-
李凱副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 頭痛（圖1），這是一個有難度的話題，博大精深；也是一個讓人頭痛的癥狀，看似簡單，背后的機(jī)制卻十分復(fù)雜。沒辦法，因為它太常見了，幾乎每天在急診都會遇到。不了解的情況下，有時本來沒什么事的頭痛，患者和家屬卻十分緊張，十萬火急的打120送到急診，擔(dān)驚受怕；或有時本來是有生命威脅的疾病，患者和家屬卻認(rèn)為這是常見癥狀，沒什么大不了，錯過了最佳的就診時機(jī)，造成不可挽回的后果。因此，在這里介紹下頭痛，至少讓大家了解哪些需要緊急處理，立即送到醫(yī)院，哪些可以從容些，并且了解一點(diǎn)預(yù)防與治療的知識，更好的選擇治療和預(yù)防方案，也就達(dá)到目的了。先明確下定義，這里的頭痛指的是頭顱上半部（眉弓、耳廓上部和枕外隆突連線以上）的頭痛。頭痛的機(jī)制是頭部的痛覺敏感結(jié)構(gòu)受到刺激引起的。有趣的是，絕大部分腦組織本身并無痛覺感受器。引起頭痛的結(jié)構(gòu)非常多，顱外有皮膚、皮下組織、頭皮下的肌肉、顱外的動脈、顱內(nèi)的骨膜；眼、耳、鼻、鼻竇等結(jié)構(gòu)。顱內(nèi)有靜脈竇及附近幾大分支，腦底部的硬腦膜、大動脈，腦膜中動脈、顳淺動脈、三叉神經(jīng)等腦神經(jīng)等。頭痛是超級常見的癥狀，一年中，約90%的人會出現(xiàn)至少1次頭痛癥狀。3%的急診患者主訴癥狀為頭痛。從病因的角度分類，可分為原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛，前者是指不伴其他疾病的頭痛，后者常有明確的病因?qū)е骂^痛如蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、顳動脈炎等。總體上講，頭痛分為兩種，安全的頭痛和危險的頭痛。當(dāng)然，前者是主要的，90%以上都是相對安全的頭痛，至少不會造成生命危險，頂多就是帶來暫時的不適，影響工作與生活。后者雖然少見，但腦子里應(yīng)該有這樣的警惕，有的時候，錯過一天，會錯過力挽狂瀾的寶貴機(jī)會，造成患者永久的嚴(yán)重功能障礙甚至死亡。最常見的原發(fā)性頭痛為偏頭痛和緊張性頭痛，這兩種都為反復(fù)發(fā)作，但僅僅造成暫時性不適，一般不會有什么嚴(yán)重后果。什么樣的頭痛會有嚴(yán)重后果呢？往往為繼發(fā)性頭痛中的一些類型：主要為蛛網(wǎng)膜下腔出血，急性腦膜炎、急性腦炎、其他的顱內(nèi)出血如腦出血、硬膜下血腫，硬膜外血腫，腦靜脈竇血栓形成，腦動脈夾層，顳動脈炎等，這些是需要迅速行包括頭CT等影像學(xué)檢查在內(nèi)的一系列評估，確定頭痛原因，選擇合適的治療的。如何及時識別這些有潛在風(fēng)險的頭痛患者呢？表1有助鑒別，出現(xiàn)下列征象應(yīng)及時到醫(yī)院就診，完善相關(guān)檢查。我曾經(jīng)遇到一名患者，以發(fā)熱伴嚴(yán)重頭痛為主要癥狀，自以為感冒，口服抗生素3天后癥狀有所減輕，以為沒事了，停服抗生素，沒想到發(fā)熱和頭痛癥狀明顯加重，來急診一做腰穿，典型的細(xì)菌性腦膜炎，幸虧及時給予針對性的抗生素，很快的治愈。細(xì)菌性腦膜炎，如果不及時處理的話，有可能遺留肢體癱瘓、智力減低、癲癇、腦積水等后遺癥，甚至有死亡風(fēng)險。還是很可怕的?？梢?，有些頭痛大意不得。由于緊張性頭痛和偏頭痛為最常見的兩大類原發(fā)性頭痛，下面對這兩種疾病做一簡單介紹。緊張性頭痛為患病率最高的頭痛，全球患病率為38%，占頭痛患者的70-80%。發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。疼痛部位通常為雙側(cè)性，枕項部、顳部或額部多見，也常為整個頭部。多為輕至中度頭痛，多不影響日常活動。疼痛感覺多為壓迫感、緊束感、脹痛、鈍痛，也可以為酸痛，甚至可表現(xiàn)為要爆炸的感覺?！緹o持續(xù)性搏動感，一般不伴惡心、嘔吐，不會同時伴畏光和畏聲，日常體力活動不導(dǎo)致疼痛加重，應(yīng)激和精神緊張常加重病情。】（中括號內(nèi)的部分強(qiáng)調(diào)的是與偏頭痛不同的地方）有的患者描述似乎有帶子緊緊勒在頭上（圖2），還有的患者會有帶緊箍咒的感覺。治療方法主要為非藥物治療、急性發(fā)作時的藥物治療和預(yù)防性用藥。非藥物治療包括松弛訓(xùn)練、認(rèn)知行為治療、針灸等。急性發(fā)作常用一些非處方的止痛藥物如芬必得、散利痛、阿司匹林、泰諾林等。預(yù)防治療最常用的藥物為阿米替林。偏頭痛患病率僅次于緊張性頭痛，但常為中至重度頭痛，較緊張性頭痛程度重，所以為門診、急診最常遇到的頭痛。常反復(fù)發(fā)作，多為搏動性，與脈搏搏動頻率一致，常單側(cè)分布，多伴惡心、嘔吐，畏光和畏聲，體力活動加重頭痛。少數(shù)患者頭痛發(fā)作前有視覺、感覺和運(yùn)動等先兆，以視覺先兆最為常見，可為暗點(diǎn)、閃光和黑矇（圖3）。癥狀多持續(xù)4-72小時，女性可與月經(jīng)周期有關(guān)。85%的患者訴及誘因，常見的誘因包括：天氣變化、壓力、抑郁、焦慮、睡眠障礙、過勞、光刺激、噪音、飲酒、巧克力奶酪、咖啡、茶等。因此，注意回避誘因可減少頭痛發(fā)作。治療分為發(fā)作期的治療和預(yù)防性用藥兩個方面，發(fā)作期可應(yīng)用一些止痛藥物如泰諾林、散利痛、芬必得等，嚴(yán)重頭痛可使用曲普坦類藥物。如果患者頭痛頻繁發(fā)作，癥狀較重，嚴(yán)重干擾工作、生活，可予以預(yù)防用藥，減少發(fā)作頻率和減輕發(fā)作時的癥狀。常用預(yù)防用藥為β受體阻滯劑（如美托洛爾、普奈洛爾），鈣通道拮抗劑（氟桂利嗪）、抗癲癇藥（丙戊酸鈉和托吡酯）和抗抑郁藥（阿米替林和文拉法辛）。頭痛真是一個很難的題目，沒想到花了這么多時間和精力，卻依然寫的不好，大家見諒。主要參考文獻(xiàn)：1.http://en.wikipedia.org/wiki/Headache2.吳江.神經(jīng)病學(xué). 第2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社. 20103.William Young MD , Stephen Silberstein MD, Stephanie Nahas MD, Michael Marmura MD. Jefferson Headache Manual.Demos Medical Publishing.20104.ICSI Health care guideline: diagnosis and treatment of Headache.http://www.icsi.org/headache/headache__diagnosis_and_treatment_of_2609.html5. Evers S, Afra J, Frese A, Goadsby PJ, Linde M, May A, Sándor PS; European Federation of Neurological Societies.EFNS guideline on the drug treatment of migraine--revised report of an EFNS task force.Eur J Neurol. 2009 Sep;16(9):968-81.圖1表1圖2 緊張性頭痛圖3 視覺先兆2012年06月24日
9638
2
2
-
翟偉奇主任醫(yī)師 通化市人民醫(yī)院 疼痛科 患者： 2~3個月疼10天左右 沒檢查出來 建議怎么治療通化市人民醫(yī)院疼痛科翟偉奇：“脖子疼，腦袋也疼”，這很可能是頸源性頭痛的表現(xiàn)。從高位頸椎椎間盤后側(cè)分出的脊神經(jīng)向顱腦枕部分布，叫做枕大神經(jīng)和枕小神經(jīng)，如果頸椎間盤病變或符著于頸椎周圍的軟組織病變（這里常見的有環(huán)枕筋膜炎等）會刺激、卡壓、或壓迫到枕神經(jīng)從而導(dǎo)致神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛。另外還有椎動脈型頸椎病引起的不適也可能導(dǎo)致類似表現(xiàn)，建議到當(dāng)是疼痛科詳細(xì)就診。2012年05月19日5240
0
0
-
劉清軍主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 疼痛科 頭痛是臨床疼痛診療時遇到的常見病，其病因很多，其中有一類頭痛伴有頸部壓痛、與頸神經(jīng)受刺激有關(guān)的頭痛，發(fā)生率很高，臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，頭痛持續(xù)時間長，治療較困難，日益引起重視。近年來對頸神經(jīng)的解剖及其末梢的中樞傳入機(jī)制的研究， 以及對頸椎間盤退行性變引發(fā)非菌性神經(jīng)根炎的機(jī)制取得的研究進(jìn)展，不斷加深了對頸源性頭痛發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識，并指導(dǎo)了臨床診斷與治療的改進(jìn)。1995年Bogduk 指出頸椎退行性變和肌肉痙攣是頸源性頭痛的直接原因。他認(rèn)為頸源性頭痛也可稱為頸神經(jīng)后支源性頭痛。近來亦有學(xué)者將頸源性頭痛稱為高位神經(jīng)根性頸椎病。 一、頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制 頸源性頭痛可根據(jù)神經(jīng)根的不同受累部分，分為神經(jīng)源性疼痛和肌源性疼痛。神經(jīng)根的感覺根纖維受到刺激引起神經(jīng)源性疼痛，而其腹側(cè)運(yùn)動神經(jīng)根受刺激時則以肌源性疼痛。 （一）、解剖學(xué)基礎(chǔ)與頸源性頭痛的關(guān)系 高位頸神經(jīng)包括第1～4頸神經(jīng)，與頭痛關(guān)系密切。原來一直認(rèn)為第1頸神經(jīng)為運(yùn)動神經(jīng)，不含有感覺纖維。近年來的研究發(fā)現(xiàn)第1頸神經(jīng)在寰椎后弓上方發(fā)出第1頸神經(jīng)后支，分布到頭后直肌，頭上下斜肌，該神經(jīng)后支內(nèi)含有豐富的感覺神經(jīng)纖維。 第2頸神經(jīng)從椎板間隙中出來，其后支分出內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支、上交通支、下交通支和頭下斜肌支。內(nèi)側(cè)支與來自第3頸神經(jīng)的纖維共同組成枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，這些神經(jīng)是傳導(dǎo)頸源性頭痛的主要神經(jīng)。外側(cè)支分布到頭最長肌、頭夾肌和頭半棘肌。在橫突的結(jié)節(jié)間溝第2頸神經(jīng)后支的上交通支與第1頸神經(jīng)后支連接，其下交通支與向下進(jìn)入第2、3頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與第3頸神經(jīng)后支相連接。第1、2、3頸神經(jīng)后支借交通支相連接形成神經(jīng)環(huán)（或稱為頸上神經(jīng)叢，或Cruveihier后頸神經(jīng)叢）。 第3頸神經(jīng)出椎間孔在椎動脈后方發(fā)出第3頸神經(jīng)后支，其內(nèi)側(cè)支分布到多裂肌，外側(cè)支分布到頭最長肌、頭來肌和頭半棘肌。上述這些神經(jīng)的分支靠近椎動脈經(jīng)枕骨大孔進(jìn)入顱腔前的成角處，容易受到椎骨突起及肌肉在附著處的刺激及損傷。壓迫和刺激這些神經(jīng)時在頭皮上可出現(xiàn)感覺減退、過敏或感覺缺失。 來自嗅神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和三叉神經(jīng)傳入支的終末纖維與第1～3頸神經(jīng)后根傳入纖維在頸髓1～2后角內(nèi)聯(lián)系。這些頸神經(jīng)的感覺范圍可向前延伸到前額部、眶下部，受卡壓或炎癥刺激時可出現(xiàn)牽涉性頭部疼痛、耳鳴、眼脹以及嗅覺和味覺改變，類似鼻竇、耳部或眼部疾病的表現(xiàn)。 第1、2、3頸神經(jīng)離開椎管后大部分路徑在柔軟的肌肉組織內(nèi)，軟組織的炎癥、缺血、損傷、壓迫甚至不適當(dāng)?shù)陌茨Χ紩绊懮窠?jīng)的功能，引發(fā)頸源性頭痛。 （二）、頸椎及椎間盤退行性變引起椎間孔狹窄 頸椎間盤退行性變或突出后經(jīng)“纖維化”而變“硬” ，以后隨著組織修復(fù)鈣化可形成骨質(zhì)增生。發(fā)生骨質(zhì)增生的椎體相互靠近，其外側(cè)的鉤椎關(guān)節(jié)也相互靠近，失去關(guān)節(jié)面的正常關(guān)系，使椎間孔變形。椎間孔受到侵犯，椎間孔的空隙受侵占，可造成疼痛和神經(jīng)功能障礙。椎間孔的大小和形狀，在很大程度上取決于椎間盤的完整。 脊柱處于正常靜止?fàn)顟B(tài)時，正常的椎間盤能夠維持椎體及后部關(guān)節(jié)相互分離，使椎間孔保持完整。頸部活動時，當(dāng)一個椎體在另一個椎體上滑動時使椎間盤變形。正常的椎間盤容許在生理限度內(nèi)變形并能復(fù)原。當(dāng)椎間盤突出時，無論在靜態(tài)或動態(tài)下，都能影響相鄰椎骨各部分之間的相互關(guān)系，并改變椎間孔的大小和形狀。此時，椎間孔內(nèi)通過的神經(jīng)和血管，都可因壓迫、牽拉、成角和炎癥而受到刺激。 （三）、頸椎間盤退行性變、突出引起的非菌性炎癥 頸椎間盤退行性變、突出，椎間盤物質(zhì)釋放可直接引起非菌性炎癥、水腫；由于正常情況下成人椎間盤無血管是免疫豁免區(qū)，免疫系統(tǒng)視椎間盤物質(zhì)為異物而產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)性炎癥，引起頸椎間盤源性神經(jīng)根炎。除了直接產(chǎn)生根性疼痛外，末梢釋放炎性介質(zhì)，引起分布區(qū)域內(nèi)軟組織炎癥也可產(chǎn)生疼痛，這是部分患者發(fā)生頑固性頸源性頭痛的機(jī)制。 （四）、肌肉痙攣 頸源性頭痛也可產(chǎn)生于頸部肌肉組織，一方面神經(jīng)根，特別是其腹側(cè)的運(yùn)動神經(jīng)根（前根）受到壓迫或炎癥侵襲時可引起反射性頸部肌肉痙攣；另一方面，持續(xù)性肌肉慢性痙攣引起組織缺血，代謝產(chǎn)物聚集于肌肉組織，代謝的終未產(chǎn)物引起肌筋膜炎，產(chǎn)生疼痛，并可直接刺激在軟組織內(nèi)穿行的神經(jīng)干及神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛。 長時間低頭伏案工作，肌肉持續(xù)收縮以維持姿式，使肌肉供血減少，繼發(fā)肌痙攣，并使韌帶、肌筋膜易發(fā)生損傷；冗長而乏味的精神話動或體力勞動，在全身各部位中最容易引起頸部神經(jīng)—肌肉的緊張，這些是青少年頸源性頭痛的常見原因。 二、頸源性頭痛的臨床表現(xiàn) 頸源性頭痛患者的年齡多在20～60歲, 但年幼者也不少見, 筆者在工作中遇到許多少年患者，最小的僅7歲。本病以女性多見。早期多為枕部、耳后部、耳下部不適感，以后轉(zhuǎn)為悶脹或酸痛感，逐漸出現(xiàn)疼痛。疼痛部位可擴(kuò)展到前額、顳部、頂部、頸部。有的可同時出現(xiàn)同側(cè)肩背上肢疼痛。疼痛可有緩解期。隨病程進(jìn)展，疼痛逐漸加重，持續(xù)性存在，緩解期縮短，發(fā)作性加重。寒冷、勞累、飲酒、情緒激動可誘發(fā)疼痛加重。 頸源性頭痛常常不表現(xiàn)在它的病理改變部位，其疼痛部位常模糊不清，分布彌散并向遠(yuǎn)方牽涉,可出現(xiàn)牽涉性疼痛類似鼻竇或眼部疾病的表現(xiàn)。部分患者疼痛時伴有耳鳴、耳脹、眼部悶脹、頸部僵硬感。多數(shù)患者在疼痛發(fā)作時喜歡用手持壓疼痛處以求緩解?？诜晴摅w抗炎藥可減輕頭痛。頸源性頭痛在伏案工作者中發(fā)病率較高。病程較長者工作效益下降、注意力和記憶力降低，情緒低落、煩躁、易怒，易疲勞，生活和工作質(zhì)量明顯降低。 檢查可發(fā)現(xiàn)在耳下方頸椎旁及乳定下后方有明顯壓痛。病程較長者可有頸后部、顳部、頂部、枕部壓痛點(diǎn)。有的患者局部觸覺、針刺覺減弱，部分患者患側(cè)嗅覺、味覺和舌頰部感覺減退。部分患者壓頂試驗和托頭試驗可陽性。但也有患者無明顯體征。有的患側(cè)白發(fā)明顯多于對側(cè)。X光檢查可見不同程度的頸椎退行性改變，有的可見頸椎間孔狹窄，椎體前后緣增生，或棘突增寬變厚，棘上韌帶鈣化。CT檢查多無特殊變化，少數(shù)患者可見頸椎間盤突出，但與疼痛部位及程度不一定密切相關(guān)。 三、診斷 （一）單側(cè)頭痛，不累及對側(cè)。根據(jù)疼痛部位、性質(zhì)、體征，除外其它可致頭痛的器質(zhì)性疾病，多能迅速確定頸源性頭痛的診斷。上部頸椎旁、乳突下后部、及頭部壓痛點(diǎn)是診斷頸源性頭痛的重要依據(jù)。但得注意的事，有相當(dāng)多的患者有典型的頸源性頭痛癥狀，但缺乏神經(jīng)根性刺激的體征，影像學(xué)檢查也無陽性發(fā)現(xiàn)。對于癥狀、體征不典型的患者可進(jìn)行診斷性頸神經(jīng)局麻藥阻滯，或在第二頸椎橫突注射消炎鎮(zhèn)痛藥物試驗性治療。若注射后疼痛迅速減輕或消失，有助于確立診斷。 （二）頸部受累的癥狀和體征： 1、疼痛特點(diǎn)： （1）疼痛性質(zhì)相似，由頸部運(yùn)動和/或單一長久的頭部姿勢引起的疼痛。 （2）疼痛的分布和特征相似，可由來自單側(cè)頸上部，后部或枕部的外在壓力引起。 2、單側(cè)頸部，肩和上肢的非根性疼痛。 3、頸椎活動范圍減少。 四、頸源性頭痛的治療 （一）、一般性治療 對于病程較短，疼痛較輕的患者，可采取休息、頭頸部針灸、牽引、理療同時配合口服非甾體抗炎藥。一部分病人的病情可好轉(zhuǎn)。但對按摩要慎重，許多病人經(jīng)按摩后病情加重，有的還發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷。 （二）、頸椎旁病灶注射 在第2頸橫突穿刺注射消炎鎮(zhèn)痛藥物，對多數(shù)頸源性頭痛患者具有良好治療效果。藥液在橫突間溝擴(kuò)散可流到第1、3頸神經(jīng)及周圍軟組織內(nèi)，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。由于藥液直接注入病灶區(qū)域，療效較好。 （三）、頸部硬膜外腔注射 經(jīng)頸椎旁及頭部壓痛點(diǎn)注射治療效果不佳者，多系病變位于椎管內(nèi)，以椎間盤源性神經(jīng)根炎多見，椎旁注射的藥液無法到達(dá)病變部位?？蛇x用頸部硬膜外腔注藥法。對于單側(cè)疼痛者，可在第2、3頸椎棘突間隙穿刺，將針口斜面轉(zhuǎn)向患側(cè)置管，也可在第5、6頸椎棘突間隙穿刺，向頭側(cè)置管注藥治療。 （四）、頸神經(jīng)毀損治療及手術(shù)治療 經(jīng)各種非手術(shù)治亦無效者，多有椎管內(nèi)骨性異常改變卡壓神經(jīng)根，應(yīng)考慮外科手術(shù)活療。對有手術(shù)禁忌癥，或手術(shù)危險性較大的患者，經(jīng)患者同意，可采用頸神經(jīng)乙醇阻滯，治療應(yīng)在X光透視引導(dǎo)下進(jìn)行。還可采用射頻熱凝術(shù)毀損頸神經(jīng)后支治療。2012年03月14日4327
0
0
-
陳小華主治醫(yī)師 揚(yáng)州五臺山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 臨床上，心絞痛的病人服用硝酸甘油后癥狀立即緩解，但50％的病人應(yīng)用0.3～0.4mg硝酸甘油可出現(xiàn)頭痛，通常持續(xù)3～10天。頭痛在接觸硝酸甘油后幾分鐘至2小時內(nèi)出現(xiàn)，仍在頭痛之前有短暫的單眼或雙眼黑朦。頭痛常在兩額或兩顳側(cè)發(fā)生，呈搏動性疼痛，過量使其加重。偏頭痛病人應(yīng)用硝酸甘油致頭痛發(fā)作的劑量遠(yuǎn)較無頭痛史的病人要低。給予硝酸甘油3～4分鐘后發(fā)生明顯的中樞和周圍血管擴(kuò)張，從而產(chǎn)生搏動性頭痛。2012年02月27日19517
0
0
-
楊立強(qiáng)主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 疼痛科 頸源性頭痛典型病例67歲的曾老師，北京某著名大學(xué)的教授，患有頭痛30余年，做過各種檢查和治療，但沒有明顯效果，也沒有找到明確的病因。最后根據(jù)服用抗抑郁藥物后頭痛略有緩解便被診斷為抑郁癥。而且近幾年曾老師頭痛逐漸加重，飲食睡眠受到嚴(yán)重影響。由于長期服用各種止痛藥物還引起胃出血、肝腎功能異常等其他疾病，此時她已經(jīng)無法象常人一樣正常生活。痛不欲生的她為了解除病痛，曾經(jīng)雇傭殺手來殺自己，幸好被家人發(fā)現(xiàn)，避免了一場悲劇。一個偶然的機(jī)會，她來到了疼痛科門診，經(jīng)過一系列檢查后，醫(yī)生對她說她沒有患抑郁癥，此時她好象找到了知音一樣高興，但當(dāng)醫(yī)生告訴她患有頸源性頭痛時，她將信將疑，因為是第一次聽說這個病。經(jīng)過住院治療后，她的頭痛緩解了80%，出院時她說了一句話：雖然我得的算不上絕癥，但給我造成的傷害卻一點(diǎn)兒不亞于絕癥，是醫(yī)生給了我第二次生命。病例特點(diǎn)曾老師被誤認(rèn)為患有抑郁癥的原因是大家不了解抗抑郁藥物的藥理作用?？挂钟羲幬锍司哂锌挂钟舻淖饔猛?，還具有止痛的作用。不僅頭痛，在治療其他頑固性疼痛時，抗抑郁藥物也是常用的輔助止痛藥物，能夠起到很好的止痛作用。所以當(dāng)找不到真正病因而服用抗抑郁藥物后疼痛出現(xiàn)緩解時，并不能診斷為抑郁癥。而慢性頭痛的患者長期在生理心理上忍受病痛的折磨，有時也會出現(xiàn)一些精神上的異常，甚至是抑郁癥。但此時治療重點(diǎn)是緩解頭痛，而不是精神異常，因為頭痛消失后精神異常也會隨之消失。曾老師長期得不到正確診斷治療的另一個原因是大家對頸源性頭痛這個概念還很陌生，它是在上個世紀(jì)的八十年代末引入我國，目前對其真正了解的人包括臨床醫(yī)生在內(nèi)并不是很多。實際上頸源性頭痛是一種發(fā)病率較高、在疼痛門診常見的疾病。所以慢性頑固性頭痛的患者，在排除其他顱內(nèi)器質(zhì)性疾病后，常規(guī)治療沒有效果時，應(yīng)該首先想到頸源性頭痛。相關(guān)鏈接一、在1983年美國醫(yī)生Sjaastad首次報道頸源性頭痛的病例總結(jié)研究報道，正式提出了頸源性頭痛的概念后，此后，關(guān)于頸源性頭痛的病例報道、臨床研究和綜述經(jīng)常發(fā)表。頸源性頭痛概念的提出，是頭痛研究領(lǐng)域中的重大進(jìn)展。由于其癥狀主要表現(xiàn)在頭部，而病因卻是頸部的神經(jīng)受刺激，所以在臨床上有很大的隱蔽性，有“聲東擊西”的特性，往往不被人們所認(rèn)識。有人稱它為“聲東擊西”的頭痛。二、頸源性頭痛的臨床表現(xiàn) 頸源性頭痛患者的年齡多在20～60歲, 但年幼者也不少見, 筆者在工作中遇到許多少年患者，最小的僅7歲。本病以女性多見。早期多為枕部、耳后部、耳下部不適感，以后轉(zhuǎn)為悶脹或酸痛感，逐漸出現(xiàn)疼痛。疼痛部位可擴(kuò)展到前額、顳部、頂部、頸部。有的可同時出現(xiàn)同側(cè)肩背上肢疼痛。疼痛可有緩解期。隨病程進(jìn)展，疼痛逐漸加重，持續(xù)性存在，緩解期縮短，發(fā)作性加重。寒冷、勞累、飲酒、情緒激動可誘發(fā)疼痛加重。 頸源性頭痛常常不表現(xiàn)在它的病理改變部位，其疼痛部位常模糊不清，分布彌散并向遠(yuǎn)方牽涉,可出現(xiàn)牽涉性疼痛類似鼻竇或眼部疾病的表現(xiàn)。部分患者疼痛時伴有耳鳴、耳脹、眼部悶脹、頸部僵硬感。多數(shù)患者在疼痛發(fā)作時喜歡用手持壓疼痛處以求緩解?？诜晴摅w抗炎藥可減輕頭痛。頸源性頭痛在伏案工作者中發(fā)病率較高。病程較長者工作效益下降、注意力和記憶力降低，情緒低落、煩躁、易怒，易疲勞，生活和工作質(zhì)量明顯降低。 檢查可發(fā)現(xiàn)在耳下方頸椎旁及乳定下后方有明顯壓痛。病程較長者可有頸后部、顳部、頂部、枕部壓痛點(diǎn)。有的患者局部觸覺、針刺覺減弱，部分患者患側(cè)嗅覺、味覺和舌頰部感覺減退。部分患者壓頂試驗和托頭試驗可陽性。但也有患者無明顯體征。有的患側(cè)白發(fā)明顯多于對側(cè)。X光檢查可見不同程度的頸椎退行性改變，有的可見頸椎間孔狹窄，椎體前后緣增生，或棘突增寬變厚，棘上韌帶鈣化。CT檢查多無特殊變化，少數(shù)患者可見頸椎間盤突出，但與疼痛部位及程度不一定密切相關(guān)。三、診斷 （一）單側(cè)頭痛，不累及對側(cè)。根據(jù)疼痛部位、性質(zhì)、體征，除外其它可致頭痛的器質(zhì)性疾病，多能迅速確定頸源性頭痛的診斷。上部頸椎旁、乳突下后部、及頭部壓痛點(diǎn)是診斷頸源性頭痛的重要依據(jù)。但得注意的事，有相當(dāng)多的患者有典型的頸源性頭痛癥狀，但缺乏神經(jīng)根性刺激的體征，影像學(xué)檢查也無陽性發(fā)現(xiàn)。對于癥狀、體征不典型的患者可進(jìn)行診斷性頸神經(jīng)局麻藥阻滯，或在第二頸椎橫突注射消炎鎮(zhèn)痛藥物試驗性治療。若注射后疼痛迅速減輕或消失，有助于確立診斷。 四、頸源性頭痛的治療 （一）、一般性治療 對于病程較短，疼痛較輕的患者，可采取休息、頭頸部針灸、牽引、理療同時配合口服非甾體抗炎藥。一部分病人的病情可好轉(zhuǎn)。但對按摩要慎重，許多病人經(jīng)按摩后病情加重，有的還發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷。 （二）、頸椎旁病灶注射 在第2頸橫突穿刺注射消炎鎮(zhèn)痛藥物，對多數(shù)頸源性頭痛患者具有良好治療效果。藥液在橫突間溝擴(kuò)散可流到第1、3頸神經(jīng)及周圍軟組織內(nèi)，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。由于藥液直接注入病灶區(qū)域，療效較好。 （三）、頸部硬膜外腔注射經(jīng)頸椎旁及頭部壓痛點(diǎn)注射治療效果不佳者，多系病變位于椎管內(nèi)，以椎間盤源性神經(jīng)根炎多見，椎旁注射的藥液無法到達(dá)病變部位?？蛇x用頸部硬膜外腔注藥法。 （四）、頸神經(jīng)毀損治療及手術(shù)治療 經(jīng)各種非手術(shù)治亦無效者，多有椎管內(nèi)骨性異常改變卡壓神經(jīng)根，應(yīng)考慮外科手術(shù)活療。對有手術(shù)禁忌癥，或手術(shù)危險性較大的患者，經(jīng)患者同意，可采用頸神經(jīng)乙醇阻滯，治療應(yīng)在X光或CT引導(dǎo)下進(jìn)行。還可采用射頻熱凝術(shù)毀損頸神經(jīng)后支治療。2012年02月01日2735
1
1
-
關(guān)鴻志主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)科 腰椎穿刺是臨床診斷和麻醉等過程中常用的操作之一，腰穿后有約1/3的患者會出現(xiàn)不同程度的頭痛，一般認(rèn)為腰穿后頭痛是由于腦脊液從穿刺點(diǎn)持續(xù)漏出后引起低顱壓所導(dǎo)致，多數(shù)腰穿后頭痛可以自行緩解。病因及發(fā)病機(jī)制腰穿過程中穿刺針要穿透硬脊膜。硬脊膜是一層致密膠原纖維的“外衣”，包裹著其內(nèi)的蛛網(wǎng)膜、軟腦膜和脊髓。腦脊液主要存在于蛛網(wǎng)膜下腔。穿刺后如果腦脊液從腰穿后頭痛穿刺孔持續(xù)滲出，會造成腦脊液總量減少,顱內(nèi)壓降低，繼而引起腦血管和腦膜反應(yīng)導(dǎo)致頭痛。因此腰穿后頭痛屬于一種低顱壓性頭痛臨床表現(xiàn)腰穿后頭痛常在操作后的24小時內(nèi)出現(xiàn)，最遲發(fā)生于2-5天。頭痛以雙側(cè)額部或者枕部脹痛或者搏動性頭痛常見，可放射至頸肩部。頭痛的體位性加重提示其低顱壓性頭痛的特征，在坐位或站立位明顯，體位改變時亦加重。頭痛嚴(yán)重程度不一，可間斷或者持續(xù)，可伴有畏光、惡心、嘔吐、頸強(qiáng)直、耳鳴、復(fù)視、頭暈等癥狀，極少數(shù)患者伴視力及前庭功能障礙。有時頭痛可持續(xù)5-8天，偶見持續(xù)8周者。診斷和鑒別診斷腰穿后頭痛的診斷主要依據(jù)是腰穿后發(fā)生頭痛是時間關(guān)系和低顱壓性頭痛體位性加重的特點(diǎn)。頭顱CT或MRI可顯示腦室腦池變小，腦溝變窄及廣泛性彌漫性硬腦膜增厚對低顱壓有提示意義；同時有助于排除顱內(nèi)出血等。治療多數(shù)腰穿后頭痛可以自行緩解。一般建議取頭低位平臥休息，至少臥床24-48小時，同時鼓勵患者多飲水?？捎梅晴摅w抗炎藥鎮(zhèn)痛，并給予止吐等對癥治療。如果患者頭痛較重且以上治療無效，需考慮行硬膜外自體血補(bǔ)片等治療。預(yù)防穿刺術(shù)后保持平臥可能減少頭痛發(fā)生。腰穿引流腦脊液的總量、操作者的熟練程度與頭痛的發(fā)生率無明顯相關(guān)，而使用較細(xì)的穿刺針可以減小頭痛發(fā)生率。應(yīng)用普通穿刺針腰穿時需要注意針頭斜面的方向，斜面平行于脊髓長軸進(jìn)針較垂直于脊髓長軸進(jìn)針可減少頭痛的發(fā)生。2011年12月26日24640
1
3
-
彭華主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 睡眠能夠緩解頭痛，睡眠也能誘發(fā)頭痛，越來越多的流行病學(xué)研究證實了頭痛和睡眠相互影響，但其中的作用機(jī)制卻是復(fù)雜和難以確定的。研究證實了與睡眠相關(guān)的頭痛的發(fā)作與睡眠結(jié)構(gòu)相關(guān)，頭痛與睡眠存在著解剖結(jié)構(gòu)和神經(jīng)化學(xué)方面的共性機(jī)制。下丘腦是睡眠周期維持和頭痛發(fā)病機(jī)制中的重要解剖結(jié)構(gòu)。近年來研究證實腺苷、褪黑素和5-羥色胺參與了睡眠障礙和頭痛的發(fā)病機(jī)制。2011年12月11日1802
0
0
-
楊海斌主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 腺樣體肥大廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻喉科 楊海斌背 景1.實際發(fā)病率很高。2.對腺樣體肥大認(rèn)識不足。3.治療可操作性不強(qiáng)。病因病因不明，可能因素：1.感染自身感染。流感嗜血桿菌。臨近部位感染。鼻-鼻竇炎，慢性扁桃體炎。2.過敏（變態(tài)反應(yīng)性體質(zhì)）過敏性鼻炎患兒發(fā)生腺樣體肥大的風(fēng)險（The risk of adenoid hypertrophy in children with allergic rhinitis– Huang SW，Giannoni C ，Ann Allergy Asthma Immunol,2001）。腺樣體肥大與霉菌過敏有關(guān)，與塵螨和其他過敏因素?zé)o關(guān)。腺樣體和中耳中的肥大細(xì)胞和組織胺（Mast cells and histamine in adenoid tissue and middle ear. ---Palva T等 ，Acta Otolaryngol,1991）腺樣體粘膜下有大量的肥大細(xì)胞。鼻咽分泌物中組織胺濃度明顯高于血漿，腺樣體搗碎后液體中的組織胺濃度比分泌物中高出100以上。腺樣體組織胺與分泌性中耳炎的可能的關(guān)系（Adenoid histamine and its possible relationship to secretory otitis media, Collins MP 等，J Laryngol Otol,1985）。腺樣體組織胺是分泌性中耳炎的可能原因。癥狀1.局部癥狀耳部癥狀：分泌性中耳炎鼻部癥狀：鼻－鼻竇炎，閉塞性鼻音。咽喉癥狀：陣咳，氣管炎。鼾癥。腺樣體面容。2.全身癥狀發(fā)育不良，反應(yīng)遲鈍，注意力不集中。檢查鼻咽側(cè)位片，CT檢查，內(nèi)窺鏡檢查A/N比值<=0.6 正常。 0.61－0.70 中度肥大。>=0.71病理性肥大 腺樣體肥大與中耳炎Takahashi等認(rèn)為腺樣體引起OME 的發(fā)病機(jī)制，是由于肥大的腺樣體直接壓迫了咽鼓管咽口，從而導(dǎo)致咽鼓管功能障礙，誘發(fā)OME。用鼻內(nèi)鏡對OME兒童咽鼓管咽口進(jìn)行觀察研究發(fā)現(xiàn)，腺樣體直接壓迫咽口或阻塞咽鼓管圓枕，易出現(xiàn)異常鼓室聲導(dǎo)抗圖。腺樣體肥大程度與OME之間存在密切的關(guān)系，腺樣體體積越大，OME的發(fā)病率越高。Gates(1974)認(rèn)為肥大的腺樣體能導(dǎo)致組胺大量釋放而引起OME。腺樣體的擠壓作用導(dǎo)致咽鼓管返留。腺樣體肥大與鼻竇炎腺樣體肥大和鼻炎、鼻竇炎二者互為因果，惡性循環(huán)。一方面鼻炎或鼻竇炎的分泌物刺激是引起腺樣體肥大的重要原因之一，過敏性鼻炎也可以導(dǎo)致腺樣體肥大。另一方面肥大的腺樣體可以阻塞后鼻孔，導(dǎo)致鼻腔分泌物儲留，繼發(fā)感染，引起鼻道竇口復(fù)合體處粘膜腫脹，妨礙鼻腔及鼻竇的通氣引流，降低鼻腔和鼻竇纖毛防御能力。在鼻腔和鼻竇防御感染的系統(tǒng)中，纖毛防御系統(tǒng)是非常重要的一環(huán)。腺樣體肥大可損害鼻腔的纖毛防御系統(tǒng)，從而導(dǎo)致鼻炎或鼻竇炎不易治愈。兒童鼻－鼻竇炎：診斷和處理（Pediatric Rhinosinusitis: Diagnosis and Management，Gary Josephson; Soham Roy， Internation Pediatric，1999, Review）提出：腺樣體的大小與鼻竇炎發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度有明顯關(guān)系。嚴(yán)重的腺樣體肥大可以與鼻竇炎的癥狀相似。腺樣體切除是外科治療兒童鼻竇炎的首選方法。然后是上頜竇穿刺沖洗，再次是鼻內(nèi)鏡手術(shù)。腺樣體切除術(shù)對兒童慢性鼻竇炎治療效果的影響(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉科 余明強(qiáng) 高明華 )兒童慢性鼻竇炎伴腺樣體肥大102例，隨機(jī)分為兩組，手術(shù)組在藥物治療的同時切除肥大的腺樣體，對照組采用單純藥物治療，治療藥物和療程與手術(shù)組基本相同。結(jié)果 6月后治療組有效率78.4% ，對照組有效率47.1% ，兩者差異有顯著性意義(P < 0.01)。結(jié)論 切除肥大的腺樣體有助于提高兒童慢性鼻竇炎的治愈好轉(zhuǎn)率。治療1.一般治療（保守治療） 注意營養(yǎng)，預(yù)防感冒，提高機(jī)體免疫力，積極治療原發(fā)病。0.5％麻黃素滴鼻。隨著年齡增長，腺樣體將逐漸萎縮。鼻腔局部用類固醇激素。8周?？股亍r間？全身類固醇激素。短期。抗組胺藥？2.手術(shù)治療 若保守治療無效，應(yīng)盡早行腺樣體切除術(shù)。（耳鼻咽喉科教材第六版）適應(yīng)證－腺樣體肥大阻塞后鼻孔。－常易引起鼻竇，咽喉及氣管的急性炎癥發(fā)作。－影響咽鼓管功能，并發(fā)中耳炎。－手術(shù)年齡5－6為佳。1.腺樣體刮除術(shù)。2.鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)。3.低溫等離子射頻切除術(shù)。2011年12月06日9614
2
2
-
楊海斌主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 鼻源性頭痛 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉科 楊海斌解剖鼻腔和鼻竇的一般感覺由：三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)，上頜神經(jīng)的分支，和少量面神經(jīng)的巖淺大神經(jīng)纖維支配。因而起源于鼻竇的疼痛常常引起V神經(jīng)支配的皮膚區(qū)域，或者面神經(jīng)支配的耳部和耳部周圍的區(qū)域疼痛。鼻竇內(nèi)粘膜本身對疼痛十分遲鈍。鼻甲比鼻中隔更敏感。鼻竇竇口區(qū)域在鼻部所有結(jié)構(gòu)中是最敏感的。額竇--------眼神經(jīng)分支。額竇粘膜的激惹可以產(chǎn)生前額疼痛，或者前顱窩相關(guān)的硬腦膜及皮膚區(qū)疼痛。前組篩竇------眼神經(jīng)分支的篩前神經(jīng)。前組篩竇氣房還接受支配額竇的眶上神經(jīng)的小分支支配。篩前神經(jīng)支配在鼻腔支配的區(qū)域最廣，它同時支配鼻中隔和鼻腔外側(cè)壁，包括上、中、下鼻甲和中鼻道。后組篩竇氣房的地感覺由篩后神經(jīng)支配，蝶腭神經(jīng)支配鼻中隔后端、大部分上鼻甲和部分中鼻甲后組篩竇和蝶竇部分區(qū)域的神經(jīng)支配來源于面神經(jīng)分支的巖淺大神經(jīng)。上頜竇由來源于三叉神經(jīng)的上頜神經(jīng)得分支，即上此槽后神經(jīng)，眶下神經(jīng)，上齒槽前神經(jīng)支配。 頭痛機(jī)理1.反射性頭痛：鼻腔和鼻竇粘膜與骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的變異及炎癥均可引起頭痛，主要是由于鼻粘膜受壓迫（機(jī)械性或氣壓損傷性），刺激分布于鼻粘膜的三叉神經(jīng)，引起反射性頭痛。 Wolff 20世紀(jì)40年代通過實驗證實鼻腔機(jī)械性接觸可以導(dǎo)致頭痛。 Stammberger and Wolf' 闡述他們有關(guān)鼻源性頭痛的觀點(diǎn)：即使患者的病史并沒有提示鼻竇疾病，頭痛也可能是起因于鼻竇。鼻道-竇口復(fù)合體小的阻塞，尤其是篩漏斗和額隱窩的阻塞可能引起頭痛。2.解剖變異，包括鼻中隔棘突，大Agger nasi 氣房，鉤突，篩泡，變異，以及中鼻甲變異，如中鼻甲期房，可造成關(guān)鍵縫隙的狹窄，并且更易于與對側(cè)粘膜表面接觸，潛在妨礙通氣和引流。 Haller氣房可構(gòu)成鼻竇炎和壓力性頭痛的促發(fā)因素。 3.生化因素：生物化學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，除神經(jīng)介質(zhì)去甲腎上腺素和乙酰膽堿外，鼻粘膜中還存在第三種神經(jīng)肽，成為P物質(zhì)（SP）。SP高濃度存在于鼻部粘膜的三叉神經(jīng)末梢中。它通過無髓的C神經(jīng)纖維控制痛覺從鼻粘膜的各種受體傳入皮層，但在這種順向性沖動的同時，一種逆向性沖動使P物質(zhì)釋放入鼻粘膜的局部效應(yīng)細(xì)胞，產(chǎn)生神經(jīng)源性水腫，血漿滲出、血管擴(kuò)張和分泌物增加，從而引起頭痛。診斷與鑒別診斷鼻源性頭痛的診斷一直十分困難，并且一直存在爭議。其主要原因就是難以與偏頭痛相鑒別。Clerico等和Parsons等報告了將成人鼻源性頭痛誤診為偏頭痛的病例。偏頭痛是最重要和常見的為血管性頭痛，呈現(xiàn)與脈搏一致的搏動性痛或脹痛。低頭、受熱、用力、咳嗽等均可使頭痛加重。檢查可見顳動脈隆起，搏動增強(qiáng)，壓迫后頭痛可減輕。常在青春期發(fā)病，部分患者有家族史，多因勞累、情緒因素、經(jīng)期等誘發(fā)。典型（眼型偏頭痛）偏頭痛發(fā)作前先有眼部先兆，如閃輝、黑朦、霧視、偏盲等，也可有面、舌、肢體麻木等，與顱內(nèi)血管痙攣有關(guān)。約10-20分鐘后，繼以顱外血管擴(kuò)張，出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)劇烈搏動性痛或脹痛，多伴有面色蒼白、肢冷、嗜睡等，并可有情緒和行為等改變；頭痛至高峰后惡心、嘔吐、持續(xù)數(shù)小時至一天恢復(fù)。發(fā)作頻率不等。無上述先兆者稱“普通型偏頭痛”。較為常見，發(fā)作長者可達(dá)數(shù)日。頭痛學(xué)專家認(rèn)為：鼻竇所導(dǎo)致的頭痛相對較少，即使當(dāng)鼻竇有非感染性炎癥。Schreiber 等根據(jù)近期文獻(xiàn)得出結(jié)論88% 有鼻竇源性頭痛的患者世紀(jì)最終診斷是偏頭痛。但他們的結(jié)論主要基于作者所選擇的定義 ：國際頭痛協(xié)會拒絕承認(rèn)慢性鼻竇炎是導(dǎo)致頭痛的一種原因，但認(rèn)為急性鼻竇炎是頭痛原因之一。因為急性鼻竇炎被排除在Schreiber 等的研究之中，因此按照他們選擇的定義任何頭痛患者不可能是鼻竇源性頭痛。所以作者得出頭痛由其他原因引起就不可避免。一些權(quán)威作者向國際頭痛協(xié)提出論點(diǎn)并斷言慢性鼻竇炎確實可以導(dǎo)致頭痛。并將頭痛作為診斷慢性鼻竇炎的標(biāo)準(zhǔn)之一。一項慢性鼻竇炎的研究發(fā)現(xiàn)83% 的患者體驗過頭痛，其普遍性與經(jīng)典的鼻竇癥狀相近，如：面部壓迫感，充血，嗅覺喪失和鼻腔分泌物。 國際頭痛協(xié)會(IHS)和美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)院(AAO-HNS)都嘗試定義導(dǎo)致鼻源性頭痛的條件，但目前僅僅只能區(qū)分不同的觀點(diǎn)。一個學(xué)科間的委員會召集討論鼻竇疾病在導(dǎo)致頭痛中的角色，并且回顧近期多學(xué)科的流行病學(xué)調(diào)查認(rèn)為鼻源性頭痛和偏頭痛經(jīng)常彼此混淆。 鼻竇相關(guān)的癥狀，如：鼻腔分泌物增加，充血，眼部癥狀也可經(jīng)常出現(xiàn)于偏頭痛。 在一項研究(n=177)， 接近一半按照IHS定義的偏頭痛患者(46%)體驗過頭痛的同時伴隨單側(cè)鼻腔和/或眼部癥狀，如眼分泌物增加，鼻腔充血，鼻腔分泌物增加，而這些患者可能有也可能沒有預(yù)兆。鼻源性頭痛與偏頭痛相同點(diǎn)：兩者都可以因天氣變化誘發(fā)。兩者都可以都可以產(chǎn)生相同部位的頭痛。兩者都可以導(dǎo)致鼻竇引流和其他鼻竇癥狀，如眼分泌物增加。 真正的鼻竇炎所導(dǎo)致的頭痛具有幾個主要癥狀，包括面部壓迫感，鼻涕倒流，鼻腔充血，味覺和嗅覺的改變。還有幾個次要癥狀，包括頭痛，咳嗽，耳悶，頭暈。當(dāng)頭痛是唯一癥狀時，一般多為血管性頭痛。 除了癥狀和體征以外，鼻源性頭痛常?？梢詮挠跋駥W(xué)上發(fā)現(xiàn)鼻腔和/或鼻竇解剖的異常，特別是鼻道竇口附和體處的接觸，也可能發(fā)現(xiàn)鼻腔和/或鼻竇的炎癥改變。 Hwang PH等總結(jié)有頭痛癥狀的慢性鼻竇炎患者CT異常為64%。Wanamaker HH 等回顧分析100例鼻竇炎患者冠狀CT，證實20例有HC，占20%，雙側(cè)HC發(fā)現(xiàn)率為55%。認(rèn)為對有嚴(yán)重竇源性頭痛，復(fù)發(fā)或慢性鼻竇炎。鼻內(nèi)窺鏡檢查有無明顯異常發(fā)現(xiàn)者，應(yīng)行冠狀CT掃描，以便發(fā)現(xiàn)HC的可能存在。 盡管鼻源性頭痛有其特點(diǎn)，但診斷仍然比較困難。不正確的診斷可能導(dǎo)致不必要的檢查，藥物治療和手術(shù)干預(yù)。 診斷指南1，穩(wěn)定形式的復(fù)發(fā)性頭痛，癥狀發(fā)生時影響日?；顒雍芸赡苁瞧^痛。2，反復(fù)發(fā)作性自限性頭痛，并且伴隨鼻部癥狀，仍然很可能是偏頭痛。3，明顯的鼻部癥狀，頭痛為幾個癥狀之一，應(yīng)該由耳鼻喉科醫(yī)生仔細(xì)評估。4，頭痛伴隨發(fā)熱，膿性鼻腔分泌物可能是鼻源性頭痛。5，干預(yù)治療應(yīng)該有較長時間的隨訪。6。有明顯感染癥狀的患者應(yīng)該由耳鼻喉科醫(yī)生全面評估，排除耳鼻喉科疾病。雖然偏愛的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法是鼻內(nèi)鏡檢查，但由于大量的假陽性結(jié)果，可以用CT和MRI取代。7。 對于新出現(xiàn)頭痛病例，頻繁頭痛（>每周1次），頭痛伴隨神經(jīng)癥狀或體征，或者頭痛對足量的常規(guī)治療無效，應(yīng)該就診頭痛?？漆t(yī)生。8。 患偏頭痛的病人，如果沒有明顯的感染癥狀，應(yīng)該給以系統(tǒng)的治療偏頭痛藥物，并且制定隨訪評估計劃。9。鼻源性頭痛在減充血劑或局部麻醉下應(yīng)該減輕。治療早在18世紀(jì)末和19世紀(jì)初之間就有報道描述通過鼻腔、鼻竇或者兩者的手術(shù)可以解除頭痛。Wolff 20世紀(jì)40年代通過實驗證實鼻腔機(jī)械性接觸可以導(dǎo)致頭痛。有非感染性鼻部癥狀，并且頭痛為次要癥狀的患者，應(yīng)該給以鼻腔內(nèi)固醇激素和/或選擇性抗組胺藥物。對于鼻源性頭痛的治療，切除病變組織，糾正解剖畸形，保留鼻腔及鼻竇功能最為重要。Stammberger and Wolf 并認(rèn)為一但原因確定，針對病變的功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)有時可以使癥狀戲劇般解除。Parson DS 采用功能性內(nèi)窺鏡手術(shù)治療阻塞性頭痛，34例隨訪病人中，31例(91%)術(shù)后強(qiáng)度減弱，29例術(shù)后頭痛頻率減少。Wanamaker HH可采用功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)，切除鉤突，篩泡和HC。2011年12月06日9194
2
0
-
鄭擁軍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 疼痛科 一、 什么是頭痛？ 頭痛是傷害性刺激（致病因素）作用于機(jī)體所產(chǎn)生的主觀感受，其疼痛部位位于頭部。頭痛也可以是痛覺傳導(dǎo)纖維或痛覺各級中樞或調(diào)節(jié)痛覺的鎮(zhèn)痛結(jié)構(gòu)發(fā)生病變所致。頭痛還可以是面部或頸部病變所引起的牽涉痛。 頭痛是臨床最為常見的臨床癥狀之一。沒有過頭痛經(jīng)歷的人可以說是絕無僅有的。頭痛僅僅是一個臨床癥狀，而不是一種單獨(dú)的疾病，很多很多的疾病都可以引起頭痛，，如腦炎、感冒、偏頭痛等。頭痛往往伴有一定的情感反應(yīng)，其反應(yīng)的程度個體之間的差異較大。換言之，對于一定程度的疾病，有人能耐受，有人則有明顯的反應(yīng)。-------------------------------------------------------------------------------- 二、 頭痛的致病因素有哪些？ （1） 物理因素：顱內(nèi)外疼痛敏感組織受到炎癥、損傷或腫物的壓迫等因素而致頭痛。① 血管被牽引、伸展或移位：顱內(nèi)血管的牽引或移位時出現(xiàn)頭痛，叫做牽引性頭痛，主要見于以下三種情況：A、 顱內(nèi)占位性病變：腦腫瘤、血腫、膿腫等。B、 顱內(nèi)壓增高：腦水腫、靜脈竇血栓、腦積水、腦腫瘤或腦囊蟲壓迫堵塞影響腦脊液循環(huán)等。C、 顱內(nèi)壓降低：有時腰椎穿刺或腰椎麻醉后，由于腦脊液失去較多，顱內(nèi)壓降低，使顱內(nèi)靜脈竇及靜脈擴(kuò)張或牽引而引起頭痛。② 血管擴(kuò)張：各種原因引起顱內(nèi)、外動脈擴(kuò)張可以產(chǎn)生頭痛。例如顱內(nèi)外急性感染時，病原體毒素可以引起動脈擴(kuò)張；代謝性疾病如低血糖、高碳酸血癥與缺氧；中毒性疾病如一氧化碳中毒、酒精中毒等皆因顱內(nèi)、外血管擴(kuò)張而致頭痛。③ 腦膜受刺激：顱內(nèi)炎性滲出物如腦膜炎，或出血性疾病的血液刺激腦膜，如蛛網(wǎng)膜下腔出血，因腦膜受刺激或腦水腫牽引腦膜而發(fā)生頭痛。④ 頭頸部肌肉收縮：因頭頸肌肉持續(xù)性收縮而引起的頭痛，稱緊張性頭痛。可以分為兩類：一是原發(fā)性，原因不明，頭頸部肌肉持續(xù)收縮引起頭痛，稱緊張性頭痛；二是癥狀性，由于頸部疾病引起反射性頸肌緊張性收縮，如頸椎性關(guān)節(jié)病、頸部外傷或頸椎間盤病變等。⑤ 神經(jīng)刺激或病損：顱神經(jīng)、頸神經(jīng)壓迫性病變或炎癥，如三叉神經(jīng)炎、枕神經(jīng)炎、腫瘤壓迫。顱神經(jīng)刺激性病變?nèi)缛嫔窠?jīng)痛等。⑥ 牽涉性頭痛：眼、耳、鼻、副鼻竇、牙齒、頸部等處的病變，可擴(kuò)散或反射到頭面部，產(chǎn)生牽涉性頭痛。 （2）生化因素：生化方面的因素目前受到高度重視。近年來通過對偏頭痛的研究，發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素、5-羚色胺、緩激肽、前列腺素等在反復(fù)發(fā)作性偏頭痛病人血液內(nèi)有明顯的變化。如去甲腎上腺素的釋放可使血管收縮；5-羚色胺若游離在血漿內(nèi)，可使大血管收縮，小血管擴(kuò)張。當(dāng)偏頭痛發(fā)作時，因5-羚色胺減少而有利于緩激肽對腦血管發(fā)揮作用，產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，因而引起頭痛。此外，組織胺也可使顱內(nèi)血管擴(kuò)張而引起頭痛。 （3）內(nèi)分泌因素：從很多臨床病例中可以看到頭痛的緩解和發(fā)作與內(nèi)分泌有密切的關(guān)系。例如偏頭痛，多見于婦女，初次發(fā)病常在青春期，而且有在月經(jīng)期好發(fā)，妊娠期緩解，更年期停止的傾向。緊張性頭痛在月經(jīng)期、更年期往往加重。 （4）神經(jīng)精神因素：主要由于外界環(huán)境的各種刺激，使病人產(chǎn)生憂慮、焦急情緒等結(jié)果。-------------------------------------------------------------------------------- 三、頭痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及病程長短與所患疾病有何關(guān)系？從解剖學(xué)的角度來看，頭部神經(jīng)和血管分布有一定規(guī)律性。當(dāng)該神經(jīng)或血管的分布有了病變或受到傷害時，一般多出現(xiàn)相應(yīng)部位的疼痛。通常由顱外病變所引起的頭痛，多與病變處相一致，或位于病變附近。常見的眼源性、鼻源性、牙源性頭痛等，其疼痛部位多與這些器官相連。如青光眼引起的頭痛，疼痛部位多位于眼眶周圍或眶額部。一側(cè)枕大神經(jīng)病變時，疼痛多位于該側(cè)枕部。然而對于顱內(nèi)病變而言，頭痛部位與病源部位不一定符合。但小腦幕以上的病變，頭痛多位于病變處，以額部為主，且多向顳部放射，小腦幕以下的病變，頭痛多位于后枕部。垂體瘤或蝶鞍附近腫瘤所引起的頭痛，疼痛部位多位于雙側(cè)。顱內(nèi)外感染及出血性疾病（如蛛網(wǎng)膜下腔出血）所引起的頭痛多為全頭痛。-------------------------------------------------------------------------------- 四、頭痛與性別、年齡結(jié)構(gòu)、季節(jié)變化、遺傳、情緒有關(guān)嗎？ 頭痛的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，頭痛與性別有關(guān)，以上已反復(fù)強(qiáng)調(diào)，頭痛僅僅是一種臨床癥狀，引起頭痛的疾病是十分復(fù)雜的，不同疾病引起的 頭痛與性別有著不同的關(guān)系。以下疾病引起的頭痛與性別關(guān)系較為密切。（1）偏頭痛。女性發(fā)病率高，男女之比1：4。（2）肌緊張性頭痛及神經(jīng)官能癥頭痛，也以女性多見。 其他疾病引起的頭痛與性別無關(guān)。 因此不能一概而論頭痛與性別有關(guān)或無關(guān)。主要是偏頭痛與性別關(guān)系較為密切。頭痛的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，頭痛與年齡結(jié)構(gòu)無關(guān)。實際上，引起頭痛的各種疾病有著各種不同的年齡結(jié)構(gòu)，從而由各種不同疾病引起的頭痛也有著不同的年齡結(jié)構(gòu)。 （1）偏頭痛多見于青年女性，以20-34歲年齡患病率量高。 （2）肌緊張性頭痛多見于青壯年，以20-40歲年齡組患病率最高。 （3）其他疾病引起的頭痛，在不同的年齡組差異不大。 總之，頭痛的患病年齡能為判斷引起頭痛的疾病提供一定的線索。在臨床工作中有時會碰到一些病人訴說其頭痛與季節(jié)有明顯的關(guān)系，如說“每到春天或夏天頭痛即開始發(fā)作”等。那么頭痛與季節(jié)變化有一定關(guān)系。 （1）偏頭痛。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，北方以夏季發(fā)病率最高，南方則以春季發(fā)病率最高，表明濕熱的條件與偏頭痛的發(fā)作密切相關(guān)。另一調(diào)查資料表明，偏頭痛的六種預(yù)期誘因中，氣候居首位，春夏季比較冬季多發(fā)，顯示濕度的變化，或其當(dāng)濕度升高時更容易誘發(fā)偏頭痛。 （2）神經(jīng)官能癥性頭痛。神經(jīng)官能癥性頭痛與情緒變化、睡眠不足有關(guān)，而睡眠不足往往在夏季多見，從而，神經(jīng)官能癥性頭痛與季節(jié)也間接地有一定關(guān)系。 在臨床工作中，往往會碰到病人會問：“頭痛會遺傳嗎？”對這個問題不能籠統(tǒng)的回答能或不能。引起頭痛的病因很復(fù)雜，因此確切的說，只能講引起頭痛的疾病中哪些能遺傳，以下這些疾病有一定的遺傳傾向。 （1）偏頭痛。具有的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，偏頭痛的遺傳患病率占20%-80%。其遺傳規(guī)律多數(shù)符合常染色體顯性遺傳，少數(shù)病例則為常染色體隱性遺傳和多基因遺傳，其中尤以典型偏頭痛遺傳傾向最為明顯。 （2）神經(jīng)官能癥性頭痛。其發(fā)病與情緒，心理素質(zhì)及環(huán)境均有關(guān)系。其遺傳傾向不象偏頭痛那樣明顯，但是人的心理素質(zhì)與遺傳有一定關(guān)系，因此這一類的頭痛與遺傳也就有一定關(guān)系了。神經(jīng)官能癥性頭痛，多見于性別內(nèi)向，多愁善感者。 （3）腦血管性頭痛。眾所周知，腦血管病的發(fā)生有一定的遺傳因素，因此腦血管性頭痛的發(fā)生與遺傳與就有一定的關(guān)系了。 其他疾病引起的頭痛與遺傳無關(guān)。 總之，頭痛中以偏頭痛與遺傳關(guān)系最為密切，但也僅僅是有一定遺傳傾向，并非遺傳。-------------------------------------------------------------------------------- 五、何謂偏頭痛，偏頭痛遺傳嗎，其臨床表現(xiàn)有哪些？ 偏頭痛是血管性頭痛的一種，血管性頭痛是由于顱血管收縮功能變化而引起的頭痛，血管性頭痛分為原發(fā)性血管性頭痛和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性血管性頭痛又稱偏頭痛（Migraine）,繼發(fā)性多為兩側(cè)頭痛。偏頭痛是一種古老疾患，早在3000年前就有人對此病進(jìn)行過描述，2500年前由Hippocraets命名為偏頭痛，沿用至今。 祖國醫(yī)學(xué)對偏頭痛之癥早有知識，認(rèn)為其機(jī)制多為三陽經(jīng)病變。<冷廬醫(yī)話>云：“頭痛屬太陽病者，自腦后上至巔頂，其痛連頂；屬陽明者，上連目珠，在前額；屬少陽性，上至兩角，痛在頭側(cè)。”偏頭痛是遺傳的，近百年來，神經(jīng)病學(xué)家認(rèn)為遺傳因素在偏頭痛的發(fā)病機(jī)制上占有重要地位。例如Cawers寫到：“偏頭痛有明顯的遺傳，超過半數(shù)的病例可查到遺傳的影響，常常是患者家族中其他成員（最多是父母）偏頭痛患者?！?偏頭痛的遺傳方式目前還不能最后確認(rèn)。從家庭成員的分布上看與隱性遺傳不同，屬于常染色體顯性遺傳有不完全性的外顯率，但也有學(xué)者認(rèn)為是隱性遺傳伴不完全性的外顯率。總之，偏頭痛的遺傳性是肯定的，但其遺傳方式尚無定論。 偏頭痛病人的頭痛發(fā)作常在白天，但夜間仍可發(fā)作。頭痛發(fā)作時，一般都限于頭的一側(cè)，有的病人每次發(fā)作時頭痛的部位可有變化，有時可見枕部和頭頂疼痛，也有的病人表現(xiàn)為面部和頸部疼痛。但不能只從頭痛部位作出是否偏頭痛的診斷。病人頭痛發(fā)作時，疼痛逐漸加重，幾分鐘到1-2小時頭痛達(dá)到高峰，可持續(xù)幾個小時乃至幾天，隨后頭痛逐漸減弱或消失。也有少數(shù)病人，無明顯誘因突然出現(xiàn)劇烈頭痛，在幾秒鐘內(nèi)即達(dá)到高峰，疼痛可持續(xù)數(shù)小時甚至幾天。疼痛時常有搏動感，有些病人表現(xiàn)為非搏動性鈍痛，少數(shù)病人表現(xiàn)為頭部刺痛，或有打擊感。壓迫頭痛部位的動脈或病側(cè)頸動脈或眼球可使頭痛減輕，臥床休息可使疼痛減輕，短期睡眠可使疼痛完全消失。-------------------------------------------------------------------------------- 六、何謂典型偏頭痛，其先兆癥狀有哪些？ 典型偏頭痛又稱有先兆型的偏頭痛，占偏頭痛病人的10%，多在青春期發(fā)病，有家族史的較多。典型偏頭痛的最顯著的特點(diǎn)就是頭痛發(fā)作之前有先兆癥狀： （1） 視覺先兆癥狀：病人雙側(cè)視野可出現(xiàn)閃光幻覺，閃光的形狀不定，如星狀、環(huán)狀等。有些病人眼前出現(xiàn)黑朦、常見為單眼黑朦，多呈現(xiàn)一過性，或見視物變形、視物變大或變小，或形狀改變等。 （2） 感覺異常：最常見的是手和前臂的刺痛和麻木感，兩手、四肢、半側(cè)面面部及口唇周圍的麻木感及偏身感覺減退，癥狀多持續(xù)幾秒到20分鐘，偶可持續(xù)幾小時，極個別可達(dá)幾天到幾周。 （3） 其他先兆癥狀：偏頭痛病人的先兆癥狀除上述以外，尚可出現(xiàn)運(yùn)動性先兆，表現(xiàn)為單癱或偏癱，可也表現(xiàn)一過性失語或精神癥狀。-------------------------------------------------------------------------------- 七、何謂普通型偏頭痛？其癥狀有哪些？ 普通型偏頭痛又稱沒有先兆的偏頭痛，是偏頭痛最常見的一種，其先兆期多不明顯。在頭痛發(fā)作前數(shù)小時或數(shù)日可有一引起非特異性前驅(qū)癥狀，包括精神障礙、胃腸道癥狀及體液平衡改變等。頭痛可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)額、顳部的發(fā)作性、搏動性疼痛，持續(xù)時間較之典型者長，間歇期完全正常。-------------------------------------------------------------------------------- 八、頭痛患者如何向醫(yī)生敘述病情？ 病史對頭痛診斷較為重要。尤其頭痛患者，體檢無異常，實驗室和影象學(xué)檢查均正常，完全依靠病史而做出頭痛的定性和病因診斷。頭痛患者應(yīng)從以下幾個方面向醫(yī)師敘述自己的病狀。 (1) 頭痛本身的特點(diǎn)：頭痛是由什么引起的（頭痛起因）？頭痛有多久了？有幾天、幾個月還是幾年（病程）是持續(xù)性痛還是陣發(fā)性頭痛？如果陣發(fā)性頭痛，每次頭痛持續(xù)多長時間（頭痛發(fā)生的時間）？頭痛的性質(zhì)——刀割樣？燒灼痛？刺痛？鉆痛？跳痛？脹痛不定期是捶打痛？頭痛加重或減輕因素——服什么藥可以減輕？月經(jīng)期加重嗎？生產(chǎn)和勞累后加重嗎？和氣候變化有關(guān)嗎？和頭位改變有關(guān)嗎？飲酒后加重嗎？上午重還是下午重等等因素。 (2) 頭痛時伴有癥狀：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀——意識障礙、感覺障礙、失語、言語含糊不清、走路不穩(wěn)、肢體癱瘓、大小便失禁、頸硬、手腳控制不住的亂動、抽搐等。②視覺系統(tǒng)癥狀——視力減退、視力有重影、冒金光、畏光、一個東西僅看半個（偏盲）、眼斜等。 (3) 植物神經(jīng)癥狀——出冷汗、面色蒼白和潮紅、手腳發(fā)冷、血壓波動、心悸、嘔吐、惡心、腹瀉等。全身癥狀——發(fā)熱、咳嗽、乏力、消瘦、全身不適等。精神障礙——失眠、焦慮、記憶減退、煩躁不安、抑郁等。 (4) 還要介紹以往看病時，醫(yī)師對其頭痛的診斷，用藥治療情況及其療效如何。 (5) 如患者因頭痛嚴(yán)重而厭煩應(yīng)答，或因顱內(nèi)病變，或因意識障礙而不能祥述其患頭痛病史，可由陪伴者代訴或?qū)颊邤⑹龅牟∈芳右匝a(bǔ)充和核實。-------------------------------------------------------------------------------- 九、何謂血管性偏頭痛，典型偏頭痛是如何發(fā)生，其原因有哪些？ 血管性偏頭痛是一種長期性發(fā)作的頭痛，以顱內(nèi)外血管舒縮功能紊亂引起的一側(cè)或雙側(cè)頭痛為特征，臨床上主要以單側(cè)頭痛多見，少數(shù)病人可出現(xiàn)雙側(cè)或全頭痛。頭痛發(fā)作時多從額、顳部開始，然后陣發(fā)性加重并擴(kuò)展到半側(cè)頭部或整個頭部，疼痛多為鉆痛或跳痛，伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、畏光等植物纖維功能障礙癥狀，可持續(xù)數(shù)小時至十余小時，進(jìn)入睡眠后次日恢復(fù)正常。 一般認(rèn)為，顱內(nèi)外血管舒縮功能紊亂是產(chǎn)生典型偏頭痛的基礎(chǔ)。偏頭痛發(fā)作開始時，顱內(nèi)功能收縮，血管痙攣而使其供血區(qū)出現(xiàn)缺血癥狀，繼之顱外動脈尤其頭皮動力學(xué)而產(chǎn)生劇烈頭痛。引起收縮這一變化主要與血漿中血管活性物質(zhì)的濃度有關(guān)。研究表明，偏頭痛發(fā)作時一些活性物質(zhì)如血液中5-羚色胺的含量明顯下降，尿中5-羚色胺及代謝產(chǎn)物5-羚吲哚醋酸排泄增高。由于5-羚色胺具有維持顱外動脈能力性收縮的功能，故其含量下降將使顱外血管擴(kuò)張而出現(xiàn)頭痛。另一些血管活性物質(zhì)如緩激肽的增多、前列腺素的出現(xiàn)均可使顱外血管發(fā)生強(qiáng)烈舒張的變化而導(dǎo)致偏頭痛發(fā)作。 偏頭痛的病因目的尚不清楚，但可能與下列因素有關(guān)：（1）遺傳因素，約60%的患者可問出家族史，部分病人家族中可有癲癇病人，故認(rèn)為該病與遺傳有關(guān)，但尚無一致的遺傳形式。（2）內(nèi)分泌因素，血管性偏頭痛多見于青春期女性。更年期后逐漸減輕或消失，月經(jīng)期發(fā)作頻繁，妊娠時發(fā)作停止，分娩后再發(fā)，表明內(nèi)分泌因素是導(dǎo)致本病病因之一。（3）飲食因素，不少患者發(fā)作常與飲食有關(guān)，如經(jīng)常食用奶酪、巧克力、刺激性食物、煙酒等均可產(chǎn)生血管性偏頭痛。（4）其他因素，情緒緊張、憂慮、焦慮、饑餓、失眠、外界環(huán)境差以及氣候變化均可誘發(fā)偏頭痛發(fā)作。-------------------------------------------------------------------------------- 十、偏頭痛發(fā)作出現(xiàn)什么癥狀？ 偏頭痛發(fā)作前多有先兆癥狀，其中以視覺先兆最多見，如突然眼花、閃花暗光、異彩甚至黑朦、視野缺損等。從中心視野開始，逐漸向顳側(cè)擴(kuò)大蔓延，形成同向視野中的幻覺或偏盲，先兆癥狀一般持續(xù)半小時左右，有的先兆癥狀偶可表現(xiàn)為咽、舌、唇或偏側(cè)肢體感覺異常、偏側(cè)麻木、偏癱、言語功能障礙，這些癥狀在視覺癥狀之后出現(xiàn)，或單獨(dú)出現(xiàn)但比較少見。 典型偏頭痛發(fā)作除了上述先兆癥狀外，部分患者在先兆發(fā)作數(shù)小時至1日前，可有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為輕微頭部不適、嗜睡、煩躁、憂郁、饑餓或小便減少，然后出現(xiàn)先兆癥狀，緊接著產(chǎn)生典型偏頭痛發(fā)作，出現(xiàn)一側(cè)額、顳部疼痛、無力、面色變化、惡心、嘔吐，重者不能進(jìn)食、頭痛，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，入睡后癥狀消失，間歇期不等，可反復(fù)發(fā)作。典型的偏頭痛發(fā)作大多有先兆癥狀，常表現(xiàn)為視覺先兆癥狀，但并不意味著視覺癥狀一定是偏頭痛所特有，其他疾病同樣可以產(chǎn)生視覺癥狀。例如眼局部病變、癔病、枕葉癲癇、顱內(nèi)占位、腦梗塞以及洋地黃中毒等，這些疾病均因使視覺傳導(dǎo)通道產(chǎn)生障礙而導(dǎo)致視覺癥狀的產(chǎn)生。但上述疾病除有視覺障礙外還有其他癥狀和體征，腦電圖、頭顱CT、腦干聽覺、視覺誘發(fā)電位以及心電圖檢查有利于鑒別。所以正確認(rèn)識視覺癥狀，可以減少不必要的恐慌，有利于正確防治偏頭痛。-------------------------------------------------------------------------------- 十一、偏頭痛發(fā)作跟吸煙、飲酒有關(guān)嗎？ 偏頭痛發(fā)作與吸煙、飲酒有很大的關(guān)系。日常工作中發(fā)現(xiàn)吸煙、飲酒的患者較正常人群偏頭痛發(fā)病率明顯增高，尤其是青年人，那么這兩者是如何導(dǎo)致偏頭痛發(fā)作呢？長期吸煙，可造成組織缺氧，代償性紅細(xì)胞增多，使紅細(xì)胞壓積增大；另外，看煙中含有尼古丁，使神經(jīng)末梢、腎上腺釋放腎上腺素及去甲腎上腺素，腎上腺素及去甲腎上腺素可以使血管收縮，血管痙攣，阻力增大有及血管栓塞。長期吸煙尚可使血液粘滯度增加，血流緩慢，血小板聚集，釋放各種炎癥神經(jīng)遞質(zhì)，使顱內(nèi)外血管舒縮功能降低，并且使血中皮質(zhì)醇、腎素、醛固酮和加壓素升高，使腎上腺素神經(jīng)活性增高而導(dǎo)致顱內(nèi)外血管舒縮功能紊亂。因此，在日常生活中，要注意養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不吸煙、不飲酒則有利于減少偏頭痛發(fā)作。--------------------------------------------------------------------------------十二、血管性頭痛與三叉神經(jīng)痛如何區(qū)別？ 血管性偏頭痛發(fā)作有時被誤診為三叉神經(jīng)痛，其實兩者從年齡、部位、性質(zhì)和體征上來說還是能區(qū)分開來的，具體見下表： 偏頭疼 原發(fā)性三叉神經(jīng)性別 女性多見 男女均可，一女性多見年齡 青年 40歲以上中年婦女疼痛部位 多為單側(cè)或雙側(cè) 多在三叉神經(jīng)末梢分布區(qū)，常有報擊點(diǎn)先兆 常有 無疼痛性質(zhì) 多為跳痛 電擊樣燒灼感發(fā)作時間 多在上午 多在日間伴隨癥狀 惡心嘔吐等植物神經(jīng)癥狀 面肌抽搐多見直立時 疼痛加重 無改變遺傳性 多有 少有藥物治療 麥角胺顯效 苯妥英鈉，孚西平有效-------------------------------------------------------------------------------- 十三、緊張性頭痛與偏頭痛、神經(jīng)衰弱性頭痛一樣嗎，應(yīng)與哪些頭痛相鑒別？ 緊張性頭痛與偏頭痛是不同的，前者是一種非搏動性深部疼痛，多見于枕、顳、額等部位，并可能擴(kuò)散到頸部、肩背部，其性質(zhì)為發(fā)緊、麻木、重壓感、鈍痛尤其是肩背部肌肉明顯，病人常感到頭頸部僵硬，活動不靈，疲勞，甚至稍有活動疼痛加劇，按摩或用拳輕叩擊局部，則覺得十分輕松或疼痛得以緩解，部分病例頭皮或肩背部皮膚感覺遲鈍；部分皮膚感覺過敏，撫摸或牽拉頭發(fā)即感到頭皮非常疼痛，持續(xù)數(shù)月或更長。而偏頭痛則以一側(cè)或雙側(cè)疼痛，持續(xù)數(shù)月或更長。而偏頭痛則以一側(cè)或雙側(cè)疼痛，以額顳部跳痛為主伴有惡心嘔吐、面色蒼白等植物神經(jīng)功能癥狀，用麥角胺治療有效。 有些病人頭痛經(jīng)常伴有失眠、煩躁、易激動、抑郁、記憶功能減退等，有時與神經(jīng)衰弱性頭痛不易區(qū)分，這時應(yīng)詳細(xì)進(jìn)行體格檢查。神經(jīng)衰弱性頭痛一般不會發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性改變。而緊張性頭痛，體檢時?？砂l(fā)現(xiàn)頸、肩、背部肌肉緊張，觸壓該部時有明顯酸痛感覺。若由于頸椎病變，外傷和頭頸部附近組織器官如眼、耳、鼻、喉、牙齒及頭皮或顱病變刺激導(dǎo)致了繼發(fā)性緊張性頭痛，則可出現(xiàn)頭、面部的局部癥征。 對于長期性頭痛而各種檢查無特殊發(fā)現(xiàn)者，應(yīng)考慮為緊張性頭痛，該頭痛除和偏頭痛區(qū)別外，還應(yīng)該與枕寰部、頸椎、椎旁等頸部器質(zhì)性病變引起的頭后部疼痛、神經(jīng)衰弱、癔病、各種內(nèi)臟疾病等引起的長時間頭痛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的緊張性頭痛，應(yīng)加以區(qū)別。通過了解頭痛的性質(zhì)，部位、持續(xù)時間，伴隨癥狀和 促使頭痛加劇和減輕的因素，可以區(qū)別，同時還應(yīng)該和叢集頭痛，各種腦部疾病所致的各種頭痛相鑒別，以便于治療。2011年11月15日9290
11
11
頭痛相關(guān)科普號
胡景琨醫(yī)生的科普號
胡景琨 副主任醫(yī)師
北京家恩德運(yùn)醫(yī)院
中醫(yī)科
842粉絲7.8萬閱讀
杜強(qiáng)醫(yī)生的科普號
杜強(qiáng) 主治醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
56粉絲1.5萬閱讀
陳延醫(yī)生的科普號
陳延 主任醫(yī)師
西安市第三醫(yī)院
神經(jīng)外科
27粉絲7.5萬閱讀