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2019年09月11日
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羅文榮主治醫(yī)師 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州市中醫(yī)院 腎內(nèi)科 一、我的誕生 我出身名門之后---肌酸家族，肌酸主要來源于你們的骨骼肌，以及你們吃的肉食里。 肌酸被你們?nèi)祟惱猛炅艘院螅?jīng)過非酶促反應(yīng)，轉(zhuǎn)化成了我，最后我因為人老珠黃，被你們拋棄，隨尿液排出體外。 坦白的說，你們?nèi)祟愓娴暮鼙∏?，說翻臉就翻臉。當(dāng)初需要人家的時候，叫人家“小甜甜”，讓我們肌酸家族賣力給肌肉細胞、神經(jīng)細胞提供能量，等利用完了，我長得老了丑了，終被你們嫌棄。 二、我的成名史 你知道，心臟科大夫最羨慕腎科大夫什么嗎？ 最羨慕的就是腎科大夫能通過抽血，監(jiān)測我的指標，準確判斷出患者的腎功能情況，而他們心臟科就缺乏這么好的標志物來監(jiān)測心功能。 在這里，不得不提我的一位重要伯樂---Jaffe，這位科學(xué)家在130多年前發(fā)現(xiàn)，我能和苦味酸反應(yīng)形成紅色，從而測定出我的具體值，為了紀念他，化驗肌酐的這種方法就以他的名字命名---Jaffe速率法（堿性苦味酸速率法），后來還有酶法、電極法。（不同實驗室，檢驗方法、試劑略有不同，血肌酐參考范圍也會略有不一樣。） 所以我出名的時候，你們都還沒生呢。 三、下次看見我，記得關(guān)注我 哎，我這么有名，可我命苦??！ 你們的內(nèi)臟器官，最不待見我的，就是腎。一看我是代謝完了的老廢物，不中用了，恨不得馬上趕我走，它每天馬不停蹄的生產(chǎn)尿液，我知道，就是為了把我們這幫老廢物都趕出去！ 所以，我跟你們腎功能是對著干的：抽血化驗，我的值越高，通常說明你的腎功能越不好；我的值在正常范圍，說明你的腎功能還不錯。 下次，你再去化驗血生化的時候，別再裝作不認識我了！ 血生化中的腎功能項目 如果你們哪天對我深情款款，任由我堆積在血液中，說明你的腎出毛病了！ 我可告訴你，我個性向來冷酷，只是高一點，我是不會好心提醒你的！有些人，我都高出正常的幾十倍了，才發(fā)現(xiàn)原來是腎不好，以前干什么去了？經(jīng)年累月都不檢查一下我！ 據(jù)統(tǒng)計，臨床約有1/4的尿毒癥腎友就是吃了這個虧！腎工廠都已經(jīng)倒閉了，才知道我的重要性！ 不過怪也怪你們的腎臟太愛逞強，有個三病兩痛的也愛不吱一聲。 早期腎功能不全的時候，腎臟可以指揮腎小管增加分泌量，來更多的排掉我，因為我除了可以經(jīng)過腎小球濾過，還可以通過腎小管分泌。 腎臟這樣做，使得你們?nèi)嗽谠缙谀I功能不全時，肌酐升高不會特別明顯。不過你別以為我只升高一點，這樣沒啥關(guān)系，其實可能腎功能已經(jīng)有明顯損害了。 打個比方，一個平時血肌酐只有80的人，血肌酐上升到160，看似160只高出正常范圍沒多少（國際肌酐標準，正常范圍44~133umol/l），但其實腎功能損傷可能不止一半，而是損傷了大半！ 所以，我的指標高一點，別再以為不痛不癢的沒關(guān)系，及時找專業(yè)腎內(nèi)科醫(yī)生去看看是什么問題。 四、請注意，我有個體差異 因為我的產(chǎn)生，有一個重要部分來源于肉食，下次化驗我的時候，別大魚大肉的吃了一頓再去化驗我，這樣我高了，可能是你飲食影響的，不一定是腎功能不好。 同時，我平時有很強的“個性特征”，我的化驗值，有些人總體高點，有些人總體低點。 比如，小孩（肌肉量少的原因）、極端素食（缺乏肉食來源）、截肢（肌肉量減少）、消瘦營養(yǎng)不良（肌肉量少），肌酐偏低。 由此可見，肌酐也不是越低越好，有時候代表營養(yǎng)狀態(tài)不是太好。 而一些高大威猛的人（肌肉量多）、健身服用肌酸的人，血肌酐在正常范圍內(nèi)偏高點，不代表腎功能不好。2019年08月09日2241
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陳常云副主任醫(yī)師 日照市中醫(yī)醫(yī)院 中醫(yī)肝病科 呃，血液當(dāng)中的肌酐是由外源性和內(nèi)源性兩部分組成的阿雞體內(nèi)呢，每20克肌肉，每天代謝產(chǎn)生一毫克的肌酐肌酐呢，主要是有腎小球濾過啊排出體外，當(dāng)呃腎臟的功能呃，減少到正常功能的1/3的時候。 血的肌酐的水平才會出現(xiàn)啊升高的現(xiàn)象。 所以在腎損害的早期的時候啊，血肌酐的水平是不會升高的。 當(dāng)血肌酐的水平大于200微摩爾每升的時候，如果繼續(xù)上升啊，往往代表著有發(fā)展成尿毒癥的可能。 那么，如果血肌酐的水平超過400微摩爾每升啊，結(jié)合著尿素氮的水平，那么往往代表著腎功能的明顯減退，預(yù)后差。2019年06月13日3713
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吳鏑主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 腎內(nèi)科 在門診，或者病房，經(jīng)常會聽到這樣的對話：“大夫，您看我這肌酐都高了，趕緊想辦法給我降下來，我緊張”——患”我現(xiàn)在給你用的激素，就是讓控制你的腎臟炎癥，把腎臟功能修復(fù)好“——醫(yī)”我知道，但我都吃了好幾天了，肌酐還是高，您先把我肌酐降下來“——患”這個藥物沒有這么快的作用，需要時間，腎臟自我修復(fù)也是要時間的，您要有耐心“——醫(yī)”我有耐心，但是您先把我肌酐降下來，我害怕......"——患“您的病史已經(jīng)很長時間了，腎臟里面已經(jīng)纖維化，肌酐很難恢復(fù)正常的，我們只有把炎癥控制住，蛋白尿少了，才有機會”——醫(yī)“我不怕蛋白尿，您看我也不腫，您先給我降肌酐，我再繼續(xù)吃您開的藥“——患醫(yī)：“我......."我們醫(yī)生與患者對話時，最費口舌的事，這是其中之一。肌酐是什么，是身體肌肉代謝或者你吃的肉代謝產(chǎn)生的廢物，主要由腎臟排泄出去。如果腎臟功能不好，就會存在血液內(nèi)，數(shù)值會變得很高。所以肌酐值越高，表明腎臟功能越差。到了700umol/L，就是所謂的”尿毒癥“。怎么理解這個肌酐與腎臟功能的關(guān)系呢？把你的身體比喻成一個化工廠，你的腎臟就是排污管道，肌酐就相當(dāng)于污水里的重金屬指標。如果你的排污管道壞了，污水排不出去，你廠子里的重金屬就超標了。我們搞化驗的測一下你廠子里的重金屬的含量，就知道你的排污口是不是堵了。在你的排污管道沒有修好前，這個重金屬指標能下去么？你修不好管道，光是在重金屬指標上做文章，有意義么？就像我另外一篇文章寫的，你吃點羥苯磺酸鈣，肌酐（重金屬）指標就顯得很低了，看上去挺美是吧？但是你的排污管道好了么？這不是騙人么？ 所以醫(yī)生所做的工作，就是盡量讓這個管道重新疏通，污水一排出去，重金屬（肌酐）指標自然就下去了。這個過程是需要機體自己慢慢修復(fù)的，甚至可能修不好（現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)發(fā)展還沒那么發(fā)達，當(dāng)然以后一定會修好，比如干細胞逐步進入臨床）。因此，患者們不要總糾結(jié)于肌酐能不能馬上降下來，這個是目前醫(yī)學(xué)做不到的。西醫(yī)做不到的，中醫(yī)/苗醫(yī)/藏醫(yī)/蒙醫(yī)/阿育吠陀/阿拉伯醫(yī)學(xué)等等，更是治不好。不是這個醫(yī)學(xué)治不了，其他醫(yī)學(xué)就能治。現(xiàn)實的情況是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（西醫(yī))治不好的，其他醫(yī)學(xué)更不能。大部分人類疾病無法治療，這是個非常殘酷的現(xiàn)實。也是全世界生物學(xué)界的同仁追求的目標。 因此，接受腎臟損傷的現(xiàn)實，在醫(yī)生的幫助下，盡量延緩走向尿毒癥的速度。畢竟這不是一些惡性腫瘤，我們會讓病人有充分的時間，等待最新的藥物解決病痛。本文系吳鏑醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年01月10日32266
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許陵冬主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 腎內(nèi)科 門診上很多病人，在化驗?zāi)I功能時，因為血肌酐升高，被醫(yī)生告知腎功能不全，甚至診斷為尿毒癥。那么，肌酐到底是從哪里來的呢？ 肌酐是肌肉在人體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，血肌酐有兩大來源：外源性肌酐（來自食物中動物瘦肉的分解）及內(nèi)源性肌酐（體內(nèi)肌肉的分解）。正常血肌酐參考值：男性44-132umol/L，女性70-106umol/L，因各家醫(yī)院檢測儀器的不同，參考范圍會有一定差異。通常女性血肌酐值比男性低，因為女性肌肉沒有男性發(fā)達，老年人血肌酐值比中青年低，因為老年人生活規(guī)律，基礎(chǔ)代謝低，肌肉分解緩慢。 為什么血肌酐可以反映腎功能？ 肌酐是小分子物質(zhì)，主要通過腎臟排泄到體外，腎小管很少吸收。一般情況下，由于人體的肌肉量和飲食相對穩(wěn)定，故肌酐的生成量也是相對恒定的，體內(nèi)總肌酐=血肌酐+尿肌酐，尿肌酐排的越多越好，說明腎臟濾過功能強大，而血肌酐水平升高則說明腎臟功能損害。故臨床上常用血肌酐作為腎功能損傷的重要標志，且與腎功能損害程度呈正相關(guān)。此外，血尿素氮亦可反映腎功能，但其受很多因素的影響，比如高蛋白飲食、消化道出血、感染等可使其升高，而低蛋白飲食、大量飲水、慢性肝病可導(dǎo)致血尿素氮濃度降低，故其評價腎功能的特異性較差。除了肌酐，人體內(nèi)尚有許多物質(zhì)經(jīng)過腎臟代謝，但因肌酐的生成代謝途徑比較單一，相對穩(wěn)定可靠，所以臨床上常用血肌酐來評價腎功能的好壞。 那么，血肌酐正常腎功能就正常了嗎？ 檢查發(fā)現(xiàn)自己的血肌酐值在正常范圍，并不代表你的腎功能就完全沒有問題。因為肌酐可被腎小管排泌，腎功能下降的越多，由腎小管排泌的肌酐占腎臟肌酐清除的比例越大，而老年患者，本身的肌酐水平就比年輕人低，因此血肌酐值并不是反映腎功能的敏感指標。腎臟有強大的代償功能，如果兩個腎臟都正常，那么只要一個腎臟發(fā)揮功能，血肌酐就能維持在正常水平。也就是說，當(dāng)發(fā)現(xiàn)血肌酐升高時，有近一半的腎已經(jīng)“壞掉”了。 那么我們?nèi)绾尉_地評估腎功能呢？主要看腎小球率過濾（GFR），即單位時間內(nèi)腎臟濾過的血漿量。然而，GFR不能直接測定，只能用某種標志物的腎臟清除率代替，或通過公式推算出來，稱為估算的腎小球率過濾（eGFR）。菊粉清除率是檢測GFR的公認標準，但由于測量方法繁瑣，價格昂貴，需要持續(xù)輸液和留置導(dǎo)尿管，故臨床不常用。臨床常用的評價GFR的方法有：1、放射性核素標記法（ECT）：即靜脈注射一種放射性物質(zhì)99mTc-DTPA，此物質(zhì)大部分通過腎臟濾過，而不發(fā)生其他變化，根據(jù)放射性藥物被清除的速度和數(shù)量計算得出eGFR。與菊粉相比，此檢查更為簡便易行。2、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）：Ccr正常值80-120ml/min。由于血肌酐生成有兩種途徑，當(dāng)控制外源性食物以及避免劇烈運動的情況下，每天內(nèi)生肌酐的生成量相當(dāng)恒定，把內(nèi)生肌酐當(dāng)成一個標記物，通過測量腎臟將內(nèi)生肌酐排出體外的速率，即可反映腎臟的濾過功能。3、公式法：估算GFR的公式有：CG公式、CKD-EPI公式、MDRD公式。即通過血肌酐、年齡、性別、種族等，計算出eGFR，此方法腎科臨床醫(yī)生最為常用。 此外近年來查血清胱抑素C、視黃醇結(jié)合蛋白、血β2微球蛋白也可早期反映腎功能。 由于慢性腎臟病早期臨床表現(xiàn)不明顯，門診上經(jīng)常碰到很多病人當(dāng)有癥狀時，大多已進展到尿毒癥期，失去了中醫(yī)藥治療的好時機，故早發(fā)現(xiàn)、早治療尤為重要。我國古代早在《素問-上古天真論》指出“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲腎氣實，發(fā)長齒更；……五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白；七八肝氣衰，筋不能動；八八天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極。則齒發(fā)去”。故女子35歲，男子40歲開始腎氣漸衰，主要表現(xiàn)為面色逐漸憔悴，頭發(fā)枯白而開始脫落，形體衰老，精氣漸虧，逐步失去生殖能力。同樣40歲以后我們的腎小球濾過率也會逐年下降。所以定期體檢，查一下尿常規(guī)、腎功能就非常重要。若發(fā)現(xiàn)小便異常，如見大量泡沫尿、尿色深或見有血尿、夜尿增多，尿常規(guī)有尿蛋白或紅細胞，應(yīng)盡早前往腎科就診。對于有慢性腎炎病史的患者，應(yīng)規(guī)范治療，定期復(fù)查腎功能，慎用腎毒性藥物，防止進入到腎功能不全。如已經(jīng)出現(xiàn)腎功能不全，應(yīng)積極配合中醫(yī)藥綜合治療，以延緩腎衰的進展。此外有多囊腎、高血壓病、糖尿病、痛風(fēng)、自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等疾病病史者，應(yīng)積極治療原發(fā)病，同時還應(yīng)定期監(jiān)測腎功能，防治腎損害。 本文系許陵冬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年10月19日39923
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張益民副主任醫(yī)師 中山六院 腎內(nèi)科 血淀粉酶升高與胰腺損傷存在一定聯(lián)系，盡管大多數(shù)血淀粉酶升高患者無急性胰腺炎臨床癥狀，但仍有一些胰腺損傷患者進一步加重進展為急性胰腺炎，血淀粉酶通過腎臟清除，血淀粉酶水平與腎功能密切相關(guān)。不同階段腎功能不全患者60.7%~83.7%有血淀粉酶升高1倍以上，7.1%~64.9%血淀粉酶升高2倍以上，2.7%血淀粉酶升高3倍，且腎功能越差，血淀粉酶升高越明顯。腎小球疾病腎功能下降患者即使不存在急性胰腺炎狀態(tài)，血淀粉酶也顯著高于正常。因此，腎小球疾病腎功能下降伴腹痛患者在診斷急性胰腺炎時，必須考慮腎功能對血淀粉酶測定值的影響。應(yīng)綜合分析患者的腹部體征、胰腺B超、胰腺CT結(jié)果，才能作出正確的診斷。本文系張益民醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年06月16日12835
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