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張志功副主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 胸外科 這是第一次發(fā)氣胸，但是呢，費(fèi)城沒有明顯病變的人，他在發(fā)氣胸的可能性，在20%左右對，所以對這些患者呢，我們可以采取第一次發(fā)氣胸，沒有肺大泡，那么觀察就是了，也許你很可能啊，運(yùn)氣好不在那20%里面的80%的人都不復(fù)發(fā)，在里面，啊啊，但是如果你做CT發(fā)現(xiàn)非常有feel的話呢，它這個再發(fā)氣胸的可能性就增加到70%-80%了，所以這個時候就完全調(diào)過個來了啊，這個時候就建議做手術(shù)建議做手術(shù)啊，如果你不做手術(shù)的話70%-80%的可能性會再發(fā)。2021年06月17日
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張志功副主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 胸外科 不一定啊，并不是所有的氣胸都是要做手術(shù)或者插管子的，有相當(dāng)一部分氣胸，如果氣胸是第一次發(fā)作啊，然后肺膨脹了之后啊，把氣體排出來之后，做一個高分泌率CT，肺上面也沒有明顯的這個肺大泡的話，那么可以不用做手術(shù)啊。如果是在CT的時候發(fā)現(xiàn)了肺上面有肺大泡或者肺小泡的話，那么就要考慮做手術(shù)的問題。第一次發(fā)氣胸，但是掃CT肺上沒有病變的患者，他發(fā)氣胸的可能性在20%左右，都不到50%啊，頭一個月大概是8%左右，對啊，女性和男性不完全一樣啊，但是不管怎么說，他數(shù)據(jù)就是這樣的啊。2021年06月16日701
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武志祥副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒外科 簡介氣胸是指氣體在胸膜腔內(nèi)聚積，其形成多因肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通，外界空氣進(jìn)入所致。氣胸按病因可分為原發(fā)性氣胸、繼發(fā)性氣胸和特殊類型的氣胸。原發(fā)性自發(fā)性氣胸的概念是在Kjaergaard在1932年提出，即在沒有基礎(chǔ)的肺病理情況下發(fā)生的特發(fā)性氣胸。原發(fā)性自發(fā)性氣胸（PSP）是青少年最常見的胸部疾病之一,目前的定義指肺部常規(guī)X線檢查未能發(fā)現(xiàn)明顯病變的健康者所發(fā)生的氣胸，好發(fā)于青年人，特別是男性瘦長者。盡管原發(fā)自發(fā)性氣胸在年輕群體多發(fā)，但針對兒科患者尚沒有具體的治療指南，目前仍然沿用20世紀(jì)的指南。首次PSP首選保守治療，也提出當(dāng)存在遺傳或獲得性的誘發(fā)因素時，可采取早期手術(shù)治療,微創(chuàng)手術(shù)是首選,在電視輔助胸腔鏡（VATS）出現(xiàn)后，手術(shù)已經(jīng)發(fā)展到有更好的預(yù)后的單孔胸腔鏡手術(shù)，更易被年輕患者接受。流行病學(xué)在兒童中，原發(fā)性自發(fā)性氣胸的確切發(fā)病率尚未被報道，但一些作者認(rèn)為其發(fā)病率為3.4人/10萬人，而在總體人群中，發(fā)病率約為每年6-18人/10萬人，并且在過去幾年里有增加的趨勢。這種疾病在青少年中達(dá)到了初次高峰，14歲后逐漸升高，15歲達(dá)高峰，18歲后逐漸降低，在25歲時就會下降到穩(wěn)定的水平。男性較多發(fā)，但9歲以下無性別差異。青少年的復(fù)發(fā)率（高達(dá)31%）高于成人（22歲后小于17%）。自發(fā)性氣胸患者普遍是患有哮喘且體型較為瘦高的人，因此有研究調(diào)查了體重指數(shù)(BMI)和青少年胸闊發(fā)育與自發(fā)性氣胸的關(guān)系，結(jié)果表明較低的BMI指數(shù)和青少年較快的胸壁垂直長度的增長是一個危險因素。病理原發(fā)性自發(fā)性氣胸的發(fā)生原因是多因素的，其確切的病因尚未完全闡明。目前認(rèn)為是由胸膜下肺氣腫小泡或胸膜下肺氣腫樣肺大泡破裂引起，空氣從破口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)從而影響呼吸。肺大泡發(fā)生和破裂的發(fā)病機(jī)制與各種因素有關(guān)，包括物理和環(huán)境因素，根據(jù)手術(shù)標(biāo)本的組織病理學(xué)，氣胸相關(guān)的成纖維細(xì)胞病變(PAFL-是一種獨(dú)特的組織學(xué)病變，可偶然發(fā)現(xiàn)于年輕患者的肺尖，主要是男性患者，胸膜-胸膜下交界處有楔形纖維化區(qū)，實質(zhì)前緣有成纖維細(xì)胞灶)與原發(fā)性自發(fā)性氣胸相關(guān)。有人認(rèn)為PAFL可能是原發(fā)自發(fā)性氣胸的獨(dú)特亞型的之一，目前還不確定PAFL是既往愈合的結(jié)果，還是基于結(jié)締組織疾病的氣腫樣變化(ELC)的表達(dá)。煙草和大麻煙霧，以及所有對遠(yuǎn)端氣道有直接炎癥作用的化學(xué)物質(zhì)，已被認(rèn)為是肺損傷和上皮損傷的誘發(fā)因素?？諝馕廴疚飳υl(fā)自發(fā)性氣胸急診入院率的影響，O3、NO2、PM10和PM2.5濃度的增加意味著原發(fā)自發(fā)性氣胸的發(fā)病率分別增加了大約15、16、3和5倍。原發(fā)自發(fā)性氣胸在春季和夏季發(fā)病率較高，其機(jī)制尚不明確，可能與氣壓、氣溫、濕度等因素相關(guān)。診斷當(dāng)休息時或在輕微的體育活動時，出現(xiàn)急性疼痛如胸部刺痛時，必須懷疑原發(fā)自發(fā)性氣胸發(fā)作。原發(fā)自發(fā)性氣胸通常表現(xiàn)為胸痛（87%），呼吸困難（43%），咳嗽（5%）?；颊甙Y狀的嚴(yán)重程度與肺塌陷的程度無關(guān)，體格檢查對于較小的氣胸?zé)o明顯的陽性提示，中到大量氣胸可表現(xiàn)為氣胸側(cè)胸廓飽滿并在呼吸周期中活動減弱，觸診無震顫，叩診過清音，呼吸音減弱或消失，氣管可能向?qū)?cè)移位；右側(cè)氣胸者，可有肝臟下界下移。原發(fā)自發(fā)性氣胸的診斷必須通過直立胸部X射線(CXR)確認(rèn)，其中塌陷肺的邊緣明顯。超聲波(US)篩查原發(fā)自發(fā)性氣胸在兒童人群中的應(yīng)用越來越多，與CXR相比，US具有更高的靈敏度和相似的特異性，另外由于它的可攜性和沒有電離輻射，一些作者認(rèn)為US更為適合兒童和青少年。但是US作為診斷原發(fā)自發(fā)性氣胸的可靠性是有限的，因為它的準(zhǔn)確性主要取決于操作人員的技能水平。胸部CT可用于檢測術(shù)前肺大泡和肺萎縮區(qū)域，CT發(fā)現(xiàn)肺大泡目前被認(rèn)為是原發(fā)自發(fā)性氣胸漏氣的原因和復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。CT常不作為一線診斷工具，CT對檢測肺小泡的靈敏度較低，且由于有接觸輻射的風(fēng)險，因此在兒科的診療中應(yīng)用有限，兒科醫(yī)生和兒科外科醫(yī)生不鼓勵進(jìn)行CT掃描。高分辨率薄層CT（HRCT）相比平掃CT具有更好的靈敏性（94%-97%）。治療治療重點(diǎn)是首先使塌陷的肺重新擴(kuò)張，將胸膜腔內(nèi)的氣體排出降低壓力以避免張力性氣胸導(dǎo)致的血流動力學(xué)紊亂，其次是防止復(fù)發(fā)。最佳治療方法的選擇取決于肺塌陷的嚴(yán)重程度、漏氣的持續(xù)性和患者的臨床病史。計算氣胸的大小最多使用的是 Light index，是基于直立CXR的估計體積：估計氣胸百分比=100（1-L3/H3） H=半胸直徑 L=塌陷肺的直徑另外根據(jù)美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)指南，當(dāng)胸腔頂與肺尖之間的距離≥3cm時為大量氣胸，或者按照英國胸腔學(xué)會(BTS)的建議，從肺邊緣到胸壁的距離≥2cm定義為大氣胸，＜2cm定義為小氣胸。確定氣胸體積后，廣泛接受兩種治療方案：1、保守治療，包括多種不同的治療方式，從觀察氧飽和度，到通過穿刺針、豬尾管和其余胸腔引流管將胸腔內(nèi)的氣體排出?；颊咴诎l(fā)生原發(fā)自發(fā)性氣胸更傾向接受保守治療，通常患者生命體征穩(wěn)定且無癥狀，不伴高血壓的少量氣胸（Light index<20%）傾向選擇保守治療。2、外科治療，包括肺大泡切除術(shù)及胸膜固定術(shù)，這些手術(shù)主要針對復(fù)發(fā)患者或持續(xù)漏氣且保守治療后肺復(fù)張失敗的患者。研究表明有50%以上的患者只接受保守治療是不足的，約54%的保守治療的患者在4年內(nèi)原發(fā)自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)需要進(jìn)行手術(shù)治療。如果胸腔鏡手術(shù)可以更好地控制術(shù)后疼痛和縮短的住院時間，可采取手術(shù)作為首選治療。保守治療近年來也有進(jìn)展，主要是門診病人的管理。如將小孔胸腔引流管連接到單向排氣裝置（海姆利希翼瓣引流管, 氣胸排放套件），當(dāng)在沒有漏氣且肺完全復(fù)張時，患者可出院，胸腔引流管可縫合或用敷料固定，以防止引流管扭轉(zhuǎn)打結(jié)。門診動態(tài)隨訪CXR評估恢復(fù)情況，導(dǎo)管的平均留置時間為3.4±2.5天。在兒科患者中，按照當(dāng)前現(xiàn)有指南的建議（ACCP, BTS），原發(fā)自發(fā)性氣胸的一線治療需選擇損傷較小的方式，無重復(fù)呼吸面罩或鼻管給予持續(xù)吸氧（2-4L/min）是首選的治療方法。如果氣胸的體積（Light index在20%-40%之間），則可以用：針吸法：用16號穿刺針在鎖中線的第二肋間穿刺，連接直徑為8-Fr的豬尾管，以便重復(fù)抽吸，用注射器手動抽吸空氣。復(fù)查CXR以檢查肺是否完全復(fù)張，如果抽吸量達(dá)到4000ml而未復(fù)張，則必須插入引流管。據(jù)報道，經(jīng)過穿刺抽吸59.3%的肺立即復(fù)張成功，但11%的患者1周后仍需要插入引流管，且第1年穿刺抽吸后的復(fù)發(fā)率達(dá)到26%。但兒科患者中，穿刺抽吸的效果不如成人患者。胸腔引流：穿刺點(diǎn)在鎖骨中線第二肋間或腋中線第4-5肋間，大孔徑引流管的尺寸在16-24Fr之間，小孔或豬尾管在8-12Fr之間。通常認(rèn)為小孔徑的導(dǎo)管在胸壁上產(chǎn)生的切口較小，可減少疼痛且傷口更為美觀。胸腔引流時，高達(dá)70%的患者可實現(xiàn)肺復(fù)張?？偟膩碚f，兩種方法的療效、復(fù)發(fā)率和氣胸的即刻緩解率相似。但在治療原發(fā)自發(fā)性氣胸的第一次發(fā)作時，引流可能優(yōu)于抽吸，但抽吸的住院時間較短。如果以上保守治療3天后仍有持續(xù)漏氣或復(fù)張不全則建議手術(shù)治療。手術(shù)：當(dāng)保守治療失敗，伴有持續(xù)漏氣、肺復(fù)張不完全或氣胸復(fù)發(fā)時，需要進(jìn)行手術(shù)治療。電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)是首選的選擇，因為它的低發(fā)病率，具有更好的疼痛控制和較小的復(fù)發(fā)率，住院時間較短。手術(shù)治療的目的是切除肺組織上的肺大泡和纖維化區(qū)域，這是氣胸產(chǎn)生的原因，并可通過磨損或切除胸膜形成胸膜粘連，以避免胸膜腔內(nèi)再次空氣聚集和肺塌陷。縫合線最好位于健康的實質(zhì)或無大皰性肺氣腫的區(qū)域，37.1%的病例在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)新的肺氣腫病灶，這是術(shù)后晚期再發(fā)原發(fā)性自發(fā)性氣胸的危險因素。在過去的幾十年里，已經(jīng)開發(fā)了許多不同的VATS手術(shù)：如從最初插入2或3個孔，到單孔胸腔鏡手術(shù)(SITS)，該項新技術(shù)最近在兒科領(lǐng)域中取得了進(jìn)展，SITS定位在腋中線第七肋間，只有一個長為5-20mm的切口，所有的器械通過該孔進(jìn)入胸腔。通常行肺大泡切除術(shù)，如果不能清楚地識別肺大泡，手術(shù)通常在最可疑的區(qū)域進(jìn)行。一些作者認(rèn)為，應(yīng)該系統(tǒng)地切除肺下葉的頂端部分，因為該部位的肺大泡可能有VATS后復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險。兒童和青少年肺大泡的形成是胸膜無力以及結(jié)締組織彈性異常所致的動態(tài)過程，肺實質(zhì)切除后吻合釘周圍產(chǎn)生的張力會進(jìn)造成一步損害。根據(jù)二次手術(shù)的術(shù)中所見，釘合線出處現(xiàn)新的肺大泡。故縫合線的覆蓋概念已被提出，以防止在功能較弱的肺組織上形成新的肺大泡。關(guān)于肺大泡切除術(shù)中覆蓋縫合線的可能性，使用聚乙醇酸和再生纖維素網(wǎng)片等2種不同材料覆蓋的氣胸復(fù)發(fā)率沒有明顯差異。肺大泡切除術(shù)后，必須行胸膜固定術(shù)，使肺附著在胸壁，防止氣胸復(fù)發(fā)時肺塌陷。第一種胸膜固定術(shù)是手術(shù)胸膜固定術(shù)，包括胸膜切除術(shù)，胸膜磨損，胸膜帳篷等，由于切除和磨損所致出血和肋間神經(jīng)損傷等風(fēng)險較大，不推薦年輕患者采用。第二種是目前最常用的化學(xué)胸膜固定術(shù)，使用各種具有刺激性和硬化性質(zhì)的藥物，最常見的是滑石粉、聚維酮碘、硝酸銀和米諾環(huán)素等等?；啬す潭ㄐg(shù)據(jù)報道有極好的效果，但并不是年輕患者首選。米諾環(huán)素因其成本低和溶解性好已在臨床實踐中被引入，其可通過小孔管注入，便于門診管理，但米諾環(huán)素使用時會產(chǎn)生更劇烈的胸痛。也有將自體血斑塊作為一種安全手段形成胸膜粘連，也解決兒童和青少年的持續(xù)氣漏。胸膜磨損和化學(xué)胸膜固定術(shù)在兒童或所有人群肺大泡切除術(shù)中的預(yù)后相似。預(yù)后根據(jù)關(guān)于原發(fā)自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)的調(diào)查數(shù)據(jù)，如果沒有行手術(shù)治療，在第一次原發(fā)自發(fā)性氣胸后復(fù)發(fā)率為16%到52%，第二次氣胸后上升到60%，第三次氣胸后上升到80%。初次發(fā)作后2年內(nèi)觀察到復(fù)發(fā)率大于60%，對側(cè)肺氣胸發(fā)生率約為6%-18%。研究報道在保守治療后，兒童和青少年的復(fù)發(fā)率似乎比成人患者更高（50% vs 30%）。肺大泡的存在是主要的復(fù)發(fā)獨(dú)立危險因素，在兒童患者中，在HRCT掃描中發(fā)現(xiàn)肺大泡的概率在30.8%-100%，而保守治療后的復(fù)發(fā)概率（50%-100%）與這些肺大泡相關(guān)。標(biāo)準(zhǔn)CT掃描發(fā)現(xiàn)存在肺大泡時，復(fù)發(fā)率為48%，而當(dāng)沒有肺大泡時，復(fù)發(fā)率為20%。也有人發(fā)現(xiàn)即使CT正常的患者復(fù)發(fā)率也很高，并且與CT提示肺大泡患者的復(fù)發(fā)率相當(dāng)。另外有研究表面接受VATS治療的患者的復(fù)發(fā)率為13%，而僅接受胸腔引流治療的患者平均復(fù)發(fā)率為42%。當(dāng)需要手術(shù)時，選擇采用VATS肺大泡切除術(shù)和胸膜固定術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)率低，與保守治療相比，手術(shù)具有較低的復(fù)發(fā)風(fēng)險和相近的住院時間。在VATS后最大住院時間為2到11天之間，平均時間為4天，與僅用胸腔引流管治療的患者相似。一些作者建議即使沒有明顯肺大泡則進(jìn)行肺尖楔形切除，據(jù)報道，肺尖切除術(shù)使復(fù)發(fā)率從27%降低到3%，以防止術(shù)后長期漏氣。未發(fā)現(xiàn)的肺大泡可能是術(shù)后長期漏氣和氣胸復(fù)發(fā)的危險因素，也有建議同時切除下葉的上部，該部位在12.5%的VATS中可以發(fā)現(xiàn)肺大泡。VATS手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因是，看不到肺大泡時找到不到氣漏位點(diǎn)，或胸膜固定不完全，特別是在trocar插入部位。當(dāng)需要重復(fù)手術(shù)時，第一次手術(shù)時的胸膜固定術(shù)使再次VATS手術(shù)更加困難，需要考慮開胸手術(shù)。開胸術(shù)的概率為39%，僅取決于前次胸膜固定術(shù)后的粘連程度，而兩種干預(yù)之間的延遲并不影響重復(fù)VATS的可行性。接受了肺大泡切除術(shù)和滑石粉胸膜固定術(shù)，12個月后的肺功能短期結(jié)果和手術(shù)5年后的長期結(jié)果顯示，F(xiàn)EV1均大于80%且患者的DLCO未改變。另外不同的胸膜固定術(shù)并不影響復(fù)發(fā)率。討論關(guān)于兒童人群中原發(fā)自發(fā)性氣胸的最佳策略，尚未有明確的共識。原發(fā)自發(fā)性氣胸傳統(tǒng)意義上是為特發(fā)性的，因為它出現(xiàn)在沒有潛在的病理，發(fā)生于明顯健康的肺。25歲以下患者的原發(fā)自發(fā)性氣胸發(fā)病率與結(jié)締組織疾病有直接聯(lián)系。這些疾病可以是遺傳（馬凡氏綜合征或BHD綜合征）也可以是獲得性的（厭食癥，低BMI，吸煙所致），但它們都不是原發(fā)自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)危險分層中的誘發(fā)因素。治療方式的選擇多年來也沒有發(fā)生實質(zhì)性的變化。事實上，所有患者的手術(shù)適應(yīng)癥仍有以下幾點(diǎn)：1、第二次同側(cè)氣胸；2、第一次對側(cè)氣胸；3、雙側(cè)氣胸；4、持續(xù)漏氣（3-10天）；5、自發(fā)性血胸；6、有氣壓創(chuàng)傷風(fēng)險的職業(yè)（或預(yù)期職業(yè)）。原發(fā)自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的人群（如影像學(xué)提示明顯的肺大泡）可進(jìn)行外科手術(shù)。自1990年，VATS已經(jīng)成為外科手術(shù)的選擇，在術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛控制、住院時間和復(fù)發(fā)率也有更好的結(jié)果，在兒科患者中也適用，VATS與開胸手術(shù)相比效益比較高。近幾年SITS也在逐步發(fā)展，這項技術(shù)有望改善術(shù)后疼痛控制和總體預(yù)后，但尚未有前瞻性研究來比較VATS和SITS。當(dāng)復(fù)發(fā)風(fēng)險與可識別的肺疾病無關(guān)時，國際指南仍然建議采用保守的方法作為兒童和青少年的一線治療，但在目前的方案中可以靈活選擇，建議采用三種非手術(shù)方案：1、穿刺抽吸；2、小孔豬尾導(dǎo)管；3、大孔徑引流管。這些和成人的治療策略相同，但是在兒童中需要考慮耐受性問題，因為情況可能變化很大，所以引流管的放置可能需要鎮(zhèn)靜，甚至需要全身麻醉。穿刺抽吸的有效性對許多作者來說是有爭議的，所以放置豬尾管通常是首選。一般來說，這些保守治療需要住院觀察，其持續(xù)時間取決于醫(yī)生的習(xí)慣。最近，海姆利希翼瓣引流管連接小孔引流管的門診管理方案可作為一種選擇。由于原發(fā)自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)的風(fēng)險較高，住院管理將針對可早期采取微創(chuàng)手術(shù)治療的患者。對于沒有誘發(fā)因素的患者，也建議兒童和青少年采用連接單向瓣膜的小孔徑導(dǎo)管的門診治療。總之，兒科患者的PSP需要肺科學(xué)家、兒科醫(yī)生、兒外科和胸外科醫(yī)生的共同參與。參考文獻(xiàn)1、Simone 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閆天生主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 胸外科-中西醫(yī)結(jié)合肺結(jié)節(jié)暨胸部疾病診療中心 氣胸微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)癥（十三種人）閆天生北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 胸外科 主任1、 血?dú)庑兀痹\手術(shù)）； 2、 雙側(cè)氣胸發(fā)作，患者有明顯臨床癥狀（急癥手術(shù)）； 3、 單側(cè)氣胸發(fā)作2次以上，以及反復(fù)多次發(fā)作過的氣胸患者； 4、 本次氣胸發(fā)作，而另一側(cè)曾經(jīng)發(fā)生過氣胸者或因為氣胸做過手術(shù)。 5、 具有雙側(cè)氣胸傾向者，如雙側(cè)有肺大泡；（雙側(cè)氣胸同時嚴(yán)重發(fā)作可危及生命）。 6、 巨大肺大泡，壓迫周圍正常肺組織，嚴(yán)重影響心肺功能。 7、 體育愛好者、體力工作者、特殊職業(yè)者、經(jīng)常出差或戶外工作者，如漁民、飛行員、推銷員等特殊職業(yè)者； 8、 身高明顯高于父母身高的子代預(yù)估值，具有瘦長體型、扁平胸、漏斗胸，即使首次氣胸發(fā)作，再次復(fù)發(fā)的幾率偏大者。 9、 胸腔插管閉式引流術(shù)后，仍然持續(xù)漏氣；或引流時間過長，胸水顏色漸變混濁，血象升高，有胸腔感染跡象； 10、 各級、各類學(xué)生（大、中、小學(xué)，研究生等），由于升學(xué)、升級，要參加學(xué)校體育運(yùn)動達(dá)標(biāo)，身心處于重要發(fā)展時期。首次發(fā)作，也應(yīng)當(dāng)選擇手術(shù)。 11、 經(jīng)非正規(guī)胸腔B式引流（如用很細(xì)的中心靜脈導(dǎo)管引流）等偏于保守方法治療后，肺復(fù)張不滿意，或存在明顯的胸膜異位粘連，局限性包裹； 12、 女性氣胸，可疑存在子宮內(nèi)膜異位癥。（常反復(fù)發(fā)作，屬于難治性氣胸）； 13、 既往經(jīng)過胸腔鏡手術(shù)，氣胸再次發(fā)作，胸部CT顯示肺有異位粘連、胸膜增厚、胸腔積液等。2021年01月18日1723
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閆天生主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 胸外科-中西醫(yī)結(jié)合肺結(jié)節(jié)暨胸部疾病診療中心 引流后復(fù)發(fā)的氣胸應(yīng)該盡早行胸腔鏡手術(shù)閆天生北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 胸外科閆醫(yī)生，您好，感謝您的回復(fù)！現(xiàn)在小孩高二，月底就要期末考試（很重要，決定如何分班），所以很想等期末考試結(jié)束后去北京，但不知那時您是否有空？另外，因為是上周日晚上氣胸復(fù)發(fā)的（補(bǔ)充：半年前，做過胸腔閉式引流），小孩現(xiàn)在是在家休養(yǎng)，如果不能自行吸收，我們還真不知該怎么辦了？如果在家休養(yǎng)無法吸收完全，是先做簡單的閉式引流手術(shù)，再等期末考試結(jié)束后再去北京找您，還是現(xiàn)在就直接去北京，還請您根據(jù)經(jīng)驗給予一下建議！閆醫(yī)生的回答：面對身邊的氣胸患者，可能很多人感覺不出這是一個大病。治的不好可能會伴隨患者終身，我有很多患者，留下了痛苦的歷程和一生的悔恨。做過閉式引流后二次復(fù)發(fā)的患者很少能靠自我吸收痊愈，自我康復(fù)的比例數(shù)實在太低、太低。而每次氣胸復(fù)發(fā)都會使胸膜增厚，胸腔里胸膜發(fā)生炎癥反應(yīng)和粘連，給未來的康復(fù)帶來難度，也影響遠(yuǎn)期的肺功能。胸腔閉式引流更不是一個可靠的、可以信賴的治療氣胸的方法，只是為了救急，沒有辦法才在急診情況下的操作。胸腔閉式引流給患者留下的弊端相當(dāng)多，舉不勝舉。我的建議是，像你講述的這種情況，應(yīng)該盡快考慮胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，徹底根治，免除后患。2021年01月05日2267
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2020年07月13日3092
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王沖副主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 結(jié)核外科 一、正常胸腔的呼吸過程 胸腔和肺的關(guān)系就像在一個紙箱中放入一只氣球。隨著紙箱體積的變化，氣球會變大或縮小，從而完成通氣過程。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院胸外科王沖因此，正常的呼吸過程需要以下條件：1、呼吸肌正常工作2、胸腔密閉3、肺組織完整沒有破損二、氣胸的形成氣胸的定義：氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)。胸膜腔就是上圖中氣球和紙箱之間（胸廓和肺之間）的潛在腔隙。氣體的來源要么來自破損的胸腔，要么來自破損的肺組織。因此，常見的氣胸原因，或說病因有：1、痩高體型的男性（BMI肺癌等惡性腫瘤，可引起肺泡破裂。4、肺炎、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等肺部感染性疾病可導(dǎo)致肺泡破裂。5、外傷引起的胸腔開放性損傷，外界氣體進(jìn)入胸腔。6、其它少見因素，如遺傳性氣胸、月經(jīng)期氣胸、妊娠期氣胸、不明原因氣胸等。月經(jīng)性氣胸可能與子宮內(nèi)膜異位癥所致，需要一并處理。三、氣胸的主要癥狀氣胸導(dǎo)致肺萎縮、塌陷，影響正常呼吸功能，嚴(yán)重的氣胸或本身呼吸功能較差的患者可能出現(xiàn)生命危險。其主要癥狀有：1、突發(fā)性呼吸困難，如胸悶、氣喘、活動后氣喘等，身體好的患者可能僅有輕度胸部不適，老年人可能出現(xiàn)明顯呼吸困難、口唇青紫等缺氧表現(xiàn)。2、胸痛：一般不重，為拉扯樣或撕裂樣疼痛，疼痛感可與呼吸同步。3、皮下氣腫：多見于外傷導(dǎo)致的氣胸，氣體從傷口攛入皮下，提示氣胸量較大、患者病情較重，有張力性氣胸可能。4、貧血、血壓下降：外傷引起出血；或氣胸時粘連帶撕裂出血，導(dǎo)致血?dú)庑?。提示出血量較多，需急診手術(shù)。5、其它不特異癥狀：如咳嗽、哮喘發(fā)作等四、主要檢查一旦出現(xiàn)突發(fā)的胸痛、呼吸困難、或胸部不適，就近到醫(yī)院檢查。主要檢查：1、胸片，明確是否有氣胸，判斷氣胸量，一般肺癌導(dǎo)致，有開胸手術(shù)可能。七、治療效果首先要強(qiáng)調(diào)的是，閉式引流是治療氣胸的必要措施，哪怕準(zhǔn)備做手術(shù)，先進(jìn)行引流排氣也是沒錯的。1、單純引流：約50%的患者會復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后幾乎100%第三次復(fù)發(fā)。所以，首次得氣胸可以暫不手術(shù)，多次同側(cè)氣胸，就可以考慮手術(shù)治療。2、手術(shù)治療：療效確切，一般復(fù)發(fā)率低于5~10%。3、如果患者是老年人、長期吸煙者，氣胸可能是結(jié)核、肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺部感染等疾病的繼發(fā)表現(xiàn)，這時氣胸就是一個次要疾病，手術(shù)治療效果要看上述原發(fā)病是否能控制。切除后余肺體積是否足夠大、是否能完全膨脹?？傮w效果要略差于單純氣胸。4、術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)，多下地活動，適量咳嗽可以促進(jìn)肺復(fù)張。5、若術(shù)后仍有氣胸，可能有以下情況：(1)若不漏氣，可能是剩余肺組織體積過小，或胸廓過長、體積過大（瘦高患者多見），不能完全填滿胸腔，這種情況可以負(fù)壓吸引、延遲拔管，盡量排出胸腔內(nèi)氣體，若最終氣體不能完全消失，也可以拔管，定期復(fù)查，一般3個月之后胸腔內(nèi)殘腔會減小甚至消失。(2)若有漏氣，則不能拔管，可向胸腔內(nèi)注射白介素2、高糖溶液等促進(jìn)肺與胸壁粘連，若仍然無效，則需二次手術(shù)或長期帶管引流。6、引流后為避免氣胸復(fù)發(fā)，應(yīng)減少可能導(dǎo)致胸腔壓力劇烈增加的動作：如突然大笑、咳嗽，便秘時非常用力排便，長時間閉氣，胸部撞擊，坐飛機(jī)上高原（適應(yīng)時間太短）等等。八、三個典型病倒病例一男性22歲，身高170cm，體重54kg，BMI=18.7。突發(fā)胸痛、胸悶10天入院。胸部CT提示左側(cè)氣胸，量約10%。左肺尖胸膜增厚、條索，繼發(fā)性肺結(jié)核可能。完善檢查后行胸腔鏡左肺上葉楔形切除。術(shù)后恢復(fù)良好點(diǎn)評1、年輕男性，BMI 18.7，典型瘦高體型，是氣胸好發(fā)人群（也是結(jié)核好發(fā)人群）。2、術(shù)前CT可見左肺明確病灶，考慮氣胸與此有關(guān)，故雖第一次氣胸，仍積極手術(shù)治療。3、手術(shù)效果滿意，氣胸完全消失。4、病理未查到結(jié)核證據(jù)，提示左肺病變可能是慢性炎癥。病例二男性，43歲，180cm，90Kg，BMI=27.8。既往肺結(jié)核史，左側(cè)胸膜炎史。吸煙指數(shù)60包年。突發(fā)胸痛13天，胸片診斷氣胸，行閉式引流術(shù)后持續(xù)漏氣。CT提示雙肺多發(fā)硬結(jié)灶、條索、大泡，左胸膜結(jié)節(jié)，考慮氣胸，繼發(fā)性肺結(jié)核伴左胸膜結(jié)核瘤。 完善檢查后行胸腔鏡右肺上葉楔形切除術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，又于半年后行開胸左肺上葉楔形切除術(shù)。兩次手術(shù)病理均為肺大泡，慢性肉芽腫性炎伴壞死，TB-DNA陽性。目前恢復(fù)良好，雙肺病變大部分切除，剩余病灶穩(wěn)定。點(diǎn)評1、該患者既往結(jié)核史、重度吸煙史，CT上可以看到典型結(jié)核結(jié)節(jié)、肺大泡、肺氣腫表現(xiàn)，結(jié)核和肺大泡均是氣胸的高危因素。2、因為雙肺尖都有大泡，所以分期手術(shù)治療。但其實回頭看，左側(cè)既往有結(jié)核性胸膜炎史，肺與胸壁已完全粘連（術(shù)中也確實如此），左側(cè)發(fā)生氣胸概率基本為0，手術(shù)并非必須。3、這位患者和第一位患者一樣，并沒有把所有病灶都切除，僅僅切除了可能導(dǎo)致氣胸的病灶。原因有三：(1)肺部結(jié)核病灶一般多發(fā)，很難完全切除干凈；(2)肺組織復(fù)張需要有足夠肺容積，肺切得太多，術(shù)后可能因體積太小無法將胸腔填滿，得不嘗失；(3)CT上看肺上結(jié)核病例均為陳舊性病變，結(jié)核復(fù)發(fā)概率極低，沒必要全部切除。病例三男性，62歲，168cm，51Kg，BMI=18.1。無吸煙史。體檢發(fā)現(xiàn)左肺上葉占位、阻塞性肺炎、肺大泡。術(shù)前檢查過程中大泡破裂，突發(fā)呼吸困難，考慮張力性氣胸，給予閉式引流排氣。引流后，肺持續(xù)漏氣，左肺下葉新發(fā)炎癥，患者雖然一般狀況較差，但還是冒險做了手術(shù)。 術(shù)后病理提示鱗癌，IIA期。術(shù)后兩個月復(fù)查CT，左肺下葉由于固有體積較小，無法完全填滿胸腔，仍有少量氣胸，下葉炎癥完全吸收。點(diǎn)評1、這是一例肺癌繼發(fā)肺大泡，肺大泡破裂引起氣胸的患者，由于患者本身肺功能較差，當(dāng)時出現(xiàn)明顯呼吸困難、缺氧癥狀，緊急閉式流后好轉(zhuǎn)。但因為肺質(zhì)量差，破口無法自行愈合，同時合并肺癌，因此有手術(shù)的必要，但風(fēng)險也很大。2、左上葉是比較大的肺葉，由于患者左下葉體積較小，無法完全填滿胸腔，術(shù)后帶管時間較長。但最終恢復(fù)還算滿意，雖有少量氣胸殘留，但已不影響正常生活。3、最終影響患者生存的是原發(fā)病，也就是肺癌的治療效果。九、總結(jié)1、肺破損或胸外傷可導(dǎo)致氣體進(jìn)入胸腔形成氣胸，最常見原因是肺大泡破裂2、胸痛、呼吸困難是主要癥狀3、30%以下的氣胸可以觀察，但若有明顯癥狀需引流4、引流效果不好，氣胸反復(fù)發(fā)作需手術(shù)治療5、單純氣胸手術(shù)療效很好，合并結(jié)核、肺癌等疾病效果可能較差6、微創(chuàng)手術(shù)是主流2020年06月14日4448
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸膜腔是一個潛在的間隙，正常情況下其內(nèi)呈負(fù)壓，當(dāng)胸膜腔內(nèi)積氣時即產(chǎn)生氣胸。人工氣胸是指為了達(dá)到一定的幫助手術(shù)目的，人為的在胸膜腔內(nèi)充氣而產(chǎn)生的氣胸。人工氣胸常使用的氣體是CO2，臨床上主要用于微創(chuàng)胸腔胸部手術(shù)，如胸腔鏡食管癌、縱隔腫瘤和手汗癥等手術(shù)時，其優(yōu)勢在于利用人工氣胸可以更好的暴露手術(shù)視野，胸腔內(nèi)肺組織在人工氣胸的作用下會萎陷的較好，以及對手術(shù)滲血也有一定止血作用。 與腹腔鏡手術(shù)相似，在胸腔鏡中CO2流速一般為5~10L/min，胸膜內(nèi)壓力因此可升高至5~10mmHg，一般用8mmHg，并將膈肌推向腹側(cè)，有助于擴(kuò)大手術(shù)視野。麻醉醫(yī)生需要隨時應(yīng)對由于縱隔血管受壓所致的低血壓和心動過緩等血流動力學(xué)紊亂。此時需要足夠的容量治療，血管收縮藥，抗膽堿能物，有時還需要減少或停止CO2的吹入，CO2的最大壓力不超過8mmHg以減少二氧化碳入血。 CO2氣胸可導(dǎo)致在單肺通氣期間難以控制的高碳酸血癥。建議采取保護(hù)性肺通氣策略，在血流動力學(xué)耐受和無其他合并癥的前提下，允許一定程度的高碳酸血癥，而非過度通氣來維持正常的血碳酸濃度。再者，手術(shù)時間較長時，長時間吹入冷CO2氣體使得患者正常體溫難以維持。最后，CO2吹入會導(dǎo)致較高的胸腔壓力，有潛在的氣體栓塞風(fēng)險，建議提高警惕并將其作為突發(fā)循環(huán)系統(tǒng)衰竭的鑒別診斷。2020年04月17日4577
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 氣胸在臨床上并不少見，治療方法根據(jù)患者基礎(chǔ)病情和身體狀況主要分為保守治療（吸氧抗感染、胸腔穿刺排氣、胸腔閉式引流等）以及手術(shù)治療。今天就為大家?guī)硎中g(shù)治療氣胸的相關(guān)知識。 氣胸通常見于瘦高體型的青年以及伴有基礎(chǔ)肺疾病的中老年患者，對于首次發(fā)作的自發(fā)性氣胸，基礎(chǔ)肺疾病導(dǎo)致肺大皰破裂引起氣胸反復(fù)發(fā)作的患者，在心肺功能允許且無手術(shù)禁忌征情況下優(yōu)先考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療對于學(xué)生、健身教練、潛水員等職業(yè)的患者具有明顯優(yōu)勢，可顯著降低氣胸的復(fù)發(fā)率。目前臨床上較為常用的手術(shù)方式是胸腔鏡下肺大皰縫扎/切除，胸膜固定術(shù)。即采用微創(chuàng)的手段，對于引起氣胸的肺大皰進(jìn)行縫扎，使其不再漏氣，達(dá)到治療目的。對于難以縫扎的肺大皰可進(jìn)行切除，同時對于懷疑有病理改變的肺大皰組織可切除后送病理檢查，以進(jìn)一步明確診斷。處理完肺大皰之后，還要進(jìn)行胸膜固定。胸膜固定術(shù)是指采用物理、化學(xué)或生物方法使臟層和壁層胸膜產(chǎn)生無菌性炎癥而發(fā)生相互粘連，進(jìn)而使胸膜腔消失，減少氣體和液體的滲出。常用的物理方法為紗布涂擦壁層胸膜，以使兩層胸膜發(fā)生粘連。其他的方法包括化學(xué)藥劑（如滑石粉、高滲糖）、生物制劑（重組白介素-2）等在臨床上也有應(yīng)用。微創(chuàng)手術(shù)治療自發(fā)性氣胸，手術(shù)效果確切，患者術(shù)后1-3天即可出院，已成為目前國內(nèi)外學(xué)者較為推崇的手術(shù)方法。2020年04月10日4748
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氣胸相關(guān)科普號
徐瑩瑩醫(yī)生的科普號
徐瑩瑩 副主任醫(yī)師
南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院
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池嘉昌醫(yī)生的科普號
池嘉昌 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院）
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武志祥醫(yī)生的科普號
武志祥 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
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