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韓延國(guó)副主任醫(yī)師 東豐縣醫(yī)院 血液透析科 文章詳情每次血液透析的時(shí)間4小時(shí)，無(wú)論上午或者下午，透析者都可能有一頓飯?jiān)谕肝鲞^(guò)程中解決，有的人可能吃兩頓飯。因?yàn)樵谕肝鲞^(guò)程中，血液流動(dòng)、消化功能、新陳代謝都會(huì)加快，使透析者感到饑餓，也會(huì)使透析者更多的有進(jìn)食需求。透析中進(jìn)食有以下不好的方面：?1、透析脫水不準(zhǔn)確。每次透析需要的脫水量應(yīng)該等于透前的體重減去干體重再加上回水的100或200ml，但如果要進(jìn)食飲水就要估計(jì)其重量再加上去，算出總量。因?yàn)橥肝鲞^(guò)程中會(huì)有許多情況，如血壓?jiǎn)栴}、溫度問題、胃口問題可能使進(jìn)食不能按照預(yù)計(jì)的進(jìn)行，就會(huì)導(dǎo)致脫水過(guò)多的情況發(fā)生。2、透析過(guò)程中進(jìn)食會(huì)導(dǎo)致血壓不穩(wěn)。因?yàn)橥肝鰧?dǎo)致體內(nèi)環(huán)境迅速改變，血壓不穩(wěn)定，如果再進(jìn)食，會(huì)加重這種情況，尤其是心臟病、低血壓、持續(xù)高血壓的患者，有可能還會(huì)導(dǎo)致危險(xiǎn)。3、進(jìn)食不舒服會(huì)導(dǎo)致腸胃不適影響透析效果。進(jìn)食過(guò)量、過(guò)涼、油膩等情況會(huì)使腸胃不適，發(fā)生嘔吐或拉肚子等情況，會(huì)影響透析效果。4、透析中吃進(jìn)的食物并不能在透析出去。有的人認(rèn)為透析中吃的食物會(huì)隨著透析而將廢物排除體外，這是不可能的。因?yàn)槌怂⒕凭韧馐澄锏南招枰獛讉€(gè)小時(shí)的時(shí)間，當(dāng)次透析不可能透出其廢物。5、透析中間進(jìn)食會(huì)增加蛋白質(zhì)的透析丟失，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)流失的更多。2023年04月02日
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商學(xué)征副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝病科 當(dāng)慢性腎臟病發(fā)展到終末期，腎小球?yàn)V過(guò)率＜15ml/min且伴嚴(yán)重的、不能靠藥物糾正的并發(fā)癥，此時(shí)就應(yīng)該進(jìn)行透析治療，以保證生命安全。我們說(shuō)的透析是血液透析，是腎臟替代治療的方式之一，大多數(shù)患者都拒絕血液透析，但病情到了一定的程度，就必須要采取替代治療，因?yàn)樯踩钪匾．?dāng)進(jìn)行規(guī)范的血液透析治療后，身體會(huì)發(fā)生一些變化，我們也要隨之做出調(diào)整。1、需要更加嚴(yán)格的控水不論是什么原因?qū)е碌哪蚨景Y，血液透析后尿量都會(huì)逐漸減少，時(shí)間或長(zhǎng)或短，最后都會(huì)是無(wú)尿的狀態(tài)。所以當(dāng)尿量開始減少的時(shí)候，飲水控制就要更加嚴(yán)格。因?yàn)樗謹(jǐn)z入多了，水腫就會(huì)加重，導(dǎo)致的結(jié)果就是血壓升高、心臟負(fù)荷過(guò)重，影響生命安全。一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)少尿或無(wú)尿時(shí)，體重肯定是要上升的，但要控制好速度，每天體重漲0.5kg左右是允許的。漲的過(guò)快，就要提前透析脫水。2、需要藥物調(diào)整透析雖然稱為替代治療，但只能替代腎臟的排毒和排水功能，對(duì)于調(diào)節(jié)血壓、酸堿及電解質(zhì)平衡，并不能完全替代。所以，當(dāng)常規(guī)血液透析后，一些排毒藥，如尿毒清、腎衰寧、炭片、大黃等，就沒必要吃了。但對(duì)于糾正酸中毒、降磷、補(bǔ)鈣等藥物仍然要繼續(xù)服用，透析可能會(huì)清除掉一部分藥物成分，如降壓藥，所以要根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整藥物。3、正常蛋白飲食透析之前對(duì)蛋白質(zhì)的要求是優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，標(biāo)準(zhǔn)是0.6-08g/kg.d，但規(guī)范血液透析后，就不需要低蛋白飲食了，按正常人的蛋白飲食標(biāo)準(zhǔn)即可，即1-1.2g/kd.d。因?yàn)橥肝鰰?huì)消耗掉一部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而且需要保證營(yíng)養(yǎng)需求，提高抵抗力。已經(jīng)規(guī)范透析了，在低蛋白飲食也就沒有太大的意義了。4、常規(guī)透析者需要補(bǔ)充左卡尼汀長(zhǎng)期透析會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性肉堿缺乏，繼而容易誘發(fā)心肌病、心律失常、低血壓、高脂血癥、透析中痙攣等，透析后補(bǔ)充左卡尼汀（肉堿）除了可以預(yù)防上述情況外，還有助于改善貧血、心功能、營(yíng)養(yǎng)狀況。5、糖尿病患者的降糖藥物調(diào)整隨著腎功能損傷加重，胰島素在腎臟內(nèi)的滅活越來(lái)越少，同時(shí)胰島素在體內(nèi)代謝時(shí)間延長(zhǎng)，而容易導(dǎo)致低血糖出現(xiàn)。所以，需要根據(jù)血糖情況，及時(shí)調(diào)整降糖藥物，預(yù)防低血糖的發(fā)生。6、綜合的血液凈化血液透析只是對(duì)尿素、肌酐、尿酸這些小分子毒素進(jìn)行清除，對(duì)于中大分子毒素，如甲狀旁腺素、β2微球蛋白、瘦素等，并沒有作用，但這些毒素一樣會(huì)對(duì)影響患者的生活質(zhì)量和安全。所以需要結(jié)合更高質(zhì)量的血液凈化方式，如血液濾過(guò)、血液灌流，對(duì)上述中大分子毒素進(jìn)行清除，這樣才能全面的清除體內(nèi)毒素，腎友生活質(zhì)量更高，也更安全。透析被萬(wàn)千人排斥著，但它仍然是救人命的、延長(zhǎng)生存期的治療方式。透析不意味著治療的結(jié)束，更不意味著生命的結(jié)束，而是換了一種方式繼續(xù)生活，有人透析后就活了幾年，有的人透析30年后狀態(tài)還很好，這其中的區(qū)別就在于治療是否規(guī)范以及對(duì)待生命的態(tài)度，你愿做那一種人？2022年10月31日420
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楊滿副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 腎內(nèi)科 啊，長(zhǎng)期透析出現(xiàn)少尿尿不出啊，需要呃，特別注意什么或者補(bǔ)充什么，呃，糖尿病腎病啊，當(dāng)然是我們，嗯。 比較常見的一個(gè)啊，呃，一個(gè)一個(gè)，呃，引起腎臟損傷的一個(gè)常見的一個(gè)繼發(fā)性的一個(gè)因素啊，目前呢，我們糖尿病腎病啊，不在國(guó)外啊，以及是引起腎衰的第一位的原因，在我們國(guó)內(nèi)的話，目前在包括在北京啊，包括一個(gè)地區(qū)的一個(gè)，呃，流行病學(xué)調(diào)查，那么引起腎衰的第一位原因也已經(jīng)是糖尿病腎病。 那么糖尿病性病發(fā)展到中末期出現(xiàn)了，呃，進(jìn)行長(zhǎng)期的維持性透析，最后出現(xiàn)了少尿尿不出。 這里呢，就要看病人具體到底是一個(gè)什么情況啊，如果是長(zhǎng)期的一個(gè)慢性的腎臟，呃，糖尿病引起的慢性腎衰了以后的話，它可以是，啊，如果是低蛋白血癥啊。 如果嚴(yán)重的低蛋白血癥的話，它可以就是有，呃，什么，那么我們的那個(gè)啊，液體從血管內(nèi)跑到組織間隙的，可能全身的啊，組織間隙的高度水腫，血管里面的有效循環(huán)血量不足，這個(gè)時(shí)候腎臟的灌灌注不足，腎臟的供血減少，這個(gè)時(shí)會(huì)出現(xiàn)少尿，另外呢，還有一些病人就是長(zhǎng)期的一個(gè)啊，糖尿病一些腎臟損傷，有腎小球硬化了，硬化了以后，那么這個(gè)時(shí)候啊，腎臟的那個(gè)供血也會(huì)啊，明顯的減少了啊，那么這個(gè)時(shí)候腎臟就腎小球?yàn)V2022年10月15日63
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王洪霞主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腎病科 無(wú)論是原發(fā)性腎小球疾病，還是繼發(fā)性腎小球疾病，如果上呼吸道感染以后，感冒就是上呼吸道感染，往往就會(huì)加重腎臟的損傷，表現(xiàn)為有時(shí)候病人血尿，紅細(xì)胞增多，表現(xiàn)為尿里蛋白增多，所以對(duì)于腎病的病人，盡量要避免上呼吸道的感染，也就是盡量避免感冒。但是如果一旦真的得了感冒是不是就肯定腎功能會(huì)惡化，也不一定。對(duì)于腎炎的病人如果出現(xiàn)感冒，到醫(yī)院及時(shí)就診腎內(nèi)科，可以在腎內(nèi)科大夫的建議下，服用一些對(duì)腎臟影響小的感冒藥物，及時(shí)治療感冒，有可能還合并一些并發(fā)癥，只及時(shí)治療這些，對(duì)腎臟其實(shí)不會(huì)有太大的影響。如果已經(jīng)有腎功能不全的腎臟病的病人，出現(xiàn)感冒最好到醫(yī)院就診，一定要選用對(duì)腎功能影響小的藥物，有時(shí)候感冒不及時(shí)的治療，可能還會(huì)引起肺炎，出現(xiàn)一些肺部的炎癥表現(xiàn)，對(duì)腎功能的影響就會(huì)比較大。2022年09月12日491
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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 切斷傳播途徑是針對(duì)疫情的有效防控手段。但是慢性病患者的診療活動(dòng)無(wú)法中斷。尤其是尿毒癥患者，普遍存在免疫力低下，容易發(fā)生各種感染，而血液透析患者又必須每周三次往返醫(yī)院進(jìn)行治療，成了不得已的逆行者。腹膜透析是另一種尿毒癥的治療方法，以居家治療為主，不必頻繁往返醫(yī)院，體現(xiàn)了一些優(yōu)勢(shì)。那么，腹膜透析患者在疫情期間應(yīng)該注意哪些問題呢？問題1：腹膜透析患者可能會(huì)遇到哪些困難，如何應(yīng)對(duì)？答：首先是藥液和日常消耗品的配送問題。這次疫情對(duì)物流配送提出一定挑戰(zhàn)，在很多地方的經(jīng)驗(yàn)是，由醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)單位一起想辦法共度難關(guān)，解決問題，能讓偏遠(yuǎn)地區(qū)和基層的患者藥液不斷。應(yīng)該感謝送藥上門的物流同志們！其它口服藥，按國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布實(shí)施的系列舉措，醫(yī)生會(huì)酌情增加開藥量，減少患者到院取藥次數(shù)。第二是自我防控的問題。要在醫(yī)務(wù)人員的宣教下，盡快掌握必備的知識(shí)技能、養(yǎng)成自我管理的習(xí)慣。包括備足日常操作用品，比如口罩、洗手液、消毒燈等等，這些都是居家腹透必備，準(zhǔn)備充足了應(yīng)對(duì)起來(lái)就更顯從容。知識(shí)技能方面包括自已測(cè)血壓、體溫、體重、超濾量；熟練使用恒溫箱、檢查藥品、記錄數(shù)據(jù)；正確洗手、戴口罩；規(guī)范出口護(hù)理、沐浴換藥、桌面和空氣消毒操作。腹透居家必備物品第三，醫(yī)護(hù)人員會(huì)強(qiáng)化宣教培訓(xùn)、調(diào)整診療安排、進(jìn)行病例排查，應(yīng)主動(dòng)支持配合。所以，要做好應(yīng)對(duì)，并不是一方的問題，而是需要患者、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等共同完成，才能體現(xiàn)出腹透這個(gè)居家為主的診療體系的優(yōu)勢(shì)。問題2：疫情期間如果需要進(jìn)行腹膜透析置管，選擇哪種置管方法？答：患者應(yīng)當(dāng)主動(dòng)提供相關(guān)病史和診療情況，以便醫(yī)務(wù)人員采用最恰當(dāng)?shù)闹霉芊椒āＤ壳案鼓ね肝鲋霉芊椒ㄖ饕ㄈN：外科切開法、腹腔鏡法、經(jīng)皮穿刺法。當(dāng)然各地醫(yī)療資源不盡相同，有可能提供上述方法的一種或幾種。外科切開法和腹腔鏡法屬于外科手術(shù)，需要進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行。經(jīng)皮穿刺法置管屬于操作，一般是在操作處置間進(jìn)行，病情緊急的可以在床旁開展操作。無(wú)論哪種方法，醫(yī)務(wù)人員都將按照醫(yī)院感染管理和隔離技術(shù)規(guī)范進(jìn)行安排，并且疫情期間的工作程序可能會(huì)有一些變化，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)遵守。外科切開法是最基本的置管方法。經(jīng)皮穿刺法，相對(duì)便捷，操作時(shí)間較短，置管后能夠早期灌液，并發(fā)癥較少，在院停留時(shí)間短，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，在疫情防控期是比較好的選擇。但是對(duì)于可能有網(wǎng)膜粘連和腹腔復(fù)雜問題的，腹腔鏡就是優(yōu)選方法。醫(yī)務(wù)人員會(huì)進(jìn)行綜合評(píng)估后選擇最合適的方法。問題3：新近準(zhǔn)備開始透析治療，選擇哪種透析模式？答：《中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)對(duì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師在新型冠狀病毒感染防控期間醫(yī)療工作的指導(dǎo)意見》中提到，新進(jìn)入透析患者，如無(wú)禁忌癥，首選腹膜透析，并開啟遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)功能。從醫(yī)學(xué)角度看，對(duì)于80%的病人，這兩種模式是都適合的。但二者又有一些醫(yī)療因素以外的特征，比如腹膜透析是居家為主的治療，血液透析是在中心集中治療。實(shí)際臨床中，通常還要考慮患者本人和家庭的實(shí)際需求和意愿。在疫情期間，血液透析“頻繁往返、頻繁聚散”的特點(diǎn)，具有更高的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。而腹膜透析只是在置管前后需要在醫(yī)院完成，后期隨訪和再培訓(xùn)都可以在居家實(shí)現(xiàn)，可以做到“僅聞其聲、不曾謀面”（電話隨訪）、“只見視頻、不見真人”（視頻隨訪）?？梢宰畲笙薅葴p少暴露風(fēng)險(xiǎn)，在疫情特殊形勢(shì)下體現(xiàn)了它的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。問題4：針對(duì)居家為主的腹膜透析管理，有哪些關(guān)鍵注意事項(xiàng)？答：腹膜透析病人大部分時(shí)間是居家的，所以管理更加重要，包括中心管理和患者自我管理。這里總結(jié)四句話，應(yīng)該是患者和醫(yī)務(wù)人員共同遵循。減少來(lái)院剛需；謹(jǐn)記防控秘籍；完善處置預(yù)案；工作沒有盲區(qū)。首先要患者嚴(yán)格按規(guī)腹透操作，規(guī)律生活起居，減少并發(fā)癥，減少來(lái)院的“剛需”。其次加強(qiáng)宣教培訓(xùn)，謹(jǐn)記防控“秘籍”：少焦躁、多調(diào)養(yǎng)、勤洗手、不聚餐、少外出、多通風(fēng)。第三是完善處置預(yù)案，因?yàn)橐咔槠谟行┝鞒淌亲兓?，要把病人診療隨訪流程重新梳理清楚，各種情況均有應(yīng)對(duì)實(shí)施策略。最后是做到信息通暢，橫向要對(duì)所有人員做一一排查，不漏人；縱向要做動(dòng)態(tài)排查，掌握動(dòng)向、保持溝通，保證工作沒有“盲區(qū)”。尤其提示，各類人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和地方政府發(fā)布的防控方案和相關(guān)的分區(qū)分類的指南和指引文件，做好防控。問題5：腹膜透析中有一種叫自動(dòng)化腹膜透析，會(huì)有什么特別的好處？答：自動(dòng)化腹膜透析（APD），是靠機(jī)器進(jìn)行液體交換，省卻了手工操作的麻煩并減少出錯(cuò)的機(jī)會(huì)，減少并發(fā)癥。自動(dòng)腹膜透析機(jī)也在不斷發(fā)展，目前新一代的各款機(jī)器，都具有遠(yuǎn)程管理技術(shù)（RPM），就是說(shuō)醫(yī)務(wù)人員不用見面，就可以知道患者的治療情況并給予處方調(diào)整。它的好處，簡(jiǎn)而言之，就是在腹膜透析優(yōu)勢(shì)上面做的錦上添花，腹透的所有優(yōu)勢(shì)都在APD上得到印證和擴(kuò)大。進(jìn)一步，它可通過(guò)數(shù)據(jù)，進(jìn)行科學(xué)預(yù)判。一個(gè)人的數(shù)據(jù)，可以預(yù)測(cè)個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)；一個(gè)中心的數(shù)據(jù)，可以優(yōu)化中心管理；多個(gè)中心大數(shù)據(jù)，可能對(duì)腹透更精準(zhǔn)救治起到科學(xué)指導(dǎo)。所以，APD的意義，不僅是代替了“手”上的頻繁操作，更是代替了“腦袋”的工作，有助于疾病的診療思路。問題6：腹膜透析在疫情防控期間彰顯出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，那么它和血透是什么關(guān)系，對(duì)于這項(xiàng)技術(shù)的未來(lái)我們可以有什么期待？答：優(yōu)勢(shì)最明顯的和最令人欣慰的，是腹膜透析中心在此次疫情中受到比較小的影響。腹膜透析模式最大限度減少了病人可能暴露和被暴露的風(fēng)險(xiǎn)，在疫情特殊形勢(shì)下，彰顯了優(yōu)勢(shì)。國(guó)家近日發(fā)布《基層機(jī)構(gòu)為老年人慢性病患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指南》，提出一系列措施。所提及的“提前預(yù)約、錯(cuò)峰就診”，這已是腹透一貫的工作方法；“微信、手機(jī)APP等”信息化手段，也早被腹透中心應(yīng)用；“病人自我監(jiān)測(cè)，和醫(yī)務(wù)人員針對(duì)性指導(dǎo)”，這都是腹透日常工作模式；提到營(yíng)養(yǎng)和心理健康的關(guān)注，也是腹透日常關(guān)注內(nèi)容?？梢钥吹?，腹膜透析人員實(shí)際早已習(xí)慣這種非見面的診療方式。腹膜透析和血液透析都是主要的腎臟替代治療方式。腹膜透析在此次疫情防控中彰顯一定優(yōu)勢(shì)，但它和血透方式并不能互相替代，包括血透、血濾、吸附、灌流等體外循環(huán)血液凈化治療(EBP)方式，對(duì)于分子量較大的毒素、蛋白結(jié)合類毒素，特別是炎癥因子等，有更明確的使用證據(jù)。目前的腹膜透析技術(shù)依賴自身腹膜，在對(duì)流效率方面還不夠，未來(lái)新型腹膜透析技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，如果能顯著提升清除效率，則可以期待它將在重癥救治方面獲得更多應(yīng)用。就疫情當(dāng)下，應(yīng)該合理運(yùn)用兩種手段，為病人服務(wù)，為防控服務(wù)。這兩種透析技術(shù)沒有哪一個(gè)更好，只有更適合的選擇。它們的原理、技術(shù)、適應(yīng)證、清除目標(biāo)等都不盡相同，嚴(yán)格來(lái)講是沒有可比性。只有二者均衡發(fā)展，才能在關(guān)鍵時(shí)刻給病人提供最合理的選擇。希望全體“腹透人”共同努力，護(hù)衛(wèi)尿毒癥病人健康和生命安全，打贏這場(chǎng)沒有硝煙的戰(zhàn)爭(zhēng)！2022年08月31日215
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張凌主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 腎內(nèi)科 慢性腎臟病患者隨著腎功能的逐漸下降，飲食方面的限制或要求越來(lái)越需要精準(zhǔn)，進(jìn)入透析階段的終末期腎臟病患者更是如此，雖然與透析前相比，蛋白質(zhì)的攝入可以增加一些（每次血液透析大約會(huì)丟失7克蛋白質(zhì)或者相應(yīng)的氨基酸），但是需要更加限鈉、限水、限磷、限鉀。那么對(duì)于透析者尤其是初期進(jìn)入透析的患者，最為苦惱的是怎么吃、吃多少才算是對(duì)的？ 此時(shí)，我們推薦透析患者可以試一試記錄三天飲食日記，讓營(yíng)養(yǎng)師或者是學(xué)習(xí)過(guò)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員幫助審查一下吃的合理不合理。 接下來(lái)我們以北京孫河社區(qū)血透室老韓的三天飲食日記為例分析其營(yíng)養(yǎng)攝入情況：老韓是一位慢性腎衰竭保守治療20余年的男士，57歲，身高161cm，體重53kg，BMI 20.4kg/m2，尿量1200ml/d。他一直抵觸透析治療，保守治療時(shí)間很長(zhǎng)，曾經(jīng)因?yàn)閲?yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)來(lái)找我看病，在5年前做過(guò)甲狀旁腺熱消融治療，最近因?yàn)閷?shí)在吃不下飯了，非常衰弱，半年前終于同意了規(guī)律血液透析。 由于透析前長(zhǎng)期嚴(yán)格限制飲食：每天平均大約吃五兩主食、一個(gè)雞蛋、一袋牛奶、一兩豬肉、一個(gè)水果，堅(jiān)果、海鮮、牛羊肉完全不吃，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦，非內(nèi)瘺側(cè)握力25kg，肱三頭肌皮褶厚度8mm，符合營(yíng)養(yǎng)不良診斷。而且，營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致全身衰竭，低血壓狀態(tài)90/50 mmHg，3年前建立的左前臂內(nèi)瘺也已堵塞后這次又重新造瘺，進(jìn)入血液透析后尿量保持正常，通常透析過(guò)程中不脫水，血壓也低80-90/50-60mmHg；貧血HGB 95 g/L；血清白蛋白偏低 ALB 36g/L。 實(shí)際情況： 飲食建議中的“增加每日主食攝入，達(dá)到每日6兩”以及新增加的每日肉蛋奶等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物攝入，對(duì)于老韓來(lái)說(shuō)困難比較大，他長(zhǎng)達(dá)20多年的飲食控制習(xí)慣已經(jīng)養(yǎng)成，放開飲食很難做到。因此，飲食管理初期，為老韓增加了每日120ml（600kcal）費(fèi)瑞卡的攝入，高效補(bǔ)上了不足的能量缺口，且由于費(fèi)瑞卡無(wú)磷無(wú)鉀的配方，也不會(huì)引起透析者高磷高鉀的危害。 目前狀態(tài)： 老韓透析至今半年余時(shí)間，干體重已增加3kg，達(dá)到56kg，皮下脂肪也豐滿了些，非內(nèi)瘺側(cè)握力32.1kg，肱三頭肌皮褶厚度11mm。血壓開始上升到100-110/60-70mmHg，可以從事各種同齡人相適應(yīng)的活動(dòng)了。貧血較前好轉(zhuǎn)，鈣磷鉀鈉等檢驗(yàn)指標(biāo)基本達(dá)標(biāo)。身心狀態(tài)較前得到明顯改善，回想起剛進(jìn)入透析時(shí)他的弱不禁風(fēng)的狀態(tài)，他直后悔沒有聽醫(yī)生話早些進(jìn)入透析室。 老韓的案例應(yīng)該引起我們對(duì)于透析患者營(yíng)養(yǎng)篩查與管理的重視。通過(guò)記錄飲食日記有助于協(xié)助患者準(zhǔn)確地記錄每日飲食攝入，計(jì)算其熱量、蛋白質(zhì)、脂肪等宏量營(yíng)養(yǎng)素以及礦物元素、維生素等微量營(yíng)養(yǎng)素的攝入情況，發(fā)現(xiàn)飲食中的不合理，培養(yǎng)科學(xué)的飲食習(xí)慣，為飲食治療提供科學(xué)依據(jù)。根據(jù)飲食記錄，營(yíng)養(yǎng)師及醫(yī)護(hù)人員還可以對(duì)存在的問題提出有針對(duì)性的指導(dǎo)，結(jié)合病情開出個(gè)性化的“飲食處方”，同時(shí)通過(guò)經(jīng)常性的記錄飲食日記也會(huì)調(diào)動(dòng)患者的積極性，從被動(dòng)接受醫(yī)護(hù)人員口頭宣教進(jìn)入到主動(dòng)參與自己的健康管理，從而獲得更好的醫(yī)療效果、減少相關(guān)的并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用。 1.實(shí)施飲食記錄前應(yīng)先接受營(yíng)養(yǎng)師的相關(guān)指導(dǎo)和培訓(xùn)，最初幾次記錄后要及時(shí)進(jìn)行反饋，獲得進(jìn)一步指導(dǎo)，做到規(guī)范記錄； 2.三天飲食日記應(yīng)包括周末，周末和工作日的進(jìn)食習(xí)慣和飲食是不同的。每天將全天24小時(shí)所入口的全部食物（含飲料、零食、保健品、酒等）準(zhǔn)確記錄、盡量詳盡，做到不缺、不漏。記錄內(nèi)容包括食物的名稱、攝入量、烹飪方法及耗油量、調(diào)味品、水等； 3.記錄的食物重量通常指生重，記錄單位要統(tǒng)一，如固體食物為克，液體食物為毫升，每個(gè)透析者廚房都應(yīng)該有個(gè)小電子稱和量杯，以便于精準(zhǔn)計(jì)量； 4.混合性食物如包子、餃子、餛鈍、鍋貼、餡餅等應(yīng)按所用生面及餡（如肉、菜及其它配料）的名稱、重量分別記錄； 5.記錄本隨身攜帶，盡量減少外出進(jìn)食的情況，購(gòu)買有外包裝食品時(shí)養(yǎng)成查看營(yíng)養(yǎng)成分表的習(xí)慣，盡量不購(gòu)買成分不明的食品； 6.飲食日記中可添加服藥情況如磷結(jié)合劑劑量及服用時(shí)間，本月的相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)，甚至可加入體重情況、血壓、血鉀水平、運(yùn)動(dòng)方式、時(shí)間等等，可以逐步將飲食日記過(guò)渡到健康日記； 7.根據(jù)化驗(yàn)指標(biāo)不斷反省、否定一些不良飲食習(xí)慣，尋找替代食品。逐步建立適合自己的科學(xué)飲食習(xí)慣。 1.出現(xiàn)明顯的食欲下降，進(jìn)食量少甚至不能進(jìn)食； 2.經(jīng)常感覺身體虛弱、疲乏無(wú)力； 3.持續(xù)體重減輕； 4.不明原因水腫、胸/腹腔積液； 5.反復(fù)高磷血癥、高鉀血癥、貧血、低蛋白血癥等檢驗(yàn)指標(biāo)異常； 6.高血壓，近期血壓波動(dòng)較大，控制不佳； 7.合并患有糖尿病、高血壓、冠心病、COPD、高脂血癥、肥胖或脂肪肝； 8.新進(jìn)入透析的患者； 9.對(duì)于肥胖患者和透析間期體重增加太多的患者也適合記錄飲食日記。 在《透析飲食寶典》里關(guān)于3天飲食日記的作用也有很多介紹，雖然看起來(lái)飲食管理比較麻煩，但實(shí)際上凡事都有規(guī)律，施行一段時(shí)間就會(huì)成為習(xí)慣，一眼看上去這個(gè)食物是多少克？含蛋白質(zhì)、熱量和碳水化合物及脂肪的量也可以大概估計(jì)出來(lái)，希望腎友們做個(gè)有心人，認(rèn)真學(xué)習(xí)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，嚴(yán)格飲食管理，適度運(yùn)動(dòng)，成為自己健康的主動(dòng)管理者。2021年11月30日2110
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黃智勇副主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 血管外科 專家簡(jiǎn)介：黃智勇，深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院血管外科主任，副主任醫(yī)師。在周圍血管疾病診治方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)，可行胸腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)隔絕術(shù)、人工血管置換術(shù)；動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈閉塞?。▋?nèi)臟動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈狹窄、腎動(dòng)脈狹窄）的開放手術(shù)及微創(chuàng)介入治療，動(dòng)脈置管溶栓、取栓治療，靜脈血栓性疾病的外科手術(shù)微創(chuàng)治療，下腔靜脈濾器的植入取出，血管瘤及血管畸形的微創(chuàng)治療，透析病人自體動(dòng)靜脈瘺的建立及使用維護(hù)。2021年07月15日574
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王靜主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院 腎內(nèi)科 “我要住院”，這個(gè)病人盡管臉上捂著口罩，但是眉頭緊鎖，緊張的感覺馬上傳遞給了我，她從包里拿出一大堆檢查和化驗(yàn)單，血肌酐115ummol/L，“那您住院想解決什么問題”，我微笑著問，病人憂慮地說(shuō)：“看看能不能把肌酐降下來(lái)”，我笑著說(shuō)，“放松，放松，別著急”，說(shuō)話間，我屏息安靜地去號(hào)脈，這個(gè)病人兩手腕部脈率快，脈如弦，來(lái)去圓滑，右側(cè)和左側(cè)關(guān)脈更甚，脈象上都給我傳遞出繃的緊緊的感覺，讓她摘掉口罩，臉色暗黑，是晦暗，目光炯炯，但是眼神緊張渙散，整個(gè)人焦慮不安，詢問間，病人說(shuō)睡眠很差，身體很不舒服，以前亂七八糟吃了很多的藥，現(xiàn)在檢查出來(lái)血肌酐增高，想到要透析，整天嚇得要死，心神不定，吃飯也沒有胃口，兩個(gè)腳踝的位置經(jīng)常一摁一個(gè)坑，“是腫吧，醫(yī)生”，“是的，水腫，您看您長(zhǎng)期脾胃不好，吃藥呢，也加重了胃腸道的負(fù)擔(dān)，脾胃功能更差，對(duì)食物的消化和吸收功能下降，全身就得不到很好的濡養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)，您看您的兩條腿上，尤其是兩側(cè)下肢皮膚下面有很多的血管呈現(xiàn)藍(lán)色的顯露，在下肢的末端還有很多細(xì)密的紫色血管顯露，就表明血液循環(huán)不暢，血流瘀滯，血液慢慢地凝滯在血管內(nèi)，尤其是這些紫色的血管里面的血液已經(jīng)不再流動(dòng)，淤堵停滯在血管內(nèi)，這還都是您看的見的地方，還有身體里面您看不見的地方，也應(yīng)該是血流變慢，血液瘀滯，這樣的血循環(huán)，不僅沒有活力，營(yíng)養(yǎng)濡養(yǎng)的功能一定下降，那您怎么會(huì)睡的好呢，腎臟的血液循環(huán)也是如此，腎臟的功能又怎么能夠不受到影響，腎功能怎么會(huì)不下降呢？正常情況下，血清肌酐是要從腎臟進(jìn)行排泄，當(dāng)腎功能下降的時(shí)候啊，排泄減少，血肌酐怎么能不升高呢？您的肌酐也很無(wú)辜啊，是因?yàn)槟哪I不好了，排泄減少了，它才被迫增高的啊?，F(xiàn)在最現(xiàn)實(shí)的做法就是，放松，好好放松，不要緊張和焦慮，首先，您今年快七十歲了，肌酐一百多，咱們好好地護(hù)腎，如果您能活到一百歲，應(yīng)該沒指望要透析，所以，別怕，再說(shuō)，放松下來(lái)，腎臟的供血也會(huì)多點(diǎn)，腎功能下降的速度一定會(huì)慢一點(diǎn)?！闭f(shuō)話間，病人開始沒那么緊張了，兩個(gè)肩膀本來(lái)是高聳起來(lái)的，現(xiàn)在放松了下來(lái)，“那，我需要再吃一些什么藥呢？”病人問，“咱們先想辦法讓您睡好，覺睡好，就是非常好的補(bǔ)腎啊，先別住院吧，好好在家里休息好，現(xiàn)在您也沒發(fā)燒，哪里也不痛，也沒出血，心臟也沒有不舒服，檢查的電解質(zhì)啊這些指標(biāo)都平穩(wěn)，也就是說(shuō)，您呢，目前沒有什么需要住院的急性并發(fā)癥，您好好在家休息，肌酐這個(gè)指標(biāo)也不需要一兩周左右這么頻繁的去檢查，也不要為這個(gè)指標(biāo)的上上下下煩心勞神，咱們一年左右檢查一次肌酐就可以了，其他時(shí)間淡定，該干啥干啥，好好過(guò)日子，有空了可以把您吃的藥都帶來(lái)，我看看能不能幫您減一些藥，藥少吃點(diǎn)，重點(diǎn)把脾胃調(diào)好，要想吃飯，吃飯要香?！卑雮€(gè)小時(shí)左右的就診時(shí)間后，這位朋友臨走的時(shí)候說(shuō)，“沒見過(guò)您這樣的醫(yī)生”，一周后，她又來(lái)了，睡眠改善了太多，她很高興。2021年05月27日723
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