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秘文婷醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 消化內(nèi)科 近年來，隨著人們生活水平的改善及健康意識的提高，幽門螺旋桿菌（Helicobacter Pylori, Hp）逐漸進入大眾的視野并被更多人了解認識。Hp是慢性胃炎以及胃十二指腸潰瘍主要的病因之一，也是世界衛(wèi)生組織公布的胃癌I類致癌原。 1、Hp感染可能出現(xiàn)哪些癥狀？ 比如反復(fù)發(fā)作的腹脹、噯氣、上腹隱痛、口氣加重等等，都有可能是感染Hp的表現(xiàn)。 2、Hp感染與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌的關(guān)系 目前已有多項研究表明，Hp感染顯著增加胃炎、癌前病變或胃癌的發(fā)生風(fēng)險，加快胃疾病的進展。此外還會導(dǎo)致消化性潰瘍病變的遷延不愈或反復(fù)發(fā)作。根除Hp可以消除胃部的持續(xù)性炎癥，阻止胃黏膜進一步損傷，同時改善胃內(nèi)微環(huán)境及泌酸狀況。對于萎縮性胃炎人群來說，根除HP可以延緩萎縮及腸化生的進展，同時改善腹部不適癥狀。 3、感染了Hp應(yīng)該怎么辦？ Hp可通過唾液傳播，由于我國飲食習(xí)慣的原因，Hp感染率較高。2017 年，全國第五次幽門螺旋桿菌感染處理共識提到：一旦明確Hp感染，無論患者是否有癥狀，或內(nèi)鏡檢查是否發(fā)現(xiàn)其他問題，都應(yīng)當(dāng)開始進行Hp根除治療。如果患者通過檢查發(fā)現(xiàn)感染了Hp，也無需太過焦慮，目前已有成熟的根除Hp用藥方案，到專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)就診，并進行規(guī)范化的抗Hp治療即可。同時在日常生活中養(yǎng)成單獨使用碗筷、在外就餐使用公筷等良好習(xí)慣。 4、服藥期間應(yīng)該注意什么？ 目前常用的根除方案為兩種抗生素+PPI+鉍劑的四聯(lián)療法，服藥時間7-14天不等，方案也會根據(jù)患者的感染程度、有無抗生素過敏、Hp菌株類型等情況進行調(diào)整。需要注意的是，服藥期間需避免食用辛辣刺激性食物，避免飲酒；此外由于抗生素的使用量較大，服藥期間可酌情增加飲水量。部分患者會出現(xiàn)腹瀉、腹痛、頭暈等藥物副反應(yīng)，由于鉍劑的影響也可能出現(xiàn)大便顏色變黑，如癥狀嚴重需及時就醫(yī)。 5、根除Hp失敗可能有哪些原因 （1）13C尿素呼氣試驗（13C-UBT）是目前最常用檢測Hp的方法。然而，該檢查結(jié)果可能受到以下因素影響：①近期服用質(zhì)子泵抑制劑，如xx拉唑類藥物 ②近期服用抗生素、中藥等 ③口腔衛(wèi)生干擾 ④檢查前2小時內(nèi)進食飲水。如遇到類似情況，可能引起13C結(jié)果準確性受影響。 （2）根據(jù)臨床統(tǒng)計，約20%患者感染的菌株可能存在不同程度的抗生素耐藥情況，最常見的比如對克拉霉素及甲硝唑類耐藥。對于此類患者，可建議停止治療3個月以上，根據(jù)藥敏情況，酌情調(diào)整抗生素治療方案。2021年12月19日
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賈文焯主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 幽門螺桿菌是一種螺旋形、微需氧的微生物，是目前所知唯一一種能夠在胃中生存的革蘭陰性桿菌。我國幽門螺桿菌的感染率大約為50%。感染幽門螺桿菌后，胃的上皮細胞表面pH值升高，在多因素相互作用下，引起黏膜損傷，導(dǎo)致胃炎、胃潰瘍，甚至黏膜上皮細胞的癌變。 雖然幽門螺桿菌感染被視為胃炎、消化性潰瘍及胃癌的病因之一，但僅有10%到20%的感染者發(fā)生消化性潰瘍，1%到2%的感染者發(fā)生胃癌，小于1%的感染者發(fā)生胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤。 由此可見，幽門螺桿菌感染與胃癌的發(fā)生之間具有一定的聯(lián)系，但是我們不用過分在意這種微小的聯(lián)系，并不是感染了幽門螺桿菌就一定會發(fā)展成胃癌。胃癌的發(fā)生是多種因素交互作用的結(jié)果，幽門螺桿菌不是唯一病因。 是否需要根除因人而異 醫(yī)學(xué)界對于幽門螺桿菌的認識在不斷更新。以前人們認為幽門螺桿菌是致病菌，但現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌感染與哮喘、炎癥性腸病、多發(fā)性硬化等疾病的發(fā)生呈負相關(guān)，即幽門螺桿菌感染對這些疾病具有保護作用。 幽門螺桿菌感染者沒有特異性的臨床表現(xiàn)，部分患者表現(xiàn)為上腹疼痛、早飽、口臭、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，部分患者毫無癥狀。有一些人平時胃部沒有任何不適，卻在體檢的時候查出感染了幽門螺桿菌。對于已經(jīng)感染幽門螺桿菌的患者，如果無不適，且胃鏡檢查僅僅只是淺表性胃炎的時候，不需要根除的。 ? 老年人和兒童幽門螺桿菌感染應(yīng)進行風(fēng)險獲益評估和個體化處理。一般而言，70歲以上老人對根除幽門螺桿菌感染的藥物依從性及耐受性較差，發(fā)生抗生素不良反應(yīng)的風(fēng)險增加，根除幽門螺桿菌感染預(yù)防胃癌的獲益下降。兒童不建議常規(guī)進行幽門螺桿菌檢測及根除，除非合并消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、慢性胃炎、不明原因缺鐵性貧血等疾病，以及一級親屬患胃癌和計劃長期服用非甾體抗炎藥。兒童年齡較小，口服多種藥物副作用發(fā)生率較成人高。 什么情況下必須根除？ 患有以下疾病的人群需要檢測并根除幽門螺桿菌：消化性潰瘍（不論是否活動和有無并發(fā)癥）、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、慢性胃炎伴消化不良癥狀、慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛、早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或胃次全手術(shù)切除、長期服用質(zhì)子泵抑制劑、胃癌家族史、計劃長期服用非甾體抗炎藥、不明原因的缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、淋巴細胞性胃炎、增生性胃息肉等。 目前含鉍劑的四聯(lián)療法已成為根除幽門螺桿菌的一線治療方案?；颊哌B續(xù)服藥7日到14日，根除率達80%以上。但是不同地區(qū)的耐藥率存在差異，因此抗生素治療方案的選擇各不相同，聯(lián)合藥敏試驗結(jié)果實施個體化治療可以提高幽門螺桿菌的根除率。 根除幽門螺桿菌服藥需遵醫(yī)囑，如擅自少服、停藥，不但可能降低根除率，還容易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株。根除治療過程中，可能會出現(xiàn)口苦、大便發(fā)黑等表現(xiàn)。治療過程中應(yīng)禁酒，因為酒精與抗生素可能出現(xiàn)交互作用。 文章來源：北京日報“健康明白人”微信公眾號 ?2021年12月06日1399
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蘇琳副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 1、我是怎么感染的幽門螺桿菌？幽門螺桿菌是經(jīng)口傳播的，共用餐具、牙刷，不用公筷，接吻，嘴對嘴喂飯等可以傳染。握手、擁抱、親臉、呼吸，哺乳等不傳染。 2、餐具在一起刷會傳染嗎？這種可能性不能保證沒有，刷完后可以進行餐具消毒，蒸或煮15分鐘。 3、我吃了幽門螺桿菌感染者咬過的食物，會被感染嗎？研究表明，幽門螺桿菌可在牛奶、速食食品、蔬菜、果汁以及不同種類的肉類中存活一段時間，因此被傳染的可能性有，但不要問有多大，這與感染者幽門螺桿菌數(shù)量多少、您的遺傳背景有關(guān)，有的人容易被感染，有的人不容易。您擔(dān)心被感染，就去做呼氣實驗檢查，別無他法。 4、碳13/14呼氣實驗準不準？這個檢查有可能出現(xiàn)假陰性，如果檢查前一個月內(nèi)吃過抗生素，檢查前2周內(nèi)吃過抑酸藥（包括各種拉唑，富馬酸伏諾拉生）、鉍劑和有抑菌作用的中藥，可能會導(dǎo)致假陰性。做檢查當(dāng)天要不吃不喝，否則也會影響檢查結(jié)果。 5、體檢機構(gòu)的結(jié)果準不準，需不需要到醫(yī)院復(fù)查？如果沒有上面第三條的情況，結(jié)果是可靠的。假陽性的情況比較小。 6、我感染了幽門螺桿菌，為什么我沒有癥狀？中國人50%-60%的人都有幽門螺桿菌，其中大部分人沒有癥狀。僅15-20%會發(fā)生消化性潰瘍，5-10%發(fā)生幽門螺桿菌相關(guān)的消化不良，1%發(fā)生胃惡性腫瘤（胃癌，胃粘膜相關(guān)組織淋巴瘤）。幽門螺桿菌感染后不經(jīng)治療很少痊愈，雖然沒有癥狀，但胃粘膜還是會出現(xiàn)炎癥。少數(shù)感染者經(jīng)多年緩慢發(fā)展后出現(xiàn)慢性萎縮性胃炎、腸化生、上皮內(nèi)瘤變并導(dǎo)致胃癌發(fā)生。 7、感染了幽門螺桿菌必須殺菌嗎？ 因為我國感染率非常高，讓所有的幽門螺桿菌感染者都進行根除不現(xiàn)實，主張對獲益更大的個體進行殺菌治療。哪些人群根除幽門螺桿菌獲益大呢，請參考下表。如果您沒有表中情況，您的個人意愿也會得到尊重，您很想根除，可以服藥。 8、幽門螺桿菌殺了還會再感染嗎？有可能，根除后1年復(fù)發(fā)率1.75%，3年復(fù)發(fā)率4.61%。個體差異也很大。怎么避免再感染？請參考第1、2、3條。 9、家里一個人有全家是不是都得查一查？幽門螺桿菌有家庭聚集傾向，一起吃飯的一家人，共同感染感染可能很大。 10、家里一個人殺菌是不是全家都得殺？因為一家人天天在一起，互相傳染的機會高，全家一起殺菌可以減少再感染風(fēng)險。萎縮性胃炎、腸化生、胃癌的患者，建議全家檢測并殺菌。 11、家里的孩子需要去檢測和治療幽門螺桿菌嗎？ ????不推薦對14歲以前的兒童常規(guī)進行幽門螺桿菌檢測，因為與成人相比，兒童幽門螺桿菌感染者發(fā)生嚴重疾病包括消化性潰瘍、萎縮性胃炎、胃癌等疾病的風(fēng)險低，且吃藥根除的不利因素多，包括抗菌素的選擇余地較小和藥物不良反應(yīng)耐受性低。此外，兒童感染幽門螺桿菌有一定的自發(fā)清除率，根除后再感染也可能高于成人，因此不推薦對14歲以下兒童常規(guī)進行幽門螺桿菌檢測。哪些兒童建議檢測并根除幽門螺桿菌呢，有消化性潰瘍和消化不良的兒童，已接受內(nèi)鏡檢查的兒童也建議進行幽門螺桿菌的檢測和治療。 12、家里的老人需要檢測和治療幽門螺桿菌嗎？ 大于70歲的老年對于根除幽門螺桿菌藥物的耐受性和依從性降低，發(fā)生抗生素不良反應(yīng)風(fēng)險增加。另外，非萎縮性胃炎和輕度萎縮性胃炎的老年人根除幽門螺桿菌預(yù)防胃癌的獲益下降。老年人身體狀況不一，且服用較多其他藥物，藥物之間難保不會發(fā)生相互影響，因此，需要評估老年人殺菌的獲益和風(fēng)險再決定。 13、吃那么多抗生素會造成腸道菌群紊亂嗎？ ???2周的抗生素使用會對腸道的菌群造成短期影響，但是否會造成長期影響目前尚不確定，有一項研究發(fā)現(xiàn)，殺菌后造成的腸道菌群的變化可在2個月后恢復(fù)。對于腸道比較脆弱敏感的人群，可以服藥同時或之后補充益生菌。 14、我有幽門螺桿菌感染并且我有胃不舒服，可不可以不做胃鏡直接殺菌？ ???對于年齡大于35歲，有體重減輕便潛血陽性等報警癥狀，有胃癌家族史或者所在地區(qū)為胃癌高發(fā)區(qū)，建議檢查胃鏡。沒有以上危險因素的，可以先殺菌，如果癥狀無緩解，還是要做一下胃鏡。 15、如果您有幽門螺桿菌感染并且即將開始長期服用阿司匹林或非甾體消炎藥，建議根除。 ???因為服用阿司匹林和非甾體消炎藥會增加幽門螺桿菌感染者發(fā)生消化性潰瘍的風(fēng)險。 16、如果您有幽門螺桿菌感染并且需要長期服用抑酸藥，建議根除。 ????幽門螺桿菌主要感染胃竇造成胃竇炎，有些患者因為某些原因（如胃食管反流?。┬枰L期服用抑酸藥，導(dǎo)致胃內(nèi)胃酸減少，會導(dǎo)致幽門螺桿菌向胃體轉(zhuǎn)移，增加胃體粘膜發(fā)生萎縮的風(fēng)險。 17、萎縮性胃炎殺菌后能治好嗎？ ???萎縮可部分逆轉(zhuǎn)，腸化不能逆轉(zhuǎn)。根除幽門螺桿菌可阻止或延緩萎縮和腸化的發(fā)生發(fā)展。 18、妊娠期和哺乳期可以服用殺菌藥嗎？ ???不能。 19、碳13和碳14呼氣試驗有什么區(qū)別？ ???在準確性上無區(qū)別，碳13是碳的穩(wěn)定同位素，無放射性，檢測時需要吹兩口氣。碳14是不穩(wěn)定同位素，具有一定的放射性，但很小，半衰期6小時，對人體的影響可以忽略不計，但安全起見不推薦妊娠期和哺乳期檢測。檢查時只需吹一口氣。 20、單位體檢查的胃蛋白酶原、胃泌素-17和幽門螺桿菌抗體，有意義嗎？ ???胃蛋白酶原I/II比值＜3.89、促胃液素-17＞1.50 pmol/L、?H.pylori抗體陽性、腌制食物和油炸食物是胃癌發(fā)生高危因素，建議有上述危險因素的人群建議檢查胃鏡。幽門螺桿菌抗體只能提示感染過，不能說明現(xiàn)癥感染，建議進一步行呼氣試驗檢測。2021年11月28日2180
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 目前醫(yī)學(xué)界有兩種意見： 主流觀點認為，即使沒有癥狀，也建議檢測與根除，比如日本，12歲以上強制檢測和根除，所以日本的胃癌發(fā)生率逐年在下降；研究表明，HP陽性患者者，約有1-2%最終會發(fā)展為胃癌；而95%的十二指腸潰瘍，70%的胃潰瘍，幾乎100%的慢性活動性胃炎與之密切相關(guān)。所以，兩害相權(quán)取其輕，根除的利遠遠大于弊。 另一種觀點認為，HP與人類共存了數(shù)萬年之久，根除治療后，會增加某些疾病的發(fā)病率，比如反流性食管炎、炎癥性腸病、哮喘、過敏等，加上大劑量抗生素應(yīng)用，會破壞腸道菌落平衡，以及產(chǎn)生耐藥性、肝腎損傷等。所以，不符合指征的不建議根除。 一般都認為12歲以下兒童和75歲以上老人不需要根除治療。2021年11月24日464
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楊希山主任醫(yī)師 南方醫(yī)院白云分院 消化內(nèi)科 郝嬌榮 胃腸病? 在消化內(nèi)科經(jīng)常聽到幽門螺桿菌（Hp）感染患者提出這樣的問題： （1）用藥治療前：“我該吃什么藥？怎么吃？” （2）用藥過程中：“我怎么老覺得口苦、嘴里有異味，小便發(fā)黃、大便黑，便秘？惡心嘔吐是咋回事？漏服了一頓怎么辦？” （3）藥物治療后：“怎樣知道我的菌殺干凈了沒有？要是沒殺干凈怎么辦？” ????針對大家這些常見的疑問，現(xiàn)在來一一梳理、解答，希望能幫助患者順利根除幽門螺桿菌。 殺菌藥物的選擇 ????幽門螺桿菌是造成多種胃病如胃炎、消化性潰瘍、胃淋巴瘤甚至胃癌的主要危險因素之一，發(fā)現(xiàn)感染醫(yī)生會建議根除。根除Hp的方案有多種，目前我國指南推薦標準四聯(lián)療法，即1種質(zhì)子泵抑制劑xx拉唑+1種鉍劑+2種抗生素。如何選取藥物需咨詢專業(yè)醫(yī)師，如果沒有相關(guān)禁忌，醫(yī)生一般會根據(jù)個體情況從中組合選擇根除率相對最高的方案。 xx拉唑：抑制胃酸，為抗生素發(fā)揮殺菌作用創(chuàng)造酸度低的胃內(nèi)環(huán)境； 鉍劑：可增加對Hp耐藥菌株的根除作用； 抗生素：目前有證據(jù)支持的用于Hp治療的抗生素有阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑、呋喃唑酮、四環(huán)素，從中選取2種敏感的抗生素。 如何吃藥、如何科學(xué)、規(guī)范用藥對能否成功根除Hp至關(guān)重要，要是記錯了可能就白吃了，不妨試試來記一下這個小規(guī)律： 療程：14天，堅持連續(xù)服用14天，盡量不要間斷或漏服； 次數(shù)：四種藥都是一天兩次，其中xx拉唑和鉍劑都是餐前半小時（護胃藥一般是餐前），2種抗生素都是餐后（減少對胃刺激）。有些抗生素可能需一天多次服用，醫(yī)生會說明。劑量：嚴格按照醫(yī)師處方。 不良反應(yīng)及注意事項 （1）服藥期間的不良反應(yīng)： ①鉍劑可導(dǎo)致大便發(fā)黑； ②抗生素可能會導(dǎo)致胃不舒服的癥狀（如惡心、嘔吐、腹脹及便秘等）； ③另外克拉霉素可導(dǎo)致口苦、口腔金屬味，呋喃唑酮可導(dǎo)致小便發(fā)黃等。服藥期間出現(xiàn)這些情況是正常的，如果能耐受可以不用停藥，無法耐受的可以進一步咨詢醫(yī)生。另外服藥期間如果出現(xiàn)皮疹等過敏反應(yīng)，需暫停服藥并進一步咨詢醫(yī)生。 （2）服藥期間禁煙酒； （3）與家庭成員分餐，建議家人也進行檢查并同時治療（14歲以下家庭成員除外）； （4）服藥結(jié)束后停藥1月復(fù)查C13呼氣試驗，停藥1月期間不服用xx拉唑、鉍劑、抗生素類等藥物，以免造成復(fù)查時假陰性結(jié)果。 小結(jié) ????值得注意的是即使是應(yīng)用標準的四聯(lián)療法，也并不能做到100%除菌成功，目前根除成功率在80-90 %。感染菌株對抗生素耐藥、服藥劑量及藥療程不夠、服藥時間不科學(xué)、服藥期間未禁煙酒等都會對除菌效果產(chǎn)生負面影響。為了提高根除效果，需注意以下幾點： （1）咨詢專業(yè)醫(yī)師制定四聯(lián)殺菌方案，選擇合適藥物及搭配方案，不能照搬四聯(lián)、隨意搭配，更不要擅自用藥，尤其是合并慢性疾病者； （2）足夠劑量連續(xù)服用14天，一天兩次，2種胃藥餐前半小時、2種抗菌藥餐后； （3）服藥期間出現(xiàn)口苦、小便黃、胃部不舒服時可暫時觀察，先不用停藥； （4）服藥期間禁煙酒； （5）治療結(jié)束后停藥1月復(fù)查呼氣試驗。 ????如果復(fù)查后顯示根除失敗，需在醫(yī)師指導(dǎo)下再次治療，但一般不宜立即進行，應(yīng)間隔3或6個月以上，使細菌恢復(fù)對抗菌藥的敏感性后再進行。另外首次根除Hp的和多次根除失敗的患者如果有條件也可進行耐藥基因檢測，根據(jù)檢測結(jié)果靶向選取敏感抗菌藥。2021年11月23日985
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劉正新主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 消化內(nèi)科 嗯，感染反復(fù)反反復(fù)的這種的，要是耐藥了，我們應(yīng)該怎么辦哈，那這個網(wǎng)友提出的問題呢，也是我們臨床上經(jīng)常見到的問題，呃，如果幽門螺桿菌感染呢，我們希望呢，能夠呢，嗯，第一次就把它根除掉，也就是說一錘一錘子就把他打死最好。 那這種第一次治療非常非常的關(guān)鍵，我們要求呢，就是盡早治療更好，也就是說這個幽門螺桿菌還沒有對胃黏膜造成嚴重的損傷的時候，我們根除了幽門螺桿菌，那么胃黏膜也不會造成損傷，這個是最理想的一個效果，就好像我們一個墻里面借了一個號子。 耗子剛剛進來，它還沒把墻這個破壞的時候，我們把耗子打死了，墻是不用再修復(fù)了，如果我們說這個耗子在墻里面呆的時間久了，它會在里面做窩呀，繁殖啊，更多的耗子就會把墻破壞，那我們在打死耗子以后還得再修復(fù)墻，那更嚴重的情況下，也可能這個耗子就把這個墻完全破壞掉了啊，呃，這個比喻呢，大家可以呢，就是，呃，幽門螺桿菌的感染，那對于說我感染了之后幾次治療都失敗了情況，尤其是三次失敗，這種呢，要找找原因，一個呢，就是我們選藥的方案是不是對哈，你選藥的方案如果是選的不合適，那當(dāng)然了就根除不了，第二個呢，就是說看看我們是不是按照醫(yī)生的這個醫(yī)囑來進行吃藥了，有沒2021年11月20日563
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錫霞主任醫(yī)師 東營市人民醫(yī)院 兒科 什么是幽門螺桿菌？ 幽門螺桿菌是一種 革蘭氏陰 性、微需氧的細菌，簡稱HP。 這個細菌長得有點像“烏賊” ，生存能力極強，能夠在胃的強酸性環(huán)境中生存，是目前發(fā)現(xiàn)的唯一能夠在胃里面生存的細菌。 兒童 HP 感染主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、打嗝、反酸、惡心、嘔吐、食欲不振等常見消化道癥狀。兒童 HP 感染主要是通過家庭中共同居住的成年人或者兒童之間的相互傳染獲得。如：吃飯不用公筷，夾菜；“口對口”喂食、親吻； HP 通過糞便、嘔吐物、唾液排出體外，污染水源、食物，接觸有 HP 污染的水和食物。因此，家庭人口越多， HP 感染率越高；居住在擁擠家庭中的兒童，尤其與家長共寢者，感染幾率亦較高。 兒童感染HP是否需要治療? 無明顯癥狀者 一般不建議常規(guī)檢測也不需要根除，原因如下： ①兒童HP感染者有一定的自發(fā)清除率。 ②兒童肝腎功能發(fā)育不全，藥物容易對兒童造成肝腎損傷。 ③患兒即使清除了幽門螺桿菌，也容易復(fù)發(fā)感染。 對于感染了幽門螺桿菌，但無癥狀或癥狀輕微的兒童，并不主張為了預(yù)防成人期幽門螺桿菌相關(guān)并發(fā)癥而進行根除治療。2021年11月02日1059
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楊希山主任醫(yī)師 南方醫(yī)院白云分院 消化內(nèi)科 胃腸病作品 一次性根除幽門螺桿菌！ 幽門螺桿菌（以下簡稱Hp）是造成多種胃病、胃癌的主要危險因素之一，因此，很多醫(yī)生都會建議根除。目前我國指南推薦的標準四聯(lián)療法，并非十全十美，根除成功率逐年下降，據(jù)研究顯示，目前的成功率低于80%-90%，也就是說，經(jīng)典的四聯(lián)療法，也將有近1/5的人會殺菌失敗。為什么會失敗呢？這既有醫(yī)生方案選擇的問題，也有感染菌株的問題，但最主要的是患者本人的原因所導(dǎo)致。 ????Hp是一種極易產(chǎn)生耐藥性的細菌，一旦首次殺菌失敗，很可能產(chǎn)生耐藥，甚至細菌產(chǎn)生變異菌株，使再次殺菌，變得越來越困難。 作為患者，該如何配合醫(yī)生保證一次性根除這個討厭的“幽靈”呢？一定要重視這10個細節(jié)！ 一抗生素耐藥 ????隨著抗生素的廣泛使用，Hp通過基因突變，對多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，尤其對甲硝唑和克拉霉素耐藥，是導(dǎo)致Hp根除失敗的重要原因。目前Hp對甲硝唑的耐藥率高達90%、克拉霉素36%、左氧氟沙星32%左右，對呋喃唑酮的耐藥率各地區(qū)差異較大，在6%-50%之間，對阿莫西林、四環(huán)素的耐藥率總體上偏低。用于Hp治療且目前有循征醫(yī)學(xué)支持的，一共有6個抗生素，分別為： 阿莫西林、痢特靈（呋喃唑酮）、四環(huán)素、克拉霉素，甲硝唑和左氧氟沙星， 而阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素，耐藥率相對低， 克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星，耐藥率相對高。 臨床選擇時，醫(yī)生應(yīng)盡量選擇兩種敏感的抗生素組合，這是提高首次根除率的一個關(guān)鍵。據(jù)研究：多西環(huán)素、頭孢呋辛、利福平的Hp耐藥率比較低，阿莫西林克拉維酸鉀對Hp的療效要好于阿莫西林。 四聯(lián)療法中一線用藥的抗生素組合 ????尤其含多西環(huán)素、阿莫西林的四聯(lián)療法，在初治、復(fù)治、多重耐藥的患者中都顯示較高Hp根除率，達85%以上。 二選用四聯(lián)療法 ????我i國2015年公布了Hp的最新指南，摒棄此前的三聯(lián)療法，全部用含有鉍劑的“四聯(lián)療法”：即：兩種抗生素+一種質(zhì)子泵抑制劑（拉唑類）+一種鉍劑（枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍、次硝酸鉍等） 但是，還有許多醫(yī)生固執(zhí)地采用不含鉍劑的三聯(lián)。由于長期使用該方案“三聯(lián)療法”，導(dǎo)致Hp對克拉霉素或甲硝唑的耐藥率明顯增加，根除率逐步下降，許多地區(qū)根除率甚至在80%以下。而鉍劑主要針對幽門螺桿菌耐藥菌株，可額外增加30％-40％的根除率。鉍劑不耐藥，短期使用安全性高。除非有鉍劑禁忌或已知屬于低耐藥率地區(qū)，醫(yī)生要盡可能應(yīng)用含鉍劑的四聯(lián)方案。所以，第五次《幽門螺桿菌感染處理共識》推薦：“三聯(lián)療法”由于耐藥性問題不再作為一線方案，“四聯(lián)療法”作為根除Hp的首選一線方案。 三服藥療程不夠 ????筆者發(fā)現(xiàn)，臨床上有很多人（有的是醫(yī)生建議的）只服用7天藥物，這顯然是不對的。國家共識建議的四聯(lián)療法，要求的療程是10-14天，不能低于10天，10天則有可能不能完全根除細菌，但多于14天也沒有必要。很多根除失敗的朋友都有忘記服藥或者只服用7天藥物的原因，因此，建議盡量足療程服藥。 四未分清用藥時間 ????拉唑類、鉍劑、阿莫西林、克拉霉素這四種藥物都是每天2次服用，一般在早餐及晚餐時分別服用，還必須分飯前和飯后：拉唑類（如蘭索拉唑）和鉍劑（如枸櫞酸鉍鉀）在飯前30分鐘。 兩種抗生素（如阿莫西林+克拉霉素），在飯后即服或1小時后服用。服藥期間，可能會大便色黑、舌苔、牙齒變黑、小便色深黃等現(xiàn)象，這是正?，F(xiàn)象，不用害怕。 需要注意的是： 1、一旦出現(xiàn)皮疹等過敏反應(yīng)，要立即暫停服藥并找醫(yī)生處理。 2、抗生素使用要非常謹慎，禁止自行買藥治療。 3、肝腎功能不全、糖尿病、心臟病等慢性疾病患者、孕婦、哺乳期婦女、12歲以下小孩，不要擅自用藥！??！ 五未服用足夠劑量 ????根除Hp的幾種藥物，劑量比平時大，比如阿莫西林要服用1000 mg，奧美拉唑要服用兩次/天等，這些都是常規(guī)劑量的2倍。 常見Hp根除藥物劑量如下： 抑酸劑：埃索美拉唑20mg，雷貝拉唑10-20mg，奧美拉唑20mg，蘭索拉唑30mg，泮托拉唑40mg，艾普拉唑5mg。 鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220mg，膠體果膠鉍200mg。很多朋友會混淆劑量與幾片的概念，因為在他們的印象里，吃藥是論“幾粒、幾片”的。 ????實際上不同藥廠的規(guī)格不盡相同，比如克拉霉素，就有0.125g、0.25 g，如果醫(yī)囑要求你吃0.5g藥物，每粒0.25g的藥物需要吃2粒，而每粒0.125g的藥物就需要4粒。 六戒煙和禁酒 ????治療期間禁酒、戒煙！吸煙可降低胃黏膜血流量，減少胃黏液分泌，從而減少到達胃黏膜的抗菌藥物量；同時，吸煙可刺激胃酸分泌，降低酸敏感抗生素如阿莫西林、克拉霉素的療效，以及會降低患者的治療依從性。飲酒與抗生素有很多未知和已知的風(fēng)險，無論吃什么藥，期間都不允許飲酒。某些藥物，比如阿莫西林、甲硝唑有可能產(chǎn)生雙硫侖樣反應(yīng)，重則危及生命。 七不要同時服用其他不必要的藥物 ????治療期間，最好暫時停掉其他無關(guān)的藥物，包括所謂的保健品和補藥，確需服用時，要跟醫(yī)生講清楚，在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用。 某些藥物混用會產(chǎn)生不可知的副作用，或者影響四聯(lián)藥物的療效。 八選擇質(zhì)量好的藥 ????有一個患者殺菌失敗后，我追問原因，他服用的奧美拉唑1.5元一盒。藥物對老百姓來說，當(dāng)然越便宜越好；可是，一些小廠的藥品的確質(zhì)量不可靠。也不是說它們是假藥，最起碼均一性較差，這一片含量超標，那一片卻不達標。所以建議，盡量在公立醫(yī)院和規(guī)范的藥房買藥。 九口腔問題 ????口腔是Hp另一個居留地，是Hp根除失敗或復(fù)發(fā)的重要原因，并可能是其傳播的重要途徑?？谇谎谰咧形⑸锞哂歇毺氐摹吧锬ぁ苯Y(jié)構(gòu)，常規(guī)Hp根除治療對口腔Hp無效。多次Hp根除失敗者可在治療的同時進行口腔清潔，提高Hp根除率。并且，還要注意口腔衛(wèi)生，每天刷牙、飯后漱口，這樣可以減少Hp在口腔的定植。有口腔疾病的患者，最好先看口腔科，然后再開始殺菌。此外，由于Hp是口口傳播，家庭成員中一人感染Hp，全部成員均建議檢測Hp，并進行Hp根除治療，以防家庭成員之間相互傳染。 十益生菌和中藥 ????研究表明，在服用四聯(lián)療法的同時，服用益生菌和某些具有改善癥狀、清熱解毒類中藥，有助于提高Hp根除率。近年的研究發(fā)現(xiàn)乳酸桿菌（如約氏乳酸桿菌、嗜酸乳桿菌、干酪乳桿菌）或其代謝產(chǎn)物在體外可抑制或殺滅Hp。多項系統(tǒng)研究提出使用益生菌可顯著提高Hp消除率。也有多項薈萃分析研究顯示應(yīng)用益生菌聯(lián)合抗生素的聯(lián)合療法可以降低抗生素療法的多種不良反應(yīng)，如嘔吐、上腹痛、腹脹、抗生素相關(guān)性腹瀉、食欲不振、便秘等，提高治療的根除率，改善患者的依從性。 ????最后，說說治療結(jié)束后的復(fù)查： 1、療程結(jié)束后，建議進行復(fù)查，以判定治療效果，尤其是有萎縮性胃炎、消化道潰瘍，或有其他消化道癥狀的患者，一定要復(fù)查，最好同時復(fù)查胃鏡。 2、需在服藥結(jié)束后間隔4周以上時間復(fù)查（推薦進行碳13或碳14呼氣試驗檢查），否則可能會出現(xiàn)假陰性。 3、復(fù)查不能使用抽血檢查，因為即便根除成功，也可能抗體依然是陽性。 4、如果治療失敗，需要再次治療的患者，不宜立即進行，應(yīng)間隔3個月（也有專家認為間隔6個月以上，再次根除的成功率會增加），以使細菌恢復(fù)對抗菌藥物的敏感性。 5、再次治療的選藥更加困難，必須在消化科醫(yī)生指導(dǎo)下服用。2021年11月01日1057
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