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金杰主治醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 心臟外科 我們?nèi)祟?lèi)屬于恒溫動(dòng)物，我們的體溫是恒定的，體溫一旦過(guò)高或者過(guò)低，就會(huì)出問(wèn)題，而體溫過(guò)高了，就是我們俗稱(chēng)的“發(fā)燒” 要了解“發(fā)燒”，就要從體溫正常狀態(tài)入手分析。正常的時(shí)候我們?nèi)祟?lèi)體溫為什么能這樣hold住呢？這涉及一整套體溫調(diào)節(jié)的機(jī)制。首先人的大腦里有一塊區(qū)域?qū)ｉT(mén)負(fù)責(zé)控制體溫，我們把這塊區(qū)域叫做體溫中樞，這個(gè)中樞有一個(gè)初始設(shè)定值，這個(gè)值就是正常體溫，如果體溫低于這個(gè)值了，中樞會(huì)指揮肌肉抽動(dòng)產(chǎn)熱，就是我們感覺(jué)到的寒戰(zhàn)，同時(shí)使外周血管收縮，皮膚上的毛孔收縮，減少散熱，慢慢的體溫又重新升回去了，直到回升到那個(gè)設(shè)定的體溫。每種恒溫動(dòng)物都有自己的調(diào)定點(diǎn)溫度，人類(lèi)的就是37度。而如果體溫過(guò)高，這個(gè)中樞就指揮人體出汗，毛孔散開(kāi)，毛細(xì)血管擴(kuò)張，充分降溫，降回到那個(gè)合適的溫度。如果身體里有什么東西刺激到了體溫中樞，原始設(shè)定值就上升了，新的設(shè)定值可能是38度，39度，40度……都有可能，看刺激的強(qiáng)弱和刺激物的種類(lèi)而定。那么這個(gè)時(shí)候相對(duì)來(lái)說(shuō)，原來(lái)的體溫就太低了。舉個(gè)例子，如果一個(gè)人感冒，體溫中樞受到刺激了，設(shè)定值就開(kāi)始上移，這個(gè)時(shí)候，原來(lái)的體溫37度就變得太低了，身體會(huì)覺(jué)得太冷，中樞就指揮人體產(chǎn)熱，同時(shí)減少散熱，不斷把體溫升高，最后升到比如39度，升級(jí)到新的設(shè)定值了，中樞覺(jué)得正合適，就不再指揮產(chǎn)熱了。體溫就穩(wěn)定在新的水平了。那么哪些物質(zhì)能刺激到中樞呢？有很多物質(zhì)能影響到，前面說(shuō)到的感冒發(fā)熱，就是最常見(jiàn)的刺激物引起的——外來(lái)的微生物。微生物入侵，比如細(xì)菌，病毒，支原體的入侵都會(huì)造成發(fā)熱，當(dāng)?shù)挚沽玫臅r(shí)候，入侵不會(huì)引起發(fā)熱，因?yàn)槿梭w馬上清除了這些微生物；但如果抵抗力差，這些微生物繁殖起來(lái)，就會(huì)刺激到體溫中樞，那就會(huì)開(kāi)始發(fā)熱。當(dāng)然這些微生物并不是直接刺激到體溫中樞。微生物入侵后，屬于是外來(lái)物，那么人體的免疫系統(tǒng)就被激活，免疫系統(tǒng)的功能就是清除外來(lái)物，清除不屬于自己的東西。免疫系統(tǒng)激活后，很多細(xì)胞就開(kāi)始工作了，主要就是白細(xì)胞，激活后白細(xì)胞會(huì)釋放出很多化學(xué)物質(zhì)，我們把這些物質(zhì)叫白介質(zhì)，這些物質(zhì)刺激了中樞，上移設(shè)定值。但科學(xué)家進(jìn)一步的研究，發(fā)現(xiàn)白介質(zhì)還不是直接刺激中樞的物質(zhì)，主要的刺激物應(yīng)該是前列腺素，白介質(zhì)刺激各種細(xì)胞合成前列腺素，最后前列腺素體溫中樞的直接刺激物。鑒于前列腺素有這樣的作用，人類(lèi)發(fā)明了針對(duì)這個(gè)物質(zhì)的藥物，可以起到很好的退燒作用。本文系金杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年01月04日
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練磊主任醫(yī)師 中山六院 結(jié)直腸肛門(mén)外科 外科手術(shù)后發(fā)熱很常見(jiàn)，一般在38攝氏度以上，可能是嚴(yán)重并發(fā)癥的早期征象，因此，外科醫(yī)生需要仔細(xì)鑒別發(fā)熱原因。大約40%的術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，但只有一小部分是由于感染引起。感染引起的發(fā)熱往往體溫較高（>38.5攝氏度），常伴隨白細(xì)胞升高，術(shù)后第3天開(kāi)始出現(xiàn)連續(xù)發(fā)熱。非感染性發(fā)熱主要包括對(duì)外科手術(shù)的炎性反應(yīng)、血腫吸收或肺不張。術(shù)后發(fā)熱，尤其是在大手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的發(fā)熱，常常是術(shù)后機(jī)體的正常反應(yīng)，屬于手術(shù)創(chuàng)傷引起的非感染性炎癥反應(yīng)，通常無(wú)需特殊處理，進(jìn)行降溫處理和補(bǔ)液即可。術(shù)后發(fā)熱原因各種各樣，如何進(jìn)行記憶并進(jìn)行鑒別診斷呢？在著名醫(yī)生劇《格雷醫(yī)生》中，Meredith Grey提到了術(shù)后發(fā)熱原因的記憶經(jīng)典的5W規(guī)律，即： Wind、water、wound、walking、wonder drugs。（考過(guò)美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的人應(yīng)該都知道）那么這5個(gè)“W”分別代表什么呢？請(qǐng)看下表。當(dāng)然，記住這5W規(guī)律并非一勞永逸，也并非絕對(duì)準(zhǔn)確，應(yīng)該根據(jù)臨床具體情況進(jìn)行甄別分析。除了監(jiān)測(cè)體溫和白細(xì)胞，尋找發(fā)熱原因離不開(kāi)仔細(xì)的體格檢查?？人?、咳痰、呼吸困難等提示肺部原因，應(yīng)進(jìn)一步仔細(xì)聽(tīng)診尋找啰音。觀察手術(shù)切口看看有無(wú)紅腫、滲液，輸液部位有無(wú)蜂窩織炎的表現(xiàn)。長(zhǎng)期留置鼻胃管的患者可能引起鼻竇炎。進(jìn)一步的檢查包括胸片、痰培養(yǎng)、尿液分析、血培養(yǎng)、腹部CT等等。請(qǐng)大家直接關(guān)注“練磊醫(yī)生”微信公眾號(hào)，以獲得更多的胃腸保健、胃腸疾病治療知識(shí)，并可與練醫(yī)生互動(dòng)，排疑解惑。2016年12月29日17430
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陳輝副主任醫(yī)師 南平市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 一個(gè)老年患者，男，84歲。2天前的半夜突發(fā)寒戰(zhàn)高熱、右手紅腫劇痛，體溫最高39.2℃，無(wú)咳嗽咳痰、腹痛腹瀉、尿頻尿急等。天亮后在社區(qū)診所查血常規(guī)，中性粒細(xì)胞82.6%，按“肺炎”給賴(lài)氨匹林退熱，左氧氟沙星靜點(diǎn)抗炎治療，用藥一天病情無(wú)好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院。去年他因高血壓性腎臟病，慢性腎衰竭曾在我科住院治療，所以此次住入我科。 入院后檢查，體溫 37.5℃，血壓 188/93mmHg。右手及右足拇趾關(guān)節(jié)明顯紅腫、壓痛。胸部CT未見(jiàn)異常，雙腎萎縮。尿蛋白+，大便常規(guī)正常。血沉快，C反應(yīng)蛋白明顯升高，血肌酐135μmol/L，血尿酸692μmol/L。 診斷和治療 根據(jù)這些資料，可基本排除細(xì)菌感染。診斷高血壓性腎臟病，慢性腎衰竭，繼發(fā)性高尿酸血癥，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。治療除維持原降壓治療外，停用抗菌素，給秋水仙堿口服，一小時(shí)一片，連續(xù)應(yīng)用9片后疼痛消失，紅腫明顯緩解，后停用。 發(fā)燒、白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞升高常常習(xí)慣性的被認(rèn)為是細(xì)菌感染，而肺部最容易發(fā)生感染，所以這個(gè)患者在社區(qū)被認(rèn)為是肺炎用抗菌素治療就不足為奇了。其實(shí)，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎沒(méi)有細(xì)菌什么事也可以出現(xiàn)發(fā)熱和白細(xì)胞升高，所以說(shuō)，發(fā)燒的不一定是感染，也可能是痛風(fēng)。但是，和這個(gè)病例一樣，一些患者常常被誤診。 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 高尿酸血癥（男性>420μmol/L，女性>360μmol/L）引起的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)畸形、痛風(fēng)性腎炎和尿酸性腎結(jié)石統(tǒng)稱(chēng)為痛風(fēng)，這個(gè)患者就屬于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。一般的情況是，著涼后尿酸在關(guān)節(jié)處形成的結(jié)晶，刺激關(guān)節(jié)形成無(wú)菌性炎癥，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。典型的過(guò)程是，上床睡覺(jué)時(shí)還好好的，后半夜因腳痛痛醒，而且越來(lái)越重，疼痛劇烈甚至不能忍受。90%的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎首發(fā)足拇趾關(guān)節(jié)。 高尿酸血癥 高尿酸不一定都是吃出來(lái)的。人體內(nèi)尿酸80%來(lái)自于正常的細(xì)胞代謝，20%才來(lái)自于富含嘌呤的食物（比如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、菌類(lèi)等）。而體內(nèi)的尿酸絕大部分是通過(guò)腎臟排泄的。尿酸產(chǎn)生的多，或者排泄的少，都會(huì)出現(xiàn)高尿酸血癥。這個(gè)患者就是因?yàn)槁阅I衰竭，尿酸排泄障礙而出現(xiàn)的高尿酸血癥，繼而引發(fā)痛風(fēng)，我們稱(chēng)之謂繼發(fā)性痛風(fēng)。容易導(dǎo)致腎小管損傷的疾?。ū热绺哐獕海┗蛘咚幬铮ū热缢朐呵笆褂玫淖笱醴承牵?，以及干擾尿酸排泄的藥物（比如利尿劑），都可以加重痛風(fēng)。 秋水仙堿 高尿酸血癥和痛風(fēng)的治療是不一樣的。高尿酸血癥要使用降尿酸藥物，但是痛風(fēng)發(fā)作時(shí)必須停用，否則加重痛風(fēng)。痛風(fēng)發(fā)作時(shí)可以使用止痛藥，甚至激素，但特效藥還是秋水仙堿。秋水仙堿還作為診斷性治療藥物，也就是說(shuō)，當(dāng)無(wú)法鑒別關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)性還是其他原因時(shí)，可以試用秋水仙堿，如果有效緩解疼痛，則是痛風(fēng)，如果無(wú)效，那就是其他原因。秋水仙堿只能發(fā)作時(shí)止痛，不能長(zhǎng)期使用。 小結(jié) 無(wú)論是高尿酸血癥，還是痛風(fēng)，小量口服堿性藥物小蘇打片也許有好的效果。 冬季天寒，又到了痛風(fēng)的高發(fā)季節(jié)。老年慢性腎臟病患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱和關(guān)節(jié)疼痛，一定要注意痛風(fēng)的可能。2015年12月17日18683
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溫鵬副主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 一、感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因 二、可致發(fā)熱的血液病三、惡性腫瘤與發(fā)熱:陳年的命題、臨床的難題 四、結(jié)締組織病長(zhǎng)期發(fā)熱的診斷五、內(nèi)分泌疾病伴有發(fā)熱的病因診斷方法 六、中樞性發(fā)熱七、功能性低熱一、感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因n感染性疾病是FUO 最常見(jiàn)、最重要的原因, 占所有FUO 病例的30%～40%。n⒈結(jié)核病仍是感染性FUO 的主要原因, 其中肺外結(jié)核居多。n診斷困難的原因: (1)臨床表現(xiàn)多樣化、不典型, 發(fā)病部位隱蔽; (2)當(dāng)深部淋巴結(jié)核有大量干酪樣物質(zhì)形成或結(jié)核菌已有耐藥性產(chǎn)生時(shí), 1～3 個(gè)月的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療, 病情可無(wú)改善, 容易據(jù)此否定結(jié)核病的診斷; (3) 在免疫缺陷患者和使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的患者, 結(jié)核病的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率都很高,極易造成全身性播散, 而此時(shí)又易與原有疾病發(fā)展或復(fù)發(fā)相混淆。n⒉感染性心內(nèi)膜炎造成診斷困難的原因有: (1)缺乏心臟雜音或新出現(xiàn)的雜音; (2) 除發(fā)熱外其他臨床表現(xiàn)很少; (3) 血培養(yǎng)陰性( 常因已用抗生素治療或培養(yǎng)基選擇錯(cuò)誤或培養(yǎng)時(shí)間不夠) 。n超聲心動(dòng)圖可探測(cè)到贅生物的位置、大小、數(shù)量和形態(tài), 有助于診斷。n⒊真菌感染n在FUO 病因中所占比例不大, 但隨著免疫抑制劑、化療藥物、激素的應(yīng)用,真菌感染仍應(yīng)警惕, 尤其是深部真菌感染, 早期表現(xiàn)不典型, 但病情進(jìn)展快, 病死率高, 更應(yīng)引起重視。n⒋引起FUO 最常見(jiàn)的病毒是巨細(xì)胞病毒, 25%患者發(fā)熱超過(guò)3 周。其次是EB 病毒。近幾年來(lái)HIV 感染發(fā)病率明顯升高。n⒌其他：寄生蟲(chóng)感染,沙門(mén)菌病等二、可致發(fā)熱的血液病1 溶血性貧血 溶血性貧血可致低或中度發(fā)熱,罕見(jiàn)高熱。機(jī)制可能與紅細(xì)胞破壞及引起溶血的原發(fā)病(如結(jié)締組織疾患等) 有關(guān)。常見(jiàn)發(fā)熱的溶血性貧血有血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒綜合征、其它血管內(nèi)溶血及自身免疫性溶血性貧血等。溶血性貧血引起的發(fā)熱合并貧血及溶血表現(xiàn),且隨著溶血被控制體溫漸恢復(fù)正常。瘧疾引起的溶血性貧血可致高熱(39 ℃以上) 、寒戰(zhàn)、大汗等。2 惡性組織細(xì)胞增生癥(惡組) 該病多伴高熱,可持續(xù),可不規(guī)則。抗生素控制無(wú)效,部分病例對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素有反應(yīng)。惡組致高熱的機(jī)制不詳。此類(lèi)高熱有惡組的表現(xiàn),如肝脾淋巴結(jié)大、黃疸、消瘦、腹水、血細(xì)胞減少,骨髓出現(xiàn)惡組細(xì)胞。3 反應(yīng)性噬血細(xì)胞綜合征 該病致發(fā)熱與惡組類(lèi)似。但在本質(zhì)上屬良性病。一般支持治療適當(dāng),疾病呈自限性,發(fā)熱可隨血象改善而消失;若是感染引起的反應(yīng)性噬血細(xì)胞增多,發(fā)熱往往與感染有關(guān)。控制感染,則控制發(fā)熱。4 淋巴瘤 淋巴瘤可致高熱、不規(guī)則熱。也對(duì)抗生素?zé)o反應(yīng)。腎上腺皮質(zhì)激素和化療效佳。此類(lèi)發(fā)熱合并淋巴瘤的表現(xiàn),如淺表或深部淋巴結(jié)腫大、縱隔寬、肝脾大或胃腸浸潤(rùn)表現(xiàn)、皮膚浸潤(rùn)表現(xiàn),可通過(guò)病查到淋巴瘤細(xì)胞。部分患者發(fā)展為淋巴瘤白血病期,可見(jiàn)外周血和骨髓中出現(xiàn)瘤細(xì)胞。5 急性非淋巴細(xì)胞白血病M7 型 該型白血病以原始、幼稚巨核細(xì)胞惡性增生為主,可合并急性骨髓纖維化,伴高熱,用抗生素?zé)o效,外周血及骨髓內(nèi)可出現(xiàn)大量原始幼稚巨細(xì)胞和纖維組織,預(yù)后差,化療后,體溫可有一定程度改善。完全緩解病人,體溫可正常。6 出血性疾病 各類(lèi)血液病合并腦出血,可致“中樞性發(fā)熱”,深部血腫可有“吸收熱”。7 嗜酸粒細(xì)胞增多癥 良、惡性嗜酸粒細(xì)胞增多癥均可合并發(fā)熱,機(jī)制不清。多對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)好。8 骨髓壞死 無(wú)論何種原因?qū)е碌墓撬鑹乃?均可引起發(fā)熱,甚至高熱。原因可能與引起骨髓壞死的原發(fā)病有關(guān),也與異常免疫及壞死組織吸收熱有關(guān)。該類(lèi)發(fā)熱很難控制。多預(yù)后不良9 血液病治療相關(guān)性發(fā)熱 惡性血液病化療,特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治,可引起化療刺激性血管炎和腦脊膜炎,進(jìn)而發(fā)熱;輸血及血液制品、生物制品的應(yīng)用,可因熱源而致免疫性發(fā)熱。10 血液病合并感染性發(fā)熱 很常見(jiàn),控制感染使用抗生素也可致“抗生素?zé)帷薄? 總之,相當(dāng)部分血液病可致發(fā)熱。掌握此類(lèi)發(fā)熱的特征、可能機(jī)制、伴隨表現(xiàn),將其與其它疾病引起的發(fā)熱及時(shí)、準(zhǔn)確鑒別清楚,對(duì)合理用藥、提高療效、減少花費(fèi)至關(guān)重要。三、惡性腫瘤與發(fā)熱:陳年的命題、臨床的難題 腫瘤性疾病占FUO 的15%～20%, 幾乎所有常見(jiàn)惡性腫瘤均可表現(xiàn)有不明原因發(fā)熱, 但最常見(jiàn)的是淋巴瘤和血液系統(tǒng)惡性腫瘤, 實(shí)體瘤中以腎細(xì)胞癌最多見(jiàn)。 惡性腫瘤病人FUO 見(jiàn)于兩種情況:惡性腫瘤本身引起的發(fā)熱和惡性腫瘤伴發(fā)感染所引起的發(fā)熱。后者是指惡性腫瘤本身和治療所致的機(jī)體免疫功能損傷(immunocompromised host) 或免疫抑制所引發(fā)的機(jī)會(huì)感染所引起的FUO。 感染依然是惡性腫瘤FUO 的首要病因因素。 多因素所致的免疫損傷是惡性腫瘤病人發(fā)生感染的高危因素 引起惡性腫瘤感染性FUO 的危險(xiǎn)因素大致分為兩個(gè)水平:①低危險(xiǎn)性因素,包括惡性腫瘤本身、相應(yīng)的放療或化療、中性粒細(xì)胞減少< 10d、粘膜免疫的破壞、留置導(dǎo)管等,引起感染的病原體主要為革蘭陽(yáng)性( G+ ) 或革蘭陰性(G- ) 細(xì)菌、呼吸道病毒或皰疹病毒和少見(jiàn)的卡氏肺囊蟲(chóng)。②高危險(xiǎn)性因素,包括惡性腫瘤本身、放療或化療、中性粒細(xì)胞減少> 10d、粘膜免疫的破壞、體液或細(xì)胞免疫的缺欠或抑制,引起感染的病原體:細(xì)菌包括G+ 或G- 需氧菌和厭氧菌;病毒主要以呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、單純皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒為主;霉菌包括念珠菌屬、曲霉菌、隱球菌、Trichosporon 、Fusarium 和Phaeohyphomycosis 等;寄生蟲(chóng)以卡氏肺囊蟲(chóng)和弓形蟲(chóng)為主。 在上述的病原體中,耐藥的細(xì)菌(腸球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、產(chǎn)ES2BL 的大腸桿菌等) 、呼吸道病毒(流感病毒等) 和霉菌等被納入當(dāng)今世界威脅人類(lèi)健康的日益出現(xiàn)和再現(xiàn)的病原體 之列,成為惡性腫瘤人群發(fā)生感染性FUO的重要病原學(xué)因素,使得惡性腫瘤伴發(fā)感染的診斷更加復(fù)雜化和治療的難治性。 要求臨床醫(yī)師面對(duì)惡性腫瘤FUO 病例時(shí),就感染而言應(yīng)進(jìn)行兩個(gè)方面的工作: (1) 加強(qiáng)對(duì)細(xì)菌、霉菌等高敏感性和高特異性檢測(cè)的同時(shí),應(yīng)重視對(duì)多種病毒的多水平檢測(cè),包括血清學(xué)、病毒分離、病毒抗原和分子生物學(xué)檢測(cè),提高惡性腫瘤FUO 病因診斷和有效治療的臨床水平。(2) 從現(xiàn)代免疫學(xué)水平對(duì)惡性腫瘤病人的免疫功能狀態(tài)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),確定免疫損傷的臨床實(shí)驗(yàn)的定量指標(biāo),為臨床篩選高危人群和及時(shí)的臨床診斷和治療提供免疫學(xué)依據(jù)。惡性腫瘤本身引起的FUO 引起FUO 常見(jiàn)惡性腫瘤有: 淋巴瘤、Hodgkin病、非Hodgkin 病、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病、原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細(xì)胞癌、甲狀腺轉(zhuǎn)移癌。 罕見(jiàn)引起FUO的惡性腫瘤為嗜鉻細(xì)胞瘤。此外,心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤等是引起FUO 的良性腫瘤。 通常不引起FUO 的疾病:慢性淋巴細(xì)胞白血病,結(jié)腸、卵巢、前列腺、乳腺、直腸、胰腺(無(wú)轉(zhuǎn)移) 和大腦惡性腫瘤等。 臨床上,大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO 不超過(guò)38、9 ℃,原因尚不明了,如果超過(guò)此水平,一般提示感染性因素所致。 通常惡性腫瘤FUO 無(wú)論是發(fā)熱的幅度、熱型,還是持續(xù)時(shí)限,均無(wú)鮮明的臨床特征。僅有少數(shù)幾種惡性腫瘤具有鮮明的熱型,如Pel Eb2stein 熱對(duì)淋巴瘤具有診斷價(jià)值,但目前已少見(jiàn)。四、結(jié)締組織病長(zhǎng)期發(fā)熱的診斷 容易出現(xiàn)發(fā)熱的結(jié)締組織病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡( SL E) 、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、成人型Still 病、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、系統(tǒng)性血炎干燥綜合征, 以及以痛風(fēng)為代表的結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎等。 當(dāng)結(jié)締組織病患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí), 必須加以分析, 從總體上說(shuō), 有以下三種可能性:第一, 發(fā)熱是結(jié)締組織病本身的一種臨床表現(xiàn), 這類(lèi)發(fā)熱往往是結(jié)締組織病的病情加重、疾病處于活動(dòng)的一種征象,故需引起重視。第二, 結(jié)締組織病患者常常接受腎上腺皮質(zhì)激素或(和) 免疫抑制劑的治療, 機(jī)體的免疫機(jī)能低下, 容易并發(fā)微生物感染, 所以, 不少患者的發(fā)熱原因?qū)儆诶^發(fā)性感染。第三, 少數(shù)病人也可能由于合并其它疾病而引起的發(fā)熱。 對(duì)擬診結(jié)締組織病的患者,首先要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人的病史,如有無(wú)關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛、口腔潰瘍、脫發(fā)、皮疹等結(jié)締組織病比較常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。在體格檢查時(shí), 要觀察有無(wú)皮疹、皮膚紅斑、皮下結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)紅腫、肝脾增大、胸腔或腹腔積液等體征。實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)須注意有無(wú)貧血、白細(xì)胞和血小板減少、尿蛋白或顯微鏡血尿、血漿免疫球蛋白含量、蛋白電泳、血沉等。更需進(jìn)行一些免疫學(xué)指標(biāo)的測(cè)定, 如抗核抗體及可提取性核抗原抗體、補(bǔ)體含量等。五、內(nèi)分泌疾病伴有發(fā)熱的病因診斷方法1 下丘腦綜合征 下丘腦綜合征發(fā)熱一般為37.5 ℃低熱, 但亦可有弛張性不規(guī)則性高熱, 一天之中體溫多變, 高熱時(shí)肢體冰冷,而且對(duì)一般退熱藥無(wú)效。 必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史, 聯(lián)系下丘腦的生理功能, 結(jié)合有關(guān)下丘腦靶腺反饋機(jī)制, 頭顱CT 和磁共振等影像學(xué)特征作出診斷, 然后才可擬定出病因與對(duì)癥治療方案。2 甲狀腺疾病甲狀腺激素是能量代謝主要激素之一, 甲狀腺激素增多, 會(huì)使蛋白、脂肪和糖的能量代謝加速,產(chǎn)熱過(guò)多, 常有不同程度發(fā)熱和出汗癥狀3 腎上腺疾病：常有發(fā)熱癥狀者為嗜鉻細(xì)胞瘤4 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 由嘌呤代謝異常, 尿酸鹽在關(guān)節(jié)及其周?chē)M織沉積所引起的炎癥性的反應(yīng), 急性發(fā)作可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)發(fā)生, 起病急劇, 半數(shù)以上患者發(fā)生一側(cè)足部拇指關(guān)節(jié)有紅腫痛熱急性炎癥表現(xiàn)。劇烈疼痛伴有全身癥狀, 發(fā)熱, 白細(xì)胞增多, 血沉增快, 易誤診為蜂窩組織炎或丹毒5 更年期癥侯群6 婦女于妊娠前3 個(gè)月基礎(chǔ)體溫可升高, 可持續(xù)出現(xiàn)低熱7 糖尿病伴感染 糖尿病易合并感染, 常見(jiàn)的感染為呼吸道、泌尿系統(tǒng)、膽道系統(tǒng)、胃腸道和皮膚。六、中樞性發(fā)熱 中樞性發(fā)熱是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常所產(chǎn)生的發(fā)熱。中樞性發(fā)熱在發(fā)熱的各種病因中較為少見(jiàn), 其表現(xiàn)及處置也與常見(jiàn)的各種感染性及其它原因引起的發(fā)熱不同。因此臨床上在確定中樞性發(fā)熱時(shí), 應(yīng)首先除外各種感染性、藥物性及其它原因引起的發(fā)熱。1 體溫調(diào)節(jié)中樞及其功能障礙 一般認(rèn)為體溫調(diào)節(jié)中樞主要位于下丘腦的前部和視前區(qū)(preoptic and anterior hypothalamic areas ,POAH)。。POAH 有兩種溫度敏感神經(jīng)元, 即熱敏神經(jīng)元和冷敏神經(jīng)元, 并以熱敏神經(jīng)元為主。這些神經(jīng)元能感受其周?chē)簻囟鹊淖兓徒邮軄?lái)自皮膚及內(nèi)臟感受器的信息。其它部位如下丘腦后部、延髓和中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及脊髓也有少量溫度敏感神經(jīng)元, 并向POAH 傳遞信息。POAH 也具有體溫信息整合的作用, 建立調(diào)定點(diǎn), 并通過(guò)產(chǎn)熱和散熱機(jī)制實(shí)現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)。產(chǎn)熱由寒戰(zhàn)和非寒戰(zhàn)(主要在新生兒) 機(jī)制而實(shí)現(xiàn),散熱則由皮膚血管擴(kuò)張和出汗而完成。2 中樞性發(fā)熱的臨床特點(diǎn) ①突然高熱, 體溫可直線上升, 達(dá)40～41 ℃,持續(xù)高熱數(shù)小時(shí)至數(shù)天直至死亡;或體溫突下降至正常。 ②軀干溫度高, 肢體溫度次之, 雙側(cè)溫度可不對(duì)稱(chēng), 相差超過(guò)0.5 ℃。 ③雖然高熱, 但中毒癥狀不明顯, 不伴發(fā)抖。 ④無(wú)顏面及軀體皮膚潮紅等反應(yīng), 相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼。 ⑤一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快。 ⑥無(wú)感染證據(jù), 一般不伴有白細(xì)胞增高, 或總數(shù)雖高, 分類(lèi)無(wú)變化。 ⑦因體溫整合功能障礙, 故體溫易隨外界溫度變化而波動(dòng)。 ⑧高熱時(shí)用抗生素及解熱劑(如乙酰水楊酸等) ⑨一般無(wú)效, 這是因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞受損, 解熱藥難以對(duì)其產(chǎn)生影響, 所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。3 引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變 腦血管病 腦外傷和腦手 癲癇 急性腦積水 酒精戒斷 頸段或上胸段病變 周期性高熱綜合征 惡性高熱 神經(jīng)安定劑惡性綜合征4 中樞性發(fā)熱的診斷和治療 顱內(nèi)疾病伴有發(fā)熱時(shí)多為危重病例, 其中大部分患者的發(fā)熱是因顱內(nèi)炎癥、肺內(nèi)感染、泌尿系感染所致。 中樞性發(fā)熱的治療較為困難, 首先應(yīng)治療原發(fā)病。七、功能性低熱 植物神經(jīng)功能紊亂可引起神經(jīng)功能性低熱。 診斷功能性低熱需符合以下幾點(diǎn):排除其它疾病所致的發(fā)熱;即經(jīng)反復(fù)體檢,病理學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查,除體溫升高外未見(jiàn)其它異常;長(zhǎng)期觀察,一般情況良好,不影響正常生活和工作;經(jīng)抗感染,抗結(jié)核,抗風(fēng)濕等治療無(wú)效。 患者血象正常,部分患者淋巴細(xì)胞相對(duì)增多,血沉不快,基礎(chǔ)代謝率不高,甲狀腺功能如T3 、T4 、TSH、FT3 、FT4 檢測(cè)及血清蛋白電泳正常,病理學(xué)檢查無(wú)可致發(fā)熱的陽(yáng)性所見(jiàn),則可與器質(zhì)性慢性低熱相鑒別。 ⑴功能性低熱中,首先是感染后低熱,在其前往往有細(xì)菌,病毒,衣原體,支原體,原蟲(chóng)等感染,特別多見(jiàn)于病毒感染后。為持續(xù)性低熱,常伴有疲乏無(wú)力,食欲減退,而體征和輔助檢查未見(jiàn)異常,亦有將感染后低熱稱(chēng)為傳染后低熱。目前有人認(rèn)為感染后或傳染后低熱不合適,認(rèn)為前驅(qū)發(fā)熱與低熱有關(guān)聯(lián),故應(yīng)稱(chēng)高熱后低熱,更為合理。 ⑵手術(shù)后低熱:手術(shù)后可以有術(shù)后吸收熱,一般在術(shù)后6～8h 開(kāi)始發(fā)熱,持續(xù)3～5d 可自行緩解,但部分病人低熱持續(xù),而與手術(shù)相關(guān)的切口等均正常。 ⑶在功能性低熱中神經(jīng)功能性低熱占有重要位置,多見(jiàn)于青年女性,為一種原發(fā)性低熱,其臨床特點(diǎn)一般不超過(guò)38 ℃。 ⑷其他，習(xí)慣性低熱等 功能性低熱的診斷需根據(jù)較長(zhǎng)時(shí)間的觀察,排除各種器質(zhì)性疾病,如肺外結(jié)核,甲亢,惡性腫瘤,在女性尤需注意卵巢癌。特別是男性患者,診斷功能性低熱需慎重。在女性患者尚需和經(jīng)前體溫升高相鑒別,部分婦女月經(jīng)前7～10d 體溫上升至3715 ℃左右,平均體溫上升012～015 ℃,月經(jīng)來(lái)潮后體溫降至正常。 治療:首先對(duì)功能性低熱,尤其是神經(jīng)功能性低熱,必須進(jìn)行心理治療,解除心理負(fù)擔(dān);勸阻患者不要1 日多次不停地測(cè)體溫,如可能短期內(nèi)1 日僅測(cè)1 次體溫或一階段不測(cè)體溫;如無(wú)明確細(xì)菌感染不要濫用抗生素。2012年03月03日19175
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郭偉主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 急診科 （一）感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱(ｆｅｖｅｒｏｆｕｎｋｎｏｗｎｏｒｉｇｉｎ,ＦＵＯ),其定義為發(fā)熱持續(xù)23周以上,體溫≥38 5℃,經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍未能明確診斷者。ＦＵＯ的原因復(fù)雜,但可概括為感染、結(jié)締組織病、血液病及惡性腫瘤四大類(lèi)。感染仍是ＦＵＯ最常見(jiàn)、最重要的原因。根據(jù)近年我科不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱110例臨床分析顯示,感染性疾病占ＦＵＯ病因的52 7%,其中細(xì)菌性感染47例包括傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥和腹腔膿腫等,而結(jié)核病占感染性疾病的46 6%,且以肺外結(jié)核居多(占結(jié)核病的2/3);其次ＣＭＶ病毒和其它既往不常見(jiàn)的病原體如伯氏疏螺旋體和ＨＩＶ、阿米巴和真菌等引起的感染也可表現(xiàn)為ＦＵＯ,值得注意。近年來(lái)結(jié)核病有增多趨勢(shì),尤其是老年人,臨床表現(xiàn)多種多樣,很不典型。結(jié)核病,特別是肺外結(jié)核如深部淋巴結(jié)結(jié)核、肝結(jié)核、脾結(jié)核、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核、血型播散性結(jié)核及脊柱結(jié)核臨床表現(xiàn)復(fù)雜,在長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱中占相當(dāng)比重,應(yīng)予重視。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和全面細(xì)致的體檢可能提供一定線索,抓住可疑陽(yáng)性線索,一追到底是明確診斷的關(guān)鍵。結(jié)核病一般起病緩慢,以長(zhǎng)期低熱為主,每于午后或傍晚開(kāi)始低熱,次晨體溫可降至正常;可伴乏力、盜汗及消瘦等癥狀?；驘o(wú)明顯不適,但體溫不穩(wěn),常于活動(dòng)后出現(xiàn)低熱。部分患者可有間歇性高熱,或病情進(jìn)展時(shí)出現(xiàn)高熱,呈稽留熱或弛張熱型。盡管患者高熱,但一般情況相對(duì)良好,有別于一般細(xì)菌性感染或惡性病變發(fā)熱患者的消耗和極度衰弱?；颊咧?chē)准?xì)胞計(jì)數(shù)可正常,γ-球蛋白比例增高,血沉常增快,結(jié)核菌素(ＰＰＤ)試驗(yàn)可呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。然而,ＰＰＤ試驗(yàn)陰性并不能排除結(jié)核,特別是血行播散性肺結(jié)核。其早期Ｘ線胸片可正常,李龍蕓等總結(jié)整理19531997年中華內(nèi)科雜志124例發(fā)熱病例的臨床病理討論報(bào)道,7例經(jīng)尸檢證實(shí)肺內(nèi)有血型播散性肺結(jié)核者中有4例生前胸片正常,生前作肝活檢常有助診斷。該組14例結(jié)核病患者,僅1例生前診斷與尸檢相符,余13例均誤診,值得注意。肺結(jié)核及頸淋巴結(jié)核一般不難診斷,可經(jīng)Ｘ線胸相、痰查抗酸桿菌及淋巴結(jié)活檢確診。脊柱結(jié)核好發(fā)于下胸腰椎,患者常訴腰痛或髖部疼痛,活動(dòng)后加重,平臥位亦不減輕,下胸腰椎正側(cè)位相可發(fā)現(xiàn)椎體呈楔形變,若陰性,高度疑及本病者應(yīng)作下胸腰椎的ＣＴ掃描以助診斷。肝脾結(jié)核很難診斷,一般需要病理證實(shí),試驗(yàn)性抗癆治療很難短期奏效。臨床上遇不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱伴進(jìn)行性肝脾腫大,持續(xù)性肝區(qū)疼痛、壓痛者應(yīng)警惕肝結(jié)核的可能性,如伴貧血,球蛋白增加,堿性磷酸酶增高及血沉增快者,應(yīng)行肝穿刺活組織檢查;必要時(shí)在腹腔鏡直視下作活檢。對(duì)經(jīng)皮肝穿刺和(或)腹腔鏡檢查陰性不能確診的肝占位,且患者一般狀態(tài)較好、乙肝標(biāo)記陰性者,應(yīng)及早剖腹探查確診。脾結(jié)核可以ＦＵＯ及脾腫大為主要表現(xiàn),發(fā)熱伴左上腹不適者應(yīng)作腹部Ｂ超或ＣＴ掃描,有時(shí)可發(fā)現(xiàn)脾內(nèi)占位病變,因脾結(jié)核或脾型淋巴瘤單憑臨床表現(xiàn)和影像學(xué)鑒別有一定困難,12個(gè)月試驗(yàn)性抗結(jié)核治療亦難奏效,及時(shí)剖腹探查有幫助診斷的作用,脾腫大者尚有治療意義。總之,ＦＵＯ并腹內(nèi)腫塊者應(yīng)及早剖腹探查。值得注意的是,結(jié)核病尚可有變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn),可有游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛及下肢結(jié)節(jié)紅斑和發(fā)熱,水楊酸制劑無(wú)效,仔細(xì)檢查或詢(xún)問(wèn)既往有無(wú)結(jié)核病史,胸片發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶或ＰＰＤ試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性提示結(jié)核,給予試驗(yàn)性抗結(jié)核治療可奏效。無(wú)反應(yīng)性結(jié)核常見(jiàn)于嚴(yán)重免疫抑制患者,可出現(xiàn)高熱、骨髓抑制或類(lèi)白血病反應(yīng),應(yīng)予重視。對(duì)可疑患者應(yīng)及早行肝、脾、淋巴結(jié)活檢傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、膈下膿腫或肝膿腫也是ＦＵＯ的常見(jiàn)病因。長(zhǎng)期發(fā)熱而白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減低,特別是夏秋季節(jié)發(fā)熱、脾大伴肝功能異常和腹瀉、腹脹者應(yīng)多次作血培養(yǎng)檢查,如血、骨髓、糞便分離到傷寒桿菌可確診傷寒。病程中動(dòng)態(tài)觀察肥達(dá)反應(yīng)的“Ｏ”抗體和“Ｈ”抗體的凝集效價(jià),恢復(fù)期有4倍以上升高者有輔助診斷意義。感染性心內(nèi)膜炎典型者診斷多無(wú)困難。但對(duì)原無(wú)基礎(chǔ)心臟病又無(wú)明顯心臟雜音者診斷較為困難。臨床上反復(fù)短期用抗生素,反復(fù)發(fā)熱,用藥后熱退者應(yīng)警惕本病的可能性。尤其應(yīng)仔細(xì)聽(tīng)診心臟有無(wú)雜音及雜音的動(dòng)態(tài)變化,注意患者有無(wú)不能解釋的進(jìn)行性貧血、脾腫大、鏡下血尿及淤點(diǎn)淤斑等栓塞現(xiàn)象。擬診者在抗菌藥物應(yīng)用前應(yīng)多次抽血行血培養(yǎng)。及時(shí)作經(jīng)體表二維超聲心動(dòng)圖檢查,對(duì)探測(cè)贅生物的部位、大小、數(shù)目及形態(tài)均具診斷意義。必要時(shí)經(jīng)食道作二維超聲心動(dòng)圖,能檢出11 5ｍｍ的贅生物,且不受機(jī)械瓣回聲的影響,其檢出贅生物的陽(yáng)性率達(dá)90%95%,明顯優(yōu)于經(jīng)體表二維超聲心動(dòng)圖。腹腔內(nèi)膿腫是ＦＵＯ常見(jiàn)病因,尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見(jiàn)。肝膿腫如膿腫位于深部,肝腫大不明顯,局部體征輕微或缺如而以ＦＵＯ為主要表現(xiàn)時(shí),易誤診?；颊叨嘤醒鍓A性磷酸酶增高,肝酶異常和膽紅素增高,仔細(xì)查體仍可發(fā)現(xiàn)肝區(qū)扣壓痛。細(xì)菌性肝膿腫患者毒血癥狀重,多表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、弛張高熱,肝區(qū)脹痛等,易并發(fā)中毒性休克,周?chē)准?xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高,腹部Ｂ超可見(jiàn)多發(fā)液性暗區(qū),早期可見(jiàn)低回聲區(qū)內(nèi)有點(diǎn)狀回聲增強(qiáng)。腹部ＣＴ掃描對(duì)肝膿腫的診斷率達(dá)90%97%。Ｂ超或ＣＴ掃描指導(dǎo)下診斷性穿刺獲膿液可確診。此外,本病可繼發(fā)于敗血癥,血培養(yǎng)可分離到金黃色葡萄球菌或大腸桿菌及其它革蘭陰性桿菌。阿米巴肝膿腫以單發(fā)膿腫居多,毒血癥較輕,穿刺抽出巧克力色膿液和ＥＬＩＳＡ法檢測(cè)血清阿米巴抗體有助診斷。膈下膿腫往往繼發(fā)于潰瘍病或闌尾炎穿孔基礎(chǔ)上或腹腔手術(shù)后,患者有高熱等毒血癥狀,下胸或上腹部疼痛,可有胸腔積液或下葉肺不張等表現(xiàn),胸腹部聯(lián)合ＣＴ掃描是診斷膈下膿腫的較好診斷方法,在Ｂ超或ＣＴ引導(dǎo)下行穿刺獲膿液可確診。病毒性疾病一般病程自限,ＥＢ病毒和巨細(xì)胞病毒感染可作為ＦＵＯ的病因,診斷主要依據(jù)為分離到病毒,或血清學(xué)相應(yīng)抗原或特異性ＩｇＭ抗體檢測(cè)。ＡＩＤＳ患者并發(fā)機(jī)會(huì)感染時(shí)也可表現(xiàn)為ＦＵＯ,重視病史并檢測(cè)ＨＩＶ抗體有助診斷。此外,對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者若出現(xiàn)不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱時(shí)尚應(yīng)除外深部真菌病,如合并粘膜念珠菌病時(shí)更應(yīng)注意檢查心臟和肺部,根據(jù)相關(guān)臨床癥狀采集痰、尿或血標(biāo)本作真菌培養(yǎng)以助診斷。 長(zhǎng)期發(fā)熱的病因診斷方法（二）可致發(fā)熱的血液病發(fā)熱待查是臨床上常見(jiàn)且棘手的難題。某些血液病本身可致發(fā)熱,應(yīng)予重視。1 溶血性貧血溶血性貧血可致低或中度發(fā)熱,罕見(jiàn)高熱。機(jī)制可能與紅細(xì)胞破壞及引起溶血的原發(fā)病(如結(jié)締組織疾患等)有關(guān)。常見(jiàn)發(fā)熱的溶血性貧血有血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒綜合征、其它血管內(nèi)溶血及自身免疫性溶血性貧血等。溶血性貧血引起的發(fā)熱合并貧血及溶血表現(xiàn),且隨著溶血被控制體溫漸恢復(fù)正常。瘧疾引起的溶血性貧血可致高熱(39℃以上)、寒戰(zhàn)、大汗等。2 惡性組織細(xì)胞增生癥(惡組)該病多伴高熱,可持續(xù),可不規(guī)則?？股乜刂茻o(wú)效,部分病例對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素有反應(yīng)。惡組致高熱的機(jī)制不詳。此類(lèi)高熱有惡組的表現(xiàn),如肝脾淋巴結(jié)大、黃疸、消瘦、腹水、血細(xì)胞減少,骨髓出現(xiàn)惡組細(xì)胞。3 反應(yīng)性噬血細(xì)胞綜合征該病致發(fā)熱與惡組類(lèi)似。但在本質(zhì)上屬良性病。一般支持治療適當(dāng),疾病呈自限性,發(fā)熱可隨血象改善而消失;若是感染引起的反應(yīng)性噬血細(xì)胞增多,發(fā)熱往往與感染有關(guān)?？刂聘腥?則控制發(fā)熱。4 淋巴瘤淋巴瘤可致高熱、不規(guī)則熱。也對(duì)抗生素?zé)o反應(yīng)。腎上腺皮質(zhì)激素和化療效佳。此類(lèi)發(fā)熱合并淋巴瘤的表現(xiàn),如淺表或深部淋巴結(jié)腫大、縱隔增寬、肝脾大或胃腸浸潤(rùn)表現(xiàn)、皮膚浸潤(rùn)表現(xiàn),可通過(guò)病理查到淋巴瘤細(xì)胞。部分患者發(fā)展為淋巴瘤白血病期,可見(jiàn)外周血和骨髓中出現(xiàn)瘤細(xì)胞。5 急性非淋巴細(xì)胞白血病Ｍ7型該型白血病以原始、幼稚巨核細(xì)胞惡性增生為主,可合并急性骨髓纖維化,伴高熱,用抗生素?zé)o效,外周血及骨髓內(nèi)可出現(xiàn)大量原始幼稚巨核細(xì)胞和纖維組織,預(yù)后差,化療后,體溫可有一定程度改善。完全緩解病人,體溫可正常。6 出血性疾病各類(lèi)血液病合并腦出血,可致“中樞性發(fā)熱”,深部血腫可有“吸收熱”。7 嗜酸粒細(xì)胞增多癥良、惡性嗜酸粒細(xì)胞增多癥均可合并發(fā)熱,機(jī)制不清。多對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)好8 骨髓壞死 無(wú)論何種原因?qū)е碌墓撬鑹乃?均可引起發(fā)熱,甚至高熱。原因可能與引起骨髓壞死的原發(fā)病有關(guān),也與異常免疫及壞死組織吸收熱有關(guān)。該類(lèi)發(fā)熱很難控制。多預(yù)后不良。9 血液病治療相關(guān)性發(fā)熱惡性血液病化療,特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治,可引起化療刺激性血管炎和腦脊膜炎,進(jìn)而發(fā)熱;輸血及血液制品、生物制品的應(yīng)用,可因熱源而致免疫性發(fā)熱。10 血液病合并感染性發(fā)熱很常見(jiàn),控制感染使用抗生素也可致“抗生素?zé)帷薄？傊?相當(dāng)部分血液病可致發(fā)熱。掌握此類(lèi)發(fā)熱的特征、可能機(jī)制、伴隨表現(xiàn),將其與其它疾病引起的發(fā)熱及時(shí)、準(zhǔn)確鑒別清楚,對(duì)合理用藥、提高療效、減少花費(fèi)至關(guān)重要。長(zhǎng)期發(fā)熱的病因診斷方法（三）惡性腫瘤與發(fā)熱 惡性腫瘤病人ＦＵＯ見(jiàn)于兩種情況:惡性腫瘤本身引起的發(fā)熱和惡性腫瘤伴發(fā)感染所引起的發(fā)熱。后者是指惡性腫瘤本身和治療所致的機(jī)體免疫功能損傷(ｉｍｍｕｎｏｃｏｍｐｒｏｍｉｓｅｄｈｏｓｔ)或免疫抑制所引發(fā)的機(jī)會(huì)感染所引起的ＦＵＯ。 感染依然是惡性腫瘤ＦＵＯ的首要病因因素。多因素所致的免疫損傷是惡性腫瘤病人發(fā)生感染的高危因素,通常來(lái)自于原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺欠或源于使用抑制免疫系統(tǒng)功能的藥物等治療手段。引起惡性腫瘤感染性ＦＵＯ的危險(xiǎn)因素大致分為兩個(gè)水平：(1)低危險(xiǎn)性因素,包括惡性腫瘤本身、相應(yīng)的放療或化療、中性粒細(xì)胞減少<10ｄ、粘膜免疫的破壞、留置導(dǎo)管等,引起感染的病原體主要為革蘭陽(yáng)性(Ｇ+)或革蘭陰性(Ｇ-)細(xì)菌、呼吸道病毒或皰疹病毒和少見(jiàn)的卡氏肺囊蟲(chóng)。(2)高危險(xiǎn)性因素,包括惡性腫瘤本身、放療或化療、中性粒細(xì)胞減少>10ｄ、粘膜免疫的破壞、體液或細(xì)胞免疫的缺欠或抑制,引起感染的病原體:細(xì)菌包括Ｇ+或Ｇ-需氧菌和厭氧菌;病毒主要以呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、單純皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒為主;霉菌包括念珠菌屬、曲霉菌、隱球菌、Ｔｒｉｃｈｏｓｐｏｒｏｎ、Ｆｕｓａｒｉｕｍ和Ｐｈａｅｏｈｙｐｈｏｍｙｃｏｓｉｓ等;寄生蟲(chóng)以卡氏肺囊蟲(chóng)和弓形蟲(chóng)為主。在上述的病原體中,耐藥的細(xì)菌(腸球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、產(chǎn)ＥＳ ＢＬ的大腸桿菌等)、呼吸道病毒(流感病毒等)和霉菌等被納入當(dāng)今世界威脅人類(lèi)健康的日益出現(xiàn)和再現(xiàn)的病原體(ｅｍｅｒｇｉｎｇａｎｄｒｅｅｍｅｒｇｉｎｇｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓｐａｔｈｏｇｅｎｓ)之列,成為惡性腫瘤人群發(fā)生感染性ＦＵＯ的重要病原學(xué)因素,使得惡性腫瘤伴發(fā)感染的診斷更加復(fù)雜化和治療的難治性。這要求臨床醫(yī)師面對(duì)惡性腫瘤ＦＵＯ病例時(shí),在除了考慮惡性腫瘤本身致熱的可能外,就感染而言應(yīng)進(jìn)行兩個(gè)方面的工作：(1)加強(qiáng)對(duì)細(xì)菌、霉菌等高敏感性和高特異性檢測(cè)的同時(shí),應(yīng)重視對(duì)多種病毒的多水平檢測(cè),包括血清學(xué)、病毒分離、病毒抗原和分子生物學(xué)檢測(cè),提高惡性腫瘤ＦＵＯ病因診斷和有效治療的臨床水平。(2)從現(xiàn)代免疫學(xué)水平對(duì)惡性腫瘤病人的免疫功能狀態(tài)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),確定免疫損傷的臨床實(shí)驗(yàn)的定量指標(biāo),為臨床篩選高危人群和及時(shí)的臨床診斷和治療提供免疫學(xué)依據(jù)。有關(guān)ＦＵＯ感染其它方面問(wèn)題,前文已有系統(tǒng)闡釋,在此不做贅述。惡性腫瘤本身引起的ＦＵＯ是本文敘述的重點(diǎn),具體如下。就臨床流行病學(xué)而言,40年來(lái)ＦＵＯ的病因構(gòu)成沒(méi)有重大變化,惡性腫瘤占7%31%,僅次于感染,列第2位。近年來(lái)的一些臨床實(shí)驗(yàn)觀察提示惡性腫瘤的ＦＵＯ病因構(gòu)成中比重逐漸下降,這部分歸因于影像學(xué)等診斷技術(shù)水平的提高。文獻(xiàn)報(bào)告所有的常見(jiàn)惡性腫瘤均可引起ＦＵＯ,目前已知共有46種。引起ＦＵＯ常見(jiàn)惡性腫瘤有:淋巴瘤、Ｈｏｄｇｋｉｎ病、非Ｈｏｄｇｋｉｎ病、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病、原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細(xì)胞癌、甲狀腺轉(zhuǎn)移癌。通常不引起ＦＵＯ的疾病:慢性淋巴細(xì)胞白血病,結(jié)腸、卵巢、前列腺、乳腺、直腸、胰腺(無(wú)轉(zhuǎn)移)和大腦惡性腫瘤等。罕見(jiàn)引起ＦＵＯ的惡性腫瘤為嗜鉻細(xì)胞瘤。此外,心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤等是引起ＦＵＯ的良性腫瘤。 臨床上,大多數(shù)惡性腫瘤引起的ＦＵＯ不超過(guò)38 9℃,原因尚不明了,如果超過(guò)此水平,一般提示感染性因素所致。通常惡性腫瘤ＦＵＯ無(wú)論是發(fā)熱的幅度、熱型,還是持續(xù)時(shí)限,均無(wú)鮮明的臨床特征。僅有少數(shù)幾種惡性腫瘤具有鮮明的熱型,如ＰｅｌＥｂ ｓｔｅｉｎ熱對(duì)淋巴瘤具有診斷價(jià)值,但目前已少見(jiàn),相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩提示惡性腫瘤的可能,對(duì)萘普生(ｎａｐｒｏｘｅｎ)治療明顯有效的ＦＵＯ常提示實(shí)體腫瘤的危險(xiǎn)性。對(duì)于晚期和侵襲性組織學(xué)類(lèi)型淋巴瘤,發(fā)熱是最常見(jiàn)表現(xiàn),部分病人可出現(xiàn)以Ｂ癥狀為主的臨床表現(xiàn):發(fā)熱、盜汗和消瘦。淋巴結(jié)腫大、脾大、原因不明性貧血或血小板減少和血清乳酸脫氫酶極度增高提示診斷。通常,細(xì)致的查體,胸、腹和盆腔ＣＴ檢查和骨髓穿刺可發(fā)現(xiàn)病變累及的部位,組織活檢則可確診。腎細(xì)胞癌是惡性腫瘤引起ＦＵＯ的經(jīng)典例證,通常僅表現(xiàn)為發(fā)熱,無(wú)其它表現(xiàn),有時(shí)伴乏力和消瘦,15%病例呈現(xiàn)間歇性發(fā)熱,促紅細(xì)胞生成素增多引起的鏡下血尿或紅細(xì)胞增多,可提示診斷。如在除外肝臟和骨骼病變前提下,出現(xiàn)血清堿性磷酸酶水平增高則提示該病的診斷。嗜鉻細(xì)胞瘤ＦＵＯ,常見(jiàn)于發(fā)作性高血壓病例,血壓升高時(shí)體溫增高,血壓正常時(shí)體溫降至正常。位于丘腦附近的大腦腫瘤可產(chǎn)生高熱(39℃)。肺癌通常不引起ＦＵＯ,但部分病例在沒(méi)有肺炎和肺不張的條件下表現(xiàn)為ＦＵＯ。有時(shí),惡性腫瘤ＦＵＯ可表現(xiàn)為寒顫繼之急劇發(fā)熱,酷似感染性疾病。心房粘液瘤表現(xiàn)為發(fā)熱、暈厥、充血性心衰、外周或肺栓塞、消瘦、肌痛、關(guān)節(jié)痛和皮疹。心臟雜音可呈現(xiàn)間歇性、體位性或缺如。血沉增速和貧血常見(jiàn),超聲心動(dòng)圖可確診。關(guān)于腫瘤ＦＵＯ診斷,國(guó)內(nèi)外均沒(méi)有統(tǒng)一的診斷程序。基本的評(píng)價(jià)程序(見(jiàn)表1):全面和詳細(xì)的病史采集、全面和細(xì)致的查體、篩選性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和胸Ｘ線片檢查。其中,血沉>100ｍｍ/ｈ提示結(jié)核、惡性腫瘤或膠原血管病;堿性磷酸酶增高見(jiàn)于:淋巴瘤、Ｈｏｄｇｋｉｎ病、原發(fā)或繼發(fā)性肝癌、腎細(xì)胞癌。進(jìn)一步評(píng)價(jià)包括無(wú)創(chuàng)性和有創(chuàng)性?xún)蓚€(gè)方面。無(wú)創(chuàng)性檢查包括超聲、ＣＴ、ＭＲＩ和核素掃描。通常,超聲、ＣＴ、ＭＲＩ檢查對(duì)明確病變的部位和結(jié)構(gòu)有重要的價(jià)值,對(duì)于病變性質(zhì)的診斷有重要的提示作用。ＣＴ特別是對(duì)腹部腫瘤診斷的敏感性和特異性與手術(shù)探查和組織活檢結(jié)果相近。鎵67或碘131標(biāo)記的自體白細(xì)胞掃描技術(shù)對(duì)于發(fā)現(xiàn)腫瘤的原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶具有重要的意義,診斷率高于ＣＴ或超聲檢查結(jié)果,部分腫瘤在沒(méi)有其它臨床線索的條件下,通過(guò)核素掃描而獲得診斷。有創(chuàng)性檢查包括組織切除活檢、細(xì)針活檢、內(nèi)鏡及其活檢或手術(shù)探查,而且在手術(shù)室或ＣＴ引導(dǎo)下的活檢其診斷率明顯高于床邊活檢結(jié)果。在ＦＵＯ病程初期,往往沒(méi)有提示臨床活檢部位的線索。對(duì)于ＦＵＯ病人,應(yīng)常規(guī)進(jìn)行骨髓穿刺或活檢,對(duì)于發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)惡性腫瘤或骨轉(zhuǎn)移癌具有極高的臨床價(jià)值。當(dāng)僅有肝臟酶學(xué)增高時(shí),可進(jìn)行肝活檢,對(duì)診斷淋巴瘤具有重要的意義。如有淋巴結(jié)腫大或皮膚的改變,應(yīng)行相應(yīng)的活檢。內(nèi)鏡下活檢對(duì)于診斷氣道、胸腔、腹腔臟器腫瘤和轉(zhuǎn)移癌具有重要價(jià)值,創(chuàng)傷明顯低于手術(shù)探查。表1 ＦＵＯ的基本臨床評(píng)價(jià)全面的病史反復(fù)、細(xì)致的查體全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和形態(tài)觀察(包括分?jǐn)?shù)和血小板)常規(guī)血生化學(xué)檢測(cè)(ＬＤＨ、膽色素、肝臟酶類(lèi))尿常規(guī)(包括鏡檢)血沉或Ｃ反應(yīng)蛋白風(fēng)濕系列(包括抗核抗體、ＲＦ、ｄｓ-ＤＮＡ等)血管緊張素(ＡＣＥ)腫瘤標(biāo)志物系列(包括ＣＥＡ、ＡＦＰ等)血培養(yǎng)3次(使用抗生素前)病毒系列(血、各種體液標(biāo)本中病毒特異性ＩｇＭ和檢測(cè)病毒 抗原等)、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、呼吸道合胞病毒等嗜異凝集抗體檢測(cè)(年輕人或兒童)結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)ＨＩＶ抗體或病毒檢測(cè)胸Ｘ線平片超聲檢查(心臟和腹部臟器)腹部ＣＴ核素掃描由于ＣＴ等影像學(xué)檢查除了對(duì)血管炎、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動(dòng)脈炎、肉芽腫性疾病或慢性膽囊炎等外的病變均可發(fā)現(xiàn)其結(jié)構(gòu)或形態(tài)的異常改變。因此,臨床上診斷ＦＵＯ時(shí)手術(shù)探查已很少使用。 發(fā)熱是由感染或炎癥因素引起巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞釋放促炎性細(xì)胞因子如白介素(ＩＬ)-1α、ＩＬ-1β、ＩＬ-4、ＩＬ-6和腫瘤壞死因子(ＴＮＦ)-α的結(jié)果。而腫瘤熱是由腫瘤細(xì)胞本身產(chǎn)生內(nèi)源性致熱因子,腫瘤迅速生長(zhǎng),瘤組織相對(duì)缺血、缺氧引起瘤組織壞死,釋放ＴＮＦ,ＴＮＦ是一種主要由單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞分泌的多活性蛋白質(zhì),可分ＴＮＦ-α和ＴＮＦ-β,兩者均有致熱性,而ＴＮＦ可能通過(guò)ＰＧＥ2而致熱,且ＴＮＦ能誘導(dǎo)ＩＬ-1,ＩＬ-6的產(chǎn)生,ＴＮＦ、ＩＬ-1和ＩＬ-6均為內(nèi)源性致熱原,而引起發(fā)熱。一方面,惡性腫瘤的發(fā)熱過(guò)程是受細(xì)胞因子為樞紐的免疫調(diào)控機(jī)制所介導(dǎo);另一方面這種免疫調(diào)控的機(jī)制和程度是否與感染性發(fā)熱的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制相一致,還是有差別,目前尚不清楚,這都要求從基礎(chǔ)和臨床實(shí)驗(yàn)的角度進(jìn)一步研究,提出闡釋惡性腫瘤ＦＵＯ的免疫-病理-生理學(xué)機(jī)制的實(shí)驗(yàn)依據(jù)和輔佐臨床診斷的現(xiàn)代免疫學(xué)標(biāo)志物。長(zhǎng)期發(fā)熱的病因診斷方法（四）結(jié)締組織病長(zhǎng)期發(fā)熱的診斷 發(fā)熱是內(nèi)科疾病常見(jiàn)的臨床癥狀之一。在各種疾病中,發(fā)熱可有多種表現(xiàn)形式,如持續(xù)高熱、持續(xù)低熱、間歇發(fā)熱等。發(fā)熱的原因則更為眾多,常見(jiàn)的有感染性疾病、惡性腫瘤、血液病、內(nèi)分泌病、風(fēng)濕性疾病等。遇見(jiàn)發(fā)熱病人時(shí),尋找引起發(fā)熱的原因是非常重要的,只有明確其原因之后才能給予有的放矢的治療。凡是呈現(xiàn)發(fā)熱的臨床表現(xiàn)而原因不明時(shí),應(yīng)該想到結(jié)締組織病的可能性。 彌漫性結(jié)締組織病的臨床表現(xiàn)多種多樣,其中,發(fā)熱是有些結(jié)締組織病的常見(jiàn)癥狀。容易出現(xiàn)發(fā)熱的結(jié)締組織病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡(ＳＬＥ)、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、成人型Ｓｔｉｌｌ病、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、系統(tǒng)性血管炎、干燥綜合征,以及以痛風(fēng)為代表的結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎等。這些彌漫性結(jié)締組織病和結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎的發(fā)熱可輕可重,持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)可短,可以是結(jié)締組織病的首發(fā)臨床表現(xiàn),亦可能是在病程中出現(xiàn)。當(dāng)結(jié)締組織病患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí),必須加以分析,從總體上說(shuō),有以下三種可能性:第一,發(fā)熱是結(jié)締組織病本身的一種臨床表現(xiàn),這類(lèi)發(fā)熱往往是結(jié)締組織病的病情加重、疾病處于活動(dòng)的一種征象,故需引起重視。第二,結(jié)締組織病患者常常接受腎上腺皮質(zhì)激素或(和)免疫抑制劑的治療,機(jī)體的免疫機(jī)能低下,容易并發(fā)微生物感染,所以,不少患者的發(fā)熱原因?qū)儆诶^發(fā)性感染。第三,少數(shù)病人也可能由于合并其它疾病而引起的發(fā)熱。所以,對(duì)發(fā)熱病因的鑒別是極其重要的,不同病因所引起的發(fā)熱,必然要采取截然不同的治療措施,否則,不僅治療無(wú)效,還要耽誤病情。多數(shù)彌漫性結(jié)締組織病屬于自身免疫病,這類(lèi)患者由于一系列免疫異常反應(yīng)而產(chǎn)生ＩＬ-1、ＩＬ-6、ＴＮＦ-α等炎癥介質(zhì)。這些炎癥介質(zhì)具有致熱原性,可以引起發(fā)熱。除發(fā)熱外,還出現(xiàn)乏力、體重減輕、食欲下降等多種周身癥狀,以及周?chē)?xì)胞減少。結(jié)締組織病的發(fā)熱表現(xiàn)比較復(fù)雜,其復(fù)雜性在于患同一種結(jié)締組織病的病人所出現(xiàn)發(fā)熱的機(jī)率并不相同,有的伴有發(fā)熱,有的可能不發(fā)熱。有發(fā)熱的結(jié)締組織病患者中,發(fā)熱表現(xiàn)形式也不盡相同,各患者發(fā)熱的時(shí)間長(zhǎng)短和熱度高低不一,有的間歇發(fā)熱,間歇期長(zhǎng)短也并不一樣。對(duì)擬診結(jié)締組織病的患者,首先要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人的病史,如有無(wú)關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛、口腔潰瘍、脫發(fā)、皮疹等結(jié)締組織病比較常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。在體格檢查時(shí),要觀察有無(wú)皮疹、皮膚紅斑、皮下結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)紅腫、肝脾增大、胸腔或腹腔積液等體征。實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)須注意有無(wú)貧血、白細(xì)胞和血小板減少、尿蛋白或顯微鏡血尿、血漿免疫球蛋白含量、蛋白電泳、血沉等。更需進(jìn)行一些免疫學(xué)指標(biāo)的測(cè)定,如抗核抗體及可提取性核抗原抗體、補(bǔ)體含量等。ＳＬＥ是彌漫性結(jié)締組織病的原型,免疫復(fù)合物性血管炎是其基本病理改變。在早期ＳＬＥ患者中,以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)者占60%左右。起病時(shí)可能僅以發(fā)熱為主要臨床癥狀,或者發(fā)熱的同時(shí)伴有漿膜炎、腎炎、關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)。因此,容易誤診為結(jié)核性胸膜炎、泌尿系感染、腎小球腎炎或類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。發(fā)熱也常常是炎性肌病包括多發(fā)肌炎和皮肌炎的首發(fā)癥狀,且多呈持續(xù)性高熱,有時(shí)伴有肌痛和肌無(wú)力,人們考慮肌痛或肌無(wú)力可能是由于發(fā)熱所致,沒(méi)有引起重視。其實(shí),此時(shí)如果作有關(guān)肌酶譜檢測(cè)和肌電圖檢查,或許會(huì)有異常發(fā)現(xiàn),有助于炎性肌病的診斷。成人型Ｓｔｉｌｌ病亦常常以發(fā)熱為其主要臨床表現(xiàn),但同時(shí)多伴有外周血中白細(xì)胞增多、皮疹、關(guān)節(jié)炎等征象。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性多肌痛可以表現(xiàn)為低熱,偶而亦可高熱,這類(lèi)病人在發(fā)熱的同時(shí),也會(huì)有關(guān)節(jié)炎或肌痛的癥狀。不少系統(tǒng)性血管炎,如大動(dòng)脈炎初期常有發(fā)熱,與此同時(shí),病人伴有因相關(guān)的血管炎癥而引起的血流障礙的癥狀和體征。例如,大動(dòng)脈炎患者的病變部位的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和呈現(xiàn)血管性雜音;顳動(dòng)脈炎多發(fā)病于老年人,伴有顳部疼痛,咀嚼使顳部痛加重的特點(diǎn)。干燥綜合征多呈慢性起病,有時(shí)可有發(fā)熱,此病患者多有口干、眼干的癥狀,眼淚和唾液減少的臨床表現(xiàn),腮腺常常腫大。痛風(fēng)病人因病變部位受到尿酸的化學(xué)性刺激,局部常有紅腫熱痛等炎癥癥狀,在急性發(fā)作時(shí)可以發(fā)熱,此時(shí)須與丹毒相鑒別。已經(jīng)確診為彌漫性結(jié)締組織病的患者,在病程中可能由于治療不當(dāng),或者由于誘發(fā)因素的影響而使病情加重,病變趨于活動(dòng),在病程中也會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱。此時(shí)的關(guān)鍵問(wèn)題是需要辨別發(fā)熱的原因是由于原發(fā)病變處于活動(dòng)的結(jié)果,還是因?yàn)槔^發(fā)性感染或者合并其它疾病的緣故。由于原發(fā)的結(jié)締組織病活動(dòng)而出現(xiàn)發(fā)熱的病人,在發(fā)熱的同時(shí)必然會(huì)伴有原發(fā)病的其它癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查的異常所見(jiàn)。對(duì)于有典型的病情活動(dòng)臨床表現(xiàn)的患者,診斷并不困難。有一些患者因?yàn)槌霈F(xiàn)特殊的臨床表現(xiàn),例如,ＳＬＥ并發(fā)胰腺炎而呈現(xiàn)急腹癥時(shí),多發(fā)性肌炎雖病情復(fù)發(fā)而肌痛和肌力減弱并不十分嚴(yán)重時(shí),此時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱而鑒別診斷比較困難,需要進(jìn)行必要的檢查加以分析。結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎在反復(fù)發(fā)作后,會(huì)有結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周?chē)M織內(nèi)而形成結(jié)節(jié),病人除發(fā)熱外,局部出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng),此時(shí)容易誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎或類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 彌漫性結(jié)締組織病患者容易有繼發(fā)性感染,這是由于病人除了原有的自身免疫機(jī)能異常之外,因長(zhǎng)期接受腎上腺皮質(zhì)激素和其它免疫抑制劑的治療,導(dǎo)致機(jī)體免疫機(jī)能低下而容易繼發(fā)微生物的感染。目前,我國(guó)結(jié)核病較多見(jiàn),在彌漫性結(jié)締組織病患者并發(fā)結(jié)核病者比較普遍,例如,有的病人原有肺部鈣化灶或陳舊性肺結(jié)核,在強(qiáng)的松和其它免疫抑制劑治療過(guò)程中突然高熱,經(jīng)Ｘ線胸相檢查,證實(shí)并發(fā)粟粒性肺結(jié)核。我們?cè)谂R床工作中還遇見(jiàn)過(guò)發(fā)熱不退的結(jié)締組織病患者,最后確診為合并隱球菌性腦膜炎。另外,在長(zhǎng)期腎上腺皮質(zhì)激素治療中,患者可以因糖代謝紊亂而出現(xiàn)糖尿病,繼而并發(fā)細(xì)菌性感染,因此出現(xiàn)發(fā)熱。結(jié)締組織病是一類(lèi)自身免疫異常性疾病,一例風(fēng)濕病病人有時(shí)可以患另一種與自身免疫機(jī)能失調(diào)相關(guān)的疾病,其中比較常見(jiàn)的有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn),后者可以引起體溫增高。長(zhǎng)期發(fā)熱的病因診斷方法（五）內(nèi)分泌疾病伴有發(fā)熱的病因診斷方法 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中常伴有發(fā)熱現(xiàn)象,在疾病的不同階段和過(guò)程中,發(fā)熱的形式和程度均有其不同的規(guī)律和特點(diǎn),往往在以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的內(nèi)分泌疾病中,掌握這一階段發(fā)熱的特點(diǎn)與規(guī)律,就可以早期對(duì)其病因做出診斷。1 下丘腦綜合征 下丘腦體積小,功能復(fù)雜,由先天和后天性,器質(zhì)和功能性,多種病因造成。下丘腦具有分泌釋放促激素和抑制激素功能,對(duì)內(nèi)分泌各個(gè)腺體具有調(diào)控作用,因此當(dāng)病變累及下丘腦的局部細(xì)胞核群,或多個(gè)生理調(diào)節(jié)中樞時(shí),可引起復(fù)雜的臨床癥狀稱(chēng)之。臨床表現(xiàn)有多飲多尿、嗜睡、多食肥胖、厭食消瘦、月經(jīng)減少、過(guò)早閉經(jīng),男性性功能減退、發(fā)育延遲、侏儒、性早熟、發(fā)熱等癥狀。下丘腦綜合征發(fā)熱一般為37 5℃低熱,但亦可有弛張性不規(guī)則性高熱,一天之中體溫多變,高熱時(shí)肢體冰冷,而且對(duì)一般退熱藥無(wú)效。在中腦或腦橋病變時(shí),也可出現(xiàn)高熱。引起本綜合征的病因甚多,臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜和多樣性,因此診斷較難,必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,聯(lián)系下丘腦的生理功能,結(jié)合有關(guān)下丘腦靶腺反饋機(jī)制,頭顱ＣＴ和磁共振等影像學(xué)特征作出診斷,然后才可擬定出病因與對(duì)癥治療方案。2 甲狀腺疾病 包括甲狀腺機(jī)能亢進(jìn),甲亢危象,橋本病,亞急性甲狀腺炎,甲狀腺癌等。是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見(jiàn)病,甲狀腺激素是能量代謝主要激素之一,甲狀腺激素增多,會(huì)使蛋白、脂肪和糖的能量代謝加速,產(chǎn)熱過(guò)多,常有不同程度發(fā)熱和出汗癥狀,此外甲狀腺激素又可加強(qiáng)5-羥色胺活性使交感神經(jīng)興奮,引起興奮、震顫和心動(dòng)過(guò)速,甚至出現(xiàn)心律失常,其中甲亢最為典型。橋本病、慢性淋巴性甲狀腺炎,約76%發(fā)展為甲狀腺功能減低[1],可有少數(shù)患者表現(xiàn)為亞急性甲狀腺炎或甲亢,兩者均系自身免疫性疾病,在不同免疫階段,可以互相轉(zhuǎn)變或交替出現(xiàn)[2]。在甲狀腺濾泡細(xì)胞遭受自身免疫抗體攻擊,出現(xiàn)細(xì)胞功能增強(qiáng)或細(xì)胞破壞時(shí),甲狀腺激素合成與分泌增多或細(xì)胞破壞缺陷,反流入血增多,可引起高甲狀腺素血癥,造成高代謝癥群。橋本病甲亢期與甲亢相似,亞急性甲狀腺炎則體溫升高較為普遍,且常常是首診主要癥狀。這類(lèi)患者發(fā)熱同時(shí)多有高代謝癥群,亞急性甲狀腺炎,多有甲狀腺局部結(jié)節(jié),自發(fā)痛與觸痛,測(cè)定血漿甲狀腺激素Ｔ3、Ｔ4、ＦＴ3、ＦＴ4增高,ＴＳＨ降低,ＴＧ、ＴＭ不同程度增高。亞急性甲狀腺炎還伴有甲狀腺吸碘131率降低的分離現(xiàn)象,以及血沉增快,白細(xì)胞增高等特點(diǎn),在確定病因診斷中均有特征性變化,因而診斷比較容易。甲狀腺癌中濾泡細(xì)胞型者常有外周轉(zhuǎn)移灶,也具有吸碘功能,偶而可出現(xiàn)甲亢癥狀和發(fā)熱,其它類(lèi)型甲狀腺癌中多無(wú)此功能,因此對(duì)此類(lèi)疾病,可借助其腫瘤質(zhì)地堅(jiān)硬如石,對(duì)鄰近組織浸潤(rùn)而粘連固定,以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶等特點(diǎn),進(jìn)行細(xì)針甲狀腺細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)陽(yáng)性所見(jiàn),病因診斷也較容易。3 腎上腺疾病 常有發(fā)熱癥狀者為嗜鉻細(xì)胞瘤,本病具有鄰苯二酚胺分泌增多特點(diǎn),可通過(guò)腎上腺素能受體對(duì)血管、平滑肌和神經(jīng)內(nèi)分泌興奮,引起陣發(fā)性高血壓為特征,同時(shí)可出現(xiàn)低熱癥狀?？屡d綜合征易誘發(fā)感染,引起毒血癥和敗血癥。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退由于合并感染、創(chuàng)傷,失鹽失水過(guò)多等應(yīng)激情況,誘發(fā)危象,可有發(fā)熱表現(xiàn)。這類(lèi)腎上腺疾病中,特別需要提出的是,嗜鉻細(xì)胞瘤兒童患者可因鄰苯二酚胺大量釋放,引致平滑肌張力減弱,出現(xiàn)麻痹性腸梗阻,或周?chē)鷦?dòng)脈痙攣,引致發(fā)作性下肢跛行[3,4]。腎上腺疾病因?yàn)榫哂懈鱾€(gè)病種的特有體型,如向心性肥胖,滿月臉,皮膚紫紋,痤瘡,毛發(fā)增生,男性化或有皮膚粘膜色素沉著,以及陣發(fā)性高血壓,劇烈頭痛,神經(jīng)緊張、焦慮、煩躁和瞳孔散大等特征不難與其它發(fā)熱疾病鑒別。4 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 由嘌呤代謝異常,尿酸鹽在關(guān)節(jié)及其周?chē)M織沉積所引起的炎癥性的反應(yīng),急性發(fā)作可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)發(fā)生,起病急劇,半數(shù)以上患者發(fā)生一側(cè)足部拇指關(guān)節(jié)有紅腫痛熱急性炎癥表現(xiàn)。劇烈疼痛伴有全身癥狀,發(fā)熱,白細(xì)胞增多,血沉增快,易誤診為蜂窩組織炎或丹毒。未經(jīng)治療者,尿酸鹽沉積增多,進(jìn)入慢性痛風(fēng)階段。多次急性發(fā)作,受累部位可擴(kuò)展至其它關(guān)節(jié),最終以骨質(zhì)破壞,周?chē)M織纖維化而使關(guān)節(jié)強(qiáng)直變形為特征,在漫長(zhǎng)的反復(fù)發(fā)作病程中,除關(guān)節(jié)疼痛和反復(fù)受侵關(guān)節(jié)急性炎癥外,伴隨而來(lái)的發(fā)熱等全身癥狀也較明顯,此類(lèi)發(fā)熱患者,由于原發(fā)病具有特征性表現(xiàn),不難作出診斷。需要指出的是,患者多為男性,男女之比為20∶1,是由于睪丸酮對(duì)尿酸鹽誘導(dǎo)的細(xì)胞漿溶解反應(yīng)敏感。而雌二醇對(duì)這溶解反應(yīng)有抵抗性[5],因而婦女絕經(jīng)以后易患此病,在病因診斷時(shí)應(yīng)加以注意。5 更年期癥侯群 更年期是指發(fā)生卵巢功能衰減的生理階段,更年期開(kāi)始的信號(hào)是月經(jīng)周期紊亂或出現(xiàn)血管運(yùn)動(dòng)性癥狀。絕經(jīng)指最后一次月經(jīng),表明以周期性月經(jīng)為表現(xiàn)的周期性卵巢功能的終止,絕經(jīng)的平均年齡大約是51歲。更年期癥狀與體征均與雌激素水平下降有關(guān),常有的癥狀為陣發(fā)性潮紅,尤其面頸部皮膚多見(jiàn),可持續(xù)數(shù)年,其次為發(fā)熱和出汗,也多有陣發(fā)性規(guī)律,感覺(jué)異常,手腳發(fā)涼,頭暈頭痛、失眠,健忘,精力不集中,精神緊張,焦慮,神經(jīng)質(zhì)等更為多見(jiàn),血漿雌二醇及孕酮降低,促卵刺激素(ＦＳＨ)升高,促黃體生成素(ＬＨ)多為正常,結(jié)合年齡和閉經(jīng)史診斷較易。6 婦女于妊娠前3個(gè)月基礎(chǔ)體溫可升高,可持續(xù)出現(xiàn)低熱 此與排卵后形成的黃體有關(guān),黃體分泌的黃體酮有升高體溫作用。同樣,婦女在月經(jīng)前1周平均體溫(腋窩)較經(jīng)期的平均體溫高0 2～0 5℃,有的可更高,月經(jīng)來(lái)潮后體溫降至正常,即排卵前體溫下降,排卵后體溫上升,月經(jīng)來(lái)潮后又下降。另外孕膽烷醇酮熱亦是內(nèi)分泌熱的一種。7 糖尿病伴感染 糖尿病易合并感染,常見(jiàn)的感染為呼吸道、泌尿系統(tǒng)、膽道系統(tǒng)、胃腸道和皮膚。糖尿病病程長(zhǎng),飲食與治療不正規(guī)或失去控制,病情控制較差,長(zhǎng)期血糖過(guò)高是使患者抵抗力減弱,防御機(jī)能低下,容易合并感染的主要原因。這類(lèi)患者,中性粒細(xì)胞趨化,吞噬、殺菌能力降低,特別是高血糖伴有酮癥時(shí),中性粒細(xì)胞對(duì)大腸桿菌,金黃葡萄球菌殺菌能力明顯降低,革蘭陰性菌,白色念珠菌在高血糖和高尿糖環(huán)境下有良好生長(zhǎng)傾向,血糖水平與感染發(fā)生率有明顯相關(guān)性。這種環(huán)境的出現(xiàn)為細(xì)菌、真菌和病毒入侵、滋生和繁殖提供了有利條件[6]。需要提出的是糖尿病患者發(fā)熱時(shí),容易與感染相聯(lián)系,因此不難從諸多的病因中確定診斷,但合并壞死性腎乳頭炎的病因診斷卻較困難,腎乳頭主要為髓質(zhì)組織,容易在糖尿病微血管病變時(shí),使其氧與二氧化碳交換能力下降,使腎乳頭缺氧,在原有慢性腎盂腎炎或神經(jīng)性膀胱,尿潴留、腎盂積水,腎乳頭壓力增加,以及腎乳頭炎癥,滲出水腫等因素使乳頭供血減少,這是壞死性腎乳頭炎普遍的病理學(xué)基礎(chǔ)。一旦腎乳頭炎癥,壞死發(fā)生,可使原有泌尿系感染加重,出現(xiàn)毒血癥或敗血癥性發(fā)熱,感染性休克、昏迷,甚至死亡。在乳頭壞死早期,尿常規(guī)檢查中,?？沙霈F(xiàn)少量或多量紅、白細(xì)胞或血尿,但有時(shí)也可沒(méi)有泌尿系感染的尿常規(guī)異常改變,一旦乳頭壞死脫落則可收集到膿尿并在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)乳頭碎片而確定其病因。此類(lèi)患者病因常于死后尸檢證實(shí)。如能早期診斷,及時(shí)有效使用抗生素和改善循環(huán)藥物治療而恢復(fù)的患者,雖然渡過(guò)了一次嚴(yán)重致命合并癥,也會(huì)因腎功能損害加重,導(dǎo)致腎功能不全加重或衰竭,這是在糖尿病感染合并癥診治中需要加以注意的。2012年01月16日22345
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2012年01月11日30225
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莊萬(wàn)傳主任醫(yī)師 連云港市第二人民醫(yī)院 血液科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 每天下午六點(diǎn)到十點(diǎn)持續(xù)低燒在37.1到38.5度之間，燒的歷害的時(shí)候有點(diǎn)頭疼，檢查了血和尿培養(yǎng)沒(méi)什么，就是血沉有點(diǎn)快，現(xiàn)在發(fā)燒有40天了。 想請(qǐng)問(wèn)該哪到個(gè)科就診，做什么檢查。連云港市第二人民醫(yī)院血液科莊萬(wàn)傳：長(zhǎng)期低熱見(jiàn)于下例情況：1：慢性感染性疾?。喝缃Y(jié)核病、慢性膽系感染、慢性或遷延型病毒性肝炎、慢性泌尿系感染、慢性局限性感染病灶（如慢性扁桃體炎、鼻竇炎、齒齦膿腫、中耳炎、乳突炎、前列腺炎等）全身巨細(xì)胞性包涵體病等；2：鏈球菌感染后或其它感染后低熱，如咽炎；3：非感染性慢性疾患：如風(fēng)濕病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、水潴留性肥胖癥、肝硬化、慢性胃腸道疾患（潰瘍病、慢性局限性腸炎、慢性痢疾等）某些結(jié)締組織?。ㄈ缢沟贍柌?、全身性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎與皮肌炎等）血液?。ㄈ鐕?yán)重貧血、慢性白血病、尤其是慢性淋巴性白血病與惡性淋巴瘤等）惡性腫瘤；4：植物神經(jīng)紊亂等；另外還有一部分長(zhǎng)期低熱的患者是功能性的（常見(jiàn)于青年女性或患者每于夏季就出現(xiàn)低熱，入秋后即自然恢復(fù)正常，可以反復(fù)多年，有稱(chēng)為夏季熱）。所以，長(zhǎng)期發(fā)熱的患者，到血液科、風(fēng)濕科、呼吸科就診均可。2011年12月29日13790
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李麗主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 兒內(nèi)科 發(fā)熱是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的病癥，也是最讓父母著急和擔(dān)心的一種病癥。引起小兒發(fā)熱最常見(jiàn)的原因大多數(shù)是感染性疾病，當(dāng)然也有一些風(fēng)濕免疫性疾病，但以下是引起小兒發(fā)熱的最常見(jiàn)的可能原因與疾?。?. 流涕、鼻塞、輕咳—感冒。2. 咽喉痛— 咽喉炎、扁桃體炎。3. 咳嗽、氣急、呼吸困難—肺炎。4. 耳道流水、情緒不穩(wěn)—中耳炎。5. 齒齦紅腫，口腔皰疹或潰瘍，唾液多—口腔炎。6. 腮腺腫痛—流行性腮腺炎。7. 嘔吐、前囟門(mén)隆起、抽風(fēng)、意識(shí)不清—腦炎、腦膜炎。8. 在高溫場(chǎng)所發(fā)高熱的同時(shí)，筋疲力盡—中暑。9. 尿頻、尿急、尿痛、血尿—尿路感染。10. 發(fā)熱的同時(shí)出現(xiàn)抽風(fēng)—高熱驚厥。11. 發(fā)熱伴皮疹—麻疹、風(fēng)疹，猩紅熱、敗血癥、川崎氏病等。12. .發(fā)熱伴關(guān)節(jié)腫痛—風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕等免疫性疾病。2011年09月01日17967
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崔霞主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 兒科 發(fā)熱是寶寶常見(jiàn)的一個(gè)癥狀，常令爸爸媽媽手足無(wú)措，緊張不安。倘若遇到這種情況，媽媽怎么應(yīng)對(duì)呢？首先，遇到寶寶發(fā)熱，如果體溫不超過(guò)38.5度，切忌不要給寶寶捂得太厚，應(yīng)該給寶寶松解衣服，以利于散熱，正在睡中，不要給寶寶蓋得太厚，注意給寶寶多飲水，同時(shí)也可以給寶寶采取物理降溫的方式退熱，如額頭上貼一貼涼，用溫水擦拭，必要時(shí)也可以給寶寶洗溫水澡。如遇到高熱，超過(guò)38.5度，可先給寶寶口服泰諾或美林，上述的護(hù)理和物理降溫的方法也是適用的。媽媽不要一看寶寶發(fā)熱，就往醫(yī)院跑，根據(jù)體溫不同，可以先做上述處理，再往醫(yī)院就診，因?yàn)橛械膶殞毻诰驮\途中突然出現(xiàn)高熱驚厥。如果媽媽稍作處理，再去醫(yī)院，就會(huì)好的多。另外建議就診時(shí)給寶寶帶些水。引起發(fā)熱的原因有很多，寶寶治療后，往往不會(huì)立即退熱，媽媽一定要多觀察，不要太緊張。常見(jiàn)疾?。?歲以?xún)?nèi)的小嬰兒容易得幼兒急疹，這個(gè)疾病一般發(fā)熱時(shí)間在3~5天，然后熱退疹出，治療就是對(duì)癥，沒(méi)有特別理想的辦法縮短病程，所以這就需要沉得住氣。上呼吸道感染（俗稱(chēng)感冒），90%是病毒引起的，發(fā)熱時(shí)間也多在2~3天，其中有一種特殊類(lèi)型，叫皰疹性咽峽炎，不僅發(fā)熱，患兒還咽痛的厲害，一般發(fā)熱在3~4天。有的病毒性感冒，發(fā)熱時(shí)間甚至更長(zhǎng)。扁桃體化膿發(fā)熱時(shí)間也很長(zhǎng)，一般在3天左右，長(zhǎng)的會(huì)5~7天，主要是抗感染治療（也就是會(huì)用到抗生素）其他如肺炎（尤其近年比較多見(jiàn)的支原體肺炎）、傳染性單核細(xì)胞增多癥，發(fā)熱時(shí)間均比較長(zhǎng)，對(duì)于這些疾病，媽媽要有心理準(zhǔn)備，體溫一般不會(huì)很快恢復(fù)正常。發(fā)熱時(shí)媽媽們的誤區(qū)“寶寶發(fā)熱，馬上應(yīng)用抗生素”，抗生素不是靈丹妙藥，只有細(xì)菌感染，用了才有效，如果是病毒感染，往往是無(wú)效的?！鞍l(fā)熱了，只有輸液好的快”。事實(shí)上輸液也是有指征的，嘔吐明顯，不能口服藥物；出現(xiàn)明顯脫水癥狀；重癥感染，包括化扁、肺炎等?！爸灰斠壕鸵欢ê谩?，治病有個(gè)過(guò)程，俗稱(chēng)療程，不同的疾病，療程不等，所以輸液有1~3天，3~5天，5~7天，甚至更長(zhǎng)?！爸兴巵?lái)的慢，又苦，寶寶吃不了”，實(shí)際上有的病毒性感染的疾病，中藥效果不僅不慢，效果還很好，去年底，流感流行期間，中藥就起到了很好的作用。 如果寶寶在發(fā)熱過(guò)程中，精神不好，或者病情發(fā)生變化，一定要記著及時(shí)就診。2010年09月29日15904
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楊金社主任醫(yī)師 運(yùn)城市婦幼保健院 兒科 發(fā)燒一般是細(xì)菌、病毒或它們的代謝產(chǎn)物引起的。發(fā)燒以后心跳增快，血液循環(huán)加速，流向發(fā)炎處的血液量增多，一方面可以沖淡、帶走細(xì)菌及產(chǎn)生的毒素，另一方面白細(xì)胞數(shù)量增加，除可直接破壞、吞噬細(xì)菌和病毒以外，還能產(chǎn)生一種內(nèi)源性致熱質(zhì)，來(lái)刺激產(chǎn)生具有殺滅細(xì)菌或病毒能力的抗體，促使病情好轉(zhuǎn)。同時(shí)把血液中的鐵質(zhì)暫時(shí)儲(chǔ)存在肝臟內(nèi)，細(xì)菌一缺鐵就難以生長(zhǎng)。如果剛發(fā)熱就用退燒藥，不僅上述一系列變化難以實(shí)現(xiàn)，還可以掩蓋病情。一般主張?jiān)谙铝星闆r下用降溫治療：1、 發(fā)熱在在38.5℃℃以上；2、 因發(fā)燒不適而影響患兒休息；3、 發(fā)熱伴煩躁不安或激惹、驚跳等驚厥先兆者；4、 有高燒驚厥史者。 降溫一般使用物理降溫（如冷水浸濕毛巾敷于前額、腹股溝、腋下等大血管處）、或頭枕冰袋、或用50%酒精擦四肢、頸部、大血管處至皮膚發(fā)紅）和藥物降溫（如阿司匹林、退熱栓、安痛定等）。退燒時(shí)不要用藥過(guò)多，同時(shí)注意患兒精神狀況，并讓孩子多飲水，以利發(fā)汗降溫。一旦患兒精神不好或用藥后體溫不降，就要及時(shí)看醫(yī)生，不要耽擱！02010年09月24日11262
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