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許興國(guó)主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 脾胃病科 A套餐1.蘭索拉唑腸溶片30mg（2粒）/次，早餐、晚餐前半小時(shí)服用。2.膠體果膠鉍膠囊200mg（2粒）/次，早餐、晚餐前半小時(shí)服用。3.阿莫西林膠囊1000mg（4粒）/次，早餐、晚餐后馬上服用。4.克拉霉素片500mg（2粒）/次，早餐、晚餐后馬上服用。B套餐1.蘭索拉唑腸溶片30mg（2粒）/次，早餐、晚餐前半小時(shí)服用。2.膠體果膠鉍膠囊200mg（2粒）/次，早餐、晚餐前半小時(shí)服用。3.阿莫西林膠囊1000mg（4粒）/次，早餐、晚餐后馬上服用。4.呋喃唑酮片100mg（1粒）/次，早餐、晚餐后馬上服用。（患者自購(gòu)）C套餐1.蘭索拉唑腸溶片30mg（2粒）/次，早餐、晚餐前半小時(shí)服用。2.膠體果膠鉍膠囊200mg（2粒）/次，早餐、晚餐前半小時(shí)服用。3.阿莫西林膠囊1000mg（4粒）/次，早餐、晚餐后馬上服用。4.四環(huán)素片500mg（2粒）/次，早餐、中餐、晚餐后馬上服用。（患者自購(gòu)）D套餐1.蘭索拉唑腸溶片30mg（2粒）/次，早餐、晚餐前半小時(shí)服用。2.膠體果膠鉍膠囊200mg（2粒）/次，早餐、晚餐前半小時(shí)服用。3.四環(huán)素片500mg（2粒）/次，早餐、中餐、晚餐后馬上服用。（患者自購(gòu)）4.呋喃唑酮片100mg（1粒）/次，早餐、晚餐后馬上服用。（患者自購(gòu)）注意事項(xiàng)1.共服14天，切莫擅自停服或漏服，服藥期間大便會(huì)呈黑褐色。2.如出現(xiàn)皮膚過敏及其它不良反應(yīng)請(qǐng)立即停服。3.孕婦及哺乳期禁服，服藥期間絕對(duì)禁酒。4.殺菌結(jié)束后至少再過一個(gè)月用C13呼氣試驗(yàn)的方法復(fù)查。5.如有問題可通過關(guān)注“好大夫在線·網(wǎng)上診室”微信公眾號(hào)隨時(shí)向我免費(fèi)咨詢。2022年02月11日
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倪橋磊醫(yī)師 寧波市杭州灣醫(yī)院 消化內(nèi)科 近年來，隨著我國(guó)人民健康意識(shí)不斷加強(qiáng)以及職工體檢制度不斷完善，越來越多的人參與了體檢。作為消化系統(tǒng)疾病而言，幽門螺桿菌感染無疑是體檢項(xiàng)目的重災(zāi)區(qū)。幽門螺桿菌血清抗體的檢測(cè)是目前針對(duì)幽門螺桿菌篩查最便捷的手段，以我院消化內(nèi)科門診數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%以上體檢報(bào)告咨詢患者都是因幽門螺桿菌抗體陽性而來。那么什么是幽門螺桿菌？幽門螺桿菌如何傳播？感染后癥狀？如何檢測(cè)及治療？帶著以上四個(gè)問題進(jìn)入我們今天的科普小講堂。一：初識(shí)幽門螺桿菌幽門螺桿菌，簡(jiǎn)稱HP，是一種革蘭氏陰性桿菌，該細(xì)菌生存力極強(qiáng)，能夠在強(qiáng)酸環(huán)境中生存，是目前發(fā)現(xiàn)唯一能夠在胃里面生存的細(xì)菌。由于我國(guó)的共餐習(xí)慣，大家同吃一碗菜，也很少使用公筷，所以感染率極高，約有59%人群感染。二：幽門螺桿菌如何傳播幽門螺桿菌可通過口-口、糞-口、水源途經(jīng)傳播。感染者的糞便中存在幽門螺桿菌，健康人飲用了含有幽門螺桿菌的污染水源可被傳染，同時(shí)幽門螺桿菌患者的口腔中同樣存在細(xì)菌，一起吃飯、接吻、使用不潔餐具、唾液傳播等都有可能傳染幽門螺桿菌，特別是口對(duì)口喂小孩，極容易將幽門螺桿菌傳染給小孩。三：幽門螺桿菌癥狀多數(shù)幽門螺桿菌感染者無癥狀和并發(fā)癥，少數(shù)感染者可有口腔異味、上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心等癥狀，但幾乎均存在慢性活動(dòng)性胃炎，感染者中約15%-20%發(fā)生消化性潰瘍，5%-10%發(fā)生消化不良，約1%發(fā)生胃惡性腫瘤（胃癌、黏膜相關(guān)淋巴樣組織（MALT淋巴瘤））。四：幽門螺桿菌檢測(cè)目前醫(yī)學(xué)上針對(duì)幽門螺桿菌的檢測(cè)主要分侵入性和非侵入性兩大類。侵入性檢測(cè)主要為胃鏡下活檢胃組織行快速尿素酶試驗(yàn)。非侵入性檢測(cè)包括尿素呼吸試驗(yàn)（13C、14C呼氣試驗(yàn)）、血清抗體檢測(cè)，糞便抗原檢測(cè)。其中血清抗體檢測(cè)為臨床上最常用篩查手段，尿素呼氣試驗(yàn)為最常用確診手段。體檢報(bào)告中最常見的是血清抗體檢測(cè)，即幽門螺桿菌抗體（陽性代表體內(nèi)存在幽門螺桿菌抗體，反之則為陰性），這里需要向大家展開來講一下抗體由來，以便理解后文。通常情況下，對(duì)于免疫功能正常的人群，在接受細(xì)菌、病毒感染后，如幽門螺桿菌感染，身體通過免疫應(yīng)答自發(fā)產(chǎn)生抗體來對(duì)抗病原體的侵襲，在幽門螺桿菌治愈后身體內(nèi)仍存在抗體?；诖诉壿?，幽門螺桿菌抗體陽性存在兩種可能，一：目前正處于感染期，同時(shí)體內(nèi)存在抗體；二：曾經(jīng)感染過，自愈或藥物除菌后，體內(nèi)殘留抗體。所以單就抗體陽性無法分辨是既往感染還是現(xiàn)癥感染。對(duì)于幽門螺桿菌抗體陽性患者，推薦進(jìn)一步行13C或14C呼氣試驗(yàn)以明確診斷。13C相較于14C具有無放射性優(yōu)點(diǎn)，同樣適用于年老體弱者、兒童及孕婦。五：幽門螺桿菌治療對(duì)于明確存在幽門螺桿菌感染患者，我國(guó)目前現(xiàn)行7種標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法，即2種抗生素+PPI+鉍劑，最常用方案為阿莫西林+克拉霉素+鉍劑+PPI四聯(lián)除菌療法，療程14天，平均除菌率在85%-94%之間。由于少部分患者存在抗生素過敏現(xiàn)象，藥敏皮試必不可少，所以但凡存在幽門螺桿菌感染患者，首先推薦至正規(guī)醫(yī)院的消化內(nèi)科行標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)除菌治療，切勿自行配藥治療。以上就是今天有關(guān)幽門螺桿菌科普小講堂，下一期我們將從如何預(yù)防及家庭管理的角度向大家分享幽門螺桿菌小知識(shí)。2022年02月01日881
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陳廣燦主任醫(yī)師 汕大附一院 普外科 幽門螺桿菌與人群感染幽門螺桿菌是一種革蘭氏陰性菌，主要分布在人的胃粘膜組織中。它主要能引起我們常見的萎縮性胃炎、消化不良等疾病。資料顯示：我國(guó)幽門螺桿菌感染率約為50%-90%，高于發(fā)達(dá)國(guó)家平均水平（50%-70%），各年齡段的幽門螺桿菌感染率隨年齡增加而增加，其中41~60歲年齡段為感染高峰段，61歲以后則逐漸降低，各年齡段人群?幽門螺桿菌感染率存在顯著差異，而男女性別差異不明顯；不同種族，不同信仰以及受教育程度的不同，幽門螺桿菌感染同樣存在較大差異，這可能與民族風(fēng)俗、生活習(xí)慣、道德標(biāo)準(zhǔn)以及易感人群等原因有關(guān)[1]。人群中，幽門螺桿菌感染很普遍，不必過分擔(dān)心，但也得重視。?幽門螺桿菌與多種疾病相關(guān)幽門螺桿菌?(H.pylori)?感染與許多上消化道疾病有關(guān)，如慢性胃炎、消化性潰瘍和胃黏膜相關(guān)淋巴組織?(MALT)?淋巴瘤[2]。中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(2017年，上海)指出：慢性胃炎尤其是慢性萎縮性胃炎的發(fā)生與幽門螺桿菌感染密切相關(guān)。25%~30%的幽門螺桿菌感染者會(huì)出現(xiàn)不同程度的胃腸道疾病，如消化不良、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃惡性腫瘤等。幽門螺桿菌感染還與多種胃腸道外疾?。ㄈ缛辫F性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、自身免疫病、心血管疾病、腦血管疾病等）密切相關(guān)[3-5]。?抗幽門螺桿菌的治療可預(yù)防胃癌的發(fā)生幽門螺桿菌已被世界衛(wèi)生組織（WHO）國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）列為胃癌的第一類致病因素。幽門螺桿菌的導(dǎo)致癌癥發(fā)生發(fā)展機(jī)制可以簡(jiǎn)單描述為：由慢性胃炎依次發(fā)展為胃萎縮、腸上皮化生、異型增生，最后發(fā)展為侵襲性癌[6-7]。一項(xiàng)14.7年隨訪的?3365?例隨機(jī)分配受試者，研究胃癌發(fā)生率和特定原因病死率的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：在接受幽門螺桿菌治療的受試者中，胃癌的診斷率為?3.0%?；在接受安慰劑治療的受試者中，胃癌的診斷率為?4.6%。[優(yōu)勢(shì)比(OR)0.61，95%CI0.38~0.96，P=0.032]。接受幽門螺桿菌治療的受試者中有1.5%?的人死于胃癌，接受安慰劑治療的受試者中有2.1%?的人死于胃癌?[死亡危險(xiǎn)比?(HR)0.67,95%CI0.36~1.28][8]。一項(xiàng)研究納入?1630?例幽門螺桿菌感染的健康人群，其中?817?例接受幽門螺桿菌根除治療，813例接受安慰劑治療。治療前不存在癌前病變的患者中，幽門螺桿菌根除治療組在?7.5?年的隨訪后沒有胃癌發(fā)生，而安慰劑組發(fā)生了6例胃癌，試驗(yàn)組根除幽門螺桿菌前，無萎縮或腸化者可降低胃癌發(fā)生率[9]。一項(xiàng)研究共納入1807?例患者，1519?例根除幽門螺桿菌患者中有?6?例患上了胃癌，288例持續(xù)感染者中有5例患上了胃癌,幽門螺桿菌根除患者的胃癌發(fā)病率明顯低于持續(xù)性感染患者[10]?？褂拈T螺桿菌治療，可減少胃癌的發(fā)生?幽門螺桿菌感染的方式幽門螺桿菌主要通過經(jīng)口途徑傳播，家庭內(nèi)傳播是其感染的主要方式之一。《中國(guó)居民家庭幽門螺桿菌感染的防控和管理專家共識(shí)（2021年）》提到了家庭感染的重要性，父母存在幽門螺桿菌感染時(shí)，其子女的幽門螺桿菌感染率顯著升高；配偶之間和同胞之間也存在傳播現(xiàn)象。因此，為了降低感染幽門螺桿菌的概率，我們平時(shí)要注意個(gè)人衛(wèi)生。假如家里人感染了幽門螺桿菌，保持餐具的消毒以及適當(dāng)?shù)姆植涂梢越档透腥酒渌说母怕?。下圖展示幽門螺桿菌基本的感染途徑：??如何確定自己是否感染了幽門螺桿菌？感染幽門螺桿菌的大多數(shù)患者一開始大多都沒有癥狀，如果病情進(jìn)展下去的話可能會(huì)有以下癥狀：1.口臭：幽門螺桿菌是引起口臭的最直接病菌之一，幽門螺桿菌可以在牙菌斑中生存，當(dāng)口腔內(nèi)感染后，會(huì)直接產(chǎn)生有臭味的碳化物，引起口臭；2.胃腸疾病癥狀：幽門螺桿菌感染的患者多會(huì)出現(xiàn)餐后噯氣、惡心、腹脹、腹部不適的胃腸疾病癥狀。但是這些均為非典型癥狀，與普通的胃炎癥狀極其相似，所以要想完全確診，還需要進(jìn)行幽門螺桿菌的檢測(cè)。感染了幽門螺桿菌要不要治療？《中國(guó)居民家庭幽門螺桿菌感染的防控和管理專家共識(shí)（2021年）》給出的建議是：對(duì)家庭中所有的成年幽門螺桿菌感染者，均應(yīng)考慮給予根除治療?！耙约彝閱挝环揽赜拈T螺桿菌感染”?是阻斷幽門螺桿菌感染和傳播的重要策略。如果日常與之共餐的人員（家里人）感染了幽門螺桿菌，推薦一起檢查，必要時(shí)一起抗幽門螺桿菌治療。如何檢測(cè)幽門螺桿菌？根據(jù)《中國(guó)居民家庭幽門螺桿菌感染的防控和管理專家共識(shí)（2021年）》中的陳述中提到：尿素呼氣試驗(yàn)、血清抗體檢測(cè)和糞便抗原檢測(cè)適用于家庭成員的幽門螺桿菌檢測(cè)。尿素呼氣試驗(yàn)（UreaBreathTest，UBT）是檢測(cè)幽門螺桿菌感染最重要的非侵入性方法之一，包括碳13尿素呼氣試驗(yàn)（13C-UBT）和碳14尿素呼氣試驗(yàn)（14C-UBT）。尿素呼氣試驗(yàn)簡(jiǎn)單點(diǎn)說就是接受檢測(cè)時(shí)提前口服一種特殊的尿素，然后將自己呼出的氣體進(jìn)行檢測(cè)，最后將檢測(cè)結(jié)果與正常結(jié)果相對(duì)比，得出自己是否感染幽門螺桿菌。13C是碳的非放射性同位素，非常穩(wěn)定，對(duì)人體無害，是當(dāng)前最佳的非侵入性評(píng)估方法之一。（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院常規(guī)開展13C尿素呼氣試驗(yàn)，檢測(cè)方便快捷，需預(yù)約空腹檢測(cè)）血清抗體檢測(cè)與糞便抗原檢測(cè)則更為簡(jiǎn)便，只需抽血或?qū)⒆约旱募S便送往檢驗(yàn)，等待檢驗(yàn)結(jié)果即可得出自己是否感染幽門螺桿菌。如何治療幽門螺桿菌感染？我國(guó)第五次幽門螺桿菌感染處理共識(shí)推薦幽門螺桿菌根除方案為鉍劑四聯(lián)方案：即口服質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+?鉍劑?+?兩種抗菌藥物，療程為10天或14天。幽門螺桿菌根治方案；如無藥物（西林）過敏，可考慮以下方案治療：推薦方案1所有患者在完成根除幽門螺桿菌治療后，均應(yīng)常規(guī)行幽門螺桿菌復(fù)查（患者應(yīng)在治療完成4周后進(jìn)行復(fù)查，評(píng)估治療的效果）。備注:1、方案療程一般為14天；2、根除治療前停用抗生素至少4周以上，其他胃藥2周以上；3、治療期間忌酒，清淡飲食；4、埃索美拉唑可以用雷貝拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、奧美拉唑20mg、泮托拉唑40mg代替。治療中需要注意事項(xiàng):?1、服藥期間忌酒；2、根除治療前2周內(nèi)停用所有胃藥；3、根除治療前4周內(nèi)停用所有抗生素；4、復(fù)查時(shí)間:根除治療一個(gè)療程結(jié)束后至少4周后復(fù)查。治療與復(fù)發(fā)我國(guó)一項(xiàng)研究表明，成年幽門螺桿菌感染者在根除治療后１年和３年的復(fù)發(fā)率分別為?1.75％和?4.61％，幽門螺桿菌感染治療后復(fù)發(fā)的概率還是比較低的；但該文獻(xiàn)也提到了收入低、衛(wèi)生條件差是復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。因此，抗幽門螺桿菌治療后我們也需要保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，這樣才能降低再次感染的概率。最后，幽門螺桿菌是導(dǎo)致胃癌發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。預(yù)防幽門螺桿菌感染：首先要注意個(gè)人衛(wèi)生，避免病從口入，其次，要做到定期體檢，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。預(yù)防幽門螺桿菌感染、盡早根除幽門螺桿菌，有利于減少罹患胃癌的概率。?參考文獻(xiàn)：[1]HuY,ZhuY,LuNH.NovelandEffectiveTherapeuticRegimensfor?Helicobacterpylori?inanEraofIncreasingAntibioticResistance.FrontCellInfectMicrobiol.2017May5;7:168.[2]XueY,ZhouLY,Lu,LiuJZ.RecurrenceofHelicobacterpyloriinfection:incidenceandinfluentialfactors.ChinMedJ(Engl).2019Apr5;132(7):765-771[3]?劉文忠,謝勇,陸紅,成虹,曾志榮,周麗雅,陳燁,王江濱,杜奕奇,呂農(nóng)華.第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告[J].胃腸病學(xué),2017,22(06):346-360.[4]?劉文忠,呂農(nóng)華,謝勇,謝川.幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)研討會(huì)紀(jì)要[J].中華消化雜志,2016,36(01):53-57.[5]SuganoK,TackJ,KuipersEJ,GrahamDY,El-OmarEM,MiuraS,HarumaK,AsakaM,UemuraN,MalfertheinerP;facultymembersofKyotoGlobalConsensusConference.KyotoglobalconsensusreportonHelicobacterpylorigastritis.Gut.2015Sep;64(9):1353-67.[6]CorreaP.Humangastriccarcinogenesis:amultistepandmultifactorialprocess--FirstAmericanCancerSocietyAwardLectureonCancerEpidemiologyandPrevention.CancerRes.1992Dec15;52(24):6735-40.PMID:1458460.[7]CorreaP,HaenszelW,CuelloC,TannenbaumS,ArcherM.Amodelforgastriccancerepidemiology.Lancet.1975Jul12;2(7924):58-60.[8]MaJL,ZhangL,BrownLM,etal.Fifteen-yeareffectsofHelicobacterpylori,garlic,andvitamintreatmentsongastriccancerincidenceandmortality[J].JNationalCancerInstitute,2012,104(6):488-492.[9]WongBC,LamSK,WongWM,etal.Helicobacterpylorieradicationtopreventgastriccancerinahigh-riskregionofChina:arandomizedcontrolledtrial[J].JAMA,2004,291(2):187-194.[10]TakenakaR,OkadaH,KatoJ,MakidonoC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朱志主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 胃腸腫瘤外科 根治HP一般建議選擇四聯(lián)藥物我國(guó)有近半數(shù)人感染幽門螺桿菌，成功根除率卻波動(dòng)在50%~90%之間，主要因?yàn)椤八穆?lián)療法”做得并不規(guī)范?！八穆?lián)療法”是目前治療HP感染的最主要方法，即聯(lián)合使用四種不同的藥物來殺滅細(xì)菌?！八穆?lián)”包括一種抑制胃酸分泌的藥物、兩種抗生素、一種鉍劑。如果不含鉍劑，就是“三聯(lián)療法”，因其根除率較低，從2015年起臨床已不作首選；有些會(huì)在“四聯(lián)”基礎(chǔ)上多加一種抗生素，即“五聯(lián)療法”，但并非目前臨床主流。1.抑制胃酸分泌的藥物。該藥物市面上主要有三類，大家較熟悉的是拉唑類（奧美拉唑、泮托拉唑等）和替丁類（尼扎替丁、法莫替丁等），還有一種抑酸作用更強(qiáng)的藥物伏諾拉生。從作用和療效考慮，一般不會(huì)選擇替丁類，抑酸劑應(yīng)每天服用兩次。2.兩種抗生素。可供選用的有阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮和甲硝唑。一般兩種聯(lián)用，根據(jù)患者的藥物過敏及平時(shí)使用情況合理選擇。在我國(guó)，克拉霉素和甲硝唑的耐藥性較高，阿莫西林和呋喃唑酮的耐藥率處于較低水平。3.鉍劑。通常選用枸櫞酸鉍鉀或膠體果膠鉍。該類藥物會(huì)使大便顏色變深，可能呈黑色，用藥期間患者不要為此驚慌。用藥方法也很重要，一般建議連續(xù)服用14天。抑酸劑和鉍劑需要在飯前0.5~1小時(shí)服用，兩種抗生素需要在飯后0.5~1小時(shí)服用，以減少胃腸道不適?？股匦枰_(dá)到一定的劑量方可產(chǎn)生療效，這與說明書提示的劑量及頻次有一定區(qū)別，因此患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。如果你有什么相關(guān)問題，可以在文章下方留言，或在線提交問題，朱志醫(yī)療團(tuán)隊(duì)會(huì)為你進(jìn)行具體問題的進(jìn)一步解答。2022年01月27日1524
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黃玉紅主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 消化內(nèi)科 一、首先我們來了解一下什么是幽門螺桿菌1、幽門螺桿菌（HP）是一種單極、多鞭毛、末端鈍圓、螺旋形彎曲的革蘭氏陰性細(xì)菌。常呈彎曲、S或弧形，遇“危險(xiǎn)”成圓球形。2、微需氧菌，環(huán)境氧要求5～8%，在大氣或絕對(duì)厭氧環(huán)境下不能生長(zhǎng)。3、傳染性比較強(qiáng)，通常情況下是一人感染，全家患病，傳播途徑是“口-口”傳播、“糞-口”傳播，比如聚餐、共用碗筷、接吻等等。二、感染幽門螺桿菌會(huì)有哪些危害1、首先感染幽門螺桿菌之后會(huì)導(dǎo)致各種的胃病，包括淺表性胃炎、糜爛性胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴瘤，甚至還有1%的可能發(fā)展至胃癌。2、其他消化系統(tǒng)疾病，比如消化不良，以及非消化系統(tǒng)疾病，包括不明原因的缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、蕁麻疹等也和幽門螺桿菌感染有關(guān)。所以當(dāng)以上幾種疾病按常規(guī)治療效果不好時(shí)，就需要查一下幽門螺桿菌，陽性的話需要四聯(lián)療法除菌治療。三、如何根除治療幽門螺桿菌根除幽門螺桿菌治療常用四聯(lián)療法，療程14天，建議用藥如下：1、一種PPI制劑：比如艾司奧美拉唑、艾普拉唑、雷貝拉唑等，早晚餐前半小時(shí)各一片；2、一種鉍劑：比如膠體果膠鉍0.2克日3次（每餐前1小時(shí))，或者枸櫞酸鉍鉀220毫克日兩次(早晚餐前1小時(shí));3、兩種抗生素：1）首選阿莫西林（1.0克日2次，早晚餐后半小時(shí)，青霉素過敏的禁用)和呋喃唑酮（0.1克日2次，早晚餐后半小時(shí)），因?yàn)榘⒛髁趾瓦秽蛲哪退幝时容^低，大約是1%~5%，根除治療的成功率比較高。2）如果青霉素過敏，可以選擇左氧氟沙星（0.2克日2次，早晚餐后半小時(shí)口服，左氧氟沙星過敏的禁用，不滿18周歲的患者禁用左氧氟沙星）或者克拉霉素（0.5克日2次，早晚餐后半小時(shí)口服，紅霉素過敏的禁用），克拉霉素和左氧氟沙星的耐藥率大約30%~50%，耐藥率高一些，根除治療的成功率就會(huì)低一些。3）四環(huán)素（0.5克日4次，每餐后半小時(shí)及睡前）或者鹽酸米諾環(huán)素（四環(huán)素類抗生素，0.1克日2次，早晚餐后半小時(shí)），耐藥率非常低，用于初次治療失敗不能做耐藥檢測(cè)的二線治療選擇。4）甲硝唑（0.4克日4次，每餐后半小時(shí)及睡前），因?yàn)槟退幝矢哌_(dá)60%~80%，不作為一線治療用藥的選擇，但是如果多種藥物過敏，或者耐藥檢測(cè)結(jié)果提示是敏感的，也可以選用。4、注意事項(xiàng)：服藥期間忌酒、咖啡和茶，以免影響療效。停藥1個(gè)月后復(fù)查碳13呼氣試驗(yàn)，明確幽門螺桿菌是否被清除。另外需要注意飲食，以易消化的軟食為宜，分碗分筷，定期消毒，盡量避免去公共場(chǎng)所進(jìn)餐，避免傳染和復(fù)發(fā)。家人同時(shí)有感染的要一同治療。四、除菌治療失敗怎么辦根除幽門螺桿菌失敗的原因可能有以下兩種，一是家人沒有一同治療，或者沒有分碗分筷，或者經(jīng)常去飯店進(jìn)餐，導(dǎo)致不斷的感染。二是感染的幽門螺桿菌可能是耐藥菌，1-3個(gè)月再次治療失敗率約70%，所以建議服用益生菌3個(gè)月（比如整腸生或者美常安或者雙歧桿菌），將耐藥菌誘導(dǎo)成敏感菌，6個(gè)月后再次除菌治療。期間有胃部不適癥狀也可以按需服用荊花胃康膠丸或其他胃藥。再次治療之前最好做耐藥檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)的結(jié)果選擇敏感的抗生素。五、如何精準(zhǔn)治療雖然常規(guī)的四聯(lián)療法根除幽門螺桿菌治療，療程14天的有效率約90%，但仍然有10%治療失敗的可能，為提高第一次除菌治療的成功率，我們可以在第一次治療的時(shí)候就選擇精準(zhǔn)治療。那么如何做到精準(zhǔn)治療？就是在治療前做胃鏡檢查，取2-5塊胃組織，做幽門螺桿菌培養(yǎng)，做耐藥性檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)的結(jié)果選擇敏感的抗生素，近期查過胃鏡的也可以選擇吞線膠囊的方法，這樣可以有效提高幽門螺桿菌的根除率，節(jié)省反復(fù)治療的時(shí)間及費(fèi)用，避免抗生素的不良反應(yīng)，避免根除失敗導(dǎo)致的繼發(fā)性多重耐藥。但是，根據(jù)最新版的第六次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告，在幽門螺桿菌感染者的初次治療中，不建議常規(guī)使用藥物敏感性檢測(cè)指導(dǎo)下的個(gè)體化根除治療方案。所以精準(zhǔn)治療通常用于一次除菌治療失敗后的再次治療。2022年01月22日5412
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吳李飛主治醫(yī)師 安慶市立醫(yī)院 消化內(nèi)科 2021-11-18來源：胃腸病 隨著幽門螺桿菌（Hp）的知名度越來越高，越來越多的年輕父母也開始重視它。 經(jīng)常有朋友問我這些問題： 我是幽門螺旋桿菌陽性，我的孩子怎么辦？ 全家在一起吃飯會(huì)不會(huì)傳給孩子？ 孩子要不要去檢測(cè)是否感染了？ 如果陽性，但沒有癥狀，是否都需要根除治療？ 今天，咱們就講講孩子感染Hp的問題。 幽門螺桿菌是能夠唯一在胃酸條件下生存的細(xì)菌，生存力非常強(qiáng)大，是一種定植于胃黏膜上皮細(xì)胞表面的微需氧的螺旋桿菌。 幽門螺桿菌胃炎是一種感染（傳染）性疾病，幽門螺桿菌攜帶者和被幽門螺旋桿菌污染的水源是傳染，傳播途徑有：口口傳播，糞口傳播等。 它會(huì)引起慢性胃炎、消化不良、消化性潰瘍、胃癌、胃淋巴瘤、不明原因血小板減少、冠心病等疾病。 一、兒童幽門螺桿菌感染的特點(diǎn) 在中國(guó)，兒童是Hp易感人群，多數(shù)幽門螺桿菌感染者是在兒童期獲得的，也就是說對(duì)于通過各種途徑或方法檢測(cè)出幽門螺桿菌感染的成年人，其中多數(shù)都是在兒童期就已經(jīng)感染了幽門螺桿菌。 兒童幽門螺桿菌感染具有以下一些特點(diǎn)： 1.兒童感染者發(fā)生嚴(yán)重疾病的幾率很低（如消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤）。 感染者可以部分表現(xiàn)為腹脹、腹痛、打嗝、反酸、惡心、嘔吐、食欲不振等常見消化道癥狀； 有的兒童因?yàn)橄罎兌憩F(xiàn)為嘔血、黑便，本人遇到過的十二指腸潰瘍大出血搶救的最小患兒是1歲； 有的兒童表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良和貧血； 當(dāng)然大部分的兒童感染后未致病，沒有任何表現(xiàn)。 2.幽門螺桿菌根除后再感染率可能較高。 成年人如果真正根除了幽門螺桿菌，其再感染率是很低的，一般多在2%~4%左右；而兒童由于是易感人群，其幽門螺桿菌被根除后的再感染率可能會(huì)明顯高于成年人的再感染率。 3.兒童感染者，在其生長(zhǎng)發(fā)育過程中，其感染的幽門螺桿菌有一定的自發(fā)清除率，大約在10%左右。 4.兒童服藥依從性差，容易導(dǎo)致治療失敗及繼發(fā)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。 5.兒童幽門螺桿菌感染治療中可供選擇的抗生素有限，且容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。一些可以用于成人幽門螺桿菌治療的抗生素常不宜用于兒童。 6.有研究顯示，幽門螺桿菌可能也不是一無是處，兒童期感染幽門螺桿菌，有可能降低人體發(fā)生過敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)（如過敏性哮喘）。 7.兒童幽門螺桿菌傳播方式和成人一樣，人-人間傳播是幽門螺桿菌感染最可能的傳播方式，其最可能的途徑是通過口-口和糞-口傳播。 兒童被傳播可能發(fā)生在常用的勺子、奶嘴或奶瓶，甚至是幫助嬰幼兒咀嚼或品嘗食物，通過被污染的口腔分泌物傳染給嬰幼兒。 二、哪些孩子需要檢測(cè)？ 下表是2016年歐洲北美兒童及青少年 H.pylori 處理指南摘要，可資參考： 我國(guó)2015年的共識(shí)中，仍將慢性胃炎、消化性潰瘍、MALT 瘤、長(zhǎng)期服用 NSAIDs、有胃癌家族史兒童列為 H.pylori 檢測(cè)指征。 究其原因，可能為：兒童感染后發(fā)生嚴(yán)重疾病的概率低、可選擇的藥物種類少、對(duì)藥物不良反應(yīng)耐受差、H.pylori 感染根除后再感染率高等原因。 下列疾病建議進(jìn)行Hp檢查： 1．消化性潰瘍。 2．胃黏膜相關(guān)淋巴組織（mucosa associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤。 3．慢性胃炎。 4．一級(jí)親屬中有胃癌的患兒。 5．不明原因的難治性缺鐵性貧血。 6．計(jì)劃長(zhǎng)期服用非甾體消炎藥（non steroidalanti-inflammatory drug，NSAID）（包括低劑量阿司匹林）。 7．不建議常規(guī)檢測(cè)： 目前尚無足夠證據(jù)顯示Hp感染與中耳炎、牙周疾病、食物過敏、特發(fā)性血小板減少性紫癜及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩有關(guān)。臨床檢查的目的是尋找潛在病因，而不是檢測(cè)是否存在Hp感染。 因此對(duì)于功能性腹痛、消化不良等患兒不建議行Hp檢測(cè)。 三、兒童幽門螺桿菌感染一定要治療嗎？ 感染了幽門螺桿菌的兒童并非都需要治療，考慮到兒童肝腎功能發(fā)育不全，為避免藥物對(duì)兒童肝腎損傷，對(duì)于感染了幽門螺桿菌，但無癥狀或癥狀輕微的兒童，并不主張為了預(yù)防成人期幽門螺桿菌相關(guān)并發(fā)癥而進(jìn)行根除治療。 這些兒童感染幽門螺桿菌必須根治： 明確診斷為消化性潰瘍和胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤時(shí)才需進(jìn)行。 另外，以下情況可考慮根治：（具體要聽從醫(yī)生的建議） 1)慢性胃炎； 2)胃癌家族史； 3)不明原因的難治性缺鐵性貧血； 4)計(jì)劃長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥(包括低劑量阿司匹林)； 5)監(jiān)護(hù)人、年長(zhǎng)兒童強(qiáng)烈要求治療。 總之，家長(zhǎng)朋友不必過于擔(dān)心兒童幽門螺桿菌感染，因?yàn)楦鶕?jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)幽門螺桿菌感染率很高，成人感染率達(dá)40%～60%，但生病的人是少數(shù)，將近80%的人是無癥狀的，只有10%～15%的感染者可能發(fā)生消化性潰瘍，更少的人可能發(fā)展為胃癌或胃黏膜相關(guān)性淋巴瘤。 四、檢測(cè)方法 1.侵入性方法： 依賴胃鏡檢查及胃黏膜組織活檢，包括快速尿素酶試驗(yàn)（rapid urease test，RUT）、胃黏膜組織切片染色和胃黏膜Hp培養(yǎng)、核酸檢測(cè)等。 2.非侵入性檢測(cè)方法： 包括尿素呼氣試驗(yàn)（UBT，如C-13呼氣）、糞便Hp抗原檢測(cè)（HpSA，SAT）和血清Hp抗體檢測(cè)等。 除了血清抗體檢查，其他檢查前均需停質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）2周、抗生素和鉍劑4周。但血清學(xué)檢查不能代表是否正在感染。 五、哪些結(jié)果說明有Hp感染 ？ 國(guó)際指南強(qiáng)調(diào)了 H.pylori 感染的診斷基于胃鏡檢查的侵入性方法。確診需要培養(yǎng)陽性，或病理學(xué)陽性+另一種基于活檢的方法陽性。 采用組織學(xué)方法檢查時(shí)，要求至少應(yīng)在胃體胃竇取材6塊。 而中國(guó)指南更為嚴(yán)苛，旨在避免在兒童中過度檢測(cè) H.pylori，也可提高檢測(cè)準(zhǔn)確率。 符合下述四項(xiàng)之一者方可判斷為Hp現(xiàn)癥感染： (1)細(xì)菌培養(yǎng)陽性； (2)組織病理學(xué)檢查和RUT均陽性； (3)若組織病理學(xué)檢查和RUT結(jié)果不一致，需進(jìn)一步行非侵入性檢測(cè)，如UBT或SAT； (4)消化性潰瘍出血時(shí)，病理組織學(xué)或RUT中任一項(xiàng)陽性。 六、兒童Hp感染的根除治療 根除Hp的治療方案： 1.一線方案（首選方案）： 適用于克拉霉素耐藥率較低（＜ 20%）地區(qū)，方案為：PPI+克拉霉素+阿莫西林，療程10或14 d； 若青霉素過敏，則換用甲硝唑或替硝唑。 克拉霉素耐藥率較高（＞ 20%）的地區(qū)，含鉍劑的三聯(lián)療法（阿莫西林+甲硝唑+膠體次枸櫞酸鉍劑）以及序貫療法（PPI+阿莫西林5d，PPI+克拉霉素+甲硝唑5d）可作為一線療法。 2.二線方案： 用于一線方案失敗者，PPI+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+膠體次枸櫞酸鉍劑或伴同療法（PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑），療程10或14 天。 3.根除Hp的常用藥物和劑量： (1)抗生素：阿莫西林50 mg/(kg/d)，分2次（最大劑量1g，2次/d）； 甲硝唑20 mg/(kg/d)，分2次（最大劑量0.5 g，2次/d）； 替硝唑20 mg/(kg/d)，分2次； 克拉霉素15~20 mg/( kg/d)，分2次（最大劑量0.5g，2次/d）。 (2)鉍劑：膠體次枸櫞酸鉍劑（＞6歲），6-8mg/( kg/d)，分2次（餐前口服）。 (3)抗酸分泌藥：PPI：奧美拉唑，0.6-1.0mg/( kg/d)，分2次（餐前口服）。 4.輔助治療 根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及Meta分析，微生態(tài)制劑可輔助治療Hp感染，提高患兒治療的依從性。 5.根除失敗怎么辦？ 根除治療失敗后，建議補(bǔ)救治療應(yīng)根據(jù)抗生素敏感性、患兒的年齡及抗生素的可獲得性，采用個(gè)體化的治療方案。與成人不同，兒童治療失敗后，可選擇的補(bǔ)救治療方案有限，因此初次治療方案的選擇至關(guān)重要。 如果有條件，建議在補(bǔ)救治療前進(jìn)行抗生素敏感性檢測(cè)。 根據(jù)來自于成年人的研究結(jié)果，可以在補(bǔ)救治療時(shí)考慮增加PPI和甲硝唑的劑量。 有針對(duì)兒童的小樣本研究顯示，大劑量阿莫西林和PPI聯(lián)合甲硝唑，可以獲得66%的根除率； 經(jīng)典四聯(lián)療法（含四環(huán)素和甲硝唑方案）可以獲得95%的根除率。 但應(yīng)當(dāng)注意，增加藥物劑量必然會(huì)增加相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 七、建議： 1.不推薦在兒童中進(jìn)行“檢測(cè)-治療”策略。 目前的證據(jù)證明，幽門螺桿菌不會(huì)在無潰瘍疾病條件下產(chǎn)生癥狀，所以直接檢測(cè)幽門螺桿菌然后治療是不必要的，也就是說感染幽門螺旋桿菌的兒童沒有癥狀，不需要治療。 2.兒童持續(xù)感染幽門螺旋桿菌什么時(shí)候根除？ 有報(bào)道認(rèn)為14歲以下不根除，也有報(bào)告大于16歲才根除，也有報(bào)道大于18歲才根除的。 其實(shí)遵循一樣的原則： 消化性潰瘍及胃黏膜組織相關(guān)淋巴瘤必須根除； 若沒有必須要根除的疾病，需要充分權(quán)衡利弊后，做出決定（兒童根除Hp，主要從長(zhǎng)期服用抗生素對(duì)兒童的免疫有影響考慮）。 3.目前研究認(rèn)為Hp既是感染性疾病，又是傳染性疾病，這從醫(yī)學(xué)理論上來說是正確和合理，但從社會(huì)學(xué)來說傳染性疾病對(duì)公眾的心理應(yīng)激（焦慮情緒）較大，以至于有恐慌情緒，全家男女老少都來醫(yī)院檢測(cè)，這是對(duì)醫(yī)學(xué)資源的極大浪費(fèi)，導(dǎo)致的心理應(yīng)激所引發(fā)的不適反應(yīng)可能更得不償失，是值得思考的問題。 4.北京301醫(yī)院的孫虹雨醫(yī)生舉了一個(gè)形象比喻：如果把胃粘膜比喻為土壤，把幽門螺桿菌、情緒、吸煙、酗酒、年齡、熬夜等因素比喻成破壞土地的因素，胃粘膜損傷就像水土流失一樣，破壞因素越多，水土流失就越嚴(yán)重。 Hp感染只是其中一個(gè)因素，把胃病的罪魁禍?zhǔn)椎拿弊尤靠鄣接拈T螺旋桿菌身上，是不是帽子太大了。 5.預(yù)防感染： 加強(qiáng)宣傳和教育，糾正不良飲食生活習(xí)慣是預(yù)防兒童幽門螺桿菌感染的關(guān)鍵。 教育兒童從小養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，糾正不良飲食生活習(xí)慣（如不共用牙刷或杯子，給嬰幼兒喂奶或者喂食時(shí)，不要用自己的嘴試涼熱，不要將咀嚼后的食物喂給孩子，提倡用公筷，家庭分餐等），采取嚴(yán)格的衛(wèi)生措施，注意手的衛(wèi)生（母乳喂養(yǎng)前和準(zhǔn)備食物前應(yīng)洗手）和保證飲用水安全、清潔，杜絕喝生水是預(yù)防兒童幽門螺桿菌感染的重要步驟。 提倡母乳喂養(yǎng)是預(yù)防嬰兒早期幽門螺桿菌感染的可靠措施。 6.Hp與萎縮、腸化、胃癌相關(guān)，請(qǐng)注意只是相關(guān)，不是必然。 因此根除Hp有可能會(huì)降低萎縮、腸化、胃癌發(fā)生的概率，只是作為一種治療的手段，并不能做到一定。 7.亞洲的研究表明Hp與胃癌相關(guān)，作為I類致癌物，但是非洲的事實(shí)卻告訴我們：Hp感染與胃癌無關(guān)。這叫“非洲之謎”。 僅供醫(yī)學(xué)人士參考2022年01月10日690
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徐志潔副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 消化科 “感染了幽門螺桿菌需要根除治療嗎？”這是我們?cè)陂T診經(jīng)常碰到的問題。“是”或“不是”——答案是因人而異的。醫(yī)療行為常常如此，不是數(shù)學(xué)題，不會(huì)像“1+1=2”有那么絕對(duì)的答案，所以這是我覺得醫(yī)療行為難以用機(jī)器人替代的關(guān)鍵所在。根據(jù)每個(gè)患者的具體情況，我們會(huì)列出幾個(gè)診療方案，告知患者每個(gè)方案的利弊，然后最終由患者自己進(jìn)行選擇——我們只是提供備選方案，決定權(quán)仍應(yīng)由患者本人來決定——這并非規(guī)避我們醫(yī)生的責(zé)任，畢竟是患者自己的身體。 我們回到幽門螺桿菌（Hp）這個(gè)問題上。如果網(wǎng)上搜索一下“幽門螺桿菌”這個(gè)關(guān)鍵詞，你了解到的信息一定會(huì)嚇你一大跳：這個(gè)細(xì)菌簡(jiǎn)直就是“十惡不赦”的大魔頭——不僅可以導(dǎo)致急慢性胃炎，還可以引起胃潰瘍以及胃癌；還包括胃腸道以外的疾病，比如：特發(fā)性血小板減少性紫癜、缺鐵性貧血、濕疹等等。但是，有古微生物學(xué)家在5200年前最古老的木乃伊、阿爾卑斯山冰人胃腔內(nèi)就觀察到了Hp的存在，提示這個(gè)細(xì)菌至少和人類相伴了數(shù)千年；流行病學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)國(guó)人的Hp感染率可以高達(dá)50%——在如此漫長(zhǎng)的高比率伴隨感染下，咱們周圍得胃潰瘍或胃癌的人有多少呢？應(yīng)該不會(huì)超過3個(gè)吧。真要有3個(gè)及3個(gè)以上胃癌，那么可能性最大的病因是遺傳、飲食生活方式及環(huán)境污染，而非Hp。 友誼醫(yī)院張澍田教授在2017年中華醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了一篇文章《換個(gè)角度看幽門螺桿菌》是值得一看的，他認(rèn)為“對(duì)自然人群中Hp感染是否需要進(jìn)行干預(yù)，一定要綜合權(quán)衡利弊，并不是所有人的Hp都必須根除”——我比較贊同這個(gè)觀點(diǎn)，畢竟Hp感染率高，咱們國(guó)家人口基數(shù)大，Hp感染人群數(shù)量非常龐大，不可能做到“趕盡殺絕”（除非有非常有效的“疫苗”可以終止致病菌的傳播，就像人類消滅“天花”），抗生素的過度使用會(huì)導(dǎo)致耐藥、會(huì)增加過敏、肝腎損害等副反應(yīng)，尤其60歲以上、基礎(chǔ)疾病較多或過敏體質(zhì)的患者。 根據(jù)2017年《第5次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》列舉了如下12條根除Hp治療指征。 “強(qiáng)烈推薦”是指一旦確診，應(yīng)盡量根除hp治療。這包括兩個(gè)指征：一是“消化性潰瘍”，無論是否活動(dòng)及有無并發(fā)癥；根除Hp將大大降低消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率，根除Hp成功后絕大多數(shù)消化性潰瘍將不再需要任何維持用藥（但是需要定期復(fù)查胃鏡，尤其是胃潰瘍患者）。二是“胃MALT淋巴瘤”，這是個(gè)罕見病，Hp有非常關(guān)鍵的致病作用，作為一線治療方案，根除Hp常?？梢钥刂撇∏?，此時(shí)需要重復(fù)2~3次根除治療，并密切隨訪胃鏡觀察療效，具體請(qǐng)咨詢就診醫(yī)生。 “推薦”指征包括了10條，在沒有禁忌的情況下，是建議根除Hp治療的。這其中“胃癌家族史、早期胃腫瘤已內(nèi)鏡下切處或胃次全切除、長(zhǎng)期口服阿司匹林（包括激素、氯吡格雷）、胃病理提示存在萎縮、腸化甚至異型增生、比較明顯的上腹不適癥狀（如腹脹、腹痛、燒心等消化不良）”都是建議積極篩查并根除Hp治療的。 最后，我想說說我個(gè)人的觀點(diǎn) 一、幽門螺桿菌是個(gè)常見菌，人群中的感染率比較高，絕大多數(shù)只是引起慢性胃炎（即便出現(xiàn)萎縮腸化，也不意味著一定會(huì)癌變），可以和宿主相安無事過一輩子?？紤]到我國(guó)人口基數(shù)很大，感染人數(shù)龐大，不建議常規(guī)體檢篩查幽門螺桿菌。 二、如果體檢篩查出陽性了怎么辦？ 您需要明確幾個(gè)問題，第一是否存在前面所述的根除指征：比如胃癌家屬史？是否經(jīng)常上腹不適？是否需要長(zhǎng)期口服阿斯匹林、氯吡格雷或激素？是否接受過胃部手術(shù)？……這些情況下，建議積極根除Hp治療。而且，根除年齡越小，那么根除Hp治療后的獲益越大。一旦已經(jīng)形成萎縮腸化，此時(shí)再根除Hp治療是很難逆轉(zhuǎn)的。絕大多數(shù)萎縮腸化在根除Hp治療后病變會(huì)維持相對(duì)穩(wěn)定，但也有少數(shù)患者會(huì)繼續(xù)進(jìn)展形成異型增生到癌變，這個(gè)情況具體到個(gè)人目前是無法預(yù)測(cè)的，也和患者的癥狀無關(guān)，只能依靠定期復(fù)查胃鏡+活檢。 其次，如果沒有上述情況，比如無任何不適，無基礎(chǔ)疾病，無胃癌家族史……此時(shí)，您需要自己決定是否根除Hp治療，權(quán)衡利弊作出選擇。目前根除Hp一線方案是四聯(lián)2周療程，抗生素用量比較大，可能出現(xiàn)胃腸道不適、肝腎損害及藥物過敏、多發(fā)性神經(jīng)炎、溶血性貧血等多種不良反應(yīng)；最好的方案根除率在85~90%之間，不可能100%根除；另外根除治療后，沒有終身免疫，存在一定的再感染（我院的研究報(bào)告，每年的再感染率在1~2%左右）。我個(gè)人的意見是：40歲以下無高危情況時(shí)，可以先服藥根除HP治療，然后復(fù)查時(shí)選擇胃鏡+活檢篩查Hp；40歲以上者，尤其是60歲以上者、過敏體質(zhì)，存在較多基礎(chǔ)疾病者建議先檢查胃鏡明確胃里的情況，然后再酌情判斷是否需要根除Hp治療。(考慮到我國(guó)的胃癌發(fā)生率較高，所以Hp感染者在治療前或治療后至少應(yīng)接受一次胃鏡檢查來評(píng)估胃內(nèi)的情況) 三、推薦有選擇地在重點(diǎn)人群中進(jìn)行幽門螺桿菌的篩查，包括胃癌家族史、接受過胃部手術(shù)、曾診斷“胃潰瘍”者、長(zhǎng)期存在上腹不適（癥狀持續(xù)及反復(fù)2個(gè)月以上者）、需要長(zhǎng)期口服阿司匹林等胃黏膜損害藥物者……具體請(qǐng)參考Hp根除指征列表中的前11項(xiàng)。 借用張澍田教授在他文章里的最后一句話作為本文的結(jié)尾 越來越多的研究顯示，Hp并不是一無是處，它的存在在某些方面可能對(duì)人體是有益的。從這個(gè)角度來看，對(duì)待Hp從一味根除轉(zhuǎn)為預(yù)防，保持正常的消化道菌群、用健康的飲食和生活方式（比如分餐制、使用公筷等措施預(yù)防交叉感染）防止胃黏膜受損、慎重考慮根除Hp感染的適應(yīng)證，也許是更理想、更和諧、可持續(xù)的方式。2022年01月04日1368
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周益峰主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 認(rèn)真的去對(duì)待啊。 那么還有一個(gè)問題呢，就是幽門螺旋桿菌陽性怎么治療啊，這個(gè)呢，我在前面有好多視頻啊，呃，包括我的方案，包括我們的，呃，一些這個(gè)。 文章我這上面都解了，都講了啊，幽門螺旋桿菌第一點(diǎn)，避免交叉感染。 你的家人是最危險(xiǎn)的，也是最容易受到感染的啊，所以說呢，他們都要同步的檢查和同步的治療，這是第一步，第二個(gè)家里的餐具啊，進(jìn)定期消毒，其實(shí)細(xì)菌不耐。 這個(gè)消毒的手段的啊，它就就它的很容易破壞的細(xì)菌，那么比如說高壓鍋，你每天把消把碗筷的消毒蒸煮十分鐘以上，它就能破壞掉，那么第三個(gè)就是要規(guī)范的藥物治療，那么現(xiàn)在都用四聯(lián)的治療藥物，這個(gè)呢一般消化科都能配出來。 堅(jiān)持服用兩周，如果你的細(xì)菌量多，那么可以適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)一下你的治療周期啊，那么有些有胃部癥狀的，那么我是建議。 最好用胃藥再鞏固一個(gè)月左右啊，尤其是我們中成藥里面有養(yǎng)胃顆粒，就是很好的一個(gè)，呃，中藥方子，我覺得效果都是不錯(cuò)的啊，這個(gè)都是個(gè)傳統(tǒng)的，呃，非常經(jīng)典的藥物，那么通過這樣規(guī)范的治療，多數(shù)的幽門螺桿菌啊，應(yīng)該不就不僅是多數(shù)95%以上都能根治。 這個(gè)呢，大家呢，可以有不明白的，可以到門診來找我一下啊。2022年12月31日570
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楊希山主任醫(yī)師 南方醫(yī)院白云分院 消化內(nèi)科 宋志強(qiáng) 一、難治性幽門螺桿菌（Hp）感染的定義 ????通常將連續(xù)規(guī)范的不同藥物組合方案根除治療≥2次仍未成功定義為難治性Hp感染。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)難治性Hp感染患者比例至少在5-10%。在診斷難治性Hp感染時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： ????與Hp感染復(fù)發(fā)相區(qū)別：再感染和復(fù)燃；相同或類似的根除方案，應(yīng)合并為一次治療；服藥療程或次數(shù)過短或過少，不應(yīng)記為根除次數(shù)；根除治療后診斷評(píng)價(jià)不準(zhǔn)確情況常見。 二、難治性Hp感染的原因分析 ????難治性Hp感染的原因是多方面的，包括Hp菌株因素、宿主因素、藥物因素和醫(yī)生因素。Hp菌株因素：Hp菌株耐藥是導(dǎo)致難治性Hp感染的主要原因，包括原發(fā)耐藥和多次使用抗生素繼發(fā)耐藥。 ????宿主因素：如CYP2C19基因多態(tài)性可影響根除治療的療效；青霉素等藥物過敏或不耐受患者導(dǎo)致阿莫西林使用受限，從而給治療帶來困難；患者依從性不佳也可能影響治療效果。 ????藥物因素：克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑臨床上較易獲得，但普遍耐藥，含有這些藥物的根除治療方案易受到耐藥的影響；四環(huán)素和呋喃唑酮敏感有效，但臨床上難以獲得，不能廣泛使用。 ????醫(yī)生因素：許多地區(qū)對(duì)Hp感染的診斷和治療存在不規(guī)范的問題。 三、難治性Hp感染是否需要根除治療？ ????是否需要根除治療取決于凈獲益原則。專家分別列舉了不建議根除與建議根除的幾大理由，并最終總結(jié)到，權(quán)衡利弊，如果有規(guī)范合理的根除條件，積極進(jìn)行根除治療的獲利更大。 ????不建議根除的原因：根除Hp僅使少部分患者獲益（Hp感染患者中1-3%出現(xiàn)胃癌，10-15%出現(xiàn)消化性潰瘍，30%出現(xiàn)消化不良，其余患者不根除Hp可能也不會(huì)出現(xiàn)太大問題）。此外，難治性Hp感染治療已經(jīng)很難，再用藥療效欠佳，藥敏檢測(cè)困難，用藥不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高。而且部分研究顯示Hp具有一定的保護(hù)作用，群體根除可能存在潛在遠(yuǎn)期不良影響。 ????建議根除的原因：首先，通過規(guī)范合理的藥物選擇，Hp根除率依然很高。其次，不同感染個(gè)體的轉(zhuǎn)歸難以預(yù)測(cè)，只能通過疾病整體防護(hù)獲益。此外，Hp感染存在交叉?zhèn)鞑ワL(fēng)險(xiǎn)，被感染者也難以根除。而且難治性Hp感染患者的心理負(fù)擔(dān)巨大，生活非常不便，因此建議根除。 四、難治性Hp感染的根除策略和方案 ????首先需進(jìn)行規(guī)范準(zhǔn)確的診斷評(píng)估，確定診斷，了解用藥史細(xì)節(jié)。其次，不建議急于殺菌，Hp對(duì)胃黏膜的損傷是緩慢的，短期內(nèi)不會(huì)產(chǎn)生明顯影響，也不會(huì)造成明顯傳播，可在細(xì)菌處于活躍的繁殖狀態(tài)時(shí)進(jìn)行治療?；颊卟粦?yīng)隨意嘗試用藥，建議轉(zhuǎn)診至經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生/中心或具有耐藥檢測(cè)條件的機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。 ????結(jié)合研究進(jìn)展和我國(guó)實(shí)際狀況，推薦的根除方案如下：根除療程：14天；根除時(shí)機(jī)：距上次根除3-6個(gè)月；治療框架：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+鉍劑+兩種抗生素； 與患者充分交流用藥細(xì)節(jié)、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及對(duì)策，強(qiáng)調(diào)依從性的重要性，密切隨訪。 專家根據(jù)檢索到的研究文獻(xiàn)和臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，分享了抗生素的6種經(jīng)驗(yàn)性選擇方案。 圖1?專家分享經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇方案 ????對(duì)于難治性Hp感染，可能的其他治療藥物/方案還包括利福布丁、雙聯(lián)方案、米諾環(huán)素以及加強(qiáng)胃酸抑制。利福布丁是抗結(jié)核藥，近些年在國(guó)外主要聯(lián)合阿莫西林用于三線或四線治療，目前國(guó)內(nèi)尚無相關(guān)研究報(bào)道，因?yàn)槲覈?guó)是結(jié)核大國(guó)，在國(guó)內(nèi)廣泛使用利福布丁根除Hp可能會(huì)受到一定的限制。雙聯(lián)方案治療難治性Hp感染還有待進(jìn)一步研究。米諾環(huán)素為半合成四環(huán)素，當(dāng)經(jīng)典四環(huán)素難以獲得時(shí)，可考慮將米諾環(huán)素作為替代選擇。加強(qiáng)胃酸抑制目前主要有三個(gè)途徑：①提高PPI劑量；②CYP2C19基因多態(tài)性檢測(cè)指導(dǎo)用藥；③鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑（P-CAB）可能提高Hp根除療效。 五、青霉素過敏患者的根除治療 ????國(guó)外數(shù)據(jù)顯示，青霉素過敏患者大約占5-10%，這部分患者Hp感染的根除治療面臨困難。但在我國(guó)，臨床上因?yàn)楦鞣N原因無法使用阿莫西林的患者比例要遠(yuǎn)高于真正的過敏患者，其原因包括既往青霉素過敏表現(xiàn)、青霉素皮試陽性、沒有皮試條件、其他不良反應(yīng)等，但其中只有很少一部分患者是免疫介導(dǎo)的過敏反應(yīng)。因此，宋志強(qiáng)教授建議，臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)詢問相關(guān)病史，排除混雜因素，在符合臨床規(guī)范要求的前提下，盡可能保留使用阿莫西林。 ????專家通過檢索青霉素過敏患者Hp感染一線根除治療的主要研究，發(fā)現(xiàn)以下3種用藥方案療效較好：PPI+克拉霉素+甲硝唑（全劑量）+鉍劑14天；PPI+頭孢呋辛+左氧氟沙星+鉍劑14天；PPI+四環(huán)素+甲硝唑（全劑量）+鉍劑。 ????根據(jù)目前的文獻(xiàn)，專家推薦了3個(gè)可能用于青霉素過敏患者根除治療的抗生素組合。2021年12月21日1014
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蘇琳副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 幽門螺桿菌殺幾次失敗才稱為“”難治性”？目前國(guó)際上還沒有達(dá)成共識(shí)，美國(guó)認(rèn)為根除失敗一次以上稱為難治性，鑒于我國(guó)抗生素耐藥率較高，胡伏蓮教授認(rèn)為根除失敗大于等于三次才稱為難治性。 什么原因造成根除失??？主要有三大方面的原因： 1、細(xì)菌耐藥：對(duì)于抗生素的選擇上，一個(gè)是基于經(jīng)驗(yàn)，一個(gè)是基于藥敏。雖然說基于藥敏的抗生素的選擇更為準(zhǔn)確，但藥敏首先要做胃鏡從胃粘膜取組織進(jìn)行培養(yǎng)，患者的接受度不高，其次我國(guó)幽門螺桿菌培養(yǎng)的成功率很低，培養(yǎng)周期長(zhǎng)，患者花了錢，等待小一個(gè)月的時(shí)間而得不到結(jié)果，心理上也接受不了。因此我國(guó)專家共識(shí)意見沒有推薦首次殺菌的患者就進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，建議兩次根除失敗的患者再進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)。那么對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性治療需要注意以下方面： ①要根據(jù)當(dāng)?shù)氐目股啬退幝室约胺桨父蔬M(jìn)行選擇。 ②患者上次根除失敗的抗生素下次就不要選擇了，尤其是不要重復(fù)使用克拉霉素和左氧氟沙星。這一點(diǎn)我相信大多數(shù)醫(yī)生都知道，但有些患者不知道，殺一次沒殺掉，又懶得去醫(yī)院，于是自作主張又吃一遍上次的藥，結(jié)果不僅還是殺不掉，還會(huì)加重抗生素耐藥。 ③盡量選擇阿莫西林。因?yàn)榘⒛髁帜退幝首畹?，青霉素不過敏的一定要選擇阿莫西林。有些患者可能小的時(shí)候曾經(jīng)做皮試陽性，不敢吃阿莫西林。建議您既往只要沒有過敏性休克，最好再次做皮試來驗(yàn)證是否過敏。 ④如果再次根除重復(fù)選擇甲硝唑，建議增加劑量，可以給到400毫克一天四次。 ⑤延長(zhǎng)療程：目前普遍推薦14天治療方案。 ⑥合用益生菌：合用益生菌能夠減少腸道菌群失調(diào)等胃腸不良反應(yīng)發(fā)生率，有些研究報(bào)道能夠提高根除率，可以考慮應(yīng)用。 2、抑酸不足： ①選擇作用較強(qiáng)的PPI（拉唑類）：選擇受CYP2C19基因多態(tài)性影響小的藥物，如雷貝拉唑、埃索美拉唑。 ②增加PPI的劑量：可以翻倍使用。 ③用新型抑酸藥P-CAB代替PPI：也就是富馬酸伏諾拉生。 3、依從性：是藥三分毒，何況四種藥一起吃14天，出現(xiàn)不良反應(yīng)很正常，常見的主要包括消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)，如腹痛，惡心，口苦，食欲減退，腹瀉，便秘，頭疼，頭暈，失眠等，大部分患者在停藥后都可以消失，因此建議在您能耐受上述不良反應(yīng)的前提下，要堅(jiān)持吃藥，不要吃吃停停。如果您實(shí)在無法耐受，嚴(yán)重影響您的工作生活，那只能停藥了。2021年12月20日758
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