1引言表現(xiàn)為實性結節(jié)的肺癌的預后和磨玻璃結節(jié)是明顯不同的。實性結節(jié)，尤其是1cm以上的結節(jié)，建議行肺葉切除，不建議肺段切除，盡量避免楔形切除。實性結節(jié)往往有更多的預后不良因素，如：低分化，微乳頭型，實體型，篩狀結構，氣腔播散，胸膜侵犯，脈管癌栓，SMARCA4缺失等。1~3cm的肺癌分期是T1，也就是常說的早期，但這也是最容易被忽視風險的人群。小結節(jié)術后復發(fā)屢見不鮮。如果病理報告上有高危因素，即使早期，也建議術后繼續(xù)治療，尤其是可以吃靶向藥的腺癌患者。本文列舉了2022年初，連續(xù)接診的幾例"I期"的實性結節(jié)患者，我們一起看看他們的病理結果和預后。1病例1，1cm結節(jié)，無高危因素，術后2年無復發(fā)女性，55歲，左肺下葉1.2cm結節(jié)手術：胸腔鏡下左肺下葉切除術病理:?--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型80%，乳頭型10%，貼壁型10%，根據(jù)2021版WHO肺腺癌新分類：中分化腺癌）；?--未見氣腔播散、脈管癌栓，彈力纖維染色提示未見胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；肺門淋巴結未見癌轉移（0/3）；?（第5、6、8、9、10、11、12組淋巴結）未見癌轉移（0/3、0/3、0/1、0/1、0/2、0/1、0/3）；基因檢測：未做術后治療：無預后：2024-3復查無復發(fā)轉移點評：1、患者結節(jié)較小，病理無上述高危因素，術后未行輔助治療，目前無復發(fā)；2、這種情況算是實性結節(jié)中較理想的；3、可以預見其長期預后會很好2病例2，有高危因素，術后化療，仍有復發(fā)女性，49歲，左肺上葉2.6cm結節(jié)手術：胸腔鏡左肺上葉切除術病理：--浸潤性非黏液性腺癌（篩狀結構為主，伴黏液分泌，根據(jù)2021版WHO肺腺癌新分類：低分化腺癌）；?--可見氣腔播散、脈管癌栓，彈力纖維染色提示未見胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；肺門淋巴結未見癌轉移（0/3）；?（第4、6、7、8、10、11、12組淋巴結）未見癌轉移（0/1、0/1、0/2、0/5、0/1、0/3、0/1）；基因檢測：ALK突變陽性術后治療：培美曲塞+卡鉑化療四周期預后：術后近2年（2024-1）發(fā)現(xiàn)多發(fā)轉移，改阿來替尼治療，2024-10復查轉移灶好轉點評：1、患者術后分期仍是I期，但有較多高危因素：篩狀結構、低分化、氣腔播散、脈管癌栓，提示復發(fā)風險很高2、雖然術后化療，但術后不到2年復發(fā)3、好在有ALK突變，吃上二代ALK靶向藥后，療效顯著3病例3，有淋巴結轉移，術后靶向治療后復發(fā)男性，69歲，右肺中葉3.5cm占位手術：胸腔鏡下右肺中葉切除術病理：?--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型50%，乳頭型20%，微乳頭型30%，根據(jù)2021版WHO肺腺癌新分類：低分化腺癌）；?--可見氣腔內(nèi)播散及脈管內(nèi)癌栓，胸膜侵犯待彈力纖維染色；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；?（第11組淋巴結）可見癌轉移（1/1）；（第3、4、7、9組淋巴結）未見癌轉移（0/3、0/3、0/2、0/1）；?（第2組淋巴結）纖維脂肪組織，未見癌?；驒z測：EGFR19del術后治療：埃克替尼，阿美替尼預后：口服?？颂婺嶂?023-12（術后近2年），右頸淋巴結轉移、骨轉移，活檢發(fā)現(xiàn)T790M突變，改以阿美替尼治療至今，轉移灶縮小。點評：1、術后病理較多高危因素：微乳頭型30%，低分化，氣腔內(nèi)播散及脈管內(nèi)癌栓，淋巴結轉移。分期已經(jīng)是II期2、有淋巴結轉移，術后必需輔助治療3、有EGFR突變，首先使用1代靶向藥物，復發(fā)后給予3代靶向藥，目前雖然控制住了腫瘤，但長期預后可能并不理想。4病例4，小結節(jié)，有高危因素，未治療，無復發(fā)女性，57歲，右肺下葉1.6cm結節(jié)手術：胸腔鏡右肺下葉切除術病理：--浸潤性非黏液腺癌（腺泡型65%，乳頭型25%，微乳頭型10%，含少許印戒細胞成分，伴黏液，根據(jù)2021版WHO肺腺癌新分類：中分化腺癌）；?--可見氣腔播散，未見脈管癌栓及胸膜侵犯；?--其余肺組織慢性炎；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；肺門淋巴結未見癌轉移（0/1）；?--（第2、4、7、8、10、11組淋巴結）未見癌轉移（0/2、0/3、0/1、0/2、0/2、0/2）。?--病理TNM分期：pT1bN0。VENTANA結果：ALKD5F3（+），ALK陽性基因檢測：ALK突變陽性術后治療：無預后：2024-1復查未見復發(fā)點評：1、患者有高危因素：微乳頭10%，氣腔播散2、但好在病變不大，無淋巴結轉移，術后當時未行治療3、ALK有突變，根據(jù)目前研究，ALK陽性患者，術后給予靶向藥對延緩復發(fā)有明顯效果5病例5，有高危因素，有突變，未復發(fā)女性，69歲，右肺上葉3.3cm結節(jié)手術：胸腔鏡右肺下葉切除術病理：--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型20%，乳頭型35%，微乳頭型45%，根據(jù)2021版WHO肺腺癌新分類：低分化腺癌）；?--可見脈管瘤栓，未見氣腔播散及胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；?--肺門淋巴結未見癌轉移（0/2）；（第2、4、7、8、10、11組淋巴結）未見癌轉移（0/6、0/1、0/2、0/2、0/3、0/1）?；驒z測：EGFRL858R突變陽性術后治療：無預后：2024-1復查未見復發(fā)點評：1、患者有較多高危因素：微乳頭型45%，低分化，脈管瘤栓。有基因突變，這種情況術后建議行靶向治療。2、病變有磨玻璃成分，術前可能老虎病變惡性度不高，但病理結果卻正好相反3、患者因各種原因術后未治療，比較幸運的是沒有復發(fā)。但這不是常態(tài)，還是建議患者不要冒險。復發(fā)后吃藥終究不如提前預防更有效。病例6，有高危因素，術后未治療，無復發(fā)男性，67歲，右肺上葉4.3cm結節(jié)手術：胸腔鏡左肺上葉切除術病理：--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型15%，乳頭型35%，微乳頭型10%，貼壁型40%，根據(jù)2021版WHO肺腺癌新分類：中分化腺癌）；?--未見氣腔播散、脈管癌栓及胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；?--肺門淋巴結未見癌轉移（0/3）；?（第4、5、6、9、10、11、12組淋巴結）未見癌轉移（0/2、0/1、0/1、0/1、0/2、0/2、0/2）；基因檢測：TP53突變陽性?術后治療：無預后：2024-10復查未見復發(fā)點評：1、高危因素有：腫瘤4.3cm，微乳頭10%，高危因素不算多。2、無靶向藥可用的情況下，術后化療僅能提高5%的5年生存率，加上化療的不良反應，所以很多患者拒絕術后化療3、該例患者術后2年無復發(fā)，長期預后比較樂觀總結:1、幾個病例均進行了肺葉切除術，這也是實性結節(jié)推薦的術式，我的經(jīng)驗是1cm以上的實性結節(jié)（前提是診斷肺癌）都建議行肺葉切除。2、上述6例病例提示高危因素越多，越容易復發(fā)；結節(jié)大小只是因素之一，小結節(jié)并不比大結節(jié)安全。3、術后化療作用有限，有靶向藥可用的這類患者，盡量術后靶向治療。但靶向藥也不是萬能的。4、術后復診一定要帶病理報告，讓大夫看到是否有高危因素，不能僅根據(jù)TNM分期來判斷預后。5、有個悖論：EGFR或ALK突變是預后不良因素，但因為有靶向藥，反而"因禍得福"。6、最重要的：術后一定要定期復查，找專業(yè)大夫解讀好病理結果。

隨訪觀察是磨玻璃結節(jié)是重要的，同一家醫(yī)院的隨訪也很重要，這樣好對比，最終形態(tài)千奇百怪，而且，這種形態(tài)不典型的往往還是更加危險的。不僅不易發(fā)現(xiàn)，惡性程度還高。

“醫(yī)生，我做了個胸部CT，CT報告上說有肺結節(jié)，你幫我看看，嚴重嗎？是不是癌癥哦？要去切了不？”在門診遇到這樣的問題并不少見。肺結節(jié)顯然成為了大家的一塊心病。要想消除這塊心病，首先要了解什么是肺結節(jié)。什么是肺結節(jié)肺結節(jié)是指肺部影像學檢查中發(fā)現(xiàn)的直徑不超過3厘米的異常陰影或病灶。其實就是肺里不該有的一個硬疙瘩，在人群中普遍存在。隨著年齡的增長，很多人因肺部曾經(jīng)發(fā)生過感染留下的痕跡，或吸入污染物在肺內(nèi)沉積，炎癥、結核等引起肺結節(jié)。肺結節(jié)也分很多類1.按大小分類肺內(nèi)最大直徑≤30mm的病灶稱為結節(jié)；肺內(nèi)最大直徑＜10mm的結節(jié)稱為小結節(jié)；肺內(nèi)最大直徑＜5mm的結節(jié)稱為微小結節(jié)。2.按密度分類實性結節(jié)、亞實性結節(jié)(部分實性結節(jié)和磨玻璃結節(jié))。實性結節(jié)部分實性結節(jié)磨玻璃結節(jié)3.按數(shù)量分類單個病灶定義為孤立性結節(jié)，2個及以上的病灶定義為多發(fā)性結節(jié)。檢查出肺結節(jié)，該怎么辦首先要明確，肺結節(jié)不等于肺癌或早期肺癌，不必過度焦慮。發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，應該去正規(guī)醫(yī)療機構胸外科或呼吸科規(guī)范診治，讓專科醫(yī)生來判斷是否需要進一步處理，切勿自行診療。哪些人容易得肺結節(jié)我國肺癌高危人群定義為年齡≥40歲，且具有下述任一危險因素者：1.吸煙指數(shù)≥400支/年（或20包/年）；2.環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；3.合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或曾患肺結核者；4.曾患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其是一級親屬家族史。肺癌高危人群建議每年進行低劑量胸部CT（LDCT）篩查。治療肺結節(jié)，須遵醫(yī)囑復查1.抗生素治療后復查??肺炎或不典型肺炎可能表現(xiàn)為肺結節(jié)，經(jīng)過一到兩周口服或靜滴抗生素治療后，肺結節(jié)會消失或明顯變小。2.定期隨訪根據(jù)肺結節(jié)診治中國專家共識（2024年版），純磨玻璃結節(jié)小于等于5mm，根據(jù)情況6-12月復查；5-10mm，根據(jù)情況3-6月復查?；旌辖Y節(jié)小于或等于8mm，根據(jù)情況3-6個月復查；大于8mm，根據(jù)情況3個月復查。實性結節(jié)小于4mm，按有經(jīng)驗的醫(yī)生建議隨訪；4-6mm，12個月復查；6-8mm，根據(jù)情況6-12個月復查；大于8mm，3-6個月復查，并行手術或非手術活檢?？傊谓Y節(jié)不要過多憂慮，大多數(shù)都是良性，大家不必談“結節(jié)”色變。

有一位粉絲朋友在我文章下面發(fā)表評論，他說查出來粟粒型肺結節(jié)？不知道這樣描述的是什么樣的肺結節(jié)。粟粒型肺結節(jié)也稱為粟粒樣肺結節(jié)，是一種在肺部影像檢查中常見的微小結節(jié)，通常直徑在1-3毫米之間，形狀類似于粟米粒，因此得名。這些結節(jié)在CT掃描中表現(xiàn)為散布在肺部的多個小點狀陰影，大家是不是覺得很形象呢？粟粒型肺結節(jié)如果是多發(fā)，肺部滿布都有，可能與多種疾病有關，最常見的是結核病。在結核病中，粟粒型結節(jié)是由于結核分枝桿菌通過血液傳播到肺部，形成多個小病灶。此外，粟粒型結節(jié)也可能與某些真菌感染、塵肺病、惡性腫瘤或自身免疫性疾病有關。如果只是散在幾個粟粒樣肺結節(jié)，那一般來說，問題不大，可以采取定期觀察的方法來處理。肺里滿布粟粒樣結節(jié)，就需要先明確診斷，診斷粟粒型結節(jié)通常需要結合患者的臨床癥狀、病史以及影像學檢查結果?？赡軙枰M一步的檢查，如痰液分析、血液檢查或肺活檢，以確定結節(jié)的具體原因。治療粟粒型結節(jié)的方法取決于其根本原因。如果是結核病引起的，通常需要進行長期的抗結核治療。對于其他原因，如真菌感染或惡性腫瘤，治療方案會有所不同。

1、毛刺影，毛刺形成原因很多，有的是癌細胞向周圍浸潤導致的，有的是因為周圍血管向結節(jié)供血形成的，也有可能這幾種情況同時存在形成的。2、分葉征，惡性結節(jié)有時候生長不均勻，有的細胞生長增殖快有的細胞慢一些，生長快的部位就會向外突出一點，生長慢的地方就會凹陷下去一點，這就形成了分葉征。3、空泡征，肺部結節(jié)內(nèi)部密度會比周圍正常肺組織高一些，如果結節(jié)內(nèi)部的組織因為壞死被吸收或者排空，就會形成密度較低的空洞，結節(jié)內(nèi)部形成空洞有時候是惡性的特征之一。4、胸膜凹陷征，這個是另外一個提示惡性風險的特征，通常是指生長在胸膜或者葉間裂附近的結節(jié)會牽拉胸膜或者葉間裂，形成一個類似于揪起一塊布形成的牽拉效果。還有一些其他特征，但即使是所有特征都集中在同一個結節(jié)上，也不能百分之一百說這個結節(jié)一定是惡性，這是CT無法確診結節(jié)性質(zhì)的原因。

肺結節(jié)患者在進行增強CT檢查時，需關注碘對比劑的使用事項。所謂的增強CT，是通過注入碘對比劑成像，能提供更多診斷信息，但也存在一定風險。檢查前，患者若既往有使用碘對比劑不良反應史，或有甲狀腺功能亢進、嚴重腎功能不全、哮喘病史，需提前咨詢醫(yī)師。正在服用二甲雙胍的患者，需停藥兩日后再進行檢查。不良反應方面，輕度的可能有咳嗽、噴嚏、一過性胸悶、結膜炎、鼻炎、惡心、全身發(fā)熱、蕁麻疹、瘙癢、血管神經(jīng)性水腫等；重度的可能出現(xiàn)喉頭水腫、心動過速、驚厥、震顫、抽搐、意識喪失、休克等。此外，使用高壓注射器時，注射部位可能出現(xiàn)對比劑漏出，個別患者會有皮下對比劑積存，導致皮下組織腫脹、疼痛、麻木感，甚至潰爛、壞死，極個別還可能發(fā)生非感染性靜脈炎。患者及家屬應充分了解上述風險，認真閱讀相關內(nèi)容，謹慎決定是否同意使用碘對比劑進行CT檢查。不過大家也不要過度擔心，絕大多數(shù)患者做增強CT都是安全的。

近些年，肺結節(jié)的檢出率越來越高，越來越多的人在體檢的時候查出肺結節(jié)，而其中，最讓人談之色變的就是磨玻璃結節(jié)，網(wǎng)上甚至有人說磨玻璃結節(jié)就是肺癌，只是時間早晚的問題而已。很顯然，這種說法并不準確，因為磨玻璃結節(jié)雖然風險相對較高，但是除了少數(shù)是肺癌之外，大部分還是良性的。我們知道，臨床常見的肺結節(jié)一般分為純磨玻璃結節(jié)、混合型磨玻璃結節(jié)以及實性結節(jié)三種，其中混合型磨玻璃結節(jié)的惡性概率是三類結節(jié)中最高的，甚至部分數(shù)據(jù)顯示，其惡性概率高達63%；而純磨玻璃結節(jié)的惡性概率則在18%左右；最安全的實性結節(jié)惡性概率則約為7%，但是一旦確診肺癌的話，實性結節(jié)往往惡性程度比較高；總體來說，磨玻璃結節(jié)（包含純磨玻璃結節(jié)以及混合型磨玻璃結節(jié)）的總體惡性概率在33%左右，當然，這僅為理論數(shù)據(jù)，具體還是需要大夫結合結節(jié)特征以及病史進行綜合判斷。?而在所有的磨玻璃結節(jié)中，出現(xiàn)這三種情況的，需要大家引起足夠的警惕，很可能就是肺癌：1、邊界清晰、伴有分葉、毛刺等惡性特征；2、密度不均、內(nèi)含實性成分、空泡、血管穿行等惡性特征；3、結節(jié)持續(xù)增大（符合腫瘤倍增時間），以及雖然結節(jié)縮小但是內(nèi)部新增實性成分或原有實性成分增多；?除了出現(xiàn)上述這三種情況的肺結節(jié)可能是肺癌之外，以下這些情況可能是炎癥：1、邊界模糊、界限不清晰；2、短時間內(nèi)突然出現(xiàn)的磨玻璃結節(jié)；3、極短時間內(nèi)快速長大的磨玻璃結節(jié)（明顯快于腫瘤倍增時間）；總之，雖然磨玻璃結節(jié)的惡性概率相對較高，但在整體結節(jié)中來講，惡性概率也是較低的，不超過10%，大家不要被網(wǎng)上的個別言論嚇倒，肺結節(jié)不等于肺癌，磨玻璃結節(jié)也同樣不等于肺癌，按期復查CT動態(tài)觀察結節(jié)變化，不盲目手術，給自己一個不手術的機會，用最小的代價解決最大的問題！原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/oo2G75eDjmHhl0K-5jMtzQ

有一位前段時間在我這里做肺磨玻璃結節(jié)手術的患者家屬一早給我留言，他母親手術后已經(jīng)兩周了，他說感覺這段時間和之前比，咳嗽頻繁了一些，問我能不能吃一種出院時帶的止咳藥。肺磨玻璃結節(jié)術后咳嗽是比較常見的癥狀，但不是所有的人都咳嗽比較頻繁，也不是所有的人都能夠察覺出來明顯的咳嗽，這存在個體差異。如果咳嗽不是特別嚴重，或者自己能夠耐受，不需要吃任何的藥物。如果咳嗽比較明顯，或者感覺咳嗽比之前頻繁，可以口服一些止咳藥，這些止咳藥可以在醫(yī)院來開，也可以在藥店里面開，在藥店里面可以開一些不需要醫(yī)生處方就能買到的止咳藥或者止咳糖漿。我的患者術后向我反應咳嗽癥狀時，我會鑒別一下，看看有沒有發(fā)燒憋氣等伴隨癥狀，如果只是單純的咳嗽，那就可以在家吃點止咳藥。