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井路路主管技師 北京大學第一醫(yī)院 臨床營養(yǎng)科 合理低蛋白飲食，保護殘余腎功能原創(chuàng)?井路路?皇城根下話營養(yǎng)?2024年02月06日23:12?北京腎功能不全（CKD）患者來營養(yǎng)科就診時，常常會問：“大夫，我得了腎病，想知道什么能吃什么不能吃？”“大夫，吃什么能保腎？”在門診，也常常會聽到部分患者被叮囑：“少吃鹽”“低蛋白飲食”“少吃肉”“不能吃豆制品”這些簡單的叮囑，沒有解答困惑，患者半明白半糊涂的安排飲食，甚至部分患者因不敢吃、少吃而營養(yǎng)不良。那如何合理“低蛋白飲食”才能既保護腎臟，又能避免營養(yǎng)不良呢？我們要回答以下幾個問題：1、什么是低蛋白飲食？2、低蛋白飲食會導致營養(yǎng)不良嗎？3、什么食物含有蛋白質(zhì)？4、如何安排低蛋白飲食？首先來看，什么是低蛋白飲食。一般健康人群中，按照理想體重計算，建議蛋白質(zhì)需要量為每天每公斤體重0.8-1.0g（即0.8-1.0g/kg.d），而通常所說的低蛋白飲食包含兩個層次：第一層次是蛋白質(zhì)攝入量為0.6-0.8g/kg.d；第二層次是蛋白質(zhì)攝入量在0.6g/kg.d及以下。由此可見，蛋白質(zhì)的攝入總量減少了。這樣有利于減少氮質(zhì)產(chǎn)物的生成，降低高蛋白飲食對腎臟的損傷，減輕機體酸負荷，從而保護殘余腎功能。低蛋白飲食會導致營養(yǎng)不良嗎？不會！當人體攝入0.6g/kg.d的蛋白質(zhì)時，機體會發(fā)生適應(yīng)性代謝改變，以避免營養(yǎng)不良的發(fā)生。但是更低的蛋白質(zhì)攝入（＜0.6g/kg.d）可能會增加營養(yǎng)不良風險，此時需要額外添加α-酮酸或氨基酸制劑。整個低蛋白飲食期間，需要保證充足的能量攝入，簡單講“肉可以吃少，但主食要吃飽?！蹦敲茨男┦澄锖械鞍踪|(zhì)呢？“生命離不開蛋白質(zhì)“，所有天然食物都有蛋白質(zhì)成分，含量或多或少，品質(zhì)或高或低；依據(jù)蛋白質(zhì)含量多寡，可簡單分為高蛋白食物和低蛋白食物。高蛋白質(zhì)食物主要為魚、禽、肉、蛋、奶及豆制品，其他有少見的蠶蛹、昆蟲蛋白等，它們優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源，而谷類、蔬菜、水果中含有的蛋白質(zhì)要少得多。食品工業(yè)可以將主食的蛋白質(zhì)分離出來，生產(chǎn)出多種淀粉及工業(yè)制品，如芡粉、藕粉、低蛋白米、低蛋白面粉、低蛋白饅頭、低蛋白面條等，其蛋白質(zhì)含量幾乎為零。為了實施低蛋白飲食，我們需要了解不同食物的蛋白質(zhì)含量，下表可作為不同類別食物中蛋白質(zhì)含量的簡單參考。低蛋白飲食更強調(diào)飲食中攝入的蛋白質(zhì)含量，并未對食物種類進行約束。所以，所有的食物都可以吃，但是為了實現(xiàn)低蛋白飲食，應(yīng)該選擇蛋白質(zhì)含量低的食物，或者減少蛋白質(zhì)含量高的食物。在最新的研究里，植物性飲食更為推崇，如果有興趣可以來門診咨詢。那么如何安排一日飲食呢？簡單說，不同身高體重的個體的營養(yǎng)需求不同。舉個栗子：腎某某，男，身高170cm，體重65kg，輕體力活動。首先需要計算其理想體重。理想體重常用公式為（身高-100）0.9=63kg，健康狀態(tài)下其每日需要蛋白質(zhì)為：1.0g/kg×63kg=63g；如果腎功能受損，肌酐升高，CKD3-5期，則需減少蛋白質(zhì)攝入，此時每日蛋白質(zhì)需求為63kg0.6=37.8g；為了保證基本的營養(yǎng)需求，一般要求腎友每日有50g瘦肉，1個雞蛋，1袋牛奶，3兩主食（生重），350-500g蔬菜，根據(jù)上表估計可提供40g左右蛋白質(zhì)，且保證了優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)含量（肉蛋奶共提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)約24g）。但是這個簡易組合只能保證低蛋白要求，但是其含有的能量遠遠不夠，這時就可以添加淀粉類主食（如各種來源淀粉、淀粉加工食品如粉絲粉條涼粉涼皮、西米、藕粉、低蛋白米/低蛋白面等）和烹調(diào)油來保證每日充足的能量攝入??。最終腎某某食譜可以制定為：主食150g，蔬菜500g，瘦肉50g，雞蛋50g，牛奶200ml，油30ml，鹽4g，水果200g，低蛋白主食150-200g；當然，每個腎友的代謝情況各有不同，飲食喜好各有特色，故可以酌情增減動物蛋白和植物蛋白比例，甚至是可以是素食飲食結(jié)構(gòu)。除低蛋白飲食要求外可能還有其它諸如低鉀、低磷、低嘌呤等飲食需求，甚至有腎友擔憂淀粉過多導致血糖波動的問題。在這些情況下，可詳細咨詢臨床營養(yǎng)師，并關(guān)注我科公眾號，從中獲取您需要的知識。請關(guān)注“北京大學第一醫(yī)院服務(wù)號”，通過“就醫(yī)”-“門診服務(wù)”-“門診掛號”完成臨床營養(yǎng)科掛號預(yù)約！2024年11月02日
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安海燕主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 腎內(nèi)科 有網(wǎng)友問呢，說吃什么食物可以降肌酐，我跟大家講，就食物里邊沒有說能夠降肌酐的，那我們就是要選擇那些，我們吃了以后呢，不增加腎臟負擔，不產(chǎn)生廢物過多，不增加肌酐，那我們就主要是要低蛋白飲食，一個是蛋白質(zhì)攝入量要少，另外呢，就是要優(yōu)質(zhì)蛋白。那么什么是優(yōu)質(zhì)蛋白呢？就是肉蛋奶，就是你一天攝入的蛋白質(zhì)呢，一定以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。我們?nèi)魏问澄锢镞?，包括米面，蔬菜水果，它里邊都含有蛋白質(zhì)，植物里邊的蛋白質(zhì)，比如說我們說的蔬菜水果，這個米面里邊蛋白質(zhì)呢，那么它就不屬于優(yōu)質(zhì)蛋白，我們雞蛋牛奶和瘦肉里邊蛋白，或者是魚肉蝦肉這里邊的蛋白呢，屬于優(yōu)質(zhì)蛋白。因此我們慢性腎臟病的病人呢，尤其是慢性腎衰的患者，我們在選擇蛋白質(zhì)的時候，那么。 就是以這個優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如果你蛋白質(zhì)攝入過多，產(chǎn)生的廢物，含氮的廢物就會增加，那么就會增加血肌酐，因此呢，我們就是慢性腎衰的患者，一定要優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，要限制蛋白的攝入量，這樣的話就避免血肌酐升高過快。2022年10月23日210
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.肌酐升高一般就是腎功能出現(xiàn)了障礙，如果進行性的發(fā)展會導致腎功能衰竭，甚至到達尿毒癥期，所以如果降肌酐是一定要應(yīng)用正規(guī)合理的藥物來治療，不能僅靠水果和蔬菜來治病。2.水果和蔬菜可以起到一定的輔助食療的作用，但不能起到根本性的作用。而且在飲食方面：吃東西原則是不要增加腎臟的負擔，也要注意低鹽低脂飲食，可以吃的一些蔬菜包括苦瓜，洋蔥，香菜，大蒜，生姜等，另外一些綠葉蔬菜如白菜，菠菜，油菜，芹菜，韭菜等也都是可以吃的，都不會增加腎臟的負擔，也不會升高血肌酐。3.水果方面，像一些深色水果對身體也都是有益的，比如蘋果，橘子，橙子，柚子，香蕉梨以及火龍果，芒果，櫻桃，草莓，山楂和菠蘿甚至榴蓮等，這些水果也都是可以適當吃的。2022年10月01日913
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 最近不少人問，體檢肌酐高了，怎么辦？血肌酐是人體蛋白質(zhì)代謝的產(chǎn)物。一般肌酐的濃度變化主要受人體內(nèi)食物代謝和人體肌肉組織代謝的影響。患者可以通過低蛋白肉類、蔬菜水果、低蛋白淀粉或藥物治療等方法進行降低。1.低蛋白肉類：通常瘦肉的蛋白質(zhì)含量較低，一般可以減少蛋白質(zhì)攝入，并且能夠幫助人體降低肌酐水平。2.蔬菜水果：通常獼猴桃、番茄、香蕉、花椰菜、櫻桃、芹菜、苦瓜、大蒜等果蔬中含有一定量的維生素，也是屬于低蛋白食品，有助于人體降低肌酐。3.低蛋白淀粉：通常蓮藕粉、玉米淀粉屬于低蛋白淀粉，一般可以減少蛋白質(zhì)的攝入，使代謝產(chǎn)生的肌酐降低。4.藥物治療：通常降低肌酐的藥物有腎衰寧片、尿毒清顆粒等，此藥物中含有大黃，能夠通過腸道排毒，減少對毒素的吸收，從而達到降肌酐的目的。同時外藥用活性炭、藥用炭片等藥物，通過在腸道吸附毒素，減少腸道對毒素的吸收，也可以達到保腎降肌酐的作用。建議肌酐出現(xiàn)明顯上升的患者應(yīng)需要及時就醫(yī)。2022年10月01日868
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王洪霞主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 腎病科 腎病的不同階段，可能對是否能喝咖啡有不同的要求。如果在腎功能正常的情況下，適量地喝咖啡是可以的，但是也是適量。如果腎功能已經(jīng)出現(xiàn)了影響，咖啡里主要含磷比較高，在腎功能受損的情況下，腎臟排磷的程度明顯下降，排磷程度下降以后，就會影響體內(nèi)鈣磷的代謝。所以對于已經(jīng)出現(xiàn)腎功能不全的病人，從腎科的角度，不建議病人飲用過量的咖啡。另外對于透析病人而言，本身可能有一些睡眠節(jié)奏的紊亂，有的人飲用咖啡以后，除了對攝入磷會比較高之外，對睡眠也會有影響。這部分病人也不主張飲過量的咖啡。如果病人的血磷水平以及睡眠都還可以，每天喝一杯咖啡是沒有問題的，但是不要過量。2022年09月13日870
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安海燕主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 腎內(nèi)科 ???水，是生命的源泉。沒有水，腎臟就無法幫我們排出廢物和毒素。很多腎友疑惑的是：聽說每天喝8杯水，腎友也是按照這個標準嗎？牛奶、湯...這些算不算在飲水量里面呢？多喝水有沒有好處呢？確實，腎友的病情、運動量、所處的環(huán)境不同，喝水量有一定差異。有的腎友不需要限水，卻沒喝夠；而有的腎友，要限制喝水，又沒好好控制住。今天咱們就來分析一下，日常該喝多少水。對照看看你的情況。1.成人每天需要多少水在溫度適宜、濕度適宜、沒有過多運動的情況下，正常人每天大概需要2500ml（2.5L）左右的水。要滿足身體對2.5L水的需求，從哪里來呢？主要靠我們飲水+食物中含有的水分。我們先來算算食物能給我們提供多少水。為了滿足營養(yǎng)需求，沒有高血鉀問題的話，推薦腎友每天吃夠1斤蔬菜（500g）+半斤左右水果（250g）+2兩左右的肉食+1杯奶+主食蔬菜的含水量通常90%以上，那么從蔬菜中就相當于會攝入450ml的水。水果含水量跟蔬菜差不多，半斤水果能有約200ml的水。肉食含水約70%，牛奶含水90%，2兩肉+1杯奶大約能提供250ml水。再加上從米飯里大約一天也會攝入200ml水。以上食物加起來，就含水有1000ml有余了。剩下的身體所需，就靠飲水來補了。基于以上計算，這也是為什么膳食指南推薦大家每日飲水量，喝1500~1700ml。一個200ml的水杯，差不多就是8杯。對于我們絕大部分腎友，醫(yī)生沒有特別叮囑過你要限制飲水的，就說明參考普通人一樣，日常這個飲水量就差不多了，可以滿足身體需求。當水進入身體，被利用完后，水又會被排出來，但不僅僅只從小便排出來，還有皮膚蒸發(fā)、呼吸、大便其他渠道也會帶走水分。有時候，沒有腎衰竭、身上也不腫的腎友，水喝得多、小便少，總懷疑是自己腎臟的毛病導致尿少。其實不是！這說明你的水分更多的是經(jīng)過皮膚蒸發(fā)（出汗、或者看不見的皮膚蒸發(fā)）、呼吸、大便中被帶走了，這并不是腎不好導致的表現(xiàn)。需要特別強調(diào)的是，有些特殊情況的腎友，醫(yī)生會特意叮囑你少喝點水。這些腎友要遵醫(yī)囑限水1.急性或慢性腎衰竭少尿的患者2.透析患者3.明顯水腫的腎病綜合征患者4.心力衰竭，肝硬化腹水等其他醫(yī)生叮囑少喝水的情況這些腎友因為各種原因，導致水分不能被有效排出，喝多了水之后，水被推擠在體內(nèi)，引發(fā)水腫，加重心臟負擔，因此，要遵醫(yī)囑盡量少喝水。（限水小妙招請看→這類腎友水喝多了很危險？千萬注意控水?。?.血透腎友怎么限水理想情況下，透析間期體重漲幅干體重5%以內(nèi)是比較合適的。干體重指的是，身體沒有多余水分，透析后患者可以耐受的最低體重。比如，一個干體重60公斤的人，透析間期漲3公斤以內(nèi)就是比較好的。不限制喝水的話，體重漲太多了對心臟是很大的負擔，就需增加超濾量、延長透析時間或者是增加透析次數(shù)。那么，血透透析腎友喝多少合適呢？要達到以上目標，通常建議每天液體量小于1升。這1升水包括飲用水、茶、湯、果汁、冰塊、牛奶等都要算入其中。3.腹透腎友怎么限水腹膜透析腎友，喝水的指導原則是：如果你目前殘腎功能較好，尿量正常（1500-2000ml）、沒有水腫、沒有高血壓，可以正常喝水（正常喝水量每天1500ml左右），但是需要密切監(jiān)測血壓、水腫、體重的情況。?如果你的尿量少，有水腫，血壓＞140/90mmhg，或體重有升高趨勢，液體攝入量需要控制＜尿量+超濾－500ml。?這里的液體攝入量包括：水、茶、粥、湯、牛奶等含水豐富的食物。4.普通喝水量之外再多喝有好處嗎？生病了，大家慣常的建議就是“多喝水”，既然水可以讓腎臟排出代謝廢物，不需要限水的腎友，是不是喝得越多越好呢？倒也不是！目前沒有研究證據(jù)顯示普通飲水量的基礎(chǔ)上，再額外多喝很多水對腎有好處。例如頂級醫(yī)學雜志JAMA發(fā)表的這項對照研究：1組腎友就跟日常普通人一樣喝水，1000多、2000ml左右的水，尿量2L左右。另1組讓他們在普通飲水的基礎(chǔ)上，再額外多喝1000-1500ml水，尿量3L左右。隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，2組腎友，腎功能下降速度沒啥差別。所以，腎友們也不用迷信喝水越多越排毒。你只要不是喝水量特別少，不是那種總是等到很渴時才喝水，醫(yī)生也不會對你喝水問題做過多的要求，如果你又沒有上面說的要限水的情況，普通人怎么喝你就怎么喝，怎么舒服怎么來。如果是在夏天，如果你比較長時間處于環(huán)境溫度高、出汗多，或者北方冬天干燥，以及你在感冒發(fā)燒、拉肚子，這些情況下，人體丟失水分快，就得喝得比1500-1700ml要多。有腎結(jié)石、高尿酸/痛風這些疾病情況，要求尿量保持2L以上促進結(jié)石排出，也可以多喝一些水。好了，今天的內(nèi)容就是這些了，希望解答了你心中的疑惑。也歡迎伙伴們把我們推薦給更多需要的朋友！2022年06月07日1210
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張凌主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 腎內(nèi)科 慢性腎臟病患者隨著腎功能的逐漸下降，飲食方面的限制或要求越來越需要精準，進入透析階段的終末期腎臟病患者更是如此，雖然與透析前相比，蛋白質(zhì)的攝入可以增加一些（每次血液透析大約會丟失7克蛋白質(zhì)或者相應(yīng)的氨基酸），但是需要更加限鈉、限水、限磷、限鉀。那么對于透析者尤其是初期進入透析的患者，最為苦惱的是怎么吃、吃多少才算是對的？ 此時，我們推薦透析患者可以試一試記錄三天飲食日記，讓營養(yǎng)師或者是學習過營養(yǎng)知識的醫(yī)護人員幫助審查一下吃的合理不合理。 接下來我們以北京孫河社區(qū)血透室老韓的三天飲食日記為例分析其營養(yǎng)攝入情況：老韓是一位慢性腎衰竭保守治療20余年的男士，57歲，身高161cm，體重53kg，BMI 20.4kg/m2，尿量1200ml/d。他一直抵觸透析治療，保守治療時間很長，曾經(jīng)因為嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進來找我看病，在5年前做過甲狀旁腺熱消融治療，最近因為實在吃不下飯了，非常衰弱，半年前終于同意了規(guī)律血液透析。 由于透析前長期嚴格限制飲食：每天平均大約吃五兩主食、一個雞蛋、一袋牛奶、一兩豬肉、一個水果，堅果、海鮮、牛羊肉完全不吃，導致營養(yǎng)不良，消瘦，非內(nèi)瘺側(cè)握力25kg，肱三頭肌皮褶厚度8mm，符合營養(yǎng)不良診斷。而且，營養(yǎng)不良導致全身衰竭，低血壓狀態(tài)90/50 mmHg，3年前建立的左前臂內(nèi)瘺也已堵塞后這次又重新造瘺，進入血液透析后尿量保持正常，通常透析過程中不脫水，血壓也低80-90/50-60mmHg；貧血HGB 95 g/L；血清白蛋白偏低 ALB 36g/L。 實際情況： 飲食建議中的“增加每日主食攝入，達到每日6兩”以及新增加的每日肉蛋奶等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物攝入，對于老韓來說困難比較大，他長達20多年的飲食控制習慣已經(jīng)養(yǎng)成，放開飲食很難做到。因此，飲食管理初期，為老韓增加了每日120ml（600kcal）費瑞卡的攝入，高效補上了不足的能量缺口，且由于費瑞卡無磷無鉀的配方，也不會引起透析者高磷高鉀的危害。 目前狀態(tài)： 老韓透析至今半年余時間，干體重已增加3kg，達到56kg，皮下脂肪也豐滿了些，非內(nèi)瘺側(cè)握力32.1kg，肱三頭肌皮褶厚度11mm。血壓開始上升到100-110/60-70mmHg，可以從事各種同齡人相適應(yīng)的活動了。貧血較前好轉(zhuǎn)，鈣磷鉀鈉等檢驗指標基本達標。身心狀態(tài)較前得到明顯改善，回想起剛進入透析時他的弱不禁風的狀態(tài)，他直后悔沒有聽醫(yī)生話早些進入透析室。 老韓的案例應(yīng)該引起我們對于透析患者營養(yǎng)篩查與管理的重視。通過記錄飲食日記有助于協(xié)助患者準確地記錄每日飲食攝入，計算其熱量、蛋白質(zhì)、脂肪等宏量營養(yǎng)素以及礦物元素、維生素等微量營養(yǎng)素的攝入情況，發(fā)現(xiàn)飲食中的不合理，培養(yǎng)科學的飲食習慣，為飲食治療提供科學依據(jù)。根據(jù)飲食記錄，營養(yǎng)師及醫(yī)護人員還可以對存在的問題提出有針對性的指導，結(jié)合病情開出個性化的“飲食處方”，同時通過經(jīng)常性的記錄飲食日記也會調(diào)動患者的積極性，從被動接受醫(yī)護人員口頭宣教進入到主動參與自己的健康管理，從而獲得更好的醫(yī)療效果、減少相關(guān)的并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量、降低醫(yī)療費用。 1.實施飲食記錄前應(yīng)先接受營養(yǎng)師的相關(guān)指導和培訓，最初幾次記錄后要及時進行反饋，獲得進一步指導，做到規(guī)范記錄； 2.三天飲食日記應(yīng)包括周末，周末和工作日的進食習慣和飲食是不同的。每天將全天24小時所入口的全部食物（含飲料、零食、保健品、酒等）準確記錄、盡量詳盡，做到不缺、不漏。記錄內(nèi)容包括食物的名稱、攝入量、烹飪方法及耗油量、調(diào)味品、水等； 3.記錄的食物重量通常指生重，記錄單位要統(tǒng)一，如固體食物為克，液體食物為毫升，每個透析者廚房都應(yīng)該有個小電子稱和量杯，以便于精準計量； 4.混合性食物如包子、餃子、餛鈍、鍋貼、餡餅等應(yīng)按所用生面及餡（如肉、菜及其它配料）的名稱、重量分別記錄； 5.記錄本隨身攜帶，盡量減少外出進食的情況，購買有外包裝食品時養(yǎng)成查看營養(yǎng)成分表的習慣，盡量不購買成分不明的食品； 6.飲食日記中可添加服藥情況如磷結(jié)合劑劑量及服用時間，本月的相關(guān)化驗指標，甚至可加入體重情況、血壓、血鉀水平、運動方式、時間等等，可以逐步將飲食日記過渡到健康日記； 7.根據(jù)化驗指標不斷反省、否定一些不良飲食習慣，尋找替代食品。逐步建立適合自己的科學飲食習慣。 1.出現(xiàn)明顯的食欲下降，進食量少甚至不能進食； 2.經(jīng)常感覺身體虛弱、疲乏無力； 3.持續(xù)體重減輕； 4.不明原因水腫、胸/腹腔積液； 5.反復高磷血癥、高鉀血癥、貧血、低蛋白血癥等檢驗指標異常； 6.高血壓，近期血壓波動較大，控制不佳； 7.合并患有糖尿病、高血壓、冠心病、COPD、高脂血癥、肥胖或脂肪肝； 8.新進入透析的患者； 9.對于肥胖患者和透析間期體重增加太多的患者也適合記錄飲食日記。 在《透析飲食寶典》里關(guān)于3天飲食日記的作用也有很多介紹，雖然看起來飲食管理比較麻煩，但實際上凡事都有規(guī)律，施行一段時間就會成為習慣，一眼看上去這個食物是多少克？含蛋白質(zhì)、熱量和碳水化合物及脂肪的量也可以大概估計出來，希望腎友們做個有心人，認真學習營養(yǎng)知識，嚴格飲食管理，適度運動，成為自己健康的主動管理者。2021年11月30日2110
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