中耳炎患者在醫(yī)院就診后，被醫(yī)生告知鼓膜穿孔，需要做鼓膜修補(bǔ)手術(shù)，這個時候往往會非常糾結(jié)到底要不要做手術(shù)，手術(shù)效果怎么樣。下面筆者從手術(shù)目的、耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢、手術(shù)能夠解決哪些問題、手術(shù)的主要風(fēng)險、手術(shù)費(fèi)用及可能會產(chǎn)生的自費(fèi)項目、住院手術(shù)時間等方面詳細(xì)說明。1.?手術(shù)的目的鼓膜穿孔后，因中耳腔和外耳道相通，當(dāng)病原菌由外耳進(jìn)入中耳后，會引起反復(fù)的耳朵的炎癥，主要表現(xiàn)為流膿，聽力下降，干擾了患者的正常生活。鼓膜修補(bǔ)手術(shù)的目的第一是將中耳腔的病變組織清除，第二探查聽骨鏈的活動性，如果聽小骨被破壞，往往需要更換人工的聽小骨，第三是采用自體的組織來修復(fù)穿孔的鼓膜，術(shù)后完整的鼓膜可以隔絕病原菌由外耳道向中耳播散的途徑。2.?耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢目前而言，主流的鼓膜修補(bǔ)術(shù)的方式有兩種：1.顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)?2.耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)。前者是最為經(jīng)典的手術(shù)方式，手術(shù)療效穩(wěn)定。耳內(nèi)鏡手術(shù)相對與傳統(tǒng)手術(shù)而言，手術(shù)創(chuàng)傷更小，切口非常隱蔽，對外觀的影響小，手術(shù)效果穩(wěn)定。3.?手術(shù)能夠解決哪些問題手術(shù)主要能夠解決的是流膿問題，穿孔被修復(fù)后，隔絕了病原菌由外耳道向中耳播散的途徑，從而大大降低了中耳感染的機(jī)會，國際上報告的鼓膜穿孔的修復(fù)率在90%左右，我們的數(shù)據(jù)約在92%左右。其次，中耳炎的患者往往都伴有不同程度的聽力下降。鼓膜穿孔本身就會引起聽力下降，手術(shù)后，由于穿孔引起的聽力下降可以恢復(fù)；另一些患者，由于長期的炎癥，中耳腔內(nèi)有炎性病變，妨礙了聽小骨的運(yùn)動，鼓室腔的通氣，手術(shù)清理了這些病變組織后，術(shù)后這部分聽力損失可以得到部分恢復(fù)；有一些患者的病變組織侵襲了聽小骨，使其完整性破壞，這個時候只能采用人工的聽骨替代破壞的聽骨，完成聲音的傳導(dǎo)，術(shù)后這部分聽力損失也可以得到部分恢復(fù)。綜合而言，術(shù)后聽力的恢復(fù)的程度，往往取決于患者本身的病變情況及醫(yī)生的手術(shù)技巧。很多中耳炎患者，除了耳朵流膿及聽力下降外，往往還會伴有耳鳴。耳鳴產(chǎn)生的機(jī)理比較復(fù)雜，鼓膜修補(bǔ)手術(shù)不能夠消除耳鳴。雖然小部分耳鳴患者在穿孔修復(fù)后，耳鳴聲音減小甚至消失，但仍有很多患者手術(shù)后持續(xù)存在耳鳴。對于需要解決耳鳴的中耳炎患者，請一定慎重選擇手術(shù)。4.?手術(shù)主要風(fēng)險任何手術(shù)都有一定的風(fēng)險。對于耳內(nèi)鏡手術(shù)而言，主要的風(fēng)險是術(shù)后味覺改變，表現(xiàn)為手術(shù)側(cè)味覺鈍化，對咸味，酸味，甜味，苦味，辣味不敏感，有些患者訴有金屬感，但絕大多數(shù)人都能夠3個月內(nèi)自行恢復(fù)。另外比較嚴(yán)重的并發(fā)癥是面神經(jīng)麻痹和耳聾的風(fēng)險，但患者朋友不必過于緊張，這些并發(fā)癥發(fā)生的概率很低。5.?手術(shù)費(fèi)用及可能會產(chǎn)生的自費(fèi)項目手術(shù)費(fèi)用在15000-20000左右，會根據(jù)手術(shù)細(xì)節(jié)不同而不同，該手術(shù)是納入醫(yī)保報銷范圍的。手術(shù)中可能會產(chǎn)生的自費(fèi)項目主要是人工聽骨的費(fèi)用，約在5800-6500左右，醫(yī)保不能報銷這個費(fèi)用。絕大多數(shù)的鼓膜修補(bǔ)不需要使用人工聽骨。另外術(shù)中可能會使用自費(fèi)的項目，如防粘連的透明質(zhì)酸鈉，蛋白線等，費(fèi)用約在300-400之間。6.?住院時間耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷比較小，術(shù)后一般住1-2天即可。術(shù)后口服抗生素1周左右。

中耳炎是常見的耳鼻喉科疾病，常因急性鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎等上呼吸道疾病逆行感染導(dǎo)致，中耳炎炎癥部位主要在中耳腔內(nèi)，乳突炎由中耳炎癥蔓延所致，范圍更廣、病情更重，大部分的中耳炎不需要手術(shù)，但乳突炎可能需要通過手術(shù)來治療。中耳、乳突的急、慢性化膿性炎癥如果沒得到有效控制，極易向鄰近或遠(yuǎn)處擴(kuò)散，由此引起的各種并發(fā)癥，稱為“耳源性并發(fā)癥”，主要與膿液引流不暢、骨質(zhì)破壞嚴(yán)重、身體抵抗力下降等因素有關(guān)，分為顱內(nèi)和顱外兩種，其中最危險的是顱內(nèi)并發(fā)癥，是耳鼻喉科的危急重癥之一，可在數(shù)小時內(nèi)致人死亡。耳痛、耳流膿癥狀逐漸加重；全身中毒、顱壓增高癥狀，如全身高熱、寒戰(zhàn)，持續(xù)劇烈頭痛、惡心伴噴射狀嘔吐；小兒可腹瀉、驚厥、抽搐；腦膜刺激征，表現(xiàn)頸抵抗、甚至角弓反張等；晚期患者出現(xiàn)譫妄、昏迷，進(jìn)一步惡化會發(fā)生腦疝、出現(xiàn)相關(guān)的顱神經(jīng)麻痹，最終可導(dǎo)致死亡。常發(fā)生在大腦顳葉，會出現(xiàn)對側(cè)中樞性面癱、肢體癱瘓及失語等癥狀；發(fā)生在小腦會出現(xiàn)同側(cè)肌張力減弱、站立不穩(wěn)及眩暈、眼震等癥狀。起病期，耳部溢濃、頭痛、畏寒、發(fā)熱、嘔吐，輕度腦膜刺激征；潛伏期，低熱、輕微頭痛、反應(yīng)遲鈍、嗜睡或易興奮，許多人因此放松警惕；明顯期，一般癥狀如出現(xiàn)表情淡漠、精神萎靡、嗜睡，食欲異常等，顱壓增高癥狀如持續(xù)劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、意識障礙、性格及行為異常等；危重期，極易因膿腫破入腦室致暴發(fā)性腦膜炎而陷入深度昏迷，導(dǎo)致呼吸心跳停止。

對于許多中耳炎的患者來說，耳朵偶爾流膿是常事，但是聽力越來越差，影響交流是一件非常讓人痛苦的事情。家住佛山順德區(qū)的一位60多歲的阿姨，左側(cè)耳中耳炎幾十年了，隨著年齡的增大，耳朵聽力越來越差了，本來退休了，可以和家人、朋友一起安享晚年了，沒想到有時交流都有點(diǎn)困難，讓人挺尷尬的。去順德本地的醫(yī)院看了，醫(yī)生診斷考慮慢性化膿性中耳乳突炎，需要手術(shù)治療。手術(shù)還比較復(fù)雜，需要耳后切口，打開乳突。聽說手術(shù)需要在耳后做一個5cm左右的切口，阿姨就打退堂鼓了，說什么都不愿意手術(shù)。在猶豫不決中半年過去了，無意中聽到好友說佛山禪醫(yī)耳鼻喉的鄭立崗主任中耳炎微創(chuàng)手術(shù)做的不錯，家人在禪醫(yī)耳鼻喉做了中耳炎微創(chuàng)手術(shù)后耳朵不流膿了，聽力也提高了，最神奇的是手術(shù)看不到任何切口，沒有影響外觀和上班。阿姨有點(diǎn)心動，自己來佛山復(fù)星禪誠醫(yī)院耳鼻喉找到鄭主任咨詢后，確認(rèn)可以做耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，沒有體表切口，就辦理了入院手續(xù)。完善檢查后，禪醫(yī)耳鼻喉手術(shù)團(tuán)隊在梅曉峰主任和鄭立崗主任的組織下討論了患者的病情和治療方案，一致認(rèn)為患者確實是慢性化膿性中耳炎乳突炎，而且有嚴(yán)重的鼓室硬化，極大影響了聽力，手術(shù)難度比較大，但是耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)是可以做的，術(shù)中如果確認(rèn)聽骨鏈斷裂或者無法徹底松解，需使用人工聽骨重建聽力?；颊吆图覍賹τ谶@種沒有體表切口、無需剃頭發(fā)備皮的微創(chuàng)手術(shù)方案非常滿意。入院第二天就由鄭立崗主任在全麻下行耳內(nèi)鏡中耳乳突炎微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中看到患者的聽骨鏈周圍大量的鈣化組織，松解后無法恢復(fù)活動，就使用鈦質(zhì)部分聽骨重建了聽骨鏈，自體組織修補(bǔ)了鼓膜。手術(shù)做的非常的順利，術(shù)后查房患者無并發(fā)癥，自覺聽力稍有提高。不過聽力完全恢復(fù)可能需要三個月左右的時間。關(guān)于耳內(nèi)鏡中耳炎微創(chuàng)手術(shù)，如果您還有什么問題，歡迎留言交流。

急性化膿性中耳炎（簡稱“急性中耳炎”），是一種細(xì)菌感染引起的中耳急性感染性炎癥。中耳是一組包括鼓室（鼓膜的里面）、鼓竇、乳突、咽鼓管的結(jié)構(gòu)，能夠最直觀的看到的結(jié)構(gòu)就是位于外耳道最深部、鼓室外面的鼓膜了，中耳炎是通過觀察鼓膜來診斷的。急性中耳炎的治療以抗生素為主，包括全身用和局部用抗生素。全身用抗生素有口服、注射劑型，局部用抗生素即滴耳劑，最常見的是氧氟沙星滴耳液（屬于喹諾酮類類）。在門診中，經(jīng)常會有患者/患者家屬問到——要不要（用局部用抗生素）滴耳朵呢？這個問題要和中耳感染的途徑說起。中耳感染的途徑有2種。第一種是咽鼓管途徑，即感染經(jīng)鼻腔-鼻咽-咽鼓管累及中耳，這是急性中耳炎發(fā)生的經(jīng)典原因，例如急性上呼吸道感染（感冒）或者急性鼻竇炎后并發(fā)了中耳炎，某些加重咽鼓管負(fù)擔(dān)的情形會使個體容易發(fā)生急性中耳炎，例如過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎、腺樣體肥大/鼻咽部腫物、腭裂、頭頸部放療后、過于用力擤鼻/鼻腔盥洗、大氣氣壓迅速改變（如飛機(jī)降落時）等。第二種是外耳道-鼓膜途徑，即感染經(jīng)外耳道、穿孔的鼓膜進(jìn)入中耳。而教材中提到的血行感染，極少見（原文），在臨床中是經(jīng)常不考慮的。鼓膜穿孔的原因有多次中耳炎發(fā)作、鼓膜外傷，或者醫(yī)療需要（如需要鼓膜置管、鼓室注射給藥）。到底需要多少次急性中耳炎發(fā)作才會引起鼓膜穿孔，目前并沒有定論，對于存在耳鼻喉基礎(chǔ)疾病的患者來說，需要的次數(shù)可能相對較少。因此我們可以把急性中耳炎分為鼓膜完整的急性中耳炎、鼓膜穿孔的急性中耳炎。這可以是同一次患病的前后階段；另外一種情形是鼓膜本身就穿孔了。嚴(yán)格來說，由于多次急性中耳炎發(fā)作導(dǎo)致了鼓膜穿孔，再次發(fā)生中耳感染的情形，應(yīng)該叫慢性化膿性中耳炎活動期（原本的狀態(tài)叫靜止期）；但就抗感染治療來說，并不會作如此精細(xì)的區(qū)分。有些罹患急性中耳炎的朋友，可能會記起近期有過游泳的情形。會問到：會不會是耳朵進(jìn)水引起的中耳炎。根據(jù)中耳感染的途徑，水中的病原體是經(jīng)咽鼓管、或者是經(jīng)穿孔的鼓膜進(jìn)入中耳的：對于一個鼓膜完整的個體來說，感染是經(jīng)咽鼓管途徑引起的；對于一個鼓膜本身即穿孔的個體來說，感染既可能經(jīng)咽鼓管，更可能經(jīng)穿孔的鼓膜引起（外耳道比咽鼓管寬多了），這個并不好確定。反正，呼吸道感染/中耳炎其間是不建議游泳的。鼓膜的厚度僅有0.1mm。但鼓膜的結(jié)構(gòu)很精密，鼓膜的緊張部分為上皮層、纖維層、黏膜層，鼓膜的松弛部僅有上皮層和粘膜層。上皮層性質(zhì)接近皮膚，黏膜層性質(zhì)接近呼吸道黏膜（所以中耳炎性質(zhì)上還是呼吸系統(tǒng)疾?。?。鼓膜完整的情況下，滴耳藥物會被擋在鼓膜的外側(cè)，無法進(jìn)入中耳，而且藥物并不易穿過完整的鼓膜進(jìn)入中耳內(nèi)。鼓膜還是很“厚”的。因此，當(dāng)急性中耳炎鼓膜穿孔或考慮外耳道內(nèi)的膿液是來自中耳時，可以使用局部用抗生素滴耳液。局部用抗生素滴耳液不能穿過完整的鼓膜進(jìn)入中耳內(nèi)。這種情況下只能使用全身用抗生素，使抗生素能夠經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入中耳內(nèi)。預(yù)計隨著群體中急性中耳炎發(fā)作頻率的減少、治療變得更加及時，需要滴耳朵的患者會越來越少。Dr.岑偉杰參考資料：1、大半夜耳朵痛，是不是中耳炎了？——岑偉杰醫(yī)生2、孔維佳,周梁.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)(第3版).北京:人民衛(wèi)生出版社,20153、兒童急性中耳炎診療—臨床實踐指南（2015年制定）Q&A：中耳炎，鼓膜穿孔，但膿液多，滴不進(jìn)去怎么辦？雙氧水/生理鹽水清洗后再滴，或者耳內(nèi)鏡清理后再滴藥。Q&A：急性中耳炎可以滴局部用止痛劑嗎？可以。但要注意某些藥物如果經(jīng)穿孔的鼓膜進(jìn)入中耳內(nèi)，會損傷中耳黏膜；某些不衛(wèi)生的滴耳劑可能會引起或者加重外耳道/中耳感染。