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2016年03月03日
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馮江超主任醫(yī)師 川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院 腎病內科 慢性腎衰竭是一個長期而嚴重的疾病，為了觀察病情變化，醫(yī)師常常會讓患者定期作一些檢查。那么那些檢查是必要的，我們談一談。 尿常規(guī)：對于還有尿的患者（腎衰竭晚期患者往往無尿），如果腎衰竭是由腎病綜合征、慢性腎炎、IgA腎病等原發(fā)腎臟病引起的病員，通過檢查尿常規(guī)檢查可以了解腎臟基礎疾病的發(fā)展狀況，以便進一步處理，比如尿中有大量蛋白尿、血尿等。尿常規(guī)一般一個月檢查一次即可，如果特殊要求可以半個月檢查一次。 血常規(guī)：慢性腎衰竭的患者一般都有貧血，有的患者貧血相當?shù)闹?。通過血常規(guī)檢查，醫(yī)生可以了解貧血的程度，貧血的原因，對于正在治療貧血的患者可以隨時了解治療的效果，從而確定是否需要增加藥物劑量，是否需要更換藥物等等；一般而言，對于嚴重貧血治療患者，半個月可以檢查一次血常規(guī)，待貧血糾正維持用藥的階段，可以1至2個月檢查一次。過度頻繁的檢查沒有必要，而且可以導致慢性失血而加重貧血。 腎功能（肌酐、尿素氮）：定期檢查腎功能是必須的，慢性腎衰竭患者一般一個月檢查一次即可。特別是對于沒有透析治療的患者，通過定期檢查腎功能，能夠了解患者治療的效果如何；是否需要對藥物進行調整；是否需要進入透析或者腎移植等都十分重要；還可以通過腎功能的檢查幫助醫(yī)生指導患者的飲食調整。透析患者可以通過腎功能檢查，了解是否透析充分，幫助醫(yī)生及時調整透析方案。 電解質：定期了解電解質水平，非常必要，特別是對尿量較少的患者。電解質是人體內環(huán)境平衡最重要的組成成分，常見的有：鉀、鈉、氯、鈣、磷等。比如尿量較少的患者，非常容易出現(xiàn)血鉀水平升高，高血鉀是可以導致患者心跳停止而死亡的。通過電解質的檢查，醫(yī)生可以及時調整治療方案，及時指導患者通過食物調整，維持水電解質平衡。如果沒有大的變化，一般一月檢查一次；如果病情變化需要醫(yī)生根據(jù)變化確定。對于定期檢查，患者于醫(yī)生都要正確的認識與判斷。過度頻繁的檢查是不需要的，而且容易造成患者檢查痛苦與過分的經(jīng)濟負擔，醫(yī)生應該高度重視患者的感受。但一部分患者拒絕定期檢查，甚至很長時間不檢查，盲目的治療，同樣是不對的，容易導致延誤病情，不能做到有的放矢，給醫(yī)生治療帶來錯誤影響。2013年07月27日8643
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郭兆安主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 腎病科 在早期腎功能衰竭的診斷中，腎小管功能檢測價值更高于小球功能檢測。由于小管間質病變臨床、病理表現(xiàn)缺乏特異性，實驗室診斷成為臨床早期診斷不可或缺的要素之一，也是評估腎小球疾病演進、預后的重要指標。一 、腎小管功能測定（一）尿濃縮稀釋功能：1、尿比重：尿比重是尿液與純水重量的比值，反映單位容積尿中溶質的重量。普通飲食下，正常尿液比重可在1.015～1.030 之間波動，最低與最高比重差應大于0.010。2、尿滲透壓：尿滲透壓測定反映尿中溶質分子和離子的總數(shù)，多采用冰點滲透壓計測量，通常不受大分子物質（尿糖和尿蛋白等）影響，精確性高于尿比重。自由狀態(tài)下尿滲透壓波動幅度大，但尿滲透壓應高于血漿滲透壓。禁水8 小時后尿滲透壓高于700～ 800mOsm/kg·H2O，14 小時后約800-1300 mOsm/kg·H2O。固定的低比重尿或低滲透壓多提示遠端腎小管功能極度下降。3、自由水清除率（CH2O）：即單位時間內從血漿中清除到尿液中不含溶質的水量，可較準確的反映遠端腎小管的濃縮功能。正常時為負值，禁水8h 后晨尿的CH2O 為-25～-120ml/h。自由水清除功能是大多數(shù)腎臟疾病患者最先喪失的功能之一，常用于評價急性腎小管壞死時腎小管功能的恢復情況或發(fā)現(xiàn)移植腎的早期排異。CH2O（ml/h）=每小時尿量×(1-尿滲透壓/血漿滲透壓)（二）尿液酸化功能：腎小管酸中毒（RTA）是由于腎小管功能障礙引起的機體酸中毒，包括Ⅰ型遠端型RTA （dRTA）、II 型近端型RTA（pRTA）、III 型伴HCO3－量丟失過多的dRTA 和IV 型伴高血鉀型RTA。（三）小管重吸收功能檢測腎小管上皮細胞具有強大的重吸收功能，對維持機體內環(huán)境的“自穩(wěn)狀態(tài)”起重要作。當小管功能損傷時，尿電解質排泄異常。同步、動態(tài)監(jiān)測血清K+、Na+、Cl-、Ca2+、P3+濃度和24h 尿電解質排泄量有助于鑒別。此外，機體血糖濃度、腎小球濾過率和腎小管重吸收能力間動態(tài)平衡是影響尿糖水平的三大因素。當近端小管重吸收障礙時，血糖正常而24h 尿糖陽性，稱為腎性糖尿。生理狀況下，經(jīng)腎小球濾出的氨基酸絕大多數(shù)由近端小管重吸收，遺傳性疾病或毒物、藥物影響下，尿排泄異常而產生氨基酸尿。二、 腎小管標志蛋白測定目前臨床上早期診斷腎臟疾病通常依賴尿液的常規(guī)檢查，但因其敏感性太低，對于大多數(shù)早期的腎小管損害往往不能及時作出診斷。腎小管細胞表面存在許多特異性標志物，當腎小管輕微損害時，這些標記物就可脫落而從尿液中排出，定量檢測尿液中這些標記物質，可以及時發(fā)現(xiàn)腎小管的早期病變，而且還有助于腎小管病變的病因和定位診斷，因此近年嘗試開發(fā)各種尿液腎小管標志蛋白檢測，并以此作為常規(guī)檢測指標加以臨床推廣，對腎小管疾病的早期和定位診斷具較高臨床實用價值。(一) 尿酶血液中酶類經(jīng)腎小球濾過，絕大多數(shù)為腎小管所重吸收，故尿中含量極少，僅有腎小管上皮細胞、泌尿生殖道細胞分解代謝所產生的微量酶類。在腎臟疾病時，尿酶含量多顯著升高，有助于疾病診斷與療效觀察。尿酶的檢測也有許多局限性：①尿酶的排出受生理活動的影響較大，即不同個體間及同一個體在不同時間或不同狀態(tài)時尿酶的排出量變化很大；②尿酶的檢測方法很多，測定值受所用的測定方法、試劑不同而差異較大，難以標準化；③尿酶的檢測需首先去除尿液中的色素和抑制物，難度較大。盡管如此，尿酶的檢測如能緊密結合臨床還是具有一定的診斷價值。(二)尿液低分子蛋白檢測泛指5-40kDa 小分子量蛋白，血漿中半衰期短。近端小管是中毒損傷敏感部位，也是此類蛋白的分解部位，臨床多利用此特性檢測，因此成為評價急、慢性中毒的重要生物標志。1.β2-微球蛋白(β2-microglobulin， β2-MG) β2-MG 的分子量約為11.8kDa，是Ⅰ 型HLA 抗原的輕鏈蛋白。正常人β2-MG 產生量約為150～200 mg/24h，因其分子量較小，幾乎全部從腎小球濾過，正常血濃度僅為1～2mg/L。β2-MG 在無菌、pH＞6 的尿液中穩(wěn)定性較好，室溫下可保持數(shù)天，4℃中可保持兩周。-20℃中可保持一年不被降解。2.視黃醇結合蛋白(retinal-binding protein，RBP) RBP 的分子量為22.2kDa，系親脂載體蛋白。其臨床價值與β2-MG 相似。3.α1-微球蛋白(α1-microglobulin，α1-MG) 分子量為26.1 kDa 的糖蛋白，pI 為4.3～ 4.8。因α1-MG 的尿濃度顯著高于尿β2-MG 和RBP，故使實驗檢測的準確性和重復性大為提高，是臨床上用以判斷近曲小管損害較為理想的指標。4.尿蛋白-1(protein-1) 又稱Clara 細胞蛋白，因其分子量約為16 kDa，故又簡稱為CC16。與上述三個低分子蛋白相比，CC16 的最大優(yōu)點是敏感性高，當腎小管僅輕微損害，尿液中其他低分子蛋白質排出尚未增高時，尿CC16 即已顯著增高，因此被認為是近曲小管早期和輕微損害的最敏感指標。由于男性青春期和女性妊娠期泌尿生殖道中亦有分泌，故在女性患者中檢測價值更高。此外當支氣管-肺泡/血屏障破壞時，循環(huán)中蛋白濃度相應增高，應注意鑒別。5. 尿 -海藻糖酶（ -Trehalase） 屬糖蛋白類，反映近端小管損傷。6.Cystatin C 半胱氨酸蛋白酶抑制劑，分子量13kDa，pI=9.3，經(jīng)腎小球自由濾過后由近曲小管吸收并分解。體內生成量恒定，血漿濃度約0.8-2.5mg/l，腦脊液中約4-14mg/l，不受性別、肌肉容積等因素影響，故其血濃度檢測已成為近年評估腎小球濾過率的敏感指標，較血清肌酐濃度、內生肌酐清除率等方法更可靠，診斷價值僅次于51Cr-EDTA 清除率測定。尿濃度約0.03-0.3 mg/l，小管受損時尿中排出量增加。（三）腎小管特異性單克隆抗體檢測包括抗近曲小管刷狀緣抗體、髓襻厚壁升支特異的抗Tamm-Horsfall 蛋白抗體、抗集合管細胞抗體、抗腎小管基底膜抗體等， 用這些特異的單克隆抗體建立檢測尿液中相應的組織抗原的方法，具有特異性強，定位準確及較少受各種因素干擾等優(yōu)點。（四）SDS-AGE 法檢測腎小管性尿蛋白SDS-AGE 全稱“十二烷基硫酸鈉-瓊脂糖凝膠電泳”，利用瓊脂糖凝膠的選擇性成分和多孔性，結合蛋白質分子量，可區(qū)分尿中不同蛋白組分，對腎臟損害程度、定位判斷有實用價值。其操作簡便，敏感性較好，便于臨床推廣。小管損傷時多檢出低分子量（＜70kD）蛋白條帶，如輕鏈成分（單/雙聚體）、a1-MG、RBP、溶菌酶、 2-MG 等組分。若游離型輕鏈條帶區(qū)異常濃集或單獨出現(xiàn)，則高度提示單克隆免疫球蛋白沉淀病（多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變等），為臨床提供了有效而無創(chuàng)傷的早期篩選和輔助診斷方法。2012年07月19日33599
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