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劉興鵬主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 心臟中心 如果讓您感覺不舒服的心跳每時每刻都存在，那么一份簡單的心電圖就能確診。但有些心跳問題不是每時每刻都出現(xiàn)，而是每天、幾天甚至?xí)芫貌懦霈F(xiàn)一次，就需要做一個叫做動態(tài)心電圖的檢查，也就是我們經(jīng)常聽到的holter檢查。holter能夠記錄24小時、48小時甚至7天的心電圖。 如果心跳異常發(fā)作很少，即便holter也不能記錄到，就需要在出現(xiàn)癥狀時盡快到達(dá)醫(yī)院，做份心電圖。如果有些心跳問題是在特定的環(huán)境或條件下發(fā)生，不妨模擬一下當(dāng)時的情景看能否出現(xiàn)癥狀。例如，如果在勞累下或活動時出現(xiàn)就可以做平板運(yùn)動試驗(yàn)，在跑步機(jī)上跑步，同時記錄心電圖，有些人會記錄到心律失常。也有些心跳異常發(fā)作時間短，時間不定，癥狀重，甚至出現(xiàn)暈厥，眼前發(fā)黑等，用其他常用方法無法記錄到，可以采用一種輕微有創(chuàng)的方法，叫做植入式心臟事件記錄儀（loop recorder），也叫植入式holter，類似口香糖大小，埋在胸前的皮膚下，能夠持續(xù)使用2-3年，這樣能夠提高心律失常的診斷率。本文系劉興鵬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年10月05日
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高克儉主任醫(yī)師 天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 心內(nèi)科 近些年來，各種心律失常的發(fā)病率逐年增多。不少患者發(fā)生心律失常時都會有不同的表現(xiàn)。例如，心慌、氣短、憋氣等，有時候由于心律失常造成心腦供血不足，還會出現(xiàn)頭暈、突然暈倒（暈厥）等。然而也有不少患者，在發(fā)生心律失常時沒有明顯癥狀，或者壓根兒就沒有癥狀。對于后者極容易耽誤病情而貽誤治療。 有些人常對我說：“我每年堅(jiān)持查體，甚至一年多次做心電圖，都沒有發(fā)現(xiàn)任何問題，應(yīng)該不會有問題吧？”在臨床為患者診治疾病的過程中，我發(fā)現(xiàn)這種說法與實(shí)際情況大相徑庭。就拿上周門診來看，就有幾位患者出現(xiàn)了這種“大相徑庭”的問題。其中一位女性52歲患者從來沒有任何不舒適，但是為她進(jìn)行每天多次短時便攜式心電圖檢測（像手機(jī)般大小的隨時可以記錄心電圖的小心電圖機(jī)），發(fā)現(xiàn)她存在頻繁的室性期前收縮，而且是比較難治的室性并行心律性期前收縮。然后為她進(jìn)行了24小時連續(xù)動態(tài)記錄的心電圖（醫(yī)學(xué)上稱作Holter)，她24小時內(nèi)總的室性期前收縮數(shù)量居然達(dá)到1萬多次。她24小時內(nèi)共計(jì)心跳綜述是11萬多次，也就是占據(jù)總心跳數(shù)的10％。追問她，平時也做了一些心電圖，但是都沒有“逮住”這些瘋狂的心律失常。 鑒于今年來各種無癥狀性心律失常發(fā)生率不低的局面，建議中老年人為主的人群，每年至少做兩次24小時動態(tài)心電圖實(shí)屬必要。2014年04月13日8040
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王新華主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 心內(nèi)科 有些人會出現(xiàn)心律不齊或心動過速的表現(xiàn)，但到了醫(yī)院卻沒有了癥狀，做心電圖也沒有發(fā)現(xiàn)異常，給診斷帶來困難。對于大多數(shù)患者而言，學(xué)會捕捉心律失常能幫助醫(yī)生在短時間內(nèi)明確病情并得到及時診治。 一般情況下，心律不齊以功能性較為多見。對于心律整齊而脈搏次數(shù)較快(170次/分鐘以上)的患者，在明確病情的前提下，可以通過深吸氣然后憋氣或者用手摳嗓子致嘔吐來終止心動過速，或進(jìn)行介入治療以達(dá)到根治的目的。輕微的心律不齊仍可以照常工作和學(xué)習(xí)。 在心律不齊或心動過速時只要做個心電圖就基本能診斷。但是這些疾病的特點(diǎn)是隨機(jī)、散發(fā)和偶然，發(fā)作時間不定，難以捉摸，發(fā)作時間也不一定很長，結(jié)果有的患者剛到醫(yī)院甚至正準(zhǔn)備去醫(yī)院時，它就消失了。 即使如此，發(fā)生心律失常時，患者還是要第一時間去醫(yī)院，爭取抓到發(fā)作時機(jī)。而且，無論癥狀是否消失，都要做好充分的準(zhǔn)備，詳細(xì)記錄下自己每次發(fā)作時的情況，例如脈搏和心跳是多少，有什么不適的感覺。這些情況對醫(yī)生的正確診斷很有幫助。如果還是抓不住，就要通過24小時動態(tài)心電圖或者誘發(fā)心律失常的檢查來診斷。 中老年患者要特別留意發(fā)生心律不齊時的伴發(fā)癥狀，以便對自己的病情有個把握。如嚴(yán)重的心律不齊，多伴有頭暈、胸悶、胸痛、氣急、多汗、顏面蒼白、四肢發(fā)冷等癥狀。如果心律不齊來得迅猛，且發(fā)作時間持續(xù)較長或發(fā)作頻繁，并合并心臟病、高血壓等疾病的病人，一定要提高警惕，趕緊就醫(yī)。2013年03月03日8328
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王新華主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 心內(nèi)科 脈搏通常選用較表淺的動脈，最常采用的部位是靠拇指一側(cè)手腕部的橈動脈，如因某些特殊情況而不能觸摸此處時，可選用位于耳前的顳淺動脈，頸部兩側(cè)的頸動脈以及肱動脈，股動脈，足背動脈等。檢查脈搏前，要讓患者休息10-15分鐘，保持安靜。 患者取坐臥位均可，將手平放于適宜的位置。檢查著將食指，中指和無名指三指并齊放在患者近手腕段的橈動脈上，壓力大小以能清楚感到搏動為宜。注意不要用拇指摸脈，因?yàn)槟粗副旧韯用}搏動較強(qiáng)，易與患者脈搏混淆。 一般情況下數(shù)脈搏達(dá)半分鐘即可，然后乘以2,即為一分鐘的脈搏次數(shù)。對于危重患者，心率過快或心率過慢的患者，應(yīng)數(shù)至一分鐘。檢查脈搏時要注意其速率，節(jié)律以及強(qiáng)弱變化等。2012年12月07日8776
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楊紅艷副主任醫(yī)師 郴州市第一人民醫(yī)院南院 心電生理室 1．什么是食道調(diào)搏術(shù)？ 經(jīng)食道心臟調(diào)搏是一種無創(chuàng)性的臨床電生理診斷和治療技術(shù)。它包括經(jīng)食道心房調(diào)搏和經(jīng)食道心室調(diào)搏。食道和心臟解剖關(guān)系密 切，都位于縱隔內(nèi)，心臟在前，食道在后，食道的前壁與左心房后壁緊貼在一起。利用這種解剖關(guān)系，應(yīng)用食道調(diào)搏儀，經(jīng)放置在食道的電板導(dǎo)管，間接刺激心房和 心室，同時記錄體表心電圖，這樣便可以對人體心臟各個部位的電生理參數(shù)進(jìn)行測量，揭示心律失常的發(fā)生機(jī)理，誘發(fā)某些不易觀察到的心律失常，為體表心電圖某 些圖形的分析、診斷提供確切的依據(jù)，并可終止某些類型的快速心律失常。2．食道調(diào)搏術(shù)有哪些適用范圍？1）、測定竇房結(jié)功能。主要測定竇房結(jié)恢復(fù)時間、竇房結(jié)傳導(dǎo)時間、竇房結(jié)不應(yīng)期。2）、測定全傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期。主要測定竇房結(jié)、心房、房室結(jié)、希一蒲系及心室的不應(yīng)期。3）、預(yù)激綜合征中的應(yīng)用?？捎脕頊y定副束的不應(yīng) 期，制造完全預(yù)激圖形、診斷隱性預(yù)激、多旁道預(yù)激、研究預(yù)激綜合征并發(fā)心律失常的機(jī)制。4）、陣發(fā)性室上性心動過速中的應(yīng)用。研究室上速的發(fā)病機(jī)理，誘發(fā)和終止室上速，測定室上速患者的回聲帶，有助于室上速的治療和預(yù)后的估計(jì)，也有助于藥物治療效果的客觀評價和治療藥物的篩選。5）、研究和診斷某些特殊的生理現(xiàn)象。如隱匿性傳導(dǎo)、超常傳導(dǎo)、房室結(jié)雙通道及裂隙現(xiàn)象。 6）、藥物研究中的應(yīng)用，可用來研究和評價某種藥物對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響，從而揭示和解釋抗心律失常藥物的作用機(jī)理。7）、作為臨時起搏器，用于Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯和心跳驟停病人的搶救。也可作為心臟電復(fù)律術(shù)和外科危重病人手術(shù)時的保護(hù)措施。3．在做食道調(diào)搏前您要做些什么準(zhǔn)備？1）、檢查前停止使用心臟活性藥物三天以上。2）、檢查當(dāng)日禁用咖啡飲料或油脂食物。心臟活性藥物藥物：多巴胺，多巴酚丁胺等4．食道調(diào)搏術(shù)是怎么樣進(jìn)行操作的？1）、用石蠟油潤滑導(dǎo)管前端后從您的鼻孔插入，到達(dá)咽部時，您可以作深呼吸以抑制惡心反射，并作吞咽動作，使導(dǎo)管一步一步進(jìn)入食管。2）、插入導(dǎo)管的深度大約為30—40cm，具體深度因人而異，以某一電極能緊靠左心房為最佳（一般以您自身的耳垂到劍突基底部為參考深度）。3）、將導(dǎo)管尾端電極接心電圖機(jī)的胸導(dǎo)聯(lián)，記錄P—QRS—T波群，當(dāng)P為先正后負(fù)雙向并且振幅最大，QRS呈QR型，T波倒置即是理想的定位標(biāo)志。4）、將導(dǎo)管撤離心電圖機(jī)，與心臟刺激儀接通，調(diào)節(jié)刺激儀輸出脈沖的幅度和頻率，使之能完全起搏心臟為止。5）、根據(jù)不同的檢查目的而設(shè)置起搏程序進(jìn)行起搏，連續(xù)顯示或記錄心電圖進(jìn)行分析以取得診斷結(jié)果。5．怎樣進(jìn)行食道調(diào)搏的結(jié)果判斷？1.）竇房結(jié)功能測定： a．竇房結(jié)恢復(fù)時間成年人>1500ms、老年人＞1600ms為異常。當(dāng)竇房結(jié)恢復(fù)時間≥2000ms、或繼發(fā)性竇房結(jié)恢復(fù)時間延長、或交界區(qū)恢復(fù)時間＞1500ms，可診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征。b.竇房傳導(dǎo)時間測定竇房結(jié)傳導(dǎo)時間＞120ms或房性早搏之后造成竇性停搏或代償間歇顯著延長為竇房傳導(dǎo)異常，竇房傳導(dǎo)時間>160ms可診斷為竇房傳導(dǎo)阻滯。由于竇房傳導(dǎo)時間測定受多種因素影響，重復(fù)性差，因此對病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷中的價值較小。c.竇房結(jié)有效不應(yīng)期測定＞600ms為異常。2）.檢測房室結(jié)雙徑路: 常用S1S2程序期前刺激法，S1S1周長常采用600ms或500ms、400ms，當(dāng)S1S2縮短10ms時，S2R跳躍式延長60ms以上，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)曲線中斷，即S2R曲線不連續(xù)者為存在房室結(jié)雙徑路。 3）.檢測旁路 常采用S1S1分級遞增刺激法使可疑預(yù)激，即隱性預(yù)激或隱匿性預(yù)激明顯化或誘發(fā)房室折返性；采用S1S2程序期前刺激法測定旁路前向不應(yīng)期并判斷預(yù)后：不 應(yīng)期＞270ms為長不應(yīng)期，發(fā)生室上性心動過速時頻率多不超過200次/分；不應(yīng)期＜270ms為短不應(yīng)期，發(fā)生室上性心動過速時頻率多超過200次/ 分，發(fā)生心房顫動時頻率過快易導(dǎo)致心室顫動。 4）.房室傳導(dǎo)功能檢測 a.房室傳導(dǎo)文氏點(diǎn) 正常人≥130次/分，＜130次/分提示存在隱性房室傳導(dǎo)阻滯或迷走神經(jīng)張力過高。 b.房室傳導(dǎo)2∶1阻滯點(diǎn) 正常人≥180次/分，＞200次/分提示存在房室加速傳導(dǎo)或旁路傳導(dǎo)；若＜150次/分提示隱性房室傳導(dǎo)阻滯或迷走神經(jīng)張力過高。 c.房室結(jié)功能不應(yīng)期 正常人≤500ms，＞550ms提示隱性房室傳導(dǎo)阻滯或迷走神經(jīng)張力過高。 d.有效不應(yīng)期 ＞400ms為異常。 5).誘發(fā)和終止陣發(fā)性室上性心動過速 經(jīng)食道心房調(diào)搏可尋找室上性心動過速的誘發(fā)窗和終止室上性心動過速的發(fā)作，后者用于室上性心動過速的急癥治療、藥物難治性或藥物治療產(chǎn)生嚴(yán)重副作用的室上 性心動過速、和在終止心律失常時作為長時間心臟停搏的替代起搏治療。 6）．終止室性心動過速和鑒別部分寬QRS心動過速 以S1S1分級遞增刺激法或S1S2程序期前刺激法終止藥物治療無效的、或不能耐受藥物治療的室性心動過速。當(dāng)出現(xiàn)寬QRS心動過速不能明確室上性或室性 心動過速時，可通過觀察心動過速時室房傳導(dǎo)關(guān)系、及起搏終止心動過速時的情況來進(jìn)行初步診斷。7）.心臟負(fù)荷試驗(yàn) 食道心房調(diào)搏心臟負(fù)荷試驗(yàn)適用于年老、體弱、病殘或有生理缺陷不能接受運(yùn)動試驗(yàn)者。采用S1S1分級遞增刺激法，調(diào)搏頻率70，90，110，130，150次/分逐級遞 增，每級起搏1分鐘，刺激達(dá)到最大心率后維持3分鐘，起搏突然終止后，記錄即刻、2、8.6分鐘心電圖。如起搏頻率＜120次/分即出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯者， 應(yīng)注射阿托品1～2毫克后檢查。陽性標(biāo)準(zhǔn)為：①試驗(yàn)過程中出現(xiàn)心絞痛。②出現(xiàn)缺血性ST壓低＞1毫米及維持2分鐘。 6.食道調(diào)搏有什么臨床意義？食 道心房調(diào)搏術(shù)屬于無創(chuàng)性臨床心電生理檢查項(xiàng)目，可檢測和評價某些心律失常，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心房顫動、預(yù)激綜合征、房室結(jié)雙通道以及由此引起的室上性 心動過速等，亦可作為非藥源性治療室上性心動過速的有效手段，為射頻消融術(shù)提供了第一手資料，成功地預(yù)防了不少高危患者的心性猝死。2011年08月03日19436
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王山嶺主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心律失常性心肌病又稱心動過速性心肌病。是因快速心律失常引起的一種少見的、可逆性的，以左室擴(kuò)大和射血分?jǐn)?shù)顯著降低為特征的心力衰竭為主要臨床表現(xiàn)的心肌病。2006年美國心臟病協(xié)會將由于持續(xù)性快速心律失常導(dǎo)致的心肌病與圍產(chǎn)期心肌病、酒精性心肌病一同，歸類為原發(fā)性心肌病中的獲得性心肌病。2008年歐洲心臟病協(xié)會對心肌病的定義和分類中，明確使用“快速心律失常性心肌病”這一名詞，并將其歸類為擴(kuò)張型心肌病中的非家族性心肌病。 根據(jù)患者有無基礎(chǔ)心臟病又可分為純心動過速性心肌病和不純性心動過速性心肌病。但無論哪一種，其發(fā)生高度依賴于心室率，心室率越快，心律失常性心肌病出現(xiàn)越早。心肌病出現(xiàn)的時間可有較大差異，心動過速后幾周至20年不等；快速心律失常控制或終止后心臟形態(tài)和功能恢復(fù)程度亦不同，可以是完全性、部分性或不能恢復(fù)。心房顫動（房顫）、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速（室上速）、室性心動過速（室速）、束支折返性心動過速、室性早搏、持續(xù)性快速心房或心室起搏均有可能引起心律失常性心肌病。導(dǎo)致心肌病的心律失常多為持續(xù)性或發(fā)作頻繁的房性或室性心動過速。有研究顯示，與房顫相關(guān)的心衰患者中至少14%為心律失常性心肌病患者。心律失常性心肌病的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，臨床上有以下幾種假說：（1）快速心律失常持續(xù)發(fā)作可導(dǎo)致心肌能量耗竭，心肌高能磷酸鹽耗竭，能量儲備耗竭；（2）持續(xù)心動過速可導(dǎo)致每克心肌組織血流量下降，心內(nèi)膜與心外膜血流比值下降，心肌血流儲備下降；（3）心肌收縮儲備能力下降，包括心肌對各種正性肌力作用的因素和對容量負(fù)荷反映能力下降，對心臟交感神經(jīng)反應(yīng)能力下降；（4）心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)，細(xì)胞凋亡增加。在治療上，導(dǎo)管消融可能是根治這一心肌病的首選方法，因?yàn)榇蟛糠謱?dǎo)致心肌病的快速心律失常是可以通過射頻消融得到根治或改善的，其成功率多在95%以上?？剐穆墒СＫ幬镆彩且环N治療選擇，尤其是房顫患者，目前選用藥物治療的患者較多。房顫和房撲的藥物治療策略有節(jié)律控制和速率控制兩種。部分患者通過抗心律失常藥物可以有效轉(zhuǎn)復(fù)房顫并維持竇性心律（節(jié)律控制），但其長期應(yīng)用有可能出現(xiàn)較多不良反應(yīng)。有研究提出，有效的心室率控制（速率控制）可以同樣有效地改善心臟功能、緩解臨床癥狀和預(yù)防復(fù)發(fā)。但對此也有不同觀點(diǎn)，認(rèn)為僅靠藥物控制心室率對于預(yù)防房顫將來可能發(fā)生的的嚴(yán)重事件是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。房顫的導(dǎo)管消融也在更多的開展，雖目前成功率尚不理想，但其前景值得期待。對于難以控制的室上性快速性心律失常，還可以考慮進(jìn)行房室結(jié)導(dǎo)管消融聯(lián)合起搏器植入治療，這樣可以獲得徹底的心室率控制，進(jìn)而可以有效治療這些難治性心律失常性心肌病。2010年12月20日11117
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心律失常相關(guān)科普號
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王彩虹醫(yī)生的科普號
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內(nèi)分泌糖尿病科
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吳素華醫(yī)生的科普號
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