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吳素華主任醫(yī)師 中山一院 心血管內(nèi)科 心律失常概述 異常的心臟節(jié)律（心律不齊）是指過快、過慢或異常途徑的心臟電傳導(dǎo)所引起的不規(guī)則的心臟跳動(dòng)。心臟疾病是引起心律異常的最常見原因。有時(shí)患者能意識(shí)到心律不齊，但是很多時(shí)候患者僅能感覺到心率異常引起的后果，如無(wú)力或昏厥。診斷根據(jù)心電圖。治療包括恢復(fù)心臟正常節(jié)律和防止心律失常復(fù)發(fā)。心臟是由心肌組織構(gòu)成，包含四個(gè)腔的肌肉器官。每個(gè)心腔的心肌壁按照一定的順序收縮，在每次心搏耗費(fèi)盡可能少的能量情況下泵出機(jī)體所需的血液。心肌纖維的收縮受心臟電活動(dòng)控制，而這種精確控制的電活動(dòng)沿著獨(dú)特的心肌傳導(dǎo)途徑，以一定的速度下傳。引起每次心搏的電流自心臟正常起搏點(diǎn)竇房結(jié)（位于右心房的頂部）發(fā)出。起搏點(diǎn)發(fā)放電流的頻率決定了心臟跳動(dòng)的心率。心臟受神經(jīng)沖動(dòng)和局部血流中激素濃度的影響。心率由自主神經(jīng)系統(tǒng) ( 自主神經(jīng)系統(tǒng)) 自動(dòng)調(diào)節(jié)，自主神經(jīng)系統(tǒng)由交感和副交感神經(jīng)組成。交感神經(jīng)由一個(gè)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成，稱為交感神經(jīng)叢，它發(fā)出的沖動(dòng)可以增加心率。副交感神經(jīng)是單向神經(jīng)束，又稱迷走神經(jīng)，它發(fā)出的神經(jīng)沖動(dòng)能夠減慢心率。心率也會(huì)受到交感神經(jīng)釋放到血液中的激素的影響： 腎上腺素和 去甲腎上腺素，它們可增加心率。而由甲狀腺所釋放入血流的甲狀腺素同樣也能增加心率。成年人處于靜息狀態(tài)下的正常心率通常為每分鐘 60～100 次。然而，緩慢的心率在青年人群，特別是經(jīng)常鍛煉的人群中更常見。個(gè)體的心率在運(yùn)動(dòng)和如疼痛、憤怒等刺激的情況下會(huì)發(fā)生正常的波動(dòng)。當(dāng)心率過快（心動(dòng)過速）或過慢（心動(dòng)過緩），或不規(guī)則或心電沖動(dòng)沿異常通路下傳時(shí)統(tǒng)稱為心律不齊。 正常電傳導(dǎo)通道由心臟起搏點(diǎn)發(fā)出的電流首先通過右心房，隨即傳入左心房，引起心房的心肌纖維收縮，血流被泵入低位的心腔（心室）。然后電流傳至位于靠近心室的低位心房壁之間的房室結(jié)。房室結(jié)提供心房和心室之間唯一的電連接通路。否則，心房通過不導(dǎo)電的組織與心室絕緣。房室結(jié)能夠延遲電沖動(dòng)的傳導(dǎo)，這樣心房就能夠充分收縮，心室也可以在受到電刺激收縮之前得到充分的血流灌注。心臟的電傳導(dǎo)通路竇房結(jié) (1) 發(fā)出的電沖動(dòng)通過右心房和左心房，(2) 引起心房收縮。當(dāng)電沖動(dòng)到達(dá)房室結(jié) (3) 時(shí)被輕度延遲。隨后下傳到希氏束 (4)，希氏束分支出進(jìn)入右室的右束支 (5) 和進(jìn)入左室的左束支 (5)。電沖動(dòng)隨后擴(kuò)散入心室，引起心室收縮。電沖動(dòng)通過房室結(jié)后下傳到希氏束，一部分纖維分支為左束支進(jìn)入左心室，另一部分分支為右束支進(jìn)入右心室。心電沖動(dòng)最后規(guī)則地向心臟表面擴(kuò)散，而心室肌則發(fā)生規(guī)律的收縮，將血液射出心臟。原因最常見的引起心律不齊的原因是心臟疾病，特別是冠心病、心臟瓣膜疾病及心力衰竭。許多藥物，包括處方藥和非處方藥，都可能導(dǎo)致心律不齊。一些心律失常因出生時(shí)存在的解剖異常（先天性出生缺陷）引起。心臟電傳導(dǎo)系統(tǒng)與年齡相關(guān)的改變引起的一些心律失常更常見。甲狀腺的功能水平升高（甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）產(chǎn)生的甲狀腺素激素水平升高，可引起快速性心律失常。相反，甲狀腺的功能水平降低（甲狀腺機(jī)能減退）產(chǎn)生的甲狀腺素不足，可引起緩慢性心律失常。有時(shí)，某些心律不齊是找不到明確的原因的?？焖傩孕穆刹积R（快速性心律失常）可能由鍛煉、情緒緊張、攝入過量的酒精、吸煙或在感冒和發(fā)熱時(shí)濫用刺激性藥物等因素所引發(fā)。緩慢性的心律不齊（心動(dòng)過緩）則可能被疼痛、饑餓、疲勞、消化系統(tǒng)疾?。ㄈ绺篂a、嘔吐等）或者吞咽等因素過度刺激迷走神經(jīng)所誘發(fā)。（在極少的情況下，迷走神經(jīng)刺激過強(qiáng)可能引起心臟驟停。） 在絕大多數(shù)情況下，上述因素所引發(fā)的心律不齊傾向于自行恢復(fù)。癥狀部分有心律不齊的人都能夠感覺到。然而，這種異常心跳（稱為心悸）的感覺差異很大。有些人能感受到正常的心跳，而大多數(shù)人在左側(cè)臥位時(shí)才能感受到自身的心跳 心電圖： 波形讀取。 心律不齊的后果可能完全無(wú)害，也可能危及生命。心律不齊的危險(xiǎn)程度和它所引起的癥狀的嚴(yán)重程度并無(wú)絕對(duì)聯(lián)系。某些威脅生命的心律不齊的癥狀并不明顯，而另一些癥狀嚴(yán)重的心律不齊可能對(duì)生命并無(wú)嚴(yán)重威脅。通常，潛在的心臟疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度比心律不齊本身更加重要。當(dāng)心律不齊影響到心臟的泵血功能時(shí)，會(huì)引起乏力、活動(dòng)耐力降低、氣短、頭暈、眩暈、暈厥（昏厥— 昏厥）或死亡。暈厥的癥狀在心臟泵血過少，不能維持正常的血壓時(shí)出現(xiàn)。如果這樣的心律不齊持續(xù)存在，就可能導(dǎo)致死亡。心律不齊也可能使原有潛在的心臟疾病加重，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀。引起癥狀的心律不齊需要被密切地關(guān)注。你知道嗎……一些危及生命的心律失?？赡軣o(wú)癥狀，而一些無(wú)關(guān)緊要的心律失?？赡軙?huì)使患者有嚴(yán)重的癥狀。診斷通常，病人對(duì)癥狀的描述可以幫助醫(yī)師作出初步的診斷并判斷心律不齊的嚴(yán)重程度。最重要的考慮包括心悸是快速性還是緩慢性的，是規(guī)則還是不規(guī)則的，是短暫的還是持續(xù)的，以及是否伴隨有自覺癥狀。醫(yī)師還要了解心悸是在靜息時(shí)或僅僅在緊張時(shí)或過度活動(dòng)時(shí)發(fā)生，其發(fā)生和消失是突發(fā)的還是逐漸變化的。然而，準(zhǔn)確的診斷常常需要通過檢測(cè)心律不齊的確切性質(zhì)和原因才能得到。心電圖 (ECG) 是診斷心律不齊及其原因的主要手段。它提供每個(gè)心跳時(shí)電流的圖形表現(xiàn)。通常心電圖只能記錄很短時(shí)間的心律。因?yàn)樾穆刹积R通常都是間歇發(fā)生的，可以用一種便攜式的心電圖監(jiān)測(cè)儀（動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)儀 (Holter)— Holter 監(jiān)測(cè)：連續(xù)心電圖記錄）持續(xù)記錄心律，或當(dāng)發(fā)生心律不齊時(shí)感知并記錄異常的心電圖。這種監(jiān)測(cè)儀通常能記錄 24 小時(shí)或者 48 小時(shí)，可以記錄正常日?；顒?dòng)中不定時(shí)發(fā)生的心律失常。期間，被測(cè)者要記錄下與心律不齊相關(guān)的自身所有的活動(dòng)和自覺癥狀。為了能檢測(cè)到發(fā)生頻率很低卻危險(xiǎn)的心律失常，醫(yī)生有時(shí)會(huì)在患者左側(cè)鎖骨皮下植入一記錄裝置。這種裝置能長(zhǎng)時(shí)間置留在皮下。通過皮膚電傳導(dǎo)的方式傳輸和儲(chǔ)存異常心臟節(jié)律的記錄。有可疑的威脅生命的心律不齊的病人通常要住院觀測(cè)。要對(duì)他們終端的心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)護(hù)。這樣，任何問題都能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)。其他的診斷方法包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和在運(yùn)動(dòng)時(shí)測(cè)量血壓 ( 負(fù)荷試驗(yàn))、可發(fā)現(xiàn)解剖異常的超聲心動(dòng)圖和電生理試驗(yàn) ( 心臟和血管疾病的其他檢查 : 電生理學(xué)檢查)。在心內(nèi)電生理檢測(cè)時(shí)，需要將末端有微電極的導(dǎo)管通過靜脈導(dǎo)入心臟。電極用來刺激心臟，心臟對(duì)刺激的反應(yīng)將被記錄下來，因而心律不齊的類型和首選的治療方法能夠決定。預(yù)后大多數(shù)心律不齊既不會(huì)引起明顯的癥狀，也不會(huì)影響心臟的泵血功能。因此這些心律不齊通常沒有或僅有較少的風(fēng)險(xiǎn)，盡管患者感知到它時(shí)會(huì)產(chǎn)生明顯的焦慮。然而，一些對(duì)自身無(wú)害的心律失?？梢鸶鼑?yán)重的心律失常。任何足以損害心臟泵血功能的心律失常都是嚴(yán)重的。嚴(yán)重性很大程度取決于心律失常的起源，于正常起搏點(diǎn)，于心房或心室。一般來說，起源于心室的心律不齊遠(yuǎn)比起源于心房的危險(xiǎn)，而起源于正常起搏點(diǎn)的心律不齊的危險(xiǎn)性則比前兩者都低。然而也有不少例外。治療對(duì)那些心律不齊無(wú)明顯危害但自身極為焦慮的病人，再次確診其心律不齊有無(wú)嚴(yán)重威脅對(duì)治療是極為必要的。有時(shí)在醫(yī)師調(diào)整藥物或劑量后心律不齊的發(fā)生能明顯減少甚至消失。避免攝入含酒精和咖啡因的食物和飲料，避免吸煙也會(huì)有明顯的幫助。如果僅在運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)心悸，避免劇烈運(yùn)動(dòng)可能有助于治療。有時(shí)病人需要停止駕駛，直至醫(yī)生可確定治療是否有效。藥物抗心律不齊藥物對(duì)控制快速性心律不齊所引發(fā)的難以忍受的癥狀或降低風(fēng)險(xiǎn)較為有用。沒有哪種藥物能治療所有的心律不齊并對(duì)所有人有效。有時(shí)要試用好多藥物，直到治療效果滿意為止。有時(shí)抗心律不齊藥物可能加重甚至引起心律不齊。這種效應(yīng)被稱為抗心律失常藥物的致心律失常作用 ?？剐穆刹积R藥物還可能產(chǎn)生其他的不良作用。治療心律不齊的一些藥物人工起搏器人工起搏器是代替心臟自身起搏點(diǎn)工作的電子儀器。它通常運(yùn)用外科方法植入左或右鎖骨下皮下。起搏器通過從靜脈延伸至心臟的導(dǎo)線與心臟聯(lián)系。由于有新的低能耗電路和電池設(shè)計(jì)，這些起搏器目前一般能工作 10～15 年。新的電路設(shè)計(jì)幾乎完全排除了手機(jī)、汽車發(fā)動(dòng)、雷達(dá)、微波、安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的影響。然而，某些儀器仍能干擾起搏器工作。例如用于手術(shù)止血、磁共振成像 (MRI) 和透熱療法（將熱能透入肌肉組織的物理治療）的儀器就會(huì)干擾起搏器工作。然而，磁共振成像與某些類型的起搏器共用也可以是安全的，這取決于起搏器的構(gòu)造?？刂菩奶喝斯ば呐K起搏器人工起搏器是代替心臟自身起搏點(diǎn)（竇房結(jié)）工作的電子儀器。它們可產(chǎn)生啟動(dòng)心臟每次心跳的電脈沖。起搏器由電池、脈沖發(fā)生部和連接起搏器和心臟的導(dǎo)線構(gòu)成。起搏器通過手術(shù)植入人體。使用藥物局麻手術(shù)區(qū)域，然后將導(dǎo)線從位于鎖骨下靜脈導(dǎo)入心臟。局部切開分離組織后，將大小如銀質(zhì)美元的脈沖發(fā)生器植入鎖骨下的皮膚下，連接導(dǎo)線?？p合切口。通常這一過程需要 30-60min。手術(shù)后病人很快即可回家休息或只要在醫(yī)院待很少幾天即可。起搏器的電池一般能持續(xù)工作 10-15 年。然而，仍應(yīng)該定期檢測(cè)。更換電池是一個(gè)很快的過程。心臟起搏器分很多類型。大多數(shù)都能感應(yīng)心臟的電活動(dòng)。另一些被稱為按需起搏器，它可允許心臟自身起搏信號(hào)對(duì)心率的控制，但當(dāng)自身起搏信號(hào)脫失或頻率異常時(shí)，起搏器便接管對(duì)心臟的起搏。醫(yī)生在植入起搏器前可為起搏器編寫程序。編程可確定觸發(fā)起搏的事件和心率。醫(yī)生還可以在植入起搏器后使用緊貼在皮膚上的裝置重新為起搏器編程。某些起搏器可根據(jù)人體的活動(dòng)自動(dòng)調(diào)整起搏頻率，當(dāng)運(yùn)動(dòng)時(shí)增加起搏頻率，休息時(shí)減慢起搏頻率。起搏器最常用于緩慢型心律不齊患者的治療。當(dāng)心率低于設(shè)定的臨界點(diǎn)時(shí)，起搏器便開始發(fā)放電脈沖。較少的情況下，起搏器也被用于治療快速型心律不齊，通過發(fā)放一連串快速電脈沖來減慢心率。心臟再同步療法 (CRT) 是心臟起搏器的另一個(gè)用途。一些心臟疾病的患者，四個(gè)心臟腔不能按照正常的順序收縮。有三條引線的特殊起搏器可以使某些心衰患者恢復(fù)心臟正常收縮順序并提高心輸出量 ( 心力衰竭)?；謴?fù)正常節(jié)律有時(shí)對(duì)心臟施以電休克可以中止快速的心律不齊，讓心臟恢復(fù)到正常的節(jié)律。因這種目的而施行的電擊，被稱為心臟復(fù)律、除顫或電復(fù)律。心臟電復(fù)律可用于治療心房啟動(dòng)的心律失常（如心房顫動(dòng)— 心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)）或心室啟動(dòng)的心律失常（如心室顫動(dòng)— 心室顫動(dòng)）。然而，電休克不能重啟根本沒有電活動(dòng)的心臟（心搏停止）。用于施行電擊的儀器（除顫儀）可被醫(yī)師、護(hù)士、急救醫(yī)士或消防隊(duì)員所操作。另外，一種僅半個(gè)紙牌大小的植入式復(fù)律除顫器 (ICD) 可通過手術(shù)植入人體。大多數(shù)設(shè)備如同起搏器一樣可以通過血管植入人體內(nèi)，因而排除了需要開胸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。ICD 持續(xù)監(jiān)測(cè)心搏的速率和節(jié)律，自動(dòng)檢測(cè)快速性心律失常，并可發(fā)出電脈沖以將心律失常轉(zhuǎn)復(fù)至正常節(jié)律。這種儀器用于可能發(fā)生猝死的心律不齊患者。ICD 還可以像起搏器一樣，通過發(fā)送電脈沖來改善心律緩慢。ICD 發(fā)出一個(gè)電脈沖時(shí)，胸部會(huì)有輕微被擊打的感覺。電脈沖更強(qiáng)時(shí)，可能會(huì)覺得像是被踢到。植入心臟除顫器者能安全地在大多數(shù)家庭電子設(shè)備旁邊活動(dòng)，包括微波和機(jī)場(chǎng)安檢探測(cè)器。然而，一些有強(qiáng)磁場(chǎng)或強(qiáng)電場(chǎng)的設(shè)備會(huì)干擾 ICD。例如，手術(shù)過程中用于止血的電烙設(shè)備、透熱療法設(shè)備（物理療法，使用無(wú)線電波向肌肉傳遞熱量）有時(shí)包括核磁共振。因?yàn)槁癫厥匠澠鞑荒芊乐剐穆刹积R的發(fā)生，故仍應(yīng)照常服用藥物。這類設(shè)備壽命約 5 年。植入 ICD 者如感覺到設(shè)備的電脈沖即便是感覺良好也應(yīng)該在一周內(nèi)聯(lián)系自己的 ICD 植入診所或?qū)＜?。設(shè)備能記錄下患者的心律，進(jìn)而使醫(yī)生能夠了解到出現(xiàn)電脈沖的原因。電脈沖出現(xiàn)之前或之后馬上出現(xiàn)其他癥狀，如呼吸局促、胸部不適或心悸，或多次出現(xiàn)電脈沖可能提示會(huì)有更嚴(yán)重的問題。這類患者應(yīng)該立刻去看急診。 埋藏式心臟復(fù)律除顫器導(dǎo)聯(lián)安置術(shù) 心臟電復(fù)律 有一種體外自動(dòng)除顫器 (AED) 的裝置，使用者只要簡(jiǎn)單的培訓(xùn)就能使用。例如，AED 可由接受過其急救使用指導(dǎo)的人們使用( 體外自動(dòng)除顫儀：?jiǎn)?dòng)心臟)。AED 能自動(dòng)監(jiān)測(cè)到心律不齊狀態(tài)，評(píng)判實(shí)施電擊是否可行，并能自動(dòng)對(duì)適合的患者施以電擊。這種儀器被配置在許多公共場(chǎng)所，如機(jī)場(chǎng)、運(yùn)動(dòng)場(chǎng)、酒店、商業(yè)街道等。破壞異常組織某些類型的心律不齊可通過外科手術(shù)或其他侵入性方法治療。心臟異位心律可以通過破壞或移除相應(yīng)區(qū)域而得到控制（消融術(shù)）。最常用的方法是通過射頻消融（通過尖端插入心臟的微小電極導(dǎo)管發(fā)出特殊頻率的能量）破壞異常部位。治療難度較大的心律失常（心房顫動(dòng)、房性心動(dòng)過速和室性心動(dòng)過速），60~80% 的患者可以通過這種治療獲得成功，治療更敏感的心律失常（室上性心動(dòng)過速），90~95% 的患者可以通過這種治療獲得成功。手術(shù)時(shí)間只需要 2～4 小時(shí)，病人只需要住院 1～2 天。較少情況下也可通過外科手術(shù)打開心臟將病變區(qū)域破壞或移除。有時(shí)當(dāng)通過導(dǎo)管的消融術(shù)治療無(wú)效時(shí)，手術(shù)治療是需要的。也有些情況，患者因其他原因需要做心臟手術(shù)，如更換心臟瓣膜時(shí)，可同時(shí)進(jìn)行異位節(jié)律手術(shù)治療。 轉(zhuǎn)載于L. Brent Mitchell教授、醫(yī)生2019年04月22日
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 引起心律失常的原因有哪些？心律失常是怎么引起的？臨床上引起心律失常的原因很多，常見的原因有：一是各種器質(zhì)性心臟病:例如冠心病、心力衰竭、心肌病、心肌炎、肺心病、風(fēng)心病、先天發(fā)育異常等。由于竇房結(jié)、心肌、心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)受到了各種病變的侵害，存在心律失常的發(fā)病基礎(chǔ)，在條件合適的情況下，發(fā)生各種心律失常二是全身性或其他系統(tǒng)疾?。和ㄟ^不同的機(jī)制對(duì)心肌或心臟的起搏及傳導(dǎo)系統(tǒng)長(zhǎng)期侵蝕和騷擾，產(chǎn)生各種心律失常。例如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病比如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、電解質(zhì)鉀鈣等以及酸堿平衡紊亂、創(chuàng)傷、手術(shù)、心臟導(dǎo)管檢查等。三是藥物的影響：例如非心臟方面的藥物抗抑郁藥、抗生素、胃腸動(dòng)力藥等，心臟方面的藥物像各種抗心律失常藥物胺碘酮、洋地黃類藥物、腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、氨力農(nóng)和米力農(nóng)等均可引起心律失常。部分心律失常還比較嚴(yán)重，甚至可致命。四是植物神經(jīng)功能紊亂：心臟的神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂引起心臟的離子平衡失調(diào)、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常，從而誘發(fā)心律失常的發(fā)生。最后，心律失?？梢娪跓o(wú)任何基礎(chǔ)疾病的正常人。疲勞、濃茶、咖啡、刺激性飲料、抽煙、飲酒、情緒激動(dòng)、失眠等，也可引起心律失常。多數(shù)沒有癥狀或癥狀不嚴(yán)重，后果也不嚴(yán)重，但此種情況人數(shù)眾多。這種情況可使部分人產(chǎn)生疑慮、焦慮和不安，可能影響工作和生活。本文系李明洲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年08月10日5538
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鄭黎暉主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常一病區(qū) 1，什么是早搏？早搏，是最常見的心律失常，也叫期前收縮。正常情況下的心跳都是起源于右心房外上部一個(gè)叫做竇房結(jié)的組織，因此正常的心律也叫竇性心律（參見“什么是竇性心律和心動(dòng)過速”一文）。如果因?yàn)檠装Y、缺血壞死、纖維化等等因素，在心臟任何其他位置產(chǎn)生了一個(gè)病灶也發(fā)放出電沖動(dòng)，喧賓奪主，引起心跳比竇性心律提前發(fā)生，就是早搏，也叫期前收縮。2，早搏有哪些種類？早搏有不同的分類方法，一般最常用的是根據(jù)早搏的起源部位區(qū)分，以房性、室性最常見，也有房室交界性的。當(dāng)然，房性、室性里面又可以分為左房或右房，左室或右室起源，甚至可以分得更細(xì)，比如左上肺靜脈起源房早、右室流出道室早等等。也有根據(jù)早搏的提早程度或者形態(tài)分類的。不同的類型意味著對(duì)患者的健康影響、癥狀和治療策略以及效果不一樣。3，早搏有什么癥狀？絕大多數(shù)情況下，早搏表現(xiàn)為心跳間歇感，或者有患者描述為“偷?！?，就是感覺突然心跳提前一下，或者停了一跳。也有很多患者并沒有明顯癥狀，是因?yàn)轶w檢或因?yàn)閯e的病就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。需要指出的是，有很多人往往因?yàn)橐恍┎幻鞔_的癥狀，比如胸悶、失眠等等就診，結(jié)果碰巧發(fā)現(xiàn)有早搏，于是醫(yī)生和病人自己都輕率地把這些癥狀歸咎于早搏，但這往往是錯(cuò)誤的判斷，尤其是很多更年期女性，可能檢查發(fā)現(xiàn)數(shù)十次到幾千次早搏，但把整天的煩躁、胸悶、發(fā)熱出汗等等不適都?xì)w因于早搏，這肯定是錯(cuò)誤的。應(yīng)該做婦科或內(nèi)分泌等檢查，也有相當(dāng)多的患者其實(shí)是焦慮癥等精神癥狀。4，早搏怎么診斷要診斷有無(wú)早搏以及是什么部位 的早搏，只需要普通的12導(dǎo)聯(lián)心電圖即可。當(dāng)然，再做一次甚至幾次24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖會(huì)對(duì)我們了解早搏的數(shù)目多少以及時(shí)間分布特點(diǎn)有很大幫助。但對(duì)于早搏的分類和定位而言，最重要的還是普通12導(dǎo)聯(lián)心電圖，而且最好多做幾次，爭(zhēng)取每個(gè)導(dǎo)聯(lián)都能捕捉到室早，這樣有利于我們準(zhǔn)確判斷早搏的類型和部位。另外，可以考慮做心臟超聲看看心臟是否有明確的結(jié)構(gòu)性病變。一般而言，有明確器質(zhì)性心臟病的早搏相對(duì)臨床上治療的必要性要高一些，但也要視病人具體情況而定。少數(shù)人需要CT或者磁共振 甚至基因或免疫檢查幫助診斷。5，早搏都有什么危害？絕大多數(shù)早搏是沒有生命危險(xiǎn)的，尤其是房性早搏，幾乎不用擔(dān)心有什么危險(xiǎn)性。不過早搏的存在，會(huì)使得心臟收縮的正常順序被打亂，可能不同程度地影響心臟射血功能，導(dǎo)致各種不適，但大多不嚴(yán)重。事實(shí)上，絕大多數(shù)人主要是出于不適或者因?yàn)轶w檢發(fā)現(xiàn)早搏擔(dān)心有危害才就診的。其次，部分患者有可能會(huì)因?yàn)樵绮珜?dǎo)致心臟擴(kuò)大甚至心功能障礙，這一般見于頻繁的室性早搏，比如長(zhǎng)期每天超過1萬(wàn)次甚至更多數(shù)目室早，但具體哪個(gè)患者會(huì)發(fā)生心臟擴(kuò)大（也叫室早性心肌?。茈y判斷，如果有這方面的擔(dān)心，可以每年（特殊情況下每半年）做一次心臟超聲。但有些患者可能是因?yàn)樾募〔∫l(fā)早搏，所以，早搏和心肌病互為因果，最終的判斷需要消融或者藥物控制了早搏后觀察3-4月之后通過復(fù)查超聲和心電圖才能明確。室早引起室顫甚至猝死的情況確實(shí)存在，但比較罕見。這往往是先天有遺傳基因變異（比如Burugada綜合癥、長(zhǎng)QT綜合征、致心律失常性心肌病等疾病）或者因?yàn)殡娊赓|(zhì)紊亂或服用某些藥物引起QT延長(zhǎng)等心電異常，另外就是部分室早提早程度太早，心電圖上表現(xiàn)為 R on T現(xiàn)象，還有起源于特殊部位的室早，相對(duì)來說發(fā)生室顫的風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是夏天出汗多、進(jìn)食不正常導(dǎo)致低血鉀時(shí)，導(dǎo)致室顫的相對(duì)較高，需要警惕。但這類患者比較少。具體屬于哪種情況，需要找心律失常?？漆t(yī)生判斷。6，哪些原因會(huì)引起早搏？引起早搏最常見的原因就是老化。換句話說，老年人出現(xiàn)房性早搏幾乎是不可避免的，年齡越大越多。經(jīng)常有些70甚至80多歲的老年人因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)房性早搏或者少量室性早搏就惶惶不安，四處求醫(yī)，大量吃藥，其實(shí)大可不必。對(duì)于老年人來說，早搏和白發(fā)、皺紋或者老年斑一樣，都是機(jī)體器官老化的表現(xiàn)，絕大多數(shù)都不會(huì)有生命危險(xiǎn)，可以被稱為良性早搏，是無(wú)需特殊治療的，也沒有任何藥物能夠治愈。令人遺憾的是，一些患者無(wú)知并且不尊重科學(xué)，加上醫(yī)生水平有限，過度治療導(dǎo)致并發(fā)癥甚至死亡。早搏的另外一個(gè)誘因就是各種原因?qū)е碌男募p害，包括缺血、感染、炎癥等等。正常情況下心肌不應(yīng)該發(fā)放電沖動(dòng)引起早搏，一旦出現(xiàn)，就意味著心臟某個(gè)部位肌肉有病變，好比光潔的皮膚上長(zhǎng)了痣，也可以看做是果蔬被霜凍后殘留的斑點(diǎn)。因此，除了自然的衰老，我們應(yīng)該盡量有良好的飲食和規(guī)律的生活習(xí)慣，避免損傷免疫系統(tǒng)引發(fā)各種心臟炎性反應(yīng)導(dǎo)致早搏甚至心肌病。各種代謝性疾病比如糖尿病、甲亢、高脂血癥等，另外諸如高血壓病、冠心病、心肌炎或心肌病等，都容易引起早搏。還有一個(gè)值得注意的誘因就是酗酒。長(zhǎng)期飲酒會(huì)對(duì)心臟、肝臟和大腦都造成一系列損害，導(dǎo)致早搏、心動(dòng)過速、房顫等心律失常，甚至心力衰竭死亡。不過，臨床上絕大多數(shù)早搏（特別是室性早搏）患者，往往查不出明確的病因，這些患者大多是因?yàn)橐淮位驇状涡募⊙祝ㄍ憩F(xiàn)得像普通的感冒）殘留的局部病變所致，好在往往也只是局部病變，并不需要過分擔(dān)心害怕。7，如何治療早搏？如前所述，絕大多數(shù)早搏（尤其是房性早搏）不具有危害或生命危險(xiǎn)，所以，發(fā)現(xiàn)早搏之后應(yīng)該找?？漆t(yī)生評(píng)估，確實(shí)有生命危險(xiǎn)的少數(shù)患者應(yīng)該積極治療，包括導(dǎo)管消融甚至個(gè)別人需要植入ICD（埋藏式除顫器）。普通患者分幾種情況：房性或室性早搏如果經(jīng)過評(píng)估屬于良性早搏并且數(shù)目在5千次/日以內(nèi)，癥狀不明顯者，可以不予治療，或者適當(dāng)?shù)乃幬锟刂疲ㄔ瓌t上避免使用胺碘酮，因?yàn)榧炔荒芨?。又有較多副作用）。如果室早數(shù)目較多，超過每日1萬(wàn)次，可以考慮導(dǎo)管消融，但也取決于患者心臟和整體身體狀況以及室早部位才能決定。房性早搏無(wú)論數(shù)目多少，原則上不考慮消融，一來沒有危險(xiǎn)，而來可以發(fā)生房早的部位太多，而上手術(shù)臺(tái)后多數(shù)人往往不能誘發(fā)早搏，難以消融徹底，如果一昧追求效果很可能被迫“狂轟濫炸”，導(dǎo)致病人術(shù)后似乎自覺良好其實(shí)得不償失。相對(duì)而言，頻發(fā)的室早，多數(shù)是可以通過消融根除的。但也取決于其所在部位和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平。事實(shí)上，即使是對(duì)于引起心臟擴(kuò)大、心衰甚至室顫的室早或數(shù)目很多的普通室早，消融也不能過度追求完美，因?yàn)檫^度消融會(huì)對(duì)患者心室造成較大遠(yuǎn)期損害。而有些室早可能起源于緊鄰心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)（也就是指揮心臟正常跳動(dòng)的電線系統(tǒng)）或者靠近冠狀動(dòng)脈，消融時(shí)往往投鼠忌器，可能導(dǎo)致放棄消融或不能徹底，但這也是權(quán)衡利弊的結(jié)果。2017年10月17日6203
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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科(心病科) 眾所周知，高血壓是目前最常見的心血管疾病，是引起腦中風(fēng)、心力衰竭、腎功能不全的最大元兇，還可能引起致命性的心律失?！翌?，導(dǎo)致猝死。高血壓是一種心血管綜合征，與全身各臟器功能均有聯(lián)系，所以要整體看待高血壓的防治，重視高血壓所造成的各種并發(fā)癥和功能紊亂，心律失常是其中之一，高血壓所導(dǎo)致的左室肥厚、左室重構(gòu)是引起致命性心律失常的原因之一。心臟可以看做是一個(gè)儲(chǔ)備功能很大的“泵”，血壓升高就相當(dāng)于“泵”長(zhǎng)時(shí)間、超負(fù)荷工作，加速了泵的磨損老化，使泵過早退役或經(jīng)常需要維修。高血壓容易發(fā)生哪些心律失常？常見的有：室性早搏，房性早搏，陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，房性心動(dòng)過速，心房顫動(dòng)，房室傳導(dǎo)阻滯，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。心律失常多發(fā)生在什么時(shí)間？據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)和臨床觀察研究，80%-90%的心律失常發(fā)生在上午6-12點(diǎn)之間，其中早晨4-8點(diǎn)是嚴(yán)重心律失常易發(fā)的時(shí)段，也是心源性猝死的高發(fā)時(shí)間。高血壓引起心臟哪些改變?nèi)菀装l(fā)生心律失常？1.左心室肥厚：高血壓不加控制，2-5年就可出現(xiàn)心室肥厚，原因系①血壓升高，外周阻力增大，心臟作功增加，心臟阻力負(fù)荷增大，為克服這些阻力，心肌必需增加肌纖維，或增大肌細(xì)胞，代償性肥厚以對(duì)抗血壓升高的阻力；②隨著血壓升高，心室腔內(nèi)壓力也隨之升高，心肌纖維被拉長(zhǎng)，而血管被壓縮、狹窄，心肌組織缺血缺氧；③心肌能量代謝障礙，代謝負(fù)性產(chǎn)物增加，通過生物反饋機(jī)制，促進(jìn)異常蛋白的表達(dá)，導(dǎo)致心肌肥厚，結(jié)構(gòu)重建；④高血壓同時(shí)容易出現(xiàn)神經(jīng)體液系統(tǒng)的激活，例如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，兒茶酚胺分泌增加，使得心肌間質(zhì)膠原的合成增加，糖原生成增多，蛋白的異常合成加速，這些因素都可以促使心肌肥厚；⑤高血壓使得一些激素、分泌因子、生長(zhǎng)因子等對(duì)心肌肥厚的免疫應(yīng)答反應(yīng)過強(qiáng)，代謝旺盛、分泌增加，更加加快了心肌肥厚，例如胰島素樣生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，血小板衍化生長(zhǎng)因子等。2.左心房重構(gòu)：左心房的作用是調(diào)節(jié)左心室的充盈量和充盈速度，維持正常的左心室心輸出量，而左心室肥大，心室腔壓力增加反過來影響左心房的功能。流行病學(xué)和臨床觀察研究表明左心室舒張功能不全最常見于高血壓，左心室肥厚、壓力增高，順應(yīng)性下降，使左心房做功增加，左心房負(fù)荷加重，為了使左心房這個(gè)存儲(chǔ)器和助力泵的功能能夠正常發(fā)揮，它必須增加心房肌收縮，久而久之，心房肌出現(xiàn)肥厚，肌纖維變長(zhǎng)，左心房出現(xiàn)重塑重構(gòu)。3.肥厚心肌的缺血改變：研究發(fā)現(xiàn)，在冠狀動(dòng)脈主干及其分支無(wú)明顯狹窄時(shí)，在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，左心室肥厚本身就會(huì)出現(xiàn)心肌缺血，通過24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖和放射性核素心肌顯像都證明有ST-T改變或稀流區(qū)缺失等心肌缺血證據(jù)，相應(yīng)的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)室性早搏發(fā)生率高，程度隨缺血的加重而增大。缺血的機(jī)理是什么呢？①高血壓是心肌肥厚、冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變，冠脈血管擴(kuò)張受限，冠脈中層增厚并且纖維化，血管腔狹窄，冠脈血流量由此減少，儲(chǔ)備功能減弱；②肥厚心肌絕對(duì)需氧量增加，而心肌血流灌注相對(duì)減少，冠脈血流儲(chǔ)備能力進(jìn)行性下降，在應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生缺血損傷；③高血壓發(fā)生微小血管病理性改變，例如毛細(xì)血管的分叉異常，毛細(xì)血管扭曲變形，分布不均勻，稀疏變化大。4.肥厚心肌纖維化，高血壓本身就可造成血管、結(jié)締組織膠原成分增加，同時(shí)分泌的醛固酮、腎素、血管緊張素等各種生長(zhǎng)因子都可以引起細(xì)胞間質(zhì)、血管周圍纖維化。慢性缺血也可導(dǎo)致心肌細(xì)胞纖維化，所以心臟重構(gòu)是心肌細(xì)胞自己、血管、間質(zhì)、神經(jīng)體液因子共同參與的過程。發(fā)生心律失常的程度取決于心肌肥厚的程度，缺血面積的大小、缺血的嚴(yán)重程度、纖維化的程度、心室、心房重構(gòu)的異常度等多種因素。綜上所述，高血壓是引起心律失常發(fā)生的主要因素之一。高血壓所造成的左心室肥厚、心房心室的重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌的激活是發(fā)生心律失常的物質(zhì)基礎(chǔ)，只有在健康的生活方式基礎(chǔ)上，合理選擇高血壓藥物，長(zhǎng)期、有效的控制好血壓，逆轉(zhuǎn)心室、心房重構(gòu)，才能減少心律失常的發(fā)生。本文系吳力醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年09月02日29741
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王新華主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 心內(nèi)科 老年人的早搏不一定都是由于這些心肌退行性變化而引起的，有的老年人因牙齒缺失，咀嚼功能差，引起消化功能不良，造成便秘或腹腔內(nèi)脹氣，也可導(dǎo)致早搏。通常認(rèn)為，老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，心肌細(xì)胞的核也隨著色素沉著而增多，導(dǎo)致心肌興奮性增高，從而出現(xiàn)早搏。老年人的早搏是有什么引起的？老年人的早搏不一定都是由于這些心肌退行性變化而引起的，有的老年人因牙齒缺失，咀嚼功能差，引起消化功能不良，造成便秘或腹腔內(nèi)脹氣，也可導(dǎo)致早搏。有的因吸煙、酗酒、喝濃茶或咖啡、情緒激動(dòng)、長(zhǎng)期失眠等情況，也可以出現(xiàn)一過性早搏。此外，老年人因患慢性肺原性心臟病伴繼發(fā)感染、冠心病、心肌缺氧、風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌炎等疾病時(shí)，也可導(dǎo)致頻繁的室性早搏，此稱為病理性或器質(zhì)性早搏，應(yīng)立即治療，否則可能會(huì)危及生命。為了明確早搏的類型、性質(zhì)、頻率、發(fā)作規(guī)律及有無(wú)心肌缺血的表現(xiàn)，最好給病人攜帶24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，這樣可提供一定的診斷依據(jù)，以便及時(shí)選用有效的抗心律失常的藥物。2012年11月23日7991
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胡和生副主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 心內(nèi)科 臨床上引起心律失常的原因很多，可見于無(wú)任何病因的正常人，但心律失常發(fā)生原理是沖動(dòng)發(fā)生異常、傳導(dǎo)異常以及沖動(dòng)發(fā)生與傳導(dǎo)異常并存。臨床常見誘因如下:1. 正常人：疲勞、濃茶、濃咖啡、情緒激動(dòng)、失眠等，常引起心律失常。2. 各種器質(zhì)性心臟病: 如冠心病、心肌病、心肌炎和風(fēng)心病等。由于竇房結(jié)及傳導(dǎo)系統(tǒng)受病變的侵害，存在心律失常的發(fā)病基礎(chǔ)，在條件合適的情況下，發(fā)生心律失常3. 植物神經(jīng)功能紊亂：心臟的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂引起心臟的離子平衡失調(diào)，從而誘發(fā)心律失常的發(fā)生4. 全身性或其他系統(tǒng)疾病 如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病代、創(chuàng)傷、手術(shù)、心臟導(dǎo)管檢查等也可以誘發(fā)心律失常。5. 藥物作用：如各種抗心律失常藥物、洋地黃類藥物、腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、氨力農(nóng)和米力農(nóng)等均可引起嚴(yán)重心律失常。嚴(yán)重電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)：如嚴(yán)重高血鉀、低血鈣，可使心肌收縮力減弱，產(chǎn)生室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯而導(dǎo)致心臟驟停。嚴(yán)重低血鉀可引起室性心律失常而導(dǎo)致心室顫動(dòng)。嚴(yán)重酸中毒可直接抑制心肌而使收縮無(wú)力，并對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低，導(dǎo)致心臟驟停。2012年09月19日29742
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2012年03月27日9007
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心律失常相關(guān)科普號(hào)
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徐國(guó)辰 副主任醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-北京
心血管內(nèi)科
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吳靈敏醫(yī)生的科普號(hào)
吳靈敏 副主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
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