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2020年03月14日
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陳珂副主任醫(yī)師 華中阜外醫(yī)院 心律失常二病區(qū) 誤區(qū)一 只要心慌就是心律失常部分人平時總感覺心慌，但是心慌時心電圖檢查又沒發(fā)現(xiàn)問題。這時可能要考慮心臟神經(jīng)癥可能，這是由于自主神經(jīng)功能失調(diào)引起的一種臨床綜合征，多見于年輕女性?；颊叱烁械叫幕胖?，還常有心前區(qū)刺痛、呼吸不暢等表現(xiàn)，也并常伴有頭暈、頭痛、失眠、易疲勞、注意力不集中等神經(jīng)癥狀。發(fā)病往往與精神因素有關。誤區(qū)二 所有心律失常就是心臟病心律失常往往表現(xiàn)為突發(fā)的規(guī)律或不規(guī)律的心慌、眩暈、憋悶、氣短、眼前發(fā)黑和意識喪失。部分人也可無任何不適癥狀，僅在心電圖檢查時被發(fā)現(xiàn)。 上述癥狀往往與其他心臟病的癥狀相似，從而讓我們覺得自己患上了心臟病。實際上，心臟病會導致心律失常，但心律失常并不都是由心臟病所引起的。除了心臟原因以外，精神緊張、情緒激動、過度疲勞、大量飲濃茶或濃咖啡、過量飲酒、吸煙等也可導致心律失常的發(fā)生。因此，如果明確患有心律失常，首先應仔細尋找導致心律失常的病因和誘發(fā)因素，切忌輕率服用抗心律失常藥物，應由?？漆t(yī)生決定是否需要治療和如何治療。誤區(qū)三 所有心律失常都應該用藥治療治療心律失常的用藥目的是終止心律失常發(fā)作，或減少心律失常復發(fā)而減輕癥狀，或減少心律失常而改善基礎心臟病的后果。并非所有的心律失常都需要應用治療心律失常的藥物。眾多無明顯癥狀、無明顯危害的心律失常，如房性和室性早搏，一度或二度I型房室阻滯，一般不需要藥物治療。射頻消融可根治多種快速型心律失常，對于藥物治療無效的快速型心律失常可考慮行導管消融治療；在有指證的患者應植入ICD，因其預防心源性猝死的作用優(yōu)于藥物。對于ICD反復電擊者，除加強病因和基礎心臟病治療，優(yōu)化和調(diào)整ICD參數(shù)外，若加強抗心律失常藥物應用無效時也可行射頻消融治療，以減少ICD放電次數(shù)。2020年03月11日1058
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陳珂副主任醫(yī)師 華中阜外醫(yī)院 心律失常二病區(qū) 沒有基礎心臟病也沒有癥狀的心律失常通常不需要治療，尤其是房性早搏和室性早搏。如果心律失常明顯影響心臟功能、危及生命，應積極治療，一般選擇抗心律失常藥物治療或是非藥物治療。但是長期服用治療心律失常藥易出現(xiàn)不良反應，甚至導致其他心律失常的發(fā)生。因此，一定要在醫(yī)生指導下用藥。我們了解一些治療心律失常藥的知識非常重要，下面簡單介紹了常用抗心律失常藥物的不良反應與對策。美西律美西律主要用于急、慢性室性快速型心律失常。不良反應多發(fā)生于神經(jīng)系統(tǒng)，如眩暈、感覺異常、視力模糊、言語不清等。胃腸道不良反應也常見，包括惡心、嘔吐等。偶有皮膚紅斑、血小板減少的報道。普羅帕酮普羅帕酮可以治療各種類型室上型心律失常以及室性早搏，室性心動過速。常見的不良反應為胃腸道反應如惡心、嘔吐、口中有金屬異味等、部分患者可出現(xiàn)眩暈、視力模糊。也可引起支氣管痙攣，加重心力衰竭。對于慢性阻塞性肺疾病、哮喘和心力衰竭者應避免服用。β受體阻滯劑β受體阻滯劑是一類藥的總稱，常用的有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、拉貝洛爾、普萘洛爾。主要用于控制需要治療的竇性心動過速，有癥狀的早搏，心房撲動/心房顫動，室性心動過速。β受體阻滯劑最常見的不良反應是可加劇哮喘和慢性阻塞性肺疾病、低血壓、心動過緩、間歇性跛行、雷諾現(xiàn)象、掩蓋低血糖反應和乏力。其他不常見的不良反應包括皮疹、發(fā)熱、性功能障礙、抑郁和胃腸道癥狀。胺碘酮胺碘酮是廣譜治療心律失常的藥物，它對任何類型的快速心律失常都可能有效。胺碘酮的不良反應發(fā)生率高。胃腸道反應多見，但大多相對輕微。胺碘酮肺毒性的表現(xiàn)從輕微表現(xiàn)到快速進展為致命的呼吸窘迫綜合征不等。也有報道胺碘酮造成轉氨酶升高、黃疸和肝硬化。甲狀腺問題相對常見，甲狀腺功能減低的發(fā)生率高于甲狀腺功能亢進。長期應用胺碘酮后，可能會產(chǎn)生皮膚對光線過敏，有些患者皮膚變成藍灰色。神經(jīng)系統(tǒng)不良反應少見。索他洛爾索他洛爾也是廣譜治療心律失常的藥物，對任何類型的快速心律失常都有效。最常見不良為惡性室性心動過速和心力衰竭惡化。應注意監(jiān)測電解質(zhì)。維拉帕米和地爾硫卓維拉帕米和地爾硫卓主要用于快速型室上性心律失常、快速房性心律失常和部分室性心律失常。常見不良反應有低血壓，導致心力衰竭惡化。其他不良反應包括便秘、頭暈、惡心、頭痛、水腫和緩慢型心律失常。2020年03月11日1122
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 異搏定，也叫維拉帕米，是一種常用的鈣離子通道拮抗劑。一般來講，我們的鈣離子通道是心臟和血管收縮時候的主要依靠的一種離子通道。通過這種離子通道的閘門的開放與關閉，來調(diào)節(jié)我們心臟以及血管的收縮與舒張。鈣離子通道拮抗劑可以使血管擴張，可以使心肌收縮力減弱?？梢允剐呐K的心肌僵硬程度減低。 異搏定這種藥物，在臨床上我們主要使用在這么幾個方面。 第一個，心律失常。 第二個，高血壓病。 第三個，肥厚型心肌病。 第四個，冠心病。 其他情況使用的比較少。 這個藥物是每片40毫克。使用的時候每天三次，也是從小劑量開始，最大劑量每天可以使用到總共480毫克。 異搏定有什么樣的副作用呢？ 第一類副作用，就是傳導減慢?？梢约又胤渴覀鲗ё铚约捌渌膫鲗ё铚?第二，可能會造成心率減慢。 第三，低血壓。 第四。下肢水腫。 第五，便秘。 還有一些其他的小的副作用。 在使用異搏定的過程當中，最最主要需要注意的是傳導阻滯和心率減慢的問題，還有心衰加重的問題。另外，在部分長期使用的患者，便秘情況也應該引起重視。2020年03月09日8171
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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 一、心臟點風暴的定義：2014 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常專家共識將其定義為：24h內(nèi)發(fā)作≥3次的室速或室顫，引起嚴重血流動力學障礙而需要立即電復律或電除顫、抗心動過速起搏（ICD）等治療的臨床癥候群。 二、電風暴的常見病因： （1）器質(zhì)性心臟病，包括心臟解剖結構異常性心臟病、心臟解剖結構正常性心臟病、ICD電風暴； （2）非器質(zhì)性心臟?。? （3）醫(yī)源性電風暴。 心臟電風暴常見原因 其中器質(zhì)性心臟病是電風暴最常見的病因，急性心肌缺血的電風暴發(fā)生率最高，ACS患者中惡性心律失常（室顫、持續(xù)性室速）的發(fā)生率為6.9%。 三、電風暴的誘因：心肌缺血占14%，心力衰竭占9%～19%，電解質(zhì)紊亂占4%～10%；其他因素包括藥物應用不當（心臟科或非心臟科）、心肌損害、低氧血癥、慢性腎功能不全、起搏器或CRT不適當起搏、ICD治療等。 四、電風暴的發(fā)生機制： （1）交感神經(jīng)過度激活：電風暴發(fā)生時，體內(nèi)兒茶酚胺水平在短時間內(nèi)上升數(shù)十倍、甚至上千倍，導致Na+、Ca2+大量內(nèi)流，K+離子外流，引發(fā)室性心動過速和室顫； （2）β受體反應增高； （3）希浦系統(tǒng)傳導異常； （4）其他機制：血電解質(zhì)異常、酸中毒、使用洋地黃等藥物，使心肌細胞電活動紊亂而誘發(fā)惡性心律失常。 五、電風暴發(fā)作期的處理措施 主要包括：（1）電復律；（2）糾正可逆的因素，如電解質(zhì)紊亂、心肌缺血、慢性心衰失代償、藥物的致心律失常作用；（3）靜脈注射β受體阻滯劑：目前治療心室電風暴最為有效的方法；（4）各類抗心律失常藥物治療：如胺碘酮、利多卡因、尼非卡蘭等；（5）鎮(zhèn)靜，或在機械通氣下深度鎮(zhèn)靜；（6）器械輔助血流動力學支持，包括IABP、ECMO等；（7）神經(jīng)調(diào)節(jié)、脊髓刺激等；（8）ICD患者重新進行程序設置；（9）導管消融。 六、幾種特殊ES的治療 Brugada綜合征（BrS）：靜注β受體激動劑異丙腎上腺素可以終止BrS相關的電風暴，在病情穩(wěn)定后可通過異丙腎上腺素、地諾帕明和西洛他唑預防。 早期復極綜合征：可以使用異丙腎上腺素和奎尼丁治療和預防。此外，對于特發(fā)性J波患者，運用異丙腎上腺素可使J點下移，室顫消失。 先天性長QT綜合征（LQTS）：β受體阻斷劑可以有效減少因LQTS所致TdP和VF的發(fā)生；在絕大多數(shù)情況下，鈣通道阻斷劑維拉帕米也可以阻止TdP的復發(fā)。 原發(fā)性短QT綜合征：首選奎尼丁，次選氟卡尼或維拉帕米。 兒茶酚胺敏感性室速（CPVT）：大部分患者使用β受體阻斷劑治療可以很好的控制。 極短聯(lián)律間期室早：首選維拉帕米，且需大劑量。 七、心臟電風暴的非藥物治療 1．起搏器和ICD 起搏治療是一種經(jīng)典有效的頻率依賴性電風暴防治方法，ICD是預防治療電風暴最佳的非藥物手段，特別對無法消除病因的患者（如遺傳性離子通道病）。但是，作為惡性心律失常的一線治療策略，ICD是一把雙刃劍。ICD模式的選擇和參數(shù)的調(diào)整非常重要。 2．其他非藥物治療 多項研究顯示，射頻消融能有效的終止和預防電風暴。對于頑固性電風暴，通過選擇交感神經(jīng)節(jié)切除術控制兒茶酚胺的釋放，可能是一種有效方法。腎去交感神經(jīng)術也可以成功終止電風暴發(fā)作。IABP對維持循環(huán)、改善心肌缺血、抑制復發(fā)性室速均有一定療效。但這些方法仍需要更多臨床研究來證實其療效和安全性。2020年03月05日5658
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李云華副主任醫(yī)師 東營市河口區(qū)河口街道衛(wèi)生服務中心 全科 今天咱們主要是分享一下倍，他樂克這一類BAT1受體組織劑，如何撤藥。 長期臨床上使用倍，他樂克這種白特異受體組織劑可以突然發(fā)生撤藥綜合征撤藥綜合征患者可以表現(xiàn)為血壓突然升高，也會出現(xiàn)心律失常和心絞痛惡化的癥狀。 發(fā)生的根本原因與長期使用倍他樂克這類藥物導致了白的受體的敏感性上調(diào)與有一定的關系，所以說應該逐步采取撤藥的方法，整個撤藥過程中最少需要兩個星期，每兩到三天，盡量減半，而且停藥前最后四天應該給予。 合適的劑量，如果患者再次出現(xiàn)上述癥狀應該更加緩慢地采取撤藥的方法，手術前如果使用本藥在48個小時前就應該停止。2020年03月01日1462
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金奇主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 心內(nèi)科 磁導航系統(tǒng)（Remote Magnetic Navigation，RMN）全稱磁力輔助導航介入系統(tǒng)，2002年完成了全球第一臺裝機并投入臨床使用。與傳統(tǒng)介入操作由手工推送導管不同，磁導航心血管介入系統(tǒng)利用磁場來引導導管的行進方向，通過自動推進器推送導管到達目標位置。醫(yī)生可在控制室通過下達計算機程序指令，以變換位于胸廓兩側磁體的相對位置，計算與改變包繞心臟球形磁場的綜合向量，遙控導管的前進或后退，并可在定位上達到非常高的精準度，被認為是心律失常介入治療領域的革命性進展之一。迄今為止，美國Stereotaxis公司生產(chǎn)的磁導航系統(tǒng)已經(jīng)歷4代?，F(xiàn)廣泛使用的是第4代Niobe ES，具有幾大優(yōu)勢：1）導管操作反應速度進一步提升：磁導管對操作反應更迅速，無滯后感覺，和以往幾代磁導航系統(tǒng)相比，大大減少手術時間。2）操作精確：和傳統(tǒng)消融導管相比，磁導航專用導管的柔韌性好，可以任意方向彎曲，在磁場力量作用下可以進行最小距離l mm，最小轉動角度l的移動，可以操控導管到達心腔內(nèi)任一目標位置，尤其適合復雜心律失常的導管消融，對于一些先天性心臟病或外科術后手控導管難以到位的消融手術，具有明顯的優(yōu)勢。3）導管貼靠更穩(wěn)定：傳統(tǒng)手動導管貼靠后存在5.5mm的滑動，磁導航導管能提供stable－focal－constant的貼靠，消融的透壁性及均質(zhì)性更好。磁導航系統(tǒng)的這些技術優(yōu)勢，改善了復雜心律失常常包括房顫、室早、室速等消融治療的臨床療效。多個臨床研究和薈萃分析結果提示，磁導航指導復雜心律失常消融手術并發(fā)癥率更低、射線暴露時間更短，另一面，術者在控制室不需要背負鉛衣開展手術，有益于減輕術者疲勞度。最近，磁導航系統(tǒng)研發(fā)出了一些新的功能：1）消融記憶功能：通過消融功率和消融時間測算，對消融點進行刻畫，可反映消融損傷程度和線性消融完整程度，有利于尋找消融“GAP”，并予以鞏固消融。2）e－contact：這項功能通過對導管頭端的阻抗、導管與心壁角度、導管運動等三組參數(shù)進行算法運算，觀察導管頭端顯示線性圖形的形狀來判斷貼靠程度以實現(xiàn)半定量貼靠；2）Virtual Diastole：目前常用的標測系統(tǒng)標測的點與真實的解剖點存在一定差距，Virtual Diastole這項功能通過采集信號進行算法運算來減去導管位置的周期運動，能自動糾正標測的不準確的局部位置信息，獲取更真實的導管位置信息，從而提高局部組織消融的準確性。這些新的功能有望進一步提高復雜心律失常消融治療的安全性和有效性。瑞金醫(yī)院是國內(nèi)最早裝機磁導航系統(tǒng)的心律失常中心之一,是亞洲地區(qū)機器人磁導航手術首家突破1000例的心臟中心。2019年，瑞金醫(yī)院磁導航主要術者金奇醫(yī)生完成磁導航指導的復雜心律失常（包括房顫、室早、室速）消融手術近400例，中心排全球第2，當年個人手術量全球最多。相信，隨著磁導航技術的進一步改進和優(yōu)化，術者的規(guī)范化培訓和隊伍的成熟、壯大，磁導航指導的消融治療可以在心律失常介入領域成為人工智能和遠程醫(yī)療的應用典范。2020年02月29日3898
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吳鋼主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 心內(nèi)科 發(fā)表于 中國醫(yī)學論壇報今日循環(huán) 2020.02.27 內(nèi)容提要 新冠病毒肺炎疫情期間，由于疾病的因素、心理因素、社會因素，導致心律失常發(fā)生率顯著增加，積極預防，有效診治心律失常是減少新冠病毒肺炎并發(fā)癥、降低死亡率的重要環(huán)節(jié)。 本文作者：武漢大學人民醫(yī)院心內(nèi)科 吳鋼 編輯 | 中國醫(yī)學論壇報 寒林 全文3850字，閱讀大約需要10分鐘 從2019年12月開始，新冠病毒肺炎正在我國很多地區(qū)爆發(fā)性流行，這是一種傳播速度快、擴布范圍廣、致死率高的急性傳染病。迄今已經(jīng)感染7萬多人，造成數(shù)千人死亡?；颊叱Ｒ园l(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀；重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙及多器官功能衰竭。從目前對感染人群的觀察來看，新冠病毒肺炎的臨床表現(xiàn)不僅限于呼吸系統(tǒng)，而是可能導致多個系統(tǒng)的損害。比如，導致消化系統(tǒng)的癥狀，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、上腹痛等。新冠病毒同樣對心臟也能造成不同程度的損傷，早期的報告也提示有些患者可發(fā)展為心肌炎，并發(fā)各種心律失常。第一例因新冠病毒肺炎死亡的患者，就是死于呼吸窘迫、心力衰竭和心臟驟停。因此，加強對心律失常的管理非常重要。 新冠病毒肺炎和心律失常的關系 >>>> 新冠病毒肺炎導致心律失常發(fā)生或加重 據(jù)美國心臟病學會（ACC）發(fā)布了一份臨床公告，新冠病毒肺炎患者有19.6％ 出現(xiàn)了急性呼吸窘迫綜合征、16.7％患有心律失常、8.7％出現(xiàn)休克、7.2％的患者出現(xiàn)急性心臟損傷(圖)。心律失常的發(fā)生率接近呼吸窘迫綜合征的比例，這是很高的。究其原因，雖然目前還沒有明確的病理學證據(jù)（解剖例數(shù)太少，僅2例）證實該病毒可導致心肌損害，但是臨床上已經(jīng)有大量的數(shù)據(jù)顯示，很多患者的心肌受到侵襲，如超敏肌鈣蛋白升高。病毒導致的心肌損害和傳導系統(tǒng)損害是心律失常發(fā)生的重要原因。當然，呼吸系統(tǒng)損害，患者處于缺氧狀態(tài)、發(fā)熱、酸堿失衡等也是導致心律失常發(fā)生或加重的重要原因。 >>>> 合并心律失常的患者導致新冠病毒肺炎加重 從開始的臨床觀察就發(fā)現(xiàn)，合并有嚴重疾病的患者死亡率高，這些疾病包括慢性阻塞性肺疾病、肺部腫瘤、心肌病、陳舊性心肌梗死、嚴重心律失常、血液系統(tǒng)疾病、嚴重衰弱等。輕癥患者往往血壓升高、心率加快；重癥患者則血壓下降。如果合并有嚴重心律失常，如室速、快室率房顫，很容易誘發(fā)心力衰竭，患者血氧飽和度在短期內(nèi)快速下降，增加搶救的難度。 >>>> 未感染者心律失常發(fā)生增加或加重 我們發(fā)現(xiàn)，在新冠病毒肺炎流行期間，非肺炎患者心律失常的發(fā)生率大幅度增加，原有心律失常患者有病情加重的趨勢。主要原因有以下幾種。 1、心理因素。 這是主要原因。對疫情過度恐懼，怕感染，覺得現(xiàn)有防護措施無法保證安全，感到無助、恐慌。對家人和朋友的狀態(tài)過度擔憂；每天被各種負面新聞和傳言所困擾，無所適從，極度焦慮。 2、心律失常得不到有效管理。 疫情時期，交通阻滯，醫(yī)院門診幾乎停止運作，患者求醫(yī)困難；各醫(yī)院擠滿了發(fā)熱患者，或者由于害怕感染肺炎而不敢去醫(yī)院看病；有些藥物難以購買。這些導致心律失?；颊叩碾S訪和管理幾乎停頓。 3、心臟的基礎疾病得不到有效治療。 許多慢性心臟疾病，如擴張型心肌病、心肌梗死、慢性心力衰竭，甚至高血壓，沒有得到有效的診治。 疫情期間心律失常的表現(xiàn)與診治 >>>> 非新冠病毒肺炎合并心律失常 1、由于過度恐慌和普通支氣管炎（也有發(fā)熱和呼吸道癥狀，患者多極度恐慌）導致的心律失常多為竇性心動過速。 特點：靜息狀態(tài)下心率可以正?；蛏钥?，談論疫情或活動即心率顯著加快，多伴有嚴重失眠、多汗、乏力。部分患者甚至出現(xiàn)明顯的氣促，活動耐量顯著降低，要和心衰鑒別。 鑒別要點：此類患者癥狀表現(xiàn)不穩(wěn)定，易于被誘導，Pro-NTBNP正常，心臟彩超無異常發(fā)現(xiàn)。房顫患者則表現(xiàn)為突發(fā)心室率增快，既往的藥物難以控制，既往已有心臟擴大者，甚至真的誘發(fā)心衰。室性早搏的患者則表現(xiàn)各異，有的發(fā)作次數(shù)明顯增加，由每天數(shù)百次早搏，驟然增加到上萬次，心悸明顯加重；有的患者由于竇性心動過速，早搏反而減少。 治療：對這類患者進行心理疏導非常重要。檢查確定其新冠病毒DNA陰性、核酸檢查陰性、肺部CT沒有病毒性肺炎的表現(xiàn)，這些都是排除新冠肺炎的標準，也是解除患者思想負擔的重要依據(jù)。這類患者往往有交感神經(jīng)過度興奮。主要的治療藥物是倍他樂克，抑制交感神經(jīng)活性，抑制竇房結功能，控制房顫患者心室率，減少早搏的發(fā)生。此外，還可以用參松養(yǎng)心膠囊，其能夠減少早搏、房顫發(fā)作頻次，縮短發(fā)作持續(xù)時間，同時有改善供血、改善心功能、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)、鎮(zhèn)靜、安神的作用，對于緊張焦慮、心慌胸悶、乏力、睡眠差的患者尤其合適。對于基礎心率緩慢或伴心功能不全的早搏、陣發(fā)性房顫的患者，目前臨床的藥物比較難選，也可以應用參松養(yǎng)心膠囊。 2、合并嚴重的器質(zhì)性心臟病患者 特點：表現(xiàn)為原有心律失常加重，也可能會新發(fā)房顫和室性早搏、室速等各種嚴重心律失常。 治療：對這一類患者，除了上述措施外，要積極加強原發(fā)病的治療。ACC公告指出，新冠病毒肺炎流行期間，心血管疾病的患者要嚴格使用指南推薦的、穩(wěn)定斑塊的藥物（如他汀類藥物、β受體阻滯劑、ACEI、阿司匹林），可以為心血管疾病患者提供額外的保護。我們認為，心衰患者也應當持續(xù)使用ACEI、β受體阻滯劑和利尿劑等基礎藥物，也可應用沙庫巴曲纈沙坦等藥物。除了上述措施，雖然條件有限，仍然應該通過網(wǎng)絡、微信、電話等手段對有基礎心臟病的患者進行隨訪，提供建議，以免患者中斷治療。 3、對于隨訪困難和購藥困難的患者 大部分服用華法林的房顫患者無法檢測INR，導致無法根據(jù)INR調(diào)整華法林用量。而疫情期間，飲食變得與平時不同，患者往往只能購買超市提供的蔬菜和肉類，不能自由選擇；加之情緒焦慮、睡眠差、服藥時間改變、服藥不規(guī)律，或聽信傳聞，盲目服用各種預防藥物，這些都會導致INR容易波動，增加患者卒中及出血的風險。 我們建議有條件的患者在家監(jiān)測INR，并定期聯(lián)系醫(yī)生。如果不能監(jiān)測INR，可以考慮改用新型口服抗凝藥物（NOAC），前提是既往肝腎功能正常，停用華法林3-5天。 對于購買藥物有困難的患者，如當?shù)貨]有胺碘酮（可達龍）的患者，可以改用國產(chǎn)胺碘酮或普羅帕酮。改藥后要加強監(jiān)測，根據(jù)心律失常發(fā)作情況和心率情況，調(diào)整用藥并觀察副作用。 >>>> 新冠病毒肺炎合并心律失常 特點：輕癥新冠病毒肺炎患者，往往不合并心律失常。重癥新冠病毒肺炎患者容易合并心律失常，但此時呼吸道癥狀嚴重，往往會掩蓋心律失常的癥狀。常見的心律失常為竇速，表現(xiàn)為心悸；如果合并房速、房顫等，則會出現(xiàn)明顯的乏力、胸悶；合并室性早搏、短陣室性心動過速，則出現(xiàn)心悸、頭昏，甚至暈厥。嚴重者，在患者炎癥風暴階段，容易發(fā)生持續(xù)性室速，甚至室顫，危及生命。 治療： 1、加強對新冠病毒肺炎的治療。根據(jù)國家公布的新冠病毒肺炎的診療指南（已有第6版）進行診療。 2、除了關注新冠病毒對心肌的損害，也要警惕治療新冠病毒肺炎藥物對心肌的損害及致心律失常作用。比如洛匹那韋/利托那韋，有一定的心臟毒性，有導致傳導阻滯的報道。而中藥，由于成分復雜，里面既有抗心律失常的藥物，如羌活；也有致心律失常的藥物，如麻黃。其對心律失常的總體效果難以估計。 3、如果患者僅僅是竇性心動過速，可以考慮使用β受體阻滯劑和（或）參松養(yǎng)心膠囊，對控制心率、減輕患者的緊張情緒有效。如果合并房性、室性早搏或短陣室速，也可以考慮使用β受體阻滯劑和（或）參松養(yǎng)心膠囊。上述心律失常往往隨著肺炎癥狀的緩解而自行消失。 4、如果合并房顫，要用CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分進行評估，有抗凝指征者進行抗凝治療。迄今沒有證據(jù)表明新冠病毒肺炎患者屬于抗凝治療的禁忌。選擇抗凝藥物時，要優(yōu)先考慮NOAC，因為服用華法林要監(jiān)測INR，增加了醫(yī)護人員與患者的接觸，也增加醫(yī)護人員感染的風險。另外，不論選用華法林還是NOAC，都要注意其與新冠病毒肺炎治療藥物的相互作用。原則上，NOAC盡量不與這些藥物合用，如需合用，要監(jiān)測血漿濃度，調(diào)整劑量。 新冠病毒肺炎患者合并的房顫如需復律，建議使用普羅帕酮、伊布利特或維納卡蘭等?？紤]到胺碘酮的肺纖維化等副作用，目前不建議使用。如果需要維持竇律，同樣不建議使用胺碘酮，而考慮使用普羅帕酮。如果采取心率控制策略，則洋地黃類藥物、β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑均可使用。心室率的控制目標建議為不超過110次/min。 5?如果患者合并持續(xù)性室速，則應立即進入搶救流程，予以靜脈滴注胺碘酮，必要時電復律。如果發(fā)生室顫，則應啟動CPR，并立即電復律。2020年02月27日15167
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2020年02月24日850
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趙慶彥主任醫(yī)師 武漢大學人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 連日來，新型冠狀病毒感染的疫情牽動著人們的心。為了有效防控新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，專家呼吁近期群眾一定要居家隔離、減少外出，這是防止感染進一步擴散的有效方式。但如果在這非常時期，出現(xiàn)心慌、心跳快或停搏怎么辦？尤其是老年人或有心血管疾病的人群，及時到醫(yī)院就診又不方便。今天，武漢大學人民醫(yī)院心內(nèi)三科（心律失常?？疲┶w慶彥教授將針對居家期間發(fā)生心慌患者的自我管理提出幾點建議： 1. 找原因 首先居家期間自感心慌或心跳加快不一定就是心律失常發(fā)生，既使是心律失常發(fā)生，大部分心律失常的發(fā)生還是有一定誘因的。比如情緒緊張、睡眠差、喝濃茶或咖啡、發(fā)熱等，這些原因都可以引起交感神經(jīng)興奮和心跳加快，甚至發(fā)生早搏或其他心律失常，如果有這些方面的原因，建議先消除誘因比如穩(wěn)定情緒、休息好、避免濃茶和咖啡，發(fā)熱的用退熱藥，心慌或心動過速癥狀會好轉；如果患者本身有其他疾病或在口服一些藥物，如有甲亢、冠心病、糖尿病、貧血等病史，近期又沒有及時檢查相關指標，心率快甚至在100次/分以上，建議及時到醫(yī)院查相關指標和心電圖，再由醫(yī)生根據(jù)結果給治療建議。 2. 摸脈搏 居家期間發(fā)生心慌或心跳加快時，最快、最方便的檢查方法是摸脈搏，通過摸脈搏可以大致了解心跳的快慢和心律齊不齊。我們最常用的是摸橈動脈，橈動脈是在手腕的大拇指側，這個是平時容易摸到的，而且非專業(yè)人士也能夠感覺到自己的脈搏跳動，方法是自己一側手掌向上，用另一只手的中間三個手指肚（食指、中指、環(huán)指）輕壓在橈動脈上，感覺到脈搏跳動后一面數(shù)脈搏一面看表數(shù)一分鐘，就可以知道自己的心率和心律情況，如果心律規(guī)整且每分鐘在60-100次之間，考慮可能正常，如果心跳每分鐘在100次以上或在60次一下，甚至不齊的情況，就可能發(fā)生了心律失常。 3. 如何辦 通過摸脈搏如果發(fā)現(xiàn)心律不在上述的正常范圍內(nèi)，就考慮發(fā)生了心律失常。 ①對于年輕人，既往健康，突發(fā)心慌，脈搏節(jié)律齊，心跳在150次/分以上，考慮陣發(fā)性室上性心動過速，在家可以先做深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動作、用筷子壓舌后誘導惡心或?qū)⒚娌拷]于冷水等物理方法，部分病人心動過速可終止，如未終止建議醫(yī)院就診；如果心率在正常范圍或在100次/分左右，或有早搏現(xiàn)象，先消除誘因后，可考慮服用一片被他樂克47.5mg（如有哮喘、心動過緩或低血壓不能用），參松養(yǎng)心膠囊一次4粒，一天三次，癥狀緩解后可停用；如本身有心肌炎、先心病、瓣膜病等病史，及時醫(yī)院就診。 ②對于中老年人，既往健康，心慌不適，首先自行測血壓，最好連續(xù)測三次，目前常用的電子血壓計除了測量血壓外都有心率的數(shù)值，通過測血壓不但了解血壓情況還可以了解心率情況，如果血壓高心率偏快可以通過電話或網(wǎng)絡咨詢醫(yī)生。如除了心慌還伴有胸悶甚至胸痛，建議立即打120或急診就診；對于中老年人既往有心血管或其他疾病的患者，這些患者一般都長期服用藥物，居家期間發(fā)生心慌等癥狀也是先摸脈搏和測血壓，如有異常及時就診。對于一些診斷明確的患者，比如早搏、陣發(fā)性房顫或心動過緩，在不能及時到醫(yī)院就診的情況下可自己先服用參松養(yǎng)心膠囊一次4粒，一天三次，如有條件則及時到醫(yī)院查心電圖和其他相關檢查，早診斷早治療，以免延誤病情。2020年02月13日10848
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