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王曼營養(yǎng)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 生酮飲食治療中心-營養(yǎng)腸道微生態(tài)?？坡?lián)盟基地 第一次做生酮治療是因?yàn)樗械乃幬锒紵o效，感覺是最后的一點(diǎn)希望，抱著試試的心態(tài)去嘗試生酮治療。第二次重新啟動(dòng)生酮治療，是抱著最大的希望，因?yàn)樵?jīng)生酮治療控制過，停止發(fā)作幾年，孩子智能恢復(fù)正常，可以正常上學(xué)，恢復(fù)正常飲食。目前復(fù)發(fā)了，所以首先想到的最有效的方法就是生酮治療。發(fā)病前軒軒發(fā)育完全正常，是個(gè)活潑開朗的小朋友。下面的內(nèi)容來自于家長和醫(yī)生的共同撰寫，以家長的口吻來撰寫，更能引起眾多家長的共鳴，體己及人。感謝軒軒媽媽分享孩子的治療經(jīng)歷，希望可以幫助更多被癲癇困擾的孩子和家長們，拯救孩子也是拯救一個(gè)家庭。第一次生酮治療發(fā)病情況及就診經(jīng)歷：????2018年4歲的軒軒首次發(fā)作，沒有誘因，表現(xiàn)為：睡眠中突發(fā)四肢抽搐，持續(xù)約1-2分鐘，當(dāng)天間隔1小時(shí)發(fā)作1次，共發(fā)作4次。起初大發(fā)作半年發(fā)作1次，愣神每天都有，每次1分鐘。一年后大發(fā)作頻率增加，從幾周1次到一天6-7次。軒軒一直在上海就診，調(diào)藥加藥持續(xù)一年多，藥物對(duì)于軒軒沒有作用，反而出現(xiàn)不良反應(yīng)：沒有食欲、肢體軟、愣神發(fā)作增多，最多的時(shí)候吃4種藥都控制不住，孩子兩眼無神，行走困難，整天呆呆的！第一次聽說生酮飲食：??2019年年底，四種藥物聯(lián)合使用都控制不住發(fā)作的無奈情況下，專家建議軒軒采用生酮治療。之前從來沒聽說只吃食物就能控制癲癇，但是想著對(duì)孩子可能有幫助，于是2020年年初立馬帶著軒軒來嘗試生酮治療。?????2020年4月9日軒軒開始了第一次生酮治療，軒軒首先嘗試了生酮液體奶，口感不似正常純奶，有點(diǎn)油膩，所以軒軒不怎么接受，住院期間基本是勉強(qiáng)能吃完規(guī)定的生酮治療餐，回家后開始按照醫(yī)院培訓(xùn)的生酮配餐的制作方法來制作合格的生酮治療餐。吃上自己制作的的生酮治療餐，軒軒總體接受度好了些。???全家每天盼望著的就是軒軒早日出現(xiàn)生酮治療的效果，當(dāng)生酮治療第10天后軒軒奇跡般的竟然沒有發(fā)作了，全家開心極了。于是一個(gè)月后就去醫(yī)院復(fù)查腦電圖，之前雙側(cè)半球各導(dǎo)聯(lián)大量同步性、中至極高波幅棘-慢波，多棘-慢波竟然不見了，顯示是正常腦電圖。???吃四種抗癲癇發(fā)作藥物，2年多沒有控制的癲癇，就這樣靠著生酮治療，就是按照醫(yī)生的要求喝生酮粉，做生酮餐經(jīng)過1個(gè)月就實(shí)現(xiàn)了不僅發(fā)作控制了，精神狀態(tài)改善了，連腦電圖都恢復(fù)正常了，簡(jiǎn)直不可思議，像做夢(mèng)一樣。多少次在夢(mèng)里，希望一覺醒來，孩子的癲癇再也不發(fā)作了，這一刻夢(mèng)想成真了。??鑒于軒軒的生酮治療特別有效，專家考慮藥物不起多少作用，所以在軒軒啟動(dòng)生酮治療的第二年就陸續(xù)把生酮前吃的四種抗癲癇發(fā)作藥物全部減停，真的是痛快。???同年我們給軒軒入讀了正常的小學(xué)，令人驚喜的是軒軒上學(xué)的成績(jī)比正常小朋友還好，平均分基本在90分以上，性格也比較活潑開朗，跟同學(xué)相處都很愉快。充分驗(yàn)證了，生酮飲食對(duì)于癲癇孩子來說就是最好的健腦飲食。???2021年全部減?？拱d癇藥物，后繼續(xù)堅(jiān)持一年生酮治療，2022年5月因?yàn)楹⒆映鏊?，無胃口，我們就選擇了停止生酮治療，恢復(fù)到完全正常的飲食。???2023年9月5日，四年級(jí)開學(xué)的第五天，在學(xué)校上課的軒軒突發(fā)四肢抽搐，持續(xù)約1分鐘，趕緊接回家中，之后差不多5小時(shí)左右發(fā)作一次，連發(fā)3天。趕緊去上海復(fù)查腦電圖，再次出現(xiàn)大量的癲癇樣放電，對(duì)整個(gè)家庭來說，再次的晴天霹靂，但是這次沒有這么慌了，知道孩子用什么方法治療最有效果。???本想直接再次用生酮治療，但是醫(yī)生說有新藥可以給軒軒嘗試，軒軒長大了，也上學(xué)了，并且現(xiàn)在的癲癇也比之前病情輕多了。于是在醫(yī)生的建議下用上了新藥吡侖帕奈，晚上吃一粒（2mg）。拿藥回去后當(dāng)月9號(hào)，13號(hào)，16號(hào)，17號(hào)各發(fā)一次，新藥對(duì)于軒軒來說不靈驗(yàn)，看看孩子發(fā)作越發(fā)越多，決定還是給軒軒重啟生酮治療，于是緊急聯(lián)系了王曼主任，希望可以盡快入院重啟生酮治療。第二次生酮飲食??2023年9月19日來到上海德濟(jì)醫(yī)院面診王曼主任后收住院，重新啟動(dòng)生酮治療，王曼主任團(tuán)隊(duì)按照軒軒的基本情況重新搭配了配餐。第二次生酮治療，軒軒一點(diǎn)也不抗拒，軒軒對(duì)生酮治療仍然很敏感，啟動(dòng)生酮后，住院期間均沒有看到發(fā)作。相比于第一次生酮，這次軒軒的接受度更好，每天吃的生酮餐都是喜歡吃的，平時(shí)遇到問題王曼主任都能及時(shí)給與解答，心中有了定心丸，執(zhí)行起來就輕松多了。???9月底的時(shí)候軒軒在課堂上又發(fā)作1次，老師非常的緊張，告知我們家長，一定要控制了發(fā)作，在讓孩子來上學(xué)。軒軒是在南通上學(xué)，上學(xué)壓力相對(duì)比較大，與王曼主任溝通后，覺得還是要給軒軒適應(yīng)的時(shí)間，于是果斷給軒軒停學(xué)了。把之前上的補(bǔ)習(xí)班一類的也順便全部給停了，目前對(duì)軒軒唯一的期望就是：不發(fā)作，健康快樂的成長！???生酮治療3個(gè)月，來上海德濟(jì)醫(yī)院復(fù)查后，軒軒各方面狀態(tài)都很好，期間再也沒有發(fā)作過，和王曼主任溝通后，于是又重回校園。這次回學(xué)?？荚囌Z文成績(jī)挺好的，其他科目相比弱一些。對(duì)于學(xué)習(xí)也沒有更多的要求，停掉了所有的補(bǔ)習(xí)類的課程，停止內(nèi)卷，更加注重軒軒自己的獨(dú)立自主能力和身體的健康，生活也變得輕松多了。???軒軒媽媽語重心長的說：千萬別低估孩子對(duì)一件事的堅(jiān)持！軒軒重啟生酮治療的時(shí)候，是四年級(jí)的小學(xué)生，外面的食物基本都吃過了，面對(duì)外界各式各樣美食的誘惑，軒軒勇敢說不，一刻也不敢放寬松，家人也會(huì)經(jīng)常告知孩子，繼續(xù)堅(jiān)持生酮治療的必要性，以及嚴(yán)格堅(jiān)持，可以在最短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)到正常的生活。家長們一定不要把小朋友的意志力看的太弱，很多時(shí)候咱們大人不見得能有小孩自律。孩子遠(yuǎn)比我們想象中的堅(jiān)強(qiáng)有毅力！孩子也在不斷的為病魔抗?fàn)?，?zhēng)取早日康復(fù)。當(dāng)我們看著大把的藥物，一日2-3次的送到孩子口中，而孩子依然存在大大小小的發(fā)作的時(shí)候，我想我們應(yīng)該考慮藥物以外的治療方法，我們的目標(biāo)就像生酮電影中說的那樣，不要傷害孩子（FIRSTDONOHARM）后記:如今的軒軒，已經(jīng)經(jīng)過了一年的生酮治療，這一年中，看到的發(fā)作也就1次，恢復(fù)了正常上學(xué)，學(xué)習(xí)思維能力還有了提升，藥物沒有去增加（吡侖帕奈4mgqn）），等待時(shí)間給予答案。堅(jiān)信未來可期！2024年09月08日
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郭輝主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 癲癇中心 半數(shù)癲癇在兒童期發(fā)病，癲癇不是一種特異的疾病，而是由多種病因引起的腦功能障礙綜合征。其是大腦神經(jīng)元反復(fù)過度放電引起的發(fā)作性、突然性、短暫性的大腦功能障礙。癲癇在嬰幼兒期高發(fā)，在兒童期和青春期發(fā)病率逐漸下降，到55歲又呈上升趨勢(shì)。癲癇的病因分為特發(fā)性、癥狀性和隱源性三類。特發(fā)性癲癇除可能與遺傳因素有關(guān)外，沒有其他可尋的病因；癥狀性癲癇具有已知或可疑的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；隱源性癲癇被推測(cè)為癥狀性，但目前的認(rèn)識(shí)水平尚未發(fā)現(xiàn)病因。構(gòu)成癲癇發(fā)作的因素主要有四個(gè)方面，即遺傳傾向、腦內(nèi)病變、誘發(fā)因素和年齡因素。小兒癲癇的獲得性病因很多，可以發(fā)生在產(chǎn)前、圍產(chǎn)期及產(chǎn)后，例如腦缺氧、腦損傷、代謝和內(nèi)分泌紊亂、中毒等。?患兒一旦出現(xiàn)癲癇，就應(yīng)當(dāng)?shù)结t(yī)院就診，行頭顱CT、MRI掃描以排除顱內(nèi)病變；同時(shí)要行腦電圖檢查，最好是視頻腦電檢查，好幫助醫(yī)生明確病因診斷。藥物是主要治療手段：絕大多數(shù)癲癇發(fā)作可通過藥物和外科治療得到控制。癲癇的主要治療手段為藥物治療，此外還有手術(shù)治療、生酮飲食和迷走神經(jīng)刺激術(shù)等作為輔助治療手段。藥物治療癲癇的首要目標(biāo)是控制發(fā)作，包括減少發(fā)作次數(shù)和減輕發(fā)作程度。在控制發(fā)作的同時(shí)，還應(yīng)注意改善患者的生活質(zhì)量。一般癲癇診斷成立即應(yīng)開始抗癲癇藥物治療，具體病人的治療應(yīng)在專科醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行?？拱d癇藥物主要有丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、拉莫三嗪、奧卡西平、妥泰、開浦蘭等。2024年08月15日90
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王曼營養(yǎng)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 生酮飲食治療中心-營養(yǎng)腸道微生態(tài)?？坡?lián)盟基地 睡眠中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)睡眠中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)（ESES）是小兒神經(jīng)系統(tǒng)常見病。由神經(jīng)元異常放電引起，會(huì)致細(xì)胞代謝紊亂，造成神經(jīng)功能損傷。這種損傷主要表現(xiàn)為全面認(rèn)知的損傷和行為能力倒退。另外也可以表現(xiàn)出某一高級(jí)神經(jīng)認(rèn)知功能的損害，例如ESES患者會(huì)出現(xiàn)記憶力的下降、反應(yīng)延遲、語言障礙、閱讀下降以及小便失禁[1]等多種神經(jīng)心理損傷。ESES在兒童癲癇中占0.2%-0.5%[2-3]，4-5歲起病，10-15歲漸消[3]。放電得到緩解或控制，則智商差異減輕[4]。青春期時(shí)病情可改善，但臨床中也只有10%-44%患兒能恢復(fù)正常語言和智力。來自家長口述的案例分享我家孩子晨晨今年9歲。5歲時(shí)，孩子夜間入睡20-30分鐘后無明顯誘因出現(xiàn)無間斷抽搐4次，癥狀為眨眼、口角歪斜、咬牙、口吐泡沫、整個(gè)右邊肢體抽動(dòng)，意識(shí)喪失，每次持續(xù)5分鐘后緩解。住院確診癲癇，隨即開始服用丙戊酸鈉口服液，早晚各5ml（此前未曾留意，不清楚是否為首次發(fā)作，孩子從小口水較多，較為多動(dòng)）。約5個(gè)月后再次發(fā)作，表現(xiàn)為面部右邊眼睛嘴角抽動(dòng)，持續(xù)約10分鐘。此后發(fā)作間隔約5-6個(gè)月或3-4個(gè)月（期間發(fā)作癥狀類似）。期間丙戊酸鈉藥量加至早晚各12ml，也曾用過中藥控制，用中藥前會(huì)間斷流口水，用后此癥狀改善。但2023年2月25日新冠后一周又出現(xiàn)發(fā)作。踏上北京的求醫(yī)之路隨后赴京求醫(yī)，在北大確診為BECTs/ESES75%，停掉中藥，丙戊酸鈉改成早250mg，晚上500mg，加上氯巴占，從晚上1/4加至1/2。23年5月3日再次發(fā)作，氯巴占加至早1/4晚1/2。6月5日再次發(fā)作，氯巴占調(diào)至早晚各1/2。10月4日再次發(fā)作，連著隔一天發(fā)作一次，再次赴北大檢查，腦電顯示ESES增至85%。醫(yī)生診斷建議：若氯巴占調(diào)至早晚各1片仍無法控制，加上開浦蘭，逐漸加量至最大早晚各1片半，同時(shí)丙戊酸鈉調(diào)整為早250mg晚500mg，即共三種藥。若仍無減輕，建議激素沖擊治療。目前氯巴占已加到早上半片晚上1片，暫時(shí)未發(fā)作。起初還比較順利，孩子幼兒園時(shí)學(xué)東西很快，一二年級(jí)學(xué)習(xí)也能跟上。然而，從2023年開始學(xué)習(xí)完全跟不上，上課時(shí)注意力無法集中，寫幾個(gè)字都要很久，說話比同齡人明顯緩慢，口水直流。我們的擔(dān)心和期望晨晨8歲9個(gè)月的時(shí)候，他吃抗癲癇藥不到三年，情況很不樂觀，發(fā)作控制不住，藥物不斷增加，放電指數(shù)也在增長，導(dǎo)致孩子學(xué)習(xí)退步，書寫困難。而且激素沖擊療法效果一般，復(fù)發(fā)率高，副作用大，還會(huì)增重。吃藥3年孩子體重從45斤漲到了92斤，太不正常了。另外，他體力變得很差，日?；顒?dòng)笨拙，體育課跑操一圈就堅(jiān)持不了，出去買菜走兩步就喊走不動(dòng)，和沒生病時(shí)精力旺盛的樣子完全不同。我希望能通過生酮飲食來改善孩子的發(fā)作情況，促進(jìn)他的發(fā)育，讓腦電圖放電正常，同時(shí)也能幫他減肥控制體重。轉(zhuǎn)至上海求醫(yī)獲新希望由于孩子吃藥仍有發(fā)作，激素副作用又太大，我一夜未眠，在好大夫網(wǎng)上查找相同情況孩子的治療選擇，發(fā)現(xiàn)生酮飲食療效似乎不錯(cuò)，楊教授也說生酮挺好，于是我連著幾天查看生酮相關(guān)文章，看到很多人推薦王曼教授。沒過多久，我們到了上海，于2023年10月24日住院，第二天正式開啟生酮，從晚飯開始，第二天就發(fā)現(xiàn)孩子流口水大大緩解，睡眠也更踏實(shí)。住院5天，生酮治療順利且有效果，我頓時(shí)信心大增。可回家后新問題就來了：孩子不愛吃餐，一連餓了好幾天。我心里特別焦慮，好在王曼教授耐心指導(dǎo)，讓我們有了堅(jiān)持的底氣，陪著我們度過了最初的過渡期。都說生酮麻煩，其實(shí)真正做起來還好，以前孩子愛吃的垃圾食品都摒棄了，孩子也懂事，想快點(diǎn)好起來?；貋砗蠛⒆右恢边€算穩(wěn)定，至今未發(fā)作，真希望能一直這樣好下去。生酮3個(gè)多月，因距離北京近，去北京復(fù)查，孩子的ESES從85%降到了60%。同病的病友都知道這ESES很難降，我們高興極了。生酮后孩子講話思路清晰，我一直對(duì)生酮滿懷希望。我覺得就算麻煩也要堅(jiān)持，這就是孩子的救命稻草，而且實(shí)際做下來沒想象中那么難。每次去醫(yī)院，看到很多家庭因孩子生病日子艱難痛苦，個(gè)中滋味只有我們自己清楚，只有真正看到療效，焦慮的情緒才能得以緩解。生酮堅(jiān)持不嚴(yán)格，腸道微生態(tài)來助力本以為這樣就能一直好轉(zhuǎn)下去，生酮幾年，控制放電、減藥、康復(fù)。然而，上天似乎又開了個(gè)玩笑，讓我再次陷入治療的迷茫。2024年4月5日，一次感染后孩子沒胃口，生酮堅(jiān)持不嚴(yán)格，口水增多，出現(xiàn)咬紅領(lǐng)巾等異常行為，做作業(yè)愣神，老師反映孩子多動(dòng)，常打擾同桌，還鉆桌子，和其他同學(xué)明顯不同。因口水問題，孩子在學(xué)校被同學(xué)老師孤立。起初考慮脾胃不好，想吃中藥調(diào)理。檢查發(fā)現(xiàn)腸道菌群多樣性低，擬桿菌門與厚壁菌門比值低，炎癥性腸病指標(biāo)偏高，營養(yǎng)素消化吸收能力下降。王曼教授推薦二代益生菌制劑，并耐心講解癲癇和腸道菌群的關(guān)系。因之前生酮的效果，我很信任王曼教授，按她的建議，先早晚餐后各1/4袋，一周后改為早晚餐后各1/2袋，總共一天共1袋。使用生酮結(jié)合腸道微生態(tài)技術(shù)大概3個(gè)月，調(diào)理了孩子脾胃，提高了生酮治療的堅(jiān)持度，效果更上一層樓。孩子口水少了很多，偶爾睡晚第二天會(huì)有一點(diǎn)，但總體不錯(cuò)，我覺得和益生菌關(guān)系很大。飯量也不錯(cuò)，之前吃不下，這幾天做成湯飯，按王曼教授安排的熱卡吃完。用了生酮+腸道微生態(tài)的方法，我們家長和孩子終于都能安心睡覺，一覺到天亮，孩子狀態(tài)好，晚上也不擔(dān)心了。專業(yè)分析ESES患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能損害，與持續(xù)性放電引起皮質(zhì)功能區(qū)域損傷有關(guān)，比如不同區(qū)域放電會(huì)導(dǎo)致不同癥狀。目前研究認(rèn)為，病因及機(jī)制包括遺傳、結(jié)構(gòu)、免疫、感染和不明原因等，遺傳因素中基因突變與多種癲癇相關(guān)，結(jié)構(gòu)性因素包括腦裂畸形等，免疫因素中細(xì)胞因子與ESES活動(dòng)性密切相關(guān)，感染性及部分患兒原因不明。ESES治療尚無公認(rèn)方案，雖有自限性，但長時(shí)間放電造成的認(rèn)知障礙不容忽視。常見治療方法有病因治療、藥物治療、生酮飲食及手術(shù)治療。藥物能改善約49%患者認(rèn)知功能，但多數(shù)作用有限，部分藥物有風(fēng)險(xiǎn)。類固醇激素沖擊治療有效率較高但撤藥易復(fù)發(fā)且副作用多。生酮飲食理論上可改善ESES，臨床研究表明對(duì)部分患兒有一定療效。生酮飲食治療（KD）理論上能通過影響GABA系統(tǒng)和減輕炎癥改善ESES。臨床研究顯示其耐受性較好，對(duì)器質(zhì)性改變或病因不明的患兒療效佳。Kelley等分析了六篇出版物中38例患兒，總體上腦電圖改善53%，發(fā)作減少41%，認(rèn)知改善45%，腦電圖正?；瘍H9%。[5-6]大腦與腸道間的高速公路就是菌群--腦-腸軸，大腦控制消化道活動(dòng)，腸道通過迷走神經(jīng)與大腦交流，腸道菌群可能通過迷走神經(jīng)像大腦發(fā)出信號(hào)，或是在腸道中刺激產(chǎn)生神經(jīng)遞質(zhì)，從而影響情緒和認(rèn)知[7]。研究發(fā)現(xiàn)，癲癇患兒和健康兒童的菌群結(jié)構(gòu)顯著不同，癲癇患者腸道微生物中富集了病原菌，有益細(xì)菌減少，較為突出的是擬桿菌在較多報(bào)道中（6/11篇）表現(xiàn)為減少，生酮飲食則增加擬桿菌（2/2篇）。腸道菌群對(duì)生酮飲食抗癲癇治療具有促進(jìn)效果，生酮飲食通過改變飲食的攝入來調(diào)整腸道菌群，提高擬桿菌水平[8-9]。案例中傳統(tǒng)治療方法在晨晨身上并沒有取得理想的效果，而不斷攀升的ESES放電指數(shù)是導(dǎo)致他疾病的關(guān)鍵所在。如我們所見，創(chuàng)新的診療方法為他帶來了新的希望。生酮飲食治療降低了放電指數(shù)，提升了認(rèn)知能力，二代益生菌制劑通過腦腸軸干預(yù)治療，雙劍合璧讓治療有更驚喜的收獲，也讓我們重新認(rèn)識(shí)了ESES的治療新路徑。案例專家：王曼參考文獻(xiàn)：[1].CaraballoRH,VeggiottiP,KaltenmeierMC,etal.En-cephalopathywithstatusepilepticusduringsleeporcon-tinuousspikesandwavesduringslowsleepsyndrome:Amulticenter,long-termfollow-upstudyof117patients[J].EpilepsyRes,2013，105(1-2):164-173.[2].KramerU,NevoY,NeufeldMY,etal.Epidemiologyofepilepsyinchildhood:Acohortof440consecutivepatients[J].PediatrNeurol,1998,18(1):46-50.[3].VeggiottiP,PeraMC,TeutonicoF,etal.Therapyofen-cephalopathywithstatusepilepticusduringsleep)(ESES/CSWSsyndrome):Anupdate[J].EpilepticDisord.2012，14(1):1-11.[4].HughesJR.AreviewoftherelationshipsbetweenLandau-Kleff-nersyndrome,electricalstatusepilepticusduringsleep,andcontinuousspike-wavesduringsleep[J].EpilepsyBehav,2011,20(2):247-253.[5].vandenMunckhofB,vanDeeV,SagiL,etal.Treatmentofelectricalstatusepilepticusinsleep:Apooledanalysisof575cases[J].Epilepsia,2015,56(11):1738-1746.DOI:10.1111/epi.13128.[6].KelleySA,KossoffEH,Howeffectiveistheketogenicdietforelectricalstatusepilepticusofsleep?[」].EpilepsyRes,2016,127:339343.DOI:10.1016/j.eplepsyres.2016.09.018.[7].LiQ,GuY,LiangJ,YangZ,QinJ.Alongjourneytotreatepilepsywiththegutmicrobiota.FrontCellNeurosci.2024Jun26;18:1386205.[8].XieG,etl.?Ketogenicdietposesasignificanteffectonimbalancedgutmicrobiotaininfantswithrefractoryepilepsy.?WorldJGastroenterol?2017;?23(33):6164-6171.[9].鄧宇虹,洪楨,操德智,李世綽.腸道菌群與癲癇相關(guān)性研究及臨床應(yīng)用的進(jìn)展【J】.癲癇雜志,2023,9(03):224-229.2024年08月13日279
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