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2020年02月08日
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李超副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 全軍器官移植研究所 貧血是慢性腎衰病人的一個(gè)常見(jiàn)特征，一般地說(shuō)，中度腎衰（腎功能下降到正常的25％~30％）時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)貧血，且隨著腎功能的進(jìn)一步惡化而加重。最近的血液學(xué)研究表明，尿毒癥貧血是一種增生低下性貧血，臨床上除具有一般的貧血癥狀外（如乏力、疲倦、活動(dòng)耐量減低等），尚伴有心悸、心律失常，還可能誘發(fā)心絞痛和心衰。 01紅細(xì)胞生成減少 紅細(xì)胞生成減少是透析病人貧血的主要原因，致使紅細(xì)胞生成減少的原因如下: 01促紅細(xì)胞生成素減少 促紅細(xì)胞生成素也就是大家常說(shuō)的促紅素（EPO）。正常情況下，90％的EPO由腎臟的近曲小管或間質(zhì)的分泌細(xì)胞產(chǎn)生，其余10％來(lái)源于肝臟。EPO作用于骨髓后祖紅細(xì)胞，促進(jìn)紅細(xì)胞向早期紅細(xì)胞階段發(fā)展，加速紅細(xì)胞成熟，并釋放入血。在腎臟和肝臟中均無(wú)EPO儲(chǔ)存。當(dāng)機(jī)體需要增加時(shí)，靠合成增多來(lái)適應(yīng)。EPO的分泌靠動(dòng)脈血氧分壓調(diào)節(jié)，當(dāng)流經(jīng)腎臟的血液中氧分壓降低（如缺氧）或氧含量減少（如貧血）時(shí)。腎臟EPO生成即增多。而對(duì)于慢性腎衰病人，由于腎臟已嚴(yán)重?fù)p害，產(chǎn)生EPO減少，因而導(dǎo)致貧血。另外，尿毒癥病人也可能體內(nèi)存在抑制EPO活性的物質(zhì)。 02造血原料缺乏 在所有缺乏的造血物質(zhì)中，鐵是最重要的。鐵是人體造血不可缺少的原料之一，血透病人缺鐵主要是由于失血所致，失血的原因后面將詳述。有人統(tǒng)計(jì)，透析病人每年丟失鐵約0.25~1.0克（每100毫升血液中含鐵約50毫克）。葉酸也是造血原料，由于葉酸可以通過(guò)透析膜，透析病人在透析中丟失的葉酸大于每日攝入量。所以，產(chǎn)生葉酸缺乏，影響造血。另外，尚有維生素及蛋白質(zhì)缺乏等。 03感染 感染是血透病人常見(jiàn)的并發(fā)癥，它可以造成單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的封閉，使儲(chǔ)存在其中的鐵不能釋放出來(lái)被利用，因而血紅蛋白的合成受到影響，也影響了EPO發(fā)揮作用。 04甲狀旁腺功能亢進(jìn) 尿毒癥病人常合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀旁腺激素升高可促進(jìn)骨髓纖維化，縮短紅細(xì)胞壽命，抑制紅細(xì)胞生成。嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進(jìn)可減弱EPO生紅細(xì)胞作用。有關(guān)資料表明，大約50％的病例在切除了甲狀旁腺后，貧血癥狀得到改善。 05營(yíng)養(yǎng)不良 透析病人大多合并不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良特別是蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白飲食，可能間接地導(dǎo)致貧血。充分的營(yíng)養(yǎng)，特別是蛋白質(zhì)的攝取和足夠的熱量，對(duì)改善貧血是必要的，不僅補(bǔ)充造血原料，同時(shí)對(duì)EPO的腎外產(chǎn)生也有重要意義。 02紅細(xì)胞破壞增加01鋁中毒 鋁中毒所致的貧血是一種特殊的小細(xì)胞低色素性貧血。進(jìn)入人體的鋁，主要從腎臟排出，尿毒癥需長(zhǎng)期透析的病人容易出現(xiàn)鋁的蓄積。透析病人鋁的來(lái)源主要是透析用水中的鋁（無(wú)反滲水處理裝置）和長(zhǎng)期服用氫氧化鋁。鋁引起貧血的機(jī)制目前還不完全清楚，可能是鋁抑制紅細(xì)胞生成和血紅蛋白合成，抑制與血紅蛋白合成有關(guān)的酶的活性，降低鐵的利用等，從而間接引起貧血。是否鋁與鐵競(jìng)爭(zhēng)與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合而使轉(zhuǎn)鐵蛋白不能將鐵轉(zhuǎn)運(yùn)到紅髓細(xì)胞，而影響造血，尚不能確定。 02脾功能亢進(jìn) 一些透析病人脾臟腫大，可能的原因包括慢性肝炎、輸血引起的含鐵血黃素沉積、嚴(yán)重的骨髓纖維化。從透析管路中脫落的硅和其他原因引起的急性溶血等。紅細(xì)胞可能在腫大的脾臟中破壞增加而致貧血。脾功能亢進(jìn)是透析病人貧血的少見(jiàn)原因，其特點(diǎn)是全血細(xì)胞減少。 03紅細(xì)胞丟失增多 血透可引起急性、慢性失血，從血液管路中失血最常見(jiàn)，如管路和透析器中殘血透析器破膜，管路和透析器內(nèi)凝血，穿刺針脫落，管路脫節(jié)，穿刺部位出血等。據(jù)研究表明，每次透析可丟失血液4~50毫升，平均20毫升；化驗(yàn)留取標(biāo)本也是失血的原因之一；另外，透析病人消化管隱性出血量可達(dá)5毫升/天，女性病人月經(jīng)出血以及皮下出血、鼻出血等等，都是失血的表現(xiàn)。2019年11月11日6766
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