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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 血?dú)夥治鲆褟V泛應(yīng)用于臨床各個(gè)科室，特別是在急診和監(jiān)護(hù)室內(nèi)，它有助于了解病情、鑒別診斷、觀察療效和評估預(yù)后，在危重病人搶救中占重要地位。通過血?dú)夥治?，能對病人的氧合狀況、通氣情況、機(jī)體的酸堿平衡狀態(tài)以及電解質(zhì)紊亂的程度有一個(gè)較全面的了解。能夠快速識別出急危重癥病人，使他們得到及時(shí)的救治。在臨床工作中必須能夠讀懂和識別出異常結(jié)果并能夠及時(shí)反饋予醫(yī)師，才能使患者得到及時(shí)的治療。血?dú)夥治龅目焖俳庾x應(yīng)該成為我們在搶救急危重癥病人過程中所必備的基本技能。一、主要檢測指標(biāo)及臨床意義1.PH值1)PH值是反映血液H+濃度或酸堿度的指標(biāo),數(shù)值由H+濃度的負(fù)對數(shù)表示，受呼吸和代謝因素共同影響。2)正常值:7.35～7.45。3)當(dāng)pH﹤7.35時(shí)，為失代償性酸中毒;當(dāng)pH＞7.45時(shí)，為失代償性堿中毒。2.動脈血氧分壓（PaO2）1)PaO2是血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。能判斷機(jī)體是否存在缺氧及缺氧程度。2）正常值:80～100mmHg。3）當(dāng)PaO2在60mmHg～80mmHg時(shí)，為輕度低氧血癥；當(dāng)PaO2在40～60mmHg時(shí)，為中度低氧血癥；當(dāng)PaO2＜40mmHg時(shí)，為重度低氧血癥。3.動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）1）PaCO2是血液中物理溶解的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力。是判斷呼吸衰竭類型和是否存在呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo),還能夠反映肺泡通氣效果。2）正常值:35～45mmHg。3）當(dāng)PaCO2＜35mmHg時(shí),存在呼吸性堿中毒；當(dāng)PaCO2＞45mmHg時(shí),存在呼吸性酸中毒。4.動脈血氧飽和度（SaO2）1）SaO2是動脈血紅蛋白（Hb）實(shí)際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比。SaO2與PaO2的關(guān)系跟氧解離曲線直接相關(guān)。而氧解離曲線受PH、溫度、PaCO2等因素影響。2）正常值:95%～98%。3）對于有二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)的患者,SaO2推薦目標(biāo)為88％～93％；對于無二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)的患者，SaO2推薦目標(biāo)為94％～98％。5.碳酸氫根(HCO3-)1）HCO3-是反映機(jī)體代謝狀況的指標(biāo)。實(shí)際碳酸氫根(AB)是隔絕空氣，在實(shí)際條件下測得的血漿HCO3-實(shí)際含量。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(SB)是在38℃、PaCO2為40mmHg、SaO2為100%條件下測得的HCO3-含量。不受呼吸因素的影響,是反應(yīng)代謝性堿失衡的指標(biāo)。2）正常值:22～27mmol/L。3）當(dāng)AB＜SB時(shí)，存在呼吸性堿中毒；當(dāng)AB＞SB時(shí)，存在呼吸性酸中毒；當(dāng)AB=SB＜24mmol/L時(shí)，存在代謝性酸中毒；當(dāng)AB=SB＞24mmol/L時(shí)，存在代謝性堿中毒。6.剩余堿(BE)1）BE是在標(biāo)準(zhǔn)條件下,SO2為100%、38℃、PaCO2為40mmHg時(shí)將血標(biāo)本滴定至pH為7.40時(shí)所需的酸或堿量。反映總的緩沖堿的變化,較SB更全面,只反映代謝變化,不受呼吸因素影響。2）正常值:-3～+3mmoL。3)當(dāng)BE＜-3mmo|/L時(shí)，存在代謝性酸中毒；當(dāng)BE＞+3mmo/L時(shí)，存在代謝性堿中毒。7.陰子間隙(AG)1）AG是血清中所測得的陽離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差。是協(xié)助判斷代謝性酸中毒和混合性酸堿平衡失調(diào)的重要指標(biāo)。AG=(Na++K+)-(CI-+HCO3-)，可簡化為AG=Na+-(Cl-+HCO3-)。2）正常值:8～16mmol/L3）AG升高主要見于乳酸酸中毒、酮癥酸中毒、枸櫞酸鈉中毒等。當(dāng)AG＞16mmol/L時(shí)，可能存在代謝性酸中毒；當(dāng)AG在17～19mmol/L時(shí)，存在代謝性酸中毒的幾率為29%；當(dāng)AG在20～30mmol/L時(shí)，存在代謝性酸中毒的幾率比較大；當(dāng)AG＞30mmol/L時(shí)，肯定存在代謝性酸中毒。8.乳酸（Lac）1）Lac是糖無氧氧化（糖酵解）的代謝產(chǎn)物。產(chǎn)生于骨骼肌、肌肉、腦和紅細(xì)胞。經(jīng)肝臟代謝后由腎臟分泌排泄。2）正常值：＜2mmol/L。3）Lac升高反應(yīng)組織氧供和代謝狀態(tài)以及組織灌注不足，多見于休克、低氧、糖尿病患者用降糖靈治療后；Lac水平降低說明組織氧供得到改善。9.鉀離子濃度（K+）1)鉀離子濃度是反應(yīng)血液中鉀離子的濃度。2）正常值：3.5～5.5mmol/L。3）當(dāng)K+＜3.5mmol/L時(shí)，存在低鉀血癥；當(dāng)K+＞5.5mmol/L時(shí)，存在高鉀血癥。10.鈉離子濃度（Na+）1）鈉離子濃度是反應(yīng)血液中鈉離子的濃度。2）正常值：135～145mmol/L。3）當(dāng)Na+＜135mmol/L時(shí)，存在低鈉血癥；當(dāng)Na+＞135mmol/L時(shí)，存在高鈉血癥。二、動脈血?dú)夥治龅淖饔?.判斷是否存在呼吸衰竭及呼吸衰竭類型。1）呼吸衰竭：是在標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下，呼吸空氣，測得PaO2＜60mmHg時(shí)。2）Ⅰ型呼吸衰竭：是當(dāng)PaO2＜60mmHg，PaCO2正?；蛳陆禃r(shí)；Ⅱ型呼吸衰竭：是當(dāng)PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg時(shí)。2.評價(jià)心肺功能障礙及損傷程度。1）評價(jià)指標(biāo)氧合指數(shù)，氧合指數(shù)=PaO2/FIO2。2）氧合指數(shù)正常值:400-500mmHg。3）當(dāng)氧合指數(shù)﹤300mmHg時(shí)，存在急性肺損傷（ALI）；當(dāng)氧合指數(shù)＜200mmHg時(shí)，存在ARDS。3.判斷酸堿失衡。1）單純性酸堿失衡包括：呼吸性堿中毒、呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒。2）混合性酸堿失衡包括雙重酸堿失衡和三重酸堿失衡。三、酸堿失衡的判斷1.血?dú)夥治鋈椒ǖ谝徊剑焊鶕?jù)PH值判斷是否存在酸中毒或堿中毒。如pH＜7.35為失代償性酸中毒;pH＞745為失代償性堿中毒。第二步：查看PH值和PaCO2改變方向是否相同。如同向改變代表以代謝性酸堿失衡為主；如異向改變代表以呼吸性酸堿失衡為主。第三步：如果是呼吸性酸堿失衡，在判斷是單純呼吸因素還是存在代謝因素。單純呼吸性酸堿失衡時(shí)，PCO2每改變10mmHg，則pH值反方向改變0.08（±0.02）。如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素。舉例分析：病例1：病人的血?dú)夥治鍪綪H值為7.56，PCO2為20mmHg，PO2為90mmHg，如何判斷病人的酸堿失衡。分析:第一步,病人的PH值大于7.45，提示為堿中毒。第二步，病人的PCO2和PH值異向改變，表明以呼吸性堿中毒為主。第三步，正常PCO2為40mmHg,病人的PCO2降低了20mmHg，PH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即7.40+2×0.08（±0.02）為7.56±0.02，與實(shí)際PH值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒。病例2：病人的PH值為7.50，PCO2為20mmHg，PO2為100mmHg，如何判斷病人的酸堿失衡。分析：第一步，病人的PH值大于7.45，提示為堿中毒。第二步，病人的PCO2和PH值異向改變，表明以呼吸性堿中毒為主。第三步，病人的PCO2比正常值降低了20mmHg，PH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即7.40+2×0.08（±0.02）為7.56±0.02，而該病人的實(shí)際PH值7.50小于7.56±0.02，說明可能存在代謝性酸堿失衡。病例3：病人的PH值為7.50，PCO2為50mmHg，PO2為98mmHg，如何判斷病人的酸堿失衡。分析：第一步,病人的PH值大于7.45，提示為堿中毒。第二步，病人的PCO2和PH值同向改變，表明以代謝性堿中毒為主。第三步，不用分析，因該病人不是呼吸性酸堿平衡失調(diào)。因此該病人為代謝性堿中毒。2.血?dú)夥治隽椒ǖ谝徊剑焊鶕?jù)Henderson簡化公式[H+]=24×PCO2/HCO3-，評估血?dú)鈹?shù)值是否可靠。（目前血?dú)夥治鰞x，具有分析校準(zhǔn)功能，一般第一步可以省略）。第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿中毒或酸中毒。第三步：結(jié)合病史并根據(jù)PH、PCO2判定是否存在呼吸性或代謝性紊亂。第四步：根據(jù)極限代償公式判定原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敗５谖宀剑河?jì)算陰離子間隙，了解有無高AG代謝性酸中毒（如果沒有AG升高，無需進(jìn)行第六步）。第六步：如果有AG升高，計(jì)算潛在HCO3-，判斷有無其他代謝性酸中毒或代謝性堿中毒。舉例分析：病例1：患者為慢阻肺病人，PH值為7.33，PaCO2為70mmHg,HCO3-為36mmol/L,Na+為140mmol/L,CL-為80mmol/L。分析：第一步可省略。第二步，此患者的pH7.33＜7.35，提示為酸中毒。第三步，患者PH下降，PCO2上升，提示存在呼吸性酸中毒。第四步，根據(jù)PH和PCO2改變的方向，結(jié)合病史，代入如下慢性呼吸性酸中毒的極限代償公式中。[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)/10]±5.58=24+3.5×[(70-40)/10]±5.58=28.92～40.08，由此可見，患者的HCO3-為36mmol/L，在此代償范圍內(nèi)。第五步，AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-（80+36）=24。因AG=24＞16，故存在高AG代謝性酸中毒。第六步，如果有AG升高，計(jì)算潛在HCO3-，潛在HCO3-=實(shí)測HCO3-+△AG=36+（24-12）=48。潛在HCO3-=48，即大于22~27，故還存在代謝性堿中毒。此病例的血?dú)夥治鲎罱K結(jié)論為：呼吸性酸中毒+高AG代謝性酸中毒+代謝性堿中毒。2022年08月29日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 血?dú)夥治鍪侵笇Ω鞣N氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過程。其標(biāo)本可以來自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等,但臨床應(yīng)用最多的還是血液。血液標(biāo)本包括動脈血、靜脈血和混合靜脈血等,其中又以動脈血?dú)夥治龅膽?yīng)用最為普遍。 臨床應(yīng)用價(jià)值 目前,動脈血?dú)夥治鲈谂R床各科低氧血癥和酸堿失衡的診斷和救治中,已經(jīng)成為了必不可少的醫(yī)療設(shè)備。 1.低氧血癥是常見并隨時(shí)可危及病人生命的并發(fā)癥,許多疾病均可引起,如呼吸系統(tǒng)疾病、心臟疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、多臟器功能不全綜合征(MODS)、中毒等各種危重病,以及手術(shù)麻醉等。然而,單憑臨床癥狀和體征,無法對低氧血癥及其程度作出準(zhǔn)確的判斷和估價(jià)，動脈血?dú)夥治鍪俏ㄒ豢煽康脑\斷低氧血癥和判斷其程度的指標(biāo)。即使有呼吸機(jī)可以糾正缺氧和低氧血癥,如果沒有動脈血?dú)夥治霰O(jiān)測的幫助,就無法合理應(yīng)用呼吸機(jī)的許多指征。 2.在危重病救治過程中,酸堿失衡也是繼低氧血癥之后較常見的臨床并發(fā)癥,及時(shí)診斷和糾正酸堿失衡對危重病的救治有著相當(dāng)重要的意義。動脈血?dú)夥治鲆彩俏ㄒ豢煽康呐袛嗪秃饬咳梭w酸堿平衡狀況的指標(biāo)。 各種指標(biāo)及臨床意義 1.氧合狀況的指標(biāo) (1) po2[Pa02, P02] (動脈血氧分壓)是指動脈血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的張力。 正常值:波動范圍較大,與年齡有關(guān),一般為80-100mmHg。 臨床意義:是判斷缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)。當(dāng)在海平面呼吸空氣時(shí), po2低于正常值就已經(jīng)提示缺氧,但一般只有當(dāng)po27.45為堿 血癥, 45mmHg是呼吸性酸中毒,而2020年06月14日5702
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陳壽康主任醫(yī)師 武漢兒童醫(yī)院 內(nèi)分泌科 :解讀：鈣中毒 人的最佳鈣平衡的鈣攝入閥值（mg/日）年齡(歲) 鈣攝入閥值 鈣儲留量 0- 1090 50±91 1- 1390 246±126 8- 1480 396±164 18- 957 114±133 每日鈣攝入量不超過1600mg為宜可耐受的最高攝入量UL——(Tolerable upper intake level) 可避免攝入過量的營養(yǎng),規(guī)定攝鈣2000mg/d屬安全范圍。大量的服用鈣，例如每天服用4000mg能夠?qū)е骡}中毒：如高鈣血、嚴(yán)重的腎損傷與鈣的骨骼外沉積。即使低于4000mg，在對鈣比較敏感的人中，也會發(fā)生高鈣血與高鈣尿癥，尤其是維生素D缺乏的人，更容易發(fā)生鈣中毒。 說明：本文的鈣含量專指元素鈣。2012年01月09日7595
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