在網(wǎng)絡(luò)咨詢或門診中，不斷有肺結(jié)節(jié)患者問(wèn)：他不想開(kāi)刀、怕開(kāi)刀，但結(jié)節(jié)又說(shuō)是早期肺癌，能不能選擇消融？（一）能與不能首選消融，我們先看指南怎么說(shuō)：2022年版衛(wèi)健委肺癌診療指南中是這么描述的（針對(duì)1期非小細(xì)胞肺癌，我們討論的肺小結(jié)節(jié)基本就是1期的早期肺癌）：（1）首選外科手術(shù)治療，包括肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，以及部分肺葉切除術(shù)加選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)，可采用電視胸腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)等微創(chuàng)或開(kāi)胸術(shù)式。（2）對(duì)于高齡或低肺功能的部分ⅠA期NSCLC患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門、縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。（3）完全切除的ⅠA、ⅠB期NSCLC患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。（4）切緣陽(yáng)性的Ⅰ期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無(wú)法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后聯(lián)合放療。（5）對(duì)于有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥、高齡、拒絕手術(shù)的患者可采用立體定向放射治療。（二）能不能首選消融，再看專家共識(shí)怎么說(shuō)：冷凍消融：綜合一下，也就是“患者自愿接受的小于3厘米且病灶數(shù)在5個(gè)以下，無(wú)法耐受手術(shù)或其他消融措施的肺結(jié)節(jié)患者”。可見(jiàn)能手術(shù)并能耐受手術(shù)的，應(yīng)該排除在消融適應(yīng)證之外?！队跋駥W(xué)引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)冷凍消融專家共識(shí)（2022版）》：熱消融：基本可歸納為“心肺功能不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)、無(wú)法再次手術(shù)或手術(shù)反正切不光、證實(shí)惡性范疇或惡性可能性大”?！稛嵯谥委煼尾縼唽?shí)性結(jié)節(jié)專家共識(shí)（2021年版）》：1、周圍型GGN患者?①因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除；②拒絕行手術(shù)切除；③外科切除后又新出現(xiàn)的病灶或遺留病灶，患者無(wú)法耐受再次手術(shù)或拒絕再次手術(shù)；④多發(fā)GGN（先消融主病灶，其他病灶根據(jù)發(fā)展情況考慮再次消融）；⑤各種原因?qū)е碌闹囟刃啬ふ尺B或胸膜腔閉鎖；⑥單肺（各種原因?qū)е乱粋?cè)肺缺如）；⑦重度焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無(wú)法緩解。上述患者需經(jīng)活檢病理證實(shí)為AAH、AIS和MIA，對(duì)于周圍型GGN樣IAC患者要排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。?（這里有點(diǎn)困惑，因?yàn)椴±碓\斷為原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌或不典型增生是需要標(biāo)本全取材才能診斷的，不手術(shù)切下來(lái)，怎么能病理證實(shí)呢？）；2、臨床上常遇到幾種既拒絕活檢又拒絕手術(shù)的特殊患者?①有高危因素，影像學(xué)上有惡性征象（如病灶≥15mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動(dòng)態(tài)觀察GGN增大、出現(xiàn)實(shí)性成分或?qū)嵭猿煞衷黾拥龋?；②雖然沒(méi)有高危因素，但是影像學(xué)上有惡性征象（如病灶>15mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動(dòng)態(tài)觀察GGN增大、出現(xiàn)實(shí)性成分或?qū)嵭猿煞衷黾拥龋?；③發(fā)現(xiàn)GGN后極度緊張和焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無(wú)法緩解。對(duì)于上述3種患者建議：首先多學(xué)科會(huì)診（multidisciplinaryteam,MDT）共同討論做出初步診療意見(jiàn)，在MDT的基礎(chǔ)上與患者共同決策（shareddecisionmaking,SDM）制定最終診療意見(jiàn)。如果SDM意見(jiàn)是：“可不取病理直接消融或消融與活檢同步進(jìn)行”，那么醫(yī)療人員和患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人等）最終可按照SDM意見(jiàn)執(zhí)行。SDM是指在進(jìn)行醫(yī)療和護(hù)理決策時(shí)，醫(yī)務(wù)人員首先充分告知患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人等）各種診療措施的利弊、潛在的益處和風(fēng)險(xiǎn)，患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人等）通過(guò)權(quán)衡這些利弊，與醫(yī)務(wù)人員充分溝通，最后共同做出決策。（三）通俗的說(shuō)，消融的作用就是“把腫瘤燙死（熱消融）或把腫瘤凍死（冷凍消融）”。其優(yōu)缺點(diǎn)分別是什么？?jī)?yōu)點(diǎn)：（1）局麻就行，不需要全身麻醉；（2）沒(méi)有切口，只要一根針，體表不留疤痕；（3）肺組織沒(méi)有切除少去，肺功能幾乎無(wú)影響；（4）并發(fā)癥發(fā)生率不高，大部分情況下可當(dāng)天或次日就出院休養(yǎng)；（5）可反復(fù)多次進(jìn)行，可重復(fù)。缺點(diǎn)：除了費(fèi)用其實(shí)也不低，有的說(shuō)消融針要上萬(wàn)塊，總費(fèi)用消融一次也要2、3萬(wàn)。這還不是最關(guān)鍵的，最關(guān)鍵的是，有兩個(gè)消融無(wú)法解決的問(wèn)題：（1）病灶仍在體內(nèi)，就算同期活檢，如何來(lái)判斷腫瘤已經(jīng)完全滅活；（2）消融后的區(qū)域形成疤痕，以后隨訪中如何來(lái)判斷腫瘤有沒(méi)有復(fù)活。因?yàn)閷?duì)于早期肺癌，尤其是磨玻璃密度的肺癌，PET-CT也沒(méi)有價(jià)值，增強(qiáng)CT也沒(méi)有意義，因?yàn)槠浔旧泶x低，無(wú)法表現(xiàn)為高代謝或強(qiáng)化，所以如果消融后疤痕區(qū)有復(fù)發(fā)，會(huì)要到病灶長(zhǎng)得比較大，明顯突出出疤痕區(qū)域以外才可能被發(fā)現(xiàn)，或許會(huì)錯(cuò)失干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)。還有理論認(rèn)為：磨玻璃肺癌約等于貼壁生長(zhǎng)型，本來(lái)它都沒(méi)有能力穿透肺泡壁，只能沿著肺泡壁生長(zhǎng)，所以侵襲性低，能長(zhǎng)期隨訪進(jìn)展緩慢。但給予消融后破壞了肺泡壁，如果不能100%消滅腫瘤，反而促進(jìn)腫瘤向外擴(kuò)散，導(dǎo)致不良后果。我覺(jué)得聽(tīng)著挺有道理。（四）消融不建議用于已經(jīng)是考慮浸潤(rùn)性腺癌，所以許多醫(yī)生建議用于亞厘米，或5毫米以下微小結(jié)節(jié)，認(rèn)為腫瘤越小，效果越確切。這靠譜嗎？我覺(jué)得正由于小的磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)展很慢，風(fēng)險(xiǎn)很低，觀察窗口期長(zhǎng)，這類結(jié)節(jié)許多3年、5年，甚至10來(lái)年也不會(huì)發(fā)展的大有人在，用消融后隨訪3年、5年沒(méi)有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明消融的效果是否可信？能否認(rèn)定就是消融的功勞？我是持懷疑態(tài)度?。ㄎ澹┫诘恼嬲m應(yīng)證之《葉建明說(shuō)結(jié)節(jié)》個(gè)人建議：個(gè)人以為真正最該選擇手術(shù)之外的局部治療措施的應(yīng)該：（1）確實(shí)肺功能很差，吃不消單孔胸腔鏡楔形切除的；（2）多發(fā)病灶，主病灶手術(shù)切除，次病灶也有較大風(fēng)險(xiǎn)（比如也考慮浸潤(rùn)性了或都微浸潤(rùn)性腺癌且隨訪有進(jìn)展），但無(wú)法全部切除干凈時(shí)針對(duì)次病灶的權(quán)宜之計(jì)?？傮w來(lái)說(shuō)：消融是肺癌局部干預(yù)手段在外科手術(shù)之外的有益補(bǔ)充，在不適合外科手術(shù)又需要干預(yù)處理的情況下，可作為可選用的局部治療手段之一（也可以考慮立體定向放療）。而在普通肺功能正常，未曾手術(shù)過(guò)，能耐受手術(shù)切除的患者中，不管指南共識(shí)或從邏輯上來(lái)推斷，手術(shù)都仍是首選的，尤其是能楔形切除或肺段切除的，堅(jiān)決不建議先選消融。因?yàn)閱慰仔厍荤R微創(chuàng)楔形切除，只在胸壁切開(kāi)2-3厘米一小切口，手術(shù)時(shí)間僅幾分鐘，術(shù)后肺功能幾乎沒(méi)什么影響，切口疼痛與刺激性咳嗽過(guò)段時(shí)間多會(huì)影響甚微，外科手術(shù)并不可怕。正如有位網(wǎng)友留言：切掉干凈，還是融在里面干凈？在能耐受手術(shù)的情況下，只為避免本就并不大的創(chuàng)傷（單孔楔切），以自己的健康為代價(jià)，賭消融能達(dá)到切除同手術(shù)切除一樣的效果。當(dāng)數(shù)年后就如這位朋友留言上說(shuō)的，他的好幾個(gè)認(rèn)識(shí)的人，不選擇手術(shù)選擇消融，三年后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移了，到時(shí)候悔之晚矣！我一直強(qiáng)調(diào)并不反對(duì)消融，但反對(duì)過(guò)度宣傳消融的好處，無(wú)限擴(kuò)大消融的適應(yīng)證。

今日收到患者的感謝信。咨詢的患者朋友和我近期在醫(yī)院公眾號(hào)的科普文有類似之處，因此我在這里再次強(qiáng)調(diào)下多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)影像風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性，尤其不能漏掉偽裝成炎癥形態(tài)的大“磨”頭。2024年10月，四川患者朱女士（化名）右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，影像考慮微浸潤(rùn)性腺癌，打算行手術(shù)切除?；颊呓?jīng)過(guò)好大夫咨詢，右肺下葉斑片影對(duì)比評(píng)估后我考慮浸潤(rùn)性腺癌，惡性程度反而高于右肺上葉者，建議同時(shí)手術(shù)。這個(gè)斑片未曾列入手術(shù)名單，當(dāng)?shù)貓?bào)告和均考慮炎癥。近日患者反饋了術(shù)后病理，右肺下葉病灶確實(shí)為浸潤(rùn)性腺癌，惡性程度高于其他肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)。以下是我發(fā)表在醫(yī)院公眾號(hào)的科普：原文鏈接https://mp.weixin.qq.com/s/mC1OvQBeLfAOPqLIBZqSmg隨著胸部CT的普及肺結(jié)節(jié)、肺占位、肺腫物、磨玻璃這些與肺癌“密切”關(guān)聯(lián)的術(shù)語(yǔ)越來(lái)越多地被人們見(jiàn)到坊間甚至出現(xiàn)傳說(shuō)：一旦肺部CT報(bào)告出現(xiàn)“磨玻璃”的神秘字樣就離肺癌不遠(yuǎn)了.......而倘若，磨玻璃結(jié)節(jié)還不單單只這1處，而是出現(xiàn)在肺部多處，成為更令人聞風(fēng)喪膽的“多發(fā)性磨玻璃結(jié)節(jié)”，又該如何應(yīng)對(duì)呢？·肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)要優(yōu)先處理哪個(gè)？·要怎么處理？·是堅(jiān)持檢查、隨訪還是外科手術(shù)“一切了之“？這些問(wèn)題往往讓肺結(jié)節(jié)患者心力交瘁......因此進(jìn)行系統(tǒng)的結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估成了當(dāng)務(wù)之急！10年前，剛滿50歲的馬女士（化名）在一次常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“肺內(nèi)存在多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)”，自此，她覺(jué)得自己身體里似乎裝了“不定時(shí)炸彈”。10年來(lái)，她始終為了身體里這幾處“若有若無(wú)”“朦朦朧朧”的磨玻璃結(jié)節(jié)而惴惴不安。尤其是針對(duì)其中一顆“極為典型”的清晰磨玻璃結(jié)節(jié)，馬女士輾轉(zhuǎn)多個(gè)醫(yī)院復(fù)診，醫(yī)生給出的處理方案卻有所不同，對(duì)于是否要行手術(shù)切除結(jié)節(jié)所在的大部分肺段甚至肺葉，她也一直猶豫不決......最終，馬女士來(lái)到了溫醫(yī)大附一院放射科傅鋼澤副主任醫(yī)師肺結(jié)節(jié)專家門診。經(jīng)過(guò)多次CT隨訪觀察，傅鋼澤發(fā)現(xiàn)馬女士一直糾結(jié)是否手術(shù)的右上肺磨玻璃結(jié)節(jié)（見(jiàn)下圖），在10年內(nèi)其實(shí)沒(méi)有明顯變化，屬于純磨玻璃結(jié)節(jié)。進(jìn)一步對(duì)該結(jié)節(jié)系統(tǒng)影像評(píng)估，考慮其尚處于原位腺癌（AIS）范疇，屬于雖表現(xiàn)突出，但處于隨訪風(fēng)險(xiǎn)可控的良性階段！然而，成功排除了這顆結(jié)節(jié)的惡性“嫌疑”后，傅鋼澤并沒(méi)有放松警惕。經(jīng)過(guò)仔細(xì)研判他覺(jué)察出另一顆“不典型”“很隱秘”的結(jié)節(jié)甚至從沒(méi)進(jìn)入過(guò)“惡性結(jié)節(jié)”名單卻有可能存在更大危險(xiǎn)！只見(jiàn)這顆結(jié)節(jié)位于右肺下葉，CT下僅僅呈現(xiàn)“斑片陰影”，緊貼胸膜，常規(guī)橫斷面圖像形態(tài)酷似慢性炎癥（見(jiàn)下圖左，術(shù)前圖）。看似悄然無(wú)聲，實(shí)則暗自發(fā)力！通過(guò)縝密追蹤，傅鋼澤發(fā)現(xiàn)這顆結(jié)節(jié)多年來(lái)呈緩慢發(fā)展趨勢(shì)，如今已然形成一定規(guī)模，值得進(jìn)一步核查！于是，通過(guò)肺結(jié)節(jié)靶重建，實(shí)現(xiàn)各角度、高清晰呈現(xiàn)結(jié)節(jié)特點(diǎn)，矢狀位示該病灶具有分葉征、支氣管扭曲、胸膜牽拉等惡性征象，屬于混合磨玻璃結(jié)節(jié)（見(jiàn)上圖右）。經(jīng)過(guò)綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)這顆混合磨玻璃結(jié)節(jié)，傅鋼澤建議馬女士是時(shí)候采取行動(dòng)，前往我院胸外科進(jìn)行手術(shù)，切除這顆肺內(nèi)惡性風(fēng)險(xiǎn)程度最高的部分實(shí)性結(jié)節(jié)。最終經(jīng)由胸外科微創(chuàng)手術(shù)，馬女士完整切除了這顆惡性結(jié)節(jié)及其所在的部分右肺下葉，術(shù)后病理結(jié)果果然顯示：右肺下葉浸潤(rùn)性腺癌（IAC）（見(jiàn)上圖），屬于肺腺癌演變過(guò)程中具備較高風(fēng)險(xiǎn)的惡性階段！而之前困擾馬女士長(zhǎng)達(dá)10年、位于右肺上葉的良性結(jié)節(jié)，因?yàn)槠湮恢幂^深、長(zhǎng)期穩(wěn)定，加之馬女士年齡偏大，手術(shù)切除可能會(huì)影響后續(xù)的生活質(zhì)量，經(jīng)過(guò)充分溝通及利弊權(quán)衡后，馬女士選擇繼續(xù)隨訪觀察，如有進(jìn)一步進(jìn)展，再擇期進(jìn)行消融處理。知識(shí)點(diǎn)！什么是肺磨玻璃結(jié)節(jié)？影像學(xué)專業(yè)上，肺結(jié)節(jié)通常根據(jù)CT影像主要分兩類：實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)。亞實(shí)性結(jié)節(jié)我們習(xí)慣稱呼為磨玻璃結(jié)節(jié)。磨玻璃結(jié)節(jié)指胸部CT上顯示為密度輕微增高、云霧狀的淡影，但不會(huì)完全遮蓋支氣管和血管結(jié)構(gòu)，直徑小于3厘米，與斑片或索條影不同，結(jié)節(jié)相對(duì)具有立體感。肺磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)一步分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)，后者又稱部分實(shí)性結(jié)節(jié)，通常惡性風(fēng)險(xiǎn)較前者高。多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)是指肺里存在兩個(gè)或兩個(gè)以上磨玻璃結(jié)節(jié)，臨床遇到的磨玻璃結(jié)節(jié)患者1/3以上為多發(fā)。長(zhǎng)期存在的磨玻璃結(jié)節(jié)有80%與肺腺癌密切相關(guān)。肺腺癌的演變過(guò)程通常經(jīng)過(guò)幾個(gè)階段：從AAH逐步發(fā)展到IAC，表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)增大或轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌夏ゲＡЫY(jié)節(jié)，或進(jìn)一步為實(shí)性結(jié)節(jié)，惡性程度增高。其中，AAH和AIS屬于腺體前驅(qū)病變，也叫癌前病變，不具備侵襲性?？破諘r(shí)間！肺磨玻璃結(jié)節(jié)影像檢查手段1.高分辨率薄層CT掃描：磨玻璃結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)診斷和隨訪依賴于層厚≤1.5mm的高分辨率薄層CT掃描。肺結(jié)節(jié)就像一個(gè)水果，只有切到足夠薄的“切片”才能清楚顯示其內(nèi)部特征。傳統(tǒng)的厚層圖像已經(jīng)無(wú)法滿足磨玻璃結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)診斷需求。2.俯臥位CT掃描：俯臥位CT掃描有助于部分患者更清晰顯示結(jié)節(jié)。例如，長(zhǎng)期臥床的患者常規(guī)仰臥位掃描時(shí)，背側(cè)胸膜下可能會(huì)出現(xiàn)磨玻璃影，干擾磨玻璃結(jié)節(jié)的展示效果。3.肺結(jié)節(jié)CT靶重建及結(jié)構(gòu)化報(bào)告：“肺結(jié)節(jié)CT靶重建”采用結(jié)構(gòu)化報(bào)告，可更加直觀、詳細(xì)提供靶結(jié)節(jié)定位（至肺段）、定性診斷及特征描述，同時(shí)按Lung-RADS對(duì)靶結(jié)節(jié)進(jìn)行分級(jí)，明確病灶良惡性，對(duì)于不能明確性質(zhì)的病例，會(huì)給到進(jìn)一步檢查手段及具體隨診建議。該技術(shù)主要針對(duì)肺內(nèi)≥8mm可疑惡性結(jié)節(jié)或近期準(zhǔn)備手術(shù)的磨玻璃結(jié)節(jié)，已在我科開(kāi)展兩年，由放射科副主任孫厚長(zhǎng)主導(dǎo)，采用影像專家聯(lián)合人工智能的診斷模式，診斷準(zhǔn)確性超95%，并且可為外科的精準(zhǔn)手術(shù)提供術(shù)前指導(dǎo)。結(jié)節(jié)影像學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表現(xiàn)為磨玻璃密度為主的早期肺腺癌或其腺體前驅(qū)病變，通常生長(zhǎng)緩慢，有些3至5年內(nèi)不發(fā)生變化，甚至10年以上不變。這種情況下，結(jié)節(jié)的大小和密度是判斷其良惡性的重要參考指。溫馨提示在隨訪過(guò)程中，如果結(jié)節(jié)出現(xiàn)以下變化，則表明存在進(jìn)展：直徑增大≥2mm，密度增加并出現(xiàn)實(shí)性成分，或者實(shí)性部分增大≥2mm，一定要引起警惕！另外，是否具有分葉征、毛刺征、空泡征、血管集束、胸膜凹陷和實(shí)性成分等也是衡量磨玻璃結(jié)節(jié)良惡性的形態(tài)學(xué)指標(biāo)。所以，一旦發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)存在多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，切勿驚慌失措，一定要尋求?？漆t(yī)生進(jìn)行細(xì)致診斷，擬定精準(zhǔn)治療方案，防止過(guò)度治療或病灶遺漏。專家

有一位在我這里住院的中年男士被我查房后跟了出來(lái)，他說(shuō)同樣是肺結(jié)節(jié)，為什么我的檢查跟旁邊的病友不一樣？我說(shuō)您指哪方面呢？他說(shuō)為什么我就得做骨掃描，而旁邊那個(gè)病人就沒(méi)安排這個(gè)檢查呢？住院期間病人之間互相溝通檢查和治療方式，這很正常。旁邊那位患者確實(shí)和他一樣都是肺結(jié)節(jié)，肺結(jié)節(jié)是一個(gè)比較廣泛的概念，并不是大家想的是同一類病。這位需要做骨掃描的患者，他的肺結(jié)節(jié)接近三厘米，是一個(gè)實(shí)性的結(jié)節(jié)，考慮惡性可能性大，這種情況是有潛在發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，所以需要做這個(gè)檢查。而住在他旁邊的那位患者雖然也是肺結(jié)節(jié)，但他的肺結(jié)節(jié)是一個(gè)直徑一厘米的純磨玻璃結(jié)節(jié)，雖然也考慮惡性，需要手術(shù)。但這樣的肺結(jié)節(jié)即使是惡性，也不會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以就沒(méi)有必要安排做骨掃描。

病史信息：患者，男性，33歲。2年余前體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，4.6×4.8mm，考慮增殖灶?；颊邿o(wú)咳嗽咳痰，6天前復(fù)查肺部CT示:對(duì)比2022-11-08CT，現(xiàn)片示：右肺上葉前段（Se7IM95）見(jiàn)混雜密度結(jié)節(jié)，大小約為0.7cm×0.5cm，形態(tài)欠規(guī)整，較前稍增大；左肺上葉下舌段、右肺中葉內(nèi)側(cè)段少許條索影；余肺未見(jiàn)異常密度灶，氣管及其支氣管走行通暢，未見(jiàn)阻塞征象，雙側(cè)肺門區(qū)未見(jiàn)明顯異常密度影。影像展示：右上病灶偏混合密度，整體輪廓較清，但瘤肺界限感覺(jué)不太清。隨訪是持續(xù)存在的。但說(shuō)不上顯著進(jìn)展。我的回復(fù)意見(jiàn)：右上病灶磨玻璃密度，輪廓較清，邊緣不平，隨訪持續(xù)存在，考慮是腫瘤范疇的，不典型增生可能性較大，其內(nèi)未見(jiàn)顯著縱隔窗可見(jiàn)的實(shí)性成分，暫時(shí)風(fēng)險(xiǎn)仍不算大。個(gè)人傾向半年后到1年復(fù)查隨訪，再有進(jìn)展，密度增高再考慮單孔胸腔鏡下局部切除就行。意見(jiàn)供參考！后續(xù)交流：感悟：我當(dāng)然沒(méi)法斷定此灶必不是浸潤(rùn)，也不能僅憑目前影像認(rèn)定必是不典型增生，但我的理念一直是從風(fēng)險(xiǎn)角度來(lái)考慮，2年來(lái)的對(duì)比并說(shuō)不上太明顯的進(jìn)展，即便醫(yī)生覺(jué)得有所進(jìn)展，大概也是感覺(jué)上。這種細(xì)微的差別，你想成似乎密度高了點(diǎn)就像高了點(diǎn)，似乎差不多也就看上去覺(jué)得差不多。其實(shí)這并不要緊，因?yàn)檫^(guò)于細(xì)微的差別不影響臨床決策。

前言：隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，外科醫(yī)生能從術(shù)后病理對(duì)術(shù)前影像判斷進(jìn)行驗(yàn)證，并不斷修正，從而提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。當(dāng)然因?yàn)榇嬖谟跋窠徊?，無(wú)法做到百分之百準(zhǔn)確，但能力求盡量準(zhǔn)確。前段時(shí)間有位結(jié)友問(wèn)診，我給了肯定性與確定性的，毫無(wú)含糊的診療意見(jiàn)。結(jié)友聽(tīng)從建議進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后反饋表明我們的影像判斷與術(shù)后病理驚人的一致。那么如何從影像直接看出病理來(lái)呢？雖無(wú)100%，能否百分之八、九十呢？病史信息：基本信息：?女性，?53歲。第一次問(wèn)診：2024.11主訴：體檢肺結(jié)節(jié)2年?，F(xiàn)病史：患者女性，53歲，2022年體檢發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，2023年5月復(fù)查一次，2024年11月復(fù)查結(jié)果提示：右肺上葉尖段(Se4，Im72)見(jiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，大小約為11×9mm。左肺上葉(Se4，Im161)、左肺下葉(Se4，Im161、Im187)、右肺上葉(Se4，Im128)見(jiàn)多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，較大者位于左肺上葉前段(Se4，Im161)，大小約為4×3mm。左肺下葉(Se4，Im192、Im239)、右肺上葉(Se4，Im78)、右肺下葉(Se4，Im161、Im231)、右肺斜裂(Se4，Im189)見(jiàn)多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，較大者位于右肺下葉前基底段(Se4，Im231)，大小約為4×3mm。氣管、支氣管通暢，兩肺門、縱隔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，心臟、大血管形態(tài)如常。兩側(cè)胸腔未見(jiàn)明顯異常。提示：2023年較2022年大致相仿?2024年右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，較2023.05.08圖像，病灶稍增大，建議3個(gè)月后隨訪。兩肺微小結(jié)節(jié)。附見(jiàn)：甲狀腺右葉未見(jiàn)顯示，甲狀腺左葉結(jié)節(jié)無(wú)咳嗽咳痰，胸悶氣短，胸痛等癥狀。既往;體健，甲狀腺結(jié)節(jié)病史，28年前做過(guò)甲狀腺手術(shù)，良性，18年前做過(guò)子宮肌瘤手術(shù)為尋求進(jìn)一步診治前來(lái)問(wèn)診，請(qǐng)專家主診。希望獲得的幫助：我想問(wèn)下現(xiàn)在磨玻璃結(jié)節(jié)己經(jīng)1公分1大，上次復(fù)查到現(xiàn)在一年大了2毫米，是繼續(xù)觀察還是需要手術(shù)？看圖是良性嗎？需要穿刺化驗(yàn)嗎？需要做的話適合消融還是開(kāi)刀？有藥物可治療嗎？謝謝！影像展示與分析：病灶1：混合密度，伴有灶內(nèi)支氣管擴(kuò)張或空泡，表現(xiàn)分葉，磨玻璃部分與周圍正常肺組織瘤肺邊界清，實(shí)性成分收縮力不強(qiáng)，不似高危亞型，有小血管走向病灶。病灶2：右下葉背段純磨玻璃結(jié)節(jié)，表現(xiàn)不平顯毛糙，緊貼胸膜，沒(méi)有實(shí)性成分，缺乏收縮力與膨脹性。病灶3：右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，整體密度稍顯高，有些傾向混合或偏實(shí)性，但較小，邊緣不光滑。病灶4：左肺尖淡而邊緣稍模糊的磨玻璃結(jié)節(jié)，無(wú)收縮力。病灶5：左下葉背段微小磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣不光滑，密度較淡，不是太均勻。離葉間裂近，但沒(méi)有牽拉。病灶6：左下葉純磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清。我的意見(jiàn)：紅色的是混合磨玻璃密度，考慮已經(jīng)是浸潤(rùn)性腺癌，不能夠再隨訪了；粉色的密度也比較高，大概是微浸潤(rùn)性腺癌或者浸潤(rùn)性腺癌可能性大；黃色的這處貼著胸膜，密度比較淡，不是必定惡性范疇，但是右側(cè)如果手術(shù)進(jìn)去了，也可以考慮局部切掉化驗(yàn)一下；左側(cè)這些綠色的是微小磨玻璃，考慮肺泡上皮增生可能性大，目前風(fēng)險(xiǎn)還小，隨訪沒(méi)有關(guān)系。由于多發(fā)，右側(cè)的手術(shù)也宜小不宜大，盡量爭(zhēng)取三處都楔行切除。意見(jiàn)供參考！反饋：第二次問(wèn)診：2024.12交流反饋：術(shù)前您看過(guò)，您建議手術(shù)，馬上做了，現(xiàn)在想讓您看看大病理，nxmX什么意思，有沒(méi)有關(guān)系？感悟：從這位結(jié)友術(shù)后反饋的結(jié)果來(lái)看，主病灶浸潤(rùn)性腺癌與下葉次病灶微浸潤(rùn)性腺癌均與問(wèn)診時(shí)我們的判斷完全一致。只是病灶3當(dāng)時(shí)如果也一并切了更好，是否已經(jīng)切除不得而知。因?yàn)榇嗽钜彩悄[瘤范疇的，又貼著胸膜，如果留在里面，大概在未來(lái)幾年內(nèi)可能會(huì)要再處理。那么我們?nèi)绾文鼙M量從影像來(lái)直接判斷病理類型呢？個(gè)人的大致經(jīng)驗(yàn)是這樣的：1、密度比較淡的純磨玻璃結(jié)節(jié)一般是不典型增生可能性大；2、密度仍純但不是很淡，或很淡卻范圍較大（比如2厘米以上）的容易是原位癌；3、在從密度判斷考慮原位癌的基礎(chǔ)上，若有血管進(jìn)入并異常增粗，或純磨玻璃密度合并存在細(xì)毛刺、淺分葉等惡性特征的以微浸潤(rùn)性腺癌可能性較大。病灶整體密度較高，輪廓與邊界清楚，卻又缺乏毛刺與分葉或胸膜牽拉等惡性特征的也要考慮微浸潤(rùn)性腺癌；4、密度較原位或微浸潤(rùn)性顯得高，或毛刺、分葉、胸膜牽拉等惡性特征更為典型的，又沒(méi)有實(shí)性成分的要考慮浸潤(rùn)性腺癌貼壁為主型；5、混合密度病灶實(shí)性成分縱隔窗可見(jiàn)，磨玻璃成分瘤肺邊界清，整體輪廓清楚，或伴有毛刺、明顯分葉征等表現(xiàn)的要考慮浸潤(rùn)性腺癌含貼壁型。實(shí)性成分容易是腺泡或乳頭型；6、混合密度實(shí)性占比高，實(shí)性部分在磨玻璃背景中顯示毛刺，與磨玻璃部分界限不清，而且看上去很是密實(shí)的，容易含高危亞型的浸潤(rùn)性腺癌；7、純實(shí)性的結(jié)節(jié)若缺乏收縮力，表面毛糙，或不太致密的容易是中分化浸潤(rùn)性腺癌，若收縮力強(qiáng)，深分葉或有較強(qiáng)牽拉的，則容易實(shí)體型、微乳頭等含高危亞型為主的浸潤(rùn)性腺癌；8、實(shí)性病灶像多個(gè)小的堆積在一塊，整體輪廓又較為清楚，收縮力又水明顯的，以腺泡型浸潤(rùn)性腺癌可能性較大；9、1-2厘米大小，邊緣較為平整，但并不光滑，隨訪緩慢進(jìn)展的實(shí)性結(jié)節(jié)，灶內(nèi)密度較為均勻的容易是低分化浸潤(rùn)性腺癌或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；10、實(shí)性病灶邊緣較光滑，收縮力不明顯，灶內(nèi)密度較均勻的，如果伴多發(fā)淋巴結(jié)腫大容易是小細(xì)胞肺癌；若病灶大而無(wú)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或伴灶內(nèi)壞死低密度區(qū)或空洞或中央型的容易是鱗癌。

在過(guò)去的十年里，中國(guó)發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)的人數(shù)急劇上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前，我國(guó)有超過(guò)1.5億肺結(jié)節(jié)高危人群群體，更為嚴(yán)峻的是，這一數(shù)字仍在以每年新增1000-2000萬(wàn)的速度持續(xù)攀升?！?024中國(guó)居民肺健康白皮書(shū)》更是警示我們，我國(guó)肺結(jié)節(jié)檢出率高達(dá)56%，即每10人中就有6人面臨這一隱患，尤其在50歲以上吸煙人群中，這一比例更是高達(dá)80%。當(dāng)體檢者拿到報(bào)告，看到自己有肺部結(jié)節(jié)時(shí)，可能會(huì)感到非常擔(dān)憂，于是急忙前往胸外科就診。很多人都有這樣的疑問(wèn)：自己平時(shí)并沒(méi)有咳嗽或咳痰等呼吸道癥狀，怎么會(huì)有肺部結(jié)節(jié)呢？隨著越來(lái)越多的患者因?yàn)榉尾拷Y(jié)節(jié)而求醫(yī)，我們有必要了解一下肺部結(jié)節(jié)的相關(guān)知識(shí)。醫(yī)生，我體檢報(bào)告上說(shuō)我肺上有個(gè)結(jié)節(jié)，這是不是腫瘤啊？醫(yī)生，我該吃什么藥才能治好這個(gè)結(jié)節(jié)？醫(yī)生，如果我不打針不吃藥，只是定期復(fù)查CT，會(huì)不會(huì)影響對(duì)腫瘤的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療啊？這三個(gè)問(wèn)題是胸外科醫(yī)生在接診肺部結(jié)節(jié)患者時(shí)最常遇到的問(wèn)題。肺部結(jié)節(jié)等同于肺癌嗎？答案是否定的。在所有檢測(cè)出肺部結(jié)節(jié)的患者中，真正患有肺癌的只有3.7-5.5%。從來(lái)沒(méi)做過(guò)肺部CT，有沒(méi)有必要做一次CT篩查肺癌？據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)居民肺癌的發(fā)病率及死亡率在45歲之后均顯著增加，因此《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2022版）》建議從45歲開(kāi)始就應(yīng)該進(jìn)行肺癌篩查。總體上男性肺癌的發(fā)病率高于女性，但我國(guó)女性非吸煙人群發(fā)生肺癌的比例遠(yuǎn)高于西方國(guó)家，這可能與二手煙、室內(nèi)外空氣污染（如廚房油煙）有關(guān)。其他導(dǎo)致肺癌的危險(xiǎn)因素包括長(zhǎng)期職業(yè)暴露于二氧化硅、煤煙、石棉以及砷、鉻等化合物之中；患有慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺纖維化等慢性病。肺癌存在可以遺傳的易感基因，有直系親屬（父母和親兄弟姐妹）確診肺癌的患者也容易罹患肺癌。因此，對(duì)于沒(méi)有明確危險(xiǎn)因素的45歲及以上人群，可以考慮進(jìn)行一次肺CT基線檢查；而有任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的人，無(wú)論篩查結(jié)果是否正常，都建議每年進(jìn)行一次肺CT體檢。?首次CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時(shí)，不必過(guò)于緊張，因?yàn)?9%以上的肺結(jié)節(jié)是良性的。首先確定是否為結(jié)節(jié)。判斷肺內(nèi)病灶是否為結(jié)節(jié)沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有專家提出病灶的長(zhǎng)徑與短徑之比小于2可定義為結(jié)節(jié)。但是，肺內(nèi)的病灶種類繁多且形態(tài)多變，除了結(jié)節(jié)，我們還經(jīng)常在CT報(bào)告上看到斑塊灶、斑結(jié)節(jié)、類結(jié)節(jié)灶等不同的說(shuō)法，這些都可以暫時(shí)參考結(jié)節(jié)來(lái)處理。其次，關(guān)注結(jié)節(jié)的大小?！斗谓Y(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2018）》建議：＜5mm定義為微小結(jié)節(jié)，可以在基層醫(yī)院管理；5-10mm為小結(jié)節(jié)，可在有診療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院管理；＞10mm的結(jié)節(jié)應(yīng)盡早請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的專家診治。最后，關(guān)注結(jié)節(jié)的密度特征，根據(jù)密度可分為實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)。亞實(shí)性結(jié)節(jié)又包括純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)，三種結(jié)節(jié)中以部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，部分實(shí)性結(jié)節(jié)又常稱為混合(混雜)磨玻璃結(jié)節(jié)，因此CT報(bào)告中出現(xiàn)類似字眼應(yīng)該引起重視。判斷肺結(jié)節(jié)良惡性的最好辦法是觀察其隨時(shí)間的變化莎士比亞曾說(shuō)：“時(shí)間是審判所有罪犯最老練的法官?！蓖瑯拥?，要判斷一個(gè)肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性，最好的辦法也是交給時(shí)間。因此，對(duì)于首次發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，除非惡性特征非常明顯，我們通常會(huì)建議患者過(guò)段時(shí)間復(fù)查，即通過(guò)一次或多次復(fù)查CT，觀察結(jié)節(jié)前后變化以了解其生長(zhǎng)趨勢(shì)，從而判斷其良惡性。對(duì)于懷疑是感染引起的病灶，還會(huì)進(jìn)行試驗(yàn)性抗感染治療。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，盡管大多數(shù)微小實(shí)性結(jié)節(jié)都是良性的，考慮到有極少數(shù)微小實(shí)性結(jié)節(jié)會(huì)在短期內(nèi)長(zhǎng)大，一年之后復(fù)查一次還是很有必要的。如果沒(méi)有變化，復(fù)查時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。判斷一個(gè)肺結(jié)節(jié)是否為腫瘤，磨玻璃結(jié)節(jié)的良惡性相對(duì)容易判斷，尤其是部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)。通過(guò)仔細(xì)觀察結(jié)節(jié)的形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣特征和臨近胸膜變化，基本上平掃CT就能做出診斷，不需要進(jìn)行靜脈注射對(duì)比劑（增強(qiáng)CT）。然而，實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷難度較大，有時(shí)候即使借助基于大數(shù)據(jù)和深度學(xué)習(xí)技術(shù)的良惡性預(yù)測(cè)模型，結(jié)果也差強(qiáng)人意。除了復(fù)查,對(duì)于一些結(jié)節(jié)，尤其是6-10mm的磨玻璃結(jié)節(jié)，常規(guī)CT往往不能充分顯示其細(xì)節(jié)特征。在這種情況下，我們可以通過(guò)超高分辨靶掃描來(lái)獲得更清晰的“特寫(xiě)”，像素分辨率可比常規(guī)CT提升4倍，達(dá)到百萬(wàn)級(jí)（1024x1024）。必要時(shí)，采用俯臥位或側(cè)臥位使結(jié)節(jié)盡可能處于較高的位置，從而在吸氣狀態(tài)下讓結(jié)節(jié)周圍的肺組織盡可能充氣以獲得良好的對(duì)比。實(shí)性結(jié)節(jié)的良惡性鑒別相對(duì)困難，早期表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)的肺癌，尤其是小細(xì)胞肺癌，與良性病變?nèi)缃Y(jié)核球、炎性假瘤等在影像特征上存在一定重疊。這時(shí)候就需要多期增強(qiáng)CT來(lái)顯示結(jié)節(jié)的血供情況。PET/CT可以了解結(jié)節(jié)內(nèi)部的代謝情況，也有一定的鑒別診斷價(jià)值。通過(guò)上述各種方法，并結(jié)合了病史和實(shí)驗(yàn)室檢查仍然沒(méi)有把握診斷的實(shí)性結(jié)節(jié)，大小在10mm以下可以選擇短期復(fù)查CT，大于10mm則可以考慮穿刺活檢。復(fù)查CT有哪些注意事項(xiàng)為了保證前后影像的可比性，比較理想的方式是在同一家醫(yī)院同一臺(tái)CT用相同的參數(shù)掃描，并且保持每次檢查時(shí)吸氣的幅度一致。然而，實(shí)際上往往很難做到這一點(diǎn)。建議向開(kāi)單醫(yī)生或檢查技師提出使用層厚1mm以下的薄層圖像。檢查當(dāng)天，應(yīng)摘除項(xiàng)鏈，女性可以穿無(wú)鋼圈內(nèi)衣以減少金屬偽影干擾。檢查前無(wú)須空腹，候檢時(shí)應(yīng)靜坐休息，調(diào)整呼吸。檢查時(shí)，雙手交叉抱頭平躺，根據(jù)CT機(jī)發(fā)出的語(yǔ)音指令吸口氣并憋住，確保每次掃描都是在吸氣狀態(tài)下進(jìn)行。為什么不能只看報(bào)告由于放射診斷醫(yī)生在日常工作時(shí)不直接與患者接觸，書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告時(shí)能獲得的患者的信息非常有限，比如是不是首次發(fā)現(xiàn)、有沒(méi)有局危因素等，因此往往不能單憑影像給予準(zhǔn)確、充分意見(jiàn)和建議。另外，不同醫(yī)院、不同級(jí)別、不同地區(qū)的醫(yī)生由于經(jīng)驗(yàn)水平和專業(yè)方向不同，CT報(bào)告診斷意見(jiàn)有時(shí)很難令人滿意。這時(shí)候可以考慮肺結(jié)節(jié)?？崎T診或者放射診斷門診，還有肺結(jié)節(jié)MDT（多學(xué)科）門診也是不錯(cuò)的選擇，在各科專家醫(yī)生的幫助下有效地對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行分析，快速明確其危險(xiǎn)度，以進(jìn)一步采取合理的診療策略?？傊?，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)最好還是保留一段“冷靜期”，靠單次CT影像判斷結(jié)節(jié)良惡性行有時(shí)候好比盲人摸象，但時(shí)間會(huì)證明一切。絕大多數(shù)10mm以下小結(jié)節(jié)都是比較安全的，即使是惡變潛質(zhì)的結(jié)節(jié)，長(zhǎng)到有侵襲性也需要漫長(zhǎng)的，可以定期到醫(yī)院復(fù)查CT，找肺結(jié)節(jié)?？苹蚍派湓\斷醫(yī)生評(píng)估結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)趨勢(shì)，結(jié)合自身情況制訂合適的診療、隨訪策略。只有10mm以上的結(jié)節(jié)，尤其是部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)，需要盡快找三級(jí)醫(yī)院有經(jīng)驗(yàn)的專家診治。總結(jié)雖然肺結(jié)節(jié)的存在可能會(huì)引起一些擔(dān)憂，但實(shí)際上它并不一定預(yù)示著肺癌。在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行定期的跟蹤檢查，同時(shí)保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，大多數(shù)情況下患者可以安然無(wú)恙。如果不幸被確診為肺癌，也不必過(guò)于恐慌，因?yàn)楝F(xiàn)在的腫瘤治療方法日益豐富。除了傳統(tǒng)的化療，靶向治療和免疫療法都取得了顯著的療效。此外，外科手術(shù)技術(shù)也在不斷進(jìn)步，通過(guò)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人手術(shù)等方式能夠精確地切除癌變組織，同時(shí)盡量保留健康的肺組織。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/OmN6f8MmwuDDrgfIl70KJA

肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)以后要是肺癌的話，那以后還會(huì)不會(huì)再長(zhǎng)呢？有一位在我這里住院做肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)的中年女士在臨出院前，就向我提出了這樣的問(wèn)題。她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑一厘米，看上去像是典型的早期肺癌。手術(shù)后她恢復(fù)的很快，她想知道這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)切下來(lái)之后，以后還會(huì)不會(huì)再長(zhǎng)？假設(shè)最終的病理就像術(shù)前推斷的那樣，是一個(gè)很早期的肺癌。手術(shù)可以達(dá)到治愈的效果，因?yàn)檫@個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)再長(zhǎng)出結(jié)節(jié)的可能性不大。大家怎么樣科學(xué)的理解我說(shuō)的這個(gè)結(jié)論？不是說(shuō)將來(lái)不能再長(zhǎng)肺結(jié)節(jié)，而是說(shuō)因?yàn)檫@個(gè)切掉的肺磨玻璃結(jié)節(jié)再長(zhǎng)的可能性不大。假設(shè)最終的病理并不是術(shù)前判斷的肺癌，而是一個(gè)炎癥，或者即使就是一個(gè)肺癌，將來(lái)仍然有可能出現(xiàn)新的炎癥，在肺里面有磨玻璃結(jié)節(jié)樣的改變，這都是有可能的。

前言：我總覺(jué)得肺癌的生物學(xué)行為本身決定了它的預(yù)后，任何目前的保守醫(yī)療手段都達(dá)不到臨床治愈的目的。而若在處于“真早期”階段及時(shí)切除，當(dāng)然則有治愈的可能，可是臨床上又無(wú)法判定它到底是真早期還是偽早期。因?yàn)檠形⑥D(zhuǎn)移無(wú)法準(zhǔn)確被查出。所以我們只能從側(cè)面、間接的去了解病灶本身的風(fēng)險(xiǎn)，以及考慮傾向“真早期”還是“偽早期”。其中最重要的應(yīng)該是病理亞型，而非許多人以為的腫瘤大小。因?yàn)槟[瘤大也可以不轉(zhuǎn)移，腫瘤小也可以廣泛轉(zhuǎn)移。今天分享的這個(gè)病例雖然從術(shù)后分期上來(lái)說(shuō)仍算1A期，T1cN0M0，但是卻存在較大風(fēng)險(xiǎn)，需要升級(jí)輔助治療的策略。病史信息：主?訴：發(fā)現(xiàn)左側(cè)肺部陰影1天。現(xiàn)病史：患者1天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT，提示左肺結(jié)節(jié)（待完善）。患者無(wú)明顯癥狀，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)頭暈頭痛骨痛等不適。患者現(xiàn)無(wú)明顯不適，為求進(jìn)一步診治，擬“左側(cè)肺部陰影”收入我科。???患者起病以來(lái)，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無(wú)明顯變化。影像展示與分析：病灶實(shí)性密度為主，含邊緣少許磨玻璃成分，整體輪廓較清。感覺(jué)有膨脹性，衛(wèi)星灶不明顯。有小血管走向病灶，而且實(shí)性部分較為致密，但收縮力不強(qiáng)。對(duì)鄰近的血管沒(méi)有大的影響，收縮力弱，主要表現(xiàn)為膨脹性生長(zhǎng)。邊緣顯得比較毛糙，血管貼邊，輪廓較為清楚。部分邊緣有細(xì)毛刺樣征，但不是銳利的那種。邊緣毛刺征，以及少許暈征似的磨玻璃。小血管進(jìn)入，邊緣毛糙與細(xì)毛刺。整體顯得膨脹感明顯。表面有淺分葉，輪廓較清，邊緣較為光滑，缺乏典型的細(xì)毛刺，但膨脹感明顯，讓人覺(jué)得鼓鼓的。支氣管有截?cái)嗾鳎喞宄?。與肺血管關(guān)系較為密切，表面分葉明顯。支氣管通氣征，邊緣少許磨玻璃。邊緣區(qū)不是很致密。縱隔窗可見(jiàn)明顯基本上是實(shí)性成分，而且密度欠均勻，表面不平。外院增強(qiáng)CT報(bào)告。增強(qiáng)掃描見(jiàn)病灶與血管間沒(méi)有間隙，密度不均，表面不平。肺門區(qū)淋巴結(jié)片狀，不是圓形或類圓形的。主動(dòng)脈弓下淋巴結(jié)有，但也不是像腫瘤轉(zhuǎn)移那種鼓鼓的，或相互融合的。匯總區(qū)淋巴結(jié)小而片狀。隆突下淋巴結(jié)也是偏長(zhǎng)條狀，不是圓形鼓鼓的。臨床考慮：這位患者是男性，51歲，雖然在外院檢查發(fā)現(xiàn)才一天，但我們?nèi)匀桓叨葢岩墒欠伟?，而且不宜等待觀察，要爭(zhēng)取盡早手術(shù)為宜。這類實(shí)性密度的，膨脹性明顯，毛刺不典型，邊緣相對(duì)較為光滑，主要是膨脹性表現(xiàn)而非收縮力加的表現(xiàn)的，容易是低分化癌，特別是鱗癌相對(duì)多見(jiàn)，有時(shí)是實(shí)體型浸潤(rùn)性腺癌，但微乳頭型的容易有較強(qiáng)的收縮力，腺泡型或乳頭型的則不太致密點(diǎn)。病灶需要行肺葉切除并清掃淋巴結(jié)。但由于增強(qiáng)CT所示的肺門與縱隔淋巴結(jié)均不太符合轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的樣子，大概率淋巴結(jié)是陰性的。最后結(jié)果：患者聽(tīng)從建議辦理入院并很快予以安排了胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，由葉建明主任醫(yī)師主刀，完成左上葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后恢復(fù)非常順利，出院后建議其到腫瘤內(nèi)科后續(xù)隨訪與輔助治療。標(biāo)本剖面見(jiàn)藍(lán)色箭頭的實(shí)性成分與邊上黃色箭頭的磨玻璃成分是分開(kāi)的，一擠實(shí)性部分就像雞蛋黃一樣滾出來(lái)，而灰白磨玻璃成分的這部分像實(shí)性部分的囊壁一樣。這樣的大體標(biāo)本的樣子我感覺(jué)沒(méi)怎么見(jiàn)到過(guò)。但這樣子的病灶還是像肺癌，而且分化程度是較差的類型可能性大些。術(shù)中快速病理示：惡性腫瘤，首先考慮低分化癌。常規(guī)病理示低分化癌，具體要待免疫組化，淋巴結(jié)第5組、第7組、第10組、第11組、第12組以及第13組均未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。免疫組化病理示：浸潤(rùn)性腺癌，實(shí)體型。分期T1cN0Mx，臨床術(shù)后病理分期應(yīng)該是T1cN0M0(1A3期）。感悟：這個(gè)病例按照病理分期仍算早期，是T1cN0M0(1A3期），可這早期則很可能是“偽早期”，我們覺(jué)得仍要考慮基因檢測(cè)以及術(shù)后輔助治療。原因是：1、術(shù)前外院增強(qiáng)CT示長(zhǎng)徑2.7厘米，但術(shù)后病理報(bào)告測(cè)量是3厘米，剛好卡在3厘米的界限上，所以這種大小，到底是1A3還是1B是可以有爭(zhēng)議的，若按1B靠，是可以考慮術(shù)后輔助治療的；2、病理類型中沒(méi)有報(bào)百分比，說(shuō)明基本上都是高危的實(shí)體亞型，影像上又是基本實(shí)性的，術(shù)后輔助治療當(dāng)然給予更為穩(wěn)妥；3、年紀(jì)輕，才51歲。我一直認(rèn)為對(duì)于這種傳統(tǒng)實(shí)性密度為主的肺癌，手術(shù)要盡量按規(guī)范行肺葉切除，而且年輕的要更積極處理，包括手術(shù)切除范圍，也包括術(shù)后輔助治療給予與否。而對(duì)于磨玻璃密度為表現(xiàn)的早期肺癌，則要顛倒過(guò)來(lái)，年輕的要保守點(diǎn)，因?yàn)槟[瘤本向發(fā)展慢，風(fēng)險(xiǎn)低，觀察窗口期長(zhǎng)，并還容易再發(fā)新的病灶。

發(fā)現(xiàn)自己或者家人肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)之后，有些患者想著到醫(yī)院做一個(gè)胸部增強(qiáng)CT，覺(jué)得胸部增強(qiáng)CT相對(duì)于平掃CT來(lái)說(shuō)，能夠判斷肺磨玻璃結(jié)節(jié)的性質(zhì)更為精準(zhǔn)，這種說(shuō)法正確嗎？有一位家住天津70歲的女士，在家附近的醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)接近三厘米的磨玻璃結(jié)節(jié)。接著她又被安排做了一個(gè)胸部增強(qiáng)CT，想著做了這個(gè)CT，肯定就能知道自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是良性還是惡性的了。從她的片子來(lái)看，她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)雖然直徑接近三厘米，但實(shí)性成分很少，也就是縱隔窗根本看不到，這點(diǎn)在胸部增強(qiáng)的報(bào)告里面也提到了。就是因病灶未見(jiàn)明顯實(shí)性成分，強(qiáng)化方式無(wú)法評(píng)估。她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)看起來(lái)首先考慮惡性的，需要手術(shù)切除，但根本就不是看增強(qiáng)CT來(lái)判斷出來(lái)的，因?yàn)榕牧嗽鰪?qiáng)CT也是看肺窗，和平掃CT的肺窗是一樣的。什么樣的肺結(jié)節(jié)增強(qiáng)CT有意義呢？那就是實(shí)性成分比較多，縱隔窗上能夠看到，這樣才可以看到強(qiáng)化方式來(lái)判斷這個(gè)肺結(jié)節(jié)的良惡性。如果一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)在平掃CT上縱隔窗看不到，做增強(qiáng)CT判斷性質(zhì)也意義不大。有朋友可能會(huì)問(wèn)，那為什么有的肺磨玻璃結(jié)節(jié)在手術(shù)前醫(yī)生要做增強(qiáng)CT呢？實(shí)際上，這個(gè)增強(qiáng)CT并不是為了判斷肺磨玻璃結(jié)節(jié)性質(zhì)做的，而是為了手術(shù)而準(zhǔn)備的，比如說(shuō)，需要看一看胸腔里血管的問(wèn)題，有沒(méi)有肺動(dòng)脈栓塞？這樣可以在手術(shù)前做好充足的準(zhǔn)備，讓患者恢復(fù)的更快。對(duì)了，這位患者的肺磨玻璃結(jié)節(jié)在我們這里做了手術(shù)，最終的病理是浸潤(rùn)性肺腺癌。

前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)若醫(yī)生說(shuō)仍可隨訪，大家最關(guān)心的肯定是“我還能隨訪多久？”，“多少時(shí)間內(nèi)是安全的？”，“遲些再開(kāi)影響壽命嗎？”。放在10多年前，許多醫(yī)生都沒(méi)有辦法回答這些問(wèn)題，因?yàn)榇蠹覍?duì)磨玻璃肺癌的認(rèn)識(shí)還不全面、不了解它們的生物學(xué)特性。但現(xiàn)在，隨著越來(lái)越多個(gè)例隨訪獲得的數(shù)據(jù)，醫(yī)生對(duì)此類病灶的了解越來(lái)越多，更能比較肯定的告訴患者他的結(jié)節(jié)“能”或者“不能”隨訪。今天分享的這個(gè)病例從2015年檢查時(shí)就發(fā)現(xiàn)，隨訪了9年，有其不斷進(jìn)展變化的系列影像，得以讓我們來(lái)了解從微小純磨到典型混合磨玻璃病灶，影像非常符合浸潤(rùn)性腺癌的發(fā)展歷程。病史信息：主?訴：發(fā)現(xiàn)肺部陰影9年?，F(xiàn)病史：患者9年前于行胸部CT提示“肺部小結(jié)節(jié)，建議年度復(fù)查”。平時(shí)無(wú)明顯癥狀，長(zhǎng)期隨訪復(fù)查。一天前至杭州市腫瘤醫(yī)院復(fù)查胸部CT靶掃：靶結(jié)節(jié)位置：右肺上葉尖段（SE4，Im140）。大?。?4×15mm。密度：部分實(shí)性。內(nèi)部：密度欠均勻，鄰近血管牽拉。邊界：欠清晰，可見(jiàn)淺分葉、毛刺、棘狀突起征象。支氣管：可見(jiàn)僵硬擴(kuò)張支氣管。鄰近胸膜：可見(jiàn)胸膜增厚、凹陷。鄰近胸壁：無(wú)軟組織影，無(wú)肋骨骨質(zhì)破壞。今患者為求手術(shù)治療來(lái)我院就診。患者現(xiàn)無(wú)明顯不適，為求進(jìn)一步診治，門診擬“肺結(jié)節(jié)”收入我科。???患者起病以來(lái)，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無(wú)明顯變化。???有高血壓病史30年余，平日口服鹽酸貝尼地平片8mgqid，血壓控制良好。影像展示與分析：歷年變化進(jìn)展情況：回頭看2015年此處就有異常，是微小的純磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣似乎稍模糊，不是典型惡性范疇結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)，至少肯定是能先隨訪的。2019年時(shí)此處發(fā)展成為小片狀磨玻璃影，似乎有點(diǎn)像斑片狀，但灶內(nèi)有少許密度略偏高的成分，也見(jiàn)到有微小血管走向病灶，此時(shí)若是對(duì)比來(lái)看，應(yīng)該要考慮傾向腫瘤范疇的病灶了，當(dāng)然風(fēng)險(xiǎn)仍低，仍可隨訪。2020年時(shí)開(kāi)始發(fā)現(xiàn)有出現(xiàn)明顯實(shí)性成分，整體輪廓較清，但瘤肺邊界稍糊，病灶仍較小，鄰近胸膜沒(méi)有明顯牽拉凹陷。2021年時(shí)，病灶邊緣出現(xiàn)毛刺征，顯得較為銳利，灶內(nèi)實(shí)性成分也較前略顯明顯，表面不平，整體輪廓較清。2022年6月此灶實(shí)性成分占比增多，毛刺銳利而且較前更明顯了。2023年時(shí)病灶內(nèi)有擴(kuò)張的細(xì)支氣管出現(xiàn)，說(shuō)明病灶內(nèi)的腫瘤成分有一定的收縮力，影響灶內(nèi)的細(xì)支氣管。瘤肺邊界稍顯糊，毛刺稍顯長(zhǎng)，胸膜牽拉不太明顯，病灶整體有點(diǎn)偏長(zhǎng)條狀。2024年5月時(shí)病灶范圍較前擴(kuò)大，灶內(nèi)實(shí)性成分占比增多，毛刺明顯，表面不平，分葉可見(jiàn)。2024年12月顯示出更大范圍，以及更多占比的實(shí)性成分，邊緣毛刺更多更典型，從影像上看已經(jīng)很符合浸潤(rùn)性腺癌的表現(xiàn)了。再看靶重建影像：病灶混合密度，毛刺典型，灶內(nèi)密度紊亂，表面分葉，有較多小空泡征，胸膜略有牽拉。血管進(jìn)入病灶，磨玻璃成分較淡，邊緣不平毛糙多毛刺、胸膜有牽拉，表面分葉征明顯。實(shí)性成分較多，表面不平，磨玻璃部分較淡，血管進(jìn)入與穿行，胸膜牽拉可見(jiàn)，距其不遠(yuǎn)有次病灶也是淡磨玻璃密度，輪廓較清，也考慮是腫瘤范疇的，當(dāng)然風(fēng)險(xiǎn)仍低。表面不平分葉，實(shí)性成分明顯，灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張。此視角看是典型的浸潤(rùn)性腺癌影像表現(xiàn)：混合密度、毛刺銳利典型、表面分葉、邊緣不平、灶內(nèi)實(shí)性成分明顯且整體顯得雜亂、病灶內(nèi)部明顯擴(kuò)張的細(xì)支氣管，磨玻璃成分與正常肺組織之間邊界清楚，整體輪廓也清楚。血管進(jìn)入以及胸膜牽拉，灶內(nèi)小空泡征與密度顯雜亂，次病灶也有血管進(jìn)入。實(shí)性成分較明顯，擴(kuò)張的支氣管壁顯得僵硬，表面分葉明顯，邊緣細(xì)毛刺明顯。毛刺征、混合密度且實(shí)性成分雜亂、支氣管擴(kuò)張僵硬、分葉征明顯。血管進(jìn)入、表面分葉、胸膜牽拉、磨玻璃成分明顯、實(shí)性部分缺乏收縮力但顯雜亂，整體輪廓與邊界清。臨床考慮：1、診斷問(wèn)題：此主病灶隨訪長(zhǎng)達(dá)9年時(shí)間，我們看著它逐漸進(jìn)展，而且明顯近年來(lái)發(fā)展加速，它并不是勻速發(fā)展的。尤其近2年明顯不單范圍擴(kuò)大，密度也增加，邊緣也出現(xiàn)更多浸潤(rùn)性特征的影像表現(xiàn)來(lái)。從術(shù)前影像上看，此灶非常傾向考慮是浸潤(rùn)性腺癌，當(dāng)然由于仍有較多磨玻璃成分，即使有諸多如毛刺征、血管征、分葉片、支氣管擴(kuò)張僵硬以及灶內(nèi)密度雜亂不均，隨訪持續(xù)進(jìn)展等表現(xiàn)，仍應(yīng)該是含貼壁亞型的，實(shí)性成分也不是高危亞型那種特別密實(shí)的樣子，所以實(shí)性成分大概是腺泡或乳頭型可能性大，總體上看仍是早期肺癌。次病灶密度淡，風(fēng)險(xiǎn)仍低，但它與主病灶較近，主病灶要切除的話，似乎應(yīng)該將其一并切除為宜。2、手術(shù)問(wèn)題：基于主病灶發(fā)展并不算快，長(zhǎng)達(dá)9年時(shí)間仍是混合密度，所以能亞肺葉切除的話仍不一定要切肺葉，預(yù)后應(yīng)該也是良好的。綜合病灶位置以及兼顧次病灶也能切除在內(nèi)，我們與患方充分溝通后建議采用單孔胸腔鏡下右上葉尖段擴(kuò)大切除術(shù)，并行淋巴結(jié)采樣。若次病灶不管，那是楔形切除也可以的，若是次病灶也要切進(jìn)去，由于次病灶在主病灶下還有約2.5到3厘米的距離，那即使楔切，也已經(jīng)上葉一半要切掉了，這樣的話，從切除范圍來(lái)講，還不如切尖段，還能第12組淋巴結(jié)采樣下，段間離斷的平面再往肺門側(cè)多切一點(diǎn)以確保次病灶在內(nèi)，但由于此灶密度過(guò)低，倒并不一定能捫及。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了單孔胸腔鏡下右上葉尖段擴(kuò)大切除加淋巴結(jié)采樣術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后咳嗽較明顯，對(duì)癥處理與加強(qiáng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)出院。標(biāo)本表面觀，略顯灰白，質(zhì)較硬。剖面觀見(jiàn)病灶略灰白，無(wú)包膜，質(zhì)偏硬。術(shù)中快速切片示腺癌，貼壁生長(zhǎng)為主。常規(guī)病理示：微浸潤(rùn)性腺癌，淋巴結(jié)采樣陰性。感悟：這個(gè)病例我們有許多東西可以學(xué)習(xí)到。我覺(jué)得至少有幾點(diǎn)：1、磨玻璃結(jié)節(jié)的發(fā)展比較慢，但有血管進(jìn)入的，或隨訪后出現(xiàn)實(shí)性成分的，相對(duì)來(lái)說(shuō)進(jìn)展的概率就大些；2、若純磨進(jìn)展到混合磨玻璃密度，則其發(fā)展并不是勻速的，后期會(huì)加快，所以混合密度結(jié)節(jié)，即使實(shí)性占比少，也要注意隨訪并對(duì)比；3、影像上的典型浸潤(rùn)性表現(xiàn)并不能等同于病理上的浸潤(rùn)性腺癌，此例術(shù)前明顯更符合浸潤(rùn)性腺癌，且實(shí)性成分并不少，但術(shù)后仍報(bào)的是微浸潤(rùn)性腺癌；4、我一直宣揚(yáng)的不必太在意最后的病理類型，而要從單次影像上的實(shí)性成分有無(wú)與多少以及血管征、毛刺與鄰近結(jié)構(gòu)影響等風(fēng)險(xiǎn)角度來(lái)評(píng)估，再加上隨訪對(duì)比進(jìn)展情況，包括快慢、實(shí)性成分增加等，綜合評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)，從總體風(fēng)險(xiǎn)上來(lái)考慮確實(shí)更符合磨玻璃肺癌的臨床實(shí)際。對(duì)避免過(guò)早干預(yù)以及延誤時(shí)機(jī)有重要的意義。延伸閱讀：在前段時(shí)間的微信文章中有讀者留言認(rèn)為我們宣揚(yáng)肺楔形切除是因?yàn)椴粫?huì)做肺段切除，我回頭在CCMTV自己上傳的手術(shù)視頻里找了下，發(fā)現(xiàn)早在2017年就已經(jīng)上傳單孔胸腔鏡肺段切除的手術(shù)視頻了。但我確實(shí)比較反對(duì)肺段切除，一直認(rèn)為楔形切除不夠的肺段切除也不夠，所以在綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)較低，惡性程度不高的含磨玻璃成分的早期肺癌，又能楔形切除的多主張楔形切除，不單切除的范圍會(huì)小一些，手術(shù)也簡(jiǎn)單方便快速，費(fèi)用也更省。高效、低風(fēng)險(xiǎn)、多保留肺功能，而且還省錢，又為后續(xù)再檢出新的結(jié)節(jié)若也要切除留有余地，這么好的事情為什么不宣揚(yáng)呢？反而要多切肺組織、推廣肺段切除，將簡(jiǎn)單的手術(shù)復(fù)雜化呢！當(dāng)醫(yī)生，必是真正為患者的利益為一切的出發(fā)點(diǎn)與決策的依據(jù)才是應(yīng)該秉持的原則。如此例，確實(shí)有較多實(shí)性成分，即使楔切要切除的范圍也與段切相當(dāng)，那么改建議段切，以便能取到第12組淋巴結(jié)送檢，所以我們又選擇了肺段切除。有所為、有所不為才是為醫(yī)的本分！