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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺外面有兩層皮，一層緊貼肺，一層緊貼胸壁，這兩層皮非常薄且緊貼，甚至在CT上并不能把兩層胸膜分辨清楚，這兩層皮就叫做胸膜，胸膜的作用是保護(hù)肺和胸壁，不至于因?yàn)橄嗷ツΣ炼a(chǎn)生損傷。正常兩層胸膜之間存在少量液體起到潤(rùn)滑作用，當(dāng)胸膜產(chǎn)生炎癥時(shí)，可能引起胸腔中的液體增多，成為胸腔積液。引起胸腔積液的原因很多，今天只講講和肺相關(guān)的疾病。 肺癌 肺癌是引起胸腔積液的最重要原因之一，特別是對(duì)于50歲以上的抽煙男性，尤其要注意，肺癌引起的胸水通常呈現(xiàn)血性，或者洗肉水樣，有時(shí)候胸水中會(huì)有絲狀沉淀。雖然肺癌引起的胸水不一定都能找到癌細(xì)胞，但是只要找到了癌細(xì)胞，說(shuō)明腫瘤已至最晚期，生存期一般只有一年左右。肺癌引起胸腔積液患者常常有長(zhǎng)期低熱。 肺結(jié)核 肺結(jié)核是引起年輕人胸腔積液的最常見(jiàn)病因，中國(guó)是肺結(jié)核大國(guó)，患肺結(jié)核的人非常多，肺結(jié)核中的重要類(lèi)型——結(jié)核性胸膜炎引起的胸腔積液通常量很大，而且特別容易在其中形成分房包裹，不容易進(jìn)行穿刺抽吸干凈，如果治療不及時(shí)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的胸膜增厚，限制肺的膨脹，影響肺功能。 肺部感染 發(fā)生于肺外周的感染，很容易刺激胸膜，導(dǎo)致胸膜分泌大量液體而形成胸腔積液，這種胸腔積液中中性粒細(xì)胞很多，是炎癥時(shí)為了殺滅細(xì)菌而特地從血管中滲出來(lái)的，肺部感染引起的胸腔積液通常經(jīng)過(guò)抗感染治療后可以慢慢吸收好轉(zhuǎn)。 肺膿瘍及膿胸 肺膿瘍嚴(yán)重時(shí)可穿透胸膜導(dǎo)致膿液進(jìn)入兩層胸膜之間形成膿胸，當(dāng)然，膿胸也可能從其他胸腔積液繼發(fā)細(xì)菌感染導(dǎo)致，患者通常有長(zhǎng)期高熱，人消瘦不堪，這個(gè)疾病治療非常棘手，需要外科放入粗大的引流管引流，有可能長(zhǎng)期帶著管子生活。 胸腔積液還有很多其他的原因，比如心臟、肝臟、腎臟疾病，甚至營(yíng)養(yǎng)不良，血中的白蛋白降低也可能引起，因此胸腔里有胸水診斷起來(lái)比較負(fù)責(zé)，不是一兩個(gè)檢查所能確定的。2017年06月08日
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丁寧副主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 丁寧 原創(chuàng)王老太今年78歲，退休后就和老伴一起幫女兒家?guī)O子，兩年前孫子到美國(guó)上大學(xué)，老太就閑在家中，每年和老伴外出旅游好幾次，把祖國(guó)的大好河山都玩了個(gè)遍。老兩口還準(zhǔn)備明年一起去美國(guó)看望上大學(xué)的孫子。一個(gè)月前，王老太得了一次感冒，后來(lái)就一直咳嗽，慢慢出現(xiàn)氣喘上不來(lái)的情況，特別是爬樓的時(shí)候。原來(lái)身體好到處玩的時(shí)候，老太還能爬山呢，現(xiàn)在爬一層樓都喘。女兒把王老太帶到到社區(qū)醫(yī)院拍了一個(gè)胸片，發(fā)現(xiàn)王老太右側(cè)胸腔出現(xiàn)了大量的胸水，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生就把她轉(zhuǎn)診到省人民醫(yī)院呼吸科。這幾天老太太氣喘越來(lái)越厲害，晚上睡覺(jué)的時(shí)候只能半坐著，一躺下來(lái)氣就不夠用，鑒于老太病情較重，省人民醫(yī)院門(mén)診部的醫(yī)生立即安排老太在呼吸科住院。住院后查主任給王老太安排了胸部的超聲檢查。超聲的結(jié)果是右側(cè)胸腔大量胸腔積水，B超室的醫(yī)生還用記號(hào)筆給王老太在背上做了一個(gè)記號(hào)。回到病房，查主任就帶領(lǐng)另一個(gè)醫(yī)生給老太在背部做記號(hào)的地方放了一根細(xì)細(xì)的引流管，從引流管放出約600ml的紅色胸水，查醫(yī)生把一部分水送去做了化驗(yàn)。過(guò)了一會(huì)，老太太的氣喘就明顯好多了。老太太的女兒和老伴非常緊張，就問(wèn)查醫(yī)生：“查主任，怎么回事啊，肺里為什么有水啊，這個(gè)水好像比血稀一點(diǎn)，不是你們穿刺的時(shí)候扎到血管了吧？”查主任看他們對(duì)于胸腔積液沒(méi)有一點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，就給他們把這個(gè)病的前因后果好好的講了一下:“肺和胸壁之間有個(gè)密閉而狹窄的腔隙，叫胸膜腔，胸膜腔本身含有少量的液體，起潤(rùn)滑的作用。但胸腔里的液體多于這個(gè)量的時(shí)候，就是病理性的。當(dāng)胸腔里的水到達(dá)一定的量，肺就被壓縮，人就會(huì)覺(jué)得氣不夠用，剛開(kāi)始是活動(dòng)的時(shí)候有感覺(jué)，后面如果胸水繼續(xù)增加，休息的時(shí)候也會(huì)有氣喘?！薄澳且疬@個(gè)胸水的原因是什么呢？”王老太的女兒接著問(wèn)?！耙鹦厮脑蚝芏?，胸水一般分為兩種，一種叫漏出液，一般顏色比較淡，見(jiàn)于心臟，肝臟，腎臟等全身性疾??；另一種叫滲出液，顏色比較多，可以為紅色，黃色，綠色，多見(jiàn)于局部性的疾病象結(jié)核、腫瘤等。像王老太這樣淡紅色的，我們醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為血性胸水，一般見(jiàn)于腫瘤。腫瘤轉(zhuǎn)移到胸膜上，就會(huì)引起這腫胸水，其中最常見(jiàn)的就是肺癌。”“肺癌？怎么可能？我家媽媽從來(lái)不吸煙?！崩咸呐畠后@呼道。“肺癌可以分為三種，一種是鱗癌，一種是小細(xì)胞肺癌，這兩種肺癌的發(fā)生和吸煙是密切相關(guān)的。還有一種是腺癌，和吸煙關(guān)系不大，目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明確的病因，廚房的油煙可能是一個(gè)危險(xiǎn)因素，這種肺癌是肺癌中占比例最大的一種。而且這種肺癌容易合并胸水。我們后面每天給老太太放1000ml的胸水，等水放完后會(huì)安排她做個(gè)全身CT 掃描，就是PET-CT，是專(zhuān)門(mén)查腫瘤的，到時(shí)候就水落石出了?！崩咸呐畠郝?tīng)了之后說(shuō)：“嗯，事到如今也只能這樣了，我們聽(tīng)您的安排，非常感謝查主任！”王老太到底得了什么?。坑衷撊绾沃委熌?？ 且聽(tīng)下回分解。2017年02月22日5652
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梁莉主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 結(jié)核科 有些人由于出現(xiàn)咳嗽、胸悶、胸痛、氣促等癥狀，去醫(yī)院拍胸片，甚至體檢拍胸片，發(fā)現(xiàn)有胸水（醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)叫胸腔積液），這是怎么回事？這時(shí)候該怎么辦？一、怎么回事？1.正常人是沒(méi)有胸水的，所以如果發(fā)現(xiàn)胸水，就說(shuō)明生病了，不管有沒(méi)有癥狀。2.胸水是一種癥狀，而不是疾病名字。3.引起胸水的病因有很多種，也就是說(shuō)有很多種不同的病可以出現(xiàn)胸水。4.需要查清楚是什么病引起的胸水，然后治療這種病。二、怎么辦？1.首先要到醫(yī)院就診，通常是看呼吸科，如果像我們醫(yī)院這樣分科很細(xì)的，也可以看結(jié)核科。2.有的醫(yī)院在門(mén)診或急診處理，（不過(guò)據(jù)我觀察，門(mén)診、急診通常處理得不如住院好）。在我們醫(yī)院要住院。3.做胸腔彩超，進(jìn)行胸水定位。如果胸水超過(guò)2厘米，而且沒(méi)有包裹、粘連、分隔等，則直接由彩超定位，行胸腔穿刺抽液（傳統(tǒng)方法，對(duì)懷疑為漏出液的首選該方法）或胸腔留置微管（現(xiàn)在常用的方法，更好），接引流袋，把胸水引流出來(lái)。如果胸水1-2厘米，或有包裹、粘連、分隔等，則需在CT定位下行胸腔留置微管，難度更高，且不一定能抽出胸水。若胸水少于1厘米，通常就不能抽了，可以過(guò)幾天再查，如果胸水長(zhǎng)多了，就可以引流。留置微管后引流過(guò)程中，胸水通常會(huì)流幾天，多數(shù)有一些分隔，需要胸腔內(nèi)注射尿激酶一次或多次，還需復(fù)查胸腔彩超觀察胸水的情況，判斷什么時(shí)候能拔管。這就是我為什么說(shuō)最好住院的原因之一，這些操作有些門(mén)急診不能做，有些做不到這么好。4.胸水送化驗(yàn)、檢查。通過(guò)胸水常規(guī)、生化、ADA、LDH、脫落細(xì)胞、腫瘤標(biāo)志物、細(xì)菌培養(yǎng)等檢查，初步判定胸水是什么性質(zhì)、什么病。5.詳細(xì)了解患者的病史，除了胸水，患者有什么原發(fā)病，比如心臟病、肝病、腎病等等。6.除了胸水的直接化驗(yàn)，還需要其它一些檢查幫助診斷。比如血常規(guī)、血清蛋白、肝腎功能、BNP、血T-SPOT TB、D-D二聚體、痰脫落細(xì)胞、痰抗酸桿菌、胸部CT（平掃或血管造影）、支氣管鏡檢查等。這些檢查有些是必選項(xiàng)，有些是可選項(xiàng)，根據(jù)病情來(lái)選做。7.診斷出是什么病導(dǎo)致的胸水之后，就針對(duì)病因治療。8.友情提示：如果你就診的醫(yī)院不抽胸水（除非實(shí)在無(wú)法抽出），而是只給你用抗生素（俗稱(chēng)消炎藥）的話(huà)，那么你需要盡快離開(kāi)，到水平更高的上級(jí)醫(yī)院去看病。再?gòu)?qiáng)調(diào)一遍：對(duì)于所有有胸水的病人來(lái)說(shuō)，抽胸水或胸水引流幾乎是最重要的、必須的、首先要做的事，除非1.胸水抽不出，或者2.病人情況嚴(yán)重到無(wú)法抽胸水，而且可以通過(guò)病史和其它檢查推斷胸水的原因很明確。三、胸水有哪些??？首先根據(jù)胸水的化驗(yàn)結(jié)果，主要分為滲出液和漏出液（還有一些相對(duì)較少，就不講了）。滲出液有以下這些病：1.結(jié)核性胸膜炎：在我國(guó)，結(jié)核性胸膜炎大約占胸水原因的一半。占比最高。2.腫瘤性胸腔積液：大約占1/4。癌性胸膜炎、胸膜間皮瘤、惡性淋巴瘤等。3.化膿性胸膜炎或肺炎旁胸腔積液4.肺栓塞5.自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱等。6.寄生蟲(chóng)病7.其它各種病原體感染：病毒、真菌、支原體、立克次體8.心肌梗死后綜合征如果胸水是漏出液，則有以下幾種原因：1.充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、心包積液2.肝硬化、3.腎病綜合征、4.營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致低蛋白血癥5.上腔靜脈綜合征（上腔靜脈受壓導(dǎo)致靜脈回流受阻）6.腹膜透析7.粘液性水腫8.藥物過(guò)敏四、治療：1.病因治療：比如結(jié)核性胸膜炎，采用抗結(jié)核治療；癌性胸腔積液，抗癌治療；化膿性胸膜炎，抗感染治療。等等。2. 滲出液需要將胸水引流得盡可能干凈，不然會(huì)有較嚴(yán)重的后遺癥，因?yàn)闈B出液中含有很多纖維蛋白，無(wú)法自行吸收，遺留在胸腔中，會(huì)導(dǎo)致胸腔包裹積液、胸膜嚴(yán)重增厚、肺被壓縮，肺活量下降等等。另外，胸腔內(nèi)注射尿激酶一次或多次，能溶解纖維蛋白，把胸水中由纖維蛋白形成的分隔溶解掉，對(duì)于充分引流胸水很重要，效果不錯(cuò)。我院已經(jīng)采用了十幾年，但據(jù)我所知，好些醫(yī)院并沒(méi)有采取這個(gè)措施，應(yīng)該盡量推廣采用。而漏出液不需要引流干凈，明確診斷以后就可以不引流或只引流少量的。本文講了關(guān)于胸腔積液的主要問(wèn)題，其實(shí)還沒(méi)有全部講完。由于太浩繁復(fù)雜了，就講這些吧，其余的交給專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生吧。以免把非醫(yī)學(xué)人士搞昏頭了，反而適得其反。本文系梁莉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月10日30075
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王文憑副主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 胸外科 ·發(fā)生胸腔積液的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)哪些癥狀？在人體正常情況下，我們的胸膜腔是一個(gè)完整封閉的腔隙，其中會(huì)有13-15ml的漿液，起著潤(rùn)滑胸膜的作用，同時(shí)伴隨著胸膜強(qiáng)大的循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)功能，胸膜腔中一般情況下是不會(huì)有過(guò)多液體集聚的，然而一旦這種平衡狀態(tài)被疾病原因破壞，就會(huì)產(chǎn)生胸膜腔內(nèi)異常的液體集聚，即為胸腔積液。常見(jiàn)的胸腔積液癥狀有：1、胸痛。一般情況下，疼痛在病變部位多為刺痛感，并隨呼吸、咳嗽而感覺(jué)疼痛加重，隨著胸腔積液量逐漸增加，可表現(xiàn)為脹痛感。2、咳嗽?？人允切厍环e液常見(jiàn)的第二位癥狀，主要表現(xiàn)為刺激性干咳。3、呼吸困難。主要原因是大量胸腔積液壓迫心肺，進(jìn)而引起患者呼吸困難。4、發(fā)熱。發(fā)熱常與引起胸腔積液的原發(fā)疾病有關(guān)，部分病人胸腔積液減少后，體溫也可有所降低?！こ霈F(xiàn)這些癥狀時(shí)，應(yīng)做哪些檢查？對(duì)于懷疑胸腔積液的患者，在醫(yī)生的角度，一方面要清楚積液的基本情況，特別是積液性質(zhì)，更重要的是，要尋找引起胸腔積液的病因，這是下一步治療的基礎(chǔ)。除了基本的查體以外，影像學(xué)檢查是常用的診斷和評(píng)估胸腔積液的手段，相對(duì)于后文提到的胸腔穿刺、胸腔閉式引流等有創(chuàng)操作，影像學(xué)檢查不會(huì)造成創(chuàng)傷，具有較高的安全性，患者也會(huì)較為方便。常用的檢查包括：1、X光胸片，檢查快捷方便，費(fèi)用較低，是最基本的影像學(xué)手段。2、胸部CT。CT對(duì)于診斷胸腔積液具有一定的優(yōu)越性，比如敏感性高，少量的胸腔積液或者局限包裹的積液在CT上都可被發(fā)現(xiàn)，同時(shí)，CT還可以判斷一些引起積液的病因，比如腫瘤、肺部炎癥等表現(xiàn)，而有些積液在CT下的特征，還可以用于幫助判斷積液性質(zhì)。3、胸部超聲檢查。超聲檢查無(wú)放射性輻射，操作方便，并可作為定位胸腔穿刺部位的手段?！ぴ鯓用鞔_導(dǎo)致胸腔積液的原因？除了一系列影像學(xué)檢查外，直接獲取胸腔積液是爭(zhēng)取明確性質(zhì)最主要的辦法，主要的手段即為胸腔穿刺抽液，獲取積液后，醫(yī)生可通過(guò)積液的顏色、形狀、氣味來(lái)進(jìn)行初步判斷，還需依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，綜合分析積液性質(zhì)，在積液性質(zhì)的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的癥狀、疾病歷史、查體表現(xiàn)，還有影像學(xué)檢查結(jié)果等，綜合來(lái)明確導(dǎo)致胸腔積液的病因。同時(shí)，對(duì)于高度懷疑的原發(fā)疾病，還有針對(duì)這些疾病的檢查手段需要同步進(jìn)行，比如：懷疑結(jié)核，則需要來(lái)尋找結(jié)核的證據(jù)，懷疑腫瘤，也需要進(jìn)一步排查之?！せ?yàn)無(wú)法查明病因，下一步怎么檢查？由于某些疾病具有特殊性、復(fù)雜性、罕見(jiàn)性，并非通過(guò)我們常用的檢查手段就能百分百明確病因，臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、輔助檢查的各項(xiàng)結(jié)果是我們探尋積液病因的基本手段。疾病診斷猶如警察破案，剝繭抽絲，就好似我們一直和隱藏在幕后的疾病做著貓和老鼠的游戲，發(fā)現(xiàn)一些蛛絲馬跡往往并不容易，一些檢查可能需要多次進(jìn)行，一些風(fēng)險(xiǎn)更大的有創(chuàng)檢查有段可能會(huì)被使用，這些都需要時(shí)間，更需要患者及家屬的理解和配合。有時(shí)候，胸腔積液僅是一種疾病其中的一種癥狀表現(xiàn)形式，比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，這種疾病可以影響全身多處器官，就包括胸腔積液這一表現(xiàn)，所以這種情況下，就不能僅僅局限于胸腔積液這一部分，需要有全局眼光和整體判斷。有些經(jīng)過(guò)多次排查，始終未發(fā)現(xiàn)全身其他系統(tǒng)疾病，但一直有明顯的胸腔積液存在，我們可能會(huì)建議患者做胸膜活檢，當(dāng)然，這樣的檢查具有較高的創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)。2014年11月28日12819
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孫永昌主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 胸腔積液，也就是所謂的“胸水”，在臨床上是很常見(jiàn)的。在確定怎樣處理胸腔積液之前，首先要了解到胸腔積液可由多種病因引起，不同的病因，處理方法完全不同。 一、導(dǎo)致胸腔積液的原因有哪些？主要處理原則是什么？ 胸腔積液不是一個(gè)病，而是很多不同疾病的臨床表現(xiàn)。醫(yī)生遇到胸腔積液的病人，一般要抽取胸水進(jìn)行化驗(yàn)，首先明確是“滲出液”還是“漏出液”。 滲出液的原因在我們國(guó)家常見(jiàn)的前3種病因是結(jié)核性胸膜炎、胸膜轉(zhuǎn)移癌、肺炎性積液。一看就知道它們的處理原則是完全不同的：結(jié)核性胸膜炎以抗結(jié)核藥物治療為主，胸膜轉(zhuǎn)移癌以化療和減輕癥狀為原則，肺炎性積液以抗菌藥物（抗感染）治療為主。 漏出液的原因常見(jiàn)的包括心功能不全（心衰）、腎功能不全、低蛋白血癥等。治療原則以處理原發(fā)病為主，原發(fā)病控制好了，胸水自然吸收好轉(zhuǎn)，一般不針對(duì)胸水本身進(jìn)行特殊處理。 二、常見(jiàn)問(wèn)題解答 1. 少量胸腔積液可以自己吸收嗎？ 這個(gè)問(wèn)題的關(guān)鍵還要看導(dǎo)致胸腔積液的病因是什么。結(jié)核和肺炎導(dǎo)致的少量積液在藥物治療后可自行吸收，不一定需要抽胸水。各種原因引起的漏出液，一般不需要抽胸水，治療原發(fā)病后可自行吸收。 2. 胸腔積液達(dá)到多少量的時(shí)候需要抽胸水？ 這要看情況而定。第一次抽胸水，目的是為了進(jìn)行化驗(yàn)以明確病因，即使少量的，也要抽取。如果病因明確了，但胸水量比較大，引起胸悶和呼吸困難的癥狀，就需要抽胸水以緩解癥狀。 3. 抽胸水后反復(fù)出現(xiàn)胸腔積液，這種情況還需要再抽嗎？ 也要根據(jù)不同的病因而定。例如，結(jié)核性胸膜炎，在積極的藥物治療下，如果抽胸水后反復(fù)出現(xiàn)，就需要再抽。腫瘤引起的積液控制比較困難，往往需要多次抽胸水以緩解癥狀。各種原因（例如心衰）導(dǎo)致的漏出液，常常隨病情變化而反復(fù)出現(xiàn)，這種情況下還是應(yīng)該積極治療原發(fā)病，一般不建議抽胸水。2014年11月15日16827
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劉顯濤副主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 【概述】 正常人胸腔內(nèi)有3～15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24小時(shí)亦有500～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)注體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過(guò)與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液本形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液（Pleural effusion，簡(jiǎn)稱(chēng)胸液）?！静∫?qū)W】 實(shí)驗(yàn)室檢查： 一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高 如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。 二、胸膜毛細(xì)血管通透性增加 如胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。 三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低 如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。 四、壁層胸膜淋巴引流障礙 癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。 五、損傷所致胸腔內(nèi)出血主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。 胸腔積液以滲出性胸膜炎最為常見(jiàn)；中青年患者中，結(jié)核病尤為常見(jiàn)。中老年胸腔積液（尤其是血性胸液）應(yīng)慎重考慮惡性病變與惡性腫瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可引起胸腔積液。腫瘤累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起滲出性胸腔積液。偶因胸導(dǎo)管受阻，形成乳糜胸。當(dāng)心包受累而產(chǎn)生心包積液，或因上腔靜脈受阻，使血管內(nèi)靜水壓升高，或因惡性腫瘤所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥，胸腔積液可為漏出液?！景l(fā)病機(jī)理】 胸腔積液與吸收的機(jī)制 健康人的胸膜腔為負(fù)壓（呼吸時(shí)平均為-5cmH2O，1cmH2O=98Pa），胸液中含蛋白質(zhì)，具有膠體滲透壓（8cmH2O）。胸液的積聚與消散亦與胸膜毛細(xì)血管中滲透壓、靜水壓有密切關(guān)系。壁層胸膜由體循環(huán)供血，毛細(xì)血管靜水壓高（30cmH2O）；臟層胸膜則由肺循環(huán)供血，靜脈壓低（11cmH2O）。體循環(huán)與肺循環(huán)血膜以相等速度被吸收。 根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)測(cè)算，人體每天胸膜腔可有0.5～1L液體通過(guò)。胸液中的蛋白質(zhì)主要經(jīng)由淋巴管進(jìn)入胸導(dǎo)管。 胸膜炎癥可使管壁通透性增高，較多蛋白質(zhì)進(jìn)入胸膜腔，使胸液滲透壓增高。腫瘤可壓迫、阻斷淋巴引流，致使胸液中蛋白質(zhì)積累，導(dǎo)致胸腔積液。門(mén)靜脈肝硬化常有低蛋白血癥，血漿膠質(zhì)滲透壓降低，可產(chǎn)生漏出液，當(dāng)有腹水時(shí)，又可通過(guò)膈肌先天性缺損或經(jīng)淋巴管而引起胸腔積液。變態(tài)反應(yīng)性疾病、自身免疫病、心血管疾病或胸外傷等，增有可能產(chǎn)生胸腔積液?！九R床表現(xiàn)】 年齡、病史、癥狀及體征對(duì)診斷均有參考價(jià)值。結(jié)核性胸膜炎多見(jiàn)于青年人，常有發(fā)熱；中年以上患者應(yīng)警惕由肺癌所致胸膜轉(zhuǎn)移。炎性積液多為滲出性，常伴有胸痛及發(fā)熱。由心力衰竭所致胸腔積液為漏出液。肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，亦可為膿胸。積液量少于0.3L時(shí)癥狀多不明顯；若超過(guò)0.5L，患者漸感胸悶。局部叩診濁音，呼吸音減低。積液量增多后，兩層胸膜隔開(kāi)，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難亦漸加??；大量積液時(shí)縱膈臟器受壓，心悸及呼吸困難更加明顯?！据o助檢查】 一、外觀 漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重<1.016～1.018。滲出液則多呈草黃色稍混濁，比重>1.018。膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水樣或靜脈血樣；乳狀胸液為乳糜胸；若胸液呈巧克力色應(yīng)考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能；黑色胸液可能為曲菌感染。 二、細(xì)胞 正常胸液中有少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞，胸膜炎癥時(shí)，胸液中可見(jiàn)各種炎癥細(xì)胞及增生與退化的間皮細(xì)胞。漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L,以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的白細(xì)胞常超過(guò)500×106/L。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)1000×106/L以上。中性粒細(xì)胞增多時(shí)提示為急性炎癥；淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或惡性；寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多。胸液中紅細(xì)胞超過(guò)5×109/L時(shí)，可呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結(jié)核所致。胸腔穿刺損傷血管亦可引起血性胸液，應(yīng)謹(jǐn)慎鑒別。紅細(xì)胞超過(guò)100×109/L時(shí)應(yīng)考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。惡性胸液中約有60％可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。胸液中惡性腫瘤細(xì)胞常有核增大且大小不一、核畸變、核深染、核漿比例失常及異常有絲核分裂等特點(diǎn)，應(yīng)注意鑒別。胸液中間皮細(xì)胞常有變形，易誤診為腫瘤細(xì)胞。非結(jié)核性胸液中間細(xì)胞超過(guò)5％，結(jié)核性胸液中常低于1％。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸積液時(shí)，其胸液中抗核抗體滴度可達(dá)1：160以上，且易找到狼瘡細(xì)胞。 三、pH 結(jié)核性胸液pH常<7.30；pH<7.00者僅見(jiàn)于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。急性胰腺炎所致胸液的pH<7.30；若pH<7.40，應(yīng)考慮惡性胸液。 四、病原體 胸液涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸液沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率僅20％，巧克力色膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。 五、蛋白質(zhì) 滲出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L時(shí)，胸液比重約為1.018（每加減蛋白1g，使之重增減0.003）。漏出液蛋白含量較低（<30g/L），以白蛋白為主，粘蛋白試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）陰性。 癌胚抗原（CEA）：惡性胸液中CEA水平升高較血清出現(xiàn)得更早且更顯著。若胸液CEA值>15～15μg/L或胸液/血清CEA>1，常提示為惡性胸液。惡性胸液中鐵蛋白含量增高，可伴為鑒別診斷的參考。聯(lián)合檢測(cè)多種標(biāo)志物，可提高陽(yáng)性檢出率。 六、類(lèi)脂 乳糜胸時(shí)其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量較高（>4.52mmol/L），呈乳狀混濁，蘇丹Ⅲ染成紅色、但膽固醇含量不高，可見(jiàn)于胸導(dǎo)管破裂時(shí)?！叭槊訕印被蚰懝檀夹孕匾海懝檀?2.59mmol/L），與陳舊性積液膽固醇積聚有關(guān)，可見(jiàn)于陳舊性結(jié)核性胸膜炎，惡性胸液或肝硬化、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。膽固醇性胸液所含膽固醇量雖高，但甘油三酯則正常，呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結(jié)晶、脂肪顆粒及大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞）。 七、葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近，隨血葡萄糖的升降而改變。測(cè)定胸液葡萄糖含量有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；而結(jié)核性、惡性、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性及化膿性胸腔積液中葡萄糖含量可<3.35mmol/L。若胸膜病變范圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過(guò)胸膜，可使葡萄糖含量較低，提示腫瘤廣泛浸潤(rùn)，其胸液中惡性腫瘤細(xì)胞發(fā)現(xiàn)率亦高。 八、酶 胸液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6，提示為滲出液，胸液LDH活性可反映胸膜炎癥的程度，其值越高，表明炎癥越明顯。LDH>500U/L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細(xì)菌感染。 胸液淀粉酶升高可見(jiàn)于急性胰腺炎，惡性腫瘤等。急性胰腺炎伴胸腔積液時(shí)，淀粉酶溢漏致使該酶在胸液中含量高于血清中含量。部分患者胸痛劇烈、呼吸困難，可能掩蓋其腹部癥狀，此時(shí)胸液淀粉酶已升高，臨床診斷應(yīng)予注意。 腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí)，因細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般不超過(guò)45U/L）。其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。 九、免疫學(xué)檢查 隨著細(xì)胞生物學(xué)與分子生物學(xué)的進(jìn)展，胸液的免疫學(xué)檢查受到關(guān)注，在鑒別良性與惡性胸液，研究胸腔積液的發(fā)病機(jī)制及今后開(kāi)展胸腔積液的生物治療中起一定作用。 結(jié)核性與惡性胸腔積液時(shí)，T淋巴細(xì)胞增高，尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著可高達(dá)90％，且以T4（CD+4）為主。惡性胸腔積液中的T細(xì)胞功能受抑，其對(duì)自體腫瘤細(xì)胞的殺傷活性明顯較外周血淋巴細(xì)胞為低，提示惡性胸腔積液患者胸腔層局部免疫功能呈抑制狀態(tài)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物的含量增高。 十、胸膜活檢 經(jīng)皮胸膜活檢對(duì)鑒別有無(wú)腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助。擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，尚可作結(jié)核菌培養(yǎng)。膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢。必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡進(jìn)行活檢。 超聲檢查 可鑒別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對(duì)包囊性積液可提供較準(zhǔn)確的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液。【診斷】 影像診斷 胸腔積液量0.3～0.5L時(shí)，X線僅見(jiàn)肋膈角變鈍；更多的積液顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。平臥時(shí)積液散開(kāi)，使整個(gè)肺野透亮度降低。液氣胸時(shí)積液有液平面。大量積液時(shí)整個(gè)患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)。積液時(shí)常邊緣光滑飽滿(mǎn)，局限于葉間或肺與膈之間，超聲檢查有助診斷。 B超可探查胸液掩蓋的腫塊，協(xié)助胸腔穿刺的定位。CT檢查能根據(jù)胸液的密度不同提示判斷為滲出液、血液或膿液，尚可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤及胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。CT檢查胸膜病變有較高的敏感性與密度分辨率。較易檢出X線平片上難以顯示的少量積液?！捐b別診斷】 胸液檢查大至可確定積液性持。通常漏出液應(yīng)尋找全身因素，滲出液除與胸膜本身病變關(guān)外，亦可能由全身性疾病引起，鑒別診斷應(yīng)注意起病緩急，發(fā)熱、衰弱、胸痛等全身性或肺、胸膜局部癥狀；呼吸困難、能否平臥、有無(wú)下肢水腫；有無(wú)腹水或腹部腫塊、淺表淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)或皮膚病變等，并結(jié)合相應(yīng)血象、X線胸片、B超、胸液、結(jié)核菌素試驗(yàn)等，以及必要時(shí)作胸膜活檢綜合分析。 胸腔積液的診斷時(shí)，應(yīng)首先鑒別滲出液與漏出液。滲出性胸液最常見(jiàn)的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎，以年輕患者為多，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，體檢除胸腔積液體征外無(wú)重要發(fā)現(xiàn)，胸液呈草黃色，淋巴細(xì)胞為主，胸膜活檢無(wú)特殊改變。若未經(jīng)有效抗結(jié)核治療，隨訪5年，約有1/3可能出現(xiàn)肺內(nèi)或肺外結(jié)核病變。漏出性胸液可能與左心衰竭、低蛋白血癥等有關(guān)。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com 結(jié)核性與惡性胸液常需認(rèn)真鑒別，兩者在臨床上均較常見(jiàn)，但治療與預(yù)后迥然不同。惡性腫瘤侵犯胸膜引起胸腔積液稱(chēng)為惡性胸液，胸液多呈血性、大量、增長(zhǎng)迅速、pH<7.4，CEA超過(guò)10～15μg/L，LDH>500U/L，常由肺癌、乳腺癌轉(zhuǎn)移至胸膜所致。結(jié)核性胸膜炎多有發(fā)熱，pH多低于7.3，ADA活性明顯高于其他原因所致胸腔積液，CEA及鐵蛋白通常并不增高。若臨床難以鑒別時(shí)，可予抗結(jié)核治療，監(jiān)測(cè)病情及隨訪化療效果。老年結(jié)核性胸膜炎患者可無(wú)發(fā)熱，結(jié)核菌素試驗(yàn)亦常陰性，應(yīng)予注意。若試驗(yàn)陰性且抗結(jié)核化療無(wú)效，仍應(yīng)考慮由腫瘤所致，結(jié)合胸液脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像（CT、MRI）、纖支鏡及胸腔鏡等，有助于進(jìn)一步鑒別。CT掃描診斷胸腔積液的準(zhǔn)確性，在于能正確鑒別支氣管肺癌的胸膜侵犯或廣泛轉(zhuǎn)移，對(duì)惡性胸腔積液的病因診斷、肺癌分期與選擇方案至關(guān)重要。MRI在胸腔積液診斷方面，尤其在惡性胸腔積液的診斷上，可補(bǔ)充CT掃描的不足，其特征性顯然優(yōu)于CT。胸膜針刺活檢具有簡(jiǎn)單、易行、損傷性較少的優(yōu)點(diǎn)，陽(yáng)性診斷率為40％～75％。胸腔鏡檢查對(duì)惡性胸腔積液的病因診斷率最高，可達(dá)70％～100％，為擬定治療方案提供證據(jù)。通過(guò)胸腔鏡能全面檢查胸膜腔，觀察病變形態(tài)特征、分布范圍及鄰近器官受累情況，且可在直視下多處活檢，故診斷率較高，腫瘤臨床分期亦較準(zhǔn)確。臨床上有少數(shù)胸腔積液的病因雖經(jīng)上述諸種檢查仍難以確定，如無(wú)特殊禁忌，可考慮剖胸探查?！局委煷胧? 胸腔積液為胸部全身疾病的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收。滲出性胸膜炎的常見(jiàn)病因?yàn)榻Y(jié)核病、惡性腫瘤和肺炎。 一、結(jié)核性胸膜炎 多數(shù)患者抗結(jié)核藥物治療效果滿(mǎn)意，少量胸液一般不必抽液或僅作診斷性穿刺，胸腔穿刺不僅有助于診斷，且可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降，有助于使被壓迫的肺迅速?gòu)?fù)張。大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不應(yīng)超過(guò)1000ml，過(guò)快、過(guò)多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。此種由抽胸液后迅速產(chǎn)生的肺復(fù)張后肺水腫，表現(xiàn)為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿(mǎn)布濁濕啰音，PaO2下降，X線顯示肺水腫征。應(yīng)立即吸氧，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制入水量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情與酸堿平衡。抽液時(shí)若發(fā)生表現(xiàn)為頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼的“胸膜反應(yīng)”時(shí)，應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1％腎上腺素0.5ml，密切觀察病情，注意血壓，防止休克。一般情況下，抽胸液后，沒(méi)必要向胸腔內(nèi)注入藥物。 糖皮質(zhì)激素可減少機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。但亦有一定不良反應(yīng)或?qū)е陆Y(jié)核播散，故應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證。急性結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重、胸液較多者，在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素，通常用潑尼松或潑尼松龍25～30mg/d，分3次口服。待體溫正常、全身毒性癥狀減輕消退、胸液明顯減少時(shí)，即應(yīng)逐漸關(guān)量以至停用。停藥速度不宜過(guò)快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程約4～6周。 二、膿胸 膿胸是指由各種病原微生物引起的胸膜腔感染性炎癥，同時(shí)伴有外觀混濁，具有膿樣特性的胸腔滲出液。細(xì)菌是膿胸的最常見(jiàn)病原體。大多數(shù)細(xì)菌性膿胸與細(xì)菌性胸膜炎未能有效控制有關(guān)。少數(shù)膿胸可由結(jié)核菌或真菌、放線菌、奴卡菌等所致。目前感染性胸腔積液中最常見(jiàn)的病原體為革蘭陰性桿菌，其次為金黃色葡萄球菌及肺炎球菌。革蘭陰性桿菌中以綠膿桿菌等假單胞菌及大腸桿菌較為常見(jiàn)。厭氧菌作為膿胸的常見(jiàn)病原體亦已被廣泛證實(shí)。肺炎并發(fā)的膿胸常為單一菌感染。若為肺膿腫或支氣管擴(kuò)張并發(fā)膿胸，則多為混合菌感染。使用免疫抑制劑的患者中，真菌及革蘭陰性桿菌感染甚為常見(jiàn)。 急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、消耗狀態(tài)、胸脹痛等。治療原則是控制感染、引流胸腔積液及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。針對(duì)膿胸的病原菌盡早應(yīng)用有效抗菌藥物，全身及胸腔內(nèi)給藥。引流是膿胸最基本的治療方法，反復(fù)抽膿或閉式引流。可用2％碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，然后注入適量抗生素及鏈激酶，使膿液變稀便于引流。少數(shù)膿胸可采用肋間開(kāi)水封瓶閉式引流。對(duì)有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔，以免引起細(xì)菌播散。 慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指（趾）等，應(yīng)考慮外科胸膜剝脫術(shù)等治療。此外，一般支持治療亦相當(dāng)重要，應(yīng)給予高能量、高蛋白及含維生素的食物。糾正水電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡，必要時(shí)可予少量多次輸血。 三、惡性胸腔積液 惡性胸腔積液多為惡性腫瘤進(jìn)展所致，是晚期惡性腫瘤常見(jiàn)并癥，如肺癌伴有胸腔積液者已屬晚期。影像學(xué)檢查有助于了解肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)等病變范圍。鑒于其胸液生長(zhǎng)迅速且持續(xù)存在，常因大量積液的壓迫引起嚴(yán)重呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡，故需反復(fù)胸腔穿刺抽液，但反復(fù)抽液可使蛋白丟失太多（1L胸液含蛋白40g），故治療甚為棘手，效果不理想。為此，正確診斷惡性腫瘤及組織類(lèi)型，及時(shí)進(jìn)行合理有效治療，對(duì)緩解癥狀、減輕痛苦、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生命有重要意義。 全身化療對(duì)于部分小細(xì)胞肺癌所致胸腔積液有一定療效?？v隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者可行局部放射治療。在抽吸胸液后，胸腔內(nèi)注入包括阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、硝卡芒芥、博來(lái)霉素等在內(nèi)的抗腫瘤藥物，是常用的治療方法，有助于殺傷腫瘤細(xì)胞、減緩胸液的產(chǎn)生，并可以引起胸膜粘連。胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑，是近年探索治療惡性胸腔積液較為成功的方法，諸如短小棒狀桿菌疫苗（CP）、IL-2、干擾素β、干擾素γ、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（LAK細(xì)胞）、腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞（TIL）等，可抑制惡性腫瘤細(xì)胞、增強(qiáng)淋巴細(xì)胞局部浸潤(rùn)及活性，并使胸膜粘連。為閉鎖胸膜腔，可用胸腔插管將胸液引流完后，注入胸膜粘連劑，如四環(huán)素、紅霉素、滑石粉，使兩層胸膜發(fā)生粘連，以避免胸液的再度形成，若同時(shí)注入少量利多卡因及地塞米松，可減輕疼痛及發(fā)熱等不良反應(yīng)。雖經(jīng)上述多種治療，惡性胸腔積液的預(yù)后不良。2013年02月26日15069
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志2004年第3卷第8期 肝性胸水李廣明 楊 萱’ 尹有寬晚期肝病患者出現(xiàn)胸水已為臨床醫(yī)師所熟知， 早在1958年就把此類(lèi)胸水稱(chēng)為肝性胸水(Hepatic H-~amtho—rax)。多數(shù)患者經(jīng)積極治療后可獲得明顯改善，但目前尚無(wú)根治措施?，F(xiàn)就國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其發(fā)生率、發(fā)病機(jī)制、類(lèi)型、診斷及治療方法作一綜述。1 發(fā)生率肝性胸水的發(fā)生率報(bào)道不一，在晚期肝病為0．4％ ～30％，有報(bào)道肝硬化患者發(fā)生率為4％ ～10％。肝性胸水一般發(fā)生在右側(cè)，雙側(cè)次之，左側(cè)最少。其原因尚不清楚，可能與左右橫膈的解剖差異、壓力作用下右側(cè)橫膈小孔易形成及淋巴回流的分布等因素有關(guān)。國(guó)外Strauss等.統(tǒng)計(jì)顯示：右側(cè)85％，雙側(cè)為13％，左側(cè)為2％。肝性胸水多為漏出液，或介于滲出液與漏出液之間，很少為單純滲出液，偶見(jiàn)血性胸水。2 發(fā)生機(jī)制肝性胸水的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，可能與下列因素有關(guān)[2l。2．1 低蛋白血癥慢性肝病時(shí)肝臟合成蛋白減少而致低蛋白血癥，致使血漿膠體滲透壓降低而引起全身水腫和胸、腹水，因而低蛋白血癥是肝性胸水的基礎(chǔ)。2．2 門(mén)靜脈高壓 肝硬化和暴發(fā)性肝衰竭(P| )者均可形成門(mén)靜脈高壓，此時(shí)奇靜脈和半奇靜脈壓力升高，使淋巴淤滯、淋巴外溢而形成胸水，但不能解釋胸水的單側(cè)性。2．3 橫膈裂孔早年 be徹蚰【 ]向患者腹腔中注入131I標(biāo)記的白蛋白的試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)腹水經(jīng)橫膈直接形成胸水，他還向另一些患者腹腔注入500～1000ml空氣，在胸水的同側(cè)產(chǎn)生了氣胸，證實(shí)了橫膈裂孔的存在。同時(shí)，經(jīng)腹腔鏡和尸解發(fā)現(xiàn)患者橫膈存在直徑1～5mm的裂孔，數(shù)目1～3個(gè)。在向患者腹腔中注入辨锝膠液觀察中，掃描胸腹部證實(shí)胸腹問(wèn)存在通道，并且發(fā)現(xiàn)辨锝進(jìn)入胸腔的速度與橫膈裂孔的大小相關(guān)。正常情況下，胸水的產(chǎn)生和重吸收存在動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)產(chǎn)生增多或重吸收下降即可形成胸腔積液。Sun等 J最近以閃爍掃描再次證實(shí)橫膈兩側(cè)存在腹腔與胸腔通道。目前認(rèn)為最有可能的原因是腹水通過(guò)橫膈裂孔從腹腔中進(jìn)入了胸腔。此外，腹水形成的機(jī)制之一是液體從肝臟表面滲出進(jìn)入腹腔。當(dāng)肝裸區(qū)位于橫膈裂孔時(shí)，腹水將從肝表面直接進(jìn)入胸腔，且胸腔的負(fù)壓可使液體持續(xù)流入，當(dāng)流入量超過(guò)胸膜重吸收能力時(shí)即形成胸水。2．4 肝淋巴管通路Rober等將放射性同位素標(biāo)記的血漿蛋白和碳素注入患者腹腔中進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)腹水大部分可經(jīng)橫膈淋巴管進(jìn)入胸腔，如胸腔內(nèi)淋巴淤滯或淋巴管阻塞即可出現(xiàn)胸水，門(mén)脈高壓時(shí)尤為明顯3 肝性胸水的類(lèi)型 3．1 不伴腹水的肝性胸水(單純性胸水) 發(fā)生機(jī)制認(rèn)為是橫膈上存在活瓣小孔，腹水只能單向進(jìn)入胸腔 ，當(dāng)腹水生成量和吸進(jìn)胸腔的腹水量相等時(shí)，且腹水進(jìn)入胸腔的速度等于腹水被抽吸的速度，就可出現(xiàn)不伴腹水的胸水。Da8[63指出因?yàn)楦顾?jīng)橫膈裂孔的單向流動(dòng)性，如流向胸腔的腹水量大于胸腔淋巴系統(tǒng)抽吸液體的能力，而腹腔淋巴管仍能繼續(xù)擴(kuò)張以抽吸腹水，這也是無(wú)腹水肝性胸水形成的重要因素。3．2 肝性血性胸水發(fā)生機(jī)制認(rèn)為與如下因素有關(guān)：肝硬化時(shí)1％ ～3％發(fā)生自發(fā)性血性腹水，血性腹水進(jìn)入胸腔，橫膈上小泡破裂并出血，與進(jìn)入胸腔的腹水混合形成血性胸水。而橫膈小泡破裂時(shí)形成一個(gè)活瓣，腹水只能單向流人胸腔，胸水不能返流腹腔，故僅胸水為血性，而腹水澄清；胸膜血管病呈現(xiàn)肝硬化出血傾向。3．3 肝性滲出性胸水 此型胸水是指在排除各種感染的情況下肝硬化患者出現(xiàn)的滲出性胸水。此型胸水形成為乙肝病毒免疫復(fù)合物沉積于胸膜所致，主要沉積在胸膜毛細(xì)血管壁，引致毛細(xì)血管炎癥，促使毛細(xì)血管通透性改變，滲出增加，導(dǎo)致滲出性胸水，胸水中多性核細(xì)胞計(jì)數(shù)一般>0．5×10s／L， 而各種細(xì)菌培養(yǎng)陰性，抗菌藥物治療無(wú)效 3．4 肝性乳糜性胸水發(fā)生機(jī)制為肝硬化門(mén)脈高壓導(dǎo)致肝臟淋巴流量增加，淋巴管內(nèi)壓力增加，使胸膜淋巴管擴(kuò)張、淤滯和破裂，淋巴液外溢形成乳糜性胸水。3．5 左側(cè)與雙側(cè)胸水原因不明，可能與低蛋白血癥或橫膈裂孔有關(guān)。4 診斷有基礎(chǔ)肝病并伴有胸腔積液并排除胸部原發(fā)疾病所致積液即可確立診斷。其診斷依據(jù)如下。4．1 有基礎(chǔ)肝病，尤其是肝硬化腹水患者，伴有胸腔積液的癥狀和體征，如咳嗽、呼吸困難、呼吸窘迫等。4．2 胸腔積液經(jīng)X線檢查、超聲波檢查、胸腔鏡、胸腔穿刺等證實(shí)，值得一提的是，放射性核素閃爍掃描術(shù)是證實(shí)腹水是否通過(guò)橫膈形成胸水最簡(jiǎn)單而又安全的非侵入方法。最近，Bhattachary等 J曾用此法檢測(cè)1O例肝性胸水患者，發(fā)現(xiàn)8例存在橫膈裂孔，其中6例右側(cè)，1例在左側(cè)，1例兩側(cè)均存在。4．3 排除肝硬化并發(fā)的結(jié)核性胸膜炎或自發(fā)性胸膜炎。胸水常為滲出液，偶爾呈血性，蛋白的含量比腹水略高，診斷性胸腔穿刺可明確肝性胸水診斷。4．4 排除多發(fā)性漿膜炎、Meigs綜合征、心臟病、腎病綜合征或腫瘤等原因引起的胸腔積液，如果考慮有惡性病變而經(jīng)胸腔穿刺細(xì)胞學(xué)檢查而又未能確診者，則必須行胸腔鏡檢查和胸膜活檢。5 肝性胸水的治療肝性胸水的發(fā)生與基礎(chǔ)性肝病的病情有關(guān)，因此我們?cè)诜e極護(hù)肝治療、改善肝功能同時(shí)，采取消除胸水為主的綜合措施，其治療目標(biāo)是為減輕癥狀，防止并發(fā)癥及等待肝移植。5．1 藥物治療5．1．1 白蛋白肝性胸水多伴低蛋白血癥，因而輸注白蛋白使患者白蛋白水平維持在正常范圍，為治療肝性胸水的基礎(chǔ)。5．1．2 利尿劑傳統(tǒng)認(rèn)為治療肝性胸水應(yīng)利尿限鹽，但在胸水明顯減少前，利尿限鹽可使血容量減少，導(dǎo)致肝性腦病。這是由于肝性胸水患者多為終末期之故。5．1．3 生長(zhǎng)抑素近年來(lái)有報(bào)道采用生長(zhǎng)抑素如奧曲肽等通過(guò)控制腹水可達(dá)到治療肝性胸水的目的，并可使患者腎功能得到改善 5．1．4 腎上腺皮質(zhì)激素國(guó)內(nèi)曾有報(bào)道[ ，對(duì)乙肝免疫復(fù)合物致胸水在護(hù)肝基礎(chǔ)上加用中等量激素(強(qiáng)的松30mg／d左右)治療，療效滿(mǎn)意。療程一般為1周，但應(yīng)據(jù)病情而定，部分需加用氨甲喋呤。5．2 化學(xué)性胸膜固定術(shù)胸腔內(nèi)注射硬化劑使胸膜壁層和臟層粘連，使胸腔腔隙消失，但此法通常療效不佳，可能因?yàn)橐后w產(chǎn)生太快而使壁、臟層胸膜接近和粘連困難，經(jīng)常使未完全粘連的部分同樣會(huì)有腔隙性胸水形成。因小腔隙內(nèi)胸水不易抽出，故胸腔穿刺術(shù)常不能緩解此類(lèi)患者癥狀。Lin等EmJ曾采用美滿(mǎn)霉素誘導(dǎo)胸膜粘連使2例頑固性胸水消失，而且胸水未再?gòu)?fù)發(fā)。Milanez等.]曾對(duì)18例患者成功地完成了21次腹腔鏡下滑石粉胸膜固定術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有1O次術(shù)后有效，還有4例再發(fā)(19．1％)而接受重新處理，但再次處理只有1次成功，此類(lèi)方法療效不佳。3個(gè)月隨訪期間患者復(fù)發(fā)率及病死率分別為57．1％和38．9％。對(duì)這類(lèi)危重的肝性胸水患者，術(shù)后立即顯效率僅有47．6％，在視頻腹腔鏡下修補(bǔ)膈膜裂孔后則可升至60％。5．3 胸腔穿刺術(shù)治療性胸腔穿刺放液術(shù)是簡(jiǎn)單有效的方法，能立即緩解肝性胸水患者的呼吸困難等癥狀。但對(duì)于小腔隙內(nèi)的大量滲出液療效欠佳，且首次大量放液可致單側(cè)肺水腫或低血壓發(fā)生；其他并發(fā)癥還包括氣胸、血?dú)庑?、血管迷走性發(fā)作、咯血、空氣栓塞、肝脾創(chuàng)傷、膿胸及皮下氣腫等。盡管如此，胸腔穿刺仍是較有效而安全的[12]。但該方法易導(dǎo)致蛋白大量丟失，因而僅作為緩解患者呼吸困難的應(yīng)急措施。5．4 外科治療5．4．1 橫膈裂孔修補(bǔ)術(shù)該法治療成功的病例報(bào)道較少。近年來(lái)，可在視頻胸腔鏡下明確橫膈裂孔，并采取生物膠或縫合方法修復(fù)裂孔【 J，但有時(shí)裂孔修復(fù)后常用滑石粉填塞胸腔進(jìn)行胸膜固定聯(lián)合治療，有一定療效。Yaguchi等[I4]曾對(duì)1例不伴腹水的右側(cè)肝性胸水經(jīng)外科氣腹法成功修復(fù)，術(shù)后效果滿(mǎn)意。5．4．2 胸導(dǎo)管安置術(shù)既往認(rèn)為放置胸導(dǎo)管可以減輕肝性胸水患者的呼吸困難，但患者往往死于因胸導(dǎo)管引流而致的大量液體、電解質(zhì)及蛋白質(zhì)丟失[ 。由于手術(shù)并發(fā)癥及較低的成功率，胸導(dǎo)管引流并未推薦作為肝性胸水的常規(guī)治療方法，且被認(rèn)為相對(duì)禁忌證。5．4．3 腹膜靜脈分流術(shù)通過(guò)放置腹膜靜脈(1．~veen)分流管，使腹腔內(nèi)液體直接流回靜脈系統(tǒng)，此法不改變門(mén)靜脈壓而可減少腹水形成。該分流法缺點(diǎn)是?？芍赂腥尽⒀ê蜋C(jī)械性損傷等并發(fā)癥 。這種方法并不能完全阻止胸水形成，因?yàn)橄鄬?duì)于靜脈系統(tǒng)，腹水更易流入壓力較低的胸腔。盡管對(duì)部分患者有效，但只適于血管結(jié)構(gòu)異常而不宜行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)脈系統(tǒng)分流術(shù)(~IIPS)的患者，該法對(duì)單純性肝性胸水患者無(wú)效[16]。5．4．4 經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體支架分流術(shù)( ) 自從美國(guó)FDA于1995年9月批準(zhǔn)金屬內(nèi)支架用于TIPS后，TIPS逐漸被廣泛用于防治肝硬化門(mén)脈高壓癥及其并發(fā)癥[17]，被認(rèn)為處理肝性胸水較為有效的方法。肝硬化患者肝竇壓力增高是腹水形成的主要原因，TIPS一般是在應(yīng)用其它方法治療無(wú)效的情況下所選擇的治療措施，其相對(duì)于外科的門(mén)體靜脈分流而言，TIPS創(chuàng)傷小且手術(shù)死亡率低，但術(shù)后易致肝性腦病等并發(fā)癥，且其長(zhǎng)期療效有限，因而其應(yīng)用受到了一定限制u引。無(wú)論有無(wú)腹水，TIPS對(duì)大部分肝性胸水患者的應(yīng)用均較成功。此外，在治療肝硬化并乳糜性胸腔積液者亦有效，它能有效減輕肝性胸水患者的癥狀及對(duì)反復(fù)胸腔穿刺的依賴(lài)。Siege~tettex等lI9】曾對(duì)40例成功進(jìn)行TIPS的肝性胸水患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，結(jié)果顯示：TIPS對(duì)利尿劑及其他介入治療無(wú)效的肝性胸水患者同樣有效，且為等待肝移植起到了橋梁作用。最近Speneez等[馴對(duì)21例行TIPS的患者隨訪后證實(shí)：TIPS是一個(gè)控制肝性胸水相對(duì)安全而有效的方法，80％患者臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，胸水量有不同程度的減少。5．5 肝移植肝性胸水患者常因晚期肝病引起，因此，對(duì)此類(lèi)患者最終解決還得依靠原位肝移植，而以上所述治療方法大多在于提高生活質(zhì)量和延緩患者生命，為等待原位肝移植作準(zhǔn)備，據(jù)報(bào)道，對(duì)合并有肝性胸水的晚期肝病患者行肝移植術(shù)后5年生存率可達(dá)70％左右[21]。綜上所述，肝性胸水患者的病因各異，預(yù)后較差。但在明確病因后應(yīng)進(jìn)行積極治療，其治療目標(biāo)在于緩解癥狀及處理原發(fā)疾病，從而降低晚期肝病的病死率。參考文獻(xiàn)1 Slrm~ RM，BoyerTD．Hepatic r0tb0r缸．Semin Liver Dis，1997，17(3)：227—232．2 Ghittoni G，Val~tini G，Sl 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王賢書(shū)主任醫(yī)師 河北省兒童醫(yī)院 胸外科 化膿性胸膜炎簡(jiǎn)稱(chēng)為膿胸；急性膿胸，是胸膜的急性感染使胸膜腔積聚了膿液。病因：肺炎引起者最多。肺內(nèi)感染如肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等也可并發(fā)膿胸，少數(shù)由鄰近臟器或組織的感染蔓延而來(lái)。臨床表現(xiàn)：發(fā)病后突然氣急、高熱、脈速、咳嗽、胸痛、全身無(wú)力，甚至休克。多數(shù)是在肺炎好轉(zhuǎn)后，又突然出現(xiàn)上述癥狀。麻疹或膿毒血癥繼發(fā)的膿胸中毒癥狀重，并發(fā)癥多。膿胸患兒還多有營(yíng)養(yǎng)不良及貧血。診斷：X線檢查可見(jiàn)胸腔積液引起的致密影，CT檢查更為直觀和有說(shuō)服力，最為常用。胸腔穿刺抽吸出膿液可確診，細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果可指導(dǎo)抗生素的選用。治療：早期控制感染，胸穿或閉式引流術(shù)排膿，以促進(jìn)肺膨起，恢復(fù)功能。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。若經(jīng)4-6周治療肺仍不張，需行胸膜纖維板剝脫術(shù)，術(shù)中探查肺組織情況，必要時(shí)行肺葉切除術(shù)。2012年03月04日4376
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薛興陽(yáng)主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 胸外科 乳糜胸，是不同原因?qū)е滦貙?dǎo)管破裂或阻塞，使乳糜液溢入胸腔所致。胸導(dǎo)管為體內(nèi)最大的淋巴管，全長(zhǎng)約30～40cm。它起原于腹腔內(nèi)第一腰椎前方的乳糜池，向上經(jīng)主動(dòng)脈裂孔穿越橫膈而入縱隔。再沿椎體右前方及食管后方上行，于第五胸椎處跨椎體斜向左上。在椎體及食管左側(cè)上行至頸部，經(jīng)頸動(dòng)脈鞘后方跨過(guò)鎖骨下動(dòng)脈返行并注左靜脈角（左頸靜脈與左鎖骨下靜脈匯合處）?！? 流行病學(xué)·2 臨床表現(xiàn)·3 治療·4 參考資料·乳糜胸 乳糜胸，是不同原因?qū)е滦貙?dǎo)管破裂或阻塞，使乳糜液溢入胸腔所致。胸導(dǎo)管為體內(nèi)最大的淋巴管，全長(zhǎng)約30～40cm。它起原于腹腔內(nèi)第一腰椎前方的乳糜池，向上經(jīng)主動(dòng)脈裂孔穿越橫膈而入縱隔。再沿椎體右前方及食管后方上行，于第五胸椎處跨椎體斜向左上。在椎體及食管左側(cè)上行至頸部，經(jīng)頸動(dòng)脈鞘后方跨過(guò)鎖骨下動(dòng)脈返行并注左靜脈角（左頸靜脈與左鎖骨下靜脈匯合處）。乳糜胸 - 流行病學(xué) 胸導(dǎo)管胸導(dǎo)管引流橫膈以下及膈上左半側(cè)的淋巴液據(jù)研究，人體攝入脂肪的60%～70%，由黏膜絨毛的淋巴管收集而匯入乳糜池。腸源性淋巴液因富含甘油三酯和乳糜微粒而呈乳白色它們經(jīng)胸導(dǎo)管注入體循環(huán)胸導(dǎo)管乳糜流量及性狀隨飲食而變通常每小時(shí)約60～100ml，日總量約1.5～2.5 L。進(jìn)食含脂肪食物時(shí)，流量增多并呈乳糜狀，饑餓或禁食時(shí)則量少較亮。乳糜胸于1633年Bartolet首次報(bào)告。隨著胸腔手術(shù)的增加，發(fā)病率逐年上升。自1980年至20世紀(jì)90年代初中國(guó)雜志報(bào)道130多例，乳糜胸男性多于女性。病因：乳糜胸可分為先天性和創(chuàng)傷性（醫(yī)源性非醫(yī)源性、自發(fā)性）兩類(lèi)，以外傷性和醫(yī)源性損傷較常見(jiàn)。發(fā)病機(jī)制：當(dāng)胸導(dǎo)管受壓或堵塞時(shí)，管內(nèi)壓力增高致導(dǎo)管或其在縱隔內(nèi)分支破裂乳糜液反流、溢出而進(jìn)入縱隔，繼之穿破縱隔進(jìn)入胸腔，形成乳糜性胸腔積液也有可能因胸導(dǎo)管壓力高，發(fā)生肺內(nèi)及肋間淋巴管的擴(kuò)張反流，乳糜液不經(jīng)縱隔而直接漏入胸腔由于解剖上的原因，阻塞或壓迫發(fā)生在第五胸椎以下時(shí)，僅出現(xiàn)右側(cè)乳糜胸，在第五胸椎以上時(shí)，則出現(xiàn)雙側(cè)乳糜胸。乳糜胸 - 臨床表現(xiàn) T淋巴細(xì)胞分兩部分，一是原發(fā)病表現(xiàn)；一為乳糜胸本身癥狀創(chuàng)傷性胸導(dǎo)管破裂乳糜液溢出迅速，可產(chǎn)生壓迫癥狀，如氣促、呼吸困難、縱隔移位等。由疾病引起者少有癥狀。可因脂肪、蛋白電解質(zhì)丟失過(guò)多而營(yíng)養(yǎng)不良或因T淋巴細(xì)胞丟失過(guò)多而出現(xiàn)免疫功能缺陷。并發(fā)癥：嚴(yán)重者并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。診斷：1.病史（1）有胸部手術(shù)史、胸部閉合傷、劇烈咳嗽或嘔吐、脊柱過(guò)度伸展或骨折等少見(jiàn)原因也有可能導(dǎo)致胸導(dǎo)管撕裂（2）縱隔惡性腫瘤最多見(jiàn)的是淋巴瘤、淋巴管肌瘤病、胸導(dǎo)管淋巴管炎、結(jié)核病、上腔靜脈阻塞綜合征、結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性播散性紅斑狼瘡、白塞病等）絲蟲(chóng)病、腎病綜合征、肝硬化等等。Kaposi肉瘤常繼發(fā)于獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），可致乳糜胸。（3）少數(shù)先天性者，其原因是胸導(dǎo)管發(fā)育畸形，如擴(kuò)張、缺損、閉鎖或瘺管形成等。2.臨床表現(xiàn) 分兩部分，一是原發(fā)病表現(xiàn)；一為乳糜胸本身癥狀。創(chuàng)傷性胸導(dǎo)管破裂，乳糜液溢出迅速，可產(chǎn)生壓迫癥狀，如氣促呼吸困難、縱隔移位等。由疾病引起者少有癥狀。可因脂肪蛋白、電解質(zhì)丟失過(guò)多而營(yíng)養(yǎng)不良，或因T淋巴細(xì)胞丟失過(guò)多而出現(xiàn)免疫功能缺陷。3.診斷 乳糜胸診斷靠胸腔積液檢查而確定乳狀胸水具有高度診斷價(jià)值，但在鑒別時(shí)應(yīng)注意以下2點(diǎn)，①在真性乳糜液中，僅有50%呈乳狀。一般呈白色混濁，也可呈淺黃色或粉紅色，無(wú)異味。比重在1.012～1.025之間，pH偏堿（7.40～7.80），蛋白＞30g/L細(xì)胞數(shù)較少，主要為淋巴細(xì)胞[（0.4～6.8）×109/L]，罕見(jiàn)中性粒細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性顯微鏡下可見(jiàn)脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般＞40g/L，甘油三酯（TG）含量高（當(dāng)＞1.1g/L時(shí)可診斷，若＜0.5 g/L時(shí)可排除）膽固醇含量較低，膽固醇/甘油三酯＜1.0②乳狀胸水并非都是乳糜胸，而有可能是膿胸或膽固醇性胸膜炎所形成的假性乳糜液。真性乳糜液加乙醚搖蕩后因脂肪析出而變清澈，脂肪及甘油三酯含量高，蘇丹Ⅲ染色陽(yáng)性，脂蛋白電泳可見(jiàn)乳糜微粒帶。假性乳糜加乙醚搖蕩不能變清澈肉眼或鏡下可見(jiàn)析光性強(qiáng)的膽固醇結(jié)晶或大量退行性細(xì)胞，不含脂肪球及乳糜微粒，膽固醇多高達(dá)2.5g/L。進(jìn)一步行放射性核素淋巴管顯像或X線淋巴管造影術(shù)，以觀察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要可行胸腹部CT檢查，了解胸導(dǎo)管沿途有無(wú)腫大淋巴結(jié)或其他腫物。這對(duì)確定病因是很必要的。乳糜胸 - 治療 甘油三酯治療方案取決于病因。乳糜量的多少及病程持續(xù)的長(zhǎng)短，通常采用綜合治療。1.病因治療 惡性腫瘤是乳糜胸的主要原因。其中又以淋巴瘤最多見(jiàn)，此種患者對(duì)放療及化療反應(yīng)皆較好，有的患者經(jīng)治療后瘤體縮小上腔靜脈或胸導(dǎo)管壓迫解除，乳糜胸消失。放療對(duì)Kaposi肉瘤所致的乳糜胸也有效。結(jié)核患者應(yīng)行抗結(jié)核治療。2.對(duì)癥治療 減少進(jìn)食量及服用低脂飲食可減少乳糜液的生成。溢出速度快、量大者可禁食、胃腸減壓及實(shí)行靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，以阻斷乳糜液形成，有利胸導(dǎo)管損傷的修復(fù)?？墒秤酶缓墟湼视腿サ淖貦坝突蛞佑?，可防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生，減少乳糜液的形成。因?yàn)橹墟湼视腿ヅc長(zhǎng)鏈脂肪酸不同，它自腸道吸收后不參與乳糜形成，而經(jīng)門(mén)脈進(jìn)入肝臟。胸腔引流及胸膜粘連術(shù)：穿刺抽吸或閉式引流可緩解壓迫癥狀。并可行胸膜粘連術(shù)，閉鎖胸膜腔以阻止乳糜液的積聚。方法是在盡量引流的基礎(chǔ)上，向胸膜腔內(nèi)注入四環(huán)素（20mg/kg）、四環(huán)素粉針0.5～1.0g，溶于100ml生理鹽水中，穿刺或從閉式引流管注入胸膜腔，囑患者反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)體位，讓藥液均勻涂布胸膜，尤其是肺尖若為引流管則需夾管24h，觀察2～3天經(jīng)胸透或攝片證實(shí)氣胸已吸收治愈，可拔除引流管。亦可用冷沉淀（纖連素Ⅷ因子、纖維蛋白原和凝血酶），本品屬于人體生理物質(zhì)，副作用較輕，少數(shù)患者出現(xiàn)一過(guò)性肝功損害，一般用1～2U加入5%氯化鈣液10ml和氨甲環(huán)酸250mg，分1～5次噴注于胸腔，成功率較高復(fù)發(fā)率為3.7%自體血10～15ml胸腔內(nèi)注射可反復(fù)多次。短棒桿菌制劑等，使胸膜腔產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥粘連。由于胸膜粘連術(shù)根治率不高，副作用較大，故多傾向于采用胸科手術(shù)療法。3.手術(shù) 溢出量大的乳糜胸患者，經(jīng)正規(guī)的內(nèi)科治療（包括禁食胃腸減壓及靜脈高營(yíng)養(yǎng)等）兩周以上無(wú)顯著效果者，應(yīng)盡早手術(shù)，以防止發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。手術(shù)方法是開(kāi)胸或通過(guò)胸腔鏡查找胸導(dǎo)管裂口，行修補(bǔ)縫合或予以結(jié)扎術(shù)前可作淋巴管造影，臨術(shù)前胃管注入親脂染料等方法有助于在術(shù)前或術(shù)中確定胸導(dǎo)管破口或阻塞部位。手術(shù)路徑單側(cè)者經(jīng)患側(cè)切口，雙側(cè)者則經(jīng)左側(cè)進(jìn)入當(dāng)開(kāi)胸后難以找到破口或因腫瘤包埋纖維粘連難以分離時(shí)；可在膈上主動(dòng)脈裂孔處結(jié)扎胸導(dǎo)管，頑固性乳糜胸患者可行胸腹腔轉(zhuǎn)流術(shù)。術(shù)后第二天，“能全力”腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后出現(xiàn)牛奶樣引流液200毫升。乳糜胸診斷明確。不知道不腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胸液每天有多少？每日800毫升以下，并且有逐漸減少的趨勢(shì)，多可保守治療成功。主要是充分的負(fù)壓引流，保證肺充分?jǐn)U張，及早形成粘連，閉合胸導(dǎo)管的漏口。也可胸內(nèi)注射粘連劑，如滑石粉，四環(huán)素粉等。在禁食后胸管沒(méi)有引流液一周左右，拍胸片看肺擴(kuò)張程度及有無(wú)液體包裹，如果正?？稍囍辶鳌髻|(zhì)飲食。進(jìn)食3天后可拔除胸管。在食管癌手術(shù)中，如果腫瘤過(guò)大，和對(duì)側(cè)胸膜浸潤(rùn)，或病變?cè)诠蠡蚬?，要術(shù)中結(jié)扎胸導(dǎo)管，在膈肌上3-4厘米處，將降主動(dòng)脈牽向左側(cè)，緊貼主動(dòng)脈側(cè)緣用尖頭鉗分離至椎前筋膜，擴(kuò)大分離口（有時(shí)可看到胸導(dǎo)管）。然后用較彎的鉗弧度向下，緊貼椎前筋膜分離，再把彎鉗反轉(zhuǎn)，胸導(dǎo)管就在大束分離出的組織中，結(jié)扎。注意不要損傷奇靜脈。禁食兩周左右。胸腔閉式引流24小時(shí)少于100毫升，攝胸正位片，關(guān)閉引流管兩天后再攝片，兩片對(duì)比，如積液量無(wú)變化，則可以拔管。2011年10月25日4518
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蘇彥河主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 胸外科 一 什么是胸腔積液？ 我們常說(shuō)胸腔積液，實(shí)際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內(nèi)有3～15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用，它的濾過(guò)與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液（簡(jiǎn)稱(chēng)胸液或胸水）。二 胸腔積液的病因有哪些？胸腔積液病因多種多樣，可以是胸腔局部疾病所致，也可以是全身疾病的一個(gè)臨床表現(xiàn)。胸腔積液是多種疾病在胸膜的一種表現(xiàn)形式，胸腔積液的定性診斷非常重要，其診斷正確與 否直接影響患者能否及時(shí)得到治療。三 胸腔積液的檢查方法有哪些？絕大部分患者可以通過(guò)臨床癥狀、體征、胸部CT、各種實(shí)驗(yàn)室檢查（包括生化、常規(guī)、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、CEA、流式細(xì)胞學(xué)等檢查)和胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查及胸膜活檢得出明確診斷。但經(jīng)這些方法后仍有大約20%～30% 的患者無(wú)法得到肯定的診斷。四 什么是“不明原因的胸腔積液”這些20%～30%的胸腔積液無(wú)法得到肯定的診斷即是所謂“不明原因的胸腔積液”或頑固性胸腔積液。 不明原因胸腔積液常見(jiàn)病因以結(jié)核和胸膜轉(zhuǎn)移瘤為主，胸膜轉(zhuǎn)移瘤以肺腺癌多見(jiàn)，其次包括胸膜問(wèn)皮瘤、甲狀腺及乳腺腫瘤轉(zhuǎn)移，淋巴瘤浸潤(rùn)。五 “不明原因的胸腔積液”怎么診治？臨床上對(duì)胸腔積液多次行胸水常規(guī)、 胸水生化常規(guī)及胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查和經(jīng)皮閉式胸膜活檢而不能確診的患者， 應(yīng)及早行胸腔鏡檢查明確病因， 減少誤診和漏診， 及時(shí)治療。六 胸腔鏡在診斷“不明原因的胸腔積液”方面有何優(yōu)勢(shì)？胸腔鏡檢查可以從上至下， 由近而遠(yuǎn)地對(duì)壁層和臟層胸膜、 膈肌和縱隔面進(jìn)行全面檢查， 若發(fā)現(xiàn)異常， 判定異常組織的位置、 大小、 數(shù)目、 侵及范圍、 硬度等，不僅能直接窺視病灶，而且可多部位活檢，明顯提高胸膜疾病診斷的陽(yáng)性率。另外還可以采用胸腔鏡手術(shù)噴灑滑石粉進(jìn)行胸模固定術(shù)，徹底消滅胸腔積液。七 胸腔鏡有何風(fēng)險(xiǎn)？胸腔鏡手術(shù)的可能發(fā)生并發(fā)癥為氣胸、空氣栓塞、、皮下氣腫、術(shù)后發(fā)熱，及操作中損傷重要臟器。八 什么情況下實(shí)施胸腔鏡檢查胸腔鏡活檢由于是一種有創(chuàng)檢查，雖然準(zhǔn)確率高，但要遵循嚴(yán)格的適應(yīng)證：⑴ 對(duì)胸腔積液多次行胸水常規(guī)、胸水生化常規(guī)及胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查和經(jīng)皮閉式胸膜活檢而不能確診的患者，應(yīng)及早行胸腔鏡檢查明確病因；⑵當(dāng)胸腔鏡下高度懷疑惡性病灶但病理報(bào)告不支持時(shí)，應(yīng)再次活檢。2011年10月23日8253
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