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2021年01月29日
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曹倩主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 拉肚子，也就是腹瀉應(yīng)該每個人都經(jīng)歷過。拉肚子不是一種病而是一種癥狀，一般吃點止瀉藥就會好了。但是有些人卻要長期忍受拉肚子的折磨，他們就是炎癥性腸病（IBD）患者。以前很少有人聽說這種病，但是近年來這種病較10年前發(fā)病率增長15倍！無法治愈且伴隨終生，非常痛苦。 對于炎癥性腸病患者來說，飲食是控制疾病至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)“怎么吃？吃什么？”也是IBD患者咨詢最多的問題。國際炎癥性腸病研究組織總結(jié)并提出了IBD的最新飲食指南，我們今天就整理分享給大家一文讀懂怎么吃！ 01 蔬菜與水果克羅恩?。–D）患者了酌情適度增加蔬果但存在胃腸癥狀或有明顯狹窄者應(yīng)減少不可溶性膳食纖維含量。 02 精制糖和碳水化合物對于有持續(xù)癥狀的患者，慎重起見，應(yīng)以低短鏈碳水化合物（低FODMAPs）飲食為主。 03 小麥和麩質(zhì)無足夠證據(jù)支持IBD患者需限制此類食物攝入，但是部分IBD患者限制麩質(zhì)攝入后癥狀會有所改善。 04 紅肉、加工肉類、禽蛋類潰瘍性結(jié)腸炎（UC）患者應(yīng)減少紅肉和加工肉類的攝入，克羅恩?。–D）患者可選適量的雞肉、雞蛋和未加工肉類。 05 奶制品IBD患者都應(yīng)避免未經(jīng)巴氏殺菌的奶制品，并且需要關(guān)注自己是否存在乳糖不耐受情況。 06 脂肪克羅恩?。–D）患者應(yīng)避免反式脂肪酸，減少飽和脂肪酸；潰瘍性結(jié)腸炎（UC）患者應(yīng)避免反式脂肪酸，減少肉豆蔻酸，可適量增加海魚（富含w-3脂肪酸）。 07 酒精目前無足夠證據(jù)對酒精的攝入提出建議，但飲酒可能加重癥狀，從健康考慮還是建議大家都不喝酒哦。 08 麥芽糊精和人工甜味劑IBD患者都應(yīng)限制含有麥芽糊精和人工甜味劑的食品。 09 乳化劑和增稠劑IBD患者都應(yīng)限制含有卡拉膠、羧甲基纖維素和聚山梨酯-80的加工食品。 10 二氧化鈦和亞硫酸鹽IBD患者都應(yīng)減少含有二氧化鈦和亞硫酸鹽的加工食品。2021年01月25日4714
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沈駿主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 消化科 飲料是一般分為不含酒精飲料和含酒精飲料。 前者主要包括碳酸類飲料（如可樂、汽水等）、果蔬汁飲料（如各種果汁、鮮榨汁、蔬菜汁、果蔬混合汁等）、功能飲料、茶類飲料（如各種綠茶、紅茶、涼茶、花茶、烏龍茶以及冰茶等）、乳飲料（如牛奶、酸奶、奶茶等以鮮乳或乳制品為原料的飲品）和咖啡（含有咖啡成分的飲品）。 由于飲料種類較多，目前有少量研究指出，某些飲料不利于潰瘍性結(jié)腸炎。 英國學(xué)者M(jìn)agee等[23]認(rèn)為，飲用軟飲料的潰瘍性結(jié)腸炎患者乙狀結(jié)腸鏡檢查炎癥評分分?jǐn)?shù)更高，這可能與這類飲料中含有抗硫胺素亞硫酸鹽添加劑有關(guān)。 有些飲料含有咖啡因可能會使患者出現(xiàn)腹瀉、腹痛的癥狀. 此外，市場上銷售的飲料絕大多數(shù)含糖量較高，如各種果汁飲料、碳酸飲料、茶飲料，這些飲料中還可能含有會對人體造成不良影響的色素、香精和防腐劑。并且，長期飲用飲料本身對人體的健康也不利，易誘發(fā)腎結(jié)石、肥胖、糖尿病等疾病。 目前有少量研究指出，白開水或有味水對克羅恩病患者一般是有利的[27]，而某些飲料（主要是含糖豐富的飲料和碳酸飲料）對克羅恩病患者有害，但這種作用存在個體差異。 對446名新西蘭白種克羅恩病患者的調(diào)查[27]發(fā)現(xiàn)，近60%的研究對象表示他們無法耐受包括紅牛、可樂（健怡可樂）、香檳在內(nèi)的能量飲料。 Russel等發(fā)現(xiàn)[30]，可樂飲料攝入量與歐洲克羅恩病患者疾病癥狀的產(chǎn)生呈正相關(guān)。含糖飲料的攝入量與炎癥性腸病患者的疾病癥狀、是否需要造口有關(guān)。但由于該研究是患者自我報告的回顧性研究，一些患者可能對疾病部位、飲食等存在記憶上的偏差。 盡管如此，并不意味著炎癥性腸病患者不能飲用飲料。 當(dāng)炎癥性腸病患者處于疾病活動期或腹瀉嚴(yán)重時，保持充足的水分非常重要，果汁、檸檬汁、奶昔、水果茶或草藥茶（加入蜂蜜或糖將給您更多能量）等飲料都是很好的選擇。 因為此時若只喝幾乎不含營養(yǎng)成分的液體（水、茶等）意味著雖然患者可以保持機體水分，但是會很快消耗完能量，將會感到不適和虛弱。 總之，如果發(fā)現(xiàn)自己無法很好地管理疾病，需及時與主管醫(yī)生聯(lián)系，尋求幫助。2020年12月17日1691
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沈駿主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 消化科 酸奶是以牛奶為原料，經(jīng)過巴氏殺菌后再向牛奶中添加益生菌（發(fā)酵劑），經(jīng)發(fā)酵后再冷卻罐裝的一種乳制品。除保留了鮮牛奶的全部營養(yǎng)成分外，酸奶中的 乳酸菌還可以產(chǎn)生人體營養(yǎng)所必須的多種維生素，如 維生素B1、維生素B2、 維生素B6、 維生素B12等。酸奶主要可以分為酸乳、發(fā)酵乳、風(fēng)味酸乳和風(fēng)味發(fā)酵乳四類。 目前，國內(nèi)外對酸奶與炎癥性腸病相關(guān)研究不多，且以動物實驗研究為主。Chaves等[17]利用炎癥性腸病小鼠模型進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，酸奶可以通過調(diào)節(jié)T細(xì)胞擴增和Toll樣受體數(shù)量（TLR4+減少，TLR9+增多），從而對急性腸道炎癥產(chǎn)生抗炎的作用。加拿大學(xué)者Lorea等[18]給20名炎癥性腸病患者和20名健康對照者連續(xù)30天攝入等量益生菌酸奶后發(fā)現(xiàn)，炎癥性腸病患者外周血中的CD4和CD25的比例顯著增加，進(jìn)而產(chǎn)生抗炎作用。我國的一項研究發(fā)現(xiàn)[19]， 谷氨酰胺顆粒強化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、雙歧桿菌強化酸奶和焦米糊三聯(lián)療法，可有效治療活動期潰瘍性結(jié)腸炎。有臨床隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，除抗炎作用外，酸奶還可以使?jié)冃越Y(jié)腸炎患者維持緩解狀態(tài)，預(yù)防復(fù)發(fā)。此外，一項關(guān)于炎癥性腸病患者飲食觀念和飲食模式的研究指出，89.3%的炎癥性腸病患者認(rèn)為，酸奶有利于改善疾病癥狀。 上述酸奶對炎癥性腸病患者的積極作用，可能與酸奶含有的益生菌有抗炎作用有關(guān)，也可能與酸奶發(fā)酵過程中乳糖酶數(shù)量增加有助于乳糖分解而更容易耐受等因素有關(guān)，還可能與免疫介導(dǎo)和腸道微環(huán)境改變有關(guān)。相對于潰瘍性結(jié)腸炎，在克羅恩病患者中單獨就酸奶對疾病影響而開展的研究鮮見。 需要注意的是，盡管酸奶有上述積極作用，但由于目前研究較少、研究設(shè)計存在缺陷、缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行难芯浚瑢τ谘装Y性腸病患者能否喝酸奶這個問題，建議患者在咨詢醫(yī)護人員、營養(yǎng)師的同時，需予以個體化考慮，根據(jù)自己飲用后身體能否適應(yīng)來決定是否喝酸奶?？紤]到酸奶種類多樣，如慕斯、布丁、酸奶飲料、日式發(fā)酵乳等，在此，我們給您一些挑選酸奶的建議，幫助您更好地選擇酸奶。 首先，不是叫“酸奶”的都是酸奶！炎癥性腸病患者選擇酸奶時，應(yīng)購買食品名稱上寫著“發(fā)酵乳”三個字的，這些一般都是酸奶。有些可能寫著“風(fēng)味發(fā)酵乳”，這些主要是在酸奶中加入了奶、糖、發(fā)酵菌種和增稠劑的酸奶。慕斯和布丁屬于含奶的甜點，不屬于酸奶。酸奶飲料也不屬于酸奶，它只是由糖、奶粉、香料、乳酸等加工而成的飲料，這些飲料不含調(diào)節(jié)腸道的乳酸菌（雖活性乳酸菌飲料含有乳酸菌，但其糖分含量高，不適合天天喝）。 在購買酸奶時可以查看酸奶上貼有的成分標(biāo)識。建議購買含有雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和干酪乳桿菌這類益生菌的酸奶，因為其不僅可以在發(fā)酵過程中起作用，更重要的是攝入后它能在腸道中發(fā)揮作用，增加腸道有益菌群的數(shù)量，從而調(diào)節(jié)腸道菌群。而僅含有嗜熱鏈球菌和保加利亞乳酸桿菌的酸奶，雖然能發(fā)揮發(fā)酵酸奶的作用，但這些益生菌無法耐受胃酸和膽汁的殺傷力，絕大多數(shù)不會進(jìn)入大腸，起不到“調(diào)節(jié)腸道菌群”的作用。 如果患者存在腸道狹窄，喝添加果粒、燕麥等成分的酸奶可能引起患者不適，需要避免飲用這一類酸奶。當(dāng)然，如果有時間，也可以嘗試自己做酸奶，既可以培養(yǎng)興趣、放松自我，又可以補充營養(yǎng)，放心地享用酸奶。2020年11月06日3123
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沈駿主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 消化科 經(jīng)常有病友會問“該吃什么，不該吃什么”，目前的確有較多研究表明，飲食與炎癥性腸病的發(fā)病、癥狀和復(fù)發(fā)均密切相關(guān)。與藥物治療相比，飲食是患者可以自我調(diào)整的一個內(nèi)容?？茖W(xué)的飲食指導(dǎo)和飲食管理是炎癥性腸病管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，絕大多數(shù)患者會通過改變飲食來應(yīng)對癥狀。本篇文章講述的是炎癥性腸病患者是否該有飲食禁忌，是否可以進(jìn)食快餐或垃圾食品，希望對大家有所幫助。 炎癥性腸病患者是否該有飲食禁忌？ 基于飲食不耐受的個體差異，很難確定所有潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病患者都應(yīng)避免的食物，不建議患者僅憑他人的建議就禁忌某些飲食。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不是所有的炎癥性腸病患者都不能進(jìn)食乳制品，部分患者毫無依據(jù)的禁忌乳制品，很可能是弊大于利。由于腸道炎癥影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，許多炎癥性腸病患者存在一定程度的營養(yǎng)不良。盲目或過度限制飲食會加重患者營養(yǎng)不良情況。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，同一食物的不同烹飪方法對患者腸道的耐受性也有所影響。如清蒸土豆或水煮雞蛋患者一般都耐受良好，而油炸土豆或煎荷包蛋則因其脂肪含量增高使部分患者出現(xiàn)腸道不耐受。此外，辛辣食物、刺激性調(diào)料（如辣椒、生姜、大蒜等）的添加也可導(dǎo)致一些患者出現(xiàn)腸道不耐受。 更重要的是，飲食是人生活的重要組成部分，幾乎所有的社交活動如假日聚會、朋友聚會等都會涉及聚餐，過度限制飲食會對那些本來就因為腸道和全身癥狀而社交受限的患者的生活質(zhì)量進(jìn)一步造成不良影響。 有些患者在沒有科學(xué)依據(jù)的情況下過度限制飲食，他們排除的不是具體某種食物，而是一大類食物。從短期來看，限制飲食能在一定程度上改善某些癥狀，但這不僅可導(dǎo)致患者缺乏某種營養(yǎng)素，同時也很難長久堅持。希望患者不要輕易限制食物，除非很確定引起患者癥狀的食物。如果限制了某種食物，則有必要用含同類營養(yǎng)物質(zhì)的食物來代替。患者如限制了牛奶，則可攝入含鈣豐富的其他食物如豆奶。當(dāng)患者沒有腹痛、腹脹等不適癥狀時，應(yīng)該放寬食物選擇范圍。如果患者沒有腸道狹窄等情況，更應(yīng)該放心地正常飲食。 IBD患者是否可進(jìn)食快餐或 “垃圾食品”？ 炎癥性腸病患者面臨許多挑戰(zhàn)，其中之一是必須攝入高營養(yǎng)的食物。某些快餐可以提供熱量和有價值的營養(yǎng)物質(zhì)。例如披薩、奶酪可提供鈣、蛋白質(zhì)、維生素D和B族維生素；番茄醬可提供維生素A和C；奶昔和冰激凌也是鈣、蛋白質(zhì)和熱量的良好來源。其他食物如漢堡包或芝士漢堡也是如此?？傊?，炎癥性腸病患者可以少量食用垃圾食品。2020年10月22日1692
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趙曄主任醫(yī)師 鄭大一附院 消化內(nèi)科 吃飯本是一件令人愉快的事情，如何吃？吃什么？卻常常困擾著炎癥性腸病(IBD)的患者。健康，合理的飲食不但可以改善IBD患者的營養(yǎng)狀態(tài)，也對疾病的緩解起到重要作用。今天我們就來談?wù)処BD關(guān)于"吃"的問題。1、IBD是食物過敏導(dǎo)致的嗎？ 不是。雖然一些人對于某種食物過敏，但目前沒有任何一項研究及證據(jù)表明IBD的發(fā)生和食物過敏有關(guān)。IBD的患者會這么以為是由于他們往往把自身IBD的癥狀和飲食進(jìn)行了聯(lián)想。2、有沒有針對IBD的特殊飲食？ IBD的飲食必須個體化。這取決于疾病的類型以及腸段的累及范圍。許多人對于食物會產(chǎn)生不耐受，不耐受不同于食物過敏，前者更為常見。大約三分之二的小腸克羅恩病患者，遠(yuǎn)段小腸（即回腸）會發(fā)生顯著的狹窄。對于這些病人，低纖維、低渣或特殊的流質(zhì)飲食可以減少腹痛以及其他一些癥狀。這些飲食方式通常是暫時的，一旦通過內(nèi)科治療或外科手術(shù)控制住引起狹窄的炎癥，患者就可以相對正常地進(jìn)食。3、IBD患者的腸道能夠正常地吸收食物嗎？ 大多數(shù)情況下能。如果炎癥僅僅累及大腸，吸收功能通常沒有障礙。但是克羅恩病的患者往往存在消化和吸收功能的不全，因為克羅恩病大多累及小腸。吸收功能不全的程度與小腸炎癥的嚴(yán)重程度及小腸被切除的長度有關(guān)。如果小腸的上段被炎癥累及，那么很多營養(yǎng)物質(zhì)的吸收將會產(chǎn)生障礙，包括蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)、維生素等。另外，一些IBD的治療藥物會影響葉酸的吸收。4、IBD患者需要高熱量、高營養(yǎng)、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食嗎？ 非常需要。 許多IBD患者因病程長，病變范圍廣，又伴多種全身癥狀，各種營養(yǎng)素消耗較多，因此營養(yǎng)素供給應(yīng)按全身性疾病要求，熱量每日在1500千卡以上，蛋白質(zhì)在100克左右。高熱量食物是指含淀粉或糖分(碳水化合物)高的食品，比如白米、肉類。高營養(yǎng)食物要選擇單位量營養(yǎng)價值較高的食品，如特制飲料代替飲水，或兩種以上原料合制一份飲食，例如雞蛋和面制成面條等。優(yōu)質(zhì)蛋白食物包括：魚肉、家禽、肉、蛋、豆腐和乳制品，雖然花生和豆類也含有大量的蛋白質(zhì)，但病人對其耐受較差。5、IBD患者要少渣飲食嗎？ 通常需要。 少渣飲食就是食用含有低纖維的食物，比如吐司面包、白米、果汁，肉類、家禽、魚、雞蛋、奶制品等。限制過多纖維飲食，比如堅果、種子、谷類、玉米以及部分蔬菜。如果小腸存在狹窄，過多纖維食物進(jìn)入小腸會引起收縮而出現(xiàn)腹痛。許多小腸克羅恩病人都有低位小腸狹窄(回腸)，為使腸道得到適當(dāng)休息、緩解腹痛腹瀉癥狀，膳食中應(yīng)盡可能避免機械性刺激，采用少渣、低纖維飲食。尚沒有科學(xué)證據(jù)表明少渣飲食能幫助一些病人減輕腸蠕動的頻率。6、IBD患者如何減輕飲食后的腹部疼痛等不適？ 在疾病發(fā)作的時候，飯后往往會出現(xiàn)腹部不適及疼痛，以下幾種方法可以緩解： (1)少食多餐：每天吃5-6頓飯，而不是傳統(tǒng)的一日三餐。為了減輕腸道負(fù)擔(dān)，補充營養(yǎng)時，應(yīng)循序漸進(jìn)，少食多餐。切不可操之過急，以免適得其反。 (2)減少油膩及油炸食品的攝入：黃油、人造黃油、奶油沙司、豬肉產(chǎn)品會導(dǎo)致腹瀉以及腹脹。做過小腸切除手術(shù)的病人這些癥狀會更加頻繁發(fā)生，所以脂肪應(yīng)限制在每日40克以下。 (3)禁用各種濃烈刺激的調(diào)味品：如辣椒、花椒、酒類等，避免對腸粘膜的刺激。如果乳糖不耐受：則要限制牛奶及奶制品的攝入。 此外，我們鼓勵I(lǐng)BD患者建立一個自己的飲食日志，記錄哪些食物會引起胃腸道癥狀，飲食日志不僅能幫你避免這些食物，而且能夠揭示你的飲食是否需要營養(yǎng)補充，通過回顧飲食日志，也能使醫(yī)生對疾病的判斷起到輔助作用。 最后，祝大家吃的開心，生活順心！ 我院消化內(nèi)科于2019年成立集消化內(nèi)科，胃腸外科，結(jié)直腸肛門外科，影像科，病理科，營養(yǎng)科，風(fēng)濕免疫科等IBD多學(xué)科診療模式（MDT），并設(shè)置有IBD專職醫(yī)生及專職護士，負(fù)責(zé)IBD臨床診治及基礎(chǔ)研究工作。（趙曄教授門診時間：周一上午、周三至周六上午鄭東院區(qū)門診，周二全天河醫(yī)院區(qū)門診，歡迎廣大病友前來就診?。?/a>2020年09月27日2282
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沈駿主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 消化科 一、為什么要重視炎癥性腸病的飲食和營養(yǎng)？ 炎癥性腸病患者往往存在營養(yǎng)不良，體重過少，甚至出現(xiàn)惡液質(zhì)。據(jù)統(tǒng)計，56%~75%的炎癥性腸病患者（尤其是克羅恩?。┐嬖隗w重不足，60%~80%的患者有貧血。他們?nèi)狈Φ幕緺I養(yǎng)成分有氨基酸（蛋白質(zhì)基本成分）、葡萄糖（碳水化合物）、礦物質(zhì)和微量元素、維生素和水等，但最為重要的是蛋白質(zhì)缺乏。營養(yǎng)不良的最為直接的原因是飲食營養(yǎng)成分?jǐn)z入不足、丟失過多和吸收障礙。 炎癥性腸病與飲食因素之間的關(guān)系還在爭議。人們一直懷疑某些食物或因為飲食攝入了某種有害成分，如大分子化合物、細(xì)菌或其它病原生物及其抗原成分，引發(fā)了腸 道免疫機制的異常反應(yīng)，造成了胃腸道粘膜難以中止的免疫損傷。動物實驗證實，即使是炎癥性腸病發(fā)病遺傳背景明確存在，只要不經(jīng)胃腸道飲食，就不會發(fā)病。有 一句很流行的話，即“不吃就沒有炎癥性腸?。╪o food, no IBD）”。但是，不吃，就沒有營養(yǎng)攝入，患者也就無從康復(fù)。臨床上不少患者往往因為消化管道出現(xiàn)的狹窄、梗阻、潰瘍和出血等情況，進(jìn)食后出現(xiàn)腹痛、腹瀉、 大便帶血等等，因而懼怕“吃東西”。他們以為 “與其吃了有害，倒不如少吃或不吃”。有的患者則是由于手術(shù)，切除了部分腸段，或者造瘺等，飲食的量和速度受到限制，吃下去的食物也不能完全消化吸收。另 一方面，炎癥性腸病急性活動期間或病情中等程度以上活動的患者，腸道除了病變范圍所致吸收面積減少、影響營養(yǎng)成分和維生素和礦物質(zhì)的吸收以外，病變部位的 滲出、出血，也不斷丟失血液和組織液成分。這在克羅恩病患者病情活動期間明顯加劇。而且，病情急性活動會帶來器官功能應(yīng)激，營養(yǎng)消耗大大增加，再加之長期 服用藥物如皮質(zhì)激素、氨基水楊酸類的影響，營養(yǎng)缺乏的問題日益突出。除了蛋白質(zhì)、脂肪以外，維生素A、葉酸、鋅、鈣、鉀、鎂均出現(xiàn)不同程度的缺乏?；颊弑?現(xiàn)為衰弱、體重降低、免疫機能減低和傷口難以愈合等。反過來，營養(yǎng)不良又直接影響腸道損傷部位的修復(fù)。一旦陷入這樣的惡性循環(huán)，患者的病情便迅速加劇，出現(xiàn)全身衰竭。 二、克羅恩病與潰瘍性結(jié)腸炎飲食營養(yǎng)管理的異同點 克羅恩病可能侵犯消化道的各個部位，以小腸為主，但最常見的是小腸的遠(yuǎn)端，即末段回腸，其次為緊鄰回腸末段的大腸。潰瘍性結(jié)腸炎則基本上只侵犯結(jié)腸。同樣是克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎，病變的程度不同，侵犯的范圍大小不一樣，對患者營養(yǎng)代謝的影響也不一樣。輕則可能與正常人差別較小，重者可能危及患者生命?？肆_恩病和潰瘍性結(jié)腸炎都可以出現(xiàn)營養(yǎng)成分的吸收障礙和丟失過多，但由于小腸病變主要見于前者，因此，克羅恩病患者吸收不良的情況要比后者明顯嚴(yán)重。 小腸是營養(yǎng)物質(zhì)吸收的主要場所。小腸粘膜分泌的酶主要分解碳水化合物，如乳糖分解為半乳糖和葡萄糖，然后吸收進(jìn)入血液被肝臟等組織器官利用。蛋白質(zhì)在小腸大 部分已經(jīng)被消化分解為氨基酸，脂肪則成為脂肪酸、甘油三酯和膽固醇。小腸也分泌一部分蛋白酶和脂肪酶分解相應(yīng)的營養(yǎng)物質(zhì)。上述小分子營養(yǎng)物質(zhì)均在小腸吸 收，再運送至全身。鐵的吸收部位主要在上段小腸。末段小腸承擔(dān)著維生素B12、葉酸等重要造血因子的吸收。相比之下，大腸擔(dān)負(fù)的功能相對簡單些，主要吸收 小腸尚未吸收完的水。所以，不難理解在炎癥性腸病，尤其是小腸存在病變者，會嚴(yán)重上述營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收。而且，不同部位的克羅恩病，影響營養(yǎng)物質(zhì)代謝也 不一樣。潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病均可以發(fā)生鋅缺乏，而克羅恩病缺鋅更為嚴(yán)重，鋅缺乏引起的患者免疫機能降低的狀況也嚴(yán)重得多。同是克羅恩病貧血，類型也可以不同。末段回腸病變?yōu)橹鞯目肆_恩病，缺乏維生素B12、葉酸等可以出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞性貧血。對于潰瘍性結(jié)腸炎而言，由于只是大腸部位病變，對小腸營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收影響較小。因此，對營養(yǎng)代謝的影響也小于克羅恩病。也正因為如此，潰瘍性結(jié)腸炎患者主要因為反復(fù)粘液血便和出現(xiàn)缺鐵性貧血，造成嚴(yán)重營養(yǎng)不良者相對少些。我們談?wù)摰囊仓饕强肆_恩病的飲食管理和營養(yǎng)支持的問題 三、不同病情患者的飲食管理與營養(yǎng)支持 為了做到既要保證炎癥性腸病患者的營養(yǎng)，又要避免胃腸道消化吸收的負(fù)荷過重、加劇炎癥，人們研究設(shè)計了各種飲食配方和營養(yǎng)支持治療措施。對于病變范圍大，病 情重，又有并發(fā)癥，無法經(jīng)過胃腸道飲食解決營養(yǎng)攝入的患者，就需要特殊的飲食、或者全胃腸外營養(yǎng)（total paraenterol nutrition, TPN）。后者是一種完全不經(jīng)胃腸道、只依賴靜脈輸入的營養(yǎng)支持治療。 1．緩解期或輕癥患者的飲食和營養(yǎng) 所謂緩解期或輕癥患者，主要指的是那些沒有發(fā)熱、腹瀉次 數(shù)每天只有3次或更少，沒有或很少便血，血液化驗血色素、血沉和C-反映蛋白基本正常的患者。盡管如此，他們的飲食管理還是要非常重視。既要有足夠營養(yǎng)攝 入，保證腸道病變修復(fù)，又要避免飲食不當(dāng)，促發(fā)病情活動。患者應(yīng)當(dāng)醫(yī)生和營養(yǎng)師經(jīng)常溝通信息，獲取飲食和營養(yǎng)方面的指導(dǎo)，不能自認(rèn)為病情恢復(fù)，飲食可以無 所顧忌了。 營養(yǎng)攝入除了熱量（無體力活動者1天約1200大卡）供應(yīng)以外，為保證腸道病變的修復(fù)，必須強調(diào)蛋白質(zhì)攝入。其它營養(yǎng)物質(zhì)也不能 忽視。這些患也要注意補充富含葉酸、鋅、鈣等營養(yǎng)物質(zhì)的食物。從某種意義上說，正常人的食物大部分對于炎癥性腸病患者基本無禁忌。肉類、魚類、禽蛋類、牛 奶和奶制品可以提供必需的蛋白質(zhì)和其它營養(yǎng)物質(zhì)，同樣也適用于他們。飲食所要強調(diào)的并不是哪一種食物能吃、能夠防止復(fù)發(fā)，而是怎么樣選擇、烹調(diào)，怎么樣吃 的問題。 炎癥性腸病的患者其腸道消化吸收的面積已經(jīng)減少。必須利用有限的營養(yǎng)吸收面積實現(xiàn)較多的營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。這就對食物加工、烹飪提出 了不一樣的要求。為了使攝入的食物、肉類或菜類分解為大分子物質(zhì)，再降解為小分子，以利于吸收，食物加工時必須做到煮透、煮爛，烹調(diào)要簡單化，少用或不用 無營養(yǎng)價值或甚至是有害的并且有刺激性的色素、香料和調(diào)味品。不要添加糖、尤其是精加工的糖，因為流行病學(xué)調(diào)查顯示精制糖與克羅恩病發(fā)病和活動有關(guān)。烹飪 好的食物性質(zhì)應(yīng)當(dāng)以半流質(zhì)和流質(zhì)為主，不應(yīng)將食物或菜類烹飪得很硬的或半生不熟。炒菜類大都不適合于炎癥性腸病患者。對于生的、半生的、腌制的、釀造的、 粗糙的、辛辣的、油炸的、油膩的以及不新鮮的食物和菜類，都需要退避三舍。 炎癥性腸病患者疾病類 型的多樣化和腸道受累程度，以及個體差異的存在，意味著不可能制定某一固定飲食計劃適用于所有的患者。而且，疾病本身在不斷變化，飲食模式也要隨之變化。 所以，飲食和營養(yǎng)管理既要有總體的原則，又必須實施個體化?？傮w原則就是要實現(xiàn)飲食平衡，也即所謂的健康飲食。它必須能夠涵蓋患者每日所需的營養(yǎng)配額，滿 足人體所需的所有營養(yǎng)組分。由于這些患者多缺乏葉酸，維生素A和D、鈣、鐵等多種營養(yǎng)素，要選擇富含以上營養(yǎng)素的食物?；颊呱攀硲?yīng)供給足量的熱能和優(yōu)質(zhì)蛋 白質(zhì)以及上述相關(guān)營養(yǎng)物質(zhì)。食譜要包括不同種類的食物：肉類、魚類、禽類、奶制品（如果能耐受的話）、谷物、水果和蔬菜為了減輕或避免患者因為進(jìn)食出現(xiàn)腹 部不適或疼痛， 可以在進(jìn)食次數(shù)、時間、速度等方面采取一些變通。例如，少食多餐 每3-4小時進(jìn)食一次，可以每天安排5餐，每次的量可以比平時的一日3餐少一點，每次用餐的時間適當(dāng)延長。這樣，有利于胃腸道對食物適應(yīng)和充分消化吸收。 如果有乳糖不耐受，應(yīng)減少牛奶和奶制品的攝入。要適當(dāng)限制高纖維食物如堅果、玉米以及一些蔬菜等。以低纖維、少渣飲食為主。病變范圍大，活動癥狀明顯者， 限制要嚴(yán)格些。高纖維食物促進(jìn)腸道蠕動，如果在小腸沒有消化完全的話，還會導(dǎo)致腹瀉。然而，某些患者即使遵循了以上的飲食建議，仍然會出現(xiàn)進(jìn)食后腹部不適和腸痙攣。對這些病人，藥物治療會有一定幫助。進(jìn)食前15-20分鐘服用解痙藥物和止瀉藥會緩解癥狀。 水果是維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的主要來源。人們一般都是生吃水果。對炎癥性腸病患者來說，能不能生吃，還是煮熟了再食用，這需要區(qū)別對待。將水果煮熟以后再食用是 克羅恩病飲食管理的一項要求。但是，這也要靈活對待。我們不強求所有的患者都要將水果煮熟后再食用。如果患者病情有明顯活動的征兆，如腹瀉次數(shù)增加，便血明顯等，那必須強調(diào)煮熟；對于病情穩(wěn)定，無活動依據(jù)者，進(jìn)食新鮮水果并非嚴(yán)格禁忌。不過，要注意食用的量和速度，宜少不宜多，宜慢不宜快。 另 一問題是如何準(zhǔn)確對待食物纖維素問題。食物纖維素不僅對于正常人具有促進(jìn)腸道運動，加速有害細(xì)菌、廢物和毒物排泄，維持腸道微生態(tài)平衡和免疫功能，對于炎 癥性腸患者也同樣重要。既往曾經(jīng)有人片面強調(diào)這些患者要避免食物纖維素，事實上，這一觀點是錯誤的。炎癥性腸病患者也需要食物提供必需的纖維素成分?，F(xiàn)在 的觀點是，除了活動期重癥炎癥性腸病，對于緩解期或輕癥患者，要鼓勵他們進(jìn)食適量含有纖維素的食物和蔬菜。 2．急性活動期的營養(yǎng) 要特別注重減輕腸道的負(fù)荷，如腹痛、腹瀉、 便血和發(fā)熱等表現(xiàn)比較嚴(yán)重，患者應(yīng)當(dāng)禁食。此時，如果患者飲食方式仍然一如既往，不減少病變腸道負(fù)荷，那么，任何治療措施都不會奏效。必要時，口服藥物也 要停止或改為注射給藥。此時，營養(yǎng)供給的方式可能只有采取全胃腸外營養(yǎng)，才能夠補充患者每日所需要的基本營養(yǎng)素，也可能采取放置營養(yǎng)管或口服，以液體營養(yǎng) 方式進(jìn)行胃腸內(nèi)特殊營養(yǎng)供應(yīng)，也就是所謂的“太空飲食”一類的“工業(yè)化生產(chǎn)的液體食物”。指的都是以各種營養(yǎng)物質(zhì)不同配方組成的液體混合物。根據(jù)不同祖 分，它們還被稱為低分子飲食、高分子飲食或要素飲食等。美國國家太空署（NASA）。NASA研發(fā)太空飲食的目的是要解決在太空飛行器的有限空間，保證宇 航員足夠的營養(yǎng)供應(yīng)。飲食盡可能不含“粗糙雜質(zhì)”。這類飲食的營養(yǎng)成分均為較小的分子，不含食物纖維，人的消化道上半部分很快將其完全吸收，不留任何殘存 物進(jìn)入到大腸，需要排除體外。這就意味著消化道下半部分的小腸和大腸可以得到完全休息，這是液體營養(yǎng)或置管營養(yǎng)治療成功的關(guān)鍵所在。傳統(tǒng)的太空飲食不再生 產(chǎn)，因為這種飲食只含有氨基酸，氣味難聞，口感較差。目前的液體營養(yǎng)所含的低分子營養(yǎng)成分含寡肽，還加入了脂肪和調(diào)味物質(zhì)，氣香味美，很好上口，而且種類 很多，適用于不同病情的患者。 ①經(jīng)口或放置營養(yǎng)管實施液體營養(yǎng)供應(yīng) 液體營養(yǎng)有高分子液體飲食和低分子液體飲食之分。前者經(jīng)過改良，還分高纖維飲食，高分子飲食或高分子飲食加中鏈脂肪酸（MCT）飲食等。低分子飲食中的營 養(yǎng)成分已經(jīng)被分解為簡單分子，因而進(jìn)入胃腸道后更加容易被吸收，而且吸收得更為完全。它也是平衡飲食，也涵蓋患者每日所需的營養(yǎng)配額，并且不含纖維素。通 常情況下，液體飲食經(jīng)鼻胃（腸）管輸送進(jìn)入十二指腸，需要用壓力泵控制，連續(xù)輸注。有些低分子液體飲食也可以直接口服。 對于患者能夠口服 的，要鼓勵他們通過口服來滿足基本營養(yǎng)攝入，由少到多，逐步實現(xiàn)足量營養(yǎng)供應(yīng)。要提供不同口味的液體營養(yǎng)，以適合不同患者的要求。另外，要保證患者每天有 足量液體（水分）攝入。要監(jiān)督并詳細(xì)記錄營養(yǎng)液體攝入的量、速度和腹部癥狀變化以及尿量。也要視情況在一定時間內(nèi)選用對脂肪一定限量的液體飲食，以后可以 根據(jù)病情，逐步添加中鏈脂肪。不能耐受高分子液體飲食的，就代之以低分子液體飲食。 對于需要長期液體營養(yǎng)供應(yīng)者，一般采用經(jīng)鼻胃腸置管。實 施前，患者可以與醫(yī)生討論，以確定是否需要在家口服營養(yǎng)還是放置胃腸營養(yǎng)管。液體營養(yǎng)無論是直接口服還是置管輸入，其最大的優(yōu)點是可以防止小腸微絨毛的萎 縮和腸道免疫機能的降低。置管營養(yǎng)開始時速度要慢，量要控制，第一天建議輸入300~500ml，然后逐漸增加。有了液體營養(yǎng)制劑，即使患者發(fā)現(xiàn)病情發(fā)生 惡化，也可以不住院就可以將飲食從普通飲食改為液體營養(yǎng)。所要注意的是，液體營養(yǎng)不易在室溫下防止時間過久，以免變質(zhì)。 實踐證明，低分子液體飲食和高分子液體飲食對炎癥性腸病均具有良好的治療作用。潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期間，一般采用口服液體飲食就已經(jīng)足夠，不需要采用全胃腸外營養(yǎng)（TPN）。如果腹瀉和便血非常嚴(yán)重，或口服液體營養(yǎng)后癥狀反而加劇，則必須實施全胃腸外營養(yǎng)。 ②全胃腸外營養(yǎng) 一般用于口服或經(jīng)口置管營養(yǎng)液輸入失敗、上消化道尤其是上部小腸存在病變，小腸梗阻，疤痕形成或漏管影響營養(yǎng)液輸入（如直腸陰道瘺）以及小腸手術(shù)切除范圍過大，出現(xiàn)短腸綜合征等。 全 胃腸外營養(yǎng)通過中心靜脈插管（CVC），營養(yǎng)物質(zhì)和活性成分以液體方式直接輸入血液。于是，人體的胃與腸道完全得到休息。但是，這種營養(yǎng)供應(yīng)方式有利有 弊。一方面，患者胃腸道在短期得到完全休息，炎癥及其相關(guān)癥狀迅速得到恢復(fù)。另一方面，胃腸道卻因此而出現(xiàn)“懶惰”，即胃腸粘膜發(fā)生廢用而出現(xiàn)形態(tài)和功能 的萎縮。這時，原來的消化和吸收功能要經(jīng)過一定的時間才能恢復(fù)。全胃腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)的時間的確定要根據(jù)患者的病情確定。只要患者腸道炎癥的有關(guān)指標(biāo)如腹瀉等 主觀癥狀仍然異常，全胃腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)就應(yīng)該繼續(xù)下去。但是，全胃腸外營養(yǎng)應(yīng)當(dāng)盡早停止，并逐步恢復(fù)經(jīng)口營養(yǎng)攝入。開始這一過程時，可以先行交叉幾 天，即靜脈營養(yǎng)減少、同時開始口服低分子或高分子營養(yǎng)液。全胃腸外營養(yǎng)或特殊腸內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)的時間至少持續(xù)2~4周。如果患者癥狀仍然未緩解，患者還需繼續(xù) 避免進(jìn)食。 ③急性活動期后如何向正常飲食過渡 患者全身情況改善以后，應(yīng)該開始考慮逐步向正常飲食過渡。開始時，患者可以進(jìn)食 一些飲料、麥片和少量面包。如果患者能夠耐受，就進(jìn)一步給以煮熟的水果和蔬菜，土豆，米糊或面糊，低脂奶酪，午餐肉和瘦肉，禽類或魚類等。最后，添加更多 的脂肪，奶酪或肉類。這時患者就可以進(jìn)行正常飲食了。 住院期間還可以視病情和全身情況給以輕質(zhì)飲食（light normal diet, LND）。配置輕質(zhì)飲食時，不能選擇患者不能耐受的食物和烹飪加工法。出院后輕質(zhì)飲食可能無需繼續(xù)?；颊咴诩抑型瑯右苊饽切┎荒苣褪艿氖澄锖团腼兗庸?法。在最初幾天，不企望馬上就給患者以足夠的能量。不要急于撤除胃腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)，可以同時聯(lián)合或交叉進(jìn)行，以免患者出現(xiàn)體重降低。向正常飲食過渡 時，要注意時間節(jié)奏，不要急于求成。病情改善以后，才可以增加纖維成分。 在向正常飲食過渡的過程中，患者、醫(yī)生、營養(yǎng)師以及醫(yī)院營養(yǎng)科之 間要密切合作，制定周密詳盡的計劃。患者應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生和營養(yǎng)師保持長期聯(lián)系，隨時獲得信息。要經(jīng)常注意患者的心臟、肝臟和腎臟功能等，因為這些器官的功能與 飲食中的營養(yǎng)要素有關(guān)。在與醫(yī)生咨詢和討論營養(yǎng)問題的時候，要考慮到維生素、礦物質(zhì)以及微量元素等的補充。患者也應(yīng)當(dāng)有機會與醫(yī)生和營養(yǎng)師共同討論，制定 適合自己的飲食。 五、患者需要做到的幾件事 1．記錄好病程日記和飲食日記 管理好炎癥性腸病需要患者、醫(yī)生和營 養(yǎng)師之間的長期合作。由于大部分患者不住醫(yī)院或偶爾因病情發(fā)作住醫(yī)院診治。所以，在離開醫(yī)院的時間內(nèi)，患者及其家屬一定要監(jiān)測好病情，一定要有真正能夠反 映客觀病情變化的記錄。只有做到這一點，醫(yī)生才有可能完全把握患者的病情變化，對患者的疾病提出恰到好處的個體化合理治療。 病情日記內(nèi)容要 能夠反映患者的病情變化和營養(yǎng)狀態(tài)。因此，與病情有關(guān)的癥狀和體征以及藥物服用記錄是最為重要的部分，另一部分就是飲食與營養(yǎng)的記錄。內(nèi)容包括：①每日兩 次體溫，測定的時間是早餐前和午餐后1小時。②腹部疼痛、腹脹、腹部包快和腸鳴及其與飲食的關(guān)系。這是用來反映病情活動與否、腸道有無狹窄梗阻以及胃腸道 對進(jìn)食的食物耐受的。③大便的次數(shù)、性狀和量，大便與飲食的關(guān)系等。要具體到每餐進(jìn)食何種食物，是肉類、禽蛋類還是某種水果及其飲料或何種蔬菜。還要有具 體的烹調(diào)方法。如出現(xiàn)便血，要描述顏色、量、氣味等。④每天測定一次體重。時間規(guī)定在早上起床后（6~7點鐘），小便一次（不大便），不吃任何東西，衣著 （重量）一致。飲食日記可以幫助你準(zhǔn)確地衡量你的熱量、蛋白質(zhì)以及維生素等營養(yǎng)要素的攝入。 2．準(zhǔn)確地測量體重的意義與方法 體 重是反映營養(yǎng)狀態(tài)和發(fā)育的重要指標(biāo)。良好營養(yǎng)狀態(tài)的患者更能夠耐受疾病和炎癥給機體帶來的損害。如體重不足，急性復(fù)發(fā)期間，患就將丟失更多的體重，使病變 更加難以修復(fù)。因此，炎癥性腸病患者應(yīng)盡可能保持體重在正?；蚪咏＃ò凑丈砀吲c體重的比值計算），不能低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以下。有的患者的體重可能 超出正常標(biāo)準(zhǔn)。如果體重輕度超出（如10%），也無須通過限制飲食減肥。這些患者比較幸運，可以有較多的能量儲存有利于修復(fù)或應(yīng)對更多的消耗。 正 常體重計算法一般采用Broca’s 指數(shù)，即身高（厘米）—100 = 體重公斤。降低值應(yīng)不超出正常20%。這一公式適用的對象為身高在160—190cm。超出或低于這兩個上、下限時，計算值（理論值）可能偏高。實際應(yīng)用 時，要稍加變更。另外一個體重計算方法為體重指數(shù)（body-mass index, BMI）。其計算公式為：BMI = 體重（kg）/身高（m）2。正常值的上、下限分別是18和25。 3．尋找原因，解決食物不耐受的問題 飲食不當(dāng)，可以促發(fā)或加劇炎癥性腸病。但問題難在無法確定和告訴具體某一患者對于哪一種食物或其烹調(diào)方式不耐受、哪一種食物會導(dǎo)致腹痛、腹脹和腹瀉等 不適癥狀。某些文章會列舉不少可能不耐受的食物如：legumes，生的蔬菜、果汁（尤其是檸檬果汁）、柑橘類果汁（桔子、葡萄、橙子、檸檬等）、 saueraut, 洋蔥、脂肪類食物、酸性食物、牛奶（乳糖不耐受）以及奶制品等。每個患者對食物的反應(yīng)都不一樣，但也不要毫無依據(jù)地恐懼和抵觸某些食物。這不利于營養(yǎng)攝 入。因此，解決的辦法就是患者自己用心去觀察，尋找并確定自己不能耐受的食物。 我們強烈提倡患者記錄好自己的飲食日記，用于解決食物不耐受。飲食日記應(yīng)當(dāng)長期堅持。內(nèi)容包括全部飲食（進(jìn)食或飲用）的時間、食品或飲料的種類，進(jìn)食以后的主觀感覺和癥狀，尤其是腹痛、腹瀉等 不適癥狀。每日大便的次數(shù)、性質(zhì)以及顏色等，都要詳細(xì)記載。只要患者做到這一點，你就會在幾周后很快發(fā)現(xiàn)何種不能耐受的食物。這樣，就可以將這類食物從你 的食譜中刪除，避免引發(fā)疾病活動。當(dāng)然，你也可以在幾周以后，尤其在病情明顯好轉(zhuǎn)以后，再次嘗試上述食物。有的食物可以在病情好轉(zhuǎn)后從不能耐受變?yōu)榭梢阅?受。 經(jīng)歷一次急性發(fā)作之后，患者恢復(fù)飲食時要先從原來耐受的食物開始。凡是煮熟透的肉、魚、米糊或面糊、煮過的水果和蔬菜，都應(yīng)當(dāng)是能夠耐 受的食物。飲食的種類要多樣化，涵蓋面包、蛋卷、黃油、果醬、蜂蜜、肉類、禽類、魚類以及奶酪等。如果幾天后無任何不適，則可以添加新的食物。每2~3天 添加一個品種。如仍無問題，表明能夠耐受，可以在繼續(xù)添加更多的新品種。要提醒的是，減量服用皮質(zhì)激素類藥物可能會出現(xiàn)這樣或那樣的不適。這時，不要誤為 食物不能耐受。 4．要主動與自己的醫(yī)師和營養(yǎng)師保持聯(lián)系 炎癥性腸病患者的病情各不一樣。即使是具體某一患者，每一時期的病情 也都在變化。這就需要不斷調(diào)整患者的藥物治療和飲食管理?；颊吆歪t(yī)生（包括營養(yǎng)師）之間應(yīng)當(dāng)建立通暢和經(jīng)常的聯(lián)系方式，及時相交流信息?；颊邞?yīng)該不懼麻煩，準(zhǔn)確而及時地向醫(yī)生反映病情和飲食管理的情況，定期或不定期地監(jiān)測有關(guān)指標(biāo)；醫(yī)生應(yīng)當(dāng)不厭其煩，不斷地根據(jù)變化了的病情，指導(dǎo)患者飲食管理、營養(yǎng)攝入 以及藥物治療。2020年02月28日4696
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周林妍副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 消化內(nèi)科 首先，我們來了解一下食物的消化吸收過程：進(jìn)食食物后我們首先進(jìn)行咀嚼，咀嚼后的食物由口腔緩慢滑入食管，食物在食管緩慢的下行，進(jìn)入胃內(nèi)，在胃中受到胃液的作用變成食糜，并被初步消化分解。進(jìn)入到小腸（由十二指腸、空腸和回腸三部分組成），營養(yǎng)物質(zhì)（糖類、蛋白質(zhì)和脂肪）主要在小腸被吸收，隨后隨血流到達(dá)身體各部需要能量的器官。不能消化的食物殘渣和分泌液進(jìn)入到大腸，被吸收水分，形成糞便，通過直腸最后經(jīng)肛門排出體外。炎癥性腸病對消化功能會造成什么影響呢：消化道任何器官的炎癥都會影響消化過程。對于克羅恩病患者，如果病變位于小腸，小腸的炎癥會影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收，當(dāng)這些消化不全的食糜進(jìn)入結(jié)腸時，可能就會造成腹瀉和腹痛的發(fā)生。對于潰瘍性結(jié)腸炎患者來說，小腸功能正常，但是結(jié)腸是受累的，炎癥狀態(tài)的結(jié)腸因不能充分地吸收水分而導(dǎo)致腹瀉，出現(xiàn)排便急迫感和排便次數(shù)增加。我們需要記住的是，第一：限制飲食種類不能使疾病緩解；第二：沒有哪一種食物可以使IBD緩解；第三：目前沒有證據(jù)表明哪一種衛(wèi)生的食物會加重腸道炎癥；第四：至今仍無何種單一或固定的飲食方案對所有IBD患者有效 。那應(yīng)該怎么吃呢？很簡單，三個字——“個體化”。疾病類型不同、病變部位不同、疾病活動度不同、病情輕重不同，對飲食的要求就不同。例如，對于小腸病變的克羅恩病患者，我們都了解了小腸是脂肪吸收的關(guān)鍵部位，那么在小腸存在炎癥，我們就需要低脂飲食，當(dāng)炎癥好轉(zhuǎn)時就可以恢復(fù)平衡膳食；對于腸道狹窄患者應(yīng)該低纖維飲食，簡單的來說就是食用渣少、細(xì)軟、易于咀嚼和吞咽的食物，例如，肉類可選用嫩瘦肉，蔬菜選嫩葉，瓜果去皮、榨汁；同樣地，對于潰瘍性結(jié)腸炎患者，如果以腹瀉為主，也應(yīng)該低纖維飲食，而當(dāng)以便秘為主時，則需要適當(dāng)?shù)財z入纖維；對于乳糖不耐受的患者可限制乳制品攝入。一旦發(fā)現(xiàn)食用某些食物后出現(xiàn)腹瀉、腹痛、消化不良等消化道反應(yīng)（即“不耐受”），可以選擇換一種烹飪方式或者選用可以提供相同營養(yǎng)素的其他的食物并及時記錄下來（參考下圖模板），例如，生吃某一種蔬菜后出現(xiàn)了胃腸道不適，那之后可以選擇蒸、煮、燉的方式，如果沒有癥狀沒有再次出現(xiàn)，那就不需要放棄這種食物。我國炎癥性腸病患者常見的不耐受食物有乳制品、谷物、油膩食物和辛辣食物、粗纖維食物等。對于緩解期患者，飲食無特殊要求，只要吃完沒有不舒服的感覺，飲食沒有絕對的禁忌。我們推薦健康、清淡的飲食，主要以蔬菜水果和谷類為主，避免不良飲食方式，例如飲酒、高糖飲食、食肉多、蔬菜少，建議少攝入動物脂肪及加工食品。緩解期每天需要的蛋白質(zhì)為每公斤體重1g，也就是說一個60kg的人每天需要攝入60g的蛋白，大概就是1.2兩瘦肉。對于活動期的患者，對熱量、能量和營養(yǎng)物質(zhì)的需求增加，良好的營養(yǎng)可以幫助我們改善全身健康狀況，增加治療效果，也可緩解部分胃腸道癥狀。如果是活動期輕度，每天需要的蛋白質(zhì)增加為每公斤體重1.2-1.5g，也就是說一個60kg的人每天需要1.4-1.8兩瘦肉，可以通過正常進(jìn)食和口服營養(yǎng)粉來補充。但對于活動期重度或者營養(yǎng)不良的患者，就需要及時就醫(yī)，進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，盡快誘導(dǎo)疾病緩解。最后強調(diào)一點，IBD病人血栓風(fēng)險較高，日常應(yīng)注意多飲水， 60kg的人應(yīng)該每日飲水2000-2300ml。2020年01月19日9937
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張慶芳副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 IBD：綠色的癌癥 炎癥性腸病（inflammation bowel disease，IBD）是一種病因未明的腸道炎癥性疾病，和普通腸炎有較大區(qū)別。普通腸炎一般是急性的，進(jìn)行抗感染治療后可以治愈。而 IBD 病程遷延，反復(fù)發(fā)作，目前仍無法治愈。 IBD 主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩病（crohn disease，CD），兩者最大的區(qū)別是：UC 的炎癥只局限于大腸，而 CD 的炎癥可以發(fā)生于全消化道從口腔到肛門部。 IBD 臨床表現(xiàn)多樣，主要包括： 1. 消化道癥狀如腹瀉、腹痛、便血、肛周膿腫等； 2. 全身癥狀如體重下降、發(fā)熱、乏力、貧血等； 3. 腸外表現(xiàn)如關(guān)節(jié)、皮膚、粘膜、眼部病變等；嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸穿孔、腸梗阻、大出血等，甚至癌變。 近 20 年來，我國 IBD 發(fā)病率快速增長。病人一旦得病，診斷、治療方面要花費大量的費用，這會給患者、家庭、社會帶來巨大的負(fù)擔(dān)，IBD 也因此得名——綠色的癌癥。 IBD 病因：環(huán)境因素作用于遺傳易感者 IBD 共同發(fā)病機制，是環(huán)境因素作用于遺傳易感者，在腸道微生物參與下引起腸道免疫失衡，損傷腸粘膜屏障，導(dǎo)致腸粘膜持續(xù)炎癥損傷。 對于 IBD 患者來說，腸道黏膜免疫系統(tǒng)一直處于異?？哼M(jìn)狀態(tài)，如果攝入食物過敏原便會加重腸道免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)。有研究顯示， CD 患者血清中抗雞蛋、牛奶、小麥、玉米、大米、西紅柿、鱈魚和大豆的食物特異性 IgG 抗體明顯偏高。 很多人會懷疑，患者可能是因為吃了某些食物或某種有害成分，造成胃腸道粘膜的免疫損傷而引發(fā) IBD。 前期有媒體報道，1 名 11 歲女孩對辣條特別鐘愛，一年多來，每天至少吃 2 袋。但隨后便出現(xiàn)了嚴(yán)重的腹瀉和腹痛，體重也明顯下降。最終，女孩被診斷為克羅恩病。家人一度以為，是因為辣條導(dǎo)致的疾病。 目前，并沒有科學(xué)依據(jù)證實 IBD 就是因為飲食而導(dǎo)致的。但是，較差的飲食習(xí)慣，富含飽和脂肪的「垃圾食品」、典型的西方化飲食常被認(rèn)為是影響基因易感人群發(fā)病，或病情加重的危險因素。 那么辣條究竟是不是罪魁禍?zhǔn)啄?？目前認(rèn)為答案是否定的，案例中的女孩可能已經(jīng)有潛在的 CD，吃了辣條這種刺激性的食物后，導(dǎo)致癥狀的加重。 IBD 如何確立診斷 在門診經(jīng)常會聽到患者說這樣的話：「我在我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看了一年多，什么檢查也都做了，也沒確診是什么毛病?！? 在臨床上對于 IBD 的確診尚缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，加上很多醫(yī)護人員的認(rèn)知不深，往往會導(dǎo)致患者就醫(yī)延遲。 IBD 的診斷要點主要包括：臨床表現(xiàn)，實驗室檢查、內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查，診斷是對各項指標(biāo)的綜合判斷。 1. 首先是疑診，出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)如反復(fù)腹瀉、腹痛，近期體重下降 10 余斤等癥狀。 2. 然后就是進(jìn)行擬診，實驗室檢查比如血常規(guī)中可見紅細(xì)胞和血紅蛋白的下降，白細(xì)胞和血小板的升高，C 反應(yīng)蛋白的和血沉的升高。 3. 一般克羅恩病患者會出現(xiàn)便血，潰瘍性結(jié)腸炎患者粘液血便多見，大便鈣衛(wèi)蛋白是一項檢測大便中炎癥指標(biāo)的一項檢查，可以很好的反映腸道的炎癥情況。 4. 進(jìn)行內(nèi)鏡檢查包括小腸鏡，大腸鏡，是炎癥性腸病的重要價值，炎癥性腸病患者內(nèi)鏡下的腸道是有散在或多發(fā)潰瘍，但是到這里還是不能確診，最后還要看病理學(xué)特征性改變。 無法治愈，但能與疾病「和諧共處」 首先不管是克羅恩病還是潰瘍性結(jié)腸炎，目前都無法治愈。治療的總原則是：控制急性發(fā)作，緩解病情，減少復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。 藥物治療的總方針是升階梯療法。一般輕度的 IBD 首選氨基水楊酸制劑，如美沙拉嗪。中度 IBD，激素是首選藥，如美卓樂等，激素抵抗或依賴時推薦加硫唑嘌呤或甲氨蝶呤等。 重度 IBD 可選擇副作用較小，但是較昂貴的生物制劑。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如腸梗阻、腸穿孔等，需要進(jìn)行手術(shù)治療。 IBD 患者如何健康飲食 IBD 預(yù)防、或 IBD 患者飲食的大致方針就是健康飲食。 高糖（蔗糖）食物、高脂飲食、肉類食物（亞油酸）、低纖維食物可明顯增加 IBD 發(fā)生風(fēng)險；而蔬菜、水果、多不飽和脂肪酸（橄欖油）、魚肉、谷物、堅果則能夠降低 IBD 發(fā)生風(fēng)險。有研究顯示，多攝入水果、蔬菜、魚肉者，會使 CD 發(fā)病風(fēng)險降低 53%。 因此，要教育患者不吃垃圾食品、少吃刺激性較強的食物（如辣椒等）、不吃在冰箱里存放過久的食物，少吃有添加劑的食物，多攝入蔬菜、水果和高質(zhì)量蛋白質(zhì)食物。 原創(chuàng)： 王大眼 消化時間 審核：浙江大學(xué)明州醫(yī)院 吳漢平 責(zé)任編輯：粥悅2019年11月21日1794
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