隨著肺部CT的普及肺結(jié)節(jié)也更容易檢出了查出肺結(jié)節(jié)很小但是數(shù)量多怎么辦呢？什么是多發(fā)性肺結(jié)節(jié)？根據(jù)肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2018年），肺結(jié)節(jié)指的是肺部＜3cm的病灶，直徑<5mm者為微小結(jié)節(jié)，直徑為5~10mm為小結(jié)節(jié)。多發(fā)肺結(jié)節(jié)就是存在2個(gè)及以上的結(jié)節(jié)。局部病灶直徑>3cm者則是肺腫塊，肺癌的可能性較大，檢出后一定要立即就醫(yī)，尋求專業(yè)判斷。那檢查出多發(fā)性肺結(jié)節(jié)會(huì)是癌嗎？該怎么辦呢？查出來的肺結(jié)節(jié)體積越大，惡性可能越大，不過微小結(jié)節(jié)也不能排除惡性可能。對(duì)于肺結(jié)節(jié)的良惡性，需要對(duì)其形態(tài)、數(shù)量等進(jìn)行綜合判斷。一般認(rèn)為>10個(gè)的彌漫性結(jié)節(jié)，很可能伴有癥狀，可由胸外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變（感染或非感染因素導(dǎo)致的炎癥疾?。?，原發(fā)性肺癌的可能性相對(duì)較小。但單一主要結(jié)節(jié)伴有一個(gè)或多個(gè)小結(jié)節(jié)的現(xiàn)象越來越普遍，需要進(jìn)行仔細(xì)鑒別診斷。數(shù)量在10個(gè)以內(nèi)的多發(fā)性肺結(jié)節(jié)建議對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)都進(jìn)行評(píng)估，主要從以下方面進(jìn)行：形狀：對(duì)結(jié)節(jié)的描述中有分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細(xì)支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞等關(guān)鍵詞，結(jié)節(jié)長(zhǎng)得越奇怪，惡性可能越大。大小：＞1.5cm的實(shí)性結(jié)節(jié)或者＞8mm的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，屬于高危結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)越大，惡性可能越大。3mm以下的結(jié)節(jié)癌變可能性僅0.2%，直徑≤6mm實(shí)性小結(jié)節(jié)絕大部分良性，惡性概率小于1%。密度：密度不均勻且實(shí)性成分超過50％常提示惡性可能性大。生長(zhǎng)速度：如果在后續(xù)隨訪復(fù)查時(shí)，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)生長(zhǎng)較快，屬于高危結(jié)節(jié)。對(duì)于高危結(jié)節(jié)，可以進(jìn)行手術(shù)活檢或者PET-CT掃描，判斷其良惡性。在對(duì)單個(gè)結(jié)節(jié)評(píng)估后，沒有發(fā)現(xiàn)高危結(jié)節(jié)，如果查出的多發(fā)性純磨玻璃結(jié)節(jié)中至少有1個(gè)病變直徑大于5mm，但小于10mm，又沒有特別突出的病灶，推薦首次檢查后3個(gè)月再行CT隨訪。結(jié)節(jié)的隨訪過程中：如無變化，其后至少3年內(nèi)每年行1次CT隨訪，其后也應(yīng)長(zhǎng)期隨訪。如果結(jié)節(jié)增多、增大、增濃，應(yīng)縮短隨訪周期，或通過評(píng)估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性局部切除變化明顯的病灶；如果結(jié)節(jié)減少、變淡或吸收可以延長(zhǎng)隨訪周期或終止隨訪。哪些人建議定期檢查肺部CT？?我國(guó)的肺癌發(fā)病率和死亡率都較高，建議高危人群每年一次進(jìn)行肺部CT檢查。高危人群有：年齡≥40歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者(1)吸煙≥20包年(或400年支)，或曾經(jīng)吸煙≥20包年(或400年支)，戒煙時(shí)間<15年；(2)有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者)；(3)合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；(4)既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。如何預(yù)防肺癌？對(duì)于癌癥等重大疾病，最好是預(yù)防其發(fā)生，其次是在疾病早期時(shí)就通過體檢等方式篩查，這時(shí)候的癌癥治療效果較好、費(fèi)用較低、預(yù)后良好。而肺癌也可以通過改善生活方式等手段進(jìn)行預(yù)防。（1）戒煙：吸煙是肺癌的第一致病因素。遠(yuǎn)離煙草，不僅指不吸煙，而且也要遠(yuǎn)離二手煙、三手煙，即使是在公共場(chǎng)所也應(yīng)該盡量避免受到影響。（2）改善空氣環(huán)境：大氣污染、沉降指數(shù)、煙霧指數(shù)、苯并芘等暴露劑量與肺癌的發(fā)生率成正相關(guān)關(guān)系，改善室內(nèi)環(huán)境、減少空氣污染、出門戴好口罩等是降低肺癌發(fā)病率的重要措施。（3）減少職業(yè)致癌物的暴露，能降低肺癌發(fā)病率，在有暴露風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境中工作的人群，做好防護(hù)與篩查。（4）避免油煙：做飯時(shí)，開火前先開油煙機(jī)，做完飯后油煙機(jī)繼續(xù)使用5分鐘左右。（5）健康飲食：多吃新鮮蔬果，少喝酒、少吃燒烤及腌制食物。（6）堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)：養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣，每天至少累計(jì)30分鐘的運(yùn)動(dòng)或者步數(shù)累計(jì)至少6000步。保持心情愉悅，及時(shí)釋放壓力，也有利于我們?cè)黾拥挚沽ΓA(yù)防疾病發(fā)生。（7）防治慢性肺?。洪L(zhǎng)期患有慢阻肺、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等，會(huì)增加肺癌的發(fā)病率，如果在日常生活當(dāng)中患有這些慢性肺部疾病，或者是感染一些病毒的時(shí)候，必須及早接受科學(xué)正規(guī)的治療。

有一位家住天津39歲的女士，前段時(shí)間體檢發(fā)現(xiàn)了自己肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)，她把體檢報(bào)告和電子圖像發(fā)給我看，想聽聽我的診療意見。通過仔細(xì)閱讀她的胸部CT，她的這個(gè)肺結(jié)節(jié)直徑不大，是實(shí)性的，看起來可以先觀察一下，目前沒有手術(shù)指征，給我的感覺良性的可能性非常大，惡性的概率不高。她問我這種肺結(jié)節(jié)有沒有變大的可能性？答案是肯定的，肯定有變大的可能。有朋友會(huì)問，要變大了，不都是惡性肺結(jié)節(jié)嗎？如果是良性肺結(jié)節(jié)，那就應(yīng)該不變，不會(huì)增大呀。這是大家的一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為良性肺結(jié)節(jié)就應(yīng)該沒有變化，這肯定是不對(duì)的。就拿一個(gè)一厘米的良性肺結(jié)節(jié)來說，在剛出生或者幾歲的時(shí)候，肺里肯定不會(huì)有這么大小的結(jié)節(jié)吧。也不會(huì)今天沒有，明天突然長(zhǎng)到一厘米吧?？隙ㄒ彩菑囊缓撩變珊撩字饾u長(zhǎng)到一厘米，那問題來了，為什么開始從一毫米能長(zhǎng)到一厘米，而現(xiàn)在拍了胸部CT之后，就認(rèn)為它永遠(yuǎn)不變，不再繼續(xù)生長(zhǎng)了呢？因此，有些良性肺結(jié)節(jié)也會(huì)逐漸增大的。

前言：肺結(jié)節(jié)的隨訪與干預(yù)在近年內(nèi)仍是個(gè)一直值得討論的話題，考慮肺癌并不一定要馬上手術(shù)，但要隨訪，隨訪的目的是等病灶發(fā)展變化并有一定風(fēng)險(xiǎn)，要在對(duì)機(jī)體造成較大危害前解決它。不馬上手術(shù)的目的是推遲機(jī)體創(chuàng)傷的時(shí)間，以及等待新的技術(shù)與理論與出現(xiàn)。就如原位癌，十多年前切肺葉加淋巴結(jié)清掃是正確的，也是符合指南的，結(jié)果到了2021年，病理分類中居然將它剔除出肺癌的命名之外了，屬腺體前驅(qū)病變，也就是說若能確定是原位癌都不需要開刀了，不算肺癌了，肺癌從微浸潤(rùn)性腺癌起步。當(dāng)然臨床上意義到底如何另說，至少從病理分類上是這樣的。所以現(xiàn)在如果仍查出的肺結(jié)節(jié)考慮是原位癌可能性大，必不能直接切肺葉，更不要說清掃淋巴結(jié)了。當(dāng)年被切除肺葉的原位癌患者從事實(shí)上來說就是虧大了，但沒有辦法，醫(yī)學(xué)有其局限性，當(dāng)時(shí)的認(rèn)知以及治療指南就是肺癌要早發(fā)現(xiàn)、早診斷與早治療，而且早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式就是肺葉切除加淋巴結(jié)清掃。所以幾年以后，再來回頭看現(xiàn)在的早期肺癌、磨玻璃肺癌的治療，或許也會(huì)有很大的不同。所以隨訪的意義還在于等待醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐的發(fā)展，觀念的改變。但有的結(jié)節(jié)卻不能再等了，因?yàn)橐阅壳暗尼t(yī)學(xué)知識(shí)，再等下去可能有不良的后果。病史信息：主?訴：咳嗽6年余，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺部陰影4年余。現(xiàn)病史：患者6年前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，呈間歇性干咳，有氣急，余無胸悶咳痰，無畏寒發(fā)熱等不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗生素治療（具體不詳）數(shù)月，患者訴癥狀稍緩解。4年前患者再次出現(xiàn)咳嗽癥狀，伴咯痰，為黃色粘痰，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT提示右肺中、上葉增殖灶（具體報(bào)告未見），囑定期隨訪。4年來，患者定期復(fù)查胸部CT，肺部增殖灶未見明顯變化。5天前再次于杭州市某人民醫(yī)院就診，復(fù)查胸部CT：右肺上、中葉，左肺見多發(fā)結(jié)節(jié)，較大者位于左肺下葉（IM172）為部分實(shí)性結(jié)節(jié)，大小為9mm×7mm，邊界清晰?，F(xiàn)患者無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，為求進(jìn)一步診治，擬“肺部陰影”收入我科。影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，略有偏實(shí)性成分，整體輪廓與邊界較為清楚?；旌厦芏?，輪廓清。有實(shí)性成分、有局部細(xì)支氣管擴(kuò)張、有淺分葉征，病灶有明顯磨玻璃成分。灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張、邊緣毛刺、雖小卻有明顯分葉征、整體輪廓與邊界清楚、實(shí)性成分明顯。細(xì)支氣管擴(kuò)張以及邊緣細(xì)毛刺，整體輪廓清。磨玻璃密度伴少許偏實(shí)性成分，有微小血管進(jìn)入。邊緣區(qū)密度淡，但輪廓仍清。臨床考慮：1、診斷問題：由于在外院隨訪與檢查，沒有得到之前的影像資料，但只看最近的影像，已經(jīng)是很典型的惡性影像表現(xiàn)的混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)，而且集齊了灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張、微小血管進(jìn)入、淺分葉征、細(xì)毛刺征、混合密度與輪廓和邊界清楚等諸多惡性影像特征，我們的考慮是至少微浸潤(rùn)性腺癌，有手術(shù)指征。2、手術(shù)考慮：由于病灶位置靠近胸膜并不遠(yuǎn)的地方，也不是位于肺門部，所以能夠局部楔形切除。對(duì)于能夠楔形切除的早期肺癌，在處理決策上要相對(duì)于位置不好，只能切肺葉的可以稍積極些，因?yàn)槭中g(shù)切除既可解除危險(xiǎn)，又對(duì)肺功能影響不大。當(dāng)然那也不是說，不典型增生或原位癌也定要積極切除。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了單孔胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，非常順利，恢復(fù)也很好。切除的組織只比較拇指稍大點(diǎn)的范圍，對(duì)肺功能幾乎無明顯影響。病灶切面灰白，質(zhì)較硬。術(shù)中快速切片示腺癌，貼壁生長(zhǎng)為主型。常規(guī)病理示：浸潤(rùn)性腺癌，腺泡型占60%，貼壁型40%，淋巴結(jié)采樣陰性。注：報(bào)告中說的另一質(zhì)硬結(jié)節(jié)是定位醫(yī)用膠，已經(jīng)與病理科聯(lián)系不必再診斷的。感悟：許多結(jié)友真的對(duì)于查出的肺結(jié)節(jié)到底該不該手術(shù)非常糾結(jié)，最主要的因素是不同醫(yī)生的意見不一致，即使對(duì)于已經(jīng)考慮是肺癌范疇的也意見不一，更不要說良惡性意見不同的情況下。但我們的經(jīng)驗(yàn)，也是反復(fù)強(qiáng)調(diào)的主要是這兩條：1、磨玻璃結(jié)節(jié)如果輪廓與邊界清楚并隨訪持續(xù)存在的，基本上都是惡性范疇的，不是100%，也95%以上；2、干預(yù)與否的評(píng)估主要看密度純不純，實(shí)性成分占比越高風(fēng)險(xiǎn)越大，隨訪密度增加較范圍有所增大更具危險(xiǎn)性。所以此例雖然總體仍不算大，但有實(shí)性成分、有細(xì)支氣管擴(kuò)張、有毛刺、有分葉，風(fēng)險(xiǎn)明顯還是較大的，加上位置能楔形，所以建議其手術(shù)。事后證明決策是多么正確！

大部分肺結(jié)節(jié)患者不必治療,也不必做消融薛興陽醫(yī)生指出，事實(shí)上大部分肺結(jié)節(jié)都是良性的，定期復(fù)查觀察即可，不必著急消除。不少肺結(jié)節(jié)甚至可能只是簡(jiǎn)單的炎癥，第二年體檢就會(huì)發(fā)現(xiàn)消失了。只有懷疑肺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)高，才有必要進(jìn)行治療干預(yù)。比如符合以下兩種情況，應(yīng)盡快到?？漆t(yī)院就診：一是有高危因素，如年齡40歲以上、有吸煙史、有職業(yè)暴露(即職業(yè)環(huán)境中存在有害物質(zhì)，如石棉、鐳、氡等)及家族中有肺癌病史患者等。二是影像學(xué)上有惡性征象，如病灶最大直徑≥15毫米，或有毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征,動(dòng)態(tài)觀察磨玻璃結(jié)節(jié)增大，出現(xiàn)實(shí)性成分或?qū)嵭猿煞衷黾拥?。薛興陽醫(yī)生說：“對(duì)于惡性肺結(jié)節(jié)，建議積極治療。但需要胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除還是微創(chuàng)消融術(shù)，得綜合多種因素再作判斷?！闭l是消融的“最佳拍檔”薛興陽醫(yī)生指出，目前認(rèn)為，消融術(shù)更適合以下幾類肺結(jié)節(jié)患者：①因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除;②拒絕行手術(shù)切除；③外科切除后又有新出現(xiàn)的病灶或遺留病灶,患者無法耐受再次手術(shù)或拒絕再次手術(shù)；④多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)(先消融主病灶，其他病灶根據(jù)發(fā)展情況考慮再次消融)；⑤各種原因?qū)е碌闹囟刃啬ふ尺B或胸膜腔閉鎖；⑥單肺(各種原因?qū)е乱粋?cè)肺缺如)；⑦需要肺段或肺葉切除較多肺組織的肺結(jié)節(jié)；⑧部分年輕可疑惡性肺結(jié)節(jié)；⑨重度焦慮,經(jīng)心理或藥物治療無法緩解。若是出現(xiàn)以下幾種情況，則不適合做消融結(jié)節(jié)＞3厘米：消融術(shù)通常適用于直徑小于3厘米的肺結(jié)節(jié)。對(duì)于大于3厘米的結(jié)節(jié)，消融不全的風(fēng)險(xiǎn)增大，因?yàn)檩^大的結(jié)節(jié)可能需要更長(zhǎng)的消融時(shí)間和更高的能量，這可能增加周圍正常組織的損傷。結(jié)節(jié)位置不佳：位置極深或緊鄰大血管的肺結(jié)節(jié)，進(jìn)行消融治療時(shí)風(fēng)險(xiǎn)較高。因?yàn)檫@些位置的肺結(jié)節(jié)可能難以準(zhǔn)確穿刺，且消融過程中可能引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如大出血或損傷周圍重要器官。高度惡性的肺結(jié)節(jié)：對(duì)于高度惡性的肺結(jié)節(jié)，可能需要更徹底的治療手段，如手術(shù)切除聯(lián)合全身治療。有禁忌證：如患者血小板計(jì)數(shù)過低，有嚴(yán)重出血傾向、嚴(yán)重的肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重貧血等情況。這樣做,避免潛在風(fēng)險(xiǎn)肺結(jié)節(jié)消融術(shù)始終是手術(shù)，也存在潛在風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，如疼痛、消融后綜合征、咳嗽、胸膜反應(yīng)、氣胸、胸腔積液、出血和咯血、感染等。而且,，操作人員的技術(shù)精確性，比如穿刺精確性、消融區(qū)域的大小和位置、是否超出了肺結(jié)節(jié)邊緣至少5毫米等，都會(huì)影響治療效果。如果操作人員技術(shù)不過關(guān)，可能無法達(dá)到預(yù)期治療效果，甚至帶來不必要的創(chuàng)傷。因此，選擇有豐富經(jīng)驗(yàn)、良好消融技術(shù)以及責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)生很重要。薛興陽醫(yī)生建議，當(dāng)醫(yī)生診斷有必要切除肺結(jié)節(jié)時(shí)，不妨多咨詢幾家大醫(yī)院以及口碑好的?？茖＜?，再確定最適合自己的治療方案和主刀醫(yī)生。Q＆AQ：消融術(shù)能徹底治愈肺結(jié)節(jié)嗎?A：消融術(shù)的效果受多種因素影響，包括結(jié)節(jié)的大小、位置、病理類型和醫(yī)生的技術(shù)水乎等。對(duì)于直徑小于3厘米的肺部結(jié)節(jié)，消融治療的效果確切，絕大多數(shù)能達(dá)到根治。磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌的消融治療效果通常較好，局部控制率高。Q：消融術(shù)后，如何判斷結(jié)節(jié)是否被有效消除?A：判斷肺結(jié)節(jié)是否消除，需依賴CT等影像學(xué)檢查，觀察病灶變化。一般建議術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月復(fù)查胸部CT，之后每6個(gè)月復(fù)查，兩年后改為年度復(fù)查。Q：消融后，消融部位增大了，是消融不干凈或復(fù)發(fā)了嗎?A：在消融后的前3個(gè)月內(nèi)，消融部位增大并不一定表示結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，可能是治療后的正常反應(yīng)。建議定期隨訪，如有異常，需進(jìn)一步評(píng)估治療。(編輯:凌茜雯)

好多病友提到“我去年查CT啥事兒沒有，怎么今年突然長(zhǎng)了好多肺結(jié)節(jié)？”，面對(duì)這樣的報(bào)告單，非常的緊張，下面我就嘗試回答一下這個(gè)問題，這種情況一般來說有如下幾種可能：影像報(bào)告都是影像科老師閱片后寫出來的報(bào)告，同樣一份CT資料，不同的老師寫出來的報(bào)告不可能完全一樣（就像是看圖作文）。在影像科沒有AI的年代，很多微小結(jié)節(jié)（<5mm）特別是兩三毫米的結(jié)節(jié)都不會(huì)在報(bào)告中提到（臨床意義非常有限），但現(xiàn)在幾乎所有的醫(yī)院都配備了“AI輔助診斷工具”，其敏感性都非常高，2mm以上的結(jié)節(jié)都會(huì)提示出來，所以目前影像科老師也都會(huì)把這個(gè)情況寫在報(bào)告里。也就是說，結(jié)節(jié)不是突然長(zhǎng)出來的，而是“突然”寫在了報(bào)告中。這種情況是最多見的。有些時(shí)候，我們拿到了既往的CT資料和現(xiàn)在的CT做對(duì)比，發(fā)現(xiàn)之前結(jié)節(jié)也存在，只是沒有報(bào)出來而已，也就是我們通常說的“漏診”。這種情況其實(shí)是不多見的。當(dāng)然，也有些時(shí)候肺結(jié)節(jié)確實(shí)是新發(fā)的，這種情況也不多見。綜上，可以看到其實(shí)絕大多數(shù)所謂的“新長(zhǎng)的肺結(jié)節(jié)”并不是“真的新發(fā)”，只是“新報(bào)”而已。

有一位家住外省市的患者家屬在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他母親的病歷資料發(fā)給我看。他母親今年66歲，平時(shí)沒有什么癥狀，這位家屬硬帶著她去體檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)。通過仔細(xì)閱讀家屬遞交過來的電子圖像，我感覺這個(gè)肺結(jié)節(jié)是肺癌的概率在六、七成，建議進(jìn)一步檢查。如果通過檢查需要手術(shù)，那可以進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)切除，現(xiàn)在做肺結(jié)節(jié)手術(shù)，開胸的不多了，基本都是胸腔鏡手術(shù)。像這位患者一樣，平時(shí)沒有任何不舒服，家屬硬要帶著去拍個(gè)片子體檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺里有結(jié)節(jié)或者占位的也有不少。雖然大部分都是良性的，但有些確實(shí)考慮是肺癌，需要住院治療。在之前我給大家講過很多次，人的身體沒有那么靈敏，比如說肺里長(zhǎng)了結(jié)節(jié)，自己就能感受到，實(shí)際上能感受到的人極少。

前言：當(dāng)查出肺部混合磨玻璃結(jié)節(jié)，良惡性不太能確定的時(shí)候，抗炎后復(fù)查對(duì)比是常用的策略。但到底間隔多久復(fù)查比較好大概也沒有一個(gè)十分確切統(tǒng)一的說法。但從臨床角度來看，太早就復(fù)查可能并達(dá)不到想要對(duì)比的目的。因?yàn)闄C(jī)體對(duì)于炎性的吸收也要一定的時(shí)間，雖然有很快就有所吸收好轉(zhuǎn)的例子，但也有短時(shí)間內(nèi)變化還不顯著的。這時(shí)候如果沒好轉(zhuǎn)，要再?zèng)Q定該不該手術(shù)，那就盡快開刀呢，還是又再過一段時(shí)間再復(fù)查再對(duì)比呢？不管醫(yī)生還是患者都會(huì)比較糾結(jié)。簡(jiǎn)要病史：結(jié)友提供的病史比較簡(jiǎn)單，但已經(jīng)說明了最重要的問題：新發(fā)17毫米病灶，消炎10來天未見縮小。影像展示與分析：我們先來看2024年10月31號(hào)初次發(fā)現(xiàn)的影像：病灶出現(xiàn)，密度較淡，但輪廓較為清楚。灶內(nèi)密度不太純，略顯雜亂。病灶內(nèi)部密度不均，瘤肺邊界欠清，似乎有淺分葉征。明顯血管異常增粗，血管重合處有實(shí)性結(jié)節(jié)狀病灶，周圍模糊，輪廓欠清。實(shí)性的點(diǎn)狀密度過高，血管明顯異常增粗，但病灶輪廓與邊界欠清。上圖見血管進(jìn)入到病灶內(nèi)，明顯異常增粗，周圍是磨玻璃密度，邊緣毛糙，此層輪廓較清。病灶輪廓較清，灶內(nèi)有點(diǎn)狀高密度，有微小血管進(jìn)入，局部見細(xì)支氣管擴(kuò)張的樣子。密度較淡，灶有有小的細(xì)支氣管擴(kuò)張或空泡。邊緣區(qū)域很淡。影像初判斷：這個(gè)病灶初次發(fā)現(xiàn)，密度雜亂，整體輪廓與瘤肺邊界欠清，這與炎性比較符合。雖有淺分葉、血管進(jìn)入與異常增粗、灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張等傾向惡性的影像特征，但這么淡的密度，灶內(nèi)實(shí)性成分又密度過高，再加上進(jìn)入血管異常增粗明顯卻管壁顯毛糙，而且病灶磨玻璃成分明顯，實(shí)性成分局限，這與惡性不太符合?？寡缀髲?fù)查是非常通用，也是十分合理的措施。間隔十來天到了2024年11月13號(hào)復(fù)查影像：可見病灶并無明顯吸收好轉(zhuǎn)，仍是混合密度，血管進(jìn)入與異常增粗，整體輪廓部分層面較為清楚，部分層面欠清，瘤肺邊界欠清。縱隔窗只有少許可見。我的意見：右肺下葉這個(gè)病灶是混合毛玻璃密度，血管有增粗，兩次對(duì)比沒有明顯好轉(zhuǎn)。但是這個(gè)病灶瘤肺邊界欠清晰，有些區(qū)域的磨玻璃成分密度過淡，毛刺不明顯，更像是炎癥恢復(fù)期還沒有完全吸收的樣子。主要是兩次復(fù)查間隔的時(shí)間太短，還不能夠真實(shí)反映病灶是不是會(huì)有好轉(zhuǎn)。況且從去年沒有異常，今年新發(fā)生的來看，相對(duì)來說也不符合惡性一些。我的想法是先口服消炎治療10~12天，之后過三個(gè)月再復(fù)查CT對(duì)比評(píng)估。意見供參考！感悟：這個(gè)病灶到底是良性還是惡性？現(xiàn)在下結(jié)論或許為時(shí)尚早，但從磨玻璃密度肺癌的發(fā)展過程與惡性程度來講，顯然并不十分契合；而從感染性病灶來講，卻要符合得多。但這時(shí)候我是常強(qiáng)調(diào)要跳出定是良性還是惡性的判斷傾向，而是從再觀察隨訪下有沒有危險(xiǎn)來考慮。那么這樣一個(gè)并不是典型惡性，反而更符合炎性的新增混合密度結(jié)節(jié)，再過幾個(gè)月再復(fù)查又有何妨？是炎性，到時(shí)候可能會(huì)吸收，是惡性，也不至于影響預(yù)后。那么到底對(duì)于抗炎后復(fù)查的間隔以多久為宜呢？我想其實(shí)這要與病灶本身發(fā)現(xiàn)時(shí)的惡性可能性高低、大小、腫瘤患病風(fēng)險(xiǎn)以及患者心理狀態(tài)等來綜合考慮。個(gè)人意見是：1、若是亞厘米的、又是磨玻璃密度為主的，本來即使惡性也是可4-6個(gè)月復(fù)查也不至于耽誤病情的，口服抗炎后直接到4-6個(gè)月復(fù)查；2、如果實(shí)性成分多，大小又在2厘米以上，若確實(shí)惡性是需要盡快手術(shù)的，那么抗炎后2-3周就可復(fù)查，以免延誤治療的時(shí)機(jī)；3、如果病灶在1-2厘米之間，實(shí)性成分占比也不少，但仍有磨玻璃成分，此時(shí)我的一般建議是抗炎治療后間隔8周左右再復(fù)查。這樣區(qū)別對(duì)待一是讓機(jī)體有一定的恢復(fù)時(shí)間，二是又不至于耽誤真是肺癌時(shí)的治療。也有許多結(jié)友會(huì)問：如果是惡性，過段時(shí)間再復(fù)查會(huì)不會(huì)耽誤治療？我覺得，若是這點(diǎn)時(shí)間就剛好導(dǎo)致了轉(zhuǎn)移擴(kuò)散出去，那馬上就手術(shù)就來得及了嗎？臨床上，真正惡性程度非常高的腫瘤，其實(shí)手術(shù)沒有用，解決不了快速遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的問題，甚至碰到過多例，比如肉瘤、小細(xì)胞肺癌這種高度惡性的，前期隨訪進(jìn)展并說不上快，甚至有觀察3個(gè)月也沒什么進(jìn)展的，但給做了手術(shù)后，在幾周之內(nèi)就廣泛全身轉(zhuǎn)移的。我總覺得這是機(jī)體內(nèi)腫瘤與抑癌的平衡被打破了，反而促進(jìn)了腫瘤的快速發(fā)展。這時(shí)候是命！人是無能為力的。

有一位幾年前在我這里做肺結(jié)節(jié)手術(shù)的中年女士聯(lián)系到我，把一份胸部CT報(bào)告發(fā)給我看。這位女士當(dāng)時(shí)的肺結(jié)節(jié)是一個(gè)早期肺癌，現(xiàn)在病情都挺穩(wěn)定。這份胸部CT是她姨夫前幾天在家附近的醫(yī)院拍的，報(bào)告顯示肺里有結(jié)節(jié)，她問我是不是病情很嚴(yán)重了？從報(bào)告看，這位患者右上肺有兩個(gè)不規(guī)則的結(jié)節(jié)，直徑分別是20毫米和12毫米。如果報(bào)告沒有特別寫出是磨玻璃結(jié)節(jié)，那默認(rèn)應(yīng)該是實(shí)性結(jié)節(jié)。并且可以看出周圍可見毛刺，鄰近胸膜牽拉，這樣的詞語一般都是用來描述惡性腫瘤的。放射科給出的印象中的第一條也考慮腫瘤性病變，建議進(jìn)一步檢查或活檢穿刺。在這位患者的縱隔里邊，還看到多發(fā)增大的淋巴結(jié)，不除外有轉(zhuǎn)移的可能性，如果最終是肺癌并且出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，我覺得病情還是有些嚴(yán)重的。

肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑越小，里邊就越不可能出現(xiàn)實(shí)性成分？這句話對(duì)嗎？為什么有些朋友糾結(jié)一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)里面有沒有實(shí)性成分呢？那是因?yàn)榇蠹矣X得有實(shí)性成分的肺磨玻璃結(jié)節(jié)惡性的概率比較高，并且惡性程度要比沒有實(shí)性成分的純磨玻璃結(jié)節(jié)高。那么一個(gè)8毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)里面會(huì)有實(shí)性成分嗎？我們來看這樣一個(gè)病例，這是一位家住天津的中年女士，她帶著片子過來找我，在她的右肺上葉有一個(gè)直徑8毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)。從形態(tài)來看，這個(gè)結(jié)節(jié)首先考慮是惡性的。她問我自己的這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)里面有沒有實(shí)性成分？是不是純磨玻璃結(jié)節(jié)？我的閱片經(jīng)驗(yàn)，她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)雖然直徑?jīng)]有超過一厘米，屬于小結(jié)節(jié)，但里邊有實(shí)性成分，屬于混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)，也就是部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，并不屬于純磨玻璃結(jié)節(jié)。有些直徑不到一厘米的小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)里面會(huì)有實(shí)性成分，這在臨床中并不少見。

一個(gè)月前，有一位家住天津肺結(jié)節(jié)患者的家屬帶著母親的片子過來找我看病。他母親今年56歲，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)，他想讓我看看這個(gè)肺結(jié)節(jié)是什么性質(zhì)的，需要怎么樣處理？通過仔細(xì)閱讀他母親的胸部CT，這個(gè)肺結(jié)節(jié)位于左肺上葉，直徑12毫米，是一個(gè)部分實(shí)性的結(jié)節(jié)。家屬問我部分實(shí)性結(jié)節(jié)是不是純磨玻璃結(jié)節(jié)？因?yàn)樗私獾郊兡ゲＡЫY(jié)節(jié)惡性程度要低一些。部分實(shí)性結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)能不能畫等號(hào)呢？當(dāng)然不行，部分實(shí)性結(jié)節(jié)指的是混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)，也就是大家經(jīng)常說的“混磨”，里面含有實(shí)性成分，而純磨玻璃結(jié)節(jié)里邊是沒有實(shí)性成分的。這位女士的肺結(jié)節(jié)首先考慮是惡性的，建議手術(shù)切除。她在我這里住院，手術(shù)順利完成，最終的病理就和術(shù)前判斷的一樣，是一個(gè)浸潤(rùn)性肺腺癌，是一個(gè)很早期的肺癌。