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2021年01月03日
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潘小宏主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科 致心律失常性右室心肌?。ˋRVC/D）是一種以室性心動(dòng)過(guò)速、心力衰竭和猝死為臨床特點(diǎn)的遺傳性心臟病，是青壯年和運(yùn)動(dòng)員猝死的主要原因之一。致心律失常右室心肌病目前發(fā)病率約為1/5000，男性多于女性。部分患者平時(shí)毫無(wú)癥狀，首次發(fā)病即表現(xiàn)為心源性猝死，因此實(shí)際發(fā)病率可能更高。ARVC/D多數(shù)患者早期診斷及治療對(duì)改善預(yù)后有重要意義，2019年美國(guó)HRS協(xié)會(huì)頒布了《致心律失常性心肌病的評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)分層和管理的專家共識(shí)》，2020年國(guó)際專家報(bào)告更新了《致心律失常性右室心肌病當(dāng)前診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷》。1.發(fā)生機(jī)理ARVC/D主要是由編碼細(xì)胞橋粒蛋白的基因突變引起的，導(dǎo)致細(xì)胞間信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙，出現(xiàn)進(jìn)行性的心肌細(xì)胞缺失和纖維、脂肪組織取代右室心肌細(xì)胞。病理改變?yōu)樾氖壹∮芍竞屠w維組織取代，好發(fā)于右心室游離壁，也有報(bào)道累及雙心室和左室為主。圖：我院一例ARVC/D患者心臟，顯示心肌已經(jīng)嚴(yán)重被脂肪組織浸潤(rùn)和取代?；颊咭呀?jīng)于2018年成功進(jìn)行心臟移植，目前存活良好。2.臨床表現(xiàn) ARVC/D主要與右心室的病變范圍有關(guān)。如果病變范圍較大，可表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、充血性心衰等，病變較小患者甚至可無(wú)任何癥狀。心律失常為ARVC/D的常見(jiàn)癥狀，尤其是室性心律失常，可表現(xiàn)為持續(xù)或者非持續(xù)性的室性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室早等，甚至室顫。ARVC/D是一種自然進(jìn)展性疾病，根據(jù)其病程轉(zhuǎn)歸將該病分為四期。第一期，隱匿期：患者僅有輕度心肌結(jié)構(gòu)的改變，通常臨床癥狀不明顯，可無(wú)癥狀或表現(xiàn)為輕度心律失常，但是心源性猝死常常為初發(fā)癥狀，尤其在青少年患者中，發(fā)生猝死的概率更高，這也是應(yīng)引起重視的原因之一。第二期，心律失常期：隨著疾病的進(jìn)展，心肌細(xì)胞被脂肪組織所替代，右心室有更明顯的形態(tài)和功能的異常，患者常出現(xiàn)暈厥、心悸等癥狀，可表現(xiàn)為各種類型心律失常，以室性心律失常多見(jiàn)，如室性早搏、持續(xù)性或非持續(xù)性室速、室顫等。該類型心律失常常起源于右心室，因此表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯的波形，通過(guò)做平均信號(hào)心電圖觀察心室晚電位和體表心電圖觀察Epsilon波可以有助于診斷。第三期，右心室功能障礙期：隨著右心室心肌細(xì)胞進(jìn)一步被脂肪組織所替代，右心室的收縮和舒張功能逐漸減弱，而出現(xiàn)右心衰竭的癥狀。在此期間患者心臟彩超可見(jiàn)右心增大、流出道增寬、射血分?jǐn)?shù)(EF)值下降，心肌核磁可見(jiàn)右心室正常心肌組織被脂肪組織所代替，心室變薄、右心室心房擴(kuò)大等。第四期：終末期及全心衰竭期：隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，病變逐漸累積到室間隔及左心室，此時(shí)心功能差，出現(xiàn)肺淤血、肝淤血等全心衰竭的表現(xiàn)。病變累及整個(gè)心臟，可出現(xiàn)多種類型心律失常，而這種心律失常往往預(yù)后不良。3.基因檢查基因分型可用于識(shí)別符合ARVC/D表型診斷標(biāo)準(zhǔn)的先證者中致病性或可能致病性基因突變，建議首先確定臨床診斷明確的ARVC/D先證者存在致病性或可能致病性基因突變，然后再對(duì)家庭成員進(jìn)行基因突變特異性基因檢測(cè)，以明確處于臨床前期的基因突變個(gè)體；而多達(dá)25%存在復(fù)合/雙重基因雜合突變的患者可發(fā)生表型變異與更加嚴(yán)重的心律失常，因此，家族基因篩查也可用于心律失常風(fēng)險(xiǎn)分層，重點(diǎn)篩選出所有ARVC/D疾病相關(guān)基因譜，包括特殊非橋?；颉；驒z測(cè)結(jié)果推薦由經(jīng)驗(yàn)豐富的基因?qū)W與心臟病學(xué)專家判讀。遺傳咨詢師或有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生應(yīng)獲取患者全面的三代家族史，并且建議患者的一級(jí)親屬?gòu)?0-12歲開(kāi)始、每1-3年接受一次臨床評(píng)估，包括導(dǎo)聯(lián)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖和心臟影像學(xué)檢查，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。在有明確致病性基因突變的家族中，不攜帶這種基因突變且心血管評(píng)估正常的無(wú)癥狀家族成員，可不進(jìn)行常規(guī)篩查，但若家族成員出現(xiàn)癥狀則應(yīng)返回醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查。4.治 療4.1限制體力活動(dòng) 體力活動(dòng)會(huì)增加心室傳導(dǎo)障礙、ＳＣＤ 等的發(fā)生率，尤其在年輕患者和運(yùn)動(dòng)員中較常見(jiàn)。１９９６ 年，Ｌｅｃｌｅｒｃｑ等描述了運(yùn)動(dòng)時(shí)交感神經(jīng)的活動(dòng)性與室速的關(guān)系，運(yùn)動(dòng)時(shí)體內(nèi)兒茶酚胺分泌會(huì)增加，而室速的發(fā)生多與兒茶酚胺分泌增加相關(guān)。因此ARVC/D患者應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如競(jìng)技運(yùn)動(dòng)、訓(xùn)練或者能引起臨床癥狀的休閑運(yùn)動(dòng)等。4.2藥物治療 抗心律失常藥物通常用于沒(méi)有自埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）指征的患者控制臨床癥狀，或者用于ICD患者頻發(fā)室速的控制。β受體阻滯劑對(duì)于交感神經(jīng)興奮性心律失常療效較好。β受體阻滯劑聯(lián)合胺碘酮可以抑制非持續(xù)性室速，降低持續(xù)性室性心律失常的發(fā)生率，降低心室率等。而且，該方案還可以降低其他心律失常發(fā)生率，如房顫、室上速等，這些心律失常會(huì)對(duì)ICD進(jìn)行干擾，造成不合時(shí)宜的啟動(dòng)。4.3植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)植入 心源性猝死是最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，ARVC/D患者SCD的發(fā)生率約16%，ICD是預(yù)防ACM患者發(fā)生SCD最重要的治療方法。目前常見(jiàn)ARVC/D的SCD高危因素包括多橋粒蛋白基因突變（DPGM）、跨膜蛋白43（TMEM43）基因突變、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)者、男性、先證者、暈厥史與持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速史。建議按照SCD危險(xiǎn)分層指導(dǎo)ICD植入以達(dá)到最大獲益風(fēng)險(xiǎn)比。4.4射頻消融術(shù) 射頻消融術(shù)常用于藥物治療無(wú)效的復(fù)發(fā)性室速，可以看作是ICD的補(bǔ)充療法。該方案對(duì)于改善癥狀效較好，但不能預(yù)防SCD的發(fā)生。射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，但隨著該技術(shù)的成熟與發(fā)展，現(xiàn)在通過(guò)聯(lián)合心內(nèi)膜和心外膜射頻消融，可以顯著降低室性心動(dòng)過(guò)速的復(fù)發(fā)率。4.5心臟移植 對(duì)于有心臟移植適應(yīng)癥的ARVC/D患者，及時(shí)進(jìn)行心臟移植是非常有效的方法。因?yàn)榧膊∫岳奂坝倚臑橹?，肺?dòng)脈壓通常不會(huì)明顯增高，心臟移植成功率和圍手術(shù)期管理都優(yōu)于左心功能不全伴肺動(dòng)脈壓升高的患者的患者。4.6其他對(duì)癥治療 與其他類型心肌病相同，ARVC/D患者若心衰癥狀明顯，需進(jìn)行規(guī)范的抗心衰治療。如伴有房顫和附壁血栓等，應(yīng)常規(guī)給予抗凝治療。5.小 結(jié) 根據(jù)指南和專家共識(shí)，典型的ARVC/D的診斷并不難，隨著分子遺傳學(xué)、影像學(xué)等技術(shù)的不斷發(fā)展，診斷水平也在不斷提高。早期診斷和治療對(duì)于該疾病很重要。此外，有必要對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層尤為重要，及早識(shí)別SCD高?；颊?，通過(guò)早期生活方式的干預(yù)、抗心律失常藥物、ICD、射頻消融術(shù)，甚至心臟移植等方式，可以極大改善患者的生活質(zhì)量和生存率。2021年01月02日2537
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 胺碘酮是20世紀(jì)60年代為抗心絞痛而合成并檢測(cè)的藥物，但人們后來(lái)發(fā)現(xiàn)其具有抗心律失常作用，成為心內(nèi)科常用藥。但是長(zhǎng)期口服胺碘酮的不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較高，而很多不良反應(yīng)是由于由長(zhǎng)期治療的藥物組織蓄積導(dǎo)致，因此，進(jìn)行基線檢測(cè)（也就是服藥之前先做一次檢查）和定期監(jiān)測(cè)（服藥之后定期復(fù)查）非常重要。 一、咳嗽、氣短及時(shí)就診；復(fù)查胸片 長(zhǎng)期使用胺碘酮會(huì)引起肺部不良反應(yīng)，其與總累積劑量的關(guān)系密切，因此，肺部毒性一般要在胺碘酮治療開(kāi)始數(shù)月至數(shù)年后才會(huì)發(fā)生；也有在治療2-3周內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重肺部毒性的病例，但相對(duì)少見(jiàn)。臨床可表現(xiàn)為慢性間質(zhì)性肺炎，肺間質(zhì)纖維化。 因此，口服胺碘酮的患者應(yīng)警惕肺部病變： 治療開(kāi)始前檢查胸片作為基線參考； 之后無(wú)癥狀患者應(yīng)每3-6月復(fù)查一次胸片； 有咳嗽、氣短等相關(guān)癥狀的患者需及時(shí)到醫(yī)院診治。 二、每3~6個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能 有報(bào)道顯示使用較高劑量的胺碘酮的患者發(fā)生甲亢或甲減的風(fēng)險(xiǎn)約20%，劑量較低時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)也較低，約3%-4%。因此： 開(kāi)始胺碘酮治療前患者應(yīng)接受甲狀腺功能檢測(cè)； 開(kāi)始胺碘酮治療后每3-6個(gè)月復(fù)查一次甲狀腺功能，如有異常應(yīng)停用或換用其他抗心律失常藥物。 三、每3~6月復(fù)查心電圖 胺碘酮可以引起心動(dòng)過(guò)緩和房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯，QT間期延長(zhǎng)。但胺碘酮的致心律失常發(fā)生率比其他Ⅲ類抗心律失常藥物更低。因此： 口服胺碘酮前應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查； 之后應(yīng)每3-6月復(fù)查一次心電圖。 四、每3~6個(gè)月復(fù)查肝功能 胺碘酮可以引起肝功能異常，因此口服胺碘酮后應(yīng)每3-6月復(fù)查肝功能，若血清轉(zhuǎn)氨酶水平是基線的2倍以上，考慮診斷為肝炎，大多數(shù)患者應(yīng)停用胺碘酮。 五、畏光、視物模糊要查眼 接受長(zhǎng)期胺碘酮治療的患者會(huì)出現(xiàn)角膜微沉著等不良反應(yīng)；患者如果在用藥期間出現(xiàn)畏光和視物模糊等癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行眼部復(fù)查。在服用胺碘酮期間若無(wú)癥狀，則不需要該檢查。 六、餐中服藥，減少胃腸道不良反應(yīng) 胺碘酮引起的胃腸道不良反應(yīng)大多發(fā)生于初始負(fù)荷治療階段，包括惡心、嘔吐、厭食、腹瀉和便秘。餐中服藥（就是飯吃到一半，把藥吃了，再繼續(xù)吃飯）或降低劑量可減少胃腸道副作用。 七、手抖、走路不穩(wěn)需就診 胺碘酮引起的神經(jīng)毒性包括震顫（典型如大家熟知的帕金森病手抖癥狀）、共濟(jì)失調(diào)（如走路不穩(wěn)）、周?chē)窠?jīng)病伴感覺(jué)異常（如觸覺(jué)、味覺(jué)異常），以及睡眠障礙等。出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的患者應(yīng)及時(shí)停用胺碘酮。 八、不可自行停用藥物 胺碘酮不可自行隨意停用，而是要經(jīng)醫(yī)生診斷，癥狀確與藥物有關(guān)后，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益更改治療方案，在醫(yī)生指導(dǎo)下停用；如服藥期間出現(xiàn)上述癥狀，可直接心內(nèi)科就診，盡快尋求?？漆t(yī)生指導(dǎo)。2021年12月27日3010
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 最近有報(bào)道稱，有患者在冠心病植入支架后，用替格瑞洛后發(fā)生了緩慢性心律失常，一般在停用替格瑞洛并改用其他合適的P2Y12抑制劑（如氯吡格雷或普拉格雷）后，可恢復(fù)正常。也有個(gè)別報(bào)道，使用大劑量替格瑞洛后出現(xiàn)嚴(yán)重高度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥癥狀，1月后仍未恢復(fù)而植入了永久起搏器。為什么替格瑞洛會(huì)導(dǎo)致緩慢性心律失常呢？是什么原因，讓一個(gè)在ACS患者中應(yīng)用的抗血小板藥物，產(chǎn)生了致心律失常的作用呢？ 研究發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛會(huì)抑制紅細(xì)胞再攝取腺苷的能力，從而導(dǎo)致血液中腺苷濃度升高。而腺苷可作用在多個(gè)受體和組織。 比如，作用于支氣管，可引起支氣管痙攣，導(dǎo)致哮喘樣的“呼吸困難發(fā)作”。而腺苷最明顯的作用，還是作用于心房傳導(dǎo)系統(tǒng)的受體，如作用于竇房結(jié)，可引起竇性停搏、竇性心動(dòng)過(guò)緩，作用于房室結(jié)，導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯。顯然，替格瑞洛導(dǎo)致的“腺苷水平升高”是呼吸困難和心動(dòng)過(guò)緩副作用的主要原因。 因此在臨床上應(yīng)提高對(duì)替格瑞洛相關(guān)心律失常的認(rèn)知，包括竇性停搏、心室停頓、不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯等。讓更多的患者安全地應(yīng)用替格瑞洛，最大程度地享受心血管獲益，最小程度地面臨心律失常風(fēng)險(xiǎn)。2020年12月03日3943
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幺天保副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 心內(nèi)科 人體心臟有四個(gè)心腔，分別叫做左心房、右心房、左心室、右心室，心房和心室按順序收縮和舒張完成心臟排血，為全身各器官供血。心臟保持正常收縮力和頻率才能維持器官足夠的血液供應(yīng)，一旦心跳過(guò)于緩慢或“偷?！被蛘叱霈F(xiàn)心臟衰竭，心臟排血會(huì)顯著減少，導(dǎo)致大腦及全身組織、器官供血減少，可能出現(xiàn)頭暈、胸悶、氣急、眼前發(fā)黑甚至?xí)炟实劝Y狀。這時(shí)就可能需要安裝心臟起搏器治療，建議及早咨詢專業(yè)的心臟內(nèi)科醫(yī)師。心臟起搏器有多種不同類型，適用于不同病情。單腔或雙腔起搏器主要用于治療心跳過(guò)于緩慢或“偷?！保澠鸩髦饕糜谝徊糠中乃セ颊哜婪乐?，而三腔起搏器則適用于心衰合并左、右心室傳導(dǎo)和舒縮不同步、不協(xié)調(diào)的患者。2020年11月22日2169
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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 胺碘酮是一種含碘的苯并呋喃類藥物，本來(lái)是20世紀(jì)60年代合成并試驗(yàn)的抗心絞痛藥物，但后來(lái)發(fā)現(xiàn)其具有抗心律失常作用。胺碘酮在臨床中的應(yīng)用十分廣泛，簡(jiǎn)直堪稱抗心律失常的“萬(wàn)金油”。 下面我就一起來(lái)看看這位“全能型選手”是否真的能在抗心律失常的“大業(yè)”中擔(dān)當(dāng)重任。 圖 1 胺碘酮的化學(xué)結(jié)構(gòu) 一 、胺碘酮的藥理學(xué)特點(diǎn) ——廣譜抗心律失常的依據(jù) 雖然因?yàn)榘返馔芤种仆庀蜮浲ǖ蓝粴w為Vaughan-Williams Ⅲ類抗心律失常藥，但該藥也具有Ⅰ類藥物的鈉通道阻斷作用、Ⅱ類藥物的抗腎上腺素能作用和Ⅳ類藥物的鈣通道阻斷作用。 這就是胺碘酮具有廣譜的抗心律失常作用的基礎(chǔ)。 二 、胺碘酮臨床應(yīng)用—— 抗心律失常藥物中的“超級(jí)替補(bǔ)” 1 官方批準(zhǔn)適應(yīng)證 依據(jù)其藥理學(xué)特點(diǎn)，NMPA批準(zhǔn)的說(shuō)明書(shū)中胺碘酮的適應(yīng)證包括： 房性心律失常（房撲，房顫轉(zhuǎn)律和轉(zhuǎn)律后竇性心律的維持）； 結(jié)性心律失常； 室性心律失常（治療危及生命的室性期前收縮和室性心動(dòng)過(guò)速以及室性心律過(guò)速或室顫的預(yù)防）； 伴W-P-W綜合征的心律失常。 此外，說(shuō)明書(shū)尚強(qiáng)調(diào)胺碘酮尤其適用于合并器質(zhì)性心臟病的患者（冠狀動(dòng)脈供血不足及心衰）的患者。 由于胺碘酮具有毒性，F(xiàn)DA批準(zhǔn)的胺碘酮說(shuō)明書(shū)中卻沒(méi)有NMPA中的這么多適應(yīng)證，只批準(zhǔn)用于危及生命的心律失常的治療，包括： 復(fù)發(fā)性心室纖維性顫動(dòng)； 復(fù)發(fā)性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室性心動(dòng)過(guò)速。 且在說(shuō)明書(shū)首頁(yè)標(biāo)示的黑框警告中提示應(yīng)首先選用其他可替代的抗心律失常藥物，換句話就是不推薦將胺碘酮作為第一選擇。 指南推薦適應(yīng)證 但是從各指南的推薦意見(jiàn)來(lái)看，胺碘酮并沒(méi)有。 對(duì)于心衰或結(jié)構(gòu)性心臟病的房顫患者，如果延遲復(fù)律符合臨床情況，建議靜脈胺碘酮復(fù)律應(yīng)考慮使用胺碘酮、氟卡奈、伊布利特或普羅帕酮進(jìn)行預(yù)處理，以促進(jìn)心電復(fù)律的成功。 表1 近些年各指南/共識(shí)對(duì)胺碘酮在房性心律失常治療的推薦 （點(diǎn)擊查看大圖）*2019年更新推薦意見(jiàn) 表2 近些年各指南/共識(shí)對(duì)胺碘酮在室性心律失常治療的推薦 （點(diǎn)擊查看大圖） 總的來(lái)說(shuō)，在所有適應(yīng)證中，仍強(qiáng)調(diào)胺碘酮應(yīng)主要用于器質(zhì)性心臟病，包括心衰的患者，但在其他一些心律失常，治療無(wú)效或不能使用相應(yīng)藥物時(shí)，如無(wú)明確器質(zhì)性心臟病的房顫，胺碘酮也是選擇之一，可以說(shuō)是一名優(yōu)秀的“超級(jí)替補(bǔ)”。 三、胺碘酮使用注意事項(xiàng)—— 逐一排除各個(gè)“雷坑” 胺碘酮藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)突出且復(fù)雜，在不同患者可有十分明顯差別。因此，在臨床應(yīng)用過(guò)程中稍有不慎就會(huì)“踩雷”。以下為大家總結(jié)了胺碘酮在使用過(guò)程中的“避雷指南”。 1 “殊途”不一定同歸，口服和靜脈劑型的電生理作用有重要區(qū)別 口服和靜脈劑型的電生理作用有重要區(qū)別，可能影響其臨床應(yīng)用。與口服胺碘酮相比， 靜脈給予胺碘酮延長(zhǎng)心房心室肌動(dòng)作電位時(shí)程的程度小得多，心房心室不應(yīng)期僅輕微延長(zhǎng)。因此QRS時(shí)限輕微延長(zhǎng)，而QT間期不延長(zhǎng)； 靜脈給予胺碘酮對(duì)竇性心動(dòng)周期時(shí)長(zhǎng)的影響極小。其血管擴(kuò)張作用可誘發(fā)交感神經(jīng)活動(dòng)增加；因此，竇性心率幾乎不會(huì)減慢； 靜脈給予胺碘酮的抗腎上腺素能作用可能更強(qiáng)、更快。 掌握靜脈藥物與口服藥物之間的轉(zhuǎn)換 與靜脈給予胺碘酮相比，口服胺碘酮的生物利用度為30%-70%，隨餐服用時(shí)生物利用度增加。此外，口服胺碘酮后4-5小時(shí)，血漿濃度不一定升高。建議按以下方案從靜脈給予胺碘酮轉(zhuǎn)為口服： 如果患者已接受了2周以上靜脈治療，可開(kāi)始口服維持劑量的胺碘酮，即200-400 mg/d； 如果患者已接受了1-2周靜脈治療，可開(kāi)始口服中間劑量的胺碘酮，即400-800 mg/d，直到總負(fù)荷量達(dá)到10g為止，此后減至常規(guī)維持劑量，即200-400 mg/d； 如果患者接受了不超過(guò)1周靜脈治療，可能需要口服常規(guī)負(fù)荷量胺碘酮，即400-1200 mg/d，一般分兩次給予，一直到總負(fù)荷量達(dá)到10 g為止，此后減至常規(guī)維持劑量，即200-400 mg/d； 如果擔(dān)心消化道功能，可同時(shí)給予口服和靜脈治療，持續(xù)數(shù)日。 3 除負(fù)荷量和維持量以外，還需考慮累積劑量 由于胺碘酮的特殊藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，其作用不應(yīng)只考慮瞬時(shí)給藥劑量或血藥濃度等指標(biāo)（短時(shí)間使用除外），而應(yīng)考慮給予負(fù)荷劑量和維持劑量。 另除負(fù)荷量和維持量以外，對(duì)胺碘酮需要考慮到累積劑量（即從用藥開(kāi)始至統(tǒng)計(jì)時(shí)所有使用的胺碘酮?jiǎng)┝靠偤停８鶕?jù)臨床研究，累積量與療效和安全性有比較密切的關(guān)系（累積量大小因人而異），前期給予負(fù)荷量大、時(shí)間長(zhǎng)，將有利于快速達(dá)到一定的累積量，反之則要延長(zhǎng)時(shí)間。 因此，明確建議統(tǒng)計(jì)患者每天的累積劑量。例如有些心律失常（如房顫）患者需10 g左右的累積量才能見(jiàn)效，這難以在短時(shí)間內(nèi)完成，如果每日統(tǒng)計(jì)累積量，將有助于對(duì)療效的判斷。 4 不要過(guò)早判斷胺碘酮無(wú)效 胺碘酮對(duì)心律失常的治療或預(yù)防起效時(shí)間因人而異，但總體時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日。臨床上經(jīng)?？吹诫m使用了胺碘酮，但室性心動(dòng)過(guò)速仍頻發(fā)，需多次電復(fù)律。此時(shí)不要過(guò)早判斷胺碘酮無(wú)效，在應(yīng)用其他措施保證患者安全的同時(shí)，如果沒(méi)有副作用，應(yīng)堅(jiān)持使用胺碘酮。 5 避免短時(shí)間內(nèi)頻繁調(diào)整劑量，或間斷用藥 由于口服胺碘酮排泄半衰期長(zhǎng)的特點(diǎn)，在調(diào)整劑量并判斷療效時(shí)有一定的時(shí)間要求。一般確定一個(gè)（或調(diào)整一次）維持劑量后，需在很長(zhǎng)時(shí)間才能達(dá)到新的平衡。若無(wú)其他原因，通常需要2~3個(gè)月的觀察并判斷有效后，方可再次調(diào)整劑量。短時(shí)間內(nèi)頻繁調(diào)整劑量，或間斷用藥，都可能造成療效不好或心律失常復(fù)發(fā)。 6 停藥或者換藥，需要考慮停用胺碘酮后其作用的持續(xù)時(shí)間 長(zhǎng)期口服胺碘酮停藥后，作用還將持續(xù)相當(dāng)一段時(shí)間，可達(dá)數(shù)月。停藥后，判斷患者心律失常復(fù)發(fā)情況，以及判斷替換的抗心律失常藥物療效（此時(shí)實(shí)際是聯(lián)合用藥），均需考慮這一點(diǎn)。停藥后若立即換用其他可延長(zhǎng)QT間期的藥物，此種作用有可能發(fā)生協(xié)同造成嚴(yán)重的問(wèn)題（如尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速）。如果一定需要這樣替換，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。 7 維持劑量下若心律失常復(fù)發(fā)，需再給予負(fù)荷劑量 無(wú)論是靜脈用藥還是口服用藥，當(dāng)維持劑量減得過(guò)低，心律失常復(fù)發(fā)后，需再負(fù)荷，然后再給予新的維持劑量。單純?cè)黾泳S持量不可能在短時(shí)間內(nèi)有效。再負(fù)荷使用靜脈還是口服，使用多大劑量，需根據(jù)心律失常的情況確定，一般小于首次負(fù)荷的劑量。 8 不可忽視的藥物相互作用 胺碘酮與一些藥物有相互作用，使用時(shí)要注意。 禁止與容易導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)性室速的藥物的聯(lián)用，包括： Ⅰa類抗心律失常藥物（奎尼丁、雙氫奎尼丁、丙吡胺）； Ⅲ類抗心律失常藥物（多非利特、伊布利特、索他洛爾）； 其他藥物如：砷化合物、西沙必利、西酞普蘭、靜脈多拉司瓊、多潘立酮、靜注紅霉素、咪唑斯汀、靜注長(zhǎng)春胺、莫西沙星、左氧氟沙星，普盧卡必利、托瑞米芬、靜注螺旋霉素及舒托必利。因合并使用以上藥物會(huì)增加室性心律失常的危險(xiǎn)，特別是尖端扭轉(zhuǎn)型室速。 不推薦與以下藥物聯(lián)合使用，包括： CYP3A4底物：胺碘酮是一種CYP3A4抑制劑，可增加CYP3A4底物的血漿濃度，潛在增加這些底物的毒性； 環(huán)孢素：由于肝臟內(nèi)代謝的降低，循環(huán)中環(huán)孢素的水平會(huì)升高，有增加腎毒性作用的危險(xiǎn)； 注射用地爾硫卓和注射用維拉帕米：有心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)； 可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)性室速的神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥物：某些吩噻嗪類神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥（氯丙嗪、氟奮乃靜等），苯酰胺類（舒必利等），丁酰苯類（氟哌利多，氟哌啶醇、氯哌噻噸等）。有增加室性心律失常的危險(xiǎn)，特別是尖端扭轉(zhuǎn)性室速； 氟喹諾酮[除左氧氟沙星和莫西沙星（禁忌聯(lián)合給藥）]：有增加室性心律失常的危險(xiǎn)，特別是尖端扭轉(zhuǎn)性室速。 美沙酮：有增加室性心律失常的危險(xiǎn)，特別是尖端扭轉(zhuǎn)性室速。 刺激性瀉藥：有增加室性心律失常的危險(xiǎn)，特別是尖端扭轉(zhuǎn)性室速。 9 及早識(shí)別不良反應(yīng)發(fā)生的信號(hào) 胺碘酮的藥理學(xué)特征復(fù)雜, 作用多樣, 故可引起多種不良反應(yīng)。大多數(shù)不良反應(yīng)經(jīng)過(guò)減量或停藥可以逆轉(zhuǎn)。許多不良反應(yīng)只要予以解釋，解除患者的顧慮，嚴(yán)密隨訪觀察即可。而重要臟器的毒性可能是嚴(yán)重的，需要更積極地處理。 口服胺碘酮引起的許多不良反應(yīng)（表 3）都是由長(zhǎng)期治療中的藥物組織蓄積導(dǎo)致，而短期使用靜脈胺碘酮不會(huì)引起這些反應(yīng)。 靜脈胺碘酮最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是低血壓，發(fā)生率高達(dá)26%。目前認(rèn)與其助溶劑（聚山梨醇酯80）有關(guān)，可以采用緩慢靜脈注射（除心肺復(fù)蘇外）的方法預(yù)防低血壓。 表 3 口服胺碘酮的不良反應(yīng)及處理 10 不能觸碰的“紅線”，胺碘酮的使用禁忌 NMPA批注的說(shuō)明書(shū)提示，對(duì)于以下情況，應(yīng)禁止使用胺碘酮： 未安置人工起搏器的竇性心動(dòng)過(guò)緩和竇房傳導(dǎo)阻滯的患者； 未安置人工起搏器的竇房結(jié)疾病的患者（有竇性停搏的危險(xiǎn)）； 未安置人工起搏器的高度房室傳導(dǎo)障礙的患者； 雙或三分支傳導(dǎo)阻滯，除非安裝永久人工起搏器； 甲狀腺功能異常； 已知對(duì)碘、胺碘酮或其中的輔料過(guò)敏； 妊娠，除非確定其利大于弊； 循環(huán)衰竭； 嚴(yán)重低血壓； 靜脈推注禁用于低血壓、嚴(yán)重呼吸衰竭、心肌病或心衰（可能導(dǎo)致病情惡化）； 3歲以下兒童（因含有苯甲醇）； 禁止用于兒童肌肉注射，因含有含苯甲醇； 哺乳期； 與某些可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)性室速的藥物合用（見(jiàn)上文）。 此外，需注意的是以上這些禁忌癥不適用于胺碘酮用于體外電除顫無(wú)效的室顫相關(guān)心臟停搏的心肺復(fù)蘇急診治療。2020年10月29日16462
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 心血管內(nèi)科 心律平能不能長(zhǎng)期吃？【回答】心律平廣泛用于室上速，房顫，室早，室速的治療，但長(zhǎng)期服用抗心律失常藥物亦有致其它心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心田穎1. 不是所有人都適合吃對(duì)于器質(zhì)性心臟病、心功能不全患者，不適合應(yīng)用心律平。2. 盡量避免長(zhǎng)期吃目前指南推薦室上速，房顫，特發(fā)性室早/速等多種心律失常疾病首選導(dǎo)管消融手術(shù)治療，隨著技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展，這些心律失常的消融治療效果較好，術(shù)后可避免長(zhǎng)時(shí)間服用抗心律失常藥物。3. 長(zhǎng)期服用需定期監(jiān)測(cè)不接受手術(shù)或存在其他原因需要長(zhǎng)期服用心律平者，是否安全存在個(gè)體差異，應(yīng)該：監(jiān)測(cè)心率（心率超出正常范圍60-100次/分，或明顯高于或低于日常心率）定期復(fù)查心電圖定期復(fù)查肝腎功能等化驗(yàn)指標(biāo)根據(jù)病情，及時(shí)調(diào)整用藥。2020年10月22日3763
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心律失常相關(guān)科普號(hào)
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吳靈敏 副主任醫(yī)師
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