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2020年11月02日
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孫聰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 消化內(nèi)科 各位朋友：今年國(guó)家醫(yī)保對(duì)類克生物制劑治療炎癥性腸病患者實(shí)行醫(yī)療保障，能報(bào)銷80%。因此，我們醫(yī)院已經(jīng)常規(guī)進(jìn)藥類克，目前類克每支：2006.8元。如果病人體重60KG,則按照每公斤5mg,需要打300mg,即3支。價(jià)格2006.8*3=6020.4元，自已承擔(dān)1204元。如果一年打6次，則自已承擔(dān)7224.48元。如果一年打8次費(fèi)用為：9632.64元。大部分國(guó)家醫(yī)保承擔(dān)了。也就是說(shuō)，打類克針治療，一年自已承擔(dān)費(fèi)用1萬(wàn)元左右。而病人獲得了很好的醫(yī)療。為此。我把中國(guó)制定的生物制劑治療炎癥性腸病專家共識(shí)轉(zhuǎn)載，以便大家學(xué)習(xí)，獲得醫(yī)療進(jìn)步帶來(lái)的福利，希望IBD患者能得到最好的診斷與治療，獲得良好的生活質(zhì)量。 您的IBD專家孫聰主任醫(yī)師。2020年10月09日4472
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沈駿主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 消化科 炎癥性腸?。↖BD）包括克羅恩?。–D）和潰瘍性結(jié)腸炎（UC），以持續(xù)性腸道非特異性炎癥為特征，通常反復(fù)發(fā)作、遷延不愈。其確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，涉及免疫、環(huán)境及遺傳等因素，共同誘導(dǎo)炎癥、影響后續(xù)的黏膜損害和修復(fù)，目前臨床仍無(wú)特效治療手段。越來(lái)越多證據(jù)表明，腸道微生物群落參與IBD 的發(fā)病機(jī)制。腸道微生物群落對(duì) IBD發(fā)病不可或缺；IBD患者腸道菌群多樣性與健康人存在差異；IBD 患者腸道微生物相關(guān)代謝產(chǎn)物產(chǎn)量異常；部分益生菌制劑可調(diào)節(jié) IBD 患者腸道菌群、緩解 IBD 相關(guān)癥狀；部分抗生素和抗結(jié)核藥治療 IBD可能有效。 微生態(tài)制劑具有直接補(bǔ)充或促進(jìn)宿主有益微生物生長(zhǎng)、維持或調(diào)整微生態(tài)平衡，達(dá)到防治疾病、增進(jìn)宿主健康的作用。微生態(tài)制劑較安全，不良反應(yīng)罕見(jiàn)，主要包括益生菌、益生元和合生元三大類。其中益生菌制劑臨床應(yīng)用最廣泛，近年來(lái)研發(fā)，種類日益增多，國(guó)內(nèi)已有二十余種益生菌制劑應(yīng)用于臨床。 益生菌制劑主要作用機(jī)制有：（1）益生菌制劑中的活菌緊密粘附于腸道黏膜上皮細(xì)胞，形成空間占位，阻止致病菌損傷；（2）磷酸化緊密連接蛋白，調(diào)節(jié)腸道通透性，改善腸道黏膜屏障功能；（3）誘導(dǎo)腸黏膜上皮細(xì)胞分泌黏蛋白，抑制致病菌對(duì)腸黏膜上皮細(xì)胞的粘附和移位；（4）分泌細(xì)菌素類和短鏈脂肪酸等抑制致病菌生長(zhǎng)繁殖；（5）刺激巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等分泌抗炎癥細(xì)胞因子類物質(zhì)。 因此，我們?cè)谥委熝装Y性腸病的同時(shí)可以加服一些益生菌制劑，這樣可能緩解炎癥性腸病的臨床疾病活動(dòng)，延長(zhǎng)炎癥性腸病的緩解時(shí)間。平時(shí)，也可以適當(dāng)喝一些酸奶，輔助有益菌菌群的維護(hù)。2020年09月28日2919
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陳春球主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 普通外科 我國(guó)近年來(lái)炎癥性腸病的發(fā)病率逐年升高，而對(duì)于這個(gè)復(fù)雜疾病認(rèn)識(shí)不完全。因?yàn)橐郧霸谖覈?guó)基本沒(méi)怎么見(jiàn)過(guò)這類疾病，所以在認(rèn)識(shí)和治療方面存在困惑。 經(jīng)過(guò)這么多年的專業(yè)臨床治療炎癥性腸病的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，大部分患者及家屬對(duì)于這種疾病存在恐懼感，不知如何對(duì)待，從而出現(xiàn)焦慮不安，輾轉(zhuǎn)了不少醫(yī)院，甚至懷疑專業(yè)醫(yī)生的建議和治療，最后因?yàn)闆](méi)有得到很好的控制，進(jìn)而出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。這可能與缺乏這方面的科普知識(shí)有關(guān)，故希望能在此全面介紹炎癥性腸病各方面的知識(shí)，目的就是希望有助于病人和家屬對(duì)炎癥性腸病具有正確認(rèn)識(shí)，在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的幫助下有效地控制和緩解病癥，能讓病人像正常人一樣的學(xué)習(xí)生活。故希望通過(guò)此科普系列，能讓患者體會(huì)和認(rèn)清到以下幾點(diǎn)：1.什么是炎癥性腸??？2.目前自己的病情如何？3.不同的治療藥物有效嗎？4.是否應(yīng)該考慮手術(shù)？5.如何通過(guò)飲食和生活方式控制炎性腸?。客暾麅?nèi)容將通過(guò)系列的形式推出。 一、人類正常的消化吸收過(guò)程人類屬于雜食動(dòng)物，所以胃腸道功能很強(qiáng)大，既能消化食肉又能消化植物。通過(guò)咀嚼和胃腸道的消化，有效地吸收肉類和植物的纖維素混合均衡的營(yíng)養(yǎng)素，并將它們轉(zhuǎn)化成人體自身的糖類，蛋白質(zhì)，脂肪和微量元素等。食物通過(guò)口腔牙齒的咀嚼，將食物切割和研磨成碎片，同時(shí)與口腔內(nèi)的唾液充分?jǐn)嚢杌旌?，唾液中的一些酶開(kāi)始消化部分碳水化合物（糖類），大家可以感覺(jué)到咀嚼米飯的時(shí)間長(zhǎng)一些，就會(huì)產(chǎn)生甜味，這就是唾液酶的作用。口腔內(nèi)混合濕潤(rùn)的食物很容易通過(guò)咽喉部，再通過(guò)吞咽，較長(zhǎng)的食管肌肉的收縮和放松的作用，將食糜推進(jìn)胃腔。不同食物在胃內(nèi)滯留時(shí)間不同，一般需要1-2小時(shí)，主要是通過(guò)胃部肌肉的收縮，將食物進(jìn)一步與胃酸和消化液混合，進(jìn)而有助于消化。胃部作用后的食糜，通過(guò)胃的收縮蠕動(dòng)，將食糜推送到小腸，在體的小腸一般長(zhǎng)3米左右，通過(guò)小腸的作用將食物消化完全。在消化過(guò)程中，胰腺和小腸分泌的消化酶起到最重要的作用。肉類如豬肉，蛋和魚肉中的蛋白質(zhì)被分解成短鏈的氨基酸，或最終成為單個(gè)氨基酸而在小腸內(nèi)吸收，轉(zhuǎn)換成身體的一部分，去組建成肌肉，骨骼或轉(zhuǎn)化成糖類。而復(fù)雜的糖類食物，如大米，面包，紅薯，土豆等逐漸消化分解成簡(jiǎn)單的糖，進(jìn)而被吸收。糖類吸收后主要用于各種活動(dòng)時(shí)的能量消耗，但過(guò)多的糖也會(huì)轉(zhuǎn)化成氨基酸和脂肪。因?yàn)橹静荒苋芙庠谒?，所以消化起?lái)較復(fù)雜。肝臟能分泌膽汁，通過(guò)膽道排入到腸道后與脂肪結(jié)合，進(jìn)而把脂肪分解成脂肪酸和甘油三酯后，吸收進(jìn)入身體。脂肪分解吸收后，膽汁中的膽汁酸在小腸末端，也就是回腸最后一部分中吸收，再進(jìn)入肝臟合成膽汁，為下次進(jìn)食時(shí)消化脂肪使用。食物中不能被消化的部分如纖維素，或沒(méi)有得到有效消化的糖類，脂肪等，就直接排入大腸。原來(lái)認(rèn)為大腸或結(jié)腸在消化道中并不特別重要，只是吸收水份，有利于排出成型的大便。其實(shí)并不那么簡(jiǎn)單，相較于有大量消化酶的存在而相對(duì)無(wú)菌的小腸，大腸中存在大量不同的細(xì)菌。在每克大便中就有超過(guò)500種的百萬(wàn)個(gè)以上的細(xì)菌。通過(guò)細(xì)菌的新陳代謝，能輔助消化吸收一些營(yíng)養(yǎng)成份如短鏈脂肪酸，維生素B，維生素K等。同時(shí)處理一些潛在的對(duì)機(jī)體有害的物質(zhì)，如一些致癌物，通過(guò)細(xì)菌的作用而分解。腸道菌群的紊亂能引起一系列的代謝性疾病，炎癥性腸病也應(yīng)該包括在其中。小腸傳輸過(guò)來(lái)的沒(méi)有被吸收的消化殘余物，通過(guò)細(xì)菌的作用，在大腸中形成大便，一般每天一次解大便。大便在大腸中是通過(guò)結(jié)腸肌肉的收縮形成蠕動(dòng)，運(yùn)送到直腸，這個(gè)過(guò)程自身無(wú)法控制。在直腸的最下端存在肛門括約肌，條帶狀的肌肉形成環(huán)狀，能控制關(guān)閉肛門，不讓大便漏出。而拉大便是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，通過(guò)腹部肌肉收縮加壓，使肛門下移，而盆底肌的收縮使直腸與肛門拉直，同時(shí)放松肛門括約肌，讓大便順利通過(guò)肛門排出。二、什么是炎癥性腸病？炎癥性腸病分類1.最常見(jiàn)的炎癥性腸病分為兩類，即潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis)和克羅恩?。–rohn’s disease）。 潰瘍性結(jié)腸炎最早由英國(guó)人Wilk于1859年報(bào)道，早期潰瘍性結(jié)腸炎常與感染性腹瀉和痢疾難以區(qū)別，但隨著飲食衛(wèi)生的改善，感染性的腹瀉已經(jīng)比較少見(jiàn)?？肆_恩病最早由蘇格蘭人Dalziel在1912年報(bào)道，但在1932年，美國(guó)人Burrill Crohn和他的同事詳細(xì)描述和報(bào)道了這個(gè)疾病，并命名為節(jié)段性腸炎，后來(lái)才改用他的姓來(lái)命名這個(gè)疾病。潰瘍性結(jié)腸炎是僅局限于結(jié)直腸（有時(shí)就統(tǒng)稱為大腸）的病變，存在大量炎癥和潰瘍。近期，日本安倍首相辭職，就是因?yàn)闈冃源竽c炎導(dǎo)致已無(wú)法完成首相職責(zé)。此病的病變局限在結(jié)直腸的內(nèi)層而不會(huì)累及結(jié)直腸的全層。早期一般病變就在直腸，而后延伸至全結(jié)腸。也有病人會(huì)出現(xiàn)腸外病變，以及遷延不愈而有癌變的可能。但如果能將全大腸切除，就能達(dá)到治愈。當(dāng)然手術(shù)后病人可能要做人工肛門，或小腸儲(chǔ)袋與肛門連接。 克羅恩病是一種慢性炎癥性疾病，能影響到從口腔到肛門的全消化道。炎癥不但會(huì)侵犯全腸壁，而且可以分散分布在消化道的不同部位，也可以稱跳躍式分布。但常見(jiàn)于末端回腸和大腸的起始部，也經(jīng)常在肛門部發(fā)病。如果得不到充分治療，克羅恩病會(huì)不斷進(jìn)展，從最初的炎癥，轉(zhuǎn)變成常見(jiàn)的腸道狹窄，然后發(fā)展成穿透性病變，進(jìn)而出現(xiàn)與鄰近臟器出現(xiàn)瘺的臨床表現(xiàn)?？肆_恩病越嚴(yán)重，這個(gè)病變過(guò)程就越快?？肆_恩病有很多特征性的慢性發(fā)展的過(guò)程，緩解期和發(fā)作期交替出現(xiàn)。腸外并發(fā)癥也很常見(jiàn)，病人常表現(xiàn)為不同癥狀，如腹瀉，腹痛，眼睛的紅腫痛或關(guān)節(jié)炎等。雖然克羅恩病表現(xiàn)為腸道的跳躍式的節(jié)段性病變，但不能通過(guò)手術(shù)直接把病變的腸管一切了之，因?yàn)槭中g(shù)后克羅恩病也可能會(huì)復(fù)發(fā)。所以手術(shù)并不能解決克羅恩病的根本問(wèn)題。有許多名人都曾報(bào)道患有此病，包括艾森豪威爾將軍，他患病后還成功競(jìng)選為美國(guó)總統(tǒng)。 在潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的病人中，因?yàn)殚L(zhǎng)期粘膜的慢性炎癥，引起腸道紅腫，發(fā)炎，潰瘍和出血，進(jìn)而導(dǎo)致腹瀉，腹痛和發(fā)熱等癥狀。其他臨床表現(xiàn)可以與病變部位有關(guān)，如果病變部位在乙狀結(jié)腸和直腸，就會(huì)表現(xiàn)為有粘凍和膿液的血性大便。而靠近肛管的病變就表現(xiàn)出里急后重的癥狀，就是老急著想上廁所，但并沒(méi)有大便能排出。如果小腸病變，會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)吸收困難，患者體重下降，兒童期患者出現(xiàn)發(fā)育不良。有時(shí)炎癥導(dǎo)致腸壁穿孔，這會(huì)導(dǎo)致肛周膿腫，以及與周圍組織和臟器的瘺，如腸皮瘺，腸-膀胱瘺，腸-陰道瘺等。腸子也會(huì)增厚，腫脹，有時(shí)在腹壁上就能摸出。持續(xù)的反復(fù)炎癥進(jìn)一步會(huì)導(dǎo)致貧血和血漿蛋白的丟失，使患者感覺(jué)疲乏。另外，腸道反復(fù)疤痕修復(fù)會(huì)使腸腔狹窄，閉合導(dǎo)致腸梗阻。在少數(shù)患者中，持續(xù)的炎癥會(huì)誘發(fā)癌變。2.不確定性結(jié)腸炎另外，有很難明確區(qū)分并診斷出克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎的患者，這種病例就稱為不確定性腸炎。但如果有小腸炎癥性改變，那肯定能排除潰瘍性結(jié)腸炎，因?yàn)闈冃越Y(jié)腸炎一定不會(huì)出現(xiàn)小腸的病變。不確定性結(jié)腸炎是指炎癥局限在大腸，小腸沒(méi)有病變。這可能潰瘍性結(jié)腸炎的一種類型。但結(jié)腸的炎癥并不完全，而潰瘍更像是克羅恩病；但組織學(xué)上看又不像是克羅恩病，所以最終因?yàn)闆](méi)能確定是潰瘍性結(jié)腸炎還是克羅恩病，而診斷為不確定性結(jié)腸炎。這當(dāng)然導(dǎo)致了一些混亂現(xiàn)象，如活檢組織無(wú)法確定是克羅恩病，病理科醫(yī)生會(huì)給出模凌兩可的診斷，表示有一些克羅恩病的病理表現(xiàn)，而導(dǎo)致臨床醫(yī)生會(huì)直接告訴病人患了克羅恩病。這會(huì)影響到臨床常規(guī)治療方法的作用。 三、其他腸道炎癥在診斷克羅恩病還是潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)，還要排除其他許多原因?qū)е履c道炎癥。最常見(jiàn)的是腸道感染，特別是在衛(wèi)生條件差的地方，常會(huì)發(fā)生細(xì)菌導(dǎo)致的急性胃腸炎。通常病程時(shí)間會(huì)比較短，治療后幾天就會(huì)恢復(fù)。但如果是結(jié)核或阿米巴病，那持續(xù)的時(shí)間就會(huì)比較長(zhǎng)。也有部分炎癥性腸病的病人會(huì)發(fā)生急性胃腸炎，如果診斷不明確，因?yàn)榘Y狀相似而當(dāng)成是復(fù)發(fā)，會(huì)進(jìn)行不恰當(dāng)?shù)闹委?。所以炎癥性腸病病人有復(fù)發(fā)癥狀時(shí)，大便病原菌的檢測(cè)就很重要。 1.其他類型的結(jié)腸炎（很專業(yè)和復(fù)雜，但也少見(jiàn)，看不懂可以忽略...）首先是顯微鏡下發(fā)現(xiàn)的結(jié)腸炎。這類病人存在慢性腹瀉，內(nèi)鏡下并沒(méi)有看到粘膜的炎性病變，但在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)存在粘膜的炎癥性病變，并且部分病人明確顯示是克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎。因?yàn)闆](méi)有特異的炎癥表現(xiàn)，只能先打個(gè)顯微鏡下結(jié)腸炎的診斷。他們包括：①淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎：腸粘膜中發(fā)現(xiàn)過(guò)量的淋巴細(xì)胞，病人表現(xiàn)為水樣瀉，伴有少量血便。②膠原蛋白性結(jié)腸炎：在慢性炎癥的同時(shí)，上皮細(xì)胞的下面發(fā)現(xiàn)存在一層膠原蛋白帶，臨床表現(xiàn)與淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎相似，會(huì)出現(xiàn)水樣瀉。③嗜曙紅細(xì)胞性結(jié)腸炎：在粘膜中發(fā)現(xiàn)大量嗜曙紅細(xì)胞。寄生蟲常會(huì)導(dǎo)致嗜曙紅細(xì)胞增多。病人還需要排除變態(tài)反應(yīng)性疾病，如花粉過(guò)敏，或哮喘等。 2.其他部位的疾病導(dǎo)致的結(jié)腸炎其他器官的一些疾病也會(huì)累及大腸，如：①白塞氏病：此病會(huì)導(dǎo)致口腔和外生殖器的潰瘍，同時(shí)出現(xiàn)眼睛，皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥。也會(huì)出現(xiàn)回腸和盲腸的潰瘍，這與克羅恩病很相似。②缺血性結(jié)腸炎：由于供應(yīng)腸道的血供不足導(dǎo)致結(jié)腸的炎癥。這比較少見(jiàn)，因?yàn)槟c道的血供比較豐富。主要發(fā)生在老年人，他們同時(shí)也會(huì)有心臟，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，四肢血供的不足。年輕人中也會(huì)有，主要見(jiàn)于Hughes綜合癥（休斯綜合征，也稱抗磷脂綜合征）的病人，他們的血粘度高，很容易形成血栓，減緩血液流動(dòng)。③放射性結(jié)腸炎：因?yàn)榉派渲委煇盒阅[瘤導(dǎo)致的腸道炎癥，在放療結(jié)束后很多年還會(huì)發(fā)生結(jié)腸炎。通過(guò)上面的一些介紹，希望能夠有助于病人及家屬大致了解炎癥性腸病，并有利于與醫(yī)生溝通，理解醫(yī)生的建議，為更好的治療和控制疾病，以及建立信心打下基礎(chǔ)。2020年09月20日3825
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袁柏思副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科 兒童炎癥性腸?。ㄔ\斷<15歲）和成人炎癥性腸?。ㄔ\斷≥18歲）由于發(fā)病年齡的不一致，它們的疾病特點(diǎn)、診斷治療及復(fù)發(fā)等方面都不大相同，近期的一項(xiàng)研究比較了它們的異同點(diǎn)，這項(xiàng)研究是比較兒童炎癥性腸病和成人炎癥性腸病的最大的人群研究之一。病變特點(diǎn)研究從6186名成年IBD患者（兒童炎癥性腸病和成人炎癥性腸病分別為3100和3086）共納入782名IBD患者（333 兒童炎癥性腸病和449 成人炎癥性腸病）。與成人克羅恩病相比，兒童克羅恩病患者的疾病分布更為廣泛。兒童克羅恩病患者病變累及大腸，回腸和上消化道的疾病比成人克羅恩病患者多。兒童克羅恩病和成人克羅恩病比較，疾病的進(jìn)展沒(méi)有顯著差異（分別為31％和26％）。在診斷時(shí)，12％的兒童克羅恩病患者具有復(fù)雜的表型（狹窄型[B2] +穿透型[B3]），而成人克羅恩病患者為19％。在診斷時(shí)患有非復(fù)雜疾?。ㄑ装Y[B1]）的患者中，隨訪期間34％的兒童克羅恩病和16％的成人克羅恩病進(jìn)展為復(fù)雜的疾?。≒ = 0.002），分別有41％兒童克羅恩病和32％成人克羅恩病患者診斷七年后進(jìn)展為復(fù)雜疾?。≒ = 0.1）。在診斷和隨訪方面，兒童潰瘍性結(jié)腸炎患者的疾病累及腸道均較成人潰瘍性結(jié)腸炎更為廣泛。其中未出現(xiàn)廣泛結(jié)腸炎的患者在兒童潰瘍性結(jié)腸炎和成人潰瘍性結(jié)腸炎之間疾病程度的進(jìn)展方面無(wú)差異（兒童潰瘍性結(jié)腸炎和成人潰瘍性結(jié)腸炎分別為37％和40％，P = 0.55）。全身激素治療在克羅恩病中，診斷后第一年內(nèi)有76％的兒童克羅恩病和78％的成人克羅恩病患者接受了激素治療（P = 0.77）。兩個(gè)隊(duì)列之間隨時(shí)間推移使用激素治療的無(wú)明顯差異。在潰瘍性結(jié)腸炎中，診斷后的第一年中有76％的兒童潰瘍性結(jié)腸炎和42％的成人潰瘍性結(jié)腸炎患者接受了激素治療（P <.0001）。在比較診斷時(shí)患有廣泛性結(jié)腸炎（E3）的患者時(shí)，在診斷后的第一年內(nèi)，87％的兒童潰瘍性結(jié)腸炎患者和48％的成人潰瘍性結(jié)腸炎患者（P <.0001）需要激素治療治療。與較不廣泛的結(jié)腸炎（E1 + E2）患者相比，在診斷的第一年內(nèi)接受了激素治療治療的兒童潰瘍性結(jié)腸炎和成人潰瘍性結(jié)腸炎分別為53％和37％（P = .03）。與成人潰瘍性結(jié)腸炎相比，兒童潰瘍性結(jié)腸炎隨訪期間需要用激素治療的風(fēng)險(xiǎn)更高（HR：2.0 [CI：1.6-2.6]，P <.0001）。硫嘌呤治療在兒童克羅恩病 / 成人克羅恩病中，1.5、3和5年后接受硫嘌呤的累積風(fēng)險(xiǎn)分別為59％/ 44％，75％/ 51％和79％/ 57％。與成人潰瘍性結(jié)腸炎相比，兒童潰瘍性結(jié)腸炎隨訪期間接受硫嘌呤治療的風(fēng)險(xiǎn)更高（HR：3.8 [CI：2.8-5.2]，P <.0001）。調(diào)整疾病程度后，兒童潰瘍性結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在（HR：3.6 [CI：2.0-6.7]，P <.0001）。在1.5年，3年和5年時(shí)，兒童潰瘍性結(jié)腸炎和成人潰瘍性結(jié)腸炎接受硫代嘌呤的累積風(fēng)險(xiǎn)分別為44％/ 13％（P <.0001），53％/ 19％（P <.0001）和58％/ 22％（P <.0001）。在整個(gè)隨訪期間，兒童潰瘍性結(jié)腸炎和成人潰瘍性結(jié)腸炎的累積風(fēng)險(xiǎn)分別為67％和26％（P <.0001）。生物制劑治療一線生物治療是除那他珠單抗治療以外的所有的抗TNF-α藥物。在兒童炎癥性腸病 / 成人炎癥性腸病中1.5、3和5年接受抗TNF-α的累積風(fēng)險(xiǎn)分別為17％/ 5％，25％/ 8％和35％/ 11％（所有P <.0001）。在最后一次隨訪中，兒童炎癥性腸病和成人炎癥性腸病的累積風(fēng)險(xiǎn)分別為42％和14％（P <.0001）。與成人克羅恩病相比，兒童克羅恩病中使用抗TNF-α的風(fēng)險(xiǎn)增加（HR：2.5 [CI：1.8-3.6，P <.0001]）。當(dāng)調(diào)整疾病累及部位時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)增加仍然存在（HR：2.7 [CI：1.9-3.9，P <.0001]）。與成人潰瘍性結(jié)腸炎相比，兒童潰瘍性結(jié)腸炎中抗TNF-α治療的風(fēng)險(xiǎn)增加（HR：3.8 [CI：2.1-6.9，P <.0001]）。當(dāng)調(diào)整疾病累及部位時(shí)，增加的風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在（HR：2.8 [CI：1.6-5.4，P = .0008]）。手術(shù)治療在隨訪期間，共有29％的兒童炎癥性腸病患者和18％的成人炎癥性腸病患者接受了腸切除術(shù)。在克羅恩病中，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異（HR：1.4[CI：0.97-2.0，P = .07]）。在1.5年，3年和5年時(shí)，兒童克羅恩病 / 成人克羅恩病腸切除的累積風(fēng)險(xiǎn)分別為15％/ 16％（P = 0.9），22％/ 22％（P =0.95）和27％/ 24％（P = 0.5）。如果僅包括隨訪至少7年的患者，并且不包括7年后的轉(zhuǎn)歸，則兒童克羅恩病患者的每例患者切除術(shù)的數(shù)量顯著增加（兒童克羅恩病和成人克羅恩病中每例患者分別進(jìn)行0.7和0.3例切除術(shù)，P <.0001）。在潰瘍性結(jié)腸炎中，與成人潰瘍性結(jié)腸炎相比，在兒童潰瘍性結(jié)腸炎中的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有觀察到差異（HR：0.9 [CI：0.5-1.7，P = 0.8]）。調(diào)整疾病程度不會(huì)改變結(jié)果。在兒童潰瘍性結(jié)腸炎和成人潰瘍性結(jié)腸炎診斷后1.5年，3年和5年的結(jié)腸切除術(shù)累積風(fēng)險(xiǎn)分別為5％和7％（P = .55），7％和8％（P = .54）和8％和9％（P = .7）。復(fù)發(fā)在診斷后的前7年中，與成人炎癥性腸病相比，兒童炎癥性腸病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加（IRR為1.8 [CI：1.4-2.2，P <.0001] ）。在兒童炎癥性腸病和成人炎癥性腸病中，與隨后7年的復(fù)發(fā)率相比，第一年和第二年的復(fù)發(fā)率均隨時(shí)間下降，復(fù)發(fā)率更高（P <.0001）。在克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎中，與成年發(fā)病患者相比，小兒發(fā)病患者在隨訪的前7年內(nèi)更有可能復(fù)發(fā)（IRR：2.1 [CI：1.8-2.6]，P <.0001和IRR 1.5 [ CI：1.3-1.9，克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎中分別為P <.0001]。總之，與成人炎癥性腸病患者相比，研究證明兒童炎癥性腸病患者在診斷時(shí)表現(xiàn)出更廣泛的疾病，并且更常接受激素治療（兒童潰瘍性結(jié)腸炎），免疫調(diào)節(jié)劑（兒童潰瘍性結(jié)腸炎）和抗TNF-α（兒童克羅恩病和兒童潰瘍性結(jié)腸炎）治療。盡管存在這種差異，但兒童炎癥性腸病患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，診斷時(shí)患有炎性疾病的兒童克羅恩病患者更常出現(xiàn)復(fù)雜的疾病行為?；谶@些發(fā)現(xiàn)，研究認(rèn)為與成人相比，炎癥性腸病患兒的表型和病程不同，且更具侵略性，需要更早的強(qiáng)化治療來(lái)改變病程。注：P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異參考文獻(xiàn)：Paediatric onset inflammatory bowel disease is a distinct and aggressive phenotype—a comparative population‐based study了解更多內(nèi)容請(qǐng)點(diǎn)擊下方鏈接：2020年01月09日3353
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崔伯塔副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化醫(yī)學(xué)中心 皮膚病“腸”治，這是一個(gè)新議題！如果沒(méi)聽(tīng)過(guò)，不等于“孤陋寡聞”，是因?yàn)槔砟畲_實(shí)很新。“皮膚”跟“腸道”看似相差十萬(wàn)八千里，實(shí)則暗地息息相關(guān)。兩者的橋梁，我們稱之為“腸-皮膚軸（Gut-skin axis）”。皮膚和腸道存在共性，它們都是人體重要的生理屏障，保護(hù)人體免受外源性致病源的侵入，它們表面定植了大量微生物，組成特定的微生態(tài)環(huán)境，調(diào)節(jié)腸道和皮膚的免疫，所以免疫失調(diào)是導(dǎo)致皮膚和腸道病變的重要因素之一。這兩者的關(guān)聯(lián)，可以在一些疾病中得到體現(xiàn)，如銀屑病，俗稱“牛皮癬”，一種慢性炎癥性皮膚病，治療起來(lái)很棘手，遷延不愈。近年研究發(fā)現(xiàn)，它與一種少見(jiàn)的腸道疾病——克羅恩病有很大的相關(guān)性?？肆_恩病是一種炎癥性腸病，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹部包塊、肛周病變、營(yíng)養(yǎng)不良等，其治療非常困難。據(jù)統(tǒng)計(jì)，銀屑病患者比普通人更易發(fā)生克羅恩病，其發(fā)生克羅恩病的機(jī)率差不多是普通人的3倍；反過(guò)來(lái)，克羅恩病患者發(fā)生銀屑病的機(jī)率也是普通人的7倍，也就是說(shuō)如果患上其中一種病，那么得另一種病的可能性就大大升高。此外，除了銀屑病，炎癥性腸病患者往往還會(huì)合如皮膚干燥、瘙癢、皮疹、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病等皮膚表現(xiàn)。 “黑斑息肉綜合癥”也是表現(xiàn)為口唇周圍的黑斑以及腸道的大量息肉為主的病癥。這些這些腸道疾病與皮膚病變的相關(guān)性，客觀證實(shí)了“腸-皮膚軸”的存在，此外某些腸道疾病和皮膚病治療方案的雷同，也為我們皮膚病“腸”治提供基礎(chǔ)。如前面提到的銀屑病和克羅恩病，它們往往都會(huì)使用激素、免疫抑制劑、生物制劑等來(lái)控制癥狀。近年，人們?cè)絹?lái)越深刻認(rèn)識(shí)到“腸道菌群失調(diào)的導(dǎo)致的免疫紊亂”在某些疾病發(fā)生發(fā)展中的重要作用。常見(jiàn)皮膚病，如銀屑病、痤瘡、紅斑痤瘡、化膿性汗腺炎、過(guò)敏性皮炎等這些皮膚病患者的腸道菌群都出現(xiàn)紊亂，通常表現(xiàn)為菌群結(jié)構(gòu)失調(diào)、多樣性下降，某些特定致病菌比例增加，而常見(jiàn)的人體益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等比例下降。腸道菌群失調(diào)會(huì)導(dǎo)致腸黏膜屏障功能受損，IL-17、IL-23等促炎因子分泌增加，IL-10、IL-12、IL-22等抑炎癥因子分泌減少，最終促進(jìn)皮膚炎癥的發(fā)生。尋常痤瘡，是12-24歲年輕人常見(jiàn)的慢性炎癥性皮膚病變，患病率達(dá)到85%左右。最近的研究發(fā)現(xiàn)中-重度尋常痤瘡的與腸道菌群的改變有明確相關(guān)性，這些患者腸道放線菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌等細(xì)菌減少，變形菌門的比例上升，而口服尼氏大腸桿菌可以改善這類患者的皮膚病變。炎癥性腸病患者服用益生菌，會(huì)減輕或減少皮膚病變的發(fā)生的情況。服用約氏乳桿菌（Lactobacillus johnsonii）可以恢復(fù)由于紫外線照射所致的皮膚損傷，這些證據(jù)也證實(shí)了通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群治療皮膚病變的可行性。一些醫(yī)生和學(xué)者基于“腸-皮膚軸”，提出了“皮膚病腸治”的新治療策略，通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群治療皮膚的病變。調(diào)節(jié)腸道菌群的方法很多，包括使用益生菌、益生元、抗生素等。目前最有效的腸道菌群重建的方式是“糞菌移植（Fecal Microbiota Transplantation, FMT)。糞菌移植是指將健康人的腸道細(xì)菌分離出來(lái)，移植到患者腸道中，通過(guò)重建患者腸道菌群以治療疾病的方法。前期研究已經(jīng)證實(shí)，糞菌移植對(duì)難辨梭狀芽孢桿菌感染、難治性腸道感染、炎癥性腸病等疾病具有很好的治療價(jià)值。另外全世界有超過(guò)300項(xiàng)的臨床研究在探討糞菌移植與對(duì)腸道菌群相關(guān)性疾病，如慢性便秘、腸易激綜合癥、肝性腦病、急性移植物抗宿主反應(yīng)、銀屑病相關(guān)性關(guān)節(jié)炎、兒童過(guò)敏、孤獨(dú)癥、癲癇、帕金森、肥胖、糖尿病等疾病的治療價(jià)值，部分研究已經(jīng)取得不錯(cuò)的前期結(jié)果。 將菌群移植（包括糞菌移植和選擇性菌群移植）用于皮膚病的探索性治療，以腸道菌群為紐帶，正確認(rèn)識(shí)人體不同器官組織之間的關(guān)聯(lián)性，擺脫“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳“的思維局限，是一種非常有前景的治療策略，將會(huì)為腸道菌群相關(guān)的皮膚病患者帶來(lái)新的、有效的治療選擇。2019年11月22日9054
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張慶芳副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 IBD：綠色的癌癥 炎癥性腸?。╥nflammation bowel disease，IBD）是一種病因未明的腸道炎癥性疾病，和普通腸炎有較大區(qū)別。普通腸炎一般是急性的，進(jìn)行抗感染治療后可以治愈。而 IBD 病程遷延，反復(fù)發(fā)作，目前仍無(wú)法治愈。 IBD 主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩?。╟rohn disease，CD），兩者最大的區(qū)別是：UC 的炎癥只局限于大腸，而 CD 的炎癥可以發(fā)生于全消化道從口腔到肛門部。 IBD 臨床表現(xiàn)多樣，主要包括： 1. 消化道癥狀如腹瀉、腹痛、便血、肛周膿腫等； 2. 全身癥狀如體重下降、發(fā)熱、乏力、貧血等； 3. 腸外表現(xiàn)如關(guān)節(jié)、皮膚、粘膜、眼部病變等；嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸穿孔、腸梗阻、大出血等，甚至癌變。 近 20 年來(lái)，我國(guó) IBD 發(fā)病率快速增長(zhǎng)。病人一旦得病，診斷、治療方面要花費(fèi)大量的費(fèi)用，這會(huì)給患者、家庭、社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)，IBD 也因此得名——綠色的癌癥。 IBD 病因：環(huán)境因素作用于遺傳易感者 IBD 共同發(fā)病機(jī)制，是環(huán)境因素作用于遺傳易感者，在腸道微生物參與下引起腸道免疫失衡，損傷腸粘膜屏障，導(dǎo)致腸粘膜持續(xù)炎癥損傷。 對(duì)于 IBD 患者來(lái)說(shuō)，腸道黏膜免疫系統(tǒng)一直處于異?？哼M(jìn)狀態(tài)，如果攝入食物過(guò)敏原便會(huì)加重腸道免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)。有研究顯示， CD 患者血清中抗雞蛋、牛奶、小麥、玉米、大米、西紅柿、鱈魚和大豆的食物特異性 IgG 抗體明顯偏高。 很多人會(huì)懷疑，患者可能是因?yàn)槌粤四承┦澄锘蚰撤N有害成分，造成胃腸道粘膜的免疫損傷而引發(fā) IBD。 前期有媒體報(bào)道，1 名 11 歲女孩對(duì)辣條特別鐘愛(ài)，一年多來(lái)，每天至少吃 2 袋。但隨后便出現(xiàn)了嚴(yán)重的腹瀉和腹痛，體重也明顯下降。最終，女孩被診斷為克羅恩病。家人一度以為，是因?yàn)槔睏l導(dǎo)致的疾病。 目前，并沒(méi)有科學(xué)依據(jù)證實(shí) IBD 就是因?yàn)轱嬍扯鴮?dǎo)致的。但是，較差的飲食習(xí)慣，富含飽和脂肪的「垃圾食品」、典型的西方化飲食常被認(rèn)為是影響基因易感人群發(fā)病，或病情加重的危險(xiǎn)因素。 那么辣條究竟是不是罪魁禍?zhǔn)啄兀磕壳罢J(rèn)為答案是否定的，案例中的女孩可能已經(jīng)有潛在的 CD，吃了辣條這種刺激性的食物后，導(dǎo)致癥狀的加重。 IBD 如何確立診斷 在門診經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到患者說(shuō)這樣的話：「我在我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看了一年多，什么檢查也都做了，也沒(méi)確診是什么毛病?！? 在臨床上對(duì)于 IBD 的確診尚缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，加上很多醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知不深，往往會(huì)導(dǎo)致患者就醫(yī)延遲。 IBD 的診斷要點(diǎn)主要包括：臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查，診斷是對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的綜合判斷。 1. 首先是疑診，出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)如反復(fù)腹瀉、腹痛，近期體重下降 10 余斤等癥狀。 2. 然后就是進(jìn)行擬診，實(shí)驗(yàn)室檢查比如血常規(guī)中可見(jiàn)紅細(xì)胞和血紅蛋白的下降，白細(xì)胞和血小板的升高，C 反應(yīng)蛋白的和血沉的升高。 3. 一般克羅恩病患者會(huì)出現(xiàn)便血，潰瘍性結(jié)腸炎患者粘液血便多見(jiàn)，大便鈣衛(wèi)蛋白是一項(xiàng)檢測(cè)大便中炎癥指標(biāo)的一項(xiàng)檢查，可以很好的反映腸道的炎癥情況。 4. 進(jìn)行內(nèi)鏡檢查包括小腸鏡，大腸鏡，是炎癥性腸病的重要價(jià)值，炎癥性腸病患者內(nèi)鏡下的腸道是有散在或多發(fā)潰瘍，但是到這里還是不能確診，最后還要看病理學(xué)特征性改變。 無(wú)法治愈，但能與疾病「和諧共處」 首先不管是克羅恩病還是潰瘍性結(jié)腸炎，目前都無(wú)法治愈。治療的總原則是：控制急性發(fā)作，緩解病情，減少?gòu)?fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。 藥物治療的總方針是升階梯療法。一般輕度的 IBD 首選氨基水楊酸制劑，如美沙拉嗪。中度 IBD，激素是首選藥，如美卓樂(lè)等，激素抵抗或依賴時(shí)推薦加硫唑嘌呤或甲氨蝶呤等。 重度 IBD 可選擇副作用較小，但是較昂貴的生物制劑。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如腸梗阻、腸穿孔等，需要進(jìn)行手術(shù)治療。 IBD 患者如何健康飲食 IBD 預(yù)防、或 IBD 患者飲食的大致方針就是健康飲食。 高糖（蔗糖）食物、高脂飲食、肉類食物（亞油酸）、低纖維食物可明顯增加 IBD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而蔬菜、水果、多不飽和脂肪酸（橄欖油）、魚肉、谷物、堅(jiān)果則能夠降低 IBD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，多攝入水果、蔬菜、魚肉者，會(huì)使 CD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低 53%。 因此，要教育患者不吃垃圾食品、少吃刺激性較強(qiáng)的食物（如辣椒等）、不吃在冰箱里存放過(guò)久的食物，少吃有添加劑的食物，多攝入蔬菜、水果和高質(zhì)量蛋白質(zhì)食物。 原創(chuàng)： 王大眼 消化時(shí)間 審核：浙江大學(xué)明州醫(yī)院 吳漢平 責(zé)任編輯：粥悅2019年11月21日1794
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胡良皞副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 消化內(nèi)科 一、急性腸炎急性腸炎是一種最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，夏秋季節(jié)多發(fā)。由于各種因素刺激腸道粘膜導(dǎo)致腸道腺體分泌增加，主要以腹痛、腹瀉為臨床表現(xiàn)的一種疾病，俗稱“拉肚子”，表現(xiàn)為水樣便，伴大便次數(shù)增多，少則一天數(shù)次，多達(dá)數(shù)十次，腹瀉嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，甚至休克。 俗話說(shuō)“病從口入”，急性腸炎的發(fā)病很大部分是因?yàn)轱嬍巢粷嵥隆Ｈ胂囊院筇鞖庋谉?，食物容易發(fā)生變質(zhì)、腐敗，如攝入剩菜、剩飯，隔夜食物、或者進(jìn)食不干凈的熟食、涼菜等容易引起食物中毒，細(xì)菌和病毒感染導(dǎo)致急性腸道炎癥發(fā)作。細(xì)菌感染最常見(jiàn)病原體多為沙門菌屬、副溶血弧菌和金黃色葡萄球菌，病毒感染包括腸道病毒（柯薩奇、?？刹《荆渌《靖腥疽草^常見(jiàn)。一般常有集體發(fā)病或家庭多發(fā)的情況。此外，本病還與飲食不當(dāng)有關(guān)，夏季大量飲酒、喝冰凍飲料，進(jìn)食生冷食物，食物過(guò)敏等也可導(dǎo)致急性腹瀉。 急性腸炎的治療：病情較輕，腹瀉次數(shù)相對(duì)較少，無(wú)發(fā)熱、腹痛等情況下無(wú)需特殊治療，可適量飲水，以清淡流質(zhì)飲食為主，如米湯、面湯等。待病情緩解后，可逐步過(guò)渡到易消化少渣半流飲食，少食多餐，如藕粉、稀飯、面條等；盡量避免產(chǎn)氣及含脂肪多的食物，如豆制品、牛奶、豆奶等；避免食用辛辣、刺激食物和高纖維、高脂肪食物，如蔥、姜、蒜，芹菜、蔬菜、油炸食物等。對(duì)于腹瀉次數(shù)較多，出現(xiàn)頭暈、乏力等不適則需臥床休息、禁食，多飲水，補(bǔ)充丟失水分，最好飲用糖鹽水，可在白開(kāi)水中加少量糖和鹽即可。腹痛明顯的患者注意不要飲用含糖多的飲料，以免產(chǎn)酸過(guò)多導(dǎo)致腹痛加重。如果持續(xù)腹瀉導(dǎo)致脫水明顯，則需至醫(yī)院靜脈輸液，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，病情稍穩(wěn)定后盡快過(guò)渡飲食。另外可酌情給予對(duì)癥治療，腹瀉次數(shù)較多可口服思密達(dá)；腹痛可用顛茄片、阿托品，654－2等藥物。出現(xiàn)腹瀉伴發(fā)熱，可適當(dāng)應(yīng)用黃連素、氟哌酸等抗菌藥物。另外可應(yīng)用微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道菌群失衡、改善腹瀉，常用藥物有米雅、培菲康、美常安等。 急性腸炎，預(yù)防為主，管住嘴，邁開(kāi)腿。注意飲食衛(wèi)生，不喝生水，不吃不潔食物，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，平時(shí)注意鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力。 二、炎癥性腸病1.定義：炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn’s disease，CD)。成人、兒童均可發(fā)病，兒童型病情、診療具有自身特點(diǎn)，應(yīng)前往兒科?？漆t(yī)院診療，本書主要闡述成人型。 2.病因：目前IBD的確切病因尚不明確。研究認(rèn)為IBD是基因易感人群暴露在危險(xiǎn)環(huán)境因素中導(dǎo)致的免疫系統(tǒng)紊亂性疾病。這些危險(xiǎn)因素包括西化飲食和生活方式、各種病毒/細(xì)菌感染、腸道菌群紊亂、吸煙、環(huán)境因素等。IBD確實(shí)存在遺傳因素與家族聚集現(xiàn)象，但是現(xiàn)有研究認(rèn)為基因在IBD的病程中起著次要作用。 3.發(fā)病趨勢(shì)：IBD在歐洲和北美IBD發(fā)病率分別為12.7/10萬(wàn)人、20.2/10萬(wàn)人，總體平穩(wěn)；在除了澳洲的亞太地區(qū)和其他發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率則較低，5/10萬(wàn)人，但是隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和生活方式西化，發(fā)病率迅速增長(zhǎng)。在我國(guó)，長(zhǎng)三角、珠三角等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)域發(fā)病率相對(duì)較高，全國(guó)發(fā)病率總體上升。 4.臨床表現(xiàn)與診斷：臨床表現(xiàn)及診斷詳見(jiàn)后第28、29節(jié)介紹。IBD診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)、需要與眾多疾病相鑒別（包括白塞氏病、腸結(jié)核、腸淋巴瘤、胃腸腫瘤等），需要患者配合醫(yī)師詳細(xì)了解家族史、既往病史、手術(shù)史、用藥史并完善多種檢查。患者還應(yīng)了解，IBD可能存在一些胃腸道以外的特殊臨床表現(xiàn)，有異常情況應(yīng)及時(shí)細(xì)致向接診醫(yī)師報(bào)告。 5.檢驗(yàn)檢查： （1）初診患者：需要完善血常規(guī)、生化、糞常規(guī)、尿常規(guī)、自身免疫性抗體、血沉、C反應(yīng)蛋白、各種病毒、細(xì)菌、結(jié)核及難辨梭狀芽胞桿菌等特殊感染細(xì)菌的篩查，包括糞鈣衛(wèi)蛋白在內(nèi)的新型診療標(biāo)志物正在逐步引進(jìn)國(guó)內(nèi)；依據(jù)病情需要完善胃腸鏡、小腸鏡檢查并取病理活檢；腸三維CT重建（CTE），腸磁共振重建（MRE）可以全面了解腸道有無(wú)狹窄、瘺管、膿腫等情況；使用膠囊內(nèi)鏡可能存在滯留風(fēng)險(xiǎn)。 （2）隨訪患者：對(duì)于隨訪患者，遵循醫(yī)囑定期完善血常規(guī)、糞常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉等檢查，定期完善內(nèi)鏡、影像學(xué)檢查；如復(fù)查腸鏡粘膜愈合良好但醫(yī)師建議隨機(jī)活檢，請(qǐng)予以理解與配合，組織病理報(bào)告有助于更加準(zhǔn)確判斷粘膜炎癥情況并指導(dǎo)后續(xù)治療；由于IBD治療藥物往往需要長(zhǎng)期服用、且存在一定毒副作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，初次治療/更換治療方案患者應(yīng)依據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)密監(jiān)測(cè)包括肝腎功能在內(nèi)的相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)。 6、治療預(yù)期：目前尚無(wú)法根治IBD。長(zhǎng)期規(guī)范化、個(gè)體化治療意義在于預(yù)防病情復(fù)發(fā)、維持緩解、降低長(zhǎng)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高患者生活質(zhì)量。 7、患者自我管理：IBD患者需要嚴(yán)格遵循醫(yī)囑進(jìn)行診療，病情變化及時(shí)門急診就診，病情平穩(wěn)每3-6個(gè)月門診隨訪，不建議頻繁更換接診醫(yī)師；IBD所有藥物治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用，停藥/更改劑量必須遵從醫(yī)師指導(dǎo)，不得擅自更改治療方案；應(yīng)積極了解IBD相關(guān)知識(shí)，但由于本病個(gè)體化差異極大，不應(yīng)人云亦云，多和?？平釉\醫(yī)師溝通。 8、手術(shù)與癌變： （1）手術(shù)：并非所有患者均需手術(shù)治療，規(guī)范化治療的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低；手術(shù)并不能完全做到根治IBD，包括UC，且此類手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高（約30%），但是一旦內(nèi)外科醫(yī)師評(píng)估病情需要手術(shù)，請(qǐng)患者結(jié)合自身情況積極考慮，拖延手術(shù)時(shí)機(jī)可能存在風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后應(yīng)依據(jù)醫(yī)師意見(jiàn)，嚴(yán)密隨訪，遵醫(yī)囑繼續(xù)治療。 （2）癌變：由于IBD為長(zhǎng)期慢性炎癥，胃腸道癌變風(fēng)險(xiǎn)高于健康人群。目前推薦患者不遲于發(fā)病8年內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡腫瘤篩查，早期開(kāi)始篩查有助于降低漏診率；篩查時(shí)間間隔無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)指南推薦1-3年；合并有原發(fā)性硬化性膽管炎、結(jié)直腸癌（CRC）家族史（一級(jí)親屬發(fā)病小于50歲）、既往有CRC病史或高度不典型增生等高危人群，建議縮短篩查開(kāi)始年限及篩查間隔；UC全結(jié)腸切除術(shù)后患者有頑固性儲(chǔ)袋炎患者也應(yīng)盡早進(jìn)行篩查。 9.生活方式與飲食： （1）生活方式：建議戒煙，尤其是UC患者應(yīng)嚴(yán)格戒煙；增加運(yùn)動(dòng)、避免肥胖；有證據(jù)認(rèn)為母乳喂養(yǎng)較配方奶粉發(fā)IBD病率低； （2）飲食：目前對(duì)于IBD的飲食研究較多，但是尚無(wú)明確統(tǒng)一意見(jiàn)。全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉）飲食對(duì)于CD患者具有治療作用；半腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（正常飲食+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉）飲食對(duì)于維持病情緩解有益；半素飲食（每1-2周進(jìn)食一次魚肉/新鮮肉，不限制蛋類）可提高病情緩解率；高蛋白、高脂肪、加工紅肉制品、食物添加劑可能提高發(fā)病率；水果蔬菜等高纖維飲食對(duì)于CD具有保護(hù)作用，降低發(fā)病率；但是不可溶高纖維素飲食對(duì)于CD活動(dòng)期、UC以及伴有狹窄的IBD患者不建議食用；注意維持各種維生素及微量元素補(bǔ)充，必要時(shí)食用專用補(bǔ)充劑，如鐵劑改善貧血，VitD有助于腸道粘膜愈合，回腸切除患者應(yīng)注意補(bǔ)充VitB12，口服5-ASA、MTX患者應(yīng)注意酌情補(bǔ)充葉酸等；過(guò)敏體質(zhì)患者應(yīng)注意進(jìn)行食物過(guò)敏原檢測(cè)，避免進(jìn)食特定食物；所有患者應(yīng)注意觀察哪些食物可能誘發(fā)癥狀加劇并記錄，減少此類食物攝入。 （上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科徐燦副教授共同撰寫本文）2019年04月17日4746
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戎蘭主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 消化科 炎癥性腸病作為一種慢性病，在中國(guó)的發(fā)病率正逐年升高。由于腸道吸收功能差、營(yíng)養(yǎng)丟失增多、機(jī)體能量需求增多等多種原因，往往會(huì)導(dǎo)致炎癥性腸病患者面臨著營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題。本系列旨在向廣大病友介紹炎癥性腸病飲食指導(dǎo)方面內(nèi)容。 上文提到，對(duì)于處于急性活動(dòng)期的炎癥性腸病患者，當(dāng)出現(xiàn)較嚴(yán)重的發(fā)熱、腹痛、腹瀉、便血等癥狀時(shí)，應(yīng)停止正常食物的攝入，以減輕腸道負(fù)荷。營(yíng)養(yǎng)供給的方式可選擇通過(guò)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN, total enteral nutrition）或全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN, total parenteral nutrition）攝入要素飲食。 所謂要素飲食，是指含有人體所需營(yíng)養(yǎng)成分，包含游離氨基酸、單糖、脂肪酸、維生素、無(wú)機(jī)鹽類和微量元素等物質(zhì)，不含食物纖維，無(wú)需經(jīng)過(guò)消化過(guò)程即可直接被腸道吸收和利用。能在保證營(yíng)養(yǎng)供給的同時(shí)，使下消化道的部分小腸和結(jié)腸得到充分休息。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 早在18世紀(jì)，就有學(xué)者首次提出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，最早被用于兒童腸道疾病。經(jīng)過(guò)近年來(lái)的蓬勃發(fā)展，目前已在廣大炎癥性腸病患者中得到廣泛的應(yīng)用。由于攝入的要素能直接經(jīng)腸道粘膜吸收利用，更符合生理功能，給藥方便，價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是臨床醫(yī)生首選的營(yíng)養(yǎng)治療方法。 全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可分為經(jīng)鼻胃腸置管和口服營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者，一般需采用經(jīng)鼻胃腸置管。置管后，要素飲食經(jīng)鼻胃管輸送入十二指腸，在壓力泵的幫助下，可長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)輸注。其優(yōu)點(diǎn)是大劑量的要素飲食輸注能補(bǔ)足營(yíng)養(yǎng)缺口，且患者能在休息的同時(shí)，獲得營(yíng)養(yǎng)支持。即使在疾病緩解期，亦可選擇此方法。夜間入睡時(shí)輸注，晨起可拔除鼻胃管。白天可照常工作學(xué)習(xí)，營(yíng)養(yǎng)供給充分，對(duì)正常生活影響小。 需注意的是有小部分患者可能在首次使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)腹瀉等不良反應(yīng)。這可能與患者長(zhǎng)期未進(jìn)食，輸注速度過(guò)快，大量高滲性食物一次性攝入或營(yíng)養(yǎng)液過(guò)冷有關(guān)。若出現(xiàn)此類情況，可通過(guò)保溫，控制輸注的速度和輸注量，初期從少量低濃度的要素營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始，緩慢逐漸增加至預(yù)期量。 對(duì)于不能耐受鼻胃腸置管的患者，可選擇口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，亦能保證一定量的營(yíng)養(yǎng)供給。其缺點(diǎn)是要素營(yíng)養(yǎng)口味單一，難以長(zhǎng)期堅(jiān)持，且相較于鼻飼管輸注，其營(yíng)養(yǎng)供給相對(duì)不足。 另外，關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要素飲食的選擇方面。目前主要分為整蛋白型和短肽型兩大類。前者主要為雅培公司的安素，紐迪希亞的能全力和能全素；后者主要為紐迪希亞的百普力和百普素。短肽型較整蛋白型更易直接被腸道粘膜吸收，故更適用于重癥炎癥性腸病患者。 腸外營(yíng)養(yǎng) 對(duì)于少部分不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，只能選擇腸外營(yíng)養(yǎng)治療。通過(guò)中心靜脈置管，將要素營(yíng)養(yǎng)以液體的方式直接輸入血液，使消化道得到充分休息。腸外營(yíng)養(yǎng)在短時(shí)間內(nèi)對(duì)急性重癥炎癥性腸病患者的營(yíng)養(yǎng)支持往往有比較好的療效，但長(zhǎng)時(shí)間使用可能會(huì)出現(xiàn)感染等致病的并發(fā)癥。更重要的是，可能會(huì)導(dǎo)致胃腸粘膜出現(xiàn)廢用性萎縮，導(dǎo)致不良后果。 本文系戎蘭醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年07月27日4889
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炎性腸病相關(guān)科普號(hào)
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