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茅翼亭副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 頭痛是神經(jīng)內(nèi)科門診最常見的主訴。很多醫(yī)生一看到頭痛病人頭就痛，給病人開一堆檢查，卻也說上頭痛的原因。因此，久而久之，很多頭痛病人對(duì)自己的頭痛都有著獨(dú)特的理解。比如，“頭痛是血脈不通引起，是中風(fēng)的先兆”、“頭痛就是頸椎不好導(dǎo)致的”、“頭痛和我以前坐月子沒有做好有關(guān)系”等等。這些理解有一些道理，但都不準(zhǔn)確?，F(xiàn)在，我們就采用一問一答的方式，分兩次來簡(jiǎn)單地聊聊頭痛這件事。問：什么是原發(fā)性頭痛？答：很多患者在診斷為某種“原發(fā)性頭痛”之后都會(huì)問醫(yī)生：“這是什么原因?qū)е碌哪?？”其?shí)原發(fā)性就是“病因不明”的意思，找不到這類頭痛的原因或者說可能存在某種原因（例如腦外傷），但與頭痛沒有時(shí)間關(guān)系（腦外傷在頭痛之后發(fā)生）或因果關(guān)系（腦外傷后頭痛沒有變化），這種病因好轉(zhuǎn)或消失后（腦外傷恢復(fù)后數(shù)年），頭痛仍然存在且未好轉(zhuǎn)。原發(fā)性頭痛包括“偏頭痛”、“緊張性頭痛”、“叢集性頭痛”等數(shù)十種。問：哪些頭痛需要警惕？答：第一次出現(xiàn)頭痛的癥狀；一開始頭痛就劇烈至難以忍受的程度（如雷擊樣）；伴隨有肢體麻木無力或者言語困難等癥狀；伴隨有癲癇（例如突發(fā)暈厥并伴有肢體抽搐）；50歲以上的頭痛患者；出現(xiàn)與之前不一樣的頭痛；頭痛在逐漸加重。問：偏頭痛是不是“月子病”？答：很多女性首次頭痛或者頭痛加劇出現(xiàn)在“坐月子”的時(shí)候，她們會(huì)跟醫(yī)生講這個(gè)情況并懷疑頭痛是“月子”沒坐好所導(dǎo)致。實(shí)際上，偏頭痛的發(fā)作與女性的激素水平確實(shí)存在相關(guān)性，大多數(shù)的女性患者在懷孕期間由于激素水平變化，通常無頭痛發(fā)作，即使有也很輕微，但生產(chǎn)結(jié)束激素回復(fù)后，與懷孕期間相比頭痛頻率明顯增加，疼痛程度加劇，這種情況是由于“激素”的變化所致，而非“月子”沒坐好。問：偏頭痛與偏側(cè)頭痛的區(qū)別答：很多患者經(jīng)常給自己診斷是“偏頭痛”，原因就是他的頭痛偏于一側(cè)；或者因?yàn)樽约旱念^痛部位不固定或全頭都痛就認(rèn)為肯定不是“偏頭痛”。但事實(shí)并非如此，偏頭痛是一類常見的原發(fā)性頭痛的名稱；偏于一側(cè)的頭痛只能是偏側(cè)頭痛，是癥狀的表述，各種頭痛均可出現(xiàn)偏側(cè)的表現(xiàn)，而偏頭痛也可以出現(xiàn)不同部位甚至全頭疼痛。問：叢集性頭痛與偏頭痛的區(qū)別答：很多人沒有聽說過“叢集性頭痛”，其實(shí)這也是比較常見的原發(fā)性頭痛之一，偏頭痛好發(fā)于女性，而叢集性頭痛則好發(fā)于中青年男性，，其顯著特點(diǎn)就是疼痛劇烈，經(jīng)常與偏頭痛混淆，這兩者都是中重度頭痛，但叢集性頭痛的疼痛常伴煩躁，而偏頭痛則想安靜的休息。區(qū)別這兩種疾病的一個(gè)很好的辦法是發(fā)病時(shí)間，偏頭痛的發(fā)作時(shí)間為“4至72小時(shí)”，而叢集性頭痛則為“15分鐘至3個(gè)小時(shí)”，并且可以一天數(shù)次至隔天一次，大多一年一至兩個(gè)月，好發(fā)于季節(jié)交換時(shí)，而且叢集性頭痛可以伴有疼痛側(cè)面部皮膚發(fā)紅、流眼淚、流鼻涕、鼻塞等伴隨癥狀。2022年05月29日
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蘇紅梅主任醫(yī)師 上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 今天跟大家聊聊需要重視的一些頭痛。我的一位女性患者，她用她的醫(yī)學(xué)知識(shí)救了自己一命。那天，她突然莫名其妙的頭痛非常厲害，像刀劈一樣的痛，該患者立馬意識(shí)到不對(duì)勁。自己叫了120，到了醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)是蛛網(wǎng)膜下腔出血。救治及時(shí)，轉(zhuǎn)危為安。每年，因頭痛未及時(shí)診療而致死或致殘的，不計(jì)其數(shù)。每個(gè)人一生基本都經(jīng)歷過頭痛，有時(shí)患者頭痛診斷不明，著實(shí)讓醫(yī)生也感到頭痛。但是，碰到以下的頭痛，就得當(dāng)心了。一、頭痛，突然發(fā)作且迅速加重的；就像我這位患者的頭痛。二、頭痛，伴發(fā)熱或頸部強(qiáng)直（脖子僵硬），抽搐、嘔吐；三、頭痛，運(yùn)動(dòng)或輕傷后即刻發(fā)作的；四、頭痛，新發(fā)生的，特別是孕婦或年齡＞40歲的新發(fā)頭痛的；五、頭痛，伴有肢體乏力、麻木或者視物不清，性格異常，精神行為改變；六、頭痛，咳嗽、用力或性行為后明顯加重的；七、頭痛，有長(zhǎng)期的病史，但近期頭痛發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、伴隨癥狀有變化的。以上七種類型的頭痛，需要小心哦。疾病的癥狀有時(shí)是一樣，同樣的頭痛，診斷卻五花八門，有些可能是需要重視的危重急癥。再次強(qiáng)調(diào)，碰到以上的頭痛，一定得小心。蘇醫(yī)生祝大家擁有健康的人生，遠(yuǎn)離疾病的困擾。2022年05月12日1073
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劉亞明主治醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 疼痛科 門診遇到過不少頭痛患者，很多人首先懷疑自己“是不是腦袋出問題了”，然后就去神經(jīng)內(nèi)科就診，其實(shí)頭痛的原因有很多，涉及范圍也較廣。很容易忽略頸椎由病變引起的頭痛--頸源性頭痛，年輕患者較多見，患者主訴頭后及頭頂如閃電一樣疼痛，呈間斷性疼痛，通過掐按或可稍微緩解，當(dāng)患者停止按壓時(shí)，又會(huì)出現(xiàn)疼痛。頸源性頭痛的概念為頸椎包括組成它的骨、椎間盤和/或軟組織疾患導(dǎo)致的頭痛，通常但不總是伴有頸痛。疼痛首先發(fā)生于頸項(xiàng)部，隨之?dāng)U散至病變側(cè)的額、顳及眶部，以顳部為多見；多以慢性、單側(cè)頭痛為主；為鈍性、脹痛或牽拉樣痛；頸部活動(dòng)或勞累及處于不良姿勢(shì)時(shí)可加重頭痛；間歇性發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日；頸部僵硬，主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)受限，可伴有同側(cè)肩部及上肢痛；大多數(shù)患者伴有惡心、頭暈、耳鳴等。體格檢查可能會(huì)有以下陽性發(fā)現(xiàn)：頸椎活動(dòng)受限，壓頂誘發(fā)或加重頭痛；單側(cè)或雙側(cè)的C2橫突壓痛，甚至放射至患者頭部，頭夾肌、斜方肌、胸鎖乳突肌及枕下肌群壓痛；枕頸部、頸椎旁、乳突下后部壓痛，頭面部無壓痛；可有C3橫突的壓痛；單側(cè)或雙側(cè)的枕神經(jīng)壓痛；可伴有單側(cè)或雙側(cè)相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)痛覺過敏。頸椎磁共振可以表現(xiàn)為頸椎退行性變、頸椎間盤突出或膨出，其中以C2~5為主。X線平片可有椎體和關(guān)節(jié)位置的改變，頸椎曲度變直，特別是寰樞關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)的雙邊影，鉤椎關(guān)節(jié)的不對(duì)稱等。但X線平片、頸椎MRI和CT等影像學(xué)檢查不能確診頸源性頭痛，影像學(xué)檢查有助于尋找繼發(fā)性疼痛的病因。頸源性頭痛常與原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛相鑒別。原發(fā)性頭痛常見的有：A、緊張型頭痛又稱肌收縮性頭痛，臨床表現(xiàn)為日常活動(dòng)中出現(xiàn)的雙顳、枕顳、枕后或頭部周圍的較長(zhǎng)時(shí)間緊縮和/或脹痛，疼痛部位肌肉有觸痛或壓痛，可考慮緊張型頭痛。B、偏頭痛，多為單側(cè)搏動(dòng)性頭痛，活動(dòng)（爬樓梯）后加重。典型偏頭痛發(fā)作可伴有惡心/嘔吐或畏光/畏聲，并有先兆癥狀，如同側(cè)視覺閃光、暗點(diǎn)、線條或感覺麻木等，對(duì)麥角胺和曲坦類藥物有效。C、叢集性頭痛，多為單側(cè)、重至極重度疼痛，眶周、顳部疼痛多見，可伴有結(jié)膜充血、流淚、鼻塞、流涕、眼瞼浮腫。叢集性頭痛發(fā)作呈密集性，劇烈且無先兆，頭痛發(fā)作迅速并可突然停止，具有時(shí)間規(guī)律性，詳細(xì)詢問病史和發(fā)作觀察不難與頸源性頭痛鑒別。A、物理治療為頸源性頭痛患者的初始療法；B、藥物治療為基本治療方法；C、保守治療無效時(shí)考慮選擇性神經(jīng)阻滯、微創(chuàng)介入、外科手術(shù)治療，推薦在影像學(xué)可視技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行操作；D、治療過程中可聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥、心理及其他康復(fù)治療。①物理治療對(duì)頸源性頭痛具有中等質(zhì)量證據(jù)的物理治療方法包括手法治療（扳法、頸部肌肉松解法、整脊法）、特定訓(xùn)練療法（頸椎關(guān)節(jié)、肩胛關(guān)節(jié)或上肢靜態(tài)與動(dòng)態(tài)的伸展與訓(xùn)練）以及低負(fù)荷耐力運(yùn)動(dòng)治療等，具體詳見相關(guān)專業(yè)專家共識(shí)。②常用藥物治療有非甾體抗炎藥，臨床常用藥物包括非選擇性COX抑制劑及選擇性COX-2抑制劑；中樞性肌肉松弛劑替扎尼定（tizanidine）、巴氯芬（baclofen）、鹽酸乙哌立松（eperisonehydrochloride）等可以提供一定的鎮(zhèn)痛效果；合并神經(jīng)病理性疼痛時(shí)，可選擇抗癲癇藥物及三環(huán)類等抗抑郁藥物，臨床上常用的藥物包括：加巴噴?。╣abapentin）、普瑞巴林（pregabalin）、阿米替林（amitriptyline）、文拉法辛（venlafaxine）、度洛西汀（duloxetine）等。③可根據(jù)疼痛的部位及特點(diǎn)選擇關(guān)節(jié)注射和神經(jīng)阻滯枕下或枕部疼痛，頸部旋轉(zhuǎn)加重的患者可行寰樞關(guān)節(jié)注射治療；上頸部疼痛并向枕部放散，頸部旋轉(zhuǎn)或后仰時(shí)加重的患者可考慮行C2~3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射；合并神經(jīng)根型頸椎病癥狀的頸源性頭痛患者可行選擇性神經(jīng)根注射治療；試驗(yàn)性第三枕神經(jīng)阻滯往往用于頸源性頭痛的診斷，也可在射頻治療前作為篩選標(biāo)準(zhǔn)；枕神經(jīng)阻滯可用于診斷和治療枕區(qū)疼痛，臨床上可多次、間斷行枕神經(jīng)注射以達(dá)到治療目的。由于頸部重要結(jié)構(gòu)較多，操作風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)警惕局麻藥誤入椎動(dòng)脈、高位硬膜外麻醉和全脊髓麻醉、脊髓和神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。④微創(chuàng)介入治療若診斷性神經(jīng)阻滯有效，可考慮應(yīng)用射頻、臭氧、等離子等微創(chuàng)治療技術(shù)。推薦對(duì)于下列患者應(yīng)用射頻介入治療：由C2~3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)引起的頸源性頭痛；經(jīng)診斷性神經(jīng)阻滯后疼痛完全緩解但維持時(shí)間較短，且保守治療無效的患者。經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（percutaneouslaserdiscdecompression，PLDD）是一種有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，對(duì)頸椎間盤膨出、突出或間盤退變并伴有頸肩痛及根性癥狀的患者療效較好。通常不推薦使用手術(shù)治療頸源性頭痛。但對(duì)于所有非手術(shù)療法均無效的頑固性頭痛患者，手術(shù)治療可能對(duì)血管/韌帶結(jié)構(gòu)壓迫C2脊神經(jīng)、外側(cè)寰樞關(guān)節(jié)、上或下位頸椎椎間盤退行性變的患者有益。⑤中醫(yī)中藥、心理治療中醫(yī)藥技術(shù)治療原則為分清證型，辯證施治；風(fēng)寒濕熱，對(duì)癥施術(shù)；配合微創(chuàng)，綜合治療。心理治療方面包括聆聽、頭痛教育、認(rèn)知-行為療法、生物反饋療法、放松訓(xùn)練等內(nèi)容。⑥健康教育對(duì)患者進(jìn)行良好的健康教育能改善預(yù)后。保持良好的姿勢(shì)，避免久坐、過度負(fù)重，避免長(zhǎng)時(shí)間低頭工作，維持良好姿勢(shì)，保持頸部平直；頸源性頭痛的癥狀在寒冷和潮濕時(shí)易加重，平時(shí)應(yīng)注意頸肩部保暖，避免空調(diào)或電風(fēng)扇直接吹頸部；適當(dāng)?shù)念i部鍛煉可有效減輕頸部肌肉損傷引起的疼痛，如屈頸運(yùn)動(dòng)、旋頸運(yùn)動(dòng)、亞歷山大健身方法等；頸源性頭痛屬"身心疾病"范疇，過度的精神壓力可增加頸部壓力，延長(zhǎng)病程。適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，如深呼吸、冥想、自我催眠或生物反饋等有助于防治頸源性頭痛。2022年04月21日628
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張穎副主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 綜合科 一、各種頭痛特點(diǎn)：1.?偏頭痛：頭部一側(cè)偏頭痛的終生患病率為18%，為最常見頭痛之一。好發(fā)部位為頭部一側(cè)，具有偏側(cè)性，且常呈脈搏跳動(dòng)性或搏動(dòng)性，發(fā)作時(shí)常伴畏光、惡心、嘔吐等不適。女性多見。2.?緊張性頭痛：肌收縮型頭痛，相比偏頭痛，緊張性頭痛發(fā)病率更高，終生患病率約為52%，35－40歲年齡最高發(fā)。疼痛部位為雙側(cè)眉弓上方、頸項(xiàng)部及雙側(cè)枕部（后腦勺），常表現(xiàn)為鈍痛，有壓迫感、脹滿感、緊箍感、束帶感等，也可感覺頭肩部沉重或緊張。女性多見。常常持續(xù)進(jìn)行，但時(shí)輕時(shí)重，按摩頭頸部位可以有所緩解。3.?叢集性頭痛：組胺性頭痛，一連串的密集、短暫而且嚴(yán)重的單側(cè)鉆痛；部位局限于一側(cè)眶部、球后及額顳部；發(fā)病時(shí)間一般比較固定，夜間發(fā)作，常常會(huì)使患者痛醒，男性多見。也稱“自殺性疼痛“”：指痛的想通過撞墻或跳桃方式來解脫。20－40歲多見。4.?三叉神經(jīng)痛：嘴角、面頰、鼻翼、下頜等三叉神經(jīng)的眼部分支區(qū)域燒灼感、電擊感、刀割樣痛，偶爾還會(huì)放射到牙齒、同側(cè)肩部和手臂。40歲以上多見。稱“天下第一痛”。5.?鼻竇性頭痛：顴骨、前額或鼻梁，可伴隨流鼻涕、臉腫脹、發(fā)熱等癥狀，可使用鼻噴劑。6.?中耳炎引起的頭痛：患耳同側(cè)偏頭痛7.?青光眼引起的頭痛：前額、顳區(qū)（太陽穴處），以及眼眶周圍，可伴隨反射性惡心、嘔吐等癥狀。8.?高血壓性頭痛：枕部（后頭部），嚴(yán)重者可伴有頭痛、頭暈、惡心等癥狀。疼痛部位大多集中在枕部（后腦勺）和顳區(qū)（太陽穴處），有時(shí)會(huì)感覺頭部沉重，有壓迫感。在血壓平穩(wěn)后，頭痛癥狀通常會(huì)慢慢消失。9.?咖啡因戒斷性頭疼：10.?藥物使用過量性頭痛；二、各種頭痛程度：1.?三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、叢集性頭痛、腦膜刺激的疼痛最為劇烈偏頭痛。三叉神經(jīng)痛號(hào)稱“天下第一痛”；叢集性頭痛被稱為“自殺性頭痛”；腦膜刺激痛不能低頭或更痛；偏頭痛為搏動(dòng)性痛；2.?腦腫瘤的痛多為中度或輕度。3.?高血壓性、血管源性及發(fā)熱性疾病的頭痛、緊張型頭痛相對(duì)較輕2022年04月14日929
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 硬幣形頭痛Nummularheadache硬幣形頭痛，是一種相對(duì)少見的頭痛綜合征，可能為原發(fā)性，也可能繼發(fā)于惡性疾病。硬幣形頭痛，也稱圓形頭痛，其特征是：位于頭部的、界限分明的、小范圍的持續(xù)疼痛。疼痛一般為輕～中度，局限于直徑為2～6cm的圓形、或橢圓形固定區(qū)域。臨床特征呈持續(xù)性、或間歇性，但有相當(dāng)一部分病例，可出現(xiàn)持續(xù)數(shù)周～數(shù)月的自發(fā)緩解。在持續(xù)性疼痛的基礎(chǔ)上，可能出現(xiàn)刺痛，最初持續(xù)數(shù)秒，但可逐漸延長(zhǎng)到持續(xù)數(shù)分鐘～數(shù)小時(shí)。受累區(qū)域可能存在觸誘發(fā)痛、感覺異常、或感覺過敏。頂部頭皮最常受累。圓形頭痛，通常為單灶性，但少數(shù)患者有兩個(gè)不同區(qū)域的局灶性頭痛。一項(xiàng)納入16例圓形頭痛患者的病例系列研究發(fā)現(xiàn)，合并偏頭痛的發(fā)生率異常高(56%)。圓形頭痛患者，不伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲、流涕、流淚、結(jié)膜充血、或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本綜合征罕見，估計(jì)發(fā)病率為6.4/10萬。鑒別診斷包括：原發(fā)性針刺樣頭痛，其與圓形頭痛不同，疼痛部位往往呈多灶性且多變。鑒別診斷還包括，轉(zhuǎn)移癌、多發(fā)性骨髓瘤、Paget骨病、血管瘤、骨髓炎、或其他囊性病變引起顱骨病變，而導(dǎo)致的頭痛。圓形頭痛，也可能與顱內(nèi)病變有關(guān)，包括2例淺表頭皮血管梭形動(dòng)脈瘤和1例海綿狀血管畸形。影像檢查建議對(duì)疑似圓形頭痛的患者，行頭部CT或MRI檢查，評(píng)估有無腫瘤性和感染性骨病變。MRI可能比CT敏感性更高。治療據(jù)報(bào)道，加巴噴丁(900～1800mg/日)治療，對(duì)圓形頭痛暫時(shí)有效，可以嘗試。一項(xiàng)前瞻性非隨機(jī)研究評(píng)估了53例圓形頭痛患者，發(fā)現(xiàn)肉毒毒素注射治療改善了癥狀，平均每月頭痛日數(shù)從基線時(shí)的24.5日降至20～24周時(shí)的6.9日，頭痛日數(shù)減少50%的患者比例為77%。也有病例報(bào)道，使用吲哚美辛(一次25mg，一日2次)治療成功。然而，圓形頭痛常常會(huì)發(fā)展為所有療法都無效。?總結(jié)與推薦臨床特征圓形頭痛，也稱硬幣形頭痛，其特征是頭部界限分明的小范圍持續(xù)疼痛，有時(shí)伴刺痛?？沙霈F(xiàn)持續(xù)數(shù)周至數(shù)月的自發(fā)緩解。影像學(xué)評(píng)估對(duì)于疑似圓形頭痛的患者，建議行頭部CT和MRI掃描，評(píng)估有無轉(zhuǎn)移性和感染性顱骨病變。治療采用加巴噴丁(900～1800mg/天)治療、或肉毒毒素注射治療可能暫時(shí)有效。常常，最終會(huì)發(fā)展為所有標(biāo)準(zhǔn)頭痛療法都無效。?2022年03月20日471
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葉成榮主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-安徽 神經(jīng)內(nèi)科 1頭痛是一種非常常見的疾病，基本每個(gè)人的一生可能都有頭痛的經(jīng)歷，也是神經(jīng)內(nèi)科門診最常見的疾病之一。2頭痛分為原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛兩大類，原發(fā)性頭痛是指查不到明確原因的頭痛，是頭痛最多見的類型，約占頭痛90%左右；剩下10%為繼發(fā)性頭痛，也就是頭部?jī)?nèi)外一些疾病引起的，如腦出血、腦腫瘤、腦炎類，在神經(jīng)內(nèi)科門診，醫(yī)生首先要排除繼發(fā)性頭痛，以免延誤診斷，所以可能要進(jìn)行一些檢查，如頭顱CT、核磁共振、腦電圖等，甚至住院檢查，一旦發(fā)現(xiàn)是某種疾病引起的頭痛，就必須及時(shí)治療，以免引起嚴(yán)重后果，如果沒有發(fā)現(xiàn)異常，那就要考慮原發(fā)性頭痛。3原發(fā)性頭痛主要有偏頭痛和緊張型頭痛，偏頭痛是一種發(fā)作性疾病，年輕人多見，程度較重，可影響生活與工作，所以世界衛(wèi)生組織把它定義為致殘性疾病；而緊張型頭痛程度較輕，一般不影響生活與工作。兩種頭痛的治療方案不一樣。4原發(fā)性頭痛是一種發(fā)作性疾病，時(shí)輕時(shí)重，但有時(shí)又要經(jīng)常用藥，而長(zhǎng)期服用止痛劑會(huì)引起藥物依賴，成為藥物依賴型頭痛，這時(shí)需要止痛劑戒斷，這需要醫(yī)生和患者的相互配合。5原發(fā)性且有一定的誘因，如果能找到找到誘因，就能夠預(yù)防，為了找到誘因，，醫(yī)生需要患者的積極配合，如記偏頭痛日記等，長(zhǎng)期頭痛者需要預(yù)防性用藥。2022年02月27日388
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張爍主治醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 開顱術(shù)后頭痛是一個(gè)包括醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬共同關(guān)注的話題，開顱術(shù)后的疼痛常常導(dǎo)致患者遭受身心考驗(yàn)，甚至影響手術(shù)后正常生活及工作，嚴(yán)重的還可出現(xiàn)精神疾?。ń箲]、抑郁等），脫離社會(huì)。距相關(guān)統(tǒng)計(jì)，大部分患者（60-91%）在術(shù)后均會(huì)經(jīng)歷不同程度的頭痛，根據(jù)手術(shù)的病因（涵蓋顱腦外傷，顱內(nèi)腫瘤，腦血管疾病等），出現(xiàn)術(shù)后疼痛的原因也各不相同。一般來講，大部分疼痛的感覺來自于淺表結(jié)構(gòu)，主要與腦膜刺激，肌肉牽拉，神經(jīng)末梢損傷有關(guān)。所以說顳部（耳朵周圍的部分），枕下（后腦勺）手術(shù)后出現(xiàn)疼痛感覺最為明顯，而額頂部手術(shù)后疼痛感相對(duì)較輕。此外，人體的傷害感受器（痛覺感受器）廣泛分布在皮膚外層、血管壁、骨膜，是最常見的游離神經(jīng)末梢。急性手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致這一類感受器敏化（類似于我們所說的過敏），導(dǎo)致疼痛的感覺持續(xù)性存在。 神經(jīng)外科發(fā)展至今，微創(chuàng)理念已貫徹到各位醫(yī)生心中，更小的切口，更小的骨窗，更人性化的設(shè)計(jì)，都是為了手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)迅速，術(shù)后疼痛反應(yīng)小而努力。以筆者最常參與的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)切口舉例，最短不過4-5cm，骨窗僅有2-3cm直徑（小切口，微骨窗）。可顯著降低手術(shù)創(chuàng)傷，為減輕術(shù)后疼痛創(chuàng)造有利條件。有些疼痛在手術(shù)前即可出現(xiàn)，如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后的疼痛，往往是由于動(dòng)脈瘤破裂后出血刺激腦膜后疼痛，部分患者還同時(shí)因出血導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路不暢，合并顱高壓加劇疼痛，此類患者的疼痛在術(shù)后疼痛中尤為突出。（后續(xù)章節(jié)中陸續(xù)講解） 手術(shù)后頭痛的類型最常見的可以分為幾類： 1. 尖銳性疼痛，牽拉痛，刺痛，主要圍繞切口周圍，后期可伴有麻木感 2. 手術(shù)側(cè)為主的緊張性疼痛，輕中度疼痛，可引發(fā)全腦疼痛感。 3. 少部分患者可伴隨抽搐，甚至惡心嘔吐（10-20%）。 為避免/減輕術(shù)后疼痛，在手術(shù)過程中，我們格外注意。 頭痛的預(yù)防 1.圍手術(shù)期 1） 術(shù)前應(yīng)用頭皮神經(jīng)阻滯（如羅哌卡因），可有效阻斷外周神經(jīng)對(duì)局部組織的損傷及炎癥反應(yīng)，這一技術(shù)已經(jīng)在大部分幕上術(shù)式中進(jìn)行應(yīng)用，效果滿意。術(shù)中及圍手術(shù)期麻醉中鎮(zhèn)痛藥物如舒芬太尼等應(yīng)用也有助于緩解術(shù)后疼痛，可起到類似嗎啡的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)而且更可預(yù)防術(shù)后嘔吐的發(fā)生，對(duì)呼吸影響更小。 2） 術(shù)后應(yīng)用小劑量皮質(zhì)類固醇激素可對(duì)手術(shù)后可能出現(xiàn)的水腫，炎性刺激等，降低硬腦膜張力，減輕無菌性腦膜炎嚴(yán)重程度，均有良好效果。一般來說，在住院期間頭痛癥狀均可得到有效控制，必要時(shí)根據(jù)不同原因，應(yīng)用降顱壓藥物（甘露醇），或氨酚羥考酮等對(duì)癥處理即可。 2.手術(shù)中操作： 1）. 骨沫沖洗：打開顱骨過程中，會(huì)用到顱鉆，所產(chǎn)生的骨沫及碎骨片是術(shù)后疼痛的重要原因，術(shù)中及時(shí)生理鹽水沖洗可最大程度避免，但仍無法做到100%清除，尤其是在部分在硬膜下進(jìn)行顱骨磨除的手術(shù)中，如為更徹底切除聽神經(jīng)瘤而磨開內(nèi)聽道，暴露較低部位動(dòng)脈瘤時(shí)硬膜下磨除前床突時(shí)。 2）術(shù)中無張力硬腦膜修補(bǔ)：減少術(shù)中因硬膜缺血攣縮而帶來的損失，不勉強(qiáng)縫合原有硬腦膜，降低張力，避免術(shù)后疼痛。即使如此，術(shù)后因?yàn)轱B內(nèi)壓變化，硬膜張力隨之變化，疼痛由此產(chǎn)生。因此在盡量嚴(yán)密縫合硬腦膜的同時(shí)做到避免硬膜張力過高，是對(duì)醫(yī)生不小的挑戰(zhàn)。 3.）恢復(fù)肌肉功能：最常見的顳肌切開，如用電刀切開，可減少一定出血，但不利于術(shù)后患者體驗(yàn)，造成顳肌水腫，肌肉攣縮，疼痛。因此常常在控制出血的前提下，盡量應(yīng)用手術(shù)刀切開顳肌，并術(shù)后進(jìn)行仔細(xì)修復(fù)縫合，可減少術(shù)后疼痛感。 4）術(shù)腔的沖洗：手術(shù)過程無可避免會(huì)造成出血，當(dāng)手術(shù)結(jié)束，腫瘤切除完畢，徹底止血，反復(fù)沖洗術(shù)腔至清亮，對(duì)于減少腦膜刺激，降低術(shù)后疼痛有重要幫助，必要時(shí)可留置引流管輔助。 圖 1 頭皮-腦組織的層次結(jié)構(gòu) 頭痛的住院期間處理： 對(duì)于術(shù)后輕中度頭痛患者，在近期足夠的影像學(xué)證據(jù)支持下，明確頭痛原因，適當(dāng)應(yīng)用止疼藥物，可達(dá)到降低患者緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量等良好效果。 1. 術(shù)后發(fā)熱后頭痛給予物理降溫或?qū)ΠY藥物后多可緩解，在此基礎(chǔ)上明確發(fā)熱原因，病因治療。 2. 感染后的疼痛有時(shí)較為顯著，在對(duì)癥處理的基礎(chǔ)上聯(lián)用抗炎藥物并打通腦脊液循環(huán)（腰椎穿刺&腰大池引流），癥狀通?？芍饾u好轉(zhuǎn)。 3. 術(shù)后顱內(nèi)壓力不穩(wěn)定，注意鑒別顱高壓和低顱壓的區(qū)別。術(shù)后最常見的為顱高壓，常伴有噴射性嘔吐，病人同時(shí)感覺眼球脹痛，給予甘露醇后?？删徑?。腰穿后頭痛，常為低顱壓所致，平臥多飲水后逐漸可緩解。 4．住院期間接到醫(yī)生電話有時(shí)很令人緊張：術(shù)后復(fù)查CT常常是必要的，有時(shí)術(shù)后頭痛劇烈，甚至繼發(fā)癲癇，合并意識(shí)狀態(tài)下降，都是顱內(nèi)狀況不穩(wěn)定的征兆，醫(yī)生會(huì)通知家屬，并進(jìn)行急診CT檢查，可能存在術(shù)后顱內(nèi)出血，腦組織腫脹等情況，嚴(yán)重時(shí)需行血腫清除術(shù)，甚至去骨瓣減壓術(shù)。 頭痛的出院后續(xù)治療： 3. 不建議常規(guī)使用止痛藥物，尤其是出院返回家中后，有時(shí)為防止術(shù)后頭痛反復(fù)，可適當(dāng)為患者帶藥，但同時(shí)會(huì)告誡患者，并非常規(guī)應(yīng)用，除非迫不得已，但首先應(yīng)明確頭痛原因，詳細(xì)的神經(jīng)外科體格檢查，除外其他可能存在的術(shù)后再出血，顱高壓，腦血管痙攣等因素。阿片類藥物（嗎啡，杜冷丁）基本不常應(yīng)用于開顱術(shù)后患者，此類藥物容易掩蓋患者真實(shí)的感覺，延誤病情，同時(shí)還存在成癮性。有一部分疼痛是突然停藥后出現(xiàn)的，因此出院前通常先將輸液等治療停止，觀察病情變化。 4. 如果術(shù)后長(zhǎng)期存在慢性疼痛，則需要專門疼痛科就診，觀察切口愈合情況，壓痛及周圍皮膚感覺等，有時(shí)需要阿片類藥物和其他鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合治療（曲馬多，卡馬西平等），尤其是術(shù)后長(zhǎng)期神經(jīng)性疼痛的患者。 最后，在家中或環(huán)境較簡(jiǎn)陋的情況下，用冷凍療法（如冰袋）敷于傷口和眼眶周圍區(qū)域其實(shí)是廉價(jià)而無創(chuàng)的方法來減少炎癥，水腫，和疼痛刺激。 術(shù)后出院回家后，應(yīng)最大可能避免以下活動(dòng)： 1. 刺激性運(yùn)動(dòng)：反復(fù)蹲起動(dòng)作，劇烈活動(dòng)，倒立，過山車，蒸桑拿等。 2. 避免過強(qiáng)的體力，腦力勞動(dòng)，遠(yuǎn)離精神緊張，勞累。 3. 不可靠抽煙喝酒麻痹自己，心態(tài)積極，與周圍親朋溝通，努力融入社會(huì)。 4. 遵醫(yī)囑進(jìn)行后續(xù)治療，預(yù)防癲癇，控制基礎(chǔ)病等，傷口換藥預(yù)防感染，拆線等。 預(yù)后： 一般在手術(shù)成功，腫瘤不復(fù)發(fā)（原發(fā)病控制良好）的保證下，出院前大部分患者的頭痛癥狀均可減輕甚至消失，在1年內(nèi)術(shù)后頭痛患者絕大多數(shù)預(yù)后良好（＞82%）。少部分患者遺留輕度間歇發(fā)作性的鈍痛（10-20%），隨時(shí)間推移可得到明顯改善。 講到最后，歸根結(jié)底其實(shí)手術(shù)并不是為了手術(shù)，而是為了解除病痛。手術(shù)做完，如果疼痛管理不妥當(dāng)，反而增加痛苦，違背了手術(shù)的初衷，所以術(shù)后疼痛問題不容忽視。 參考文獻(xiàn)： 1. Rocha-Filho PAS, Gherpelli JL, de Siqueira JT, et al. Post-craniotomy headache: A proposed revision of HIS diagnostic criteria. Cephalalgia 2010; 30: 560–566. 2. Ribeiro M , Pereira C U , Sallum A M , et al. Immediate post-craniotomy headache (Cephalalgia 2013). 2014. 3. L Molnár, Simon V , Nemes R , et al. Postcraniotomy headache[J]. Headache, 2014, 28(1):276-278. 4. De Benedittis G, Lorenzetti A, Migliore M, Spagnoli D, Tiberio F, Villani RM. Postoperative pain in neurosurgery. J Neurosurg Anesthesiol. 1996;8:315–6. 5. Bryan L , Jamie B , Brandon N , et al. A Contemporary Perspective on the Management of Post-Craniotomy Headache and Pain[J]. Current Pain and Headache Reports, 2018, 22(10):1-7.2022年01月18日1757
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周建主任醫(yī)師 永康市第一人民醫(yī)院 兒科 頭痛是指頭部或頸部某處感到疼痛。它們?cè)诤⒆由砩戏浅Ｆ毡?，并且有著廣泛的原因和不同程度的嚴(yán)重性。 了解如何識(shí)別頭痛是一種暫時(shí)性的疼痛，以及什么時(shí)候頭痛是更嚴(yán)重的并需要醫(yī)療護(hù)理是很重要的。 頭痛的癥狀和體征是什么？ 孩子們常見的兩種頭痛是緊張性頭痛和偏頭痛。 壓力過大的頭部或頸部肌肉過度擠壓會(huì)導(dǎo)致緊張性頭痛。這種疼痛通常被描述為: 感覺好像有人在壓迫或擠壓頭部的前部、后部或兩側(cè) 鈍痛 輕微痛 持續(xù)性痛 偏頭痛并不常見，它們可以導(dǎo)致: 頭部一側(cè)或兩側(cè)猛烈的、悸動(dòng)的疼痛 頭暈 胃痛 惡心和/或嘔吐 看到斑點(diǎn)或光環(huán)(稱為光環(huán)) 大多數(shù)偏頭痛持續(xù)30分鐘到幾個(gè)小時(shí)。有些甚至可以持續(xù)幾天。當(dāng)有人在做體力活動(dòng)或者在光線、氣味或者響亮的聲音周圍時(shí)，他們會(huì)感覺更糟。 患有頭痛的小孩子可能無法說出哪里疼。父母可能會(huì)注意到他們脾氣暴躁，不愛活動(dòng)。他們可能會(huì)嘔吐，或看起來蒼白或臉紅。 什么導(dǎo)致頭痛？ 頭痛被認(rèn)為是由該區(qū)域的化學(xué)物質(zhì)、神經(jīng)或血管的變化引起的。這些變化向大腦發(fā)送疼痛信息并引起頭痛。 大多數(shù)頭痛與以下幾點(diǎn)有關(guān): 感染(如耳部感染、流感或感冒病毒、鏈球菌性咽喉炎、腦膜炎或鼻竇感染) 頭部受傷 一些藥物(頭痛可能是副作用) 睡眠不足或者睡眠模式突然改變 脫水 壓力太大了 過敏(花粉癥) 月經(jīng)或荷爾蒙水平的改變 不吃飯 長(zhǎng)時(shí)間使用電腦或看電視 視力問題 坐小汽車或公共汽車長(zhǎng)途旅行 聽著吵死人的音樂 吸煙 聞到強(qiáng)烈的氣味，如香水、煙霧、煙霧或新車或地毯 過量的咖啡因(在能量飲料、蘇打水、咖啡、茶和巧克力中) 一些食物(如酒精，奶酪，堅(jiān)果，比薩餅，巧克力，冰淇淋，高脂肪或油炸食品，午餐和熱狗，酸奶，阿斯巴甜和味精) 誰會(huì)頭痛？ 頭痛在兒童和青少年中很常見。頭痛(尤其是偏頭痛)通常是家族遺傳。因此，如果父母、祖父母或其他家庭成員得到了它們，孩子也有可能得到它們。有些孩子比其他孩子對(duì)頭痛的誘因更敏感。 如何診斷頭痛？ 你的醫(yī)生會(huì)給你做一個(gè)檢查，查看你孩子的病史，看看是什么導(dǎo)致了頭痛。醫(yī)生會(huì)問: 頭痛有多嚴(yán)重，多久發(fā)作一次 當(dāng)頭痛開始的時(shí)候 頭痛是什么感覺，哪里疼 頭痛是否有規(guī)律或者隨著時(shí)間的推移而改變 其他癥狀 最近有沒有受傷 任何能引起頭痛的東西 你的孩子的飲食，習(xí)慣，睡眠模式，以及什么似乎有助于頭痛或使他們更糟糕 你孩子所承受的任何壓力 過去的醫(yī)療問題 你孩子服用的任何藥物 任何過敏 任何家族頭痛史 為了解決這個(gè)問題，醫(yī)生經(jīng)常要求父母(以及大一點(diǎn)的孩子和青少年)寫頭痛日記。在日記中，列出: 都是頭痛 當(dāng)它們發(fā)生的時(shí)候 它們能持續(xù)多久 一些關(guān)于是什么引起他們的注意 醫(yī)生將做一個(gè)全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。這包括看著孩子的眼睛，測(cè)試他們的神經(jīng)，讓他們走路或者摸鼻子。為了尋找可能引起頭痛的醫(yī)療問題，醫(yī)生可能會(huì)要求: 驗(yàn)血 成像測(cè)試，如 CAT 掃描或 MRI 的大腦 如何治療頭痛？ 頭痛的治療取決于醫(yī)生認(rèn)為可能的原因是什么。但是你可以在家照顧大部分的日常頭痛。 為了減輕痛苦，讓你的孩子: 躺在一個(gè)涼爽、黑暗、安靜的房間里。 用一塊涼爽潮濕的布蒙住前額或眼睛。 放松 輕松地深呼吸 確保你的孩子有東西吃和喝?；加衅^痛的孩子通常只想睡覺，醒來后可能會(huì)感覺好一些。治療偏頭痛的一個(gè)重要部分就是避免可能導(dǎo)致偏頭痛的誘因。這就是頭痛日記有用的地方。 你也可以給你的孩子一個(gè)非處方的止痛藥，如撲熱息痛或布洛芬。閱讀標(biāo)簽，以確保你在正確的時(shí)間給予正確的劑量。如果你對(duì)應(yīng)該給多少有任何疑問，請(qǐng)咨詢醫(yī)生。如果你的孩子在2歲以下或者有其他健康問題，在使用任何止痛藥之前給你的醫(yī)生打電話。你的醫(yī)生可以告訴你是否應(yīng)該給它，如果應(yīng)該，多少(根據(jù)體重和年齡)。 除非醫(yī)生建議，否則不要給孩子或青少年服用阿司匹林。阿司匹林可以導(dǎo)致雷氏綜合征，一個(gè)潛在的生命威脅的條件。 如果你的孩子經(jīng)?；加衅^痛，醫(yī)生可能會(huì)在他們開始或每天服用一種藥物來預(yù)防他們。 與你的醫(yī)生討論疼痛的處理，這可能包括嘗試一些與藥物無關(guān)的事情，比如: 放松練習(xí) 減壓技術(shù) 避免觸發(fā) 我還應(yīng)該知道什么？ 當(dāng)你的孩子頭痛欲裂的時(shí)候，很容易擔(dān)心，但是頭痛很少是嚴(yán)重的癥狀。 如果你的孩子頭痛，打電話給醫(yī)生: 發(fā)生的事情比平時(shí)多得多 不要輕易離開 非常痛苦 主要發(fā)生在早上(當(dāng)你的孩子醒來，特別是頭痛吵醒了你的孩子) 還要注意頭痛是否伴有其他癥狀。這可以幫助醫(yī)生找到可能導(dǎo)致他們的原因。如果你的孩子有頭痛，打電話給醫(yī)生: 看起來不像平時(shí)那么警覺 是嘔吐 頭部受傷或失去知覺后頭痛 癲癇 視覺變化 刺痛感 弱點(diǎn) 笨拙 皮疹 行走和站立都有困難 說話有困難 頸部疼痛或僵硬 發(fā)燒或其他感染跡象 性格的改變 經(jīng)常喝水或者小便 不能去學(xué)校，不能做日常事務(wù)和活動(dòng)2022年01月08日883
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唐濤主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 原發(fā)性頭痛之中西醫(yī)分類 原發(fā)性頭痛中常見的是偏頭痛、叢集性頭痛，緊張性頭痛，他們?cè)谂R床中也需要正確鑒別，以保證合適的臨床策略。 1、偏頭痛；2、叢集性頭痛；3、緊張性頭痛 中醫(yī)則根據(jù)發(fā)作誘因，把頭痛分為外感頭痛、 內(nèi)傷頭痛和真頭痛；根據(jù)中醫(yī)證型分類，分為 9個(gè)證型，包括風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、風(fēng)濕證、肝陽上亢證、 痰濁上擾證、瘀血阻絡(luò)證、氣血虧虛證、肝腎陰虛證和肝郁氣滯證。 中醫(yī)治療頭痛還需在明辨外感內(nèi)傷、病因虛實(shí)基礎(chǔ)上，通過經(jīng)絡(luò)辨證進(jìn)一步細(xì)分頭痛類別，制定個(gè)性化的治療方案。由于頭的不同部位分屬于不同經(jīng)絡(luò)，因此中醫(yī)又將頭痛又分太陽、陽明、少陽，或太陰、厥陰、少陰頭痛的不同，或全頭痛不同。其中在太陽經(jīng)者多見于風(fēng)寒侵襲，頭后部疼痛，可連及項(xiàng)背；在陽明經(jīng)者可見于胃腸積熱，痛在前額及眉棱骨；在少陽者證屬膽腑郁熱，呈偏頭痛；在太陰者可見脾虛濕盛，證見頭痛而重；在厥陰者多頭頂疼痛，責(zé)之厥陰肝經(jīng)；少陰頭痛可見于心腎虧虛。而因氣血不足、痰濁淤血、肝脾腎不足所引起的頭痛，可表現(xiàn)為痛及全頭。 所以，中醫(yī)和西醫(yī)在頭痛的診斷和治療上能夠相互補(bǔ)充，臨床上相互參考，有利于提高療效。2022年01月03日657
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