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2018年12月25日
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舒方主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 腎內(nèi)科 臨床上遇到不少病人或家屬會(huì)反復(fù)詢問(wèn)：“聽(tīng)說(shuō)血透以后就會(huì)一直透下去了”、“血透以后會(huì)把腎臟弄壞掉的”、“聽(tīng)說(shuō)有人不透析很多年都活得好好的”等等……確實(shí)，臨床上許多病人一旦進(jìn)入血透，血透對(duì)于他們來(lái)說(shuō)就是“終身制”了！但是，事情并非如此簡(jiǎn)單。對(duì)于大部分進(jìn)入血透的病人，由于其原發(fā)病進(jìn)展，腎功能逐漸損傷到尿毒癥的階段，這些病人無(wú)論透析與否，腎功能都不可能恢復(fù)，選擇合適的時(shí)間點(diǎn)開(kāi)始透析，一方面有利于維護(hù)全身包括心腦系統(tǒng)的功能，另一方面對(duì)腎功能也可能有延緩衰退的作用，拖延透析時(shí)間既可能使尿毒癥對(duì)人體的損害進(jìn)一步增加，又可能使殘存的腎功能更快的破壞。對(duì)于有一部分病人，可能腎功能的損害是某些偶外的因素，比如藥物，筆者曾經(jīng)救治過(guò)感冒發(fā)熱3天內(nèi)連續(xù)服用了6片“克感敏”導(dǎo)致腎功能急性衰退，及時(shí)給予血透2周病人腎功能逐漸好轉(zhuǎn)，1月后腎功能完全恢復(fù)；臨床上也曾遇到不少服用魚(yú)膽導(dǎo)致腎功能急性損傷進(jìn)行血透后腎功能恢復(fù)的案例；另外如狼瘡等疾病，及時(shí)透析后病人的原發(fā)病有可能得到控制，腎功能得以好轉(zhuǎn)。這里的關(guān)鍵是原有腎功能好，沒(méi)有慢性腎損害的因素,秀發(fā)因素被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)予以相應(yīng)的處理。透析后腎功能能否好轉(zhuǎn)與病人的原發(fā)病有關(guān)，也與病人原有的腎功能程度有關(guān)，當(dāng)然年齡、體質(zhì)、維護(hù)方式等也有關(guān)系，真正腎功能破壞的病人任何治療措施都難以有效，特別提醒的是病家不要“病急亂投醫(yī)”，想象所謂的“祖?zhèn)髅胤健保満o(wú)窮！所以，血透并非“終身制”，但大部分病人進(jìn)入血透時(shí)期就需要終身依靠透析（或者轉(zhuǎn)腎移植），而且需要病人及時(shí)開(kāi)始透析。本文系舒方醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年06月19日5223
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 這段時(shí)間有位患者的家屬咨詢我肺結(jié)節(jié)手術(shù)的問(wèn)題，和普通人不同的是，這位患者因?yàn)槟I臟疾病導(dǎo)致腎功能受損，我看他肺部的片子，覺(jué)得發(fā)現(xiàn)的這個(gè)結(jié)節(jié)首先考慮是肺癌，需要進(jìn)行手術(shù)切除，肺部手術(shù)的難度并不大，但恢復(fù)的難點(diǎn)在于腎功能受損方面，患者最近的血肌酐是420μmol/L，經(jīng)過(guò)透析后可以降到290μmol/L，這樣可以進(jìn)行肺部手術(shù)了么？想到之前也有很多的朋友關(guān)心同樣的問(wèn)題，因此今天我就來(lái)談?wù)勀I功能損害可以做肺結(jié)節(jié)的手術(shù)么？ 大家都知道腎臟是身體內(nèi)的一個(gè)排泄代謝廢物的器官，不管是急性腎功能不全還是慢性腎功能不全，就會(huì)造成我們身體內(nèi)代謝的產(chǎn)物無(wú)法通過(guò)尿液排除體外，這些物質(zhì)的積聚會(huì)對(duì)身體造成不利的影響進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，腎功能我們可以通過(guò)取血化驗(yàn)肌酐和尿素這兩個(gè)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)好壞，一般認(rèn)為，血肌酐在正常值上限到221μmol/L之間，處于腎功能不全的失代償期，如果血肌酐在221-442μmol/L之間，屬于尿毒癥的早期，也叫做腎衰竭早期，如果血肌酐大于442μmol/L，就到了尿毒癥晚期，也稱為終末期腎病。腎衰竭的患者對(duì)于身體各個(gè)組織器官都會(huì)帶來(lái)毒性，包括水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境的紊亂，心血管系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)都會(huì)造成影響。肺部手術(shù)基本都是全麻手術(shù)，即使對(duì)于手術(shù)前腎功能完全正常的患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)后也會(huì)有腎功能受損的可能性發(fā)生，對(duì)于手術(shù)前就已經(jīng)明確為腎功能不全甚至腎衰竭的患者來(lái)說(shuō)，風(fēng)險(xiǎn)是很高的。但不是不能做這個(gè)手術(shù)，如果是急癥手術(shù)，比如車(chē)禍開(kāi)放傷，比如刀刺傷引起大出血，這個(gè)患者本身又是腎衰竭的病人，那急癥手術(shù)該做也得做，如果不緊急手術(shù)，患者一會(huì)兒失血就沒(méi)命了。但對(duì)于限期手術(shù)來(lái)說(shuō)，需要在手術(shù)前盡可能的把全身狀態(tài)調(diào)整好，做好充足的準(zhǔn)備，有患者朋友問(wèn)我血肌酐到底到了多少可以做手術(shù)，我也和幾位麻醉科專家就此專門(mén)交流過(guò)，每個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)是有差異的，有的說(shuō)，我血肌酐300μmol/L做過(guò)，有的麻醉師說(shuō)我400μmol/L的也給麻過(guò)。但大家趨同的觀點(diǎn)是如果限期手術(shù)，檢測(cè)數(shù)值越接近正常越安全，可以通過(guò)透析的方法使血肌酐降下來(lái)，再做手術(shù)。我之前也做過(guò)很多腎功能不全患者的肺部手術(shù)，就像剛才說(shuō)的，難點(diǎn)在于麻醉，不在于外科醫(yī)生，雖然腎功能不全會(huì)影響凝血功能，會(huì)產(chǎn)生尿毒癥性胸膜炎，但比起麻醉師負(fù)擔(dān)的責(zé)任來(lái)說(shuō)還是小。麻醉時(shí)藥物的選擇，劑量以及使用途徑都會(huì)非常的講究，需要有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師來(lái)進(jìn)行麻醉。對(duì)于腎功能不全的肺部手術(shù)可以做，但需要精心的準(zhǔn)備，畢竟風(fēng)險(xiǎn)比較高，要和家屬充分的溝通，如果家屬或者患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈并且做到知情同意，手術(shù)是可以爭(zhēng)取到機(jī)會(huì)的。 好了，今天的話題我們就探討到這里，我是劉懿，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肺部腫瘤外科醫(yī)生，如果您有肺癌，肺部腫瘤，肺部結(jié)節(jié)等相關(guān)問(wèn)題需要咨詢的話，可以復(fù)制鏈接到瀏覽器打開(kāi)：http://wsdscm.cn/，搜索我的名字“劉懿”，點(diǎn)擊我的頭像，選擇“在線看病”-“圖文問(wèn)診”聯(lián)系我，也可以通過(guò)好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行預(yù)約加號(hào)，還可以在每周一下午我出診時(shí)到天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院門(mén)診樓三樓三〇九診室找我面診，我會(huì)用豐富的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)者的仁心為您提供我最大能力的幫助。 本文系劉懿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年03月09日4621
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朱加明副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 腎內(nèi)科 最近經(jīng)常收到病友的問(wèn)詢：“朱醫(yī)生，我可以吃大閘蟹嗎？”“朱醫(yī)生，我參加同學(xué)聚會(huì)，可以喝點(diǎn)酒嗎？”“朱醫(yī)生，同事聚餐，我好想和她們一起吃火鍋，我能吃火鍋嗎？”我都微笑著統(tǒng)一回答：可以吃，但勿貪嘴。因?yàn)槲抑浪麄兌疾∏橄鄬?duì)穩(wěn)定。民以食為天，看過(guò)《舌尖上的中國(guó)》都知道，享受美味，那是生活必不可少的一道樂(lè)趣。腎病的飲食固然應(yīng)該重視，但生活的質(zhì)量也同樣需要保證。比起飲食控制不佳，營(yíng)養(yǎng)不良更加對(duì)疾病不利。慢性腎病的患者究竟有什么絕對(duì)不能吃的呢？只有下述兩種情況，需要避免。第一，你對(duì)該食物過(guò)敏。第二，你處于疾病的急性發(fā)作期，病情不穩(wěn)定。譬如，你處于高鉀血癥，那么高鉀的食物就不能吃；你處于痛風(fēng)發(fā)作期，尿酸很高，那么你就得暫時(shí)遠(yuǎn)離海鮮、火鍋、啤酒、動(dòng)物內(nèi)臟；如果你處于血糖控制極差導(dǎo)致酮癥，那么你就要暫時(shí)忘記你鐘愛(ài)的甜食。如此等等。除此之外，我不認(rèn)為腎病患者有絕對(duì)不能吃的食物，但是需控制量，這才是關(guān)鍵。那么，慢性腎病患者究竟該怎么吃？掌握好下述主要的原則，你就既能解饞，又能保腎。第一，低鹽低脂，這是健康飲食的標(biāo)配。不僅是腎病或心血管疾病，健康人群也該執(zhí)行。低脂比較好理解，低鹽稍解釋一下，低鹽主要是低鈉，慢性腎病患者鈉的攝入要控制在2-3克/天，也就是食鹽要控制在5-6克/天，因?yàn)楹c不僅僅有食鹽，醬油、味精、運(yùn)動(dòng)飲料包括乳制品都含有鈉，如果這些多了，那么食鹽就該相應(yīng)減少。順便說(shuō)一下，低鈉鹽，鈉含量少了，但鉀含量多了，所以對(duì)于腎功能不好的病友，就不建議低鈉鹽了，因?yàn)槿菀自斐筛哜浹Y更不好。第二，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率小于60時(shí)，通常也就是肌酐超出正常值時(shí)，需要優(yōu)質(zhì)低蛋白。（透析患者除外）1.關(guān)于優(yōu)質(zhì)蛋白，主要是動(dòng)物蛋白，如瘦肉、魚(yú)、牛奶、雞蛋以及大豆，這里有兩點(diǎn)需注意：（1）優(yōu)質(zhì)蛋白不是吃素，恰恰相反，是吃葷。（我曾經(jīng)接診過(guò)一個(gè)患者，整整吃了兩年素，沒(méi)占半點(diǎn)葷腥，結(jié)果造成嚴(yán)重貧血和營(yíng)養(yǎng)不良，這是大錯(cuò)特錯(cuò)?。?）大豆及其制品也是優(yōu)質(zhì)蛋白，所以腎病患者鼓勵(lì)吃大豆，而不是以往認(rèn)為的不能吃豆制品。（什么是大豆呢？主要就是黃豆，也就是我們平時(shí)豆制品等主要來(lái)源。）2.關(guān)于低蛋白。我們正常人攝入的蛋白為1-1.2克/kg體重，那么腎功能減退的時(shí)候低蛋白就要求控制在0.6-0.8克/kg體重，腎功能?chē)?yán)重減退的時(shí)候就要求更低，0.4-0.6克/kg體重，當(dāng)然，這時(shí)候必須補(bǔ)充必需氨基酸，也就是我們常提及的a-酮酸片。（這里所說(shuō)的體重是標(biāo)準(zhǔn)體重，胖子和瘦子的體重不能算數(shù)哦。）3.怎么計(jì)算食物蛋白含量？各種食物的蛋白含量不同，如果你手邊有食物營(yíng)養(yǎng)成分表，那自然最好，如果沒(méi)有，我介紹一個(gè)簡(jiǎn)單的估算方法。根據(jù)蛋白含量高低分成三類(lèi)：第一類(lèi)為低蛋白的食物，如瓜果蔬菜，可以平均估算為1克/50克食物；第二類(lèi)為中等蛋白含量的食物，如谷薯類(lèi)，也就是我們的主食，約為4克/50克食物；第三類(lèi)為含量最高，也就是肉、奶、蛋、大豆等，大概為7克/50克食物。這樣，我們就可簡(jiǎn)易算出你每天所需的蛋白對(duì)應(yīng)的食物，然后根據(jù)總熱量調(diào)配。第三，總能量攝入必須保證。上面第二條講的主要是控制蛋白攝入，這對(duì)慢性腎病很重要，但同時(shí)必須記住，限制蛋白攝入的同時(shí)，必須保證總能量的攝入，否則就容易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。一般患者都需避免重體力活動(dòng)，通常所需的熱量為30-35大卡/kg體重，其中約60%靠碳水化合物、30%靠脂肪、余下的靠氨基酸等其它營(yíng)養(yǎng)來(lái)源。第四，不宜大量飲水。很多患者都認(rèn)為應(yīng)該多喝水，這樣才能多排毒素，這點(diǎn)必須糾正，要知道，體內(nèi)水分大部分是靠腎臟排泄的，腎功能不好，多喝水必然加重腎臟的負(fù)擔(dān)，這對(duì)腎臟是不利的，尤其腎病綜合征、全身水腫、尿量減少、及心功能差的患者，尤其要注意限制水分的攝入。那怎么計(jì)算喝的水量呢，簡(jiǎn)單一點(diǎn)來(lái)說(shuō)，就是“量出為入”，也就是你前一天有多少尿量，你后一天能喝的水量就是該尿量的毫升數(shù)+500ml。當(dāng)然，脫水、尿路感染、高尿酸，可以適當(dāng)多喝水。第五，注意高鉀、高磷和高尿酸。腎衰竭的患者到后期，容易出現(xiàn)高鉀血癥，需要避免高鉀的水果和食物（如香蕉、橘子、橙子、柚子、獼猴桃、葡萄以及肉等）；高磷血癥，容易導(dǎo)致骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，這時(shí)候需要限制高磷的食物（如動(dòng)物肝臟、堅(jiān)果、干豆等）。這里可以教大家一招，可以把高鉀高磷的食物（如肉類(lèi)和蔬菜）先用開(kāi)水燙數(shù)分鐘，就可以過(guò)濾掉一部分鉀和磷，然后再炒著吃就安全多了。關(guān)于高尿酸，這里就不多說(shuō)了，可閱讀我的其他科普文章。（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科朱加明）本文系朱加明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年10月30日8252
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李青主任醫(yī)師 泰達(dá)醫(yī)院 腎病內(nèi)科 ——醫(yī)院紀(jì)事95 天津市泰達(dá)醫(yī)院 李青 有些疾病，早期可能沒(méi)有癥狀，但定期體檢卻能早發(fā)現(xiàn)，而且早治療也會(huì)獲得好的療效。但遺憾的是，有些人常常不重視體檢，以致于延誤治療，小病拖成大病。如果這種事發(fā)生在一個(gè)年輕人身上，就更顯得可惜了。 上周腎穿的一個(gè)患者，23歲的小伙子，企業(yè)工人。1年前曾因頭暈、頭痛在單位醫(yī)務(wù)室測(cè)血壓170/120mmHg，這么高的血壓也沒(méi)有引起他的重視，也未檢查治療。幾天前又出現(xiàn)更嚴(yán)重的頭暈、頭痛，遂來(lái)醫(yī)院就診，測(cè)血壓180/130mmHg，尿常規(guī)尿蛋白2+而被收入院。 入院后檢查，沒(méi)有水腫，心臟略擴(kuò)大。超聲顯示雙腎略小，腎皮質(zhì)變薄。血色素正常，尿蛋白定量1.5g/d，腎性血尿，血肌酐升高，自身免疫指標(biāo)未見(jiàn)異常。腎臟病理結(jié)果為IgA腎病，已經(jīng)出現(xiàn)了腎小球硬化。診斷：慢性腎小球腎炎，IgA腎病，慢性腎衰竭，腎性高血壓。根據(jù)情況分析，他的病史應(yīng)該有5年左右的時(shí)間了。 這是一個(gè)農(nóng)村的孩子，技校畢業(yè)后出來(lái)工作。我問(wèn)他，入職時(shí)不要求體檢嗎，他說(shuō)要求，當(dāng)時(shí)熟人介紹就免了。我又問(wèn)他，每年單位組織體檢嗎，他說(shuō)組織，不過(guò)，自己感覺(jué)身體很棒，就沒(méi)有查。你瞧，一次次的早發(fā)現(xiàn)機(jī)會(huì)就這么失去了，現(xiàn)在難受了才來(lái)就醫(yī)，已經(jīng)輕度腎衰了。真是逃過(guò)了體檢，逃不過(guò)疾病。 慢性腎小球腎炎(簡(jiǎn)稱慢性腎炎)的典型癥狀是蛋白尿、血尿、高血壓，前兩者感覺(jué)不到，尿常規(guī)檢查才能發(fā)現(xiàn)，而早期腎炎血壓可能不高。所以，不做檢查單憑身體感覺(jué)往往忽略這個(gè)疾病。而這個(gè)小伙子，1年前發(fā)現(xiàn)高血壓了都沒(méi)有進(jìn)一步檢查，更是健康愚昧加糊涂。 IgA是一種免疫球蛋白，主要分布在呼吸道、消化道粘膜，司職表面免疫，如同“邊防軍”。這兩個(gè)部位反復(fù)感染，形成大量的IgA與抗原復(fù)合物，隨血液循環(huán)到達(dá)腎臟并沉積在那里，免疫系統(tǒng)在清除這些復(fù)合物的時(shí)候損傷了腎臟，就形成IgA腎病。 IgA腎病是目前我國(guó)最常見(jiàn)的一類(lèi)慢性腎炎類(lèi)型，也是尿毒癥的主要原因。這個(gè)病有一些特點(diǎn)，比如血尿明顯；高血壓發(fā)生的早，甚至形成惡性高血壓；腎衰發(fā)生的也早。所以，其它慢性腎炎尿蛋白≥3.5g/d才用激素治療，而IgA腎病尿蛋白≥1g/d就要用激素。早發(fā)現(xiàn)，早用激素治療，及時(shí)控制血壓，可以避免腎衰的發(fā)生。 絕大部分腎臟病的早期表現(xiàn)是尿檢異常而不是血液指標(biāo)的改變，所以，一個(gè)簡(jiǎn)單的尿常規(guī)檢查就能發(fā)現(xiàn)早期腎臟病。而且和血液檢查相比，尿常規(guī)檢查獲取標(biāo)本更容易，不但沒(méi)有痛苦，而且價(jià)格便宜。然而，越是簡(jiǎn)單的事情就越容易被忽略，一疏忽成千古恨。 健康提醒： 1、慢性腎炎早期無(wú)癥狀，有癥狀時(shí)可能已經(jīng)不是早期，靠癥狀確定是否有病不靠譜； 2、IgA腎病常因?yàn)榉磸?fù)的呼吸道或消化道感染誘發(fā)。所以，慢性扁桃腺炎、反復(fù)呼吸道感染者一定要定期檢查尿常規(guī)，一旦出現(xiàn)蛋白尿，盡早到腎科就診； 3、30歲以前的高血壓大部分是繼發(fā)性高血壓，一旦發(fā)現(xiàn)千萬(wàn)不能掉以輕心，一定要圍繞腎臟、腎血管、腎上腺等進(jìn)行檢查。 4、定期查體絕對(duì)是個(gè)好習(xí)慣，但不要忽略尿常規(guī)。 本文系李青醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年12月11日15138
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羅克勤主任醫(yī)師 佛山市中醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 急性腎功能衰竭一、概述急性腎衰是在對(duì)震災(zāi)和戰(zhàn)爭(zhēng)中擠壓綜合征患者救治中逐漸認(rèn)識(shí)到的。在1976年唐山大地震中，2%-5%傷員合并擠壓綜合征，接受利尿、擴(kuò)容治療。1990年，伊朗大地震，154人接受透析治療。1、定義：指由多種病因引起的腎功能迅速減退，臨床上以突然少尿和無(wú)尿，進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，和水-電解質(zhì)酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一種腎功能不全綜合癥。2、發(fā)病率：ARF是一種臨床常見(jiàn)綜合癥，發(fā)病率約占綜合性醫(yī)院住院病例的5%，ICU甚至高達(dá)30%。根據(jù)EDTA32中心統(tǒng)計(jì)資料報(bào)道，單器官功能衰竭（SOF）的發(fā)病率是30-60人/100萬(wàn)人口，平均28.9人/100萬(wàn)人口（>30%為嚴(yán)重病例），僅次于急性呼吸衰竭，年齡越大發(fā)病率越高。而無(wú)論ARF是原發(fā)或繼發(fā)病因，合并多器官功能衰竭（MODS）的發(fā)病率≥50%。3、死亡率：早期統(tǒng)計(jì)為30-70%，平均50%。近年的資料顯示死亡率明顯降低，約20-30%。SOF的存活率是90%，而MODS的存活率低于20%（3個(gè)器官），如出現(xiàn)5個(gè)器官功能障礙則存活率幾乎為0。尤其合并敗血癥時(shí)，死亡率高達(dá)74.5%；年齡>60歲，死亡率70%。4、ARF的判斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上血肌酐進(jìn)行性升高超過(guò)44.2umol/L/d，肌酐清除率（CCr）降至低于50ml/min；在原有慢性腎功能不全患者，CCr較原水平降15%也可定義為急性腎衰。二、病因?qū)W及分類(lèi)：廣義急性腎功能衰竭可分為三大類(lèi)，包括腎前性急性腎衰竭、腎實(shí)質(zhì)性（腎性）急性腎衰竭和腎后性急性腎衰竭。三種類(lèi)型之間在某些情況下可以相互轉(zhuǎn)化，如腎前性急性腎衰竭未能及時(shí)處理，快則數(shù)小時(shí)可發(fā)展為急性腎小管壞死，腎后性急性腎衰竭如不盡快解除梗阻，約2周左右可引起腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭，病變將進(jìn)一步加重。1、腎前性急性腎衰竭（pre-Renal ARF），亦稱為功能性ARF，約占ARF的55-60%，病因主要是：（1）循環(huán)衰竭、泵衰竭引起心輸出量減少：由于各種急性心血管疾病，如缺血性心臟病、瓣膜病、心包病、心律失常、高心病，又如急性腎動(dòng)脈閉塞、腹部鈍性外傷、腎動(dòng)脈硬化、腎動(dòng)脈造影后、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎，急性腎靜脈栓塞。（2）有效血容量不足：失血、體液丟失，可通過(guò)胃腸道、腎臟、皮膚或傷口丟失液體。另外如燒傷、擠壓傷、外科大手術(shù)等。（3）細(xì)胞外液重新分配：體液在第三間隙潴留，如腎病綜合癥、肝腎綜合征。（4）血壓突升或驟降：由于容量血管突然擴(kuò)張，降壓過(guò)度或麻醉劑使用不當(dāng)，呼吸衰竭等均可引起ARF，此時(shí)各種血管活性物質(zhì)、PG、激肽、心鈉素等均喪失對(duì)于腎臟本身和血壓的調(diào)節(jié)作用。2、腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭：為各種原因累及腎臟所致，稱為器質(zhì)性ARF，約占ARF的35-40%，臨床上分為4類(lèi)：（1）腎小球性：由于各種原因引起的原發(fā)性或繼發(fā)性的急性、急進(jìn)性腎小球腎炎，如新月體腎炎，SLE，肺出血腎炎綜合征，過(guò)敏性紫癜性腎炎等。（2）腎血管性：包括腎微血管和大血管病變，如惡性小動(dòng)脈硬化性腎病，病理產(chǎn)科常見(jiàn)的急性雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死，急性腎動(dòng)脈栓塞，腎靜脈血栓形成，動(dòng)脈夾層等。（3）急性腎間質(zhì)病變：包括過(guò)敏性，如藥物所致的急性間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重的感染性、代謝性以及腫瘤引起的腎間質(zhì)性浸潤(rùn)性疾病等。（4）急性腎小管壞死：最常見(jiàn)類(lèi)型，占腎性ARF的75%，即狹義的ARF。在災(zāi)難中最常見(jiàn)，本節(jié)講述的重點(diǎn)。3、腎后性急性腎衰竭：梗阻性ARF，約占ARF的5%，病因主要為泌尿系結(jié)石、腫瘤壓迫腎盂和輸尿管、泌尿系統(tǒng)的占位性病變、前列腺疾患和膀胱破裂等因素造成輸尿管內(nèi)或外、膀胱出口或尿道梗阻。急性腎小管壞死（Acute Tubular Nerosis ATN）病 因：主要兩大類(lèi)型一、腎中毒：包括內(nèi)源性和外源性腎毒性物質(zhì)（一）外源性毒物1、腎毒性物質(zhì)（1）抗菌藥物為ATN最常見(jiàn)病因，約占70%1） 氨基糖甙類(lèi)最常見(jiàn)（70%）2） 多肽類(lèi)：頭孢類(lèi)（Ⅰ、Ⅱ代）、萬(wàn)古霉素、粘菌素3） 兩性霉素B4） 磺胺類(lèi)臨床特點(diǎn)：與藥物濃度關(guān)系不大而與累及劑量有密切關(guān)系，通常用藥一療程發(fā)病率為10%。（2）造影劑（2-20%）由于含碘造影劑的高滲透作用，低血容量和使用利尿劑可加重腎損害，一般發(fā)生在檢查后的數(shù)小時(shí)至數(shù)天。（3）免疫抑制劑：環(huán)孢霉素類(lèi)，D-青霉胺等（4）利尿劑：含汞利尿劑，大劑量甘露醇（5）抗腫瘤化療藥物：順鉑、氨甲碟呤、絲裂霉素等（6）有機(jī)毒物：有機(jī)磷農(nóng)藥、殺蟲(chóng)劑、滅鼠藥、甲醇、甲苯等（7）其他：麻醉劑、右旋糖苷、甘油注射液、抗病毒藥、海洛因、非甾體消炎藥。（8）ACEI2、生物毒素：蛇、蜂、蝎、黑蜘蛛毒、魚(yú)膽中毒、毒覃。3、重金屬：金、銀、銅、汞、砷、鉛等。4、微生物：毒草素及其代謝產(chǎn)物，嚴(yán)重細(xì)菌感染、金葡菌敗血癥，革蘭氏陰性桿菌敗血癥，真菌感染，軍團(tuán)菌感染，流行性出血熱等高危因素：1）小兒和老年人；2）血容量不足；3）原有慢性腎臟?。?）同時(shí)使用利尿劑；5）高凝狀態(tài)；6）短期內(nèi)過(guò)大劑量、療程過(guò)長(zhǎng)、重復(fù)使用腎毒性物質(zhì)。（二）內(nèi)源性腎毒物1、色素毒：（1）體內(nèi)血紅蛋白異常增多：急性血管內(nèi)溶血、異型輸血、免疫性疾病的溶血、中毒、瘧疾、蠶豆病、黑尿熱等；（2）骨骼肌斷裂溶解、外傷持久昏迷致肌紅蛋白尿；（3）劇烈運(yùn)動(dòng)、缺血、肌炎、低鉀“非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥”。主要是由于管型堵塞腎小管以及對(duì)小管的直接毒性作用。2、電擊傷：主要是腎血管收縮、腎缺血、管型堵塞以及小管直接毒性作用。3、其他：多發(fā)性骨髓瘤的高鈣血癥、輕鏈蛋白、高尿酸血癥。二、腎缺血：可在腎前性缺血基礎(chǔ)上發(fā)生更持久更嚴(yán)重?fù)p害 如前述有效血容量減少，心輸出量減少或由于休克、細(xì)胞外液量減少、嚴(yán)重感染、急性胃腸道感染、休克性肺炎、嚴(yán)重急性胰腺炎、敗血癥、流行性出血熱、鉤體病等腎前性因素均可作為始動(dòng)因素引起ATN。發(fā)病機(jī)理1、 腎小管損傷學(xué)說(shuō)：（1）反漏學(xué)說(shuō)；（2）腎小管堵塞學(xué)說(shuō)2、 腎血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)異常學(xué)說(shuō)3、 細(xì)胞因子作用學(xué)說(shuō)：現(xiàn)發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多細(xì)胞因子參與發(fā)病機(jī)理全過(guò)程，包括細(xì)胞損傷、再生、修復(fù)、防護(hù)、血流動(dòng)力學(xué)和腎功能改變。細(xì)胞因子主要起了二方面作用：（1）腎細(xì)胞破壞：引起腎血管收縮，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，尿量減少。此時(shí)主要是由于腎素-血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素、內(nèi)皮源血管舒張因子、血栓素A2和脂氧酶代謝產(chǎn)物（白三烯、氧自由基）等引起血管收縮的血管活性物質(zhì)的分泌和釋放增多。（2）保護(hù)腎細(xì)胞：促進(jìn)腎小管的再生、修復(fù)和擴(kuò)張血管使腎血流量增多，腎小球?yàn)V過(guò)率增加。如PGI2、心鈉素、NO、EGF。 病理 肉眼觀察：腎臟體積增大。表面蒼白，重量增加。大體標(biāo)本：可見(jiàn)腎皮質(zhì)蒼白，表示腎皮質(zhì)缺血，而髓質(zhì)呈暗紅色，表示腎髓質(zhì)淤血。原因：1、當(dāng)腎血流量下降30-50%時(shí)，腎臟的血流分布就發(fā)生顯著變化，皮質(zhì)外1/3處入球小動(dòng)脈對(duì)血管收縮物質(zhì)敏感性高，故腎皮質(zhì)缺血嚴(yán)重。ATN時(shí)腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，小管濾液減少，有利于防止低血壓灌注和低氧引起細(xì)胞損傷，這是腎損傷后自身代償?shù)倪^(guò)程。2、近髓質(zhì)腎小球出球小動(dòng)脈較粗，阻力較小，流入髓質(zhì)血流量相對(duì)較多，出現(xiàn)所謂“血流短路”現(xiàn)象—淤血。3、外腎髓質(zhì)氧張力比皮質(zhì)低得多，因此低血壓和局部缺氧引起腎損傷主要發(fā)生在髓質(zhì)，特別是髓袢升枝粗段，發(fā)生ATN。4、血管內(nèi)紅細(xì)胞聚集致血管阻塞。光鏡：可觀察到早期損傷修復(fù)與病變過(guò)程可重疊交錯(cuò)，小管上皮細(xì)胞腫脹、變性、持續(xù)壞死脫落，管腔內(nèi)充滿壞死細(xì)胞、管型和滲出物。毒物引起的損害以近曲小管為主，上皮細(xì)胞發(fā)生變性，但不損傷基膜，病程一周左右可再生、修復(fù)，臨床進(jìn)入多尿期。缺血所致首先損害小葉間動(dòng)脈，病變?cè)谶h(yuǎn)端小管和髓袢外段，病變嚴(yán)重者可累及各段和集合管，基膜可短裂、潰破，引起反漏、間質(zhì)水腫、充血和炎癥，可影響小靜脈，基膜破裂者細(xì)胞不能再生。缺血型恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，甚至不可逆轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)起病急，全身癥狀明顯，病因不一，表現(xiàn)有差異。臨床上分為三型：少尿型、非少尿型和高代謝型。少尿型ATN（OATN）占70%，以非內(nèi)科病因?yàn)橹?，病理改變多為腎缺血。分為少尿或無(wú)尿期、多尿期、恢復(fù)期。而在動(dòng)物試驗(yàn)則分為起始期、維持期和恢復(fù)期，起始期相當(dāng)于腎損傷啟動(dòng)的頭6個(gè)小時(shí)內(nèi)，維持期是從6個(gè)小時(shí)后延續(xù)至腎功能開(kāi)始恢復(fù)，恢復(fù)期表示腎功能已開(kāi)始恢復(fù)。一、少尿期或無(wú)尿期1、尿量減少；<400ml/24h，<100ml/24h稱為無(wú)尿。腎缺血1天就可少尿，毒物引起者潛伏期約1周。少尿平均持續(xù)1-2周，短可數(shù)小時(shí)，最長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，超過(guò)4周者要考慮腎皮質(zhì)壞死或其他加重病情因素，少尿期越長(zhǎng)，預(yù)后越差。2、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥：可出現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)的尿毒癥表現(xiàn)，包括消化道、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、骨骼和內(nèi)分泌系統(tǒng)，其中以消化系統(tǒng)癥狀最為常見(jiàn)和最早出現(xiàn)。同時(shí)伴有體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，血肌酐升高，通常升高44.2-88.4umol/L/24h，尿素氮升高3.6-7.1mmol/L/24h；如血肌酐升高超過(guò)176.8umol/L/24h，尿素氮超過(guò)8.9mmol/L/24h為高代謝型。腎小球?yàn)V過(guò)率下降至<50ml/min。3、水-電解質(zhì)和酸鹼平衡失調(diào)：1）水中毒：出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥。臨床表現(xiàn)為水腫、體重增加、高血壓、急性左心衰竭、肺水腫和腦水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)頭痛、抽搐、昏迷和眼底水腫。2）高鉀血癥：可出現(xiàn)乏力、鼓腸、心率減慢、室顫，嚴(yán)重者可引起心跳驟停。3）代謝性酸中毒：臨床上出現(xiàn)乏力、嗜睡、呼吸深大、快、心律失常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷、呼吸麻痹、心跳驟停。4）低鈣、高磷血癥：常于少尿2天后發(fā)生。低鈣可引起抽搐，高磷常無(wú)臨床癥狀。4、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：高血壓、心力衰竭、心律失常、心包炎。5、出血傾向：消化道出血、彌漫性血管內(nèi)凝血。6、感染：約50%，最常見(jiàn)的部位是呼吸、泌尿、血液、膽道和皮膚。自開(kāi)展早期預(yù)防性透析以來(lái)，尿毒癥患者死于急性肺水腫和高鉀血癥顯著減少，而感染則成為少尿期的重要死亡原因。7、內(nèi)分泌和代謝異常：1）甲狀旁腺素和降鈣素水平升高，甲狀腺素、性激素水平降低，抗利尿激素、腎素-血管緊張素、生長(zhǎng)激素和胃泌素水平升高。2）糖代謝：糖耐量下降，胰島素抵抗現(xiàn)象，血漿胰島素、胰高血糖素水平升高。二、多尿期指尿量從少尿逐漸進(jìn)行性增加以至超過(guò)正常量的時(shí)期，通常持續(xù)1-3周。此時(shí)表現(xiàn)尿量>400ml/24h，以后逐日成倍增多，一周后多達(dá)3000ml/d以上，是腎功能恢復(fù)標(biāo)志。多尿早期仍可高血鉀，血肌酐、尿素氮仍可上升；隨著病程發(fā)展可出現(xiàn)低血鈉和低血鉀。尿比重偏低。此時(shí)易并發(fā)感染、脫水、低血壓，仍可發(fā)生消化道出血，并未脫離危險(xiǎn)，死亡率可高達(dá)20%。三、恢復(fù)期指尿量逐漸恢復(fù)正常，腎功能基本恢復(fù)正常，尿素氮和血肌酐也基本正常水平。腎小球?yàn)V過(guò)功能多于3-12個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，但腎小管功能恢復(fù)較慢，部分持續(xù)一年以上，仍可尿比重低、滲透壓低，少數(shù)嚴(yán)重病例產(chǎn)生永久性腎損害（慢性腎功能衰竭）。非少尿型ATN（NOATN）尿量常>700ml/24h，平均>1000ml/24h，而GFR仍低，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和腎小管損害，常見(jiàn)于腎性毒物的長(zhǎng)期使用，如氨基糖甙類(lèi)抗生素的使用。1、發(fā)病率：約占30-60%，近年來(lái)呈增多趨勢(shì)，原因：1）對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的提高；2）濫用腎毒性藥物；3）急性腎衰早期使用利尿藥、多巴胺、甘露醇等增加腎血流量和尿量。2、臨床特點(diǎn)：病情較輕、恢復(fù)較快、需透析少、合并癥少、易低鉀血癥。3、發(fā)病機(jī)理：1）各單位受損程度不一致；2）髓質(zhì)高滲形成受阻；3）球-管反饋?zhàn)饔幂^弱；4）小管功能障礙先于GFR降低；5）GFR雖然未明顯降低，而濾液中水分重吸收減少，故尿量無(wú)明顯減少。高分解型ATN為一臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的ARF。由于大面積外傷、燒傷或擠壓傷、大手術(shù)后、嚴(yán)重感染高熱、敗血癥等所致的急性腎小管壞死病情危重、組織代謝分解極度旺盛，致使血尿素氮、血肌酐及血鉀迅速升高，血HCO3-迅速降低，酸中毒嚴(yán)重。組織代謝分解產(chǎn)物產(chǎn)生的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了殘余的腎功能清除毒物的速度。原因：患者血中某些生物活性肽類(lèi)物質(zhì)如兒茶酚胺、胰高血糖素、PTH等分泌增多，促進(jìn)組織蛋白分解，使分解大于合成，體內(nèi)蛋白合成障礙。臨床上中毒癥狀嚴(yán)重，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出，表現(xiàn)為嗜睡、昏迷、癲癇發(fā)作、反射亢進(jìn)或減低、肌顫抽搐等。病情危重者常并發(fā)呼吸道、尿路及創(chuàng)面、皮膚感染，重者發(fā)生敗血癥。并常伴發(fā)多臟器功能衰竭。高分解型與非高分解型ATN的診斷指標(biāo)比較單位非高分解和非少尿型高分解和少尿型每日血BUN 升高mmol/L3.6-7.18.9-35.7mg/dl10-2025-100每日血肌酐升高umol/L44.2-88.4>88.4mg/dl0.5-1.0>2.0每日血鉀升高mmol/L<0.5>1.0每日HCO3-下降mmol/L<1.0>2.0實(shí)驗(yàn)室檢查一、血液檢查：可有輕-中度貧血，周?chē)屑t細(xì)胞、血紅蛋白、血小板可降低，白細(xì)胞可升高。二、尿液檢查：1、尿量常<400ml/d。2、比重：尿比重多在1.010-1.015，早期可1.018，恢復(fù)期也常低于1.020。3、尿滲透壓<350mOsm/kg，尿滲透壓：血滲透壓<1.1/1。4、尿常規(guī)分析：少量尿蛋白，少許紅、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞和管型。5、尿指標(biāo)測(cè)定： 1）尿鈉含量增高>40mmol/L（正常=10mmol/L），腎前性<20mmol/L。2）濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa%）：ATN>2，腎前性<1。3）腎衰指數(shù)（RFI）ATN>2，腎前性<1，主要根據(jù)ATN時(shí)尿鈉濃度增高和尿肌酐/血肌酐比值下降的原理。4）尿肌酐：血肌酐<20：1，此比值反映了腎小管重吸收從腎小球?yàn)V出水分的能力，因?yàn)榧◆粫?huì)被腎小管重吸收，故尿肌酐濃度愈低，則腎小管重吸收水分的能力愈差。三、腎功能測(cè)定： 血尿素氮和血肌酐明顯升高。腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降，臨床上常用內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）來(lái)推斷（正常為80-120ml/min·1.73m2）四、血生化測(cè)定： 1、高血鉀：>5.2mmol/L（正常值為3.5-5.2mmol/L），少尿期約每天升高0.3mmol/L。 2、低血鈉：<130mmol/L（正常值為135-145mmol/L）。 3、低鈣：<2.2mmol/L（正常值為2.2-2.7mmol/L），高磷>1.6mmol/L（正常值為0.6-1.6mmol/L）。 4、代謝性酸中毒：CO2CP<20mmol/L（正常值為22-31mmol/L），血PH值<7.35。五、腎影像學(xué)檢查：包括B超、腹部平片、CT、放射性核素掃描、血管造影術(shù)鑒別急性腎血管疾病、尿路造影等，必要時(shí)可行逆行造影。可了解腎臟大小、有無(wú)結(jié)石、積液、鈣化、梗阻腫物，有助于鑒別慢性腎功能衰竭、腎后性急性腎衰，ARF時(shí)雙腎腫大，慢性腎衰時(shí)雙腎縮小。懷疑急性腎動(dòng)脈栓塞或腎靜脈血栓形成，可行彩色多普勒、核素掃描、MRI，必要時(shí)才行血管造影術(shù)。六、腎活檢指征：1）病因未明；2）排除急性腎小球病變、急性間質(zhì)性腎炎、血管炎綜合癥；3）無(wú)尿或少尿期超過(guò)4周；4）了解疾病預(yù)后。ATN的診斷1、有引起ATN的原發(fā)病史；2、臨床上出現(xiàn)少尿和腎功能急劇惡化；3、尿比重低，<1.015；尿滲透壓降低，尿滲透壓：血滲透壓<1.1；尿鈉>40mmol/L；FENa>2,RFI>2；血肌酐：尿肌酐<20；尿BUN：血BUN<8。ATN的鑒別診斷要點(diǎn)一、鑒別慢性腎功能衰竭： 1、有反復(fù)的浮腫、蛋白尿、血尿、高血壓或糖尿病等慢性疾病史； 2、有多尿，夜尿增多； 3、有慢性腎衰尿毒癥的臨床表現(xiàn)，如嚴(yán)重貧血、皮膚瘙癢、腎性骨病和神經(jīng)系統(tǒng)的病變等； 4、雙腎體積縮小，但在糖尿病腎病、腎淀粉樣病變和多囊腎時(shí)腎臟的體積可不縮小，甚至是增大。二、與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別 1、有血容量不足或循環(huán)衰竭病史，擴(kuò)容利尿后尿量增多； 2、尿少而比重高，尿比重>1.020；尿滲透壓>500mOsm； 3、尿少而尿鈉低<20mmol/L，F(xiàn)eNa<1，RFI<1； 4、尿肌酐：血肌酐>40，尿尿素氮：血尿素氮>8； 5、中心靜脈壓<6mmH2O，ATN正?；蛏摺Ｈ?、與腎后性尿路梗阻鑒別 1、有尿路梗阻跡象，無(wú)ATN病因； 2、突然無(wú)尿；短期內(nèi)無(wú)尿和多尿交替為特征； 3、常有腎絞痛、腎區(qū)叩痛；腎大量積液，腎臟腫大； 4、尿常規(guī)改變不明顯； 5、影像學(xué)檢查。四、與其他腎實(shí)質(zhì)性ARF鑒別（一）急進(jìn)性腎小球腎炎 1、無(wú)ATN原發(fā)病史； 2、有其他系統(tǒng)疾病表現(xiàn)，如SLE和肺出血腎炎綜合征，大量蛋白尿、管型、畸形紅細(xì)胞； 3、少尿、水腫、高血壓； 4、尿指標(biāo)改變不一樣； 5、腎活檢病理呈新月體腎炎改變。（二）急性間質(zhì)性腎炎 1、有藥物或其他事物所致過(guò)敏史； 2、病程中有發(fā)熱、皮疹、腹痛、關(guān)節(jié)痛； 3、血、尿嗜酸粒細(xì)胞增高，血IgE升高，無(wú)菌性膿尿； 4、腎活檢病理示腎間質(zhì)改變。（三）腎血管性高血壓鑒別 1、惡性高血壓（腎動(dòng)脈主干、分支狹窄）1） 好發(fā)于青少年，無(wú)家族史，起病急驟，收縮壓>200mmHg；2） 高血壓腦病（腦出血），肺水腫，急性左心衰；3） 特征性眼變化：視力突然下降或失明，視乳頭水腫，蛋白滲出；4） 上腹部或腰部可聞及連續(xù)性血管雜音；5） 患者兩腎大小不等，長(zhǎng)徑相差>1.5cm；6） 腎動(dòng)脈造影和分側(cè)腎功能、血漿腎素測(cè)定可確定診斷。2、急性腎動(dòng)脈閉塞1） 常有風(fēng)心病史：二窄，房顫，IEE或主動(dòng)脈手術(shù)史，腰腹外傷史，主動(dòng)脈或腎動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈炎；2） 突然起病，發(fā)作性腰腹部持續(xù)劇痛、嘔吐、發(fā)熱；3） 尿量突然減少，出現(xiàn)ARF表現(xiàn)；4） 血白細(xì)胞增多，尿蛋白，LDH升高，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶升高；5） r-腎血管照像患側(cè)腎不顯影，腎動(dòng)脈造影。3、雙腎靜脈血栓1） 存在高危因素：如嚴(yán)重脫水、腎病綜合征高凝狀態(tài)、腎內(nèi)血流淤滯、腫瘤侵犯腎靜脈壁；2） 突然起病，發(fā)作性腰腹持續(xù)劇痛、嘔吐、發(fā)熱；3） 尿量突然減少，出現(xiàn)ARF；4） 雙腎增大；5） 影像學(xué)檢查。急性腎衰竭的實(shí)驗(yàn)室診斷和鑒別診斷項(xiàng)目腎前性腎實(shí)質(zhì)性腎后性AGNATN尿比重>1.020>1.018<1.015<1.015尿滲透壓mOsm>500>500<350等滲尿鈉mmol/L<20<20>40不定FeNa%<1<1>2>2RFI<1<1>2>2尿蛋白–～+++～++++～+++～–尿沉渣–RBC管型上皮細(xì)胞管型WBC其他病史，B超，X光，CVP，腎活檢，補(bǔ)液擴(kuò)容，利尿試驗(yàn) ATN的治療 原則：針對(duì)病因、早期預(yù)防、早期治療、早期用藥和預(yù)防性透析 一、預(yù)防和治療基礎(chǔ)病因：采取糾正全身循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)障礙，避免應(yīng)用和處理各種外源性或內(nèi)源性腎毒素物質(zhì)兩大類(lèi)措施。 二、初發(fā)期的治療：初發(fā)期指的是在腎前性氮質(zhì)血癥與確立的ATN之間的一段過(guò)渡階段，此時(shí)尿滲透壓：血滲透壓在1.1～1.4，如尿滲透壓：血滲透壓<1.1，則確診ATN，按少尿期治療。初發(fā)期治療措施如下：1、利尿劑維持尿量1）20%甘露醇100～200ml靜脈推注或滴注，觀察1-2h，如果尿量增多超過(guò)17ml/h，說(shuō)明患者血容量不足。2）甘露醇加上速尿（4mg/kg）靜脈滴注，觀察1-2h，如無(wú)效，速尿可加倍劑量至8mg/kg靜脈推注，如尿量增多，表明病程處在腎前性階段或是非少尿型ARF；如尿量無(wú)增多則確立ATN，停用利尿藥。作用機(jī)理：（1）降低腎血管阻力，使腎血流量增加，腎小球?yàn)V過(guò)率增加；（2）減少髓袢對(duì)NaCl重吸收，阻礙髓質(zhì)高滲及利尿，減少腎小管阻塞，達(dá)到預(yù)防ARF、逆轉(zhuǎn)ARF、使少尿型轉(zhuǎn)為非少尿型ARF。2、血管活性藥物的應(yīng)用1）小劑量多巴胺（0.5-2.0ug/kg.min）靜脈滴注，可擴(kuò)張血管，提高腎血流量，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，從而產(chǎn)生利尿效應(yīng)。在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)使用。2）鈣通道拮抗劑（CCB）：擴(kuò)張腎血管和引起中度溶質(zhì)性利尿作用，可防治缺血性腎衰，使少尿型轉(zhuǎn)為非少尿型ARF。3）血管緊張素酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：可使血管擴(kuò)張，腎血管阻力下降，腎血流量增加，腎小球?yàn)V過(guò)率增加，尿量增多。4）前列腺素（PGs）：①PGE2和PGI2使腎血管擴(kuò)張；②抑制水、鈉重吸收，尿量增加；③促進(jìn)致密斑對(duì)腎素分泌、釋放。5）心鈉素（ANP）：具有強(qiáng)大的利尿和擴(kuò)張血管作用：①擴(kuò)張腎小球入球小動(dòng)脈，同時(shí)收縮出球小動(dòng)脈，毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，提高GFR；②鈉利尿作用，影響腎小管重吸收；③細(xì)胞保護(hù)作用，使腎臟ATP合成增加，能量消耗減少，促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)；④拮抗血管收縮活性物質(zhì)。3、其他治療：腹腔內(nèi)減壓：在肝腎綜合征或腎病綜合征患者，大量腹水造成腹腔內(nèi)高壓，導(dǎo)致腎、脾缺血，腎小球?yàn)V過(guò)率下降。減輕腹腔內(nèi)壓，可以提高腎臟的血流量，改善腎功能。三、少尿期的治療：1、嚴(yán)格控制水、鈉攝入量：是急性腎衰治療最重要的一環(huán)。在糾正病人原先的體液缺失之后，應(yīng)堅(jiān)持“量出為入”的原則：每日入液量（ml）= 前一日尿量 + 顯性失水 + 400ml體溫每增加1℃則增加補(bǔ)液量100ml。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：①體重：一般要求每天下降0.2～0.3kg，若體重不減甚至增加，提示水、鈉潴留；若體重下降>0.5kg/d，表明補(bǔ)液量不足；②血鈉：<130mmol/L表明入液量過(guò)多；>145mmol/L提示入液量不夠；③血壓：升高應(yīng)注意體液過(guò)多。2、飲食和營(yíng)養(yǎng)：提供低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、高熱量和高維生素飲食。蛋白質(zhì)0.6g/kg.d，高代謝型1.0～1.2g/kg.d，每天提供總熱量126～188kJ（30～45Cal）/kg體重，最少攝入碳水化合物100g；對(duì)多器官功能障礙高代謝ARF，深靜脈穿刺予以高能營(yíng)養(yǎng)液輸注。營(yíng)養(yǎng)療法目的：①減輕負(fù)氮平衡，維持機(jī)體正常結(jié)構(gòu)組成；②恢復(fù)血漿和組織的生化和水-電解質(zhì)酸堿平衡，降低尿毒癥毒素；③提高機(jī)體的生理功能和免疫。如患者進(jìn)行透析治療，則每日的熱量、蛋白質(zhì)和食物的其他成分可不嚴(yán)格限制。3、糾正水、電解質(zhì)-酸堿平衡（1）防治高鉀血癥：是急性腎衰死亡的重要原因。首先應(yīng)嚴(yán)格限制含鉀食物和藥物的攝入；積極控制感染、清除病灶和壞死組織，糾正代謝性酸中毒和提高足夠熱量、減少內(nèi)源性蛋白分解，能減少高鉀血癥的發(fā)生。重度升高>6.5mmol/L，心電圖出現(xiàn)QRS波增寬變化，應(yīng)緊急處理：①10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈緩慢注射。可對(duì)抗高鉀的心肌毒性作用；②5%NaHCO3100-200ml靜脈滴注，糾正代謝性酸中毒，鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，迅速起效，但可引起水、鈉負(fù)荷，心功能不全時(shí)慎用；③50%葡萄糖50ml+胰島素10u靜脈注射，促進(jìn)糖原合成使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；④11.2%乳酸鈉40-200ml靜脈注射；⑤透析療法：以上措施只能維持2-6小時(shí)，透析才能徹底解決問(wèn)題。輕度高鉀血癥（5.2-6.0mmol/L）只需密切觀察和限制鉀的攝入，也可試行陽(yáng)離子交換樹(shù)脂療法：鈉型交換樹(shù)脂50g/d，分3-4次口服，并加入25%山梨醇20ml導(dǎo)瀉，可清除腸道內(nèi)的鉀離子。（2）低鈉血癥和高鈉血癥的處理：低鈉血癥多為稀釋性，出現(xiàn)水中毒癥狀需給予高滲鹽水靜脈滴注，血液透析可快速清除過(guò)多水分。如為高鈉，可放寬補(bǔ)液量。（3）低鈣和高磷血癥的處理：無(wú)癥狀性低鈣毋須處理，出現(xiàn)癥狀可臨時(shí)靜脈補(bǔ)充鈣劑；中重度高磷血癥可給予氫氧化鋁凝膠10-30ml，每日3次口服。（4）代謝性酸中毒的處理：如果血漿二氧化碳結(jié)合力和HCO3輕度降低（>15mmol/L）可不予處理；血漿二氧化碳結(jié)合力和HCO3在15-8mmol/L應(yīng)適當(dāng)靜脈補(bǔ)充碳酸氫鈉或乳酸鈉。酸中毒糾正后血游離鈣離子濃度降低，容易引起手足抽搐，可予10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射。嚴(yán)重酸中毒病人（血漿二氧化碳結(jié)合力<8mmol/L）經(jīng)補(bǔ)堿緊急處理后，應(yīng)立即進(jìn)行透析治療。4、心力衰竭的治療：是急性腎衰的主要死亡原因之一。處理原則與內(nèi)科保守療法基本一樣。急性心力衰竭是由于體內(nèi)水、鈉過(guò)多，細(xì)胞外容量擴(kuò)大，心臟負(fù)荷加重的結(jié)果，此時(shí)利尿效果又差，故治療上以擴(kuò)張血管、減輕前負(fù)荷為主，可選用硝酸甘油、硝普鈉等藥。透析治療是最有效的治療。5、消化道出血的治療：急性腎衰竭時(shí)，常因血小板數(shù)量減少或功能障礙、毛細(xì)血管脆性增加及凝血酶原生成障礙等原因，而致明顯的出血傾向，嚴(yán)重時(shí)可致消化道大出血，引起死亡。其處理原則和一般消化道大出血的治療相似，包括胃粘膜保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素等，出血嚴(yán)重者需輸血。透析對(duì)尿毒癥出血有效。某些通過(guò)腎臟排泄的制酸藥（如西米替丁、雷尼替丁等），長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)需減量。6、防治感染：少尿期各系統(tǒng)可合并感染，死亡率高，需根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感試驗(yàn)合理選用對(duì)腎臟無(wú)毒性或毒性小的抗菌藥物，并根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，有條件應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，某些藥物可被透析清除，透后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，以維持有效血藥濃度。重癥感染者應(yīng)予以免疫支持療法，以降低感染的死亡率。7、透析療法：透析可使患者度過(guò)少尿期，改善尿毒癥癥狀、肺水腫，糾正水中毒、高鉀血癥和代謝性酸中毒，保證營(yíng)養(yǎng)療法的順利實(shí)施，降低死亡率。應(yīng)提倡預(yù)防性透析，有利于減少急性腎衰竭的并發(fā)癥，改善預(yù)后。常用的透析技術(shù)包括常規(guī)間歇性血液透析、腹膜透析和連續(xù)性血液凈化，具體選擇應(yīng)根據(jù)醫(yī)療單位的技術(shù)能力、患者的經(jīng)濟(jì)條件、臨床上患者的病情需要等情況綜合分析決定。一般來(lái)講，腹膜透析適用于老齡、兒童、血管條件不佳、心血管情況不穩(wěn)定、有活動(dòng)性出血患者；但腹膜透析溶質(zhì)清除有限，影響腹式呼吸，對(duì)高代謝型和肺水腫患者不適合。高代謝類(lèi)型或多器官功能障礙更宜選用連續(xù)性血液凈化，但費(fèi)用高。血液透析為急性腎衰竭的首選透析療法，其對(duì)心血管穩(wěn)定性有一定影響，易引起出血、透析過(guò)程低氧血癥和失衡綜合征等并發(fā)癥。透析指征：①急性肺水腫；②高鉀>6.5mmol/L；③代謝性酸中毒，CO2CP<13mmol/L，PH<7.25；④SCr>442ummol/L（5mg/dl）或BUN>21.4mmol/L（60mg/dl）；⑤高分解狀態(tài)：BUN每日上升>10.7mmol/L（30mg/dl），血鉀每日上升>1mmol/L；⑥無(wú)尿2天或少尿4天以上；⑦少尿2天以上伴有水腫、高血鉀、心功能不全和尿毒癥癥狀等任一項(xiàng)者。四、多尿期的治療：多尿早期，尿毒癥的許多并發(fā)癥仍存在，仍可按照少尿期治療原則進(jìn)行，但必須注意：1、除非有電解質(zhì)丟失根據(jù)，一般不予補(bǔ)液；2、需補(bǔ)液者，入量可為出量的1/3～2/3（通常比出量少500～1000ml），盡量從胃腸道補(bǔ)充，以利縮短多尿期；3、已透析者，應(yīng)透至SCr<354ummol/L，患者脫離尿毒癥狀態(tài)才停透；4、蛋白質(zhì)攝入量可適當(dāng)增加，以利康復(fù)。五、恢復(fù)期的治療：一般無(wú)需特殊處理，定期隨訪腎功能，避免使用腎毒性藥物。腎小球的濾過(guò)功能多于3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，但腎小管功能的恢復(fù)通常較慢，常需一年以上時(shí)間，故患者短期內(nèi)仍可有多尿、夜尿和低比重尿等腎小管功能不全表現(xiàn)。2013年10月26日13220
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2013年06月13日4211
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彭寧安主任醫(yī)師 京煤集團(tuán)總醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室 腎功能不全腎功能不全腎功能不全是多種原因?qū)е履I臟固有細(xì)胞損傷、腎小球嚴(yán)重破壞、腎功能進(jìn)行性下降的一大類(lèi)腎病綜合癥候群。腎功能不全發(fā)生后，人體排泄代謝廢物以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡等方面將出現(xiàn)紊亂，病人全身各大系統(tǒng)出現(xiàn)并發(fā)癥狀，如貧血、乏力、無(wú)食欲、血壓高、血肌酐高等。腎功能不全臨床分為四大時(shí)期，不同時(shí)期病人所處病情不同，相應(yīng)治療措施也各有側(cè)重。針對(duì)不同時(shí)期的腎功能不全，施行規(guī)范化治療，可有效提升病人的遠(yuǎn)期預(yù)后療效。腎功能不全腎功能不全可分為以下四期：一期，腎功能儲(chǔ)備代償期。因?yàn)槟I臟儲(chǔ)備代償能力很大，因此臨床上腎功能雖有所減退，但其排泄代謝產(chǎn)物及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡能力仍可滿足正常需要，臨床上并不出現(xiàn)癥狀，腎功能化驗(yàn)也在正常范圍或偶有稍高現(xiàn)象。二期，腎功能不全期。腎小球已有較多損害，60%-75%，腎臟排泄代謝廢物時(shí)已有一定障礙，肌酐尿素氮可偏高或超出正常值。病人可以出現(xiàn)貧血，疲乏無(wú)力，體重減輕，精神不易集中等。但常被忽視，若有失水、感染、出血等情形，則很快出現(xiàn)明顯癥狀。三期，腎功能衰竭期。腎臟功能已損害相當(dāng)嚴(yán)重，75%-95%，不能維持身體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，患者易疲勞，乏力，注意力不能集中等癥狀加劇，貧血明顯，夜尿增多，血肌酐、尿素氮上升明顯，并常有酸中毒。此期又稱氮質(zhì)血癥期。四期，尿毒癥期或腎功能不全終末期。此期腎小球損害已超過(guò)95%，有嚴(yán)重臨床癥狀，如劇烈惡心、嘔吐，尿少，浮腫，惡性高血壓，重度貧血，皮膚瘙癢，口有尿臊味等。腎功能不全在腎功能不全的早期，臨床上僅有原發(fā)疾病的癥狀，可累及全身各個(gè)臟器和組織，并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀：一、胃腸道表現(xiàn)是尿毒癥中最早和最常出現(xiàn)的癥狀。初期以厭食、腹部不適為主訴，以后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎、口有尿臭味和口腔粘膜潰爛，甚至有消化道大出血等。二、精神、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)精神萎靡、疲乏、頭暈、頭痛、記憶力減退、失眠，可有四肢發(fā)麻、手足灼痛和皮膚癢感，甚至下肢癢痛難忍，須經(jīng)常移動(dòng)、不能休止等，晚期可出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫語(yǔ)、肌肉顫動(dòng)甚至抽搐、驚厥、昏迷。三、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)常有血壓升高，長(zhǎng)期的高血壓會(huì)使左心室肥厚擴(kuò)大、心肌損害、心力衰竭，潴留的毒性物質(zhì)會(huì)引起心肌損害，發(fā)生尿毒癥性心包炎。四、造血系統(tǒng)表現(xiàn)貧血是尿毒癥病人必有的癥狀。除貧血外尚有容易出血，如皮下瘀斑、鼻衄、牙齦出血、黑便等。五、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)。代謝產(chǎn)物的潴留可引起尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎，并有相應(yīng)的臨床癥狀和體征。六、皮膚表現(xiàn)皮膚失去光澤，干燥、脫屑。七、代謝性酸中毒八、脫水或水腫九、電解質(zhì)平衡紊亂（一）低鈉血癥和鈉潴留（二）低鈣血癥和高磷血癥十、代謝紊亂患者多有明顯的低蛋白血癥和消瘦，此外尿毒癥病人常有高脂血癥。腎功能不全慢性腎功能不全是各種進(jìn)展性腎病的最終結(jié)局，因此導(dǎo)致慢性腎功能不全發(fā)生的病因很多，最常見(jiàn)的有以下幾種：1、慢性腎小球腎炎類(lèi)：如IGA腎病、膜增殖性腎小球腎炎；局灶節(jié)段性硬化性腎小球腎炎和系膜增殖性腎小球腎炎等。2、代謝異常所致的腎臟損害，如糖尿病腎病、痛風(fēng)性腎病及淀粉樣變性腎病等；3、血管性腎病變，如高血壓病、腎血管性高血壓、腎小動(dòng)脈硬化癥等；4、遺傳性腎病，如多囊腎、Alport綜合征等；5、感染性腎病，如慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核等；6、全身系統(tǒng)性疾病，如狼瘡性腎炎、血管炎腎臟損害、多發(fā)性骨髓瘤等；7、中毒性腎病，如鎮(zhèn)痛劑性腎病、重金屬中毒性腎病等；8、梗阻性腎病，如輸尿管梗阻；反流性腎病、尿路結(jié)石等等。注意：當(dāng)腎病處于初期（炎癥反應(yīng)期），僅有血尿、蛋白尿階段是最佳治療時(shí)機(jī)，通過(guò)規(guī)范正規(guī)治療腎臟小范圍病理?yè)p傷可很快得到修復(fù)，腎臟功能恢復(fù)正常，指標(biāo)恢復(fù)正常，且不易復(fù)發(fā)；一旦病情惡化，出現(xiàn)并發(fā)癥同時(shí)血肌酐尿素氮增高，進(jìn)入腎功能不全階段，腎臟功能單位大范圍纖維化，治療難度加大，但此時(shí)如積極治療仍能逆轉(zhuǎn)腎功能，控制并發(fā)癥，降低血肌酐尿素氮，避免透析、腎移植。腎功能不全腎功能不全病人在進(jìn)行規(guī)范治療的期間，同時(shí)配合合理科學(xué)的腎功能不全飲食，對(duì)于病情的有效遏制和向好的方向轉(zhuǎn)歸有著非常重大的意義。遵循合理的腎功能不全飲食原則，是腎功能不全患者有效保護(hù)殘存的一部分腎功能的可靠指標(biāo)，可有效控制腎功能不全病人的病情繼續(xù)惡化進(jìn)展。合理的腎功能不全飲食原則需要注意哪些方面呢？首先，要有合理的蛋白質(zhì)攝入量。人體內(nèi)的代謝產(chǎn)物主要來(lái)源于飲食中的蛋白質(zhì)成分，因此，為了減輕殘存的腎的工作負(fù)擔(dān)，蛋白質(zhì)攝入量必須和腎臟的排泄能力相適應(yīng)。比如，當(dāng)血肌酐為170—440微摩爾／升時(shí)，蛋白質(zhì)以每天每公斤體重0.6克為宜，有大量蛋白尿者，每丟失1克尿蛋白，可額外補(bǔ)充1.5克蛋白質(zhì)。當(dāng)血肌酐超過(guò)440微摩爾／升時(shí)，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)進(jìn)一步減少，以每天總量不超過(guò)30克為好。但是，必須強(qiáng)調(diào)的是如果一味追求限制蛋白質(zhì)攝入，將會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，體質(zhì)下降，效果并不好。第二，適時(shí)補(bǔ)充機(jī)體所需能量。為了使攝入的蛋白質(zhì)獲得最大利用，不讓其轉(zhuǎn)化為能量消耗掉，在采取低蛋白質(zhì)飲食的同時(shí)，還必須補(bǔ)充能量。每日每公斤體重至少35千卡的熱量，主要由糖供給，可吃水果、蔗糖制品、巧克力、果醬、蜂蜜等。第三，減少含磷的食物攝取。值得注意的是有一些食物雖符合前面的條件，如蛋黃、肉松、動(dòng)物內(nèi)臟、乳制品、骨髓等，但由于它們的含磷量較高而不宜食用，因?yàn)榱椎馁A留可促使腎臟的功能進(jìn)一步惡化。為減少食物中的含磷量，食用魚(yú)、肉、土豆等，都應(yīng)先水煮棄湯后再進(jìn)一步烹調(diào)。第四，食鹽量應(yīng)視病情而定。如有高血壓、水腫者，宜用低鹽飲食，每日2克鹽。第五，減少服用致腎損害藥物。經(jīng)過(guò)腎臟排泄的藥物也有可能損傷腎臟，如慶大霉素、磺胺類(lèi)抗生素、青霉素等、消炎痛、撲熱息痛，以及激素、造影劑等，因此需要避免服用此類(lèi)藥物。此外，如果有高血壓、感染，還要嚴(yán)防這些疾病對(duì)腎臟的損傷。腎功能不全可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有：(1)感染是最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見(jiàn)于嚴(yán)重外傷、燒傷等所致的高分解型急性腎功能衰竭。(2)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，包括心律紊亂、心力衰竭、心包炎、高血壓等，(3)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥表現(xiàn)有頭痛、嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、癲癇等。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥與毒素在體內(nèi)潴留以及水中毒、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)有關(guān)。(4)消化系統(tǒng)并發(fā)癥表現(xiàn)為厭食、惡心、嶇吐、腹脹、嘔血或便血等，出血多是由于胃腸粘膜糜爛或應(yīng)激性潰瘍所引起。(5)血液系統(tǒng)并發(fā)癥由于腎功能急劇減退，可使促紅細(xì)胞生成素減少，從而引起貧血，但多數(shù)不嚴(yán)重。少數(shù)病例由于凝血因子減少，可有出血傾向。(6)電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒，可出現(xiàn)高血鉀癥、低鈉血癥和嚴(yán)重的酸中毒，是腎功能不全最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一。在多尿期，患者每日尿量可達(dá)3000-5000ml，因大量水分和電解質(zhì)的排出，可出現(xiàn)脫水、低鉀、低鈉血癥等，，如果不及時(shí)補(bǔ)充，患者可死于嚴(yán)重的脫水和電解質(zhì)紊亂。腎功能不全腎功能不全為慢性腎病病人病情不斷惡化進(jìn)展的一個(gè)后期階段。臨床上，當(dāng)慢性腎病病人進(jìn)入腎功能不全階段時(shí)，由于臨床表現(xiàn)出來(lái)的癥狀以及臨床化驗(yàn)指標(biāo)上的不同，還將腎功能不全分為代償期、失代償期、腎衰竭期以及尿毒癥期。不管是哪一期的腎功能不全，早期腎功能不全、或是中晚期腎功能不全階段，這一疾病并非是在一夜之間形成的，它是各種致病因素長(zhǎng)期作用的結(jié)果。研究證實(shí)，腎臟內(nèi)缺乏感覺(jué)神經(jīng)，因此病人患腎病后往往感到一切正常。所以，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、惡心嘔吐等不適癥狀時(shí)，患者生命已處在危險(xiǎn)之中。雖然腎病的發(fā)展過(guò)程較為隱秘，但在腎功能不全早期，人體還是會(huì)出現(xiàn)預(yù)警信號(hào)——困倦、乏力、面色發(fā)黃、胃口不佳這些癥狀是患腎功能不全疾病的早期表現(xiàn)，幾乎100%的病人都會(huì)出現(xiàn)，但卻是最易被人們忽視的表現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)這種情況時(shí)，人們常常會(huì)同疲勞聯(lián)系在一起。所以一定要隨時(shí)到醫(yī)院檢查腎功能。高血壓因?yàn)槟I臟有排泄的功能，腎功能受損時(shí)，體內(nèi)會(huì)發(fā)生鈉和水潴留，另外，此時(shí)腎臟會(huì)分泌一些升高血壓的物質(zhì)。因此，尿毒癥病人早期會(huì)有90%的人表現(xiàn)為高血壓。浮腫、尿量改變這是一個(gè)比較易覺(jué)察的現(xiàn)象，也是腎衰的晚期癥狀，早期僅在踝部及眼瞼部浮腫，繼而發(fā)展到持續(xù)性或全身性浮腫?；颊呷绯霈F(xiàn)面部浮腫、尿液泡沫增多、顏色加深、腎區(qū)疼痛、小便不適等癥狀，應(yīng)及時(shí)找腎病?？漆t(yī)生咨詢。但多數(shù)CKD患者在早期沒(méi)有任何不適癥狀，而是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，因此定期作尿液的化驗(yàn)檢查，方便、快捷、價(jià)格低廉，多數(shù)CKD患者尿液檢查就可以發(fā)現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)腎功能不全的早期信號(hào)，要及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院診斷或找專業(yè)的醫(yī)師咨詢，以期及時(shí)確診腎功能不全腎功能不全食療－腎功能不全的飲食療法引起腎功能不全的原因可概括如下：1.腎臟疾病 如急性、慢性腎小球腎炎，腎盂腎炎，腎結(jié)核，化學(xué)毒物和生物性毒物引起的急性腎小管變性、壞死，腎臟腫瘤和先天性腎臟疾病等。2.腎外疾病如全身性血液循環(huán)障礙（休克、心力衰竭、高血壓?。泶x障礙（如糖尿?。┮约澳蚵芳不迹蚵方Y(jié)石、腫瘤壓迫）等。預(yù)防措施為保護(hù)腎臟功能平時(shí)飲食應(yīng)少鹽、清淡，少吃含膽固醇高的食物，多吃蔬菜、水果。由于腎臟的主要功能是通過(guò)尿液排出身體的代謝廢物，尿液成分異常很早就會(huì)體現(xiàn)出來(lái)，一旦有尿中泡沫比較多，身體易疲乏，并伴有惡心，或眼瞼、下肢浮腫，血壓、血糖增高，要盡快做一次尿液檢查，尿液檢查是早期發(fā)現(xiàn)腎病發(fā) 的重要手段之一，只要確診早期診治，就能有效地減少對(duì)身體的損害，得到有效控制，減少并發(fā)癥發(fā)生，延緩慢性腎臟病進(jìn)程。蛋白尿檢查腎臟疾病時(shí)，尿液的常規(guī)檢查是不可忽視的，不少腎臟病變?cè)缙诰涂沙霈F(xiàn)蛋白尿，或者尿沉渣中出現(xiàn)有形成分。蛋白尿是尿液中出現(xiàn)超過(guò)正常量的蛋白質(zhì)。腎功能不全當(dāng)腎小球通透性增加，或血漿中低分子蛋白質(zhì)過(guò)多，這些蛋白質(zhì)便會(huì)大量進(jìn)入原尿，當(dāng)超過(guò)了腎小管的重吸收能力時(shí)，就產(chǎn)生蛋白尿。前者稱為腎小球性蛋白尿，后者稱為血漿性(或溢出性)蛋白尿。此外，當(dāng)近曲小管上皮細(xì)胞受損，重吸收能力降低或喪失時(shí)，則產(chǎn)生腎小管性蛋白尿。2011年12月30日10401
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楊家茂主任醫(yī)師 邵武市中醫(yī)院 國(guó)醫(yī)館 26.腎功能衰竭有哪些表現(xiàn)？腎功能衰竭是各種疾病導(dǎo)致腎功能障礙的總稱。它以腎功能減退、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)為主要表現(xiàn)。在腎衰早期，病人可無(wú)明顯不適，只是檢查中可見(jiàn)到肌酐清除率下降，尿濃縮功能差，酚紅排泄率減低等。只有當(dāng)腎功能不全發(fā)展到嚴(yán)重階段時(shí)才會(huì)出現(xiàn)較明顯的臨床癥狀。主要有以下幾個(gè)方面：(1)胃腸道表現(xiàn)：是腎功能衰竭發(fā)展到尿毒癥期時(shí)出現(xiàn)最早和最明顯的癥狀，可見(jiàn)厭食、惡心嘔吐、腹泄或便秘，也可能消化道出血。(2)精神、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神萎靡、疲乏無(wú)力、頭暈頭痛、記憶力減退、失眠煩躁、手足灼痛、皮膚搔癢，至晚期可出現(xiàn)嗜睡、譫妄、抽搐、昏迷。(3)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：腎衰時(shí)常伴有血壓升高，并可有心肌損害、心力衰竭以及尿毒癥性心包炎、心包積液。(4)造血系統(tǒng)表現(xiàn)：病人有不易糾正的貧血和容易出血，如皮下瘀斑、鼻血、牙齦出血、消化道出血，甚至顱內(nèi)出血。(5)其他：由于腎衰引起酸中毒，病人可出現(xiàn)深長(zhǎng)呼吸，皮膚干燥無(wú)光澤、夜尿增多，多尿而致脫水，電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、繼發(fā)感染，甚至少尿、水腫、無(wú)尿等嚴(yán)重情況。2011年11月02日5876
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趙磊主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 泌尿外科 慢性腎功能衰竭我們平時(shí)所說(shuō)的慢性腎功能衰竭(Chronic renal failure, CRF)簡(jiǎn)稱慢性腎衰，它并不是一種病，而是對(duì)腎功能的一種評(píng)定，有廣義與狹義兩方面概念。廣義的概念，慢性腎功能衰竭是各種慢性腎臟疾病導(dǎo)致腎功能惡化的結(jié)果，引起腎臟排泄分泌及調(diào)節(jié)機(jī)能的減退、水與電解質(zhì)的紊亂和氮質(zhì)血癥，整個(gè)腎功能不全失代償階段均可稱為慢性腎功能衰竭。 狹義的概念，在慢性腎功能不全失代償階段，血肌酐超過(guò)130umol/L或5mg/L時(shí)，即稱為慢性腎功能衰竭，病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。各種腎臟病如腎小球、腎小管、腎間質(zhì)及腎血管等疾病，其中常見(jiàn)的有急性腎炎、慢性腎炎、原發(fā)性腎病綜合征及尿路感染等，以上各種腎臟疾病不斷發(fā)展，在后期可出現(xiàn)慢性腎功能衰竭。近年來(lái)，越來(lái)越多的病人發(fā)現(xiàn)身體不適到醫(yī)院檢查就發(fā)現(xiàn)患有尿毒癥，這些病人往往患有慢性腎炎沒(méi)有及時(shí)得到診治，還有，高血壓和糖尿病如果得不到良好的治療也會(huì)造成腎臟損害發(fā)展成為尿毒癥。慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)病人在腎功能不全期，常表現(xiàn)輕度疲乏無(wú)力，食欲減退，頭暈，頭痛，夜尿，多尿，尿比重降低和不同程度的貧血。當(dāng)進(jìn)入到慢性腎功能衰竭期，則出現(xiàn)各種尿毒癥的臨床癥狀，分以下幾個(gè)方面：(1)消化系統(tǒng)：可出現(xiàn)尿毒癥性口炎、胃炎、結(jié)腸炎，如口腔糜爛，口有尿味，食欲不振，惡心嘔吐，腹瀉等。(2)心血管系統(tǒng)：高血壓的發(fā)生率為60-100％，尿毒癥性心肌病可表現(xiàn)為心力衰竭、心律失常、傳導(dǎo)阻滯等。尿毒癥性心包炎發(fā)生率為25-40％，病人可以感到心前區(qū)悶痛、刺痛或擠壓性疼痛，其中30-40％有心包積液，重者則發(fā)展為心包填塞。(3)呼吸系統(tǒng)：呼氣有氨味，由于貧血及酸中毒，呼吸常稍快及加深，嚴(yán)重病人可出現(xiàn)尿毒癥性肺炎，表現(xiàn)為劇烈咳嗽氣促。(4)造血系統(tǒng)：顯著貧血與出血傾向，貧血程度不一。出血傾向可表現(xiàn)為鼻出血、牙齦出血、皮膚淤斑及胃腸道出血。(5)神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期可表現(xiàn)易疲勞，記憶力減退，煩躁失眠；晚期可出現(xiàn)尿毒癥性腦病，病人嗜睡、譫語(yǔ)、昏迷或狂躁等。周?chē)窠?jīng)病變可表現(xiàn)為肢體麻木、肌無(wú)力、肌張力下降等，與體內(nèi)毒素的蓄積有關(guān)。(6)皮膚與粘膜：皮膚黑色素沉著，皮膚上可出現(xiàn)尿素霜，還有病人感覺(jué)皮膚瘙癢，嚴(yán)重者抓痕遍身，易繼發(fā)感染。另外皮膚與粘膜常有淤斑和化膿性感染等，這些改變均與體內(nèi)氮質(zhì)潴留有關(guān)。(7)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：水代謝紊亂一方面表現(xiàn)為濃縮功能下降，每晝夜尿量及尿比重趨于固定，比重低，夜尿多。電解質(zhì)紊亂可出現(xiàn)低鈉血癥，這與長(zhǎng)期低鹽飲食、長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑、嘔吐腹瀉造成的鈉丟失均有關(guān)。低鉀血癥的出現(xiàn)與食欲不振，鉀攝入減少、嘔吐腹瀉引起的鉀丟失、長(zhǎng)期使用利尿劑又不注意補(bǔ)鉀有關(guān)。后期病人少尿時(shí)鉀排出量顯著減少，加之酸中毒使細(xì)胞內(nèi)鉀大量逸出，而出現(xiàn)高鉀血癥。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降至30％以下時(shí)，可出現(xiàn)明顯血磷升高而血鈣降低。血磷升高一般不出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，血鈣降低時(shí)可出現(xiàn)手足抽搐。 尿毒癥病人常出現(xiàn)酸中毒，其產(chǎn)生機(jī)理與酸性代謝產(chǎn)物的潴留、氫離子排出下降、氨產(chǎn)生減少和腎小管對(duì)重碳酸重吸收障礙有關(guān)。 另外慢性腎衰病人還可出現(xiàn)腎性骨病，性腺及免疫功能的障礙。慢性腎功能衰竭的治療1. 藥物治療：口服藥物用以排泄機(jī)體產(chǎn)生的毒素，或通過(guò)藥物在腸道內(nèi)吸收毒素達(dá)到降低毒素的目的，但往往效果不滿意，可以用在肌酐水平不是很高的病人，但不能作為一種長(zhǎng)期的治療手段。2. 透析治療：包括血液透析和腹膜透析，其中以腹膜透析更符合人體的生理狀態(tài)，這兩種透析方法都是通過(guò)外源性的介質(zhì)帶走體內(nèi)毒素，以達(dá)到降低體內(nèi)毒素的目的，缺點(diǎn)是生活質(zhì)量受到影響，非常痛苦，而且透析治療的生存率不高，多數(shù)透析病人的結(jié)局是在透析過(guò)程中慢慢死去。3. 腎臟移植是近年來(lái)發(fā)展迅速的一種治療尿毒癥的理想的方法，通過(guò)病人接受異體的腎臟，術(shù)后服用免疫抑制藥物，使移植腎臟在病人體內(nèi)發(fā)揮作用，主動(dòng)排除毒素，手術(shù)后的病人可以恢復(fù)正常的工作，生活質(zhì)量可以恢復(fù)到患病以前，總體費(fèi)用低于血液透析，長(zhǎng)期生存率高于血液透析，這一種治療方法正被越來(lái)越多的病人所接受。一方面，腎移植的技術(shù)越來(lái)越成熟，成功率越來(lái)越高，另一方面，腎移植的費(fèi)用越來(lái)越低，所以進(jìn)行腎移植的病人越來(lái)越多。4. 腎移植的種類(lèi)：尸體腎移植、親屬腎移植，其中親屬腎移植的移植效果好，免疫抑制藥物用量小，長(zhǎng)期生存率高于尸體腎移植，在國(guó)外已經(jīng)廣泛開(kāi)展，是今后腎移植的發(fā)展方向，我院率先采用腹腔鏡取腎進(jìn)行親屬腎移植，供體損傷小恢復(fù)快，在國(guó)內(nèi)處于領(lǐng)先水平。我院可以進(jìn)行這兩種移植。腎移植后的藥物治療腎移植后為了預(yù)防移植腎的排斥反應(yīng)，必須使用免疫抑制藥物，常用的口服免疫抑制藥物有：環(huán)孢菌素（新賽斯平、新山地明、田可等）、FK506、驍悉、硫唑嘌呤、布雷的寧、強(qiáng)的松等，由于國(guó)家對(duì)腎移植病人的照顧，腎移植后的大部分藥物逐漸進(jìn)入了可以報(bào)銷(xiāo)的范圍，在很大程度上減輕了病人的服藥負(fù)擔(dān)，而且很多藥物近年來(lái)降價(jià)幅度不少，這使得越來(lái)越多的病人做的起腎移植。腎移植的手術(shù)費(fèi)用目前，在我院做腎移植手術(shù)，如果病人沒(méi)有特殊情況（排斥、感染、并發(fā)癥等）總體花費(fèi)不會(huì)超過(guò)5萬(wàn)元，大部分病人的費(fèi)用在5萬(wàn)元左右（包括出院帶藥），但病人一定要在經(jīng)濟(jì)方面有所準(zhǔn)備，多準(zhǔn)備2-3萬(wàn)元人民幣，主要是準(zhǔn)備用抗排斥的生物制劑，這樣出現(xiàn)特殊情況時(shí)才不會(huì)措手不及。我院目前的腎移植情況我院近幾年的腎移植保持迅速發(fā)展勢(shì)頭，2004年我院的腎移植數(shù)量達(dá)到了北京市第一名，成功率保持在98％以上，全國(guó)各地的病人紛紛來(lái)到我們醫(yī)院等待移植，還有不少外國(guó)的病人經(jīng)人介紹也來(lái)到我院做了腎移植，都取得了良好的效果，所有這些成功，離不開(kāi)我們良好的腎源保證、精巧的手術(shù)操作、完善的術(shù)后管理和隨訪，歡迎全國(guó)各地的病友來(lái)我們醫(yī)院進(jìn)行腎移植。此外，除了開(kāi)展腎移植，我們醫(yī)院也是國(guó)內(nèi)進(jìn)行胰腎聯(lián)合移植最早的單位，胰腎聯(lián)合移植主要適合糖尿病腎病尿毒癥的病人，這些病人在手術(shù)以后可以擺脫胰島素和飲食的限制，獲得新生，胰腎聯(lián)合移植是我院的重點(diǎn)項(xiàng)目。還有，腹腔鏡技術(shù)在腎移植中的應(yīng)用也是我們的一個(gè)亮點(diǎn)，采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行親屬腎移植的取腎有創(chuàng)傷小恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)親屬供體非常合適，采用腹腔鏡技術(shù)治療腎移植后的其他疾病也是我們的特長(zhǎng)。腎移植的適應(yīng)癥和禁忌癥所有的尿毒癥病人沒(méi)有以下情況者適合做腎移植手術(shù)：(一) 絕對(duì)禁忌癥1.尚未治愈的惡性腫瘤：移植術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑可以加速腫瘤轉(zhuǎn)移和病情惡化，而且此類(lèi)病人的預(yù)期壽命難以確定。因此 須待惡性腫瘤治愈后才能考慮能否接受腎移植術(shù)。2.活動(dòng)性結(jié)核：移植腎臟后的免疫抑制治療將顯著減弱機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌的抵抗力，可以發(fā)生播散性結(jié)核而使病人死亡。3.活動(dòng)性肝炎：移植后藥物對(duì)機(jī)體免疫力的抑制將加重肝炎病情，同時(shí)免疫抑制劑對(duì)肝臟具有一定的毒性作用，二者共同作用可以誘發(fā)暴發(fā)性肝炎和急性黃色肝萎縮。4.愛(ài)滋病病人或攜帶者：考慮到病人的免疫功能狀態(tài)和應(yīng)用免疫抑制劑后發(fā)生感染與腫瘤的危險(xiǎn)，以及病人的預(yù)期壽命，多數(shù)學(xué)者不支持為愛(ài)滋病病人或病毒攜帶者施行腎移植術(shù)。5.重度的血管性疾病：此類(lèi)疾病在移植術(shù)后可以復(fù)發(fā)，侵及移植腎血管，進(jìn)而影響其功能。此外，這些病人在移植術(shù)前常接受了大劑量的免疫抑制治療，因此他們?cè)谝浦残g(shù)后發(fā)生感染、腫瘤和心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)將顯著增大。6.吸毒者：長(zhǎng)期吸毒可以損害多系統(tǒng)臟器的功能，而吸毒者也是數(shù)種感染性疾病的危險(xiǎn)人群，可以預(yù)見(jiàn)的是，他們?cè)谛g(shù)后接受免疫抑制治療將缺少良好的依從性，綜合上述數(shù)種原因，吸毒是腎移植的絕對(duì)禁忌癥。7.預(yù)期壽命小于5年者：由于供腎和醫(yī)療資源的相對(duì)缺乏，從費(fèi)用-收益比的角度考慮，一般建議這樣的病人維持透析。8.近期有心梗的病人：圍手術(shù)期再發(fā)心梗和并發(fā)心功能衰竭的危險(xiǎn)極大，此類(lèi)病人不適合接受腎移植術(shù)。9.未治愈的消化道潰瘍：病人在移植術(shù)后將使用大劑量的皮質(zhì)激素，這將顯著增加胃酸的分泌量，因而會(huì)加重消化性潰瘍的病情，出現(xiàn)消化道穿孔和出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。(二) 相對(duì)禁忌癥1. 嚴(yán)重肥胖或營(yíng)養(yǎng)不良：均影響術(shù)后傷口的愈合，而營(yíng)養(yǎng)不良者術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生幾率相對(duì)增高，術(shù)后使用大劑量的糖皮質(zhì)激素將使肥胖病人的問(wèn)題更加突出。2. 難治性尿路感染：此類(lèi)病人的危險(xiǎn)在于尿路感染在移植術(shù)后可以復(fù)發(fā)和加重。3. 既往有惡性腫瘤病史：術(shù)后因使用大劑量的免疫抑制劑，而增加了腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，一般認(rèn)為惡性腫瘤治愈后兩年以上可以進(jìn)行腎移植。4. 手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高的原發(fā)性腎臟病史5. 情緒不穩(wěn)定或者精神病6. 控制欠佳的糖尿病7. 重度慢性阻塞性肺病8. 過(guò)于衰老或過(guò)于年幼2011年07月29日8180
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