今日話題：方向對了，10年頑疾（頭痛）一朝除某外省老年女性，10年前出現(xiàn)頭痛，尤以額部和枕部為重，在外多方求治，未能查出明確原因，按照不典型“三叉神經(jīng)痛”等多種疾病治療，效果差。痛起來那是直接從床上摔下來，抱著腦袋在地下打滾，手邊的布洛芬等止痛藥物一大把，用女兒的話說：平時拿著止痛藥當飯吃，都不管用，正在等待外科手術中。一個偶然的機會，女兒碰到一個朋友，在閑聊中談到媽媽的頑疾，經(jīng)推薦，決定到我們這里來轉轉。第一次見到患者，可能經(jīng)過10年頭痛的折磨,老人家精神極差，面色和眼神晦暗無光，卷縮在床邊，抱著腦袋，嘴里嘟囔著什么，也聽不太清楚。我們走出病房的時候，女兒跟出來，告訴我們，老人家頭痛的很厲害，您一定要好好給我們看看，現(xiàn)在都是一大把一大把藥物的吃，照片中只是其中的一部分藥物，還有好多沒有拿來，現(xiàn)在頭痛是越來越厲害了。從病房出來，回到辦公室，感覺不對啊，啥頭痛會這么嚴重？需要吃這么多的止痛藥物？除了蛛網(wǎng)膜下腔出血之外，還能有誰？立即加急為患者做了一個腦CT和腰穿，顏色清亮，排除了出血，但是發(fā)現(xiàn)了靜脈竇血栓的蛛絲馬跡，立即讓患者服用了一片華法令，晚上老太太沒有再吃止疼藥，還睡了一個好覺，第二天自訴頭痛緩解了，下午的造影進一步證實了顱內(nèi)靜脈竇血栓的存在，明確了治療的方向。現(xiàn)在只需要吃一片藥，頭痛就消失了，老人家的臉上終于露出了久違的微笑，眼神也變得有力量了～～～正所謂，方向對了，10年頑疾一朝除；方向錯了，越努力，越失敗～～～出院前，女兒跑到我們辦公室說，我媽媽頭痛好了，很開心，非要讓我給你們送個錦旗。答曰：多謝老人家一片心意，不要送錦旗，老人家的微笑就是最好的錦旗～～～

作者：汪孟佳1李佳靜1張紫清1冀雅彬2（1.南方醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院；2.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）轉載自：《健康中國》https://m.jkzg2030.cn/detail/119870/ad?guid=202fc1a7f1768cc3edec4bf885ea9bd0你是否有站起來就頭痛，躺平后頭痛馬上緩解的經(jīng)歷？如果有的話，你很可能得了低顱壓頭痛——一種以直立性頭痛，腦脊液壓力低于60mmH2O為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]，通常表現(xiàn)為枕部和頂顳部脹痛或鈍痛，可伴有惡心嘔吐、視物模糊以及耳鳴[2]等癥狀。患者改變體位后頭痛發(fā)作的時間間隔不定，可瞬間發(fā)作，也可間隔幾分鐘、幾小時甚至延遲半天發(fā)作[3]。該病多見于女性[4]，年發(fā)病率較低，為4-5例/10萬人，常被漏診，或誤診為“焦慮抑郁”和“緊張性頭痛”[5]。腦脊液漏被認為是引起低顱壓頭痛的最常見原因。腦脊液是充滿于腦室系統(tǒng)、脊髓中央管和蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)的無色透明液體，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦，脊髓）起緩沖、保護、維持正常顱內(nèi)壓、營養(yǎng)和代謝的作用[6]。大腦底部有許多對疼痛敏感的結構，如硬腦膜及其中的動脈、大腦鐮、小腦幕等[7]。腦脊液充滿了腦和脊髓表面兩層被膜——蛛網(wǎng)膜和軟膜之間的蛛網(wǎng)膜下隙(見圖1)，可防止其因體位變化而受到刺激后產(chǎn)生痛覺。但是，一旦腦脊液生成減少、被吸收過多甚至外漏，就會導致緩沖作用減少，增大刺激并產(chǎn)生疼痛感。由于繼發(fā)或自發(fā)性因素，腦脊液可能漏出至硬膜之外。繼發(fā)性因素包含腰椎穿刺、顱底骨折、手術、硬膜外麻醉等。因此，腰椎穿刺術后往往會建議病人去枕平臥6小時來避免頭痛。自發(fā)性低顱壓頭痛的病因目前未明，可能是由于自身發(fā)育因素導致硬膜薄弱：硬膜憩室（局限性擴張），囊腫（腦脊液注入憩室內(nèi)），累加“誘因”：感冒，用力，拔牙[2]，按摩[5,8]，造成本就脆弱的硬膜產(chǎn)生單個或多個漏點（“破洞”）。按照常理，漏口的大小、漏出的速度與癥狀的輕重有關，但又不一定緊密關聯(lián)。此外，結締組織病如馬凡綜合征患者往往合并硬脊膜發(fā)育不良，可能會并發(fā)自發(fā)性腦脊液漏[9,10]。人的顱腔內(nèi)有血管、腦組織、腦脊液，由于腦組織的體積較為固定，當腦脊液含量減少時，顱內(nèi)靜脈擴張充血[11]，加之低顱壓使腦組織移位，硬膜與蛛網(wǎng)膜之間間隙（即硬膜下隙）擴大，久而久之，可能造成靜脈破裂出血，硬膜下血腫，靜脈竇血栓[12]等不良后果。因此，一旦診斷為低顱壓頭痛，應盡早積極治療。那么，低顱壓頭痛一般如何診斷治療呢？影像學手段可以提供腦脊液漏的間接或直接證據(jù)。頭顱CT、MRI、增強MRI、常規(guī)脊髓MRI和水成像可以顯示腦脊液漏的失代償程度-繼發(fā)性改變?nèi)缬材?nèi)外靜脈擴張，硬膜下血腫，硬膜強化[13]等，可用于急診治療，但不能查明真正病因，且會隨病情發(fā)展存在動態(tài)演變過程[11]。此外，有20%的自發(fā)性低顱壓疼痛患者頭部MRI檢查結果正常[14]。腦脊液漏的直接證據(jù)需要由時間/空間分辨率更高的動態(tài)脊髓造影獲取，如動態(tài)CT脊髓造影（見圖2），數(shù)字減影脊髓造影和放射性同位素腦池造影[15]。低顱壓頭痛患者可以首先采取保守治療。嚴格去枕平臥，科學補液，綁腹帶，使用咖啡因、茶堿藥物等。小部分患者可以痊愈，但一些臨床證據(jù)表明其療效有限，長期緩解的效果較差甚至遷延不愈[16,17]。當保守治療超過兩周效果仍不佳，繼發(fā)性因素導致漏口擴大以及快漏型患者[15]，可以采用硬膜外注射自體血或生物蛋白膠的手段。其中硬膜外血貼技術（包括靶向與非靶向）目前應用的較為成熟（見圖3，4）：硬脊膜外注入自體血10～20ml，其起效機制有兩種：短效機制和長時機制。短效機制——血貼對于硬脊膜漏口的直接封堵以及血貼充盈硬膜外腔導致硬膜外腔壓力增高，進而阻止腦脊液漏出；長效機制——血貼凝固機化促進硬脊膜漏口愈合，限制腦脊液流出和吸收[17]。非靶向血貼靠血液彌散修補遠處漏點，對于高位頸髓和硬脊膜薄弱區(qū)（頸胸交界處）的漏點修補效果較差[17]。若非靶向血貼治療后癥狀仍未緩解，可能需要脊髓造影準確定位漏點[18]并進行靶向血貼或外科手術。血貼技術的局限性在于：在漏口較多或范圍較大的患者中，單次成功率較低，非靶向血貼尤甚，不易一次性完全封堵，常需多次治療。重復操作增加了硬膜外腔粘連的可能性，帶來腰背部疼痛的隱患，這也是靶向血貼的優(yōu)勢所在[17]。因此，推薦早期進行脊髓造影明確漏點位置，并進行靶向硬膜外血貼治療。此外，血貼治療后可能出現(xiàn)反跳性顱內(nèi)壓升高，但一段時間后便可自行緩解[18]。低顱壓頭痛相對少見，容易被誤診，漏診，愿大家發(fā)現(xiàn)“直立性”頭痛后及時就診，早日恢復健康！參考文獻：[1]HeadacheClassificationCommitteeoftheInternationalHeadacheSociety(IHS)TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdedition[J].Cephalalgia,2018,38(1):1-211.[2]陳益升，馮智英，黃錦坤,等.36例原發(fā)性低顱壓頭痛臨床分析[J].中國醫(yī)師進修雜志，2017，40(2):167-171.[3]H?NIL,FUNGC,JESSECM,etal.Insightsintothenaturalhistoryofspontaneousintracranialhypotensionfrominfusiontesting[J].Neurology,2020,95(3):e247-e55.[4]SCHIEVINKWI,MAYAMM,MOSERFG,etal.Incidenceofspontaneousintracranialhypotensioninacommunity:BeverlyHills,California,2006-2020[J].Cephalalgia,2022,42(4-5):312-6.[5]鄧紫惠，蔡亞男，謝文藝,等.腰椎正骨誘發(fā)腦脊液漏型低顱壓綜合征1例[J].中國臨床案例成果數(shù)據(jù)庫，2023，05(01):E00582-E00582.[6]BUENOD,GARCIA-FERNàNDEZJ.Evolutionarydevelopmentofembryoniccerebrospinalfluidcompositionandregulation:anopenresearchfieldwithimplicationsforbraindevelopmentandfunction[J].FluidsBarriersCNS,2016,13:5.[7]趙鵬，張本恕.原發(fā)性低顱壓綜合征13例臨床分析.[J].中國綜合臨床，2009，25(02):158-159.[8]洪康杰，章正祥，曹志堅,等.頸部推拿按摩誘發(fā)的低顱壓綜合征一例[J].浙江臨床醫(yī)學，2020，22(05):749-750.DOI:10.3760/cma.j.cmcr.2022.e05711[9]馬文龍,劉曉加.馬凡綜合征合并低顱壓性頭痛一例報告[J].中華神經(jīng)科雜志,1998,(04):209.[10]APETROAEA,STRENZKET,FERBERTA,etal.[SpontaneousintracranialhypotensionandMarfansyndrome][J].Nervenarzt,2016,87(8):846-52.[11]陳健華，劉秀琴，黃蓉,等.自發(fā)性低顱壓12例臨床、影像特點及長期隨訪觀察.[J]中華醫(yī)學雜志，2016，96(33):2625-2628.[12]祝清勇，宋承汝，滕軍放.自發(fā)性顱內(nèi)低壓并發(fā)腦靜脈血栓形成的臨床特征及治療效果分析(附四例報道).[J]中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2021，20(09):892-901.[13]曹三勇,李志娟.原發(fā)性低顱壓臨床分析[J].中國醫(yī)師雜志,2008,(10):1374-5.[14]D‘ANTONAL,JAIMEMERCHANMA,VASSILIOUA,etal.ClinicalPresentation,InvestigationFindings,andTreatmentOutcomesofSpontaneousIntracranialHypotensionSyndrome:ASystematicReviewandMeta-analysis[J].JAMANeurol,2021,78(3):329-37.[15]戴艷芳，王震，王征,等.高流量硬脊膜腦脊液漏致自發(fā)性低顱壓6例臨床分析.[J]中華神經(jīng)科雜志，2023，56(02):178-186.[16]DOBROCKYT,NICHOLSONP,H?NIL,etal.Spontaneousintracranialhypotension:searchingfortheCSFleak[J].LancetNeurol,2022,21(4):369-80.[17]王謹，王莉，何非方,等.靶向硬膜外血貼治療自發(fā)性顱內(nèi)低壓價值探討[J].中華醫(yī)學雜志，2009,89(21):1477-1479.[18]SCHIEVINKWI.SpontaneousIntracranialHypotension[J].NEnglJMed,2021,385(23):2173-8.[19]丁文龍，劉學政.系統(tǒng)解剖學.第9版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2018:394-405.[20]吳江，賈建平.神經(jīng)病學（8年制）.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:354-356.

1、曬太陽就頭疼可能是神經(jīng)性頭痛、腦動脈供血不足，中暑，偏頭痛等原因導致。如果個人壓力過大或長期精神過度緊張，可能會導致神經(jīng)性頭痛，曬太陽的時候，環(huán)境過熱，導致大腦血管長時間的呈現(xiàn)出擴張的狀態(tài)，肌肉和神經(jīng)也處在擴張狀態(tài)中，就會引起患者出現(xiàn)血管神經(jīng)性頭疼。2、如果有腦動脈供血不足的情況，在曬太陽后容易導致體表溫度升高，從而使血液向皮膚表層大部分流去，導致大腦出現(xiàn)缺氧，缺血的情況，引起惡心，頭痛，頭暈，嘔吐等臨床表現(xiàn)3、如果夏天溫度比較高，我們長期處于高溫環(huán)境下，進行劇烈運動，有可能會導致體內(nèi)的熱量急劇增加，如果沒有及時散發(fā)體內(nèi)的熱量，就有可能會引起中暑，也會引起頭痛。4、太陽一曬就出現(xiàn)頭痛癥狀，可能是偏頭痛引起的。在曬太陽的過程中，患者腦部的血管出現(xiàn)擴張，血管內(nèi)的痛性纖維受到牽拉而出現(xiàn)偏頭痛的表現(xiàn)?？赡軙殡S有眼睛的脹痛或者頭頂部的疼痛。曬太陽頭疼之后我們要立即轉移到陰涼通風，并且要進行充分休息，積極配合醫(yī)生進行治療。

有位患者來看診的時候，看起來愁眉苦臉的。說自己總右邊頭疼，睡一覺就好了，但是最近半年來右邊這個太陽穴老是疼，疼起來還非常劇烈，一旦疼起來半天也不見緩解，還伴隨反胃、惡心的癥狀，吃了很多藥也都不好使，針灸也試過了，還是持續(xù)疼痛。最后來醫(yī)院做了檢查，也沒有其他器質性的病變，診斷是頑固性的偏頭痛。我說你這個沒有特別好的方式了，只能做手術來解決?；颊咭豢诰痛饝苏f：“只要我這個頭痛能好，怎么治都行，我真是受不了了”最后采用了這個顯微血管減壓術，這個手術是將人體頭皮上血管和其他組織對神經(jīng)的卡壓進行解除，使其不再對神經(jīng)進行壓迫。這些壓迫解除了，痛點也就不再產(chǎn)生了。手術效果還是不錯的，患者手術過后已經(jīng)不再出現(xiàn)偏頭痛的癥狀了。如果說我們的偏頭痛許多年持續(xù)發(fā)作，藥物等方法沒有效果了，也可以考慮進行手術治療。??

有的患者坐車時間一長就會開始頭暈頭痛，大多數(shù)是由于暈車引起，少數(shù)是由于其他疾病引起，如高血壓、腦動脈供血不足等。暈車頭痛.的患者坐車時最好坐到前排，開窗通風。以在坐車之前，保證充足睡眠，飲食清淡，避免誘發(fā)因素。出現(xiàn)頭疼的癥狀可食用橘子、橙子等水果，因上述水果中的特殊氣味可以有效緩解暈車后出現(xiàn)的不適癥狀。如果是暈動癥的患者，可以在坐車之前，提前服用暈車藥，從而減少在路程中出現(xiàn)頭疼的癥狀。如果頭痛持續(xù)不緩解，最好測量血壓看血壓是否正常，如果血壓偏高，可服用降壓藥物對癥治療。平時規(guī)律服用降壓藥物治療，并監(jiān)測血壓，以及按時休息、不熬夜、適當增強體質等。

經(jīng)常出現(xiàn)了頭暈和頭痛的癥狀，如果是年輕人，考慮患者可能是神經(jīng)血管性的頭痛所造成的。如果是老年人出現(xiàn)了頭暈和頭痛的現(xiàn)象，考慮患者是腦供血不足所引起的。如果經(jīng)常反復頭痛，并且一直沒有緩解的話，先要考慮是不是心腦血管方面有一些隱藏的疾病。這時候我們就要去病院進行一些相關的檢查，看看是否有腦部或者神經(jīng)的問題，找出頭痛的原因再針對原因進行具體的治療。如果沒有這些器質性的病變問題，就可以判定是不是功能性的頭痛，比如緊張性頭痛、偏頭痛、叢集性頭痛等，在頭疼發(fā)作時我們可以通過按摩頭部、及時休息或者熱水泡手來緩解頭痛，如果頭痛嚴重，也可以吃一些止痛藥來緩解頭痛。同時在日常生活中患者一定要多留意休息，避免過度的勞累，飲食要以清淡為主，維持正常的作息，避免熬夜少眠等情況，注意勞逸結合，可以適量運動，讓身體保持一個好的狀態(tài)，避免頭痛誘因。