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李軍主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 消化科 新冠流行期間IBD患者應注意哪些問題？感染新冠后生物制劑、免疫抑制劑、激素等藥該怎么用北京大學第三醫(yī)院消化科李軍?IBD患者是否更容易感染——No.不會比普通人更容易感染新冠病毒。?IBD患者感染新冠后是否更嚴重——No.IBD患者感染后與普通人感染的預后相似，但重癥活動性IBD是重癥COVID-19的危險因素。?IBD患者感染新冠后風險更高的因素年齡大于60歲，合并糖尿病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病以及終末期腎病?IBD患者能不能接種新冠疫苗?建議IBD患者接種滅活或者重組新冠疫苗?IOIBD組織推薦IBD患者無論處于活動期還是緩解期，無論正使用何種藥物進行誘導治療，均應及早注射新冠疫苗；盡早注射還是有助于IBD患者降低新冠感染的風險?未感染新冠病毒，IBD藥物需要預防性調整嗎氨基水楊酸制劑：如美沙拉嗪、柳氮磺胺吡啶等藥物可以繼續(xù)使用腸內營養(yǎng)：可繼續(xù)使用，疾病活動嚴重時可考慮暫時的全腸內營養(yǎng)激素：活動期患者可繼續(xù)使用，但存在新冠感染風險時，應避免全身大劑量的激素使用，建議在IBD醫(yī)師指導下根據病情調整劑量免疫抑制劑（硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)孢素等）：不建議新增免疫抑制劑或增加免疫抑制劑用量。如有必要加用或增加劑量，需先行肺部CT排除新冠肺炎。維持治療期間不建議患者無故停藥，但需要定期監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能生物制劑：不增加新冠風險，但抗TNF-a生物制劑可能影響新冠疫苗接種后的濃度，可考慮加強接種?沒有感染新冠時，生物制劑使用問題盡量按時輸注，病情穩(wěn)定的維持期患者，必要時可根據情況酌情后推1-2周再到醫(yī)院進行治療病情活動的患者如病情加重，需要及時到醫(yī)院就診，評估治療方案是否可盡快繼續(xù)生物制劑治療正在接受生物制劑誘導治療（比如英夫利西單抗、維得利珠單抗前3次）的患者。在交通和確保防護安全的前提下盡可能到原醫(yī)療機構繼續(xù)治療，或可就近選擇能接受生物制劑治療的醫(yī)院進行輸注，確因各種原因不能前往醫(yī)院的患者，建議想辦法與您的主治醫(yī)生取得聯(lián)系生物制劑的更換和自購，涉及醫(yī)療保險、用藥風險等問題，需要患者和醫(yī)師進行充分溝通并簽署知情同意書，在醫(yī)患共同決策的基礎上實施?并非所有的發(fā)熱都是新型冠狀病毒感染，也不是所有的腹部癥狀都是IBD復發(fā)IBD活動期患者可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，新冠病毒感染的常見癥狀是發(fā)熱，兩者癥狀相似，易混淆需要慎重對待IBD患者的發(fā)熱癥狀，科學評估新冠感染腹瀉多為水樣便，程度不重，與IBD的粘液膿血便有區(qū)別，如果分不清可聯(lián)系自己的IBD醫(yī)生?哪些情況下需要轉診治療？呼吸困難或氣促。經藥物治療后體溫仍持續(xù)高于38.5℃，超過3天。原有基礎疾病明顯加重且不能控制。兒童出現(xiàn)嗜睡、持續(xù)拒食、喂養(yǎng)困難、持續(xù)腹瀉或嘔吐等情況。孕婦出現(xiàn)頭痛、頭暈、心慌、憋氣等癥狀，或出現(xiàn)腹痛、陰道出血或流液、胎動異常等情況。?居家治療用藥參考與普通人群基本相同，注意：炎癥性腸病患者盡量服用對乙酰氨基酚，同類藥物吃一種即可；中藥類避免多種同服；復方制劑謹慎服用；肝腎功能不全需咨詢；3-5天或癥狀消失可停藥；慎用抗生素、抗病毒藥；癥狀持續(xù)或加重需就醫(yī)?IBD患者感染新冠的治療應對（參考國外指南）?已經感染新冠病毒，IBD免疫治療何時恢復免疫治療：包括激素、免疫抑制劑和生物制劑。美沙拉秦、腸內營養(yǎng)不在此列，可照常應用不應在無癥狀和未感染的患者中預防性停用免疫抑制藥物無癥狀SARS-CoV-2檢測呈陽性或出現(xiàn)臨床COVID-19癥狀的患者中應停用免疫抑制藥物IBD患者感染新冠病毒恢復免疫治療的時機（參考國外指南）?無癥狀，未進行新冠監(jiān)測患者——無需停止IBD治療，高劑量激素可考慮減量?無癥狀，新冠檢測陽性患者——暫停IBD免疫治療至少10天，沒有癥狀可恢復治療?有癥狀，新冠檢測陽性患者——暫停IBD免疫治療?康復期——恢復免疫治療的時機未進行新冠檢測：癥狀初起后至少10天+恢復后至少3天（72小時）（未用退熱藥體溫恢復正常和呼吸癥狀咳嗽、氣短等改善）以核酸檢測為基礎：滿足上述臨床指標+間隔24小時以上的兩次核酸檢測陰性如核酸持續(xù)陽性，恢復治療至少在首次陽性后10天以上?疫情期間注意的事項避免IBD發(fā)作：注重飲食管理，食物種類不要雜，有梗阻概率的患者一定低渣飲食，可少食多餐。有輕度活動可加腸內營養(yǎng)減輕腸道負擔盡可能的想辦法與自己的主治醫(yī)生建立線上溝通渠道（醫(yī)患交流群、北醫(yī)三院互聯(lián)網醫(yī)院、好大夫平臺、等）如非重癥患者或疾病明顯活動，近期盡量不去醫(yī)院注意飲食：避免進食酒類和過度加工食品，選擇易消化的食物，加強營養(yǎng)加強情緒管理：和家人、朋友、病友、醫(yī)務人員即時保持聯(lián)系，獲取相關指導；避免焦躁、勞累；不熬夜，保持充足睡眠；居家辦公注意調節(jié)工作和生活節(jié)奏盡量減少外出，不去人群密集或通風不良的地方保持定期復查管理好自己的病情，加強防護，充分利用互聯(lián)網醫(yī)療。祝大家平安！2022年12月15日
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劉京龍副主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 消化科 生物制劑已廣泛應用于炎癥性腸病的治療。2007年我國引進首個生物制劑抗腫瘤壞死因子TNF-α單克隆抗體（英夫利西單克隆抗體）用于克羅恩病的治療。2019年IFX的適應證擴展到潰瘍性結腸炎，隨后阿達木單克隆抗體、烏司奴單克隆抗體及維得利珠單克隆抗體也相繼被批準用于IBD的治療，使臨床醫(yī)生及IBD患者有了更多的選擇。生物制劑雖然治療能力強，但有部分患者在生物制劑治療下癥狀仍未好轉或者表面好轉；另一部分患者剛開始接受生物制劑治療時腸道炎癥好轉，但隨著時間的延長，腸道炎癥可能再次活躍，導致患者出現(xiàn)不適甚至最終演發(fā)腸腔狹窄、穿孔等悲劇。那么要怎樣知道生物制劑對你的效果？就需要隨訪！定期來門診復查，醫(yī)生會綜合你的客觀情況、評估藥物的療效。這樣規(guī)范的隨訪能幫助我們充分了解病情并及時調整方案!隨訪需要做什么呢?一般癥狀改善、炎癥指標下降提示生物制劑可能有效，切記不能只憑借患者的表面癥狀來判斷生物制劑的效果，有時候表面的癥狀會撒謊，客觀的檢查才是最直接的證據。潰瘍性結腸炎患者潰瘍性結腸炎患者在生物制劑治療14周（烏司奴為16周）前建議腸鏡評估腸道黏膜的修復情況，并檢測藥物濃度及抗體（目前建議使用類克與阿達木的患者需要復查濃度），從而判斷生物制劑對患者的效果，并及時調整治療方案;后續(xù)建議每年復查腸鏡查看腸道黏膜情況?？肆_恩病患者克羅恩病患者首先需要了解自己哪部分腸道存在病變?出現(xiàn)過哪些癥狀?1、當病變發(fā)生在大腸，生物制劑治療14周（烏司奴為16周）前建議復查腸鏡查看腸道黏膜修復情況；2、當主要病變發(fā)生在小腸，則需在生物制劑治療14周（烏司奴為16周）前通過影像（例如CT、磁共振等）來探查，有條件的患者可以選擇膠囊內鏡或者小腸鏡；3、當患者的上消化道存在問題，則需在生物制劑治療14周（烏司奴為16周）前行胃鏡檢查。4、當然，患者的小腸、大腸、上消化道均有病變，則上述檢查都需要進行。同時伴有肛周問題的患者需復查肛管磁共振。同樣，在生物制劑治療14周（烏司奴為16周）前建議患者檢測生物制劑藥物濃度及抗體（目前建議使用類克與阿達木的患者復查濃度）。拿到報告后，患者需自行攜帶報告，及時咨詢醫(yī)師，調整治療方案。如果經過上述評估，表明了生物制劑對該患者效果明顯，建議后續(xù)每隔一年行相關檢查以評估疾病控制情況。不良反應使用生物制劑可能會有一些不良反應，若您患過肺結核或接觸過肺結核患者，請及時告知醫(yī)生，并建議每年復查胸部CT、T-SPOT；若您是乙肝病毒攜帶者，建議規(guī)律服用抗病毒藥物，每6月-12月復查肝功能、乙肝等相關檢查；有其他不良反應請及時告知主管醫(yī)生。每次注射時若有任何的不適請及時向護士、醫(yī)生反饋；每次注射后關注自己有無出現(xiàn)不同于炎癥性腸病癥狀的癥狀，有請及時告知醫(yī)生2022年10月19日661
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