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黃一波副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 耳鼻喉科 中耳炎患者在醫(yī)院就診后，被醫(yī)生告知鼓膜穿孔，需要做鼓膜修補手術，這個時候往往會非常糾結到底要不要做手術，手術效果怎么樣。下面筆者從手術目的、耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術的優(yōu)勢、手術能夠解決哪些問題、手術的主要風險、手術費用及可能會產(chǎn)生的自費項目、住院手術時間等方面詳細說明。1.?手術的目的鼓膜穿孔后，因中耳腔和外耳道相通，當病原菌由外耳進入中耳后，會引起反復的耳朵的炎癥，主要表現(xiàn)為流膿，聽力下降，干擾了患者的正常生活。鼓膜修補手術的目的第一是將中耳腔的病變組織清除，第二探查聽骨鏈的活動性，如果聽小骨被破壞，往往需要更換人工的聽小骨，第三是采用自體的組織來修復穿孔的鼓膜，術后完整的鼓膜可以隔絕病原菌由外耳道向中耳播散的途徑。2.?耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術的優(yōu)勢目前而言，主流的鼓膜修補術的方式有兩種：1.顯微鏡下鼓膜修補術?2.耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術。前者是最為經(jīng)典的手術方式，手術療效穩(wěn)定。耳內(nèi)鏡手術相對與傳統(tǒng)手術而言，手術創(chuàng)傷更小，切口非常隱蔽，對外觀的影響小，手術效果穩(wěn)定。3.?手術能夠解決哪些問題手術主要能夠解決的是流膿問題，穿孔被修復后，隔絕了病原菌由外耳道向中耳播散的途徑，從而大大降低了中耳感染的機會，國際上報告的鼓膜穿孔的修復率在90%左右，我們的數(shù)據(jù)約在92%左右。其次，中耳炎的患者往往都伴有不同程度的聽力下降。鼓膜穿孔本身就會引起聽力下降，手術后，由于穿孔引起的聽力下降可以恢復；另一些患者，由于長期的炎癥，中耳腔內(nèi)有炎性病變，妨礙了聽小骨的運動，鼓室腔的通氣，手術清理了這些病變組織后，術后這部分聽力損失可以得到部分恢復；有一些患者的病變組織侵襲了聽小骨，使其完整性破壞，這個時候只能采用人工的聽骨替代破壞的聽骨，完成聲音的傳導，術后這部分聽力損失也可以得到部分恢復。綜合而言，術后聽力的恢復的程度，往往取決于患者本身的病變情況及醫(yī)生的手術技巧。很多中耳炎患者，除了耳朵流膿及聽力下降外，往往還會伴有耳鳴。耳鳴產(chǎn)生的機理比較復雜，鼓膜修補手術不能夠消除耳鳴。雖然小部分耳鳴患者在穿孔修復后，耳鳴聲音減小甚至消失，但仍有很多患者手術后持續(xù)存在耳鳴。對于需要解決耳鳴的中耳炎患者，請一定慎重選擇手術。4.?手術主要風險任何手術都有一定的風險。對于耳內(nèi)鏡手術而言，主要的風險是術后味覺改變，表現(xiàn)為手術側(cè)味覺鈍化，對咸味，酸味，甜味，苦味，辣味不敏感，有些患者訴有金屬感，但絕大多數(shù)人都能夠3個月內(nèi)自行恢復。另外比較嚴重的并發(fā)癥是面神經(jīng)麻痹和耳聾的風險，但患者朋友不必過于緊張，這些并發(fā)癥發(fā)生的概率很低。5.?手術費用及可能會產(chǎn)生的自費項目手術費用在15000-20000左右，會根據(jù)手術細節(jié)不同而不同，該手術是納入醫(yī)保報銷范圍的。手術中可能會產(chǎn)生的自費項目主要是人工聽骨的費用，約在5800-6500左右，醫(yī)保不能報銷這個費用。絕大多數(shù)的鼓膜修補不需要使用人工聽骨。另外術中可能會使用自費的項目，如防粘連的透明質(zhì)酸鈉，蛋白線等，費用約在300-400之間。6.?住院時間耳內(nèi)鏡下鼓膜修補手術，手術創(chuàng)傷比較小，術后一般住1-2天即可。術后口服抗生素1周左右。2023年02月25日
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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 對于許多中耳炎的患者來說，耳朵偶爾流膿是常事，但是聽力越來越差，影響交流是一件非常讓人痛苦的事情。家住佛山順德區(qū)的一位60多歲的阿姨，左側(cè)耳中耳炎幾十年了，隨著年齡的增大，耳朵聽力越來越差了，本來退休了，可以和家人、朋友一起安享晚年了，沒想到有時交流都有點困難，讓人挺尷尬的。去順德本地的醫(yī)院看了，醫(yī)生診斷考慮慢性化膿性中耳乳突炎，需要手術治療。手術還比較復雜，需要耳后切口，打開乳突。聽說手術需要在耳后做一個5cm左右的切口，阿姨就打退堂鼓了，說什么都不愿意手術。在猶豫不決中半年過去了，無意中聽到好友說佛山禪醫(yī)耳鼻喉的鄭立崗主任中耳炎微創(chuàng)手術做的不錯，家人在禪醫(yī)耳鼻喉做了中耳炎微創(chuàng)手術后耳朵不流膿了，聽力也提高了，最神奇的是手術看不到任何切口，沒有影響外觀和上班。阿姨有點心動，自己來佛山復星禪誠醫(yī)院耳鼻喉找到鄭主任咨詢后，確認可以做耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術，沒有體表切口，就辦理了入院手續(xù)。完善檢查后，禪醫(yī)耳鼻喉手術團隊在梅曉峰主任和鄭立崗主任的組織下討論了患者的病情和治療方案，一致認為患者確實是慢性化膿性中耳炎乳突炎，而且有嚴重的鼓室硬化，極大影響了聽力，手術難度比較大，但是耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術是可以做的，術中如果確認聽骨鏈斷裂或者無法徹底松解，需使用人工聽骨重建聽力?；颊吆图覍賹τ谶@種沒有體表切口、無需剃頭發(fā)備皮的微創(chuàng)手術方案非常滿意。入院第二天就由鄭立崗主任在全麻下行耳內(nèi)鏡中耳乳突炎微創(chuàng)手術，術中看到患者的聽骨鏈周圍大量的鈣化組織，松解后無法恢復活動，就使用鈦質(zhì)部分聽骨重建了聽骨鏈，自體組織修補了鼓膜。手術做的非常的順利，術后查房患者無并發(fā)癥，自覺聽力稍有提高。不過聽力完全恢復可能需要三個月左右的時間。關于耳內(nèi)鏡中耳炎微創(chuàng)手術，如果您還有什么問題，歡迎留言交流。2022年12月08日118
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劉玉和主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 啊，這個朋友問的問題是中耳肉芽腫可以治愈嗎？會癌變嗎？可以保守治療嗎？啊，一般來說的話，中耳肉芽腫的話呢，都是有原因的，要么是慢性中耳炎，要么是中耳膽滯瘤啊，那一般來說治愈的可能性是比較小的啊，這個可能性比較兒童可能不一樣啊，兒童是特殊，就是說成人來說的話呢，大齡兒童和成人來說的話呢，中耳肉芽腫啊，都需要手術啊，保守治療一般很難給他這個治好，那么會癌變嗎？多數(shù)不會癌變，但是的話呢，中耳癌或者說外耳道癌，肯定跟這個這些入耳腫反復的刺激流膿有關系，因為啊，中耳癌非常重要的一個原因就是中耳炎反復流膿，而反復流膿就會刺激有肉芽腫的形成，所以跟它肯定是有關系的。 這個。2022年12月03日102
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岑偉杰醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 耳鼻咽喉科 急性化膿性中耳炎（簡稱“急性中耳炎”），是一種細菌感染引起的中耳急性感染性炎癥。中耳是一組包括鼓室（鼓膜的里面）、鼓竇、乳突、咽鼓管的結構，能夠最直觀的看到的結構就是位于外耳道最深部、鼓室外面的鼓膜了，中耳炎是通過觀察鼓膜來診斷的。急性中耳炎的治療以抗生素為主，包括全身用和局部用抗生素。全身用抗生素有口服、注射劑型，局部用抗生素即滴耳劑，最常見的是氧氟沙星滴耳液（屬于喹諾酮類類）。在門診中，經(jīng)常會有患者/患者家屬問到——要不要（用局部用抗生素）滴耳朵呢？這個問題要和中耳感染的途徑說起。中耳感染的途徑有2種。第一種是咽鼓管途徑，即感染經(jīng)鼻腔-鼻咽-咽鼓管累及中耳，這是急性中耳炎發(fā)生的經(jīng)典原因，例如急性上呼吸道感染（感冒）或者急性鼻竇炎后并發(fā)了中耳炎，某些加重咽鼓管負擔的情形會使個體容易發(fā)生急性中耳炎，例如過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎、腺樣體肥大/鼻咽部腫物、腭裂、頭頸部放療后、過于用力擤鼻/鼻腔盥洗、大氣氣壓迅速改變（如飛機降落時）等。第二種是外耳道-鼓膜途徑，即感染經(jīng)外耳道、穿孔的鼓膜進入中耳。而教材中提到的血行感染，極少見（原文），在臨床中是經(jīng)常不考慮的。鼓膜穿孔的原因有多次中耳炎發(fā)作、鼓膜外傷，或者醫(yī)療需要（如需要鼓膜置管、鼓室注射給藥）。到底需要多少次急性中耳炎發(fā)作才會引起鼓膜穿孔，目前并沒有定論，對于存在耳鼻喉基礎疾病的患者來說，需要的次數(shù)可能相對較少。因此我們可以把急性中耳炎分為鼓膜完整的急性中耳炎、鼓膜穿孔的急性中耳炎。這可以是同一次患病的前后階段；另外一種情形是鼓膜本身就穿孔了。嚴格來說，由于多次急性中耳炎發(fā)作導致了鼓膜穿孔，再次發(fā)生中耳感染的情形，應該叫慢性化膿性中耳炎活動期（原本的狀態(tài)叫靜止期）；但就抗感染治療來說，并不會作如此精細的區(qū)分。有些罹患急性中耳炎的朋友，可能會記起近期有過游泳的情形。會問到：會不會是耳朵進水引起的中耳炎。根據(jù)中耳感染的途徑，水中的病原體是經(jīng)咽鼓管、或者是經(jīng)穿孔的鼓膜進入中耳的：對于一個鼓膜完整的個體來說，感染是經(jīng)咽鼓管途徑引起的；對于一個鼓膜本身即穿孔的個體來說，感染既可能經(jīng)咽鼓管，更可能經(jīng)穿孔的鼓膜引起（外耳道比咽鼓管寬多了），這個并不好確定。反正，呼吸道感染/中耳炎其間是不建議游泳的。鼓膜的厚度僅有0.1mm。但鼓膜的結構很精密，鼓膜的緊張部分為上皮層、纖維層、黏膜層，鼓膜的松弛部僅有上皮層和粘膜層。上皮層性質(zhì)接近皮膚，黏膜層性質(zhì)接近呼吸道黏膜（所以中耳炎性質(zhì)上還是呼吸系統(tǒng)疾病）。鼓膜完整的情況下，滴耳藥物會被擋在鼓膜的外側(cè)，無法進入中耳，而且藥物并不易穿過完整的鼓膜進入中耳內(nèi)。鼓膜還是很“厚”的。因此，當急性中耳炎鼓膜穿孔或考慮外耳道內(nèi)的膿液是來自中耳時，可以使用局部用抗生素滴耳液。局部用抗生素滴耳液不能穿過完整的鼓膜進入中耳內(nèi)。這種情況下只能使用全身用抗生素，使抗生素能夠經(jīng)血液循環(huán)進入中耳內(nèi)。預計隨著群體中急性中耳炎發(fā)作頻率的減少、治療變得更加及時，需要滴耳朵的患者會越來越少。Dr.岑偉杰參考資料：1、大半夜耳朵痛，是不是中耳炎了？——岑偉杰醫(yī)生2、孔維佳,周梁.耳鼻咽喉頭頸外科學(第3版).北京:人民衛(wèi)生出版社,20153、兒童急性中耳炎診療—臨床實踐指南（2015年制定）Q&A：中耳炎，鼓膜穿孔，但膿液多，滴不進去怎么辦？雙氧水/生理鹽水清洗后再滴，或者耳內(nèi)鏡清理后再滴藥。Q&A：急性中耳炎可以滴局部用止痛劑嗎？可以。但要注意某些藥物如果經(jīng)穿孔的鼓膜進入中耳內(nèi)，會損傷中耳黏膜；某些不衛(wèi)生的滴耳劑可能會引起或者加重外耳道/中耳感染。2022年10月29日1648
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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 中耳炎手術失敗了對于患者和醫(yī)生來說都是一個非常不好的事情，特別是對于患者來說，會覺得自己花了這么多錢、費了這么多時間都沒有任何的意義。對于這種情況，耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生建議大家不要過分的擔心，這種情況一般來說可以通過耳內(nèi)鏡中耳炎微創(chuàng)手術解決，關鍵是要找一個技術過硬的耳鼻喉手術醫(yī)生。手術不成功的原因與患者的手術難度有關系，但主要還是和主刀醫(yī)生的手術技術和方案有關。最近就有一位1年前在外院做了中耳炎手術后左側(cè)鼓膜穿孔沒長好的患者找到耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生，要求鄭立崗醫(yī)生能幫助她解決鼓膜穿孔的問題。通過對患者的檢查發(fā)現(xiàn)，患者的鼓膜穿孔位于前方，外耳道骨質(zhì)突出，手術的難度比較大。這次做的是全麻耳內(nèi)鏡中耳炎微創(chuàng)手術，插管全麻后就開始了手術，在耳內(nèi)鏡下不用做任何的體表切口，直接翻起外耳道鼓膜皮瓣，取合適大小的耳屏軟骨修剪后修補鼓膜，鼓膜修補好后檢查了兩遍確認沒問題后就結束了手術。整個的手術用時約50分鐘，非常的順利，術后查房患者無明顯的不適，無手術相關的并發(fā)癥。第一次中耳炎手術不成功的話，一般無需過分的擔心，找一位技術過硬的耳鼻喉主刀醫(yī)生再次做個耳內(nèi)鏡中耳炎微創(chuàng)手術就可以很好的解決。如有您還有什么問題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進一步交流。2022年10月18日456
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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 對于鼓膜大穿孔，聽力非常差的患者，有很大的可能是由于聽骨鏈斷裂了，需要手術探查并用人工聽骨重建聽骨鏈。這樣的手術耳內(nèi)鏡中耳炎微創(chuàng)能做嗎？對于這個問題，耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生可以告訴大家，這種手術特別適合于耳內(nèi)鏡中耳炎微創(chuàng)手術，由于耳內(nèi)微創(chuàng)手術精度非常高，手術的效果要遠遠好于傳統(tǒng)的顯微鏡手術。最近就有一位佛山禪城的患者找到耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生，患者左側(cè)鼓膜大穿孔，聽力非常差。這次做的是全麻耳內(nèi)鏡中耳炎微創(chuàng)手術，插管全麻后就開始了手術。在耳內(nèi)鏡下不用做任何的體表切口，直接翻起外耳道鼓膜皮瓣，翻起皮瓣后可以看到患者的砧鐙關節(jié)是斷裂的，鐙骨底板上結構也是基本破壞沒有了，鐙骨底板完整，活動好。取出患者殘余的砧骨和錘骨后，用鈦質(zhì)全聽骨重建了聽骨鏈，取合適大小的耳屏軟骨修剪后修補了鼓膜。鼓膜修補好后檢查了兩遍確認沒問題后就結束了手術。術后查房患者無明顯的不適，無手術相關的并發(fā)癥。對于鼓膜大穿孔，聽力差、聽骨鏈斷裂的患者，選擇耳內(nèi)鏡中耳炎微創(chuàng)手術是比較明智的選擇。如果您還有問題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進一步交流。2022年10月09日343
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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 慢性化膿性中耳炎是耳鼻喉的常見疾病，一般需要手術治療才可以治愈。但有一部分患者做了手術后手術失敗了，不知道下來該怎么辦了。最近有一個江西的患者找到耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生，她在南昌由于中耳炎已經(jīng)手術治療了兩次了，但是還是沒有治療好中耳炎，鼓膜還是穿孔的。所以，這次她特意從江西趕到佛山來，找到耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生希望能徹底解決自己的問題。該患者的主要問題，是耳朵在門診治療后無法完全干耳，清理及吃藥后耳朵仍然是流膿的，所以這種情況一般治療起來就難度大一些。但患者非常相信耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生，慕名而來，這次還要求局麻幫她解決問題，因為患者是江西醫(yī)保，在佛山住院做手術報銷的比較少，所以希望通過局麻手術省一些費用。患者的要求一般只要技術能達到耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生還是愿意嘗試的，這次就安排了局麻耳內(nèi)鏡中耳炎微創(chuàng)手術，打好麻藥后患者就不痛了，在耳內(nèi)鏡下不用做任何的體表切口，直接翻起外耳道鼓膜皮瓣。翻起皮瓣后可以看到鼓室中有黏膜的腫脹，少量的肉芽組織，聽骨鏈是完整的。術中清理干凈肉芽組織后取合適大小的耳屏軟骨修剪后修補鼓膜，鼓膜修補好后檢查了兩遍確認沒問題后就結束了手術。整個的手術用時約60分鐘，非常的順利。術后查房患者無明顯的不適，無手術相關的并發(fā)癥。對于之前手術不成功的中耳炎患者，一般也無需過于擔心和喪失信心，找到一位手術經(jīng)驗比較多的，患者評價比較好的醫(yī)生，一般就可以保障再次手術的效果、取得手術的成功。如果您還有問題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進一步交流。2022年09月29日191
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