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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 疫苗引起的發(fā)熱，多為低熱，較少超過39℃；持續(xù)時(shí)間往往不超過24小時(shí)；且通常孩子狀態(tài)良好，無其他異常伴隨癥狀。 感染性疾病初期也是以發(fā)熱為唯一的表現(xiàn)，也沒有其他異常伴隨癥狀，因此，打疫苗后，孩子出現(xiàn)無伴隨癥狀的發(fā)熱，通常很難快速、準(zhǔn)確判斷到底是因?yàn)楦腥旧∵€是因?yàn)橐呙绶磻?yīng)。 孩子發(fā)熱了，不論之前有沒有接種疫苗，期間的應(yīng)對(duì)和護(hù)理原則是一樣的，并不能因?yàn)橹敖臃N過疫苗而區(qū)別對(duì)待。 發(fā)熱期間要保證孩子舒適度，必要時(shí)口服對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬；保證孩子足夠的液體攝入量以及充分休息。 同時(shí)，要注意觀察孩子狀態(tài)以及是否出現(xiàn)其他并發(fā)癥狀。如果發(fā)熱超過24小時(shí)，發(fā)熱無下降趨勢(shì)或退熱后狀態(tài)仍然不好；孩子的飲食、飲水量明顯下降；活動(dòng)量明顯減少；煩躁不安；呼吸急促；嗜睡；發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)皮疹等情況，要及時(shí)就醫(yī)。 @孩子打疫苗后發(fā)熱，不用過于糾結(jié)到底是因?yàn)橐呙邕€是因?yàn)椴×?。?duì)家長(zhǎng)來講，不論哪種原因?qū)е碌暮⒆影l(fā)熱，應(yīng)對(duì)和護(hù)理原則不變。2021年10月06日
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王志新主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 兒科 發(fā)燒咳嗽呼吸急促是怎么回事？寶寶如果出現(xiàn)發(fā)燒咳嗽，呼吸急促，那么最常見的原因呢，可能出現(xiàn)了呼吸道感染，因?yàn)槲覀冎篮⒆幽?，他的呼吸道相?duì)成人來說呢，是發(fā)育的這種還沒有很完善，他的這種臨床呢，很容易出現(xiàn)一些感染的情況，像病毒感染啊，呼吸道核胞病毒啊，腺病毒啊，副流感病毒啊，流感病毒啊，再有呢，像一些細(xì)菌，像一些肺炎球菌，鏈球菌，葡萄球菌，那么都可能造成孩子的呼吸道感染，那么這種感染發(fā)生的時(shí)候呢，就會(huì)出現(xiàn)這種發(fā)熱的情況，那發(fā)熱的同時(shí)可以伴有氣道黏膜出現(xiàn)一些分泌物的刺激，引起咳嗽的現(xiàn)象，那么孩子呢，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸急促，因?yàn)樗倪@種呼吸道黏膜受阻，那么影響孩子正常的呼吸狀態(tài)，就會(huì)出現(xiàn)呼吸急促，同時(shí)本身發(fā)熱以后呢，也會(huì)。 會(huì)讓孩子的呼吸次數(shù)增加，那么顯得呼吸會(huì)有一些急促，那這種呢，相對(duì)來說是比較常見的，引起孩子的一個(gè)這種癥狀的原因就是呼吸道感染，也有些孩子呢，他可能是其他的一些，像本身有些其他的感染，那他可以引起呼吸道的這種一些反應(yīng)，像有些孩子本身呢，可能引起一些其他的感染，像一些皮膚的感染，或者是一些消化道的感染，它可以引起發(fā)熱，但是呢，孩子本身有一些自身的疾病，像有些孩子本身有哮喘，那他2021年08月23日911
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 孩子發(fā)熱時(shí)的體溫高低與病情嚴(yán)重程度并不是成正比的關(guān)系。 高燒不一定就是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)，例如幼兒急疹的孩子往往有高熱，但是能夠自行恢復(fù)； 很多嚴(yán)重疾病可能只伴有低度發(fā)熱，甚至不發(fā)熱。 比體溫更值得關(guān)注的是孩子的精神狀態(tài)和呼吸情況。 如果孩子服用退熱藥物、體溫下降后，精神很好、和家人有正常的互動(dòng)交流、沒有其他的不舒服的表現(xiàn)，那么可以暫且在家觀察。 不過，如果家長(zhǎng)對(duì)于孩子的情況有任何的疑慮或擔(dān)心，也應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)，讓醫(yī)生面診評(píng)估孩子的情況。2021年08月01日534
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王志新主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 兒科 反復(fù)發(fā)燒是什么原因引起的？小孩子反復(fù)發(fā)燒，他產(chǎn)生的原因最常見的呢，應(yīng)該是叫感染性的因素沒有控制，因?yàn)槲覀冎腊l(fā)燒他是一個(gè)臨床癥狀，一般孩子發(fā)燒呢，是因?yàn)闄C(jī)體的一些外界因素，造成體溫中樞出現(xiàn)紊亂，那么引起孩子出現(xiàn)了產(chǎn)熱增多，散熱減少，而們出現(xiàn)了這種發(fā)熱的現(xiàn)象，我們可以用一些物理降溫方法，或者是使用一些退熱藥物，讓孩子的體溫呢，可以有一個(gè)臨時(shí)的緩解，但是如果這種誘因不去除的話，他還會(huì)出現(xiàn)這種反復(fù)。比較常見的引起發(fā)熱的原因就是感染，像孩子出現(xiàn)細(xì)菌感染，病毒感染，支原體感染，衣原體感染，寄生蟲感染，真菌感染等等，那么這些感染都可以在沒有去除誘因的情況下，就是感染源沒有清除的情況下，這種發(fā)熱呢，都是反復(fù)的，除了這種感染性因素以外呢，還有一些非感染性因素。 也是造成小孩子反復(fù)發(fā)熱的一個(gè)非常重要的原因，像小孩子在一些結(jié)癖組織病，像有些孩子在風(fēng)濕啊，類風(fēng)濕啊，紅斑囊瘡，或者有些孩子在血液性的疾病，將在孩子出現(xiàn)血液的白血病啊，滋生障礙性貧血等等，那么都可能在誘因不去除的情況下，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱的現(xiàn)象，所以小孩子如果出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，我們一定要及時(shí)的到醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)的檢查，明確他產(chǎn)生發(fā)熱的原因，針對(duì)性的進(jìn)行治療2021年06月30日747
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杜幼蕊主任醫(yī)師 運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院 兒科 正常小兒的基礎(chǔ)體溫為36.9℃-37.5℃。一般當(dāng)體溫超過基礎(chǔ)體溫1℃以上時(shí)，可認(rèn)為發(fā)熱。其中，低熱是指體溫波動(dòng)于38℃左右，高熱時(shí)體溫在39℃以上。連續(xù)發(fā)熱兩個(gè)星期以上稱為長(zhǎng)期發(fā)熱。 上述基礎(chǔ)體溫是指的直腸溫度，即從肛門所測(cè)得，一般口腔溫度較其低0.3℃~0.5℃，腋下溫度又較口腔溫度低0.3℃~0.5℃。先看是病毒感染還是細(xì)菌感染經(jīng)常有家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn),孩子吃完退燒藥，不一會(huì)就燒退下去了，過了幾個(gè)小時(shí)又燒起來，如此反復(fù)。送去醫(yī)院看了，驗(yàn)了個(gè)血，為病毒性感染引起的發(fā)燒，病毒性感染的一個(gè)特征就是反復(fù)發(fā)燒。不要急于退燒，燒只是表象，要把病因找出來。醫(yī)生說了,可以吃藥的不要打針,可以打針的不要輸液,關(guān)鍵是要用對(duì)藥,而不是用重藥。注意是否有細(xì)菌或病毒感染的情況存在主要的癥狀及原因有以下：發(fā)燒的同時(shí)流鼻涕——感冒（感冒癥候群）咽喉痛——咽喉炎、扁桃腺炎在高溫場(chǎng)所發(fā)高燒的同時(shí)，筋疲力盡——中暑癥腮腺腫脹——流行性腮腺炎耳朵流水、情緒不穩(wěn)——中耳炎咳嗽得喘不過氣來、呼吸困難——肺炎牙床發(fā)紅、唾液多——口腔炎嘔吐、抽筋、前囟門凸起——腦膜炎嘔吐、抽筋、意識(shí)不清——肺炎、急性腦病尿的次數(shù)多、血尿——尿道感染發(fā)燒的同時(shí)，抽風(fēng)——熱性抽筋發(fā)燒伴下列情況者應(yīng)送醫(yī)院治療：(一)注意孩子的精神狀態(tài)。如果孩子發(fā)燒雖高，但精神尚好，服藥退熱后仍能笑能玩，與平時(shí)差不多，表明孩子病情不重，可以放心在家中調(diào)養(yǎng)。若孩子精神萎靡、倦怠、表情淡漠，則提示病重，應(yīng)趕快去醫(yī)院。(二)觀察孩子面色。如果孩子面色如?；蛘叱奔t，可以安心在家中護(hù)理。若面色暗淡、發(fā)黃、發(fā)青、發(fā)紫，眼神發(fā)呆，則說明病情嚴(yán)重，應(yīng)送醫(yī)院。(三)觀察孩子有無劇烈、噴射性嘔吐，如有說明有顱腦病變的可能，應(yīng)去醫(yī)院。(四)查看皮膚有無出疹，若有則提示傳染病或藥物過敏。查看皮膚是否發(fā)紫、變涼，若存在則提示循環(huán)衰竭。這兩種情況均需再去醫(yī)院。(五)觀察孩子有無腹痛和膿血便，不讓按揉的腹痛提示急腹癥，膿血便提示痢疾等，也必須上醫(yī)院。如果孩子僅有高熱如果孩子僅有高熱，沒有上述各種合并癥出現(xiàn)，盡管退燒緩慢，或者時(shí)有反復(fù)，也不必?fù)?dān)心，應(yīng)該耐心在家中治療、護(hù)理，可采取如下措施：(一)保持環(huán)境安靜、舒適、濕潤(rùn)，室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，成人不要吸煙。(二)發(fā)燒是機(jī)體對(duì)抗微生物入侵的保護(hù)性反應(yīng)，有益于增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，因此，38.5℃以下的體溫不必服退熱藥，只有體溫超過38.5℃以上，才需采取退燒措施。(三)病兒的衣服不宜穿得過多，被子不要蓋得太厚，更不要“捂汗”，以免影響散熱，使體溫溫升得更高。(四)要鼓勵(lì)孩子多喝開水，多吃水果。發(fā)熱后孩子食欲減退，可準(zhǔn)備一些可口和易于消化的飯菜，選擇孩子體溫不高，或吃藥退燒的時(shí)機(jī)進(jìn)食，但不要吃得太飽。(五)保持大便通暢。感冒清熱貼，通過中醫(yī)內(nèi)病外治的原理，貼于雙腳涌泉穴上，經(jīng)過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)引熱下行，清熱瀉火，疏風(fēng)解表，從根本上解決因感冒引起的發(fā)熱，頭疼，乏力，全身不適等癥狀。 扁咽貼適用于急慢性扁桃體炎以及急性慢咽炎的成人和兒童。直接貼在與病灶對(duì)應(yīng)的皮膚上，（扁桃體炎貼在扁桃體對(duì)應(yīng)的下頜部，左右各一張，咽喉炎貼在喉結(jié)上下方各一張），在急性期發(fā)病時(shí)貼有治療作用，可以幫助迅速緩解癥狀；在非急性發(fā)作期貼，有清除病灶達(dá)到根治的作用。扁咽貼從藥學(xué)及臨床觀察，可以刺激呼吸道免疫細(xì)胞IgA的分泌，從而增強(qiáng)了呼吸道的免疫功能。從而是感冒的次數(shù)大大減少。2021年06月02日1039
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白海濤主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 兒科 大家好，我是廈門大學(xué)附屬店兒科的白海濤醫(yī)生今天想跟家長(zhǎng)一塊兒來聊聊孩子發(fā)熱的問題發(fā)熱的話是兒童最常見的一種臨床癥狀，而且是一種套路最多的一種臨床癥狀，那么發(fā)熱，可能是簡(jiǎn)單的一個(gè)自限性的疾病，也可能是一個(gè)自律性的感染引起來的，一般小于七的發(fā)熱，我們稱為機(jī)體發(fā)熱，在醫(yī)學(xué)行業(yè)如何根據(jù)發(fā)熱的呢，一般是指也會(huì)升高超過一天能正常的溫度的上限是發(fā)熱，那么我們具體的標(biāo)準(zhǔn)是指大于38度或者腋溫大于37.5度，根據(jù)我們測(cè)量的溫度的部位不同的話，我們把發(fā)熱分為節(jié)目，它有一個(gè)具體的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，寶寶為什么會(huì)發(fā)熱呢，呃，發(fā)熱是一個(gè)多變性的疾病可以分為感染性和非感染性的發(fā)熱，不管什么原因的發(fā)熱的話都是因?yàn)檎T發(fā)了我們今天產(chǎn)生了一個(gè)發(fā)熱，激活物，那么這個(gè)激活物的話，可以到我們這里產(chǎn)生這個(gè)致熱原質(zhì)熱源的話，就相當(dāng)于我們空調(diào)的遙控器一樣的，它可以把我們體溫綜述，這個(gè)甜點(diǎn)給調(diào)高可以達(dá)到這個(gè)溫度呢，一定要產(chǎn)熱增加那么第二個(gè)的話就要散熱墊。 很少產(chǎn)生增加的話會(huì)出現(xiàn)哪些癥狀呢，就會(huì)出現(xiàn)怕冷，寒戰(zhàn)呼吸，心跳加快，這些癥狀散熱減少了哈，主要是把毛血管都關(guān)閉了，所以孩子在這個(gè)階段的話，手腳發(fā)冷，那么當(dāng)體溫達(dá)到最高點(diǎn)，以后孩子會(huì)出現(xiàn)面色2021年01月18日1025
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 前言 繼續(xù)把頭條上的病例轉(zhuǎn)載到這里，和大家共同討論學(xué)習(xí)。 上一篇我介紹過，我們醫(yī)院急診科，或者說北京市大的三甲醫(yī)院急診科，基本是三個(gè)功能，一是危重病搶救中心，這個(gè)好理解，急診都是搶救的第一線；二是疑難病例診治中心，這個(gè)不好理解，因?yàn)榻?jīng)常病人來了就說我們這么復(fù)雜的病人，為什么不讓住院？其實(shí)是因?yàn)槟壳叭揍t(yī)院分科太細(xì)，一旦病情診斷不明確，就沒有科室收，而且相對(duì)來說急診醫(yī)生思路更廣，請(qǐng)全院會(huì)診也方便，檢查安排有優(yōu)先，比如我們?cè)鰪?qiáng)CT 可以隨時(shí)做，和影像科醫(yī)生隨時(shí)溝通結(jié)果，核磁1-2天內(nèi)也都給安排，除非是周末。但是好多外地患者來京急診不能報(bào)銷，經(jīng)常催我們安排住院，就很為難；三是老年多系統(tǒng)疾病或者晚期腫瘤患者診治中心，因?yàn)檫@些人常常合并多種疾病，而且都是調(diào)整為主，不能治愈，治療周期長(zhǎng)效果差，屬于費(fèi)力不討好的類型，各?？苹径际詹贿M(jìn)去，其實(shí)急診科承擔(dān)了全科的角色，我經(jīng)常跟領(lǐng)導(dǎo)說，急診醫(yī)生不需要培訓(xùn)，可以直接發(fā)給我們?nèi)频膱?zhí)業(yè)證，多說一句，這部分病人理論上應(yīng)該留在二級(jí)醫(yī)院更好一些，因?yàn)榧词沽粼谌?jí)醫(yī)院也沒有更好的辦法。 To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always。翻譯過來就是：有時(shí)是治愈；常常是幫助；總是去安慰，特魯多醫(yī)生的墓志銘，中文翻譯簡(jiǎn)潔而富有哲理。對(duì)于第三部分患者醫(yī)學(xué)能做的很有限，總是去安慰就對(duì)了，但是因?yàn)閲?guó)情以及思維方式的問題，加上國(guó)人沒有死亡教育，總是要不惜一切代價(jià)維持終末期患者，使得三甲醫(yī)院滯留了大量的慢性病人，題外話了。病歷簡(jiǎn)介 接著說病例，患者為41歲女性，間斷發(fā)熱2周來診，體溫最高40℃，在外院查白細(xì)胞升高，考慮細(xì)菌感染，使用了左氧氟沙星、頭孢等抗生素，間斷服用泰諾林退燒，但仍是反復(fù)發(fā)熱，沒有明顯的咳嗽、咳痰、腹痛等伴隨癥狀。既往有風(fēng)心病、二尖瓣輕-中度關(guān)閉不全病史，心功能正常。患者來了以后常規(guī)檢查白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原升高，肝腎功能正常，肺CT沒有明顯的肺炎表現(xiàn)，腹部CT 也沒有看到明顯的病灶。 白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白可大致反映細(xì)菌感染 血?dú)饣菊? 生化肝腎功能正常，存在電解質(zhì)紊亂，PCT升高強(qiáng)烈提示細(xì)菌感染 凝血異?？赡苁侵匕Y感染表現(xiàn) 肺部CT 基本正常 對(duì)于1周以內(nèi)的發(fā)熱，哪怕是發(fā)燒到40℃，只要一般狀態(tài)還好，沒有明顯的伴隨癥狀，我們是不擔(dān)心的，基本考慮上呼吸道感染，無論是細(xì)菌病毒，對(duì)癥處理一下就好了。但是2周的發(fā)熱我們就比較重視，那能不能所有的發(fā)熱一開始都這么重視呢，答案是不能，每天這么多發(fā)熱，這么查下來代價(jià)太大了，而真正有問題的又是極少數(shù)。發(fā)熱和腹痛一樣，僅僅是一個(gè)癥狀，背后潛在的原因才是我們關(guān)心的，下一步要明確幾個(gè)問題：一是感染部位，二是病原學(xué)，三是制定治療方案。感染部位 人體容易感染的部位主要是4個(gè)相對(duì)開放的通道，就是呼吸道、腸道、膽道、泌尿道，對(duì)應(yīng)的疾病就是肺炎、胃腸炎、膽囊炎（膽管炎）、泌尿系感染等，我經(jīng)常說的伴隨癥狀實(shí)際上就是能提示感染部位的其他表現(xiàn)，比如咳嗽咳痰提示肺炎，腹痛提示膽囊炎，尿急尿痛提示泌尿系感染等。接下來針對(duì)感染部位做了胸腹部CT，沒有發(fā)現(xiàn)，大體排除了肺炎、膽囊炎等，尿常規(guī)有紅白細(xì)胞，不過沒有癥狀，更主要的是CT沒有尿路梗阻及炎癥表現(xiàn)。一般只有腎盂腎炎等上尿路感染才會(huì)出現(xiàn)高熱反復(fù)，所以不像是尿路感染引起的反復(fù)發(fā)熱。 患者有風(fēng)心病、二尖瓣返流，有可能出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎（IE），做了個(gè)超聲心動(dòng)圖如下，沒有發(fā)現(xiàn)瓣膜有贅生物，目前為止感染灶不明確。 超聲心動(dòng)沒有發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物 BNP升高提示心功能不好病原學(xué) 第二步是查病原學(xué)，實(shí)際上就是明確感染的類型，病毒、細(xì)菌、真菌、支原體、軍團(tuán)菌等，細(xì)菌又分為球菌、桿菌等等，針對(duì)不同的病原菌需要用不同的抗生素，現(xiàn)有的技術(shù)手段，細(xì)菌、真菌是可以培養(yǎng)出來，其他的病原學(xué)就比較困難，主要是通過查抗體，間接反映可能存在的某種感染，先進(jìn)一點(diǎn)的查基因，太貴，不劃算，多數(shù)情況下不用。所以我們查了結(jié)核、支原體、軍團(tuán)菌抗體。像自身免疫性疾病、淋巴瘤等也能出現(xiàn)長(zhǎng)期發(fā)熱，也會(huì)常規(guī)做篩查。這個(gè)時(shí)候一般是開始就把所有可疑的問題都查了，慢慢等結(jié)果，不會(huì)一項(xiàng)一項(xiàng)去查，出來一個(gè)沒事再去查下一個(gè)，這樣的話周期太長(zhǎng)，就會(huì)延誤病情。初始治療 第三步是治療方案的選擇，我們前面的檢查多則一周，少則三五天才能出結(jié)果，但是治療方案來了就要確定，這個(gè)時(shí)候就是經(jīng)驗(yàn)性治療，考慮最可能的病原菌，給予廣譜覆蓋，也有個(gè)詞叫做“重拳猛擊”，該患者雖然部位不定，肯定是優(yōu)先考慮細(xì)菌感染，直接給了廣譜的碳青霉烯類抗生素。用藥以后，一般48-72小時(shí)評(píng)估療效，也等一下檢查結(jié)果，這個(gè)期間只要患者生命體征保持平穩(wěn)就行。 第二天患者還是間斷發(fā)熱，最高能到39℃以上，趁著發(fā)熱把血培養(yǎng)抽了，這個(gè)主要是培養(yǎng)細(xì)菌和真菌的，一旦血培養(yǎng)到具體的細(xì)菌，是最有指導(dǎo)意義的，但是往往培養(yǎng)不到，陽性率不高，而且也慢，藥敏結(jié)果至少三天左右，三天沒有結(jié)果的，一般5-7天才會(huì)出報(bào)告，不過多數(shù)就培養(yǎng)不出來了。第二天晚上病情進(jìn)展 當(dāng)天晚上患者突然出現(xiàn)神志錯(cuò)亂和幻覺，總是說房頂有東西，美國(guó)要打過來了等等，煩躁不安，值班醫(yī)生折騰一晚上。這時(shí)候是我們最不好面對(duì)家屬的節(jié)點(diǎn)，病人來治療一天，檢查也做了很多，病人發(fā)燒的原因，預(yù)后如何都不清楚，而且發(fā)燒沒有好，神志還不行了。應(yīng)了那句話了：怎么越治越重?。筷P(guān)鍵是目前確實(shí)解釋不清楚，這時(shí)候有的家屬就會(huì)情緒激動(dòng)了，我們這位患者家屬還不錯(cuò)，挺配合，一直說著謝謝，然后問這是怎么回事王大夫，而且患者只有父母兩位親屬，兩位70歲的老人四只眼睛渴望的看著你，一定會(huì)有芒刺在背的感覺?；叵肫饋碓摶颊邅砹朔磻?yīng)就有點(diǎn)遲鈍，不過我一直以為患者發(fā)燒、情緒低落不愿意交流。目前的情況我們一般有幾種考慮：一是顱內(nèi)感染，但是她沒有頭痛；二是免疫性疾病累及中樞神經(jīng)；三是藥物副作用，老年人很常見。跟家屬解釋了一下。 早晨的時(shí)候患者清醒了很多，但是還是有幻覺，趕緊約了一個(gè)頭部增強(qiáng)核磁。這時(shí)候血培養(yǎng)有預(yù)警，回報(bào)為革蘭染色陽性球菌，正式的結(jié)果還要等兩天，不過這已經(jīng)足夠了，之前我們重點(diǎn)考慮革蘭染色陰性桿菌，用的碳青霉烯類也是針對(duì)這個(gè)的，現(xiàn)在結(jié)果是陽球，馬上把萬古霉素加上，當(dāng)天下班的時(shí)候臨時(shí)加的頭核磁也做上了。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診建議腰椎穿刺明確顱內(nèi)感染，家屬暫時(shí)拒絕了。 血培養(yǎng)陽性一般說明感染比較重，就是之前說的菌血癥、敗血癥之類的術(shù)語，但是一旦培養(yǎng)陽性對(duì)指導(dǎo)治療非常有幫助，不像其他的病原學(xué)抗體檢測(cè)，出來了還得分析有沒有疑議，培養(yǎng)的結(jié)果可以直接針對(duì)用藥，加上萬古霉素以后1天，患者體溫高峰就下降了，早晨看的時(shí)候精神也好多了，幻覺也消失了，患者自己都說，幾天以來今天自己才是清醒的。 第三天的時(shí)候核磁結(jié)果出來了，顱內(nèi)多發(fā)病灶，感染或者腫瘤轉(zhuǎn)移，結(jié)合患者病史，還是考慮顱內(nèi)感染，目前治療效果滿意，但是這么年輕的患者，沒有免疫低下，為什么會(huì)出現(xiàn)細(xì)菌的血行播散仍是個(gè)疑問，考慮到她有風(fēng)心病，還是懷疑她有感染性心內(nèi)膜炎（IE），再次安排給她做了一個(gè)超聲心動(dòng)圖，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)讓排查IE，不過結(jié)果仍是陰性。 多發(fā)病灶 核磁顱內(nèi)有病灶 二次超聲心動(dòng)沒有發(fā)現(xiàn)病灶血培養(yǎng) 過了幾天血培養(yǎng)結(jié)果出來了，是金黃色葡萄球菌，化膿感染中最常見的病原菌，可引起局部化膿感染，而且對(duì)大多數(shù)常見藥物都敏感，根據(jù)藥敏試驗(yàn)換成哌拉西林和萬古霉素聯(lián)合抗感染。 連續(xù)兩次血培養(yǎng)都是金葡菌 連續(xù)兩次血培養(yǎng)都是金葡菌 其實(shí)血培養(yǎng)正式出來的時(shí)候萬古霉素已經(jīng)用了幾天了，患者體溫已經(jīng)正常了。從下面趨勢(shì)圖可以看到，治療以后白細(xì)胞、CRP、降鈣素原、體溫都是下降趨勢(shì)，一致性非常好。白細(xì)胞趨勢(shì)圖C反應(yīng)蛋白趨勢(shì)圖降鈣素原趨勢(shì)圖體溫趨勢(shì)圖發(fā)熱的元兇 前面其實(shí)我留了一手沒說，懷疑感染性心內(nèi)膜炎，有時(shí)候贅生物比較小，體表超聲心動(dòng)圖看不到，需要經(jīng)食道超聲才能看到，之前已經(jīng)向患者提出過，但是考慮到有痛苦，她拒絕了。不過兩次血培養(yǎng)結(jié)果出來以后，我們高度懷疑心內(nèi)膜炎，和患者一家好好談了一次，把我做胃鏡的感受現(xiàn)身說法，終于同意了。經(jīng)過幾天的治療患者的化驗(yàn)指標(biāo)和癥狀已經(jīng)完全好轉(zhuǎn)了，能讓她同意再做一些有創(chuàng)的檢查并不容易，不過作為醫(yī)生知道明確感染灶對(duì)指導(dǎo)后續(xù)治療有多重要。 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖結(jié)果出來了就是IE，這樣的話后續(xù)治療也就清晰了，我們前面就是考慮到心內(nèi)膜炎的難治性和易復(fù)發(fā)性，選擇了哌拉西林和萬古霉素聯(lián)合抗感染。這里要說的是檢查結(jié)果還要結(jié)合實(shí)際，雖然藥敏看起來這個(gè)是完全不耐藥的細(xì)菌，但是患者之前外院也用了相關(guān)抗生素卻效果不好，所以體外實(shí)驗(yàn)和實(shí)際應(yīng)用有一定差距，我們才會(huì)選擇這么強(qiáng)的抗生素組合。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖感染性心內(nèi)膜炎 感染性心內(nèi)膜炎(IE)是病原微生物經(jīng)血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜感染，并伴有贅生物形成，多數(shù)發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，比如風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病等，本例就是風(fēng)心病患者，也可發(fā)生在正常心臟。急性感染主要由金黃色葡萄球菌引起，多數(shù)起病急驟，病情兇險(xiǎn)，較易侵襲正常的心臟，常引起嚴(yán)重和迅速的瓣膜損害，造成主動(dòng)脈瓣和二尖瓣返流。多個(gè)器官和組織的轉(zhuǎn)移性感染和膿腫的出現(xiàn)，該患者頭核磁病灶考慮轉(zhuǎn)移性感染灶。 IE治療周期比較長(zhǎng)，因?yàn)橘樕锘蛘咝∧撃[會(huì)貯存一些細(xì)菌，不容易殺死還容易復(fù)發(fā)，抗炎周期比較長(zhǎng)，至少4-6周，這也是我們想明確病因的所在，普通的感染體溫正常3-5天就可以停藥了，IE可不行。還有就是IE合并瓣膜病的，多數(shù)需要手術(shù)治療，因此患者轉(zhuǎn)入心臟外科繼續(xù)抗炎治療，評(píng)估手術(shù)適應(yīng)征。危險(xiǎn)三角區(qū) 不過這里還有一個(gè)小疑問，患者為什么會(huì)出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎呢？有基礎(chǔ)疾病是一方面，金葡菌入血需要一個(gè)契機(jī)，患者前段時(shí)間面部有比較重的痤瘡，就是痘痘，忍不住擠了幾個(gè)，這個(gè)應(yīng)該就是細(xì)菌入血的原因，經(jīng)過心瓣膜時(shí)定植在上面誘發(fā)感染。兩側(cè)口角至鼻根連線所形成的三角形區(qū)域，稱為危險(xiǎn)三角區(qū)，此區(qū)域有感染時(shí)，可將面部炎癥傳播到顱內(nèi)，產(chǎn)生海綿竇化膿性，血栓性靜脈炎。所以這里的痘痘千萬不要手癢，去抓或者擠，容易導(dǎo)致細(xì)菌入血引起顱內(nèi)或者身體其他部位感染。當(dāng)然這個(gè)患者的痘痘并沒有在危險(xiǎn)三角區(qū)，不過擠壓同樣有危險(xiǎn)。2020年12月13日2187
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莊士豪主治醫(yī)師 福建省婦幼保健院 小兒科 大家好，我是媽媽幫專家團(tuán)裝飾好醫(yī)生孩子出現(xiàn)發(fā)燒，很多媽媽們就慌了神了，擔(dān)心是不是幼兒急診呢？幼兒急診是一種病毒感染，比較考驗(yàn)爸爸媽媽的承受能力。要診斷幼兒急診大多數(shù)都是打馬后炮，往往等到熱退時(shí)出現(xiàn)的玫瑰疹才能確診，通常表現(xiàn)為發(fā)燒三天，熱退疹出。孩子發(fā)熱期間無法判斷是否為幼兒急診。如果孩子既往沒有出過幼兒急診，突然間的發(fā)燒且體溫反復(fù)不退是需要考慮這一可能的。幼兒急診怎么去玩呢？嬰兒急診是一種能夠治愈的疾病，僅僅需要對(duì)癥治療，不需要吃藥去處理孩子身上的皮疹，鼓勵(lì)孩子多補(bǔ)液多休息。在孩子出現(xiàn)了發(fā)燒38度五以上且出現(xiàn)了精神狀態(tài)不好的情況。 方向按照劑量去服用退熱藥，緩解孩子的不舒服。一般皮疹一到兩天后可以好轉(zhuǎn)，如果伴隨著其他癥狀出現(xiàn)，例如抽搐、噴射狀的嘔吐，或者是初皮疹后仍伴有發(fā)熱時(shí)，建議就診處理。以上知識(shí)點(diǎn)你都記住了嗎？2020年07月31日1018
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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 【病例診療經(jīng)過】 詳見醫(yī)學(xué)界兒科頻道https://mp.weixin.qq.com/s/b0LqkUKqXxFIYkJ1EbeO8Q復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院兒科徐靈敏復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院兒科徐靈敏 兒科醫(yī)生：您好，孩子多大了？怎么不舒服了？?jī)和议L(zhǎng)：醫(yī)生您好，孩子2歲了，發(fā)熱6天了，前邊已經(jīng)來看過2次，5天前查了血象，問題不大，醫(yī)生說可能是上呼吸道感染，開了個(gè)清熱藥，讓我們回家吃藥觀察。吃藥3天后，孩子仍發(fā)熱，也就是2天前，我們又復(fù)診1次，醫(yī)生聽聽胸部，說心肺沒問題，讓檢查各尿常規(guī)，我們沒接到尿，又化驗(yàn)了血象，稍微有點(diǎn)高，醫(yī)生給孩子加用了阿奇霉素這個(gè)抗生素。今天吃抗生素2天了，還在發(fā)熱，感到一點(diǎn)也沒好轉(zhuǎn)，我們就又來復(fù)診了。兒科醫(yī)生：嗯，剛剛我又給孩子做了仔細(xì)的體格檢查。確實(shí)，孩子的精神狀況不太好，不是太開心愉快，但一般情況還可以。心肺聽診無異常，咽部也沒有扁桃體腫大化膿等明顯的感染病灶，確實(shí)應(yīng)該再查發(fā)熱的病因。孩子吃得還好嗎？有嘔吐和腹瀉嗎？小便和平常一樣嗎？排小便時(shí)他哭嗎？有沒有尿尿停停、排尿時(shí)不舒服的表現(xiàn)？?jī)和议L(zhǎng)：沒有腹瀉，吃得沒有平常好了，有時(shí)候稍一吃多就想嘔吐，惡性干嘔多，吐出來的少。小便和平常差不多吧，這幾天發(fā)熱不舒服，大便、小便他都哭鬧，好像有哭著、尿著，有時(shí)候也會(huì)停停再尿。兒科醫(yī)生：泌尿道感染也是兒童常見的發(fā)熱原因，而且不像呼吸道、胃腸道感染時(shí)表現(xiàn)那么明顯，比如，呼吸道感染時(shí)會(huì)有明顯的鼻塞、流涕、咳嗽，胃腸道感染時(shí)會(huì)有明顯嘔吐和腹瀉，而兒童泌尿道感染時(shí)很多時(shí)候就是哭鬧、發(fā)熱、全身難受。我們大人泌尿道感染了，會(huì)明顯感到尿痛、尿急、尿頻，但小孩子很多時(shí)候沒有這樣的表現(xiàn)，或者有但孩子說不出來，只會(huì)哭鬧。所以，尿常規(guī)檢查還是要做的，這是診斷泌尿道感染的關(guān)鍵措施啊，另外，再?gòu)?fù)查個(gè)血常規(guī)。兒童家長(zhǎng)：好的，我們今天來就準(zhǔn)備好了要查尿，多來了2個(gè)大人陪護(hù)著，也讓孩子多喝了水，您開化驗(yàn)單吧，我們幾個(gè)人盯著他的尿，我們?nèi)セ?yàn)室拿好尿杯子和管子，尿了馬上接住裝好。兒科醫(yī)生：好，盡量留取中斷尿，就是剛尿那一股不取，中斷尿化驗(yàn)得準(zhǔn)確點(diǎn)。（1個(gè)小時(shí)后）兒童家長(zhǎng)：終于化驗(yàn)出來了，醫(yī)生您看，孩子的血象更高了，這尿化驗(yàn)也不正常啊兒科醫(yī)生：是的，孩子的血象更高了，尿常規(guī)化驗(yàn)白細(xì)胞+++、紅細(xì)胞++，可以考慮泌尿道感染了?，F(xiàn)在，需要馬上再給孩子做3件事情：①留取尿液做尿液細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)一步明確診斷；②因?yàn)楹⒆影l(fā)熱已經(jīng)6天，血象也高，需要盡快靜脈輸注抗生素治療；③給孩子做個(gè)腹部泌尿道B超，看看有無發(fā)育異常、結(jié)石等問題。這第3件事明天做也可以，但也要盡快，兒童家長(zhǎng)：好的，醫(yī)生，我們聽您的，真后悔前天沒有留取到尿做化驗(yàn)啊。另外，您說，需要輸液用抗生素，那么，我們是住院治療？還是門診輸液治療？?jī)嚎漆t(yī)生：目前，孩子一般情況還可以，而且現(xiàn)在門診輸液也方便，是住院、還是門診輸液治療，您可以依據(jù)您家里的情況，選擇您感到方便的。兒童家長(zhǎng)：那么，我們就先門診輸液治療，同時(shí)做完您剛才說的檢查和培養(yǎng)。再多問一句，您說要輸注抗生素，那么，我們之前口服的抗生素阿奇霉素怎么好像沒效呢？?jī)嚎漆t(yī)生：目前看來，是沒有獲得好的效果。我們用抗生素是依據(jù)感染部位和程度選擇種類和用藥方法的，因?yàn)閮和l(fā)熱最常見的感染部位是呼吸道，呼吸道感染中鏈球菌類和支原體類都較為常見，阿奇霉素對(duì)這2類微生物都有效。但是，泌尿道感染是以大腸桿菌等多見，阿奇霉素對(duì)桿菌類細(xì)菌無效。兒童家長(zhǎng)：明白了，謝謝醫(yī)生?！静±饣蟆恳?、細(xì)菌侵入兒童泌尿道致病的途徑有哪些?細(xì)菌可以通過以下3個(gè)途徑，侵襲泌尿道引起感染：1.血源性感染：即經(jīng)血源途徑侵襲感染泌尿道，大多數(shù)先有全身感染的臨床表現(xiàn)，金黃色葡萄球菌是主要的致病菌。2.上行性感染：致病菌從尿道口上行并進(jìn)入膀胱，引起膀胱炎，膀胱內(nèi)的致病菌再經(jīng)輸尿管移行至腎臟，引起腎盂腎炎，這是泌尿道感染最主要的途徑。引起上行性感染的致病菌主要是大腸桿菌，其次是變形桿菌或其他腸桿菌。膀胱輸尿管反流常是細(xì)菌上行性感染的直接通道。3.淋巴感染和直接蔓延 結(jié)腸內(nèi)的細(xì)菌和盆腔感染可通過淋巴管感染腎臟，腎臟周圍鄰近器官和組織的感染也可直接蔓延。二、兒童急性泌尿道感染的診斷依據(jù)有哪些?1.臨床癥狀 不同年齡的兒童泌尿道感染，臨床表現(xiàn)存在著較大差異。1.1新生兒臨床癥狀極不典型，多以全身癥狀為主，常伴有細(xì)菌擴(kuò)散導(dǎo)致全身感染的敗血癥，局部排尿刺激癥狀多不明顯，一部分患兒的血和尿培養(yǎng)出的致病菌是同樣的。常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫不升、黃疸、蒼白、吃奶差、嘔吐、腹瀉等。部分患兒可有嗜睡、煩躁甚至驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。1.2嬰幼兒臨床癥狀也不典型，常以發(fā)熱最突出，拒食、嘔吐、腹瀉等全身癥狀比較明顯。局部排尿刺激癥狀可不明顯，細(xì)心觀察可發(fā)現(xiàn)有排尿時(shí)哭鬧不安，尿布有臭味和頑固性尿布疹等。1.3年長(zhǎng)兒可以出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、尿液渾濁、肉眼血尿等局部尿道刺激癥狀，也可以出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛等全身癥狀，常伴有腰痛和腎區(qū)叩擊痛，肋脊角壓痛等。2.實(shí)驗(yàn)室檢查2.1尿常規(guī)檢查及尿細(xì)胞計(jì)數(shù)：清潔中段尿離心沉渣中白細(xì)胞>10個(gè)／ HPF，即可懷疑為尿道感染。血尿也很常見。腎盂腎炎病人有中等蛋白尿、白細(xì)胞管型尿及晨尿的比重和滲透壓減低。 2.2尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查：尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)是診斷尿道感染的主要依據(jù)。通常認(rèn)為中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)105／ml可確診。104～105／ml為可疑，<104／ml系污染。 2.3尿液直接涂片法找細(xì)菌：油鏡下如每個(gè)視野都能找到一個(gè)細(xì)菌，表明尿內(nèi)細(xì)菌數(shù)> 105／ml。三、兒童急性泌尿道感染如何治療?1.治療原則1.1明確診斷后盡早應(yīng)用抗生素控制感染癥狀，徹底根除病原體，去除誘發(fā)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)和再發(fā)。1.2鼓勵(lì)患兒多飲水以增加尿量，急性期臥床休息，注意外陰部的清潔衛(wèi)生，加強(qiáng)護(hù)理。1.3鼓勵(lì)多進(jìn)食以保障營(yíng)養(yǎng)，供給足夠的熱卡、豐富的蛋白質(zhì)和維生素，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，。1.4對(duì)癥支持治療以減輕患兒痛苦，對(duì)高熱、頭痛、腰痛的患兒應(yīng)給予解熱鎮(zhèn)痛劑緩解癥狀。對(duì)尿道刺激癥狀明顯者，可口服碳酸氫鈉堿化尿液。2.抗菌藥物治療 兒童泌尿道感染確診后，精準(zhǔn)合理、規(guī)范足療程應(yīng)用抗生素是治愈疾病、防治并發(fā)癥和后遺癥、維護(hù)兒童健康生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵措施，選用抗生素時(shí)，兒科醫(yī)生需要考慮下邊這些的原則和具體措施。2.1感染部位：若感染累及了上尿道，應(yīng)選擇血濃度高的藥物；若感染累局限在下尿道，應(yīng)選擇尿濃度高的藥物。兒童大多數(shù)難以區(qū)分上下尿道感染，應(yīng)選擇在腎組織、尿液、血液中都應(yīng)有較高濃度的藥物。2.2感染途徑：細(xì)菌由泌尿道外口侵入的上行性感染，首先是下尿道感染。如果先有發(fā)熱等明顯的全身感染癥狀，考慮血源性感染，首先是上尿道感染。2.3盡量選擇抗菌能力強(qiáng)、抗菌譜廣、腎毒性小的殺菌型抗生素。依據(jù)尿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合臨床療效合理選用抗生素。2.4下泌尿道感染：目前臨床上，在進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)后，常用頭孢克肟、頭孢地尼分次口服，療程為7～10天。待尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后，再結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果和臨床療效調(diào)整選用抗菌藥物。2.5對(duì)上泌尿道感染或有尿道畸形病兒，在進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)后，首先選用靜脈輸注抗菌藥物，待病情好轉(zhuǎn)后再口服同類有效抗生素維持治療，療程為10～14天。目前臨床上常用靜脈輸注抗生素為頭孢呋辛、頭孢噻肟鈉和頭孢曲松鈉等。待血液和尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后，再結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果和臨床療效調(diào)整選用抗菌藥物?！緸榱藗鞑和】抵R(shí)，讓家長(zhǎng)學(xué)習(xí)到更多育兒知識(shí)和技能，也培養(yǎng)孩子看書學(xué)習(xí)的好習(xí)慣！由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院兒科徐靈敏主任醫(yī)師撰寫，上?？萍冀逃霭嫔缇庉嫵霭媪丝破?qǐng)D書《兒科常見病解惑》，全書詳述如何為兒童的生長(zhǎng)發(fā)育保駕護(hù)航、如何防治兒童常見病，內(nèi)容科學(xué)規(guī)范、通俗易懂，被評(píng)選為2019年上海市優(yōu)秀科普?qǐng)D書。喜歡讀書的家長(zhǎng)朋友，輸入書名或作者名化10多元即可以在網(wǎng)上購(gòu)得】2020年07月16日3835
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