前言：臨床越來(lái)越常見(jiàn)的多發(fā)肺結(jié)節(jié)，許多是多原發(fā)早期肺癌，手術(shù)切不光，而且肺功能損失也厲害；化療或靶向治療又感覺(jué)仍不適合上，因?yàn)槎际窃缭缙冢幌谟峙虏粡氐?，放療更沒(méi)到時(shí)候，這是最令人糾結(jié)與無(wú)耐的。其實(shí)醫(yī)生也有些束手無(wú)策，當(dāng)然不同的認(rèn)知或理念，以及醫(yī)院業(yè)績(jī)的要求，會(huì)有些同道比較積極些，但就如我之前反復(fù)說(shuō)的，多發(fā)結(jié)節(jié)若是多原發(fā)早期肺癌的，致病原因不知情況下，能長(zhǎng)3處、5處，必有很大可能長(zhǎng)第6處，第8處，甚至十多處。局部的控制或切除解決不了問(wèn)題的根本，我一直宣揚(yáng)的“與魔共舞、有限躺平、重點(diǎn)打擊”也是無(wú)耐之舉。今天分享的這個(gè)例子也是多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)考慮是肺癌的，已經(jīng)隨訪(fǎng)了4年多，近五年了，主病灶有所增大進(jìn)展，怎么辦？該切了嗎？病史信息：基本信息：?女性，?61歲?。主訴：肺部結(jié)節(jié)，咳嗽?，F(xiàn)病史：2020年8月體檢CT發(fā)現(xiàn)肺部有多個(gè)結(jié)節(jié)，其中右上葉較大的磨玻璃結(jié)節(jié)約12mm，右下葉基底段有多個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)影，較大約8×6mm，當(dāng)時(shí)醫(yī)生建議隨訪(fǎng)，后續(xù)約每半年拍一次CT復(fù)查，結(jié)果顯示大致同前。2024年12月29日拍的CT顯示右上葉尖端較大的磨玻璃結(jié)節(jié)較前稍增大，現(xiàn)長(zhǎng)徑約為15mm，其余大致同前，現(xiàn)想咨詢(xún)是否需要進(jìn)行干預(yù)。希望獲得的幫助：2024年12月29日拍的CT顯示右上葉尖端較大的磨玻璃結(jié)節(jié)較前稍增大，現(xiàn)長(zhǎng)徑約為15mm，其余大致同前，現(xiàn)想咨詢(xún)主任是否需要進(jìn)行干預(yù)，如果要干預(yù)，是進(jìn)行手術(shù)還是消融更適合，這兩者，又會(huì)進(jìn)行怎樣的切除方案？影像展示與分析：先來(lái)看最近2025年3月的影像：病灶1：右肺尖淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒(méi)有實(shí)性成分，考慮肺泡上皮不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。病灶2：右肺尖磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒(méi)有實(shí)性成分，有血管進(jìn)入，表面不平，貼近胸膜，考慮原位癌可能性大。病灶3-5：右肺尖淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒(méi)有實(shí)性成分，考慮肺泡上皮不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。病灶6：右肺上葉腔靜脈旁淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒(méi)有實(shí)性成分，表面不平有少許細(xì)毛刺，考慮肺泡上皮增生可能性大。病灶7：右上葉紅色病灶旁另有淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒(méi)有實(shí)性成分，考慮肺泡上皮增生可能性大。病灶8：左肺上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒(méi)有實(shí)性成分，有血管進(jìn)入，但血管未見(jiàn)異常增粗，考慮肺泡上皮不典型增生可能性大。病灶9：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，有少許偏實(shí)性成分，考慮肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大。病灶10：右下葉胸膜下淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒(méi)有實(shí)性成分，考慮肺肺泡上皮增生可能性大。病灶11：左下葉近斜裂處磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒(méi)有實(shí)性成分，考慮肺泡上皮不典型增生可能性大。病灶12：右中葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒(méi)有實(shí)性成分，考慮泡上皮增生可能性大。病灶13：右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒(méi)有實(shí)性成分，表面毛糙，考慮肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大。病灶14：左上葉舌段胸膜下微小結(jié)節(jié)，淡磨玻璃密度，整體輪廓較清，沒(méi)有實(shí)性成分，考慮肺泡上皮不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。病灶15：右中葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，有點(diǎn)狀偏高密度，整體輪廓較清，考慮原位癌可能性大。病灶16：右下葉胸膜下微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒(méi)有實(shí)性成分，考慮肺泡上皮增生可能性大。病灶17：右下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，貼著血管，沒(méi)有實(shí)性成分，考慮肺泡上皮不典型增生可能性大。病灶18：右下葉實(shí)性結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，貼著胸膜表面較為光滑，考慮良性可能性大，但由于有其他多處考慮腫瘤范疇的結(jié)節(jié)，所以要對(duì)比之前的片子才能更有傾向性。病灶19：右肺底淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒(méi)有實(shí)性成分，考慮肺泡上皮增生可能性大。再回頭看看之前2021年3月時(shí)較為明顯幾處結(jié)節(jié)的樣子：紅色的當(dāng)時(shí)也是主病灶，也是純磨，也是貼著胸膜，沒(méi)有實(shí)性成分，大小似乎稍比2025年的略小點(diǎn)。其旁另幾處也有的，當(dāng)然比它小些。上圖是后來(lái)的病灶9，位置不好，靠肺門(mén)近，密度不太純，但2025年的與2021年時(shí)比也說(shuō)不上明顯區(qū)別。后來(lái)的病灶13，當(dāng)時(shí)也是淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒(méi)有實(shí)性成分。后來(lái)的病灶15，中葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒(méi)有實(shí)性成分。這是前面說(shuō)不太確定的，對(duì)比后發(fā)現(xiàn)2021年時(shí)就有，而且大小形態(tài)均無(wú)明顯變化，那就考慮良性的可能性大些了。我的意見(jiàn)：兩肺多發(fā)磨玻璃密度結(jié)節(jié)，先看方形框起來(lái)的，這是2025年3月的。紅色的是所謂最大的，磨玻璃密度結(jié)節(jié)，整體輪廓清楚，隨訪(fǎng)持續(xù)存在，有微小血管進(jìn)入。但是病灶沒(méi)有確切實(shí)性成分，血管沒(méi)有異常增粗，離胸膜很近但是沒(méi)有胸膜牽拉影響，應(yīng)該考慮原位癌或者微浸潤(rùn)性腺癌可能性大（從密度考慮原位癌可能性更大一些）；其余粉色的密度比紅色這處還略微高一點(diǎn)或者顯得不太純一點(diǎn)，考慮原位癌或者不典型增生可能性大；黃色的考慮肺泡上皮增生或者個(gè)別也有可能不典型增生，風(fēng)險(xiǎn)比粉色或者紅色的更低；藍(lán)色的是實(shí)性的，這種倒是相對(duì)來(lái)說(shuō)要擔(dān)心一點(diǎn)，它假如是惡性，在所有病灶當(dāng)中它的風(fēng)險(xiǎn)是最高的。我們?cè)偃タ?021年的主要點(diǎn)的病灶，發(fā)現(xiàn)紅色病灶當(dāng)時(shí)范圍小一點(diǎn)，密度與4年后是差不多的，所以總體危險(xiǎn)性仍然不算大。粉色的4年前與4年后也沒(méi)什么顯著進(jìn)展，當(dāng)然風(fēng)險(xiǎn)近期也不會(huì)高。藍(lán)色之處當(dāng)時(shí)也有，而且4年來(lái)也說(shuō)不上顯著變化，那這樣的話(huà)，這個(gè)病灶良性的概率就增加了。即便同樣是惡性，也不會(huì)是惡性程度高或者馬上一定得開(kāi)刀的程度。由于多發(fā)結(jié)節(jié)的處理相對(duì)要保守一點(diǎn)，致病因素不知道，切了還會(huì)檢出新的，總體風(fēng)險(xiǎn)不高的話(huà)能熬還是再熬一下。我傾向6~9個(gè)月復(fù)查，如果真到了風(fēng)險(xiǎn)有增高再來(lái)考慮干預(yù)處理的事宜。意見(jiàn)供參考！感悟：肺磨玻璃結(jié)節(jié)到底什么時(shí)候該手術(shù)干預(yù)，我們先來(lái)看《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌診療指南2024年版》的有關(guān)篩查管理中的表述：年度篩查結(jié)果管理建議：（1）如篩查結(jié)果為陰性或上年度檢出結(jié)節(jié)無(wú)變化，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查。（2）如上年度檢出結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，建議進(jìn)行臨床治療。（3）檢出新發(fā)非鈣化結(jié)節(jié)，如結(jié)節(jié)平均長(zhǎng)徑＜5mm，建議6個(gè)月后復(fù)查HRCT，如結(jié)節(jié)未增大，建議進(jìn)入下年度篩查；如增大，建議多學(xué)科會(huì)診后決定是否進(jìn)行臨床治療或進(jìn)入下年度篩查。如結(jié)節(jié)平均長(zhǎng)徑≥5mm，建議隨訪(fǎng)或必要時(shí)抗感染治療后復(fù)查HRCT，如結(jié)節(jié)完全吸收，建議進(jìn)入下年度篩查；如結(jié)節(jié)部分吸收，6個(gè)月后復(fù)查HRCT，如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進(jìn)入下年度篩查；如無(wú)變化或增大，建議多學(xué)科會(huì)診后決定是否進(jìn)行臨床治療。?多發(fā)結(jié)節(jié)的管理：對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)的隨訪(fǎng)頻率應(yīng)基于最大/最可疑的結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，且每個(gè)結(jié)節(jié)應(yīng)獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估，除非病理學(xué)明確為轉(zhuǎn)移。對(duì)于高度懷疑轉(zhuǎn)移性病灶應(yīng)考慮進(jìn)行病理學(xué)活檢。條件允許的情況下可對(duì)多個(gè)病灶進(jìn)行病理學(xué)評(píng)估。對(duì)于患者因多發(fā)結(jié)節(jié)導(dǎo)致治療方案選擇困難時(shí)，建議采用多學(xué)科討論方式確定治療方案。如果按該指南，具體到今天這個(gè)病例：1、主病灶有增大進(jìn)展，是建議進(jìn)行臨床治療的；2、由于是多發(fā)結(jié)節(jié)，所以隨訪(fǎng)頻率基于主病灶進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)然不考慮轉(zhuǎn)移。治療方案選擇困難，建議采用多學(xué)科討論方式確定方案。再看《多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)樣肺癌多學(xué)科診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2024年版）》的表述：?其中對(duì)于PGGN是這樣說(shuō)的：（1）最大徑<8mm者每年復(fù)查1次CT；（2）pGGN最大徑8~14mm者每半年復(fù)查1次CT；（3）最大徑≥15mm者應(yīng)在3個(gè)月復(fù)查1次CT。pGGN在5年的隨訪(fǎng)過(guò)程中約13%~23%會(huì)有所增長(zhǎng)。外科手術(shù)適應(yīng)證??：指主病灶（1）最大徑≥15mm的持續(xù)性pGGN，實(shí)性成分≥5mm或CTR≥25%的持續(xù)性mGGN；（2）影像學(xué)形態(tài)如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、空泡征、血管集束征或血管在結(jié)節(jié)內(nèi)扭曲擴(kuò)張及囊腔型等惡性征象者；（3）動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)后穩(wěn)定或增長(zhǎng)（結(jié)節(jié)最大徑增長(zhǎng)≥2mm或?qū)嵭猿煞衷黾樱┱?。手術(shù)原則是：（1）在符合腫瘤學(xué)原則、保留肺功能的前提下，盡可能通過(guò)一次麻醉同期手術(shù)切除所有病灶；但是在大多數(shù)情況下，沒(méi)有必要切除所有結(jié)節(jié)，因?yàn)橹鞑≡钋谐?，不管是?duì)殘留GGN治療與否，還是殘留GGN持續(xù)增長(zhǎng)，或新發(fā)GGN，都不會(huì)影響預(yù)后；臨床實(shí)踐中由于年齡心肺功能等原因，也沒(méi)有條件完全切除。（2）優(yōu)先處理主病灶，兼顧次要病灶。（3）治療時(shí)機(jī)及治療方式主要根據(jù)結(jié)節(jié)大小、實(shí)性成分、位置、數(shù)量，病理亞型、患者年齡及心肺功能，既往有無(wú)胸膜炎病史、胸部尤其是肺部手術(shù)病史等選擇，術(shù)式以楔形肺切除、亞段肺切除、肺段切除或肺葉切除的各種組合為主，避免復(fù)合肺葉、雙側(cè)肺葉（右中葉除外）或全肺切除。（4）主病灶一般以肺葉切除或肺段切除為主，次要病灶采取肺段切除或楔形切除；若兩側(cè)病灶均較小且位于肺外2/3，可采取亞肺葉切除；對(duì)同側(cè)次要病灶，且位于肺外2/3，可考慮同期亞肺葉切除；對(duì)位于同側(cè)肺內(nèi)1/3、實(shí)性成分<5mm或CTR<25%的病灶可密切隨訪(fǎng)或熱消融；對(duì)位于對(duì)側(cè)，實(shí)性成分<5mm或CTR<25%的病灶，如患者高齡或心肺功能差，可密切隨訪(fǎng)或熱消融。按照這共識(shí)的意見(jiàn)，今天這例也可以得出以下的結(jié)論：1、主病灶15毫米且持續(xù)存在并進(jìn)展增大，是可以考慮干預(yù)的；2、干預(yù)以手術(shù)切除為首選，且主病灶所在的以右上葉可以選擇肺葉切除或肺段切除，同側(cè)次病灶能肺段或楔形切除的按盡可能同期切除所有病灶以及描述中說(shuō)在大多數(shù)情況下，不必切除所有病灶的原則，那么各種不同的術(shù)式以及切除不同個(gè)數(shù)病灶的術(shù)式都是符合共識(shí)精神的。除了手術(shù)，在多發(fā)結(jié)節(jié)的治療中，熱消融的作用專(zhuān)家共識(shí)中是怎么說(shuō)的呢？以下是該共識(shí)的表述：熱消融是治療肺多發(fā)GGN樣肺癌的首選治療方法之一或者是手術(shù)切除的重要補(bǔ)充??。是在影像引導(dǎo)下針對(duì)某一臟器中特定的一個(gè)或多個(gè)腫瘤病灶，利用熱產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)直接導(dǎo)致病灶組織中的腫瘤細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷或壞死的一種治療技術(shù)，已經(jīng)成為不能手術(shù)早期肺癌的補(bǔ)充治療手段之一。目前用于GGN治療的主要包括射頻消融、微波消融和冷凍消融。從2012年開(kāi)始NCCN指南就推薦IGTA技術(shù)是治療多原發(fā)肺癌的手段之一。2021年NCCN首次將IGTA作為一項(xiàng)獨(dú)立的局部治療手段在早期肺癌、多原發(fā)肺癌治療等方面進(jìn)行了推薦??。IGTA作為一種精準(zhǔn)的微創(chuàng)技術(shù)每年治療早期肺癌、肺部GGN的例數(shù)迅速增加。該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效明確、安全性高、可重復(fù)性強(qiáng)、適應(yīng)人群廣等特點(diǎn)，目前也已成為了治療多發(fā)GGN樣肺癌主要手段之一??。其適應(yīng)證??：多發(fā)GGN樣肺癌患者：①因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除；②拒絕行手術(shù)切除；③外科切除后殘留病灶或新發(fā)病灶；④各種原因?qū)е碌闹囟刃啬ふ尺B或胸膜腔閉鎖；⑤單肺（各種原因?qū)е乱粋?cè)肺缺如）；⑥重度焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無(wú)法緩解。上述患者須經(jīng)活檢病理證實(shí)為AAH、AIS和MIA，對(duì)于IAC患者也要排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。我們來(lái)看是否應(yīng)該首選考慮消融。按此專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)有以下幾點(diǎn)結(jié)論：1、消融是多發(fā)GGN樣肺癌首選方法之一或手術(shù)的重要補(bǔ)充；2、不能手術(shù)早期肺癌的補(bǔ)充治療手段之一；3、在多發(fā)GGN樣肺癌患者，其適應(yīng)證包括的具體人群，我總結(jié)后其實(shí)就是兩個(gè)，一是吃不消手術(shù)，二是拒絕手術(shù)。但有個(gè)前提：上述患者需經(jīng)活檢證實(shí)為AAH、AIS和MIA，對(duì)IAC患者要排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。那么今天此例是否符合不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)呢？還有就是指南明明又就小標(biāo)本或活檢標(biāo)本不能診斷原位癌與微浸潤(rùn)性腺癌，這有有矛盾的。我總覺(jué)得，如果針對(duì)此例現(xiàn)在予以手術(shù)處理，雖是符合指南與共識(shí)精神的，但病灶太多，風(fēng)險(xiǎn)又不高，隨訪(fǎng)主病灶有所進(jìn)展，但仍無(wú)實(shí)性成分，雖達(dá)15毫米，但還是說(shuō)不上危險(xiǎn)性就大，在如此多發(fā)病灶的情況下，干預(yù)處理的必要性以及是否目前的最佳時(shí)機(jī)仍是值得商榷的。不是死守指南或共識(shí)的具體數(shù)據(jù)，從病灶隨訪(fǎng)的進(jìn)展情況以及結(jié)合患者年紀(jì)、病灶個(gè)數(shù)、若手術(shù)可采取的方式，若手術(shù)切除的肺組織多少和術(shù)后對(duì)生活質(zhì)量的影響，還要考慮后續(xù)再新檢出結(jié)節(jié)的可能性大小，后續(xù)再處理有無(wú)后路等綜合評(píng)估才行，當(dāng)轉(zhuǎn)移或危害機(jī)體的風(fēng)險(xiǎn)仍不大時(shí)，再隨訪(fǎng)應(yīng)該仍是可行的。一是機(jī)體創(chuàng)傷的延遲；二是等待新的治療手段或原有治療手段的更多循證依據(jù)。就如我經(jīng)常與患者講的：十多年前原位癌行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃是正確的，也是符合指南精神的。但現(xiàn)在回頭去看，這批患者都是虧大了，2021年開(kāi)始原位癌都被剔除出肺癌的概念之外了，即使要手術(shù)，也是楔形切除就足夠了。

前幾天，有一位家住天津的小伙子帶著自己的體檢報(bào)告過(guò)來(lái)找我看病。他參加今年單位組織的體檢，做了人生中第一個(gè)胸部CT，結(jié)果看到報(bào)告里有一個(gè)肺結(jié)節(jié)。他之前難道就沒(méi)有做過(guò)體檢嗎？當(dāng)然也做過(guò)，只不過(guò)之前都是做的胸片，之前的胸片沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肺里有結(jié)節(jié)。他知道自己肺里有結(jié)節(jié)，內(nèi)心有些緊張。我仔細(xì)閱讀他的電子圖像，他肺里這個(gè)結(jié)節(jié)直徑只有四毫米，繼續(xù)觀(guān)察就可以了，目前不需要特殊處理，我安慰他不要緊張，正常生活就可以了?；丶液?，他給我留言，問(wèn)自己都需要注意些什么，是不是需要吃藥？發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)，您要到網(wǎng)上咨詢(xún)那些神醫(yī)，無(wú)論什么樣的肺結(jié)節(jié)，他們都會(huì)告訴您，得堅(jiān)持吃藥，一個(gè)月給您開(kāi)好幾千甚至上萬(wàn)的藥回家去熬。您要咨詢(xún)一下像我這樣正規(guī)醫(yī)院專(zhuān)門(mén)治療肺結(jié)節(jié)的醫(yī)生，我會(huì)告訴您，絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)是不需要吃任何藥的，只需要定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查，即使有些肺結(jié)節(jié)需要抗炎，花幾十塊錢(qián)就可以了。

肺部結(jié)節(jié)根據(jù)其在影像學(xué)上的表現(xiàn)可分為純磨玻璃結(jié)節(jié)、混合磨玻璃結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)，以下是它們的特點(diǎn)：純磨玻璃結(jié)節(jié)?定義：指在胸部CT上表現(xiàn)為密度輕度增加，呈云霧狀淡薄影，但仍能透過(guò)結(jié)節(jié)看到肺紋理的結(jié)節(jié)。?影像學(xué)特征：像磨砂玻璃一樣，邊界可清晰或不清晰。?臨床意義：多數(shù)純磨玻璃結(jié)節(jié)為良性病變，如炎癥、出血或局灶性纖維化等。但部分也可能是早期肺癌的表現(xiàn)，尤其是直徑較大、形態(tài)不規(guī)則或隨訪(fǎng)過(guò)程中出現(xiàn)增大、實(shí)性成分增加等變化時(shí)，惡性的可能性會(huì)增加?；旌夏ゲＡЫY(jié)節(jié)?定義：又稱(chēng)部分實(shí)性結(jié)節(jié)，是指在磨玻璃結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)上，含有部分實(shí)性成分的結(jié)節(jié)。?影像學(xué)特征：既有磨玻璃樣的低密度影，又有實(shí)性的高密度影。?臨床意義：混合磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性概率相對(duì)較高。研究表明，在直徑相同的情況下，混合結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)高于純磨玻璃結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)。當(dāng)混合結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分越多，其惡性程度可能越高。實(shí)性結(jié)節(jié)?定義：在CT圖像上表現(xiàn)為完全密實(shí)的結(jié)節(jié)，密度均勻，無(wú)法透過(guò)結(jié)節(jié)看到肺紋理。?影像學(xué)特征：邊界清楚，密度較高。?臨床意義：實(shí)性結(jié)節(jié)的原因多樣，包括良性的如肉芽腫、錯(cuò)構(gòu)瘤等，也可能是惡性的，如肺癌、轉(zhuǎn)移瘤等。一般來(lái)說(shuō)，較小的實(shí)性結(jié)節(jié)良性可能性大，而較大的實(shí)性結(jié)節(jié)（如直徑大于1cm）或形態(tài)不規(guī)則、有分葉、毛刺等特征的實(shí)性結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)較高。有的人經(jīng)常會(huì)問(wèn)，醫(yī)生我這個(gè)結(jié)節(jié)危險(xiǎn)不危險(xiǎn)，需要怎么處理。從大量臨床數(shù)據(jù)來(lái)看，一般情況下，這三種類(lèi)型結(jié)節(jié)肺癌幾率大小依次為：混合磨玻璃結(jié)節(jié)＞純磨玻璃結(jié)節(jié)＞實(shí)性結(jié)節(jié)。也就是說(shuō)混合型磨玻璃結(jié)節(jié)最危險(xiǎn)，實(shí)性結(jié)節(jié)最安全，這里需要著重強(qiáng)調(diào)一下，此處講的概率大，只是相對(duì)而言，并不是絕對(duì)的。發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)后，醫(yī)生會(huì)根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、密度、變化趨勢(shì)以及患者的年齡、吸煙史、家族史等高危因素進(jìn)行綜合評(píng)估，制定合理的隨訪(fǎng)或治療方案。我的科普里面也有具體結(jié)節(jié)的隨訪(fǎng)建議，大家有空可以看一看。

在肺癌篩查中，磨玻璃結(jié)節(jié)的出現(xiàn)常常讓人憂(yōu)心忡忡。很多人會(huì)疑惑，混合磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌是不是由純磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)展而來(lái)？從醫(yī)學(xué)研究來(lái)看，純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)在病理和發(fā)展進(jìn)程上有一定關(guān)聯(lián)。純磨玻璃結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)密度輕度增高，呈云霧狀，且不掩蓋肺血管和支氣管的病灶。當(dāng)其中出現(xiàn)實(shí)性成分時(shí)，就變成了混合磨玻璃結(jié)節(jié)。部分純磨玻璃結(jié)節(jié)確實(shí)可能隨著時(shí)間推移，內(nèi)部細(xì)胞異常增殖，出現(xiàn)實(shí)性成分，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌夏ゲＡЫY(jié)節(jié)，最終發(fā)展為肺癌。不過(guò)，不是所有純磨玻璃結(jié)節(jié)都會(huì)如此發(fā)展。一些純磨玻璃結(jié)節(jié)可能長(zhǎng)期穩(wěn)定，甚至自行消失。而且，也有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，混合磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌也可能一開(kāi)始就以混合形態(tài)出現(xiàn)，并非由純磨玻璃結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)變而來(lái)。它的形成機(jī)制復(fù)雜，受基因、環(huán)境等多種因素影響。發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)不要恐慌，定期復(fù)查至關(guān)重要。醫(yī)生會(huì)根據(jù)結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、密度等綜合判斷，給出科學(xué)的診療建議，把握最佳治療時(shí)機(jī)。

體檢報(bào)告上出現(xiàn)“肺結(jié)節(jié)”三個(gè)字，很多人會(huì)立刻聯(lián)想到肺癌，甚至陷入恐慌。實(shí)際上，肺結(jié)節(jié)≠肺癌，絕大多數(shù)結(jié)節(jié)是良性的，科學(xué)應(yīng)對(duì)才是關(guān)鍵。以下結(jié)合最新權(quán)威指南和專(zhuān)家共識(shí)，為您提供一份通俗易懂的“肺結(jié)節(jié)應(yīng)對(duì)手冊(cè)”。一、肺結(jié)節(jié)到底是什么？肺結(jié)節(jié)是肺部影像學(xué)檢查（如CT）中發(fā)現(xiàn)的直徑≤3厘米的類(lèi)圓形陰影，通俗理解就是肺部的“小疙瘩”。它可能由多種原因引起：良性原因：炎癥（如肺炎、結(jié)核）留下的疤痕、感染、良性腫瘤（如錯(cuò)構(gòu)瘤）等。惡性可能：少數(shù)可能是早期肺癌或轉(zhuǎn)移癌。二、為什么現(xiàn)在肺結(jié)節(jié)檢出率越來(lái)越高？技術(shù)進(jìn)步：高分辨率CT普及，能發(fā)現(xiàn)過(guò)去胸片看不到的微小病變。健康意識(shí)提升：更多人主動(dòng)體檢，尤其是肺癌高危人群定期篩查。環(huán)境因素：吸煙、空氣污染、職業(yè)暴露（如粉塵、石棉）等增加風(fēng)險(xiǎn)。三、肺結(jié)節(jié)=肺癌嗎？數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)總體概率：90%以上的肺結(jié)節(jié)是良性的，僅少數(shù)需要警惕。例如，國(guó)內(nèi)研究顯示，體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)中僅1.5%最終確診為肺癌。結(jié)節(jié)大小與惡性風(fēng)險(xiǎn)：≤5毫米：惡性概率<1%；5-10毫米：惡性概率6%-28%；≥20毫米：惡性概率64%-82%。四、發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，科學(xué)三步走1.初步評(píng)估：醫(yī)生會(huì)看什么？結(jié)節(jié)特征：大小、形狀（邊緣是否光滑）、密度（實(shí)性、部分實(shí)性、磨玻璃樣）。個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)：年齡＞40歲、吸煙史、家族肺癌史、職業(yè)暴露等。2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：多數(shù)結(jié)節(jié)只需“觀(guān)察”低危結(jié)節(jié)：1-2年復(fù)查一次CT。中高危結(jié)節(jié)：3-6個(gè)月復(fù)查，觀(guān)察是否增大。特殊提醒：若結(jié)節(jié)短期內(nèi)快速增大或形態(tài)異常（如分葉、毛刺），需進(jìn)一步檢查。3.精準(zhǔn)干預(yù)：必要時(shí)行動(dòng)活檢：懷疑惡性時(shí)，通過(guò)穿刺或支氣管鏡取組織檢測(cè)。手術(shù)：確診惡性或高危結(jié)節(jié)，微創(chuàng)手術(shù)切除即可根治，早期肺癌治愈率接近100%。五、常見(jiàn)誤區(qū)，一次說(shuō)清誤區(qū)：所有結(jié)節(jié)都要手術(shù)。真相：多數(shù)只需隨訪(fǎng)，手術(shù)僅針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)。誤區(qū)：磨玻璃結(jié)節(jié)一定是癌。真相：持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)可能僅是癌前病變，發(fā)展緩慢，定期監(jiān)測(cè)可有效控制。誤區(qū)：頻繁做CT監(jiān)測(cè)肺結(jié)節(jié)更安全。真相：非高危人群頻繁CT可能增加輻射風(fēng)險(xiǎn)，按醫(yī)生建議的間隔復(fù)查更科學(xué)。六、預(yù)防與生活建議戒煙：吸煙是肺癌最大風(fēng)險(xiǎn)因素，戒煙可顯著降低風(fēng)險(xiǎn)。減少污染暴露：霧霾天戴口罩，廚房安裝油煙機(jī)。定期體檢：高危人群（如長(zhǎng)期吸煙者、家族史）建議每年做低劑量CT。保持好心態(tài)：焦慮反而影響健康，科學(xué)隨訪(fǎng)是關(guān)鍵。七、最新權(quán)威指南要點(diǎn)《早期肺癌診斷中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2023版）》建議：篩查人群：40歲以上且符合以下任一條件：吸煙≥20包年、肺癌家族史、職業(yè)暴露、慢性肺病等。篩查方法：首選低劑量CT，不推薦X光。診斷技術(shù)：結(jié)合人工智能（AI）輔助分析、液體活檢（如PulmoSeek檢測(cè)）提高準(zhǔn)確性。結(jié)語(yǔ)肺結(jié)節(jié)更像是肺部發(fā)出的“健康提醒”，而非“死亡判決”?？茖W(xué)認(rèn)知、定期隨訪(fǎng)、理性應(yīng)對(duì)，才能守護(hù)肺部健康。記?。捍蠖鄶?shù)肺結(jié)節(jié)只是人生長(zhǎng)河中的一朵小浪花，無(wú)需讓它成為心結(jié)。

前言：現(xiàn)在的科普很多，所以不要說(shuō)醫(yī)生，即使是普通群眾也有很多人知道毛刺征、分葉征、胸膜凹陷以及血管征等提示是肺癌。但看病絕非只揪住某個(gè)影像特征就能直接定性質(zhì)，而是要綜合通盤(pán)考慮才可能更接近真相。今天分享的這位結(jié)友的肺部實(shí)性結(jié)節(jié)，雖有明顯惡性的影像特征描述，但我仍認(rèn)為基本不太可能是惡性病變，何以見(jiàn)得？看看我們的剖析是否有道理，歡迎文末留言討論。病史信息：基本信息：患者，男性，1959生。病情詳細(xì)描述：體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，請(qǐng)問(wèn)是不是不好？影像展示與分析：先看影像報(bào)告：右中葉實(shí)性結(jié)節(jié)，有12毫米大，而且描述中可見(jiàn)分葉毛刺以及胸膜凹陷征象。是不是聽(tīng)著太不舒服了？很可能肺癌呀！再看連續(xù)層面的影像特征：病灶出現(xiàn)的層面，上圖紅色箭頭所指是結(jié)節(jié)處，實(shí)性的，而且與邊上桔色箭頭指的中葉肺血管緊貼著，沒(méi)有間隙的樣子。上圖示肺血管已經(jīng)不太明顯了，結(jié)節(jié)仍顯示的樣子，紅色箭頭這處都是結(jié)節(jié)嗎？似乎箭頭這側(cè)密度比心緣側(cè)稍高一點(diǎn)。實(shí)性結(jié)節(jié)有點(diǎn)類(lèi)三角形的樣子，心緣側(cè)密度略低點(diǎn)，靠外側(cè)的密度高一點(diǎn)，怎么感覺(jué)密度高的這部分與密度稍低的有界限似的？藍(lán)色箭頭示葉間裂；紫色箭頭示有很細(xì)的毛刺或細(xì)纖維條索。病灶整體類(lèi)三角形，靠外側(cè)的部分密度較心緣側(cè)高且有界限，毛刺局部有，不太銳利。為何一直偏外側(cè)部分密度高一點(diǎn)？外側(cè)密度偏高的可能是肺血管吧？紅色箭頭側(cè)才是結(jié)節(jié)，整體密度稍低且灶內(nèi)密度較為均勻。紫色箭頭示毛刺纖細(xì)，缺乏收縮力。桔色箭頭外確實(shí)應(yīng)該是肺血管；紅色箭頭側(cè)是結(jié)節(jié)灶；天藍(lán)色箭頭示肺血管與結(jié)節(jié)之間雖緊貼著，但密度明顯不同，有分界線(xiàn)。桔色箭頭示肺血管，天藍(lán)色箭頭示分界線(xiàn)；黃色箭頭示細(xì)支氣管；紅色箭頭示病灶，葉間胸膜略有牽拉，但牽拉力不強(qiáng)。肺血管以及血管旁高密度軟組織影，兩者之間有明顯密度的不同，存在分界線(xiàn)（天藍(lán)色箭頭），毛刺過(guò)于纖細(xì)不銳利。上圖層面的毛刺稍顯明顯些，但病灶整體的膨脹性不明顯。邊緣區(qū)域肺血管更明顯，結(jié)節(jié)灶已經(jīng)顯得模糊了。邊緣部分輪廓與界限稍顯不清，肺血管是明顯的。病灶邊緣已經(jīng)貼著葉間裂，葉裂略有受牽拉，力不強(qiáng)，肺血管明顯，結(jié)節(jié)顯模糊。冠狀位見(jiàn)肺血管與結(jié)節(jié)貼著，結(jié)節(jié)灶邊緣較為平直，缺乏膨脹性，也無(wú)收縮力，邊緣有極纖細(xì)毛刺。天藍(lán)色箭頭示肺血管與結(jié)節(jié)之間密度的明顯不同。矢狀位上也是肺血管整體輪廓與形態(tài)正常，其旁結(jié)節(jié)灶密度稍低于血管，缺乏收縮力，毛刺纖細(xì)，兩者之間密度的分界清楚，位置是緊挨著的。增強(qiáng)掃描顯示出結(jié)節(jié)與肺血管的關(guān)系，天藍(lán)色箭頭示兩者之間明顯的分界線(xiàn)。冠狀位增強(qiáng)見(jiàn)結(jié)節(jié)旁的血管管壁光滑，未受侵犯或影響，管腔內(nèi)部的樣子也是基本正常的，結(jié)節(jié)灶密度較低但較均勻，兩者之間分界清楚。矢狀位增強(qiáng)的影像也顯示肺血管與結(jié)節(jié)的關(guān)系，而且結(jié)節(jié)邊緣均較為平直，缺乏膨脹性。我們?cè)賮?lái)看上葉他處也有異常：右上肺尖有一偏長(zhǎng)條的邊緣略顯模糊的實(shí)性結(jié)節(jié)影。在冠狀位上顯示出其明顯的血管進(jìn)入，以及整體輪廓較為清楚的樣子。矢狀位上顯示也是略模糊的邊緣，與邊上的血管挨得較近。上葉靠縱隔側(cè)還有支氣管擴(kuò)張與慢性炎的表現(xiàn)。再看2024年4時(shí)的CT此處并無(wú)異常：因?yàn)?年前沒(méi)有異常，1年時(shí)間長(zhǎng)到這么大的實(shí)性結(jié)節(jié)，那若惡性的話(huà)，惡性程度并不低，侵襲性應(yīng)該比較強(qiáng)。如果更為典型惡性，應(yīng)該是膨脹性與收縮力均明顯，也應(yīng)該對(duì)鄰近的且血管有侵犯。當(dāng)然如果是鱗癌或小細(xì)胞肺癌，也可以膨脹性與收縮力不強(qiáng)，但鱗癌容易來(lái)源于支氣管粘膜，中央型多見(jiàn)，小細(xì)胞肺癌的話(huà)，雖可膨脹感與收縮力不強(qiáng)，但一是侵襲性應(yīng)該明顯點(diǎn)，二是形態(tài)多應(yīng)該是圓形呀類(lèi)圓形，像本例這樣多邊均較平直的，其實(shí)也不大符合的。我的回復(fù)：右肺中葉實(shí)性結(jié)節(jié)，有的邊緣顯得毛糙，但是毛刺不銳利，整體缺乏膨脹感，病灶與鄰近肺血管緊貼，但是血管壁光滑未受侵犯，結(jié)節(jié)內(nèi)部密度均勻。再加上右肺尖有支氣管擴(kuò)張以及慢性炎的改變，說(shuō)明炎癥的因素是存在的。而且2024年4月份同樣地方?jīng)]有任何異常。我考慮是良性的病變可能性大，淋巴結(jié)反應(yīng)性增生或者慢性炎肉芽腫性炎等均有可能。如果更加穩(wěn)妥，可以再做petCT檢查；但是因?yàn)榭紤]良性可能性大，個(gè)人覺(jué)得過(guò)4個(gè)月左右復(fù)查對(duì)比再來(lái)評(píng)估也是可行的。到時(shí)候如果病灶沒(méi)有進(jìn)展，或者有所好轉(zhuǎn)，那么在間隔6~9個(gè)月復(fù)查。意見(jiàn)供參考！感悟：實(shí)性結(jié)節(jié)我無(wú)法100%認(rèn)定必定沒(méi)有關(guān)系，肯定是良性。但既然如前分析有這么多不符合惡性的特征在，而這個(gè)位置若手術(shù)很可能得直接切中葉。適當(dāng)?shù)碾S訪(fǎng)讓機(jī)體一個(gè)免遭肺葉切除的機(jī)會(huì)有何不可呢？我是認(rèn)為基本上不考慮惡性，只是不能百分之百而已。所以PET-CT有一定價(jià)值與意義，不過(guò)錢(qián)貴，如果選擇間隔幾個(gè)月再?gòu)?fù)查，若沒(méi)有進(jìn)展再延長(zhǎng)間隙應(yīng)該也是可行的。許多良性小結(jié)節(jié)，或沒(méi)有臨床意義的人工智能找出來(lái)的微小結(jié)節(jié)，結(jié)友們往往揪著到底幾毫米、密度到底CT值多少、到底是純磨還是混合磨等不放，真的不必在意的，因?yàn)榭傮w風(fēng)險(xiǎn)仍不高，反正不可能因?yàn)檫@類(lèi)極微細(xì)的區(qū)別就有手術(shù)與否的不同決策。若是反正沒(méi)到要手術(shù)，除了隨訪(fǎng)你還能如何？所以就不必糾結(jié)于細(xì)節(jié)。但如今天這例這種實(shí)性的，若是惡性是要盡量爭(zhēng)取早干預(yù)的，那又必得細(xì)致再細(xì)致，從蛛絲馬跡去分析、去解釋、去解讀，才能無(wú)限接近真相并做出更為合理的干預(yù)或隨訪(fǎng)選擇。期待結(jié)友后續(xù)的反饋！請(qǐng)?jiān)谑謾C(jī)微信登錄投票此病灶考慮良性還是惡性？?單選良性惡性

大家對(duì)肺磨玻璃結(jié)節(jié)這個(gè)詞比較熟悉，那您聽(tīng)說(shuō)過(guò)肺磨玻璃密度腫塊嗎？如果您沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)，可以看一下這位患者的CT圖像。一位家住天津四十歲的女士，前段時(shí)間參加單位組織的體檢，之前她從來(lái)沒(méi)有拍過(guò)胸部CT。這次體檢，單位把之前給員工安排的胸片改成了CT。結(jié)果她發(fā)現(xiàn)肺里面有一個(gè)占位，報(bào)告里寫(xiě)著這是一個(gè)磨玻璃密度腫塊。她上網(wǎng)了解了一下，感覺(jué)很奇怪，為什么都是在講肺磨玻璃結(jié)節(jié)，很少提磨玻璃密度腫塊呢？原因是她的這個(gè)肺占位直徑已經(jīng)超過(guò)了三厘米，達(dá)到34毫米。如果在三厘米以?xún)?nèi)，那可以稱(chēng)為磨玻璃結(jié)節(jié)，但超過(guò)三厘米，就不能叫結(jié)節(jié)了。這個(gè)磨玻璃密度腫塊看起來(lái)首先考慮惡性的，她在我們科室住院做了手術(shù)，最終的病理顯示是浸潤(rùn)性肺腺癌。如果單位不是這次體檢把胸片改成CT，有些磨玻璃密度肺癌，哪怕直徑很大，在胸片上也不太好看出來(lái)。

體檢查出肺結(jié)節(jié)，很多人瞬間陷入焦慮，其實(shí)，臨床發(fā)現(xiàn)的90%肺結(jié)節(jié)不需要手術(shù)，只要定期隨訪(fǎng)即可。但有以下高危特征就需要考慮手術(shù)。大小是判斷的重要依據(jù)。一般來(lái)說(shuō)，直徑大于8毫米的肺結(jié)節(jié)需要重點(diǎn)關(guān)注。這類(lèi)結(jié)節(jié)隨著尺寸增加，惡性概率也會(huì)上升。例如直徑10毫米的結(jié)節(jié)，相比5毫米的，更需警惕。因?yàn)檩^大結(jié)節(jié)更有可能是早期肺癌的表現(xiàn)，手術(shù)干預(yù)可降低風(fēng)險(xiǎn)。?形態(tài)特征也至關(guān)重要。邊緣不規(guī)則，有分葉、毛刺，血管穿行或者內(nèi)部有空泡密度不均勻及伴有實(shí)性成分的磨玻璃結(jié)節(jié)，這些都可能是惡性病變的信號(hào)。一旦出現(xiàn)這些特征，醫(yī)生會(huì)考慮手術(shù)切除，進(jìn)行病理診斷，以明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。動(dòng)態(tài)變化不可忽視。在定期復(fù)查過(guò)程中，如果肺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速度加快，比如體積在短時(shí)間內(nèi)增大，或者密度發(fā)生改變，原本純磨玻璃結(jié)節(jié)出現(xiàn)實(shí)性成分，這意味著結(jié)節(jié)性質(zhì)可能發(fā)生變化，此時(shí)手術(shù)介入的可能性就會(huì)增大。?除了以上客觀(guān)因素，患者自身情況也需考慮。如果患者年齡不大，身體狀況良好，肺功能正常，對(duì)手術(shù)耐受性強(qiáng)，在面對(duì)符合上述高危特征的結(jié)節(jié)時(shí)，更傾向于積極手術(shù)治療。相反，年齡較大、合并多種基礎(chǔ)疾病、肺功能差的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，醫(yī)生會(huì)綜合權(quán)衡利弊，采用消融或立體放療等個(gè)性化方案。

前言：許多結(jié)友查出肺結(jié)節(jié)，都會(huì)想著考慮多找?guī)讉€(gè)醫(yī)生看看，最后的選擇一般是少數(shù)服從多數(shù)，或下級(jí)醫(yī)院服從上級(jí)醫(yī)院教授的意見(jiàn)。但有沒(méi)有可能全部醫(yī)生均錯(cuò)了的呢？還真有！今天分享的這個(gè)病例事后結(jié)友告訴我她找過(guò)10個(gè)大夫，一個(gè)說(shuō)原位癌，一個(gè)說(shuō)浸潤(rùn)性癌，其他都說(shuō)是微浸潤(rùn)性腺癌。網(wǎng)絡(luò)咨詢(xún)我，我開(kāi)始覺(jué)得雖然有惡性可能，但因發(fā)現(xiàn)時(shí)間較長(zhǎng)，且最早此處及附近有炎癥過(guò)，所以仍有炎性的可能，再隨訪(fǎng)到更確切惡性再手術(shù)也行。不過(guò)后來(lái)再細(xì)看不同層面后，又覺(jué)得還是切了放心。結(jié)友最后聽(tīng)從我的建議在當(dāng)?shù)厥〕钦夷翅t(yī)院做了手術(shù)，結(jié)果反饋來(lái)卻不是肺癌！病史信息：基本信息：?女性，?44歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)7年?，F(xiàn)病史：患者7年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)完善胸部CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)后未服用藥物治療，定期復(fù)查隨診，2024-09-29復(fù)查胸部CT提示：右肺下葉（薄234）見(jiàn)混雜密度小結(jié)節(jié)影，邊緣毛糙，大小約0.8x0.7cm，其內(nèi)見(jiàn)小血管穿行。雙肺可見(jiàn)多發(fā)微小結(jié)節(jié)影，雙肺見(jiàn)索條影，右肺可見(jiàn)小鈣化灶。近期患者無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、胸痛、心慌、氣急、頭暈、頭痛、畏寒、發(fā)熱等不適，精神、飲食、睡眠正常，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。曾就診醫(yī)院：某A醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，某B醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。希望獲得的幫助：判斷結(jié)節(jié)惡性程度目前繼續(xù)觀(guān)察還是積極切除如果觀(guān)察多久復(fù)查？影像展示與分析：2018年10月時(shí)右下葉混合密度結(jié)節(jié)，整體輪廓清楚，有微小血管進(jìn)入，表面有的地方有小的毛刺或棘突征，灶內(nèi)有點(diǎn)狀高密度成分。2024年9月時(shí)病灶較前有所增大，實(shí)性成分增大，表面不平，棘突明顯，進(jìn)入血管有異常增粗。我的意見(jiàn)：右下葉混合密度結(jié)節(jié)，隨訪(fǎng)略有進(jìn)展，表面不平、邊緣毛刺，有血管進(jìn)入，整體輪廓與邊界清，考慮是腫瘤范疇的，從進(jìn)展緩慢來(lái)講，惡性程度不高，應(yīng)該是微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌含貼壁與乳頭型可能性大。由于位置好，能楔切，傾向考慮單孔胸腔鏡下局部切了。意見(jiàn)供參考！后續(xù)交流：結(jié)友后來(lái)又上傳了2017年時(shí)的影像：發(fā)現(xiàn)2017年時(shí)右下葉病灶處及附近有炎癥的，紅色是病灶處，綠色是炎癥后來(lái)吸收了的?？戳?017年的影像后，我又覺(jué)得病灶與附近炎性的形態(tài)類(lèi)似，而且7年來(lái)進(jìn)展也不厲害，慢性炎伴纖維增生的可能性也是有的。所以先半年復(fù)查，再有進(jìn)展更像惡性再手術(shù)也可以。我的態(tài)度又出現(xiàn)反復(fù)：逐層看了2024年的影像：病地灶邊緣毛刺明顯，密度混合，整體輪廓較清。進(jìn)入的血管異常增粗、表面不平、灶內(nèi)實(shí)性成分密度顯得較亂、邊緣有小棘突征多處，部分有毛刺。整體輪廓清，灶內(nèi)密度雜亂，實(shí)性成分明顯，見(jiàn)細(xì)支氣管截?cái)嗾?。我又建議其還是切了好。但囑咐她不管病理是什么類(lèi)型，只做楔形切除，因?yàn)楫吘?年才長(zhǎng)這么點(diǎn)，浸潤(rùn)性癌也不會(huì)是惡性高會(huì)轉(zhuǎn)移的亞型。后續(xù)反饋：病理出來(lái)是慢性炎伴纖維化實(shí)變，局灶碳末沉積，部分肺泡上皮輕度非典型增生。感悟：這個(gè)病例其實(shí)有反思回顧的價(jià)值，我想可以從中得出下面這些感想：1、混合磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪(fǎng)持續(xù)存在且沒(méi)有鈣化或吸收好轉(zhuǎn)，即使整體輪廓清，有血管征、有細(xì)支氣管截?cái)嗾鳌⒂忻膛c棘突征，且灶內(nèi)密度雜亂，集齊許多惡性影像特征，仍不能下定論必為惡性；2、回頭看病灶最終之所以不是惡性，而是慢性炎伴纖維增生與碳末沉積，最為關(guān)鍵的一是進(jìn)展太慢，不符合混合密度結(jié)節(jié)含高密度實(shí)性成分的肺癌的生物學(xué)行為；二是實(shí)性部分密度過(guò)高而磨玻璃成分顯得略偏模糊，看上去像有點(diǎn)暈征的味道。我反復(fù)總結(jié)過(guò)“混合密度實(shí)性成分過(guò)高而磨玻璃成分密度過(guò)低的容易是慢性炎或肉芽腫性炎伴纖維增生”。但臨床的應(yīng)用中仍不太敢下定論；3、多看幾位醫(yī)生也不能就100%明確。就如此例10位醫(yī)生均考慮惡性范疇，雖有一位考慮原位癌，但其實(shí)也算是癌的范疇，但其實(shí)真正的影像上之所以判斷的病灶部分不是肺癌，若牽強(qiáng)認(rèn)為非典型增生與原位癌類(lèi)似也可算浸潤(rùn)性病變，那也是碰巧而已，而不是從影像判斷上看出有不典型增生，而密度高的卻認(rèn)定是良性成分；4、手術(shù)切除與否對(duì)于此例來(lái)說(shuō)，仍是值得的，因?yàn)閱?wèn)了10位醫(yī)生都說(shuō)是肺癌，即使隨訪(fǎng)也壓力巨大，而且密度不純。從結(jié)果來(lái)看，已經(jīng)存在非典型增生，繼續(xù)隨訪(fǎng)，多年后也可能還是會(huì)發(fā)展成微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性癌的可能性。而且楔切創(chuàng)傷不大，既明確診斷，也去除了病灶，是利大于弊的。當(dāng)然這再次印證我一直堅(jiān)持的原則：從風(fēng)險(xiǎn)高低來(lái)考慮手術(shù)與否以及干預(yù)的時(shí)機(jī)，而不要過(guò)于在意最后的病理結(jié)果。

很多人在做體檢的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)肺部長(zhǎng)了結(jié)節(jié)，于是各種擔(dān)心焦慮，甚至因此睡不著覺(jué)。其實(shí)大可不必，大多數(shù)的這種肺小結(jié)節(jié)是良性的。但這個(gè)意思當(dāng)然不是讓你不管不顧，咱不能走極端：要么嚇得不行，焦慮擔(dān)心得睡不著覺(jué)，要么完全不管。這當(dāng)然不行！不焦慮，但要重視。有的肺結(jié)節(jié)也可能是惡性的，要看具體情況。有人問(wèn)，哪種肺部結(jié)節(jié)最危險(xiǎn)？先來(lái)了解到底什么是肺結(jié)節(jié)？肺結(jié)節(jié)是指在肺部發(fā)現(xiàn)的小于3厘米的圓形或橢圓形病變。一說(shuō)到肺結(jié)節(jié)，大家第一個(gè)想到的就是大小。事實(shí)上，大小確實(shí)是判斷肺結(jié)節(jié)良惡性的一個(gè)重要“依據(jù)”。直徑在3毫米以下的結(jié)節(jié)是微小結(jié)節(jié)，這類(lèi)結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)較低，可能性通常不超過(guò)5%。估計(jì)有的人一聽(tīng)：啊，那還是有可能呀，怎么辦？！要這樣的話(huà)，那你得每天為各種事焦慮，坐車(chē)開(kāi)車(chē)等生活中很多事出意外的可能性也有，那你每天會(huì)為此焦慮擔(dān)心嗎？我想不會(huì)，因?yàn)楦怕实?，不必要為低概率事件過(guò)度擔(dān)心焦慮。直徑在3毫米至10毫米之間的結(jié)節(jié)是肺小結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)有所增加，但良性可能性仍然很大。而當(dāng)結(jié)節(jié)直徑超過(guò)1厘米，其惡性風(fēng)險(xiǎn)就明顯增加了。概率上，結(jié)節(jié)越大，惡性概率越大，但咱們不能只根據(jù)大小，還得看其他要素，比如質(zhì)地密度，外觀(guān)形態(tài)，生長(zhǎng)速度等。比如，根據(jù)結(jié)節(jié)密度的不同，肺結(jié)節(jié)有純磨玻璃結(jié)節(jié)（惡性概率18%左右，可能是普通炎癥、真菌感染、腺瘤樣不典型增生、原位腺癌、微浸潤(rùn)癌、浸潤(rùn)性癌等）、部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)（惡性概率最大，可達(dá)63%左右，特別是實(shí)性成分大于50%的結(jié)節(jié)，肺癌的可能性極大）、純實(shí)性結(jié)節(jié)（惡性概率7%左右，惡性概率相對(duì)較低）。有人問(wèn)，哪種肺結(jié)節(jié)最危險(xiǎn)？所謂最危險(xiǎn)，我想應(yīng)該是指惡性概率最高。有以下幾個(gè)特征的肺結(jié)節(jié)最危險(xiǎn)，也就是惡性可能性最大。1、從上面的分析知道，從結(jié)節(jié)密度角度，部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)相對(duì)來(lái)說(shuō)是最危險(xiǎn)的，部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性概率明顯高于純磨玻璃結(jié)節(jié)和純實(shí)性結(jié)節(jié)。這是因?yàn)樵诓糠謱?shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)中，既包含了磨玻璃密度的成分，又包含了實(shí)性密度的成分，這種混合密度的結(jié)節(jié)往往是由于細(xì)胞浸潤(rùn)、血管生長(zhǎng)、纖維化等多種因素共同作用而形成的，這些病理變化與惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。2、結(jié)節(jié)的形態(tài)特征也是判定良惡性?xún)A向的參考依據(jù)，具有以下特征可能更傾向于惡性：毛刺、分葉、胸膜改變（胸膜牽拉、胸膜皺縮、胸膜附著、胸膜凹陷）、空泡征、血管征（扭曲/擴(kuò)張/僵硬）及囊腔型，以及形態(tài)不規(guī)則，邊緣不規(guī)則，邊界不清等，這些征象提示結(jié)節(jié)內(nèi)部的細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，侵犯周?chē)M織的可能性較大，進(jìn)一步增加了其危險(xiǎn)性。3、此外，結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度也是重要的參加要素，惡性結(jié)節(jié)通常生長(zhǎng)更快。很顯然，生長(zhǎng)速度需要多次復(fù)查才能知道，所以醫(yī)生經(jīng)常會(huì)讓定期復(fù)查。結(jié)節(jié)在隨訪(fǎng)過(guò)程中，如果進(jìn)行性越來(lái)越大，或在短時(shí)間內(nèi)迅速增大，尤其是實(shí)性成分的增加，更提示惡性程度較高，這在部分實(shí)性結(jié)節(jié)中可能更典型，而相比之下，純磨玻璃結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度通常較慢，而純實(shí)性結(jié)節(jié)雖然也可能生長(zhǎng)，但其惡性程度和進(jìn)展速度通常不如部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)快。4、當(dāng)然還有前面一開(kāi)始提到的結(jié)節(jié)大小也是重要性參考指標(biāo)。一般來(lái)說(shuō)，結(jié)節(jié)越大，危險(xiǎn)性越高。直徑大于1厘米的結(jié)節(jié)，無(wú)論是哪種類(lèi)型，都需要引起重視。當(dāng)然還要?jiǎng)討B(tài)觀(guān)察，不能只看一次大小的絕對(duì)值。5、患者自身的一些個(gè)體危險(xiǎn)因素，比如年齡、吸煙史、家族史和職業(yè)暴露史等也有助于判斷風(fēng)險(xiǎn)。年齡40歲以上者、長(zhǎng)期吸煙者、戒煙未達(dá)到15年者、具有職業(yè)粉塵接觸史者、具有肺癌家族史者等，屬于肺癌高危人群，發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)時(shí)更要特別警惕。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)怎么辦？不必過(guò)度恐慌，但也不能掉以輕心，建議及時(shí)就醫(yī)，找專(zhuān)業(yè)的胸外科醫(yī)生或呼吸科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生進(jìn)行咨詢(xún)和評(píng)估。醫(yī)生會(huì)根據(jù)結(jié)節(jié)的具體情況，酌情安排進(jìn)一步檢查，如果懷疑惡性可能性大，可能安排PET/CT檢查、纖維支氣管鏡檢查、CT引導(dǎo)下的肺活檢組織檢查等，以明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)。對(duì)于一些暫時(shí)無(wú)法確定性質(zhì)或尚未達(dá)到手術(shù)指征的結(jié)節(jié)，需要定期進(jìn)行CT復(fù)查，動(dòng)態(tài)觀(guān)察結(jié)節(jié)的變化情況。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/-z0U-B894cmKenjvfTChyA