今日話題：方向?qū)α耍?0年頑疾（頭痛）一朝除某外省老年女性，10年前出現(xiàn)頭痛，尤以額部和枕部為重，在外多方求治，未能查出明確原因，按照不典型“三叉神經(jīng)痛”等多種疾病治療，效果差。痛起來那是直接從床上摔下來，抱著腦袋在地下打滾，手邊的布洛芬等止痛藥物一大把，用女兒的話說：平時拿著止痛藥當(dāng)飯吃，都不管用，正在等待外科手術(shù)中。一個偶然的機(jī)會，女兒碰到一個朋友，在閑聊中談到媽媽的頑疾，經(jīng)推薦，決定到我們這里來轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)。第一次見到患者，可能經(jīng)過10年頭痛的折磨,老人家精神極差，面色和眼神晦暗無光，卷縮在床邊，抱著腦袋，嘴里嘟囔著什么，也聽不太清楚。我們走出病房的時候，女兒跟出來，告訴我們，老人家頭痛的很厲害，您一定要好好給我們看看，現(xiàn)在都是一大把一大把藥物的吃，照片中只是其中的一部分藥物，還有好多沒有拿來，現(xiàn)在頭痛是越來越厲害了。從病房出來，回到辦公室，感覺不對啊，啥頭痛會這么嚴(yán)重？需要吃這么多的止痛藥物？除了蛛網(wǎng)膜下腔出血之外，還能有誰？立即加急為患者做了一個腦CT和腰穿，顏色清亮，排除了出血，但是發(fā)現(xiàn)了靜脈竇血栓的蛛絲馬跡，立即讓患者服用了一片華法令，晚上老太太沒有再吃止疼藥，還睡了一個好覺，第二天自訴頭痛緩解了，下午的造影進(jìn)一步證實了顱內(nèi)靜脈竇血栓的存在，明確了治療的方向?，F(xiàn)在只需要吃一片藥，頭痛就消失了，老人家的臉上終于露出了久違的微笑，眼神也變得有力量了～～～正所謂，方向?qū)α耍?0年頑疾一朝除；方向錯了，越努力，越失敗～～～出院前，女兒跑到我們辦公室說，我媽媽頭痛好了，很開心，非要讓我給你們送個錦旗。答曰：多謝老人家一片心意，不要送錦旗，老人家的微笑就是最好的錦旗～～～

作者：汪孟佳1李佳靜1張紫清1冀雅彬2（1.南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）轉(zhuǎn)載自：《健康中國》https://m.jkzg2030.cn/detail/119870/ad?guid=202fc1a7f1768cc3edec4bf885ea9bd0你是否有站起來就頭痛，躺平后頭痛馬上緩解的經(jīng)歷？如果有的話，你很可能得了低顱壓頭痛——一種以直立性頭痛，腦脊液壓力低于60mmH2O為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]，通常表現(xiàn)為枕部和頂顳部脹痛或鈍痛，可伴有惡心嘔吐、視物模糊以及耳鳴[2]等癥狀?；颊吒淖凅w位后頭痛發(fā)作的時間間隔不定，可瞬間發(fā)作，也可間隔幾分鐘、幾小時甚至延遲半天發(fā)作[3]。該病多見于女性[4]，年發(fā)病率較低，為4-5例/10萬人，常被漏診，或誤診為“焦慮抑郁”和“緊張性頭痛”[5]。腦脊液漏被認(rèn)為是引起低顱壓頭痛的最常見原因。腦脊液是充滿于腦室系統(tǒng)、脊髓中央管和蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)的無色透明液體，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦，脊髓）起緩沖、保護(hù)、維持正常顱內(nèi)壓、營養(yǎng)和代謝的作用[6]。大腦底部有許多對疼痛敏感的結(jié)構(gòu)，如硬腦膜及其中的動脈、大腦鐮、小腦幕等[7]。腦脊液充滿了腦和脊髓表面兩層被膜——蛛網(wǎng)膜和軟膜之間的蛛網(wǎng)膜下隙(見圖1)，可防止其因體位變化而受到刺激后產(chǎn)生痛覺。但是，一旦腦脊液生成減少、被吸收過多甚至外漏，就會導(dǎo)致緩沖作用減少，增大刺激并產(chǎn)生疼痛感。由于繼發(fā)或自發(fā)性因素，腦脊液可能漏出至硬膜之外。繼發(fā)性因素包含腰椎穿刺、顱底骨折、手術(shù)、硬膜外麻醉等。因此，腰椎穿刺術(shù)后往往會建議病人去枕平臥6小時來避免頭痛。自發(fā)性低顱壓頭痛的病因目前未明，可能是由于自身發(fā)育因素導(dǎo)致硬膜薄弱：硬膜憩室（局限性擴(kuò)張），囊腫（腦脊液注入憩室內(nèi)），累加“誘因”：感冒，用力，拔牙[2]，按摩[5,8]，造成本就脆弱的硬膜產(chǎn)生單個或多個漏點（“破洞”）。按照常理，漏口的大小、漏出的速度與癥狀的輕重有關(guān)，但又不一定緊密關(guān)聯(lián)。此外，結(jié)締組織病如馬凡綜合征患者往往合并硬脊膜發(fā)育不良，可能會并發(fā)自發(fā)性腦脊液漏[9,10]。人的顱腔內(nèi)有血管、腦組織、腦脊液，由于腦組織的體積較為固定，當(dāng)腦脊液含量減少時，顱內(nèi)靜脈擴(kuò)張充血[11]，加之低顱壓使腦組織移位，硬膜與蛛網(wǎng)膜之間間隙（即硬膜下隙）擴(kuò)大，久而久之，可能造成靜脈破裂出血，硬膜下血腫，靜脈竇血栓[12]等不良后果。因此，一旦診斷為低顱壓頭痛，應(yīng)盡早積極治療。那么，低顱壓頭痛一般如何診斷治療呢？影像學(xué)手段可以提供腦脊液漏的間接或直接證據(jù)。頭顱CT、MRI、增強(qiáng)MRI、常規(guī)脊髓MRI和水成像可以顯示腦脊液漏的失代償程度-繼發(fā)性改變?nèi)缬材?nèi)外靜脈擴(kuò)張，硬膜下血腫，硬膜強(qiáng)化[13]等，可用于急診治療，但不能查明真正病因，且會隨病情發(fā)展存在動態(tài)演變過程[11]。此外，有20%的自發(fā)性低顱壓疼痛患者頭部MRI檢查結(jié)果正常[14]。腦脊液漏的直接證據(jù)需要由時間/空間分辨率更高的動態(tài)脊髓造影獲取，如動態(tài)CT脊髓造影（見圖2），數(shù)字減影脊髓造影和放射性同位素腦池造影[15]。低顱壓頭痛患者可以首先采取保守治療。嚴(yán)格去枕平臥，科學(xué)補(bǔ)液，綁腹帶，使用咖啡因、茶堿藥物等。小部分患者可以痊愈，但一些臨床證據(jù)表明其療效有限，長期緩解的效果較差甚至遷延不愈[16,17]。當(dāng)保守治療超過兩周效果仍不佳，繼發(fā)性因素導(dǎo)致漏口擴(kuò)大以及快漏型患者[15]，可以采用硬膜外注射自體血或生物蛋白膠的手段。其中硬膜外血貼技術(shù)（包括靶向與非靶向）目前應(yīng)用的較為成熟（見圖3，4）：硬脊膜外注入自體血10～20ml，其起效機(jī)制有兩種：短效機(jī)制和長時機(jī)制。短效機(jī)制——血貼對于硬脊膜漏口的直接封堵以及血貼充盈硬膜外腔導(dǎo)致硬膜外腔壓力增高，進(jìn)而阻止腦脊液漏出；長效機(jī)制——血貼凝固機(jī)化促進(jìn)硬脊膜漏口愈合，限制腦脊液流出和吸收[17]。非靶向血貼靠血液彌散修補(bǔ)遠(yuǎn)處漏點，對于高位頸髓和硬脊膜薄弱區(qū)（頸胸交界處）的漏點修補(bǔ)效果較差[17]。若非靶向血貼治療后癥狀仍未緩解，可能需要脊髓造影準(zhǔn)確定位漏點[18]并進(jìn)行靶向血貼或外科手術(shù)。血貼技術(shù)的局限性在于：在漏口較多或范圍較大的患者中，單次成功率較低，非靶向血貼尤甚，不易一次性完全封堵，常需多次治療。重復(fù)操作增加了硬膜外腔粘連的可能性，帶來腰背部疼痛的隱患，這也是靶向血貼的優(yōu)勢所在[17]。因此，推薦早期進(jìn)行脊髓造影明確漏點位置，并進(jìn)行靶向硬膜外血貼治療。此外，血貼治療后可能出現(xiàn)反跳性顱內(nèi)壓升高，但一段時間后便可自行緩解[18]。低顱壓頭痛相對少見，容易被誤診，漏診，愿大家發(fā)現(xiàn)“直立性”頭痛后及時就診，早日恢復(fù)健康！參考文獻(xiàn)：[1]HeadacheClassificationCommitteeoftheInternationalHeadacheSociety(IHS)TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdedition[J].Cephalalgia,2018,38(1):1-211.[2]陳益升，馮智英，黃錦坤,等.36例原發(fā)性低顱壓頭痛臨床分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2017，40(2):167-171.[3]H?NIL,FUNGC,JESSECM,etal.Insightsintothenaturalhistoryofspontaneousintracranialhypotensionfrominfusiontesting[J].Neurology,2020,95(3):e247-e55.[4]SCHIEVINKWI,MAYAMM,MOSERFG,etal.Incidenceofspontaneousintracranialhypotensioninacommunity:BeverlyHills,California,2006-2020[J].Cephalalgia,2022,42(4-5):312-6.[5]鄧紫惠，蔡亞男，謝文藝,等.腰椎正骨誘發(fā)腦脊液漏型低顱壓綜合征1例[J].中國臨床案例成果數(shù)據(jù)庫，2023，05(01):E00582-E00582.[6]BUENOD,GARCIA-FERNàNDEZJ.Evolutionarydevelopmentofembryoniccerebrospinalfluidcompositionandregulation:anopenresearchfieldwithimplicationsforbraindevelopmentandfunction[J].FluidsBarriersCNS,2016,13:5.[7]趙鵬，張本恕.原發(fā)性低顱壓綜合征13例臨床分析.[J].中國綜合臨床，2009，25(02):158-159.[8]洪康杰，章正祥，曹志堅,等.頸部推拿按摩誘發(fā)的低顱壓綜合征一例[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2020，22(05):749-750.DOI:10.3760/cma.j.cmcr.2022.e05711[9]馬文龍,劉曉加.馬凡綜合征合并低顱壓性頭痛一例報告[J].中華神經(jīng)科雜志,1998,(04):209.[10]APETROAEA,STRENZKET,FERBERTA,etal.[SpontaneousintracranialhypotensionandMarfansyndrome][J].Nervenarzt,2016,87(8):846-52.[11]陳健華，劉秀琴，黃蓉,等.自發(fā)性低顱壓12例臨床、影像特點及長期隨訪觀察.[J]中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96(33):2625-2628.[12]祝清勇，宋承汝，滕軍放.自發(fā)性顱內(nèi)低壓并發(fā)腦靜脈血栓形成的臨床特征及治療效果分析(附四例報道).[J]中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2021，20(09):892-901.[13]曹三勇,李志娟.原發(fā)性低顱壓臨床分析[J].中國醫(yī)師雜志,2008,(10):1374-5.[14]D‘ANTONAL,JAIMEMERCHANMA,VASSILIOUA,etal.ClinicalPresentation,InvestigationFindings,andTreatmentOutcomesofSpontaneousIntracranialHypotensionSyndrome:ASystematicReviewandMeta-analysis[J].JAMANeurol,2021,78(3):329-37.[15]戴艷芳，王震，王征,等.高流量硬脊膜腦脊液漏致自發(fā)性低顱壓6例臨床分析.[J]中華神經(jīng)科雜志，2023，56(02):178-186.[16]DOBROCKYT,NICHOLSONP,H?NIL,etal.Spontaneousintracranialhypotension:searchingfortheCSFleak[J].LancetNeurol,2022,21(4):369-80.[17]王謹(jǐn)，王莉，何非方,等.靶向硬膜外血貼治療自發(fā)性顱內(nèi)低壓價值探討[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2009,89(21):1477-1479.[18]SCHIEVINKWI.SpontaneousIntracranialHypotension[J].NEnglJMed,2021,385(23):2173-8.[19]丁文龍，劉學(xué)政.系統(tǒng)解剖學(xué).第9版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2018:394-405.[20]吳江，賈建平.神經(jīng)病學(xué)（8年制）.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:354-356.

有位患者來看診的時候，看起來愁眉苦臉的。說自己總右邊頭疼，睡一覺就好了，但是最近半年來右邊這個太陽穴老是疼，疼起來還非常劇烈，一旦疼起來半天也不見緩解，還伴隨反胃、惡心的癥狀，吃了很多藥也都不好使，針灸也試過了，還是持續(xù)疼痛。最后來醫(yī)院做了檢查，也沒有其他器質(zhì)性的病變，診斷是頑固性的偏頭痛。我說你這個沒有特別好的方式了，只能做手術(shù)來解決?；颊咭豢诰痛饝?yīng)了說：“只要我這個頭痛能好，怎么治都行，我真是受不了了”最后采用了這個顯微血管減壓術(shù)，這個手術(shù)是將人體頭皮上血管和其他組織對神經(jīng)的卡壓進(jìn)行解除，使其不再對神經(jīng)進(jìn)行壓迫。這些壓迫解除了，痛點也就不再產(chǎn)生了。手術(shù)效果還是不錯的，患者手術(shù)過后已經(jīng)不再出現(xiàn)偏頭痛的癥狀了。如果說我們的偏頭痛許多年持續(xù)發(fā)作，藥物等方法沒有效果了，也可以考慮進(jìn)行手術(shù)治療。??

有的患者坐車時間一長就會開始頭暈頭痛，大多數(shù)是由于暈車引起，少數(shù)是由于其他疾病引起，如高血壓、腦動脈供血不足等。暈車頭痛.的患者坐車時最好坐到前排，開窗通風(fēng)。以在坐車之前，保證充足睡眠，飲食清淡，避免誘發(fā)因素。出現(xiàn)頭疼的癥狀可食用橘子、橙子等水果，因上述水果中的特殊氣味可以有效緩解暈車后出現(xiàn)的不適癥狀。如果是暈動癥的患者，可以在坐車之前，提前服用暈車藥，從而減少在路程中出現(xiàn)頭疼的癥狀。如果頭痛持續(xù)不緩解，最好測量血壓看血壓是否正常，如果血壓偏高，可服用降壓藥物對癥治療。平時規(guī)律服用降壓藥物治療，并監(jiān)測血壓，以及按時休息、不熬夜、適當(dāng)增強(qiáng)體質(zhì)等。

經(jīng)常出現(xiàn)了頭暈和頭痛的癥狀，如果是年輕人，考慮患者可能是神經(jīng)血管性的頭痛所造成的。如果是老年人出現(xiàn)了頭暈和頭痛的現(xiàn)象，考慮患者是腦供血不足所引起的。如果經(jīng)常反復(fù)頭痛，并且一直沒有緩解的話，先要考慮是不是心腦血管方面有一些隱藏的疾病。這時候我們就要去病院進(jìn)行一些相關(guān)的檢查，看看是否有腦部或者神經(jīng)的問題，找出頭痛的原因再針對原因進(jìn)行具體的治療。如果沒有這些器質(zhì)性的病變問題，就可以判定是不是功能性的頭痛，比如緊張性頭痛、偏頭痛、叢集性頭痛等，在頭疼發(fā)作時我們可以通過按摩頭部、及時休息或者熱水泡手來緩解頭痛，如果頭痛嚴(yán)重，也可以吃一些止痛藥來緩解頭痛。同時在日常生活中患者一定要多留意休息，避免過度的勞累，飲食要以清淡為主，維持正常的作息，避免熬夜少眠等情況，注意勞逸結(jié)合，可以適量運(yùn)動，讓身體保持一個好的狀態(tài)，避免頭痛誘因。