當(dāng)肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮惡性，但患者無(wú)法進(jìn)行手術(shù)時(shí)，消融治療成為一個(gè)備選方案。很多患者家屬關(guān)心其安全性，這需要全面辯證來(lái)看。從創(chuàng)傷角度，消融治療是局部麻醉手術(shù)，相比傳統(tǒng)手術(shù)，它對(duì)身體的創(chuàng)傷明顯更小。對(duì)于不能手術(shù)切除的肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者，消融能在一定程度上控制結(jié)節(jié)生長(zhǎng)，避免其進(jìn)一步惡化，這是它的優(yōu)勢(shì)所在。然而，任何醫(yī)療手段都不是絕對(duì)安全的。消融治療也存在風(fēng)險(xiǎn)，比如可能出現(xiàn)出血、感染等情況，還有引發(fā)氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。雖然大部分情況下，這些風(fēng)險(xiǎn)可以通過(guò)術(shù)前評(píng)估和術(shù)中操作進(jìn)行控制，但并不能完全消除。另外，比起手術(shù)來(lái)說(shuō)，消融將來(lái)復(fù)發(fā)的概率也要高一些。但對(duì)于無(wú)法手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，不失為一種很好的替代方案。所以，對(duì)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)無(wú)法手術(shù)而選擇消融治療，它確實(shí)相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)更為安全，且能提供治療機(jī)會(huì)。但患者和家屬也要了解其潛在風(fēng)險(xiǎn)。在決定是否采用消融治療前，應(yīng)與醫(yī)生充分溝通，綜合患者的身體狀況、結(jié)節(jié)特征等因素，權(quán)衡利弊后做出最適合的選擇。

隨著肺部CT的普及肺結(jié)節(jié)也更容易檢出了查出肺結(jié)節(jié)很小但是數(shù)量多怎么辦呢？什么是多發(fā)性肺結(jié)節(jié)？根據(jù)肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2018年），肺結(jié)節(jié)指的是肺部＜3cm的病灶，直徑<5mm者為微小結(jié)節(jié)，直徑為5~10mm為小結(jié)節(jié)。多發(fā)肺結(jié)節(jié)就是存在2個(gè)及以上的結(jié)節(jié)。局部病灶直徑>3cm者則是肺腫塊，肺癌的可能性較大，檢出后一定要立即就醫(yī)，尋求專業(yè)判斷。那檢查出多發(fā)性肺結(jié)節(jié)會(huì)是癌嗎？該怎么辦呢？查出來(lái)的肺結(jié)節(jié)體積越大，惡性可能越大，不過(guò)微小結(jié)節(jié)也不能排除惡性可能。對(duì)于肺結(jié)節(jié)的良惡性，需要對(duì)其形態(tài)、數(shù)量等進(jìn)行綜合判斷。一般認(rèn)為>10個(gè)的彌漫性結(jié)節(jié)，很可能伴有癥狀，可由胸外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變（感染或非感染因素導(dǎo)致的炎癥疾病），原發(fā)性肺癌的可能性相對(duì)較小。但單一主要結(jié)節(jié)伴有一個(gè)或多個(gè)小結(jié)節(jié)的現(xiàn)象越來(lái)越普遍，需要進(jìn)行仔細(xì)鑒別診斷。數(shù)量在10個(gè)以內(nèi)的多發(fā)性肺結(jié)節(jié)建議對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)都進(jìn)行評(píng)估，主要從以下方面進(jìn)行：形狀：對(duì)結(jié)節(jié)的描述中有分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細(xì)支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞等關(guān)鍵詞，結(jié)節(jié)長(zhǎng)得越奇怪，惡性可能越大。大小：＞1.5cm的實(shí)性結(jié)節(jié)或者＞8mm的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，屬于高危結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)越大，惡性可能越大。3mm以下的結(jié)節(jié)癌變可能性僅0.2%，直徑≤6mm實(shí)性小結(jié)節(jié)絕大部分良性，惡性概率小于1%。密度：密度不均勻且實(shí)性成分超過(guò)50％常提示惡性可能性大。生長(zhǎng)速度：如果在后續(xù)隨訪復(fù)查時(shí)，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)生長(zhǎng)較快，屬于高危結(jié)節(jié)。對(duì)于高危結(jié)節(jié)，可以進(jìn)行手術(shù)活檢或者PET-CT掃描，判斷其良惡性。在對(duì)單個(gè)結(jié)節(jié)評(píng)估后，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)高危結(jié)節(jié)，如果查出的多發(fā)性純磨玻璃結(jié)節(jié)中至少有1個(gè)病變直徑大于5mm，但小于10mm，又沒(méi)有特別突出的病灶，推薦首次檢查后3個(gè)月再行CT隨訪。結(jié)節(jié)的隨訪過(guò)程中：如無(wú)變化，其后至少3年內(nèi)每年行1次CT隨訪，其后也應(yīng)長(zhǎng)期隨訪。如果結(jié)節(jié)增多、增大、增濃，應(yīng)縮短隨訪周期，或通過(guò)評(píng)估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性局部切除變化明顯的病灶；如果結(jié)節(jié)減少、變淡或吸收可以延長(zhǎng)隨訪周期或終止隨訪。哪些人建議定期檢查肺部CT？我國(guó)的肺癌發(fā)病率和死亡率都較高，建議高危人群每年一次進(jìn)行肺部CT檢查。高危人群有：年齡≥40歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者(1)吸煙≥20包年(或400年支)，或曾經(jīng)吸煙≥20包年(或400年支)，戒煙時(shí)間<15年；(2)有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者)；(3)合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；(4)既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。如何預(yù)防肺癌？對(duì)于癌癥等重大疾病，最好是預(yù)防其發(fā)生，其次是在疾病早期時(shí)就通過(guò)體檢等方式篩查，這時(shí)候的癌癥治療效果較好、費(fèi)用較低、預(yù)后良好。而肺癌也可以通過(guò)改善生活方式等手段進(jìn)行預(yù)防。（1）戒煙：吸煙是肺癌的第一致病因素。遠(yuǎn)離煙草，不僅指不吸煙，而且也要遠(yuǎn)離二手煙、三手煙，即使是在公共場(chǎng)所也應(yīng)該盡量避免受到影響。（2）改善空氣環(huán)境：大氣污染、沉降指數(shù)、煙霧指數(shù)、苯并芘等暴露劑量與肺癌的發(fā)生率成正相關(guān)關(guān)系，改善室內(nèi)環(huán)境、減少空氣污染、出門(mén)戴好口罩等是降低肺癌發(fā)病率的重要措施。（3）減少職業(yè)致癌物的暴露，能降低肺癌發(fā)病率，在有暴露風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境中工作的人群，做好防護(hù)與篩查。（4）避免油煙：做飯時(shí)，開(kāi)火前先開(kāi)油煙機(jī)，做完飯后油煙機(jī)繼續(xù)使用5分鐘左右。（5）健康飲食：多吃新鮮蔬果，少喝酒、少吃燒烤及腌制食物。（6）堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)：養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣，每天至少累計(jì)30分鐘的運(yùn)動(dòng)或者步數(shù)累計(jì)至少6000步。保持心情愉悅，及時(shí)釋放壓力，也有利于我們?cè)黾拥挚沽?，預(yù)防疾病發(fā)生。（7）防治慢性肺?。洪L(zhǎng)期患有慢阻肺、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等，會(huì)增加肺癌的發(fā)病率，如果在日常生活當(dāng)中患有這些慢性肺部疾病，或者是感染一些病毒的時(shí)候，必須及早接受科學(xué)正規(guī)的治療。

一起認(rèn)識(shí)高危肺結(jié)節(jié)科普導(dǎo)語(yǔ)隨著人們健康意識(shí)的提高，越來(lái)越多的朋友會(huì)選擇給自己和家人安排上健康體檢，其中，有“肺部疾病篩查高手”之稱的胸部CT已逐漸被大家熟知并成為重要的檢查選項(xiàng)。當(dāng)看到自己或家人的胸部CT報(bào)告上面寫(xiě)著“肺結(jié)節(jié)”字眼時(shí)，許多朋友會(huì)認(rèn)為自己生病了，進(jìn)而陷入恐慌之中。此外，部分朋友在網(wǎng)絡(luò)上搜索“肺結(jié)節(jié)”時(shí)，卻得到許多雜亂無(wú)章甚至夸大其詞的信息時(shí)，又會(huì)變得更加焦慮和困惑。今天就帶大家一起來(lái)揭開(kāi)“肺結(jié)節(jié)”的神秘面紗，以及哪些肺結(jié)節(jié)是需要高度注意！01什么是“肺結(jié)節(jié)”需要首先明確的是，“肺結(jié)節(jié)”并不是一種疾病，肺結(jié)節(jié)更不等于肺癌！肺結(jié)節(jié)（PulmonaryNodules）是一個(gè)影像學(xué)名詞，指的是胸部X片或胸部CT圖像上表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。是不是每個(gè)字都是認(rèn)識(shí)，但是組合起來(lái)就看不明白了？通俗易懂地說(shuō)，肺結(jié)節(jié)其實(shí)就是直徑≤3cm的形態(tài)可規(guī)則或不規(guī)則的異常肺部影像。需要注意的是，肺結(jié)節(jié)大多是在健康體檢時(shí)行胸部CT或者胸部X片時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的，其中約95%的肺結(jié)節(jié)是良性的。因此，當(dāng)自己或者家人發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時(shí)，千萬(wàn)不要恐慌，更不要病急亂投醫(yī)，建議前往正規(guī)醫(yī)院尋求胸部?？漆t(yī)生的幫助。02哪些結(jié)節(jié)才是高危肺結(jié)節(jié)要辨別“高危肺結(jié)節(jié)”，我們還需要進(jìn)一步了解一些關(guān)于肺結(jié)節(jié)的知識(shí)。肺結(jié)節(jié)根據(jù)密度可分為實(shí)性結(jié)節(jié)、亞實(shí)性結(jié)節(jié)：(1)實(shí)性肺結(jié)節(jié)（solidnodule）：病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影的圓形或類圓形密度增高影；（2）亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)（subsolidnodule）：含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)。根據(jù)肺結(jié)節(jié)內(nèi)部實(shí)性成分所占比例，亞實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)一步分為部分實(shí)性結(jié)節(jié)（也稱混雜磨玻璃結(jié)節(jié)（mixedground-glassnodule，mGGN））和非實(shí)性結(jié)節(jié)（也稱純磨玻璃結(jié)節(jié)，pureground-classnodule，pGGN））。結(jié)節(jié)的密度不同，其惡性概率不同。部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，純磨玻璃結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)次之。(密度，也是一個(gè)肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)術(shù)語(yǔ)，大家可以簡(jiǎn)單地理解為結(jié)節(jié)的亮度，越亮，結(jié)節(jié)的密度越高。)部分實(shí)性結(jié)節(jié)純磨玻璃結(jié)節(jié)實(shí)性結(jié)節(jié)有家族性腫瘤病史、有腫瘤可能的高危患者（長(zhǎng)期服用免疫抑制劑、接觸有害氣體及粉塵、陳舊性肺結(jié)核等），實(shí)性結(jié)節(jié)直徑>8mm時(shí)即可定義為高危結(jié)節(jié)。直徑≥15mm或直徑介于8～15mm之間的影像學(xué)表現(xiàn)出分葉、毛刺、胸膜牽拉、小泡征、偏心厚壁空洞和含氣細(xì)支氣管征等惡性征象的實(shí)性結(jié)節(jié)也被定義為高危結(jié)節(jié)。接下來(lái)，讓我們一起來(lái)看看比較典型的高危肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)案例。01毛刺征毛刺征，是指病灶邊緣向周圍呈放射狀分布的線條狀影，由內(nèi)向外逐漸變細(xì),就像拍燈光出現(xiàn)的星芒一樣。02胸膜凹陷征胸膜凹陷征，是指肺結(jié)節(jié)牽拉鄰近胸膜，使其內(nèi)陷形成線形或三角形影，胸壁胸膜凹入處為胸腔液填充，是腫瘤瘤體內(nèi)的瘢痕組織牽拉臨近的臟層胸膜所致03血管集束征血管集束征，是指肺結(jié)節(jié)周圍可見(jiàn)一支或多支血管結(jié)構(gòu)向病灶方向靠攏，可穿行于肺結(jié)節(jié)內(nèi)，也可以在結(jié)節(jié)邊緣呈截?cái)啾憩F(xiàn)。04分葉征分葉征，是指結(jié)節(jié)的邊緣呈多個(gè)突出的部分，這些部分在結(jié)節(jié)內(nèi)部形成不同的分支和突起，就像樹(shù)葉的形狀一樣，因此稱為分葉征。05空氣支氣管征空氣支氣管征主要有三種:（1）支氣管在肺結(jié)節(jié)的邊緣被截?cái)?，呈鼠尾狀或杵狀，即支氣管截?cái)啵?（2）支氣管進(jìn)入肺結(jié)節(jié)內(nèi)，管徑逐漸變細(xì)，在內(nèi)部消失或截?cái)啵蛞?jiàn)引流支氣管，其管壁增厚；（3）支氣管在肺結(jié)節(jié)內(nèi)穿行，走行自然或不自然甚至破壞。06空泡征空泡征，主要是指肺結(jié)節(jié)內(nèi)有直徑＜5mm的點(diǎn)狀透亮影，單發(fā)或多發(fā)，一般位于肺結(jié)節(jié)的邊緣或中央?注意??值得注意的是，本文只描述了部分高危肺結(jié)節(jié)征像。出現(xiàn)以上高危肺結(jié)節(jié)征像，并不意味該肺結(jié)節(jié)就百分之百肺癌，還需要結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)、家族史和動(dòng)態(tài)隨訪觀察等信息綜合評(píng)估。05高危肺結(jié)節(jié)的治療01手術(shù)治療外科根治性切除手術(shù)是早期肺癌的優(yōu)選局部治療方式，手術(shù)切除范圍通常由結(jié)節(jié)位置所決定，位于肺實(shí)質(zhì)外側(cè)1/3者先行肺楔形切除；病灶置較深時(shí)，先行亞肺段、肺段或肺葉切除。具體手術(shù)方式最終由術(shù)中冰凍病理確定。02放射治療立體定向放射治療（stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT）是不能或拒絕接受手術(shù)治療的I期小細(xì)胞肺癌患者的首選治療方法。03熱消融治療腫瘤消融（tumorablation）是直接將化學(xué)物質(zhì)或能量作用于腫瘤病灶從而達(dá)到根除或?qū)嵸|(zhì)性損毀腫瘤目的的肺血管介入性療法，具有創(chuàng)傷小、療效明確、安全性高和可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)。值得注意的是，熱消融治療是肺癌的補(bǔ)充治療手段之一，能夠?yàn)闊o(wú)法行外科手術(shù)患者提供相對(duì)安全有效的治療選擇。

一位線上問(wèn)診患者，檢查發(fā)現(xiàn)左肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，如圖結(jié)節(jié)為混合磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣模糊，不規(guī)則形態(tài)，報(bào)告描述不排除惡性，患者很焦慮，追問(wèn)病史半年前拍過(guò)CT，遂調(diào)閱電子影像，如下圖同一位置半年前無(wú)任何異常表現(xiàn)，假設(shè)結(jié)節(jié)為惡性，明顯不符合生長(zhǎng)規(guī)律，可肯定告訴患者，此結(jié)節(jié)為炎性結(jié)節(jié)，可口服消炎藥后三個(gè)月復(fù)查。混合磨玻璃結(jié)節(jié)常見(jiàn)病因是炎癥，早期肺癌，前者邊緣模糊，后者邊界清晰，且從純磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)展至混合磨玻璃結(jié)節(jié)多需要數(shù)年時(shí)間。短時(shí)間出現(xiàn)的混合磨玻璃結(jié)節(jié)基本排除惡性可能！更多科普及病例分享，歡迎關(guān)注公眾號(hào)

很多人一聽(tīng)到肺結(jié)節(jié)就害怕，以為是肺癌，其實(shí)不然。像肺炎、肺結(jié)核還有良性腫瘤如錯(cuò)構(gòu)瘤等都可能表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)。從類型看，有純磨玻璃結(jié)節(jié)、混雜性結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)，它們都有良性或惡性的可能。就拿影像學(xué)來(lái)說(shuō)，它只能發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，卻不能判定是不是肺癌，病理學(xué)診斷才是唯一標(biāo)準(zhǔn)，比如CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢或者手術(shù)獲取細(xì)胞組織診斷。良性肺結(jié)節(jié)在X線和CT影像上有自己的特征，像邊緣、周圍情況等，惡性的也有分葉征等特征。所以發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)別慌，去醫(yī)院?？茩z查清楚才是正理。

前言：臨床上現(xiàn)在多發(fā)結(jié)節(jié)是早期多原發(fā)肺癌的太常見(jiàn)了，手術(shù)與否以及手術(shù)時(shí)機(jī)不同醫(yī)院、不同醫(yī)生經(jīng)常會(huì)不一樣的意見(jiàn)。今天分享的這個(gè)病例他先是左下葉結(jié)節(jié)在上海肺科醫(yī)院找最著名胸外科之一某教授手術(shù)，做了S8切除，病理是浸潤(rùn)性腺癌。但對(duì)于右側(cè)仍有的結(jié)節(jié)，該教授建議隨訪?？梢越Y(jié)友到當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院的胸外科卻建議手術(shù)。前段時(shí)間他專程來(lái)到杭州市腫瘤醫(yī)院我的門(mén)診，咨詢我的意見(jiàn)，這次我站在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生的一邊，也建議其手術(shù)為妥，且看最后的結(jié)果如何？簡(jiǎn)要病史：主?訴：檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影1年余?，F(xiàn)病史：患者1年余前于上海肺科醫(yī)院檢查，行胸部CT提示雙側(cè)肺部結(jié)節(jié)（具體報(bào)告未見(jiàn)），患者無(wú)明顯癥狀，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)頭暈頭痛骨痛等不適，當(dāng)時(shí)在全麻下行胸腔鏡下左肺下葉肺段切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后病理提示左肺浸潤(rùn)性腺癌。2025-02-06我院復(fù)查胸部（含縱隔）CT平掃+高分辨靶掃描：左肺下葉術(shù)后改變，術(shù)區(qū)少許滲出、纖維灶。右肺上葉及下葉小結(jié)節(jié)，若有外院前片請(qǐng)對(duì)照，建議密切隨訪觀察，3月后復(fù)查，請(qǐng)結(jié)合臨床。附見(jiàn)：左側(cè)第5腋肋陳舊性骨折改變。右腎稍低密度灶。肝內(nèi)低密度灶?，F(xiàn)患者未見(jiàn)明顯不適，今為求右肺上葉結(jié)節(jié)手術(shù)治療來(lái)我院門(mén)診就診，擬“肺部陰影”收入我科。?前次左側(cè)手術(shù)情況：影像表現(xiàn)：2023年7月時(shí)左下結(jié)節(jié)情況，見(jiàn)其為混合磨玻璃密度，分葉征明顯，血管進(jìn)入并穿行，灶內(nèi)密度不均，胸膜輕微牽拉影響。表現(xiàn)符合浸潤(rùn)性腺癌的。病理結(jié)果：左下病理在上海肺科醫(yī)院的病理結(jié)果是浸潤(rùn)性腺癌，中分化，乳頭型60%、腺管型30%、微乳頭10%，見(jiàn)腫瘤細(xì)胞氣腔播散。淋巴結(jié)第7組、第8組、第9組、第10組、第11組、第12組均陰性。但怎么影像上有磨玻璃成分，病理上沒(méi)有貼壁呢？影像展示與分析：下面是2025年在杭州市腫瘤醫(yī)院檢查的CT影像：先看右上葉結(jié)節(jié)：病灶密度不太純，輪廓與邊界清，有明顯血管走向病灶，血管有異常增粗（沒(méi)有逐漸變細(xì)）。見(jiàn)血管進(jìn)入并穿行，結(jié)節(jié)灶內(nèi)密度欠均勻，整體輪廓清。部分邊緣有細(xì)毛刺樣征，有見(jiàn)到細(xì)支氣管通氣征，整體有膨脹感，輪廓與邊界清。磨玻璃密度，瘤肺邊界清楚。邊緣區(qū)輪廓與界限也較為清楚。再看右下葉的結(jié)節(jié)：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度。輪廓與邊界較清。部分邊緣欠光滑，有細(xì)毛刺樣征。靠胸膜近，似有輕向牽拉，但實(shí)性成分是沒(méi)有的。邊緣不平而輪廓較清。似見(jiàn)小空泡征，整體輪廓清。邊緣顯稍模糊?；仡櫼幌?023年7月上海時(shí)右側(cè)的影像：可見(jiàn)兩處病灶當(dāng)時(shí)就有，顯著的進(jìn)展說(shuō)不上，但持續(xù)存在，輪廓與邊界清楚，上葉當(dāng)時(shí)也有血管進(jìn)入的，東西是惡性范疇，考慮早期肺癌的。臨床考慮：1、診斷問(wèn)題：右側(cè)兩處病灶都是較為典型的惡性影像表現(xiàn)，因?yàn)槟ゲＡ芏?，整體輪廓與瘤肺邊界清、表面不平有細(xì)毛刺、灶內(nèi)密度稍不均、隨訪持續(xù)存在，右上病灶還有明顯血管進(jìn)入穿行以及血管異常增粗、灶內(nèi)有細(xì)支氣管擴(kuò)張。再加上左側(cè)結(jié)節(jié)已經(jīng)證實(shí)是早期肺癌。我們之前反復(fù)強(qiáng)調(diào)過(guò)：多發(fā)病灶如果有病灶是典型惡性或已經(jīng)證實(shí)惡性，其他病灶即使影像表現(xiàn)不夠典型也要考慮惡性可能性大，何況影像表現(xiàn)是典型的。因?yàn)閺闹虏∫蛩貋?lái)說(shuō)，機(jī)體存在發(fā)生早期肺癌的基礎(chǔ)，能長(zhǎng)一處就能長(zhǎng)多處，尤其是磨玻璃密度的早期肺癌。而若最主要提證實(shí)是良性，那么同理，由于存在同樣導(dǎo)致感染的因素，所以其他不太確切的也就更可能是感染性。當(dāng)然也有時(shí)候是感染與腫瘤并存的。從影像表現(xiàn)來(lái)看，上葉病灶密度較高些，且有血管進(jìn)入，考慮微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌腺泡型可能性大點(diǎn)，下葉病灶相對(duì)密度純些，考慮原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌可能性大。2、是否手術(shù)：按我的理念，手術(shù)與否不要太在意最后的病理類型，而要從風(fēng)險(xiǎn)角度來(lái)考慮，并結(jié)合手術(shù)創(chuàng)傷大小。此例病例右上葉病灶密度不太純，有血管進(jìn)入，有浸潤(rùn)性腺癌的可能性，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)大點(diǎn)，倒不是說(shuō)必得馬上手術(shù)，否則就會(huì)轉(zhuǎn)移或失去手術(shù)機(jī)會(huì)，只是有這種影像特征的，即使隨訪也基本不太可能長(zhǎng)達(dá)5年、10年來(lái)計(jì)，若觀察半年或1-2年仍得手術(shù)，再加上位置都在外圍，能簡(jiǎn)單楔形切除，肺功能的損失并不大。那么在機(jī)體吃得消的情況下（左側(cè)手術(shù)的創(chuàng)傷已經(jīng)平復(fù)，對(duì)日常影響不大），是可以考慮單孔微創(chuàng)切除的。當(dāng)然若半年復(fù)查隨訪再有進(jìn)展再切也是可行的。這要看患者自己怎么想。最后結(jié)果：結(jié)友考慮并與家里人商量后決定留下來(lái)在杭州市第一人民醫(yī)院手術(shù)，并要求葉建明為其主刀?？紤]到左側(cè)手術(shù)過(guò)，這次右側(cè)又有兩處，而且年紀(jì)較輕，以后還可能再檢出新的病灶，所以我的理念是：能少切盡量少切。所以：1、只做楔形切除；2、定位以做到切除組織更少更精準(zhǔn)；3、淋巴結(jié)不必清掃，以免徒增創(chuàng)傷。上葉病灶用醫(yī)用膠定位。這樣定位的好處是：病灶與胸膜間有一定的距離，更為理想的定位還要靠前側(cè)點(diǎn)，讓醫(yī)用膠位于結(jié)節(jié)與胸膜垂直線上，這樣的話這約1.5厘米的距離有1厘米左右被定位膠占據(jù)，從而能做到最少的肺組織切除（因?yàn)榻Y(jié)節(jié)只在醫(yī)用膠深面不到0.5厘米）。但有時(shí)候由于胸壁肋骨等結(jié)構(gòu)的影響，不一定能做到最理想。病灶剖面灰白，質(zhì)較硬，肉眼看考慮也是惡性的。下葉結(jié)節(jié)用定位鉤針定位，因?yàn)橐皇墙Y(jié)節(jié)離胸膜近，二是這邊擋牢的胸壁結(jié)構(gòu)少，鉤在結(jié)節(jié)邊上，可以準(zhǔn)確切除病灶。但基于位置在邊緣，為了肺的舒張性更好，連部分膈面一并切除，但總體仍只切除少量肺組織。術(shù)中病理示腺癌，貼壁生長(zhǎng)型。術(shù)后病理示：右上葉與右下葉均為微浸潤(rùn)性腺癌。回顧術(shù)前決策來(lái)看，予以切除的決策是正確的，術(shù)中不清掃淋巴結(jié)以減少創(chuàng)傷也是正確的。感悟：今天這位結(jié)友能在上海肺科與當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院意見(jiàn)不一致的情況下，來(lái)杭州征求我的意見(jiàn)，并很快下決心在杭州接受手術(shù)。這是非常讓我感動(dòng)的，因?yàn)橐欢耸菄?guó)內(nèi)頂尖的專科醫(yī)院，而且左側(cè)的手術(shù)就是在那做的，找的醫(yī)生是該醫(yī)院頂級(jí)的；一端是當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院，集報(bào)銷額度、方便性以及熟悉程度等一體。但他卻跨省來(lái)到杭州找我們這樣一家市級(jí)醫(yī)院做這手術(shù)。手術(shù)雖然并不復(fù)雜，但決策才是最重要的。我也在想：如果患者仍到上海肺科醫(yī)院手術(shù)，或其他高級(jí)醫(yī)院手術(shù)，是否也是楔形切除？是否建議機(jī)器人肺段切除？是否選擇規(guī)范的淋巴結(jié)清掃？是否會(huì)建議術(shù)后基因檢測(cè)，甚至有的會(huì)建議用靶向治療來(lái)預(yù)防再長(zhǎng)新的結(jié)節(jié)？合適的才是最好的、簡(jiǎn)單的才是最該選擇的！如果將簡(jiǎn)單的問(wèn)題復(fù)雜化，并不是最有利患者的決策，這是許多人沒(méi)有想明白的事！

作為在胸外科領(lǐng)域深耕細(xì)作多年的專業(yè)醫(yī)生，尤其近三十多年在肺癌診療實(shí)踐中臨床經(jīng)驗(yàn)與多學(xué)科綜合治療思考，體會(huì)到在肺部磨玻璃結(jié)節(jié)陰影的診療中，應(yīng)該以“精準(zhǔn)分層，和平共處，抓大放小，病人獲益最大化”理念指導(dǎo)當(dāng)前的診療思路，制定個(gè)體化精準(zhǔn)治療方案。一、精準(zhǔn)分層：個(gè)體化診療的核心???在肺部磨玻璃陰影整個(gè)隨訪周期中，以磨玻璃結(jié)節(jié)陰影增長(zhǎng)（最大直徑）和實(shí)性成分變化（胸部CT值密度）為核心指標(biāo)，關(guān)注以下幾個(gè)方面（1）以病灶最大徑增長(zhǎng)和實(shí)性成分增加，倍增時(shí)間為關(guān)鍵點(diǎn)。(2)純磨玻璃陰影（pGGN）病灶穩(wěn)定或增長(zhǎng)，并出現(xiàn)實(shí)性成分。(3)混合性磨玻璃結(jié)節(jié)陰影（mGGN）病灶穩(wěn)定，但實(shí)性成分增加。(4）出現(xiàn)其他惡性征象，如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、空泡征、血管集束征或血管在結(jié)節(jié)內(nèi)扭曲擴(kuò)張及囊腔型等征象。進(jìn)行精準(zhǔn)分層，制定差異化的治療策略。例如：1.影像學(xué)特征的精細(xì)分析：提出磨玻璃結(jié)節(jié)的實(shí)性成分需通過(guò)高清CT區(qū)分是否為肺的血管或細(xì)支氣管結(jié)構(gòu)，而非一概視為惡性征象。對(duì)于初次發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，建議3個(gè)月隨訪觀察動(dòng)態(tài)變化，而非急于干預(yù)。2.實(shí)性成分、密度與CT值的權(quán)重：認(rèn)為密度（CT值）比單純的大小更具參考價(jià)值。例如，若CT值在-500左右可能提示早期肺癌需擇期手術(shù)干預(yù)，而CT值-600則傾向于隨訪觀察。3.多學(xué)科協(xié)作：結(jié)合病理、影像、腫瘤標(biāo)志物，微小殘留病灶（MRD）等多維度數(shù)據(jù)，為患者提供個(gè)體化手術(shù)或綜合治療方案。????這種分層策略避免了“一刀切”的診療模式，既減少過(guò)度治療，又確保高風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)干預(yù)，體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)與精準(zhǔn)醫(yī)療的結(jié)合。?二、和平共處：動(dòng)態(tài)隨訪的智慧????對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)或穩(wěn)定的磨玻璃結(jié)節(jié)，主張通過(guò)長(zhǎng)期隨訪實(shí)現(xiàn)“和平共處”，而非激進(jìn)手術(shù)。例如：1.純磨玻璃結(jié)節(jié)的處理：若結(jié)節(jié)為純磨玻璃且密度穩(wěn)定，即使達(dá)到10-15毫米，也可能建議定期隨訪而非手術(shù)。2.避免心理恐慌：在科普中強(qiáng)調(diào)，多數(shù)磨玻璃結(jié)節(jié)為低度惡性或初始的癌前病變，此時(shí)尚屬于良性的狀態(tài)，需通過(guò)專業(yè)解讀減輕患者焦慮。3.終身隨訪的必要性：對(duì)于多發(fā)微小結(jié)節(jié)，即使穩(wěn)定也需終身監(jiān)測(cè)，以應(yīng)對(duì)可能的動(dòng)態(tài)變化。這一理念降低了不必要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)通過(guò)科學(xué)隨訪保障安全性，尤其適合高齡或合并癥較多的患者。?三、抓大放?。簝?yōu)先處理高風(fēng)險(xiǎn)病灶????“抓大放小”策略體現(xiàn)在對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)的早期干預(yù)與對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)的保守觀察之間的平衡：1.手術(shù)指征的嚴(yán)格把控：例如，肺部結(jié)節(jié)陰影在觀察期間短期內(nèi)（3-6個(gè)月）增大或密度增加時(shí)建議手術(shù)，而穩(wěn)定的良性結(jié)節(jié)（或磨玻璃陰影低度惡性且在穩(wěn)定狀態(tài)）可暫緩。2.避免過(guò)度治療：對(duì)于微浸潤(rùn)腺癌術(shù)后患者，明確無(wú)需靶向、免疫等治療，僅需定期復(fù)查。3.結(jié)合患者整體狀況：例如，年輕患者的結(jié)節(jié)較小但密度高，位置靠近胸膜邊緣的疑是惡性腫瘤，即使在6-8毫米，仍然可能建議手術(shù)；而老年患者則更傾向保守（立體定向放射治療或射頻消融治療方案）。對(duì)于生育時(shí)段年齡女性肺部磨玻璃陰影病人，根據(jù)陰影位置，大小，密度和其年齡，工作學(xué)習(xí)及家庭生活等多方位全面評(píng)估，個(gè)體化精準(zhǔn)指導(dǎo)診療方案達(dá)到工作學(xué)習(xí)和家庭生活等各個(gè)階段最大獲益，擁有完美人生。????該策略既符合腫瘤治療的“早診早治”原則，又避免了因過(guò)度醫(yī)療導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降。四、病人獲益最大化：以患者為中心的終極目標(biāo)?????以上四點(diǎn)理念始終圍繞“患者獲益”展開(kāi)，具體表現(xiàn)為：1.減少創(chuàng)傷性檢查：對(duì)于早期肺癌患者，推薦普通CT而非增強(qiáng)CT以減少輻射和藥物風(fēng)險(xiǎn)。2.心理支持與溝通：通過(guò)充分交流幫助患者消除恐慌。3.綜合治療優(yōu)化：在化療、靶向，免疫治療，抗血管生成多靶點(diǎn)治療等方案選擇中，優(yōu)先考慮副作用小且療效明確的手段，避免“為治療而治療”。????這種以患者生活質(zhì)量為導(dǎo)向的決策模式，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷與臨床療效的平衡。五、理念的實(shí)踐基礎(chǔ)與學(xué)術(shù)支撐????以上診療理念是在豐富的臨床實(shí)踐研究基礎(chǔ)上融合了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、動(dòng)態(tài)觀察與人文關(guān)懷，具有以下優(yōu)勢(shì)：1.科學(xué)性與靈活性：基于影像學(xué)與病理學(xué)的精準(zhǔn)分層，結(jié)合患者個(gè)體差異靈活調(diào)整策略。2.風(fēng)險(xiǎn)收益平衡：通過(guò)“抓大放小”減少不必要的手術(shù)，同時(shí)確保高風(fēng)險(xiǎn)病例及時(shí)干預(yù)。3.患者中心導(dǎo)向：重視醫(yī)患溝通與心理支持，提升治療依從性、生活質(zhì)量與預(yù)期壽命。這一理念不僅適用于肺部磨玻璃結(jié)節(jié)腫瘤，也為其他胸部腫瘤的診療提供了可借鑒的框架，展現(xiàn)了胸外科領(lǐng)域從“以病為中心”向“以人為中心”的轉(zhuǎn)變。

這是一位線上問(wèn)診的患者，第一次發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)位于左肺上葉這個(gè)混合磨玻璃結(jié)節(jié)是一個(gè)典型的惡性結(jié)節(jié)，胸膜牽拉，磨玻璃成分邊界很清晰。下面是放大后的影像，惡性表現(xiàn)很明顯。可以很肯定的和患者說(shuō)惡性結(jié)節(jié)，建議其手術(shù)。后續(xù)患者馬上進(jìn)行了手術(shù)，病理提示惡性。更多病例分享，可關(guān)注公眾號(hào)呼吸科黃叔

前言：檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，若隨訪中影像科報(bào)有所進(jìn)展，大部分人都會(huì)比較緊張，是不是肺癌？該不該手術(shù)了？再隨訪會(huì)不會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)移？不開(kāi)刀耽誤了怎么辦？確實(shí)，這種反復(fù)隨訪的大部分要么是影像不夠典型，要么雖考慮惡性但風(fēng)險(xiǎn)還小，可時(shí)機(jī)如何把握？真惡性的話，就是怕耽誤了呀！今天分享的這個(gè)病例檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)已經(jīng)10年了，當(dāng)然是后來(lái)才重視的，開(kāi)始沒(méi)有引起特別關(guān)注。我們來(lái)看看他是什么樣的情況。病史信息：基本信息：?男性，?59歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)10余年?，F(xiàn)病史：患者訴10余年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，無(wú)特殊癥狀，后定期復(fù)查(詳見(jiàn)檢查報(bào)告圖片)。2025年2月7日至某市第三人民醫(yī)院復(fù)查，胸部CT提示：對(duì)比2024-07-20前片：1.左肺下葉后側(cè)胸膜下玻璃結(jié)節(jié)，較前密度稍增高。2.左肺上葉下舌段實(shí)性結(jié)節(jié)，肺內(nèi)淋巴結(jié)可能，大致同前。3.主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈鈣化。建議復(fù)查。今為進(jìn)一步診治來(lái)就診。病程中精神，睡眠，飲食可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。希望獲得的幫助：這個(gè)結(jié)節(jié)10多年前發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)也沒(méi)管它，六年前才正式關(guān)注他，每年復(fù)查從影像能否判斷出良性或是什么？影像展示與分析：先來(lái)看2025年2月最近復(fù)查的影像：報(bào)告提示長(zhǎng)徑13毫米的磨玻璃影，有胸膜凹陷征，邊緣模糊，說(shuō)是較2024年7月時(shí)密度稍有增高。病灶出現(xiàn)，怕哪樣較淡，輪廓較清，邊上有小血管貼著。密度總體上淡，表面不平，輪廓較清，離胸膜近，但說(shuō)不上明顯胸膜牽拉。灶內(nèi)有小的細(xì)支氣管擴(kuò)張，表面不平，有血管貼邊穿行。灶內(nèi)小空泡征是兩處圓圈樣的，邊上有密度偏高的條狀影，整體輪廓較清。灶內(nèi)多小小空泡樣征，密度欠均勻，整體輪廓較清。與胸膜貼得近，但收縮力不明顯，說(shuō)不上明顯的胸膜牽拉。表面不平，血管進(jìn)入，灶內(nèi)小空泡征，貼著胸膜，牽拉不明顯。血管有異常增粗，灶內(nèi)密度顯雜亂，表面不平欠光滑。邊緣區(qū)三水這比較稀疏，并有細(xì)支氣管擴(kuò)張的樣子?？匆陨系挠跋?，給我的感覺(jué)是病灶像惡性些，畢竟輪廓與邊界較清，又隨訪持續(xù)存在，灶內(nèi)有細(xì)支氣管擴(kuò)張及空光征征，表面不平，血管貼邊與穿行，而且血管有異常增粗。冠狀位看病灶毛刺顯長(zhǎng)，不太成形，磨玻璃成分的邊界不太清楚。矢狀位上看病灶中間部分是擴(kuò)張支氣管的樣子，圍繞著擴(kuò)張支氣管的一圈是磨玻璃成分，貼著胸膜但沒(méi)有明顯牽拉力，這與腫瘤不太符合。更像慢性炎位纖維增生些。再看結(jié)友提供的2021年8月時(shí)的影像：病灶輪廓較清，瘤肺邊界略糊，表現(xiàn)不平。灶內(nèi)似乎有點(diǎn)關(guān)偏高密度。貼著胸膜，但牽拉不明顯。灶內(nèi)密度略顯雜亂。血管進(jìn)入，似乎是纖維條索狀的，灶內(nèi)有小空泡征。感覺(jué)病灶顯散，缺乏膨脹感，毛刺略顯長(zhǎng)，瘤肺邊界欠清。報(bào)告示左下葉近胸膜處見(jiàn)少許條片記密度影，同前。我的回復(fù)：按我的經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)存在的輪廓與邊界清楚的磨玻璃結(jié)節(jié)基本上都是惡性的范疇的，雖然有的屬于肺泡上皮增生或肺泡上皮不典型增生，所以先看你2025.2的影像，連續(xù)層面確實(shí)像是磨玻璃成分，而且輪廓較清，但不太符合惡性的是病灶整體感覺(jué)較為散在，不是圓形或類圓形的樣子。再看冠狀位與矢狀位上病灶的形態(tài)，更傾向片狀偏長(zhǎng)條，而且中間有細(xì)支氣管擴(kuò)張的樣子，靠近胸膜，收縮力也不強(qiáng)，給人感覺(jué)更偏向慢性炎伴纖維增生些。對(duì)比2021年的影像，近4年來(lái)說(shuō)不上顯著進(jìn)展。由于100%確定性質(zhì)不能僅憑影像，是要病理依據(jù)的，所以我們可以換外角度看問(wèn)題：風(fēng)險(xiǎn)如何？還能不能再隨訪？如果風(fēng)險(xiǎn)還說(shuō)不上大，能再觀察，那么待其發(fā)展會(huì)顯示更多良性或惡性的特征，交給時(shí)間來(lái)回答問(wèn)題；如果風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)較大，再觀察隨訪會(huì)延誤病情，導(dǎo)致不一樣的后果，那么就該更積極的處理。而風(fēng)險(xiǎn)的高低基于兩點(diǎn)：一是看密度純不純，有實(shí)性成分的，尤其是實(shí)性占比高于25%的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加（因?yàn)榉伟┰\療指南說(shuō)實(shí)性成分不足25%的可以楔形切除，淋巴結(jié)甚至都不需要清掃，因?yàn)閹缀醪粫?huì)轉(zhuǎn)移。所以若純磨密度或?qū)嵭猿煞植淮笥?5%是相對(duì)安全的）；二是隨訪看對(duì)比，有無(wú)進(jìn)展。你的結(jié)節(jié)雖說(shuō)密度稍有增加，但這樣的增加速度與只是略有增高密度，并不能認(rèn)定風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)明顯增大。所以個(gè)人認(rèn)為仍可再隨訪的?？傮w傾向局部細(xì)支氣管擴(kuò)張伴慢性炎與纖維增生，或伴有肺泡上皮增生及不典型增生，至少?zèng)]有顯示出微浸潤(rùn)性腺癌或以上的影像特點(diǎn)來(lái)。所以我的意見(jiàn)是：考慮良性可能性大，或伴肺泡上皮不典型增生，目前仍風(fēng)險(xiǎn)不高，建議繼續(xù)隨訪，待有進(jìn)展并風(fēng)險(xiǎn)再增加時(shí)可考慮單孔胸腔鏡下局部楔形切除。意見(jiàn)供參考！感悟：其實(shí)許多網(wǎng)絡(luò)咨詢或門(mén)診的病例，由于病灶影像表現(xiàn)不典型或還比較小，我也無(wú)法認(rèn)定其到底是良性還是惡性。因?yàn)榕袛嗖≡盍紣盒砸邢鄳?yīng)的影像特征，而太小時(shí)仍未顯示典型的特征。而這時(shí)候其實(shí)只有兩個(gè)選擇：一是繼續(xù)隨訪；二是切除活檢以明確。我們要問(wèn)自己的是：風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)到了該手術(shù)切除了嗎？如果沒(méi)有，則不需要過(guò)于糾結(jié)其性質(zhì)，按時(shí)復(fù)查隨訪，再對(duì)比，再看有無(wú)傾向良性或傾向惡性的特征顯現(xiàn)出來(lái)；如果假定惡性，風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)大到必得手術(shù)了，那么也得切除以明確，從而阻斷若確實(shí)惡性時(shí)可能導(dǎo)致的不良后果。而如前所術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)大小主要單次看密度，隨訪看進(jìn)展。我總覺(jué)得這樣的思路去分析就不會(huì)有大的錯(cuò)誤，也不至于延誤病情，既能避免過(guò)度治療也能避免耽誤治療。

有一位來(lái)自天津的網(wǎng)友在我的一篇科普文章下面發(fā)表評(píng)論，問(wèn)肺結(jié)節(jié)一般都有什么癥狀？問(wèn)這個(gè)問(wèn)題的目的我猜是怎么知道一個(gè)人肺里長(zhǎng)了結(jié)節(jié)呢？其實(shí)很多肺結(jié)節(jié)患者早期并沒(méi)有明顯癥狀，所以很難察覺(jué)。只有當(dāng)結(jié)節(jié)增大到一定程度，或者性質(zhì)發(fā)生改變影響到肺部正常功能時(shí)，才可能出現(xiàn)一些表現(xiàn)。比較常見(jiàn)的癥狀有咳嗽，起初可能只是偶爾輕咳，隨著病情發(fā)展，咳嗽可能會(huì)加重，甚至出現(xiàn)刺激性干咳；部分患者還會(huì)伴有咳痰，有時(shí)痰中可能帶血絲；如果結(jié)節(jié)侵犯到胸膜，會(huì)引發(fā)胸痛，疼痛性質(zhì)多樣，可為隱痛、脹痛或刺痛；呼吸方面，會(huì)感到氣短、呼吸困難，活動(dòng)后尤為明顯。至于怎么知道自己肺里長(zhǎng)了結(jié)節(jié)，最主要的方法是醫(yī)學(xué)影像檢查。胸部CT是目前篩查肺結(jié)節(jié)的首選方式，它分辨率高，能發(fā)現(xiàn)毫米級(jí)的微小病灶，就連早期肺癌形成的小結(jié)節(jié)也難以遁形。另外，胸部X線也能檢測(cè)到部分較大的結(jié)節(jié)，但對(duì)于較小的結(jié)節(jié)容易漏診。如果本身有長(zhǎng)期吸煙史、家族肺癌病史、肺部慢性疾病史等高危因素，建議定期進(jìn)行肺部CT篩查，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。