區(qū)胸壁備層，直至胸膜并可見積液或積氣抽出；沿肋間走行切開皮膚1.5-2cm，沿肋骨上緣伸入血管鉗，分開肋間肌肉各層直至胸腔；見有液體或氣體涌出時立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度3-4cm，以絲線縫合胸壁皮膚切口，并結(jié)扎固定引流管，敷蓋無菌紗布。引流管末端連接至水封瓶，引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。4、胸膜腔大量積氣、積液者，開放引流時應(yīng)緩慢。引流液體首次勿超過1000ml，防止發(fā)生縱隔的快速擺動移位或復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。待病情穩(wěn)定后，再逐步開放止血鉗。胸腔閉式引流的護理1，保持胸閉引流的密閉性：由于胸腔內(nèi)是負壓，為了防止引流液倒流而發(fā)生逆行感染，要確?；颊叩男亻]引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm，囑患者活動時不要將引流瓶提的太高。引流管不要過長，以防折疊。為防止胸腔管與外界相通，更換引流瓶時，必須用雙鉗雙向夾管；為防止患者外出做檢查時，管路連接不緊密或引流瓶傾斜至水封管露出水面等情況發(fā)生，應(yīng)用兩把鉗子不同方相進行夾管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，防止夾管時導(dǎo)致引流管破裂、漏氣。2，保持胸閉引流的通暢性：（1）觀察引流管的水柱波動情況：水柱波動不僅可以觀察胸閉引流的通暢性，還可反映肺膨脹的程度。正常平靜呼吸時水柱波動為3-10cmH2O，而咳嗽時及深呼吸波動幅度可增至12—16cmH2O。胸腔內(nèi)殘腔大的患者，水柱波動較大，有的高達500px，甚至水封瓶內(nèi)的液體會吸人到儲液瓶中。隨著余肺膨脹，殘腔變小，負壓逐漸變小，水柱波動僅為2～4cm或有輕微波動時可以考慮拔管。水柱波動的范圍愈大，提示胸腔內(nèi)殘腔較大，肺膨脹不好。水柱波動逐漸消失是引流管拔除的重要指征之一；而當(dāng)水柱波動突然消失，則考慮可能是管路不通暢或阻塞。?（2）定時擠壓引流管，保證引流管通暢：當(dāng)引流液為血性液時，需每1—2小時擠壓管路1次。操作時雙手握住引流管l0-15cm處，雙手前后相接，一手手心向上，貼近胸壁，將引流管置于指腹與大魚際之間，另一手在距前面一只手的下端4—5cm處阻斷引流管，前面的手高頻快速用力地擠壓引流管，隨后兩只手同時松開，利用引流管內(nèi)液體或空氣沖擊將堵塞引流管的血凝塊或組織塊沖出，如此反復(fù)?；蛴没坜酃埽簩⒒弁磕ㄐ毓鼙砻?，右手卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松開。此方法可加大胸管負壓，引流出不太堅固的血凝塊或凝固的纖維素。?3，觀察引流管氣體排出情況漏氣可分為3度：患者用力咳嗽、屏氣時，引流管內(nèi)有氣泡排出者為Ⅰ度；深呼吸、咳嗽時有氣泡排出為Ⅱ度；平靜呼吸時有氣泡排出為Ⅲ度。Ⅰ-Ⅱ度漏氣在2-5天后即可自愈；Ⅲ度可逐漸轉(zhuǎn)為Ⅱ度、Ⅰ度，于5-7天后自愈，若有大的支氣管瘺或殘端瘺會出現(xiàn)持續(xù)有Ⅲ度漏氣及出血或感染征象，需另行處理。?4，預(yù)防感染：一切均應(yīng)堅持無菌操作，換瓶拔出接管時要用消毒紗布包好，保持引流管、接管及引流瓶清潔，定時用無菌蒸餾水沖洗；水封瓶應(yīng)位于胸部以下，不可倒轉(zhuǎn)，維持引流系統(tǒng)密閉，接頭牢固固定，以預(yù)防胸腔內(nèi)感染。?5，拔管指征：（1）胸管內(nèi)沒有氣體逸出；（2）在沒有胸腔內(nèi)感染、出血，并且引流通暢的前提下，24h引流量＜100mL；（3）查體雙側(cè)呼吸音清晰、對稱；（4）拔管前胸片提示患側(cè)肺膨脹良好，無明顯液、氣胸。6、拔管方法：（1）拔管時，一般先拆縫線，在深吸氣后屏住呼吸，醫(yī)生會迅速拔出導(dǎo)管，并立刻用凡士林紗布覆蓋，寬膠帶密封，并加壓包扎1天。（2）剪斷固定引流管的縫線，用多層無菌敷料和油紗覆蓋管口皮膚處，囑患者用力深吸氣后屏氣，然后快速拔出胸管，壓緊引流口敷料，胸帶加壓包扎。（3）對于較瘦且置管時間（＞1周）者，拔管前最好縫好引流管的預(yù)置線，拔管的同時系緊縫線，避免漏氣。（4）拔管時指導(dǎo)患者深吸一口氣，吸氣末迅速拔管，用凡士林紗布封住傷口，包扎固定。（5）拔管后注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難癥狀，切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等。?2022年11月16日476
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黃宇清主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 胸外科 我們自發(fā)性氣胸呢，分兩大類，一大類叫原發(fā)性自發(fā)性氣胸，這一類病人呢，都是屬于比較年輕的，呃，瘦高型的體型，他是在發(fā)育過程中，肺臟的這種異常，導(dǎo)致的這種先天性的肺大泡啊，或者是局限的肺氣腫，造成的氣血低齡有關(guān)系。那么還有一大類呢，就是老年人的，就是因為慢性的肺氣腫，呃，造成的繼發(fā)性的肺大泡破裂，這種氣胸呢，叫做繼發(fā)性氣胸，那一般老年人比較多一些，其實原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸還是不一樣的，這兩類可能要分開說，因為原發(fā)性氣胸的人呢，在發(fā)生氣胸之前是沒有任何基礎(chǔ)疾病的，就是他沒有發(fā)生之前，并不知道自己有肺大泡，那么只有發(fā)生了氣胸，造成了這種結(jié)果，后面才發(fā)現(xiàn)他原來是有肺大泡，因為肺大泡不破裂的時候，這類的病人。 肺功能并沒有異常，然后體力各方面都不會受到任何影響，所以這類人是比較就是意外發(fā)生氣胸的，當(dāng)然那些老年人的這種慢性肺氣腫啊，肺大泡啊，他常年就是氣喘啊，這種情況下突突然發(fā)氣喘加重，那我們會高度高度懷疑他這個，呃，器腫性的大泡破裂，這兩這兩類人呢，從年齡上，從基礎(chǔ)病上都是有區(qū)別的。2022年10月21日152
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