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郭紅主任醫(yī)師 重慶市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 嗯。 剛才問(wèn)阿達(dá)木濃度高的30的，因?yàn)橐聊咎m甲氨蝶林不能用，還是阿達(dá)木繼續(xù)打嗎？免疫制劑副作用更大，也不是這么說(shuō)，就是嗯，哎，伊木蘭甲氨點(diǎn)林都不能用，就是你想換三周打的那個(gè)嘛，也不是說(shuō)它副作用更大，可能就是你遇到起了，遇到其他它的副作用，嗯，就沒(méi)辦法，那么我想想你還可以用什么藥呀。 反正就是不建議你們?nèi)馨。闹苓@樣自己亂調(diào)，亂調(diào)以后就會(huì)出現(xiàn)藥物休假反應(yīng)，要我休假回來(lái)他就不干了，我上班了啊，這種很危險(xiǎn)的。 嗯，好吧，嗯。 啊，有一位患者問(wèn)，達(dá)立克加上吃硫唑嘌呤副作用大嗎？啊，其實(shí)還。2022年05月27日
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郭紅主任醫(yī)師 重慶市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 好，那么另外一位患者說(shuō)，長(zhǎng)期使用美沙拉嗪栓，需要定期檢查肝臟腎臟功能嘛，那么呃，使用美沙拉嗪口服的話，我們一般建議病人每三個(gè)月到六個(gè)月要復(fù)查一次肝腎功能哈，嗯，栓劑和美沙拉嗪的灌腸液呢，因?yàn)樗旧蠜](méi)有太多的吸收啊，不是說(shuō)絕對(duì)沒(méi)有一點(diǎn)點(diǎn)都沒(méi)有，可能還是有一點(diǎn)點(diǎn)哈，但是它基本上不太吸收，嗯，所以呢，呃，對(duì)于肝腎功的要求呢，我們可能會(huì)更適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)啊，比如說(shuō)我們可能會(huì)建議你六到12個(gè)月來(lái)檢測(cè)一次肝腎功能啊，這樣會(huì)更安全一些，所以栓劑其實(shí)是很安全的，大家不用不用過(guò)于的糾結(jié)栓劑哈。2022年05月27日339
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郭紅主任醫(yī)師 重慶市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 他說(shuō)我阿達(dá)木濃度一直低，抗抗體100，我需要換藥嗎？啊，這個(gè)就是需要來(lái)做一些相應(yīng)的復(fù)查，如果在濃度低的情況下，你整體腸道的情況也比較好，嗯，那么，嗯，那我們就可以暫時(shí)不用不用換藥哈，我們可以增加濃度，然后因?yàn)橛锌箍贵w也要建議你用硫唑嘌呤，雖然我們說(shuō)英氟利西單抗，它產(chǎn)生施應(yīng)達(dá)的情況比較多，但是呢，呃，阿達(dá)木單抗同樣也有可能產(chǎn)生適應(yīng)的，那我們?nèi)绾稳ヒ?guī)避，或者是我們我們，哎，能不能像我剛剛講的，就是茍延殘喘一下啊，有的100多的抗抗體呢，通過(guò)我們加了硫著嘌呤吃了一段時(shí)間以后，有的病人還真的能把抗抗體給吃掉啊，就是消失掉濃度也可以起來(lái)，所以我對(duì)你的建議就是家用硫唑嘌呤。2022年05月27日203
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曹倩主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 當(dāng)胃腸道系統(tǒng)處于亞健康狀態(tài)中，例如患炎癥性腸病時(shí)，疾病帶來(lái)的影響幾乎可以出現(xiàn)在身體的每個(gè)部位。有兩種眼科疾病與炎癥性腸病密切相關(guān)，即葡萄膜炎和虹膜炎。幸好它們并不常見(jiàn)，在炎癥性腸病患者人群中的發(fā)生率不足5%。首先是葡萄膜炎，它是累及眼球整個(gè)中層的炎癥。葡萄膜由三部分構(gòu)成——虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜。其次是虹膜炎，即葡萄膜的虹膜部分發(fā)炎。當(dāng)外界光線較強(qiáng)時(shí)，虹膜通過(guò)收縮瞳孔來(lái)調(diào)節(jié)眼睛的通光量。以上兩種疾病均可導(dǎo)致眼睛疼痛、紅腫和視力模糊，通常僅累計(jì)一只眼睛。當(dāng)腸道炎癥處于活動(dòng)期時(shí)，上述眼病尤其容易發(fā)生。因?yàn)檫@兩種眼病會(huì)引起劇痛，所以發(fā)病時(shí)必須馬上使用眼藥水來(lái)控制炎癥。您也需要知道，只有眼科醫(yī)生才能診治葡萄膜炎或虹膜炎，而非驗(yàn)光師。需要注意的是，你也可能患上由炎癥性腸病治療藥物的副作用引起的眼疾。最常見(jiàn)的是激素類藥物引起的白內(nèi)障，以及與免疫抑制劑的使用相關(guān)的紅眼?。ㄒ?yàn)槊庖咭种苿?huì)影響身體抵抗普通感染的能力）。炎癥性腸病患者可能得兩種肝臟疾病——原發(fā)性硬化性膽管炎和自身免疫性肝炎。1原發(fā)性硬化性膽管炎（Primarysclerosingcholangitis，PSC），即肝內(nèi)外的膽管壁發(fā)炎。原發(fā)性硬化性膽管炎最終會(huì)損傷從肝臟向外運(yùn)輸膽汁的膽管并導(dǎo)致其狹窄。膽管的慢性炎癥最終可導(dǎo)致肝硬化（嚴(yán)重肝臟瘢痕）及并發(fā)癥（包括肝功能衰減和肝癌）。原發(fā)性硬化性膽管炎通常在血檢肝酶顯示異常時(shí)被發(fā)現(xiàn)。除此以外，在病情進(jìn)一步惡化前基本沒(méi)什么癥狀。診斷方法是對(duì)肝臟和膽管進(jìn)行磁共振成像檢查（磁共振胰膽管造影，MRCP），更好的診斷方法則是通過(guò)內(nèi)鏡向膽管注入造影劑以尋找膽管狹窄等病變跡象（內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影，ERCP），有時(shí)還要做肝臟活檢。不同于眼部疾病，原發(fā)性硬化性膽管炎的嚴(yán)重程度與炎癥性腸病的嚴(yán)重程度并不平行。炎癥性腸病的炎癥被控制住的時(shí)候，肝內(nèi)外膽管的炎癥可能仍然處于活動(dòng)期，反之亦然。約5%的炎癥性腸病患者會(huì)患上原發(fā)性硬化性膽管炎。然而，原發(fā)性硬化性膽管炎有時(shí)反而會(huì)被先診斷出來(lái)。90%的原發(fā)性硬化性膽管炎患者患有炎癥性腸病。目前，還不清楚為什么發(fā)生在身體該部位的炎癥不能像結(jié)腸那樣對(duì)抗炎治療產(chǎn)生應(yīng)答。目前，還沒(méi)有治療原發(fā)性硬化性膽管炎的有效方法，也沒(méi)有預(yù)防或者預(yù)測(cè)易感人群的有效措施。有些醫(yī)生使用一種叫熊去氧膽酸的膽汁鹽來(lái)幫助控制炎癥。盡管熊去氧膽酸能夠改善部分人群的肝酶升高、肝臟炎癥以及肝臟損傷等情況，但仍不清楚這種藥物是否能有效阻止疾病的發(fā)展進(jìn)程。原發(fā)性硬化性膽管炎的本性多變：有些患者沒(méi)有任何癥狀，但是影像學(xué)檢查和血液檢查明顯異常；而有些患者的病情則逐步惡化，肝臟受損嚴(yán)重到要考慮進(jìn)行肝移植。2.自身免疫性肝炎，即自身免疫系統(tǒng)開始攻擊肝臟組織進(jìn)而引起肝臟的炎癥和損傷。該病理過(guò)程與炎癥性腸病發(fā)生在胃腸道的病理過(guò)程類似。自身免疫性肝炎可以毫無(wú)癥狀，也可以引起嚴(yán)重的肝損傷，從而導(dǎo)致肝硬化，甚至需要進(jìn)行肝臟移植。自身免疫性肝炎通常用控制炎癥的藥物進(jìn)行治療，傳統(tǒng)的治療方法是服用激素和硫唑嘌呤。如果同時(shí)患有炎癥性腸病和自身免疫性肝炎，那么可以用同樣地藥物治療這兩種疾病。治療炎癥性腸病的藥物（包括硫唑嘌呤、巰基嘌呤、甲氨蝶呤）也會(huì)損傷肝臟。在一些罕見(jiàn)的情況下，柳氮磺胺砒啶和英夫利昔單抗會(huì)造成肝損傷。乙型肝炎患者需謹(jǐn)慎接受生物制劑（抗體合成而不是化學(xué)物質(zhì)合成）治療，因?yàn)樯镏苿┯锌赡芗又夭∏?。另外，過(guò)量使用對(duì)乙酰氨基酚（常用于控制克羅恩病引起的腹痛）也會(huì)損傷肝臟。如果24小時(shí)內(nèi)對(duì)其用量超過(guò)4克，或者用藥同時(shí)伴有飲酒，就會(huì)對(duì)肝臟造成損害。膽囊（用于存儲(chǔ)肝臟分泌的膽汁）結(jié)石在克羅恩病患者和其他長(zhǎng)期需要靜脈營(yíng)養(yǎng)（全腸外營(yíng)養(yǎng)，TPN）的患者中更為常見(jiàn)。長(zhǎng)期全腸外營(yíng)養(yǎng)也會(huì)造成脂肪肝，從而導(dǎo)致肝臟損傷。知道這一點(diǎn)很重要，因?yàn)槿c外營(yíng)養(yǎng)可用于治療克羅恩病，特別可用于治療哪些嚴(yán)重發(fā)炎或者皮膚和腸之間存在較大瘺管的患者。對(duì)于哪些不能自主獲取足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)的克羅恩病患者來(lái)說(shuō)，全腸外營(yíng)養(yǎng)也可用于營(yíng)養(yǎng)支持?？肆_恩病患者更容易患腎結(jié)石，因?yàn)榭肆_恩病會(huì)影響身體排除多余的草酸鹽（食物中普遍存在的一種營(yíng)養(yǎng)成分）的能力。當(dāng)患者有腹瀉和炎癥時(shí)，身體就會(huì)缺鈣。而這正是因?yàn)殁}離子在結(jié)腸結(jié)合了多余的草酸根離子，形成了不溶于誰(shuí)的草酸鈣。當(dāng)身體缺鈣的時(shí)候，游離狀態(tài)的草酸根離子被吸收進(jìn)入血液，然后因?yàn)闊o(wú)處可去而沉積在腎臟。草酸根沉積得越來(lái)越多就會(huì)形成結(jié)石（注意：已切除結(jié)腸的患者不必?fù)?dān)心患草酸鹽結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)）。結(jié)石會(huì)隨著尿液排出腎臟，從而損害尿道因其血尿或者尿痛。你可能見(jiàn)過(guò)某人排出腎結(jié)石。排石的疼痛與生孩子相似，但為背部單側(cè)突發(fā)性疼痛。通過(guò)CT掃描或X線檢查可以看到結(jié)石。治療方法包括口服藥物排石或者靜脈注射排石。有時(shí)，泌尿科醫(yī)生需要使用一種特殊的內(nèi)鏡進(jìn)入膀胱，將卡主的結(jié)石取出來(lái)。有些患者可以通過(guò)超聲波體外碎石。補(bǔ)鈣有助于防止草酸鹽被重新吸收，這是最簡(jiǎn)單有效的治療方法?？肆_恩病和潰瘍性結(jié)腸炎與某些自身免疫性腎病有關(guān)，但非常罕見(jiàn)。對(duì)于克羅恩病來(lái)說(shuō)，腸壁的炎癥可以在膀胱和腸道之間形成瘺管。如果出現(xiàn)這種情況，小便時(shí)就會(huì)有屁甚至糞便出來(lái)。手術(shù)修復(fù)是最有效的治療方法。一些用于治療炎癥性腸病的藥物可能損傷腎功能。特別是5-氨基水楊酸類藥物，它可能引起“特異質(zhì)反應(yīng)”從而損傷腎臟。這是一種莫名其妙的腎損傷，在任何時(shí)間、任何劑量下都有可能發(fā)生。盡管這種情況比較罕見(jiàn)，但如果您使用5-氨基水楊酸，那么醫(yī)生還是會(huì)定期監(jiān)測(cè)你的腎功能，通常每6-12個(gè)月檢查一次。2022年03月28日1689
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郭紅主任醫(yī)師 重慶市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 炎癥性腸病（IBD）是一組病因未明的慢性腸道炎癥性疾病，一般指潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩病（CD）。腸易激綜合征（IBS）是一種以反復(fù)發(fā)作的腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣和（或）糞便性狀改變?yōu)橹饕R床特征的慢性腸道疾病，是神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌、精神心理相關(guān)的疾病。一般而言，IBS和IBD屬于兩種不同的疾病。近年來(lái)一些研究顯示，部分IBS患者腸道黏膜存在低度炎性反應(yīng)，且這種炎性反應(yīng)在IBS的發(fā)病過(guò)程中可能發(fā)揮重要作用；另一方面，處于前驅(qū)期或緩解期的IBD患者亦可表現(xiàn)出類似IBS的癥狀，進(jìn)而可能造成該類IBD與IBS相互混淆。那么，應(yīng)該怎樣區(qū)分炎癥性腸病和腸易激綜合征呢？一、腸易激綜合征與炎癥性腸炎的鑒別檢查1.腸易激綜合征的檢查腸易激綜合征更多地為腸道紊亂的一個(gè)狀態(tài)，確診腸易激綜合征的首要關(guān)鍵是排除器質(zhì)性病變的存在。診斷腸易激綜合征，首要的就是臨床上最為常見(jiàn)也是很簡(jiǎn)單的一種檢查——大便常規(guī)，多次（至少3次）大便常規(guī)培養(yǎng)均呈陰性，糞隱血試驗(yàn)陰性且無(wú)器質(zhì)性病變的前提下，大多可診斷為腸易激綜合征。另外，對(duì)于年齡40歲以上患者，除上述檢查外，尚需進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，進(jìn)行腸鏡檢查的目的并不在于確診腸易激綜合征而是在于排除其他器質(zhì)性的病變，必要條件下還可進(jìn)行黏膜活檢以排除腸道感染性、腫瘤性疾病等。鋇劑灌腸X線檢查和腹部超聲檢查，也常用來(lái)進(jìn)行排除診斷。炎癥性腸病的檢查炎癥性腸病主要就包括潰瘍性結(jié)腸炎以及克羅恩病，這都是腸道粘膜出現(xiàn)異常病變導(dǎo)致的疾病，這種疾病主要病變部位在結(jié)腸和直腸的位置，而且病灶范圍可大可小，所以通過(guò)其他的檢查手段并不能有效地確定疾病類型，這種時(shí)候就可以通過(guò)結(jié)腸鏡來(lái)觀察病變腸道粘膜的炎癥反應(yīng)，并且還可以取一部分的粘膜組織進(jìn)行病理性活檢。臨床上很多炎癥性腸病患者前期表現(xiàn)并不明顯，可能僅表現(xiàn)為肛瘺或者肛周膿腫，但其實(shí)此時(shí)患者回盲部包括口腔已經(jīng)出現(xiàn)了阿弗他樣潰瘍，而此時(shí)往往可以通過(guò)腸鏡抓取到非干酪樣肉芽腫，能夠極大地幫助醫(yī)生來(lái)確診克羅恩病。腸易激綜合征與炎癥性腸炎的臨床癥狀腸易激綜合征的臨床表現(xiàn)（1）腹痛、腹脹是IBS的主要癥狀，伴有大便次數(shù)或形狀的異常，腹痛多于排便后緩解，部分病人易在進(jìn)食后出現(xiàn)，腹痛可發(fā)生于腹部任何部位，局限性或彌漫性，疼痛性質(zhì)多樣。腹痛、腹脹不會(huì)進(jìn)行性加重，夜間睡眠后極少有痛醒者。（2）腹瀉是我國(guó)腸易激綜合征患者常見(jiàn)癥狀之一，患者可表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性腹瀉，糞量少，呈糊狀，含大量黏液。部分患者可因進(jìn)食誘發(fā)，禁食72小時(shí)后癥狀消失。并且，腸易激綜合征所致腹瀉與其他疾病不同之處在于，夜間大多不會(huì)出現(xiàn)，大部分患者在進(jìn)食后出現(xiàn)急迫的排便感，排便后癥狀即可有所減輕。便秘、排便困難，大便干結(jié)，量少，可帶較多黏液，便秘可間斷或與腹瀉相交替，常伴排便不盡感。上胃腸道癥狀：近半數(shù)患者有胃燒灼感、惡心、嘔吐等上胃腸道癥狀。（5）腸外癥狀：背痛、頭痛、心悸、尿頻、尿急、性功能障礙等胃腸外表現(xiàn)較器質(zhì)性腸病顯著多見(jiàn)，部分病人尚有不同程度的心理精神異常表現(xiàn)，如焦慮、抑郁、緊張等。2.炎癥性腸病的臨床表現(xiàn)腹部癥狀（1）腹瀉：血性腹瀉是UC最主要的癥狀，糞中含血、膿和黏液。輕者每日2～4次，嚴(yán)重者可達(dá)10～30次，呈血水樣；CD腹瀉為常見(jiàn)癥狀，多數(shù)每日大便2～6次，糊狀或水樣，一般無(wú)膿血或黏液，與UC相比，便血量少，鮮血色少。（2）腹痛：UC常為局限于左下腹或下腹部陣發(fā)性痙攣性絞痛，疼痛后可有便意，排便后疼痛暫時(shí)緩解。絕大多數(shù)CD均有腹痛，性質(zhì)多為隱痛、陣發(fā)性加重或反復(fù)發(fā)作，部分以右下腹多見(jiàn)，與末端回腸病變有關(guān)，其次為臍周或全腹疼痛。（3）里急后重因直腸炎癥刺激所致。（4）腹塊部分CD可出現(xiàn)腹塊，以右下腹和臍周多見(jiàn)，因腸粘連、腸壁和腸系膜增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大所致，內(nèi)瘺形成以及腹內(nèi)膿腫等均可引起腹塊。全身癥狀（1）貧血常有輕度貧血，疾病急性爆發(fā)時(shí)因大量出血，致嚴(yán)重貧血。（2）發(fā)熱急性重癥患者有發(fā)熱伴全身毒血癥狀，1/3CD患者可有中等度熱或低熱，間歇出現(xiàn)，因活動(dòng)性腸道炎癥及組織破壞后毒素吸收引起。（3）營(yíng)養(yǎng)不良因腸道吸收障礙和消耗過(guò)多，常引起患者消瘦、貧血、低蛋白血癥等表現(xiàn)，年幼患者伴有生長(zhǎng)受阻的表現(xiàn)。腸易激綜合征與炎癥性腸炎的治療1、IBS的治療目前IBS的治療以緩解患者癥狀為主，主要是從以下三個(gè)方面進(jìn)行治療：①腹痛/腹脹：目前對(duì)于IBS所致的腹痛，各大指南均推薦解痙劑為一線治療藥物，常用的有阿爾維林、匹維溴銨等。但是研究表明，我國(guó)腸易激綜合征患者除了腹痛以外，往往還伴隨有腹脹的癥狀，而以往單一解痙劑在治療腹痛方面效果明顯，但在緩解腹脹方面療效較差。因此，近年來(lái)我國(guó)引進(jìn)了一種復(fù)合解痙劑，即復(fù)方枸櫞酸阿爾維林軟膠囊，原研于法國(guó)。復(fù)方枸櫞酸阿爾維林軟膠囊由解痙劑枸櫞酸阿爾維林與消泡劑西甲硅油復(fù)合而成，相關(guān)臨床研究顯示它在緩解腹痛方面等效甚至優(yōu)于傳統(tǒng)解痙劑，這個(gè)復(fù)方制劑還增加了排氣作用，幫助緩解腹脹。此外，復(fù)方枸櫞酸阿爾維林軟膠囊藥效持續(xù)時(shí)間也較傳統(tǒng)藥物緩解時(shí)間更加持久，更為有效。②腹瀉/便秘：對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉或便秘的患者，可根據(jù)患者癥狀給予止瀉藥/導(dǎo)瀉劑。③并發(fā)癥：IBS患者常并發(fā)精神類疾病，如抑郁、焦慮等，故應(yīng)根據(jù)患者癥狀，及時(shí)判斷是否需給予抗焦慮、抗抑郁藥物進(jìn)行治療。2、IBD的治療①控制炎癥的藥物。②抗感染治療。③緩解癥狀治療，IBD患者需對(duì)癥處理，對(duì)于經(jīng)常出現(xiàn)腹瀉、腹痛、腹脹等癥的患者，可采取解痙劑如復(fù)方枸櫞酸阿爾維林軟膠囊來(lái)緩解腹痛和腹脹，也可給予止瀉藥物治療。④內(nèi)鏡治療以及手術(shù)治療等。2022年03月17日2674
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曹倩主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 終于，你覺(jué)得情況都好轉(zhuǎn)了。這意味著你將要問(wèn)：“難道我真的需要服用這么多的藥嗎？畢竟，它已經(jīng)有一段時(shí)間沒(méi)再?gòu)?fù)發(fā)了?！贝鸢甘强隙ǖ?。重要的是要持續(xù)使用緩解期藥物。需要藥物維持治療的部分原因如下。炎癥性腸病時(shí)一種不能根治的慢性疾病，就像糖尿病。你不會(huì)讓糖尿病患者僅僅因?yàn)樗杏X(jué)良好就停止用胰島素。即使你感覺(jué)良好，消化道也仍可能有潛在的炎癥。如果你放任不管，炎癥會(huì)進(jìn)一步加重。藥物有助于減緩炎癥的進(jìn)程，并促進(jìn)黏膜愈合，最終降低手術(shù)、癌癥等的風(fēng)險(xiǎn)。即使患者停用藥物的時(shí)間很短，還是比持續(xù)用藥的人來(lái)說(shuō)更容易復(fù)發(fā)，特別是曾長(zhǎng)期服用激素的患者。停藥會(huì)導(dǎo)致重度復(fù)發(fā)，你可能需要接受激素治療、住院或手術(shù)。芝加哥大學(xué)進(jìn)行的一項(xiàng)長(zhǎng)期研究顯示，在隨訪2年內(nèi)，服用不到80%的處方劑量的患者的潰瘍性疾病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增加了5倍。持續(xù)使用藥物的患者的復(fù)發(fā)情況要少，因此，最終醫(yī)療費(fèi)用要相對(duì)低些。兩項(xiàng)研究顯示，克羅恩病患者長(zhǎng)期服用硫唑嘌呤且效果良好；但停藥后，即使緩解時(shí)間已超過(guò)5年，仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。一些研究表明，長(zhǎng)期服用5-氨基水楊酸類藥物可降低患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。目前，還不清楚這種保護(hù)作用是源于炎癥控制還是完全是一個(gè)獨(dú)立的機(jī)制。為什么要停用對(duì)你有效的藥物？好吧，每個(gè)人的理由可以很有個(gè)性且獨(dú)特。也許你的健康監(jiān)護(hù)人員沒(méi)有解釋清楚你正在使用的藥物的作用，以及為什么要持續(xù)用藥，因此，前功盡棄了；也許是經(jīng)濟(jì)壓力壓垮了你；也許是你自認(rèn)為可以減藥了，而自行減小藥物劑量；也許你認(rèn)為炎癥性腸病時(shí)一個(gè)包袱，而你不想去面對(duì)；也許你總是忘記服藥。事實(shí)證明，不具備良好的監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的患者是最可能自行停藥的人群，包括單身人士和年輕的大學(xué)生們，特別是男性，更容易出現(xiàn)這種行為。多提問(wèn)！如果你不明白這個(gè)藥物是做什么的以及你能從中獲得什么，那么你就不太可能遵照醫(yī)囑用藥。如果你無(wú)法順利買到藥，可以詢問(wèn)藥物的通用名或求助患者援助機(jī)構(gòu)。向你的醫(yī)生咨詢，是否有方法可以把用藥頻率減到每天一次或兩次，而不是每天多次。將藥片小盒放在多個(gè)地方，以方便按時(shí)服用?！斑^(guò)會(huì)兒”再用藥往往導(dǎo)致藥物漏服。了解：如果錯(cuò)過(guò)了一次用藥該怎么做，是下一次用藥翻倍，還是就讓這次漏過(guò)去？向你的醫(yī)生坦白你正在服用的任何東西。他們可能不喜歡你的選擇，但至少他們可以關(guān)注下有無(wú)預(yù)期之外的副作用和藥物間的相互作用。某些慢性疾病的患者常常向醫(yī)生詢問(wèn)超出他們職責(zé)范圍的問(wèn)題?；颊呦胫酪恍┢渌畔?，這很正常。例如，你通常會(huì)想，一個(gè)新的藥物或治療方法似乎在其他與自己有相似情況的患者身上起效了，那對(duì)你會(huì)不會(huì)也有效。關(guān)注自己的炎癥性腸病，可以讓你能更好地掌控這種疾病，哪怕它變幻莫測(cè)！同時(shí)，你可能不想變得太被動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)擁有廣袤無(wú)垠的資源，在這里可以找到許多關(guān)于藥物補(bǔ)充和替代治療（Complementaryandalternativemedicine，CAM）的信息?！把a(bǔ)充”是指它填補(bǔ)了疾病的常規(guī)治療的缺口?！疤娲币馕吨遣煌趥鹘y(tǒng)治療的其他方法。大多數(shù)人使用CAM并非是有余常規(guī)用藥效果不佳，而是出于更好地改善和維持健康的目的，將其作為一個(gè)補(bǔ)充方式。調(diào)查顯示，不同國(guó)家和地區(qū)的炎癥性腸病患者的CAM使用情況分別為31%（愛(ài)爾蘭科克）、47%（瑞士伯爾尼）、57%（加拿大溫尼伯）和69%（美國(guó)洛杉磯）。炎癥性腸病患者的CAM療法分為以下幾類。1食療；2鍛煉；3心理治療：冥想，祈禱，放松技巧，生物反饋；4物理療法：針灸，推拿，捏脊，按摩；5口服治療：維生素，草藥，益生菌，順勢(shì)療法。炎癥性腸病患者最常使用的CAM類型為口服。一項(xiàng)調(diào)查表明，45%患者服用草藥；在瑞士，52%患者接受順勢(shì)療法，而該數(shù)據(jù)在加拿大為16%。很多患者已經(jīng)轉(zhuǎn)向捏脊（41%的人使用）或按摩（23%）的治療方法。此外，心理療法中，祈禱和放松技巧的使用率分別占17%。許多患者認(rèn)為，既然這些方法讓人感覺(jué)良好且似乎有效，那為什么不這么干呢？我最關(guān)注的是安全性。我希望炎癥性腸病患者了解通用的CAM方式、作用機(jī)制和安全性。例如，用藥、劑量、使用時(shí)間、準(zhǔn)備工作和潛在的相互作用都是至關(guān)重要的因素，需要有人做相應(yīng)的評(píng)估。不幸的是，很少有好的研究來(lái)指導(dǎo)我們科學(xué)地使用CAM。許多類型的CAM主要依靠口耳相傳或網(wǎng)絡(luò)傳播。因此，需要相關(guān)研究來(lái)篩選真正有效的治療方法。將你正在使用的CAM，尤其是口服的藥物，告知你的醫(yī)生，這點(diǎn)至關(guān)重要?？赡苣阏跀z取的藥物本身是安全的，告知你的醫(yī)生，這點(diǎn)至關(guān)重要?？赡苣阏跀z取的藥物本身是安全的，但是當(dāng)與其他藥物結(jié)合時(shí)就不一定了。你可能對(duì)一種替代療法適應(yīng)良好，但當(dāng)需要用其他藥物時(shí)（比如抗抑郁劑或者短期抗生素），會(huì)導(dǎo)致各種其他的問(wèn)題，如抗生素失活或者肝腎功能損害等。也就是說(shuō)，兩種治療本身都是好的，但將其組合在一起，就不一定是那么一回事了。你可能不想讓你的醫(yī)生知道你正在用的CAM，因?yàn)楹芏噌t(yī)生對(duì)CAM的效果抱有疑慮。醫(yī)生等專業(yè)人士的判斷通常要基于證據(jù)。我們的醫(yī)療工作原則是不傷害，如果不知道你正在用的所有治療就開藥，那就很有可能對(duì)你造成傷害。有證據(jù)表明，常規(guī)藥物的嚴(yán)重不良事件發(fā)生與CAM的使用高度相關(guān)。我們對(duì)某些CAM療法的認(rèn)識(shí)蘆薈是一種流行的被認(rèn)為可治愈結(jié)腸炎的順勢(shì)療法。不幸的是，結(jié)腸細(xì)胞的排列不同于皮膚，且沒(méi)有證據(jù)證明該療法有效。蘆薈有很多種，某些蘆薈提取物對(duì)結(jié)腸細(xì)胞有害；而某些確實(shí)正在實(shí)驗(yàn)室中被監(jiān)測(cè)，以評(píng)估其對(duì)黏膜愈合的促進(jìn)作用。但這些研究仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。鑒于大多數(shù)人無(wú)法分辨購(gòu)買的是哪種提取物，我建議患者只將其用于皮膚，而不用于結(jié)腸炎的治療。惡心是一種非常常見(jiàn)的炎癥性腸病的癥狀，甚至在疾病緩解期也可持續(xù)存在。它可由藥物的副作用、疾病本身或某些未知的原因引起。對(duì)于很多人來(lái)說(shuō)，姜汁的效果很好。喝姜汁可以舒緩惡心，嚼上一塊新鮮的生姜或者姜汁口香糖，或喝生姜紅茶，比很多藥物更有效、更便宜，也更安全。魚油（含w-3不飽和脂肪酸）已被一些研究證明有助于治療輕度至中度的克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎。在這些研究中，歐洲患者所用劑量為2克，比美國(guó)的大得多。你需要在一周內(nèi)吃掉12磅魚才能得到這么多w-3不飽和脂肪酸。但有一項(xiàng)大規(guī)模試驗(yàn)則顯示，是否用魚油對(duì)炎癥性腸病的治療沒(méi)有顯著性差異。因此，可以使用該配方保護(hù)心臟，但不可以將其作為單一藥物來(lái)治療克羅恩病。姜黃素是香料姜黃的成分，具有消炎屬性。在小型試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，它有助于維持緩解，但目前為止未被提示它可以控制炎癥發(fā)作。益生菌對(duì)炎癥性腸病的治療非常有用。益生菌是“好細(xì)菌”，通?！白 痹谀愕南纼?nèi)，幫助最后階段的消化和維護(hù)結(jié)腸健康。炎癥性腸病患者的菌群平衡被破壞，需要補(bǔ)充益生菌。人類結(jié)腸中有數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的細(xì)菌菌株，很難知道哪些是最有益的。我們已知幾種具有抵抗炎癥特性的菌株，如嗜酸乳桿菌、乳酸菌和雙歧桿菌。有數(shù)以百計(jì)的益生菌配方可供選擇，有的只含一種菌株，而有的含有多種。正如一種香料不可能適合所有人，益生菌也沒(méi)有一個(gè)普適的配方。有時(shí)候，你必須嘗試多種配方后才能找到適合自己的。在保健食品商店銷售的益生菌每劑含有110^9～10^10個(gè)細(xì)菌?？此屏看?，但相對(duì)的，1克糞便中就含有110^12個(gè)細(xì)菌。我從不試圖阻止我的患者嘗試益生菌，但要注意以下幾點(diǎn)：1.益生菌可以很有用，但你不能單用該藥去治療炎癥性腸病。2.對(duì)許多人來(lái)說(shuō)，益生菌可以改善腹脹、排氣的癥狀，有時(shí)候也可以幫助緩解腸痙攣。3.益生菌是對(duì)胃腸道癥狀的對(duì)癥治療。你需要知道自己要緩解的癥狀是什么以及要選擇哪種益生菌。4.由于益生菌是細(xì)菌，因此，它們必須活著被攝入，否則就沒(méi)用了。益生菌通過(guò)膠囊外涂層或者自身防御以避開胃酸。因此，確保你買的益生菌在有效期內(nèi)，且已通過(guò)質(zhì)量認(rèn)證。5.產(chǎn)品可以是單一品種膠囊或組合膠囊。6.你必須定期服用益生菌，不然它們會(huì)失效。如果無(wú)法堅(jiān)持定期服用，那么一開始就不要用。7.益生菌不能治愈或預(yù)防疾病。如果你現(xiàn)在沒(méi)有癥狀，那么服用益生菌沒(méi)有什么意義。8.大腸桿菌是一種特別值得留意的細(xì)菌?，F(xiàn)在至少有6個(gè)試驗(yàn)在比較該種益生菌、5-氨基水楊酸制劑和安慰劑對(duì)克羅恩病患者或潰瘍性結(jié)腸炎患者的作用。目前已知的是，在維持緩解方面，它的效果等同于5-氨基水楊酸的效果，但它對(duì)發(fā)作期疾病無(wú)效。9.益生元是一種食品成分，可以選擇性地刺激益生菌的生長(zhǎng)和活動(dòng)。益生元可作為藥物補(bǔ)充和替代療法的一種。然而，使用時(shí)需要與藥物一樣規(guī)定劑型和劑量，這點(diǎn)非常重要。2022年03月10日1553
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陳琳琳主任醫(yī)師 遂寧市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科 當(dāng)炎癥性腸?。↖BD）突然闖進(jìn)您的生活時(shí)，您一定驚慌失措…… 不要擔(dān)心，從此刻起，讓我們一起來(lái)關(guān)注炎癥性腸病，關(guān)于炎癥性腸病，您想知道的都在這里 一、什么是IBD： 炎癥性腸?。╥nflammation bowel disease，IBD）是一種病因未明的非特異性慢性腸道炎癥性疾病，和普通腸炎有較大區(qū)別。 IBD 病程遷延，反復(fù)發(fā)作，目前仍無(wú)法治愈，但隨著科技的進(jìn)步，已有多種藥物及治療手段用于IBD治療。IBD患者及時(shí)就診，嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，大部分患者可控制病情、維持穩(wěn)定，并仍有豐富多彩的生活。 IBD 主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩病（crohn disease，CD），兩者最大的區(qū)別是：1、UC的特點(diǎn)為局限于結(jié)直腸黏膜和黏膜下層的炎癥，由直腸起病，并且可以以倒灌式方式從直腸向結(jié)腸近端連續(xù)蔓延發(fā)展，最終累及全結(jié)腸，少數(shù)嚴(yán)重患者可累及回腸末端。 2、CD的特點(diǎn)是透壁性炎癥和跳躍性病灶，透壁性炎癥可能會(huì)導(dǎo)致腸壁纖維化和狹窄，以及竇道形成，引起穿孔和腸瘺，跳躍性病灶可累及口腔至肛門的整個(gè)消化道，并且病變呈非連續(xù)性改變。 二、IBD發(fā)病率在我國(guó)逐年升高 以往的炎癥性腸?。↖BD）多見(jiàn)于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，在中國(guó)被認(rèn)為是很少見(jiàn)的，在過(guò)去的20年中, IBD發(fā)病率和流行率在亞洲、南美、中東、非洲等發(fā)展中國(guó)家陡升 ，增長(zhǎng)速度在南美和東亞尤其顯著，已成為全球性疾病。 在歐洲和北美，炎癥性腸病已逐步發(fā)展為常見(jiàn)病，而根據(jù)一些區(qū)域性的研究，我國(guó)炎癥性腸病的發(fā)病率正在逐步上升，在1.96／10萬(wàn)到3.14／10萬(wàn)左右，我國(guó)香港的患病率更高，達(dá)到44/10萬(wàn)。據(jù)2014年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的數(shù)據(jù)，中國(guó)2005-2014年間IBD總病例約為35萬(wàn)，與前10年相比，后10年的總病例數(shù)增長(zhǎng)2.4倍多，其中潰瘍性結(jié)腸炎增長(zhǎng)2.3倍多，克羅恩病增長(zhǎng)甚至達(dá)到15倍多。據(jù)一項(xiàng)研究估計(jì)，到2025年，中國(guó)的IBD患者將達(dá)到150萬(wàn)人。 三、IBD發(fā)病人群 UC可發(fā)生在任何年齡， 最常發(fā)生于青壯年期，根據(jù)我國(guó)資料統(tǒng)計(jì)，發(fā)病高 峰年齡為 20 ~ 49 歲，性別差異不明顯（男女比約為 1.0∶1 ~ 1.3∶1） CD青少年多見(jiàn)，CD最常發(fā)生于青年期，根據(jù)我國(guó)統(tǒng)計(jì)資料，發(fā)病高峰年齡為 18 ~ 35 歲，男性略多于女性（男女比約為 1.5∶1） 四、IBD的病因是什么？ 病因尚不明確，與環(huán)境、腸道微生態(tài)、遺傳等多種因素相互作用導(dǎo)致的腸道免疫失衡有關(guān)。其中免疫失衡是IBD最終發(fā)病的關(guān)鍵因素。 （1） 環(huán)境因素：包括外界環(huán)境和腸道微生態(tài)環(huán)境。 近幾十年來(lái)，全球IBD的發(fā)病率持續(xù)增高，這一現(xiàn)象首先出現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)社會(huì)高度發(fā)達(dá)的北美和歐洲，近十多年來(lái)，我國(guó)發(fā)病率明顯增多。這一疾病譜的變化，提示環(huán)境因素發(fā)揮了重要作用。 隨著國(guó)家工業(yè)化發(fā)展，外界環(huán)境改變，導(dǎo)致腸道微生態(tài)環(huán)境變化：炎癥性腸病患者的腸道微生態(tài)與正常人不同，炎癥性腸病動(dòng)物模型必須在腸道微生態(tài)存在的前提下才發(fā)生炎癥反應(yīng)，抗生素治療對(duì)某些炎癥性腸病的患者有效，這些都說(shuō)明腸道微生態(tài)在炎癥性腸病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。 （2）遺傳因素：炎癥性腸病的發(fā)病具有遺傳傾向，患者一級(jí)親屬發(fā)病率高于普通人群，單卵雙胎高于雙卵雙胎。某些基因突變已被證實(shí)與IBD發(fā)病相關(guān)。 （3）免疫失衡：多種因素引起免疫細(xì)胞激活，炎癥因子分泌增多，炎癥因子和抗炎因子失衡，導(dǎo)致腸道黏膜持續(xù)炎癥，屏障功能損傷。 其中免疫失衡是IBD最終發(fā)病的關(guān)鍵因素。 五、IBD的臨床表現(xiàn)是什么？ IBD 臨床表現(xiàn)多樣，主要包括： 1. 消化道癥狀如腹瀉、腹痛、便血、肛周膿腫等； 2. 全身癥狀如體重下降、發(fā)熱、乏力、貧血等； 3. 腸外表現(xiàn)如關(guān)節(jié)、皮膚、粘膜、眼部病變等； 4. 嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸穿孔、腸梗阻、大出血等，甚至癌變。 六、IBD如何診斷 在臨床上對(duì)于IBD的確診尚缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，必須綜合患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及治療后病情轉(zhuǎn)歸情況才能綜合判斷。所以我們常常聽(tīng)到患者發(fā)出一下疑問(wèn)： “我在醫(yī)院反反復(fù)復(fù)看了幾個(gè)月、幾年，各種檢查都做了，也沒(méi)確診是什么病。” IBD 的診斷要點(diǎn)主要包括：臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查，診斷是對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的綜合判斷。 目前遂寧市中心醫(yī)院已順利開展小腸鏡檢查，已實(shí)現(xiàn)全消化道無(wú)盲區(qū)檢查。 7、 IBD的治療原則 IBD無(wú)論是CD還是UC，目前都無(wú)法治愈。治療的總原則是：控制急性發(fā)作，緩解病情，減少?gòu)?fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。 藥物治療的總方針是UC及輕度CD升階梯療法，中重度CD更提倡降階梯療法。一般輕度的 IBD 首選氨基水楊酸制劑，如美沙拉嗪。中重度 IBD，可選擇激素、免疫抑制劑、生物制劑等。部分患者綜合評(píng)估后可選擇糞菌移植或干細(xì)胞移植等方法。等當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如腸梗阻、腸穿孔等，需要進(jìn)行手術(shù)治療。 遂寧市中心醫(yī)院消化中心有設(shè)備完善的糞菌移植實(shí)驗(yàn)室，目前已順利完成炎癥性腸病、便秘、腹瀉、肝硬化、惡性腫瘤、精神心理等相關(guān)疾病近200余例次糞菌移植治療。 8、 IBD 患者如何健康飲食 普通人群，高糖（蔗糖）食物、高脂飲食、肉類食物（亞油酸）、低纖維食物可明顯增加 IBD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而蔬菜、水果、多不飽和脂肪酸（橄欖油）、魚肉、谷物、堅(jiān)果則能夠降低 IBD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，多攝入水果、蔬菜、魚肉者，會(huì)使 CD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低 53%。 因此，要教育患者不吃垃圾食品、少吃刺激性較強(qiáng)的食物（如辣椒等）、不吃在冰箱里存放過(guò)久的食物，少吃有添加劑的食物，多攝入蔬菜、水果和高質(zhì)量蛋白質(zhì)食物。 然而對(duì)于已患IBD患者，對(duì)于纖維性食物的攝入不同于健康人群，穩(wěn)定期可進(jìn)食易降解纖維食物，但應(yīng)避免大量粗纖維食物，活動(dòng)期須進(jìn)食低纖維或無(wú)纖維、少渣飲食。（詳細(xì)飲食指導(dǎo)請(qǐng)關(guān)注遂寧市中心醫(yī)院消化科IBD課堂飲食指導(dǎo)篇） 就診方式：四川省遂寧市中心醫(yī)院消化科 門診：遂寧市中心醫(yī)院河?xùn)|分部 周二全天 遂寧市中心醫(yī)院院本部 周五全天 住院部：四川省遂寧市中心醫(yī)院消化科四病區(qū)2021年12月06日1854
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周偉主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 普外科 IBD患者術(shù)前術(shù)后通常需要采用藥物治療，外科醫(yī)生需要掌握這些藥物的撤停和重新使用的方案，并保持與消化科醫(yī)生的密切聯(lián)系。根據(jù)各家文獻(xiàn)及密歇根大學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，我們將CD和UC圍手術(shù)期藥物管理及外科處理中的注意點(diǎn)綜合如下： 1) 克羅恩病 a）手術(shù)治療 i)如果出現(xiàn)下列情況之一，考慮保護(hù)性造口 (1)潑尼松不能減少至15mg以下 (2)生物制劑停藥時(shí)間小于10天 (3)營(yíng)養(yǎng)不良(白蛋白水平＜ 3 g/dL) (4)住院期間急診手術(shù) (5)出現(xiàn)腹部膿腫或瘺 b) 擇期手術(shù)生物制劑的管理策略 i)建議手術(shù)前繼續(xù)使用原生物制劑方案，直至手術(shù) (1)盡量避免錯(cuò)過(guò)一次以上生物制劑的使用 (2)患者在術(shù)前停止生物制劑期間必須繼續(xù)免疫調(diào)節(jié)劑(AZA, 6-MP, MTX)的使用 (3)用藥間期長(zhǎng)的生物制劑(英夫利昔單抗、維多珠單抗等)， 最后一次給藥應(yīng)在術(shù)前1月(術(shù)前3-6周) (4) 用藥間期短的生物制劑(阿達(dá)木單抗等)，最后一次給藥應(yīng)在術(shù)前2-3周。 (5)術(shù)前與術(shù)后生物制劑使用間隔時(shí)間大于術(shù)前使用間隔時(shí)間的，應(yīng)在術(shù)后第一次門診重新開始生物制劑使用（重新誘導(dǎo)）。 (6)術(shù)前與術(shù)后劑量間隔時(shí)間較短或與之前劑量間隔時(shí)間相等，術(shù)后繼續(xù)保持原方案。 ii)如因腸道纖維狹窄或穿透性并發(fā)癥手術(shù)，術(shù)后可繼續(xù)使用原生物制劑以預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)（除非出現(xiàn)嚴(yán)重切口感染，切開裂開等）。 (1)如果出現(xiàn)嚴(yán)重切口感染、裂開、吻合口瘺、膿腫等并發(fā)癥，應(yīng)立即告知消化內(nèi)科醫(yī)師調(diào)整免疫抑制劑藥物，并考慮臨時(shí)使用布地奈德。 iii)如果因無(wú)法控制的炎癥手術(shù)(而非纖維化)，意味著之前藥物無(wú)效，消化內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)考慮更換藥物種類。英夫利昔單抗治療1年內(nèi)內(nèi)鏡復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。阿達(dá)木單抗比硫唑嘌呤和美沙嗪預(yù)防克羅恩病術(shù)后復(fù)發(fā)更有效。 iv)積極內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)疾病復(fù)發(fā)比等待臨床復(fù)發(fā)后再治療方案更佳。內(nèi)鏡復(fù)發(fā)與臨床復(fù)發(fā)之間可能有較長(zhǎng)時(shí)間間隔，應(yīng)抓住治療時(shí)間窗口。 v)術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括: (1)吸煙 (2)穿透性疾病 （3）腸道手術(shù)切除史 c)擇期手術(shù)免疫調(diào)節(jié)劑的管理 i)入院準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)停止免疫調(diào)節(jié)劑(包括硫唑嘌呤、依木蘭、6-MP、甲氨蝶呤等) ii)出院后第一天重新使用免疫調(diào)節(jié)劑(除非出現(xiàn)嚴(yán)重切口感染，切開裂開) (1) 如果出現(xiàn)嚴(yán)重切口感染、裂開、吻合口瘺、膿腫等并發(fā)癥，應(yīng)立即告知消化內(nèi)科醫(yī)師調(diào)整免疫調(diào)節(jié)劑藥物，并考慮臨時(shí)使用布地奈德。 d)激素管理 (1)圍手術(shù)期應(yīng)用大劑量激素在降低術(shù)后體位性低血壓或腎上腺功能不全發(fā)生率上并不優(yōu)于小劑量激素。 (2)術(shù)前6個(gè)月內(nèi)使用激素少于2周的病人，術(shù)后可以立即停用激素。 (3)術(shù)前6個(gè)月內(nèi)使用2-8周激素的病人，建議術(shù)后從每天40mg潑尼松開始，10天內(nèi)逐漸撤停。 (4) 術(shù)前6個(gè)月使用激素超過(guò)8周的，建議以下方案撤停： (a)將術(shù)前靜脈激素3天內(nèi)逐漸減為口服每日20mg強(qiáng)的松 (甲潑尼龍15mg 靜注=潑尼松19mg 口服) (b)改用每日口服20mg潑尼松，每周減少5mg，4周后停用。 e)甲硝唑治療 i)如果術(shù)后計(jì)劃使用生物制劑，則無(wú)需使用甲硝唑 ii)如果術(shù)后未計(jì)劃使用生物制劑，則應(yīng)在患者耐受進(jìn)食固體食物后開始使用甲硝唑250mg PO TID，持續(xù)3個(gè)月以延遲內(nèi)鏡復(fù)發(fā)。如果250mg TID患者不能耐受性，則可采用250mg BID方案，仍可能獲益。2021年11月28日528
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黃玉紅主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 消化內(nèi)科 在許多人眼中看似污穢的糞便，其實(shí)是重建腸道微生態(tài)的一個(gè)利器。健康人的糞便除了有食物殘?jiān)x產(chǎn)物外，還包含了大量的腸道微生物菌群，其中的99%都是細(xì)菌，總數(shù)達(dá)到10萬(wàn)億，被稱為人體的"新器官"。它們與人體免疫、神經(jīng)、內(nèi)分泌、消化等系統(tǒng)功能密切相關(guān)。糞菌移植不僅可以用于治療消化系統(tǒng)疾病，還可用于治療非消化系統(tǒng)疾病。 一、什么是糞菌移植 糞菌移植”（Fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT），又稱為“糞便移植”、“糞菌治療”、“腸菌移植”或“腸微生態(tài)移植”。其定義是，將健康人糞便中的功能菌群，移植到患者胃腸道內(nèi)，重建新的腸道菌群，實(shí)現(xiàn)腸道及腸道外疾病的治療。FMT用于治療人類疾病至少已有一千多年的歷史。自2013年Surawicz等制定指南推薦FMT作為復(fù)發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染?(Clostridioides difficile infection, CDI)的可選治療方案以來(lái)，之后的指南和共識(shí)相繼推薦FMT用于成人和兒童患者CDI的治療。 二、糞菌移植可以用于治療哪些疾病 1．消化系統(tǒng)疾病 1）難辨梭狀芽孢桿菌感染 （CDI）?? 2）炎癥性腸病 (IBD，包括潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病) 3）放射性結(jié)腸炎 4）腸易激綜合癥 5）功能性便秘 6）非酒精性脂肪肝 7）肝性腦病 2．非消化系統(tǒng)疾病 1）肥胖 2）II型糖尿病 3）自身免疫性疾病 4）帕金森綜合癥 5）抑郁癥 6）孤獨(dú)癥 7）移植物抗宿主病 ?三、供體篩選? 招募年齡范圍在6-24歲的健康青少年及成人作為供體。考慮到腸道菌群與代謝綜合征的潛在關(guān)系，候選供體的BMI應(yīng)在18-24kg/m2之間。優(yōu)先選擇沒(méi)有活躍性行為的供體，避免感染性傳播疾病。 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科聯(lián)合中科大卓源健康人體微生物組研究聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室共同選取8-14歲的健康男童作為供體，原因有以下幾點(diǎn)：1）8-14歲的青少年一般生活及飲食較為規(guī)律，可控性較好。2）沒(méi)有性生活降低了感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。3）激素水平比較平穩(wěn)。4）腸道菌群在兒童時(shí)期含量較高。女童在此年齡階段可能會(huì)經(jīng)歷生理改變，激素水平變化可能會(huì)影響腸 四 1）標(biāo)準(zhǔn)化糞菌制備技術(shù)的安全性、便捷性是確保FMT療效、 降低相關(guān)不良反應(yīng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 2）制備完成的菌液應(yīng)用貼上標(biāo)簽的無(wú)菌容器，登記后于-80℃保存。 3）使用當(dāng)天，凍存菌液應(yīng)用37℃水浴復(fù)溫，復(fù)溫后立即進(jìn)行移植，避免反復(fù)凍融。 五、患者準(zhǔn)備 1）應(yīng)在菌液給入前12-48小時(shí)停用抗生素。 2）對(duì)于便秘患者，建議在首次FMT前至少6小時(shí)通過(guò)口服瀉藥或灌腸行腸道準(zhǔn)備。對(duì)于CDI和IBD患者，沒(méi)有足夠的證據(jù)表明在FMT前行腸道準(zhǔn)備會(huì)影響臨床結(jié)果。對(duì)于不能耐受腸道準(zhǔn)備的危重患者或有腸道準(zhǔn)備相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的患者，不建議行腸道準(zhǔn)備。 3）所有患者接受FMT前都應(yīng)進(jìn)行血液檢測(cè)排除傳染性疾病。 六、移植途徑?jīng)Q策 1）菌液可以通過(guò)內(nèi)鏡鉗道、鼻空腸管、經(jīng)皮胃或空腸造口管道給入中消化道。中消化道植管可用于需要反復(fù)輸注菌液的患者。有胃或者十二指腸手術(shù)史的患者經(jīng)上消化道途徑行FMT后，床頭至少抬高10度并保持30分鐘，防止菌液返流和誤吸。菌液給入前需確認(rèn)患者是否有消化道梗阻、腸瘺或者腸穿孔病史。 2）菌液可以通過(guò)結(jié)腸經(jīng)內(nèi)鏡腸道植管（transendoscopic enteral tubing，TET）途徑給入。結(jié)腸TET管可保留在結(jié)腸內(nèi)，用于需要多次或單次輸注菌液的患者。TET管的遠(yuǎn)端通常固定在盲腸或升結(jié)腸內(nèi)，也可以固定在末端回腸、橫結(jié)腸或降結(jié)腸。當(dāng)不適合經(jīng)中消化道或上消化道給入菌液時(shí)，結(jié)腸TET途徑可作為首選方案。為了延長(zhǎng)菌液在體內(nèi)的保留時(shí)間，患者治療后應(yīng)該至少保持10°頭低腳高體位30分鐘，然后轉(zhuǎn)為仰臥位。 3）單次輸入菌液能夠滿足治療需求的患者可以考慮經(jīng)腸鏡輸入。結(jié)腸鏡下移植常用于復(fù)發(fā)性CDI患者。但這種移植途徑不能用于短期內(nèi)可能需要反復(fù)接受FMT的患者，且不適合大便失禁的患者。 4）灌腸給入菌液：通過(guò)灌腸給入菌群的療效可能低于結(jié)腸TET。灌腸作為移植途徑用于復(fù)發(fā)性CDI患者、兒童及危重患者。當(dāng)禁忌使用其他移植途徑或未配備合適的醫(yī)療設(shè)施時(shí)，也可選擇灌腸作為移植途徑。 5）清醒且可耐受膠囊給入的CDI患者，可選擇口服菌群膠囊制劑。吞咽困難的患者和依從性差的兒童不能服用糞菌膠囊。膠囊制劑不得在胃內(nèi)釋放。必須在口服FMT膠囊前排除胃排空延遲和胃腸道新發(fā)瘺管/穿孔。口服糞菌膠囊已經(jīng)用于CDI和肝性腦病的治療，但用于治療腸易激綜合征和肥胖沒(méi)有明顯的臨床改善。 6）神志清醒且不適合其他移植途徑的兒童可以通過(guò)鼻胃管給入菌液。菌液給入前必須排除胃排空延遲和新發(fā)胃腸瘺/穿孔。神志清醒的低齡兒童在經(jīng)鼻胃管給入菌液后需保持坐姿或側(cè)臥位至少1小時(shí)，以防止誤吸。研究表明，通過(guò)鼻胃管與結(jié)腸鏡途徑給入菌液治療復(fù)發(fā)性CDI的臨床療效在成人和兒童患者間均沒(méi)有顯著的差異。但通過(guò)鼻胃管途徑給入菌液治療CDI以外疾病的療效尚缺乏證據(jù)。 大量FMT成功用于臨床治療CDI、IBD、功能性便秘、腸易激綜合征的案例被陸續(xù)報(bào)道，并且FMT被認(rèn)為是代謝性疾病、神經(jīng)精神性疾病、冠心病和腫瘤等人類重大疾病的重要輔助治療手段。我院已經(jīng)就放射性腸炎，頑固型便秘，潰瘍性結(jié)腸炎，以及腸易激綜合征患者進(jìn)行了菌群移植治療，均取得了較好療效，臨床值得應(yīng)用，是患者戰(zhàn)勝頑疾的又一突破性療法。2021年11月15日2758
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黃玉紅主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 消化內(nèi)科 一、什么是益生菌？種類有哪些？ 益生菌定義為一種活的微生物，在給予足夠劑量時(shí)，對(duì)宿主的健康有益。目前各國(guó)益生菌制品的種類非常多，益生菌所采用的菌種主要來(lái)源于宿主正常菌群中的生理性優(yōu)勢(shì)細(xì)菌、非常駐的共生菌和生理性真菌三大類。生理性細(xì)菌多為產(chǎn)乳酸性細(xì)菌，大致包括7個(gè)菌屬的上百個(gè)菌種；非常駐的共生菌在宿主體內(nèi)的占位密度低，是具有一定免疫原性的兼性厭氧菌或需氧菌，其可以是原籍菌群、外籍菌群或環(huán)境菌群，如芽胞菌屬、梭菌屬等；生理性真菌包括益生酵母。在我國(guó)通過(guò)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)批準(zhǔn)應(yīng)用于人體的益生菌主要有以下種類： (1) 乳酸桿菌屬：德氏乳酸桿菌、短乳酸桿菌、纖維素乳酸桿菌、嗜酸乳酸桿菌、保加利亞乳酸桿菌、干酪乳酸桿菌、發(fā)酵乳酸桿菌、植物乳酸桿菌、羅特乳酸桿菌、約氏乳酸桿菌、格式乳酸桿菌、類干酪乳酸桿菌、鼠李糖乳酸桿菌等； (2) 雙歧桿菌屬：青春型雙歧桿菌、兩歧雙歧桿菌、嬰兒雙歧桿菌、動(dòng)物雙歧桿菌、長(zhǎng)雙歧桿菌、短雙歧桿菌、嗜熱雙歧桿菌、乳雙歧桿菌等； (3) 腸球菌屬：糞腸球菌和屎腸球菌； (4) 鏈球菌屬：嗜熱鏈球菌、乳酸鏈球菌等； (5) 芽胞桿菌屬：枯草芽胞桿菌、蠟樣芽胞桿菌屬、地衣芽胞桿菌、凝結(jié)芽胞桿菌等； (6) 梭菌屬，主要為丁酸梭菌，此菌也稱酪酸梭菌； (7) 酵母菌屬，主要是布拉氏酵母菌。 二、益生菌可以用于治療哪些疾?。?1 幽門螺桿菌 (Helicobacter pylori，Hp) 相關(guān)性胃炎 研究發(fā)現(xiàn)，一些益生菌可以通過(guò)調(diào)節(jié)胃內(nèi)菌群，產(chǎn)生抗Hp物質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、抑制炎癥通路、競(jìng)爭(zhēng)黏膜粘附、增強(qiáng)胃黏膜屏障等機(jī)制來(lái)抑制Hp生長(zhǎng)，四聯(lián)方案除菌治療方案添加益生菌可以降低治療的不良反應(yīng)，進(jìn)一步提高Hp的根除率。 2 非酒精性脂肪性肝病 (Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD) 和代謝性疾病 腸道微生態(tài)影響NAFLD的發(fā)生發(fā)展。研究表明，腸道益生菌輔助治療NAFLD可改善肝臟酶譜和血脂，減輕胰島素抵抗和炎癥水平。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)代謝性疾病，尤其是肥胖和2型糖尿病 (Type 2 diabetes mellitus，T2DM) 與腸道菌群密切相關(guān)。益生菌能通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群的平衡，改善肥胖及代謝相關(guān)的指標(biāo)，緩解全身慢性炎癥反應(yīng)。 3 肝硬化 肝硬化患者存在腸道微生態(tài)失衡及腸道細(xì)菌代謝等改變，通過(guò)"腸-肝軸"，肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展與腸道微生態(tài)失衡、腸道定植抗力下降，腸道細(xì)菌移位等密切有關(guān)。腸道微生態(tài)失衡在肝病重型化方面起加速器作用。微生態(tài)制劑作為輔助治療，在肝硬化腸源性內(nèi)毒素血癥、肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝硬化肝性腦病中的應(yīng)用，可明顯改善相關(guān)的臨床癥狀。 4 肝衰竭與肝移植 4.1 ?肝衰竭 微生態(tài)調(diào)節(jié)可減輕肝臟炎癥，促進(jìn)轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素水平的下降，對(duì)肝臟具有潛在的保護(hù)作用。對(duì)失衡的腸道微生態(tài)進(jìn)行干預(yù)是治療慢加急性肝衰竭的一個(gè)重要靶點(diǎn)。調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，改善腸道微生態(tài)失衡，改善內(nèi)毒素血癥，有望在預(yù)防及延緩慢加急性肝衰竭的進(jìn)展中起輔助治療作用，以期降低慢加急性肝衰竭的病死率。 4.2 ?肝移植 肝移植圍手術(shù)期應(yīng)用微生態(tài)制劑對(duì)減少肝移植術(shù)后感染等并發(fā)癥有益，對(duì)減少移植后排異，促進(jìn)恢復(fù)有明顯的益處。 5 膽道疾病 5.1 膽石癥與腸道微生態(tài) 近年來(lái)許多研究表明，腸道微生態(tài)在膽石癥發(fā)病過(guò)程中起重要作用。一些動(dòng)物研究也表明腸道菌群可能是通過(guò)影響膽汁酸代謝的方式影響膽石癥的發(fā)生 5.2 膽囊切除后綜合征 膽囊切除可影響腸道的膽汁流入和膽汁酸的腸肝循環(huán)，存在引起腸道微生態(tài)變化的可能。文獻(xiàn)報(bào)道雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊或四聯(lián)活菌片能有效治療膽囊切除術(shù)后腹瀉，對(duì)腸道紊亂菌群進(jìn)行調(diào)節(jié)，改善腸道微生態(tài)平衡，調(diào)節(jié)胃腸激素分泌和分泌型免疫球蛋白水平，改善腸道功能。 6 抗生素相關(guān)性腹瀉 (Antibiotic-associated diarrhea，AAD) AAD是指伴隨抗生素使用而發(fā)生的無(wú)法用其他原因解釋的腹瀉，目前主要認(rèn)為與抗生素使用引發(fā)的腸道微生態(tài)失衡有關(guān)。薈萃分析和臨床試驗(yàn)均表明，益生菌能有效降低AAD的發(fā)病率，推薦使用益生菌預(yù)防和治療AAD。 7 腸易激綜合征 (Irritable bowel syndrome，IBS) 研究發(fā)現(xiàn)，腸道微生態(tài)失衡可能與IBS癥狀的產(chǎn)生和持續(xù)有關(guān)，主要表現(xiàn)為腸道微生物定植抗力受損、微生物多樣性、黏膜相關(guān)菌群種類以及菌群比例的改變，大腸桿菌和腸球菌數(shù)量增加，類桿菌、梭狀桿菌和雙歧桿菌比例減少等。 根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道，益生菌治療IBS具有一定療效，但個(gè)別報(bào)道認(rèn)為療效不確定。益生菌改善IBS主要通過(guò)以下四個(gè)方面起作用：(1) 調(diào)節(jié)腸道菌群；(2) 改善腸黏膜屏障功能；(3) 調(diào)節(jié)腸道免疫功能；(4) 降低內(nèi)臟高敏感性。 8 炎癥性腸病 (Inflammatory bowel disease，IBD) IBD患者腸道中微生物種類與健康人有明顯差異，其腸道菌群的多樣性及豐富度減低。益生菌可通過(guò)改變腸道菌群，增加抗菌物質(zhì)產(chǎn)生，加強(qiáng)腸屏障功能及黏膜免疫調(diào)節(jié)而發(fā)揮作用。 9 結(jié)直腸癌 (Colorectal cancer，CRC) 最新研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群參與了大腸癌的發(fā)生發(fā)展，并和預(yù)后密切相關(guān)。大腸癌的腸道菌群結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生明顯變化，主要表現(xiàn)為機(jī)會(huì)性致病菌增多，具有抗炎和產(chǎn)丁酸的細(xì)菌比例下降，菌群結(jié)構(gòu)的變化也同時(shí)伴隨功能的變化。益生菌、益生元、合生素等微生態(tài)制劑在大腸癌中的預(yù)防和治療中的價(jià)值逐步得到認(rèn)可。 10 胃腸道黏膜微生態(tài)屏障功能障礙及衰竭的微生態(tài)綜合治療 11 人H7N9高致病性禽流感病毒感染及2019-nCoV感染的微生態(tài)干預(yù) 益生菌的種類比較多，可以用于治療的疾病也比較多，還有諸多的作用和功效，比如：促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，提高機(jī)體免疫力，維持腸道菌群結(jié)構(gòu)平衡等。適合的人群范圍比較廣。在益生菌補(bǔ)充上，保健方面適當(dāng)吃些含益生菌的食品是可以的，治療方面需要補(bǔ)充藥品類的益生菌制劑?？傊?，科學(xué)合理的使用益生菌，才能真正有益于人體微生態(tài)平衡，有益于人的身體健康和免疫功能的增強(qiáng)，有益于疾病的恢復(fù)。2021年11月01日3435
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洪之武醫(yī)生的科普號(hào)
洪之武 副主任醫(yī)師
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普通外科
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