前陣子，門診來了一個小伙兒，二十幾歲，有點(diǎn)靦腆，一年多前體檢時CT檢查發(fā)現(xiàn)一枚肺磨玻璃結(jié)節(jié)，這次來復(fù)旦中山廈門醫(yī)院隨訪復(fù)查。 在他隨身攜帶的筆記本電腦里，逄醫(yī)生看到了這個讓他擔(dān)心、不安的結(jié)節(jié)——位于右下肺胸膜下方，約10mm大小，混合密度，有胸膜牽拉征象，具有非常典型的惡性腫瘤特征。 在安排復(fù)查CT后，薄層CT顯示這枚結(jié)節(jié)比一年前增大約2mm，考慮到他非常年輕、結(jié)節(jié)是惡性腫瘤可能性較大、而且病灶位于肺外周部位（手術(shù)比較簡單、肺損傷相對較?。提t(yī)生建議他盡早切除病灶，微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)正適合。 小伙兒問：“您做單孔胸腔鏡嗎？”逄醫(yī)生有點(diǎn)驚訝，這個問題問得非常“專業(yè)”啊。看來，對新生代來說，深度專業(yè)知識正通過網(wǎng)絡(luò)和社交媒體越來越快地傳遞到他們身上。而他們對這些知識的認(rèn)知和理解，也必然會反過來作用于醫(yī)生們的身上，產(chǎn)生難以忽視的影響。今天，逄醫(yī)生就來粗淺地談一下單孔胸腔鏡技術(shù)在肺癌手術(shù)方面的應(yīng)用。 胸腔鏡技術(shù)是普胸外科近三十年來最重大的技術(shù)革新。自上世紀(jì)九十年代誕生以來，這項(xiàng)技術(shù)因其切口的微型化而獲得旺盛的生命力，不斷蠶食傳統(tǒng)剖胸手術(shù)的“領(lǐng)地”。 在當(dāng)今國內(nèi)大型醫(yī)療中心的胸外科，胸腔鏡手術(shù)的比例早已超過剖胸手術(shù)，成為胸外科手術(shù)方式中的“龍頭老大”，同時也成為胸外科醫(yī)生必須掌握的基本技能之一。 “這世間唯一不變的是變化”。如同任何事物一樣，胸腔鏡技術(shù)自身也經(jīng)歷著不斷地改進(jìn)、進(jìn)化和變革。從早期用于胸膜活檢、氣胸等簡單手術(shù)領(lǐng)域，到如今單孔胸腔鏡下完成胸外科最具挑戰(zhàn)性的雙袖式肺葉切除，胸腔鏡技術(shù)仍在持續(xù)進(jìn)步、繼續(xù)拓展自身的“勢力范圍”。 經(jīng)典的胸腔鏡手術(shù)采用“三孔”—即3個長度在1-3cm左右的切口，圍繞側(cè)胸壁，形 成“棒球場”形態(tài)?！氨緣尽碧幨怯^察孔，置入胸腔鏡“直視”胸腔；另外兩“壘”分別是主操作孔和副操作孔，特殊加長的外科器械可以進(jìn)入胸腔內(nèi)部進(jìn)行操作，替代醫(yī)生的雙手。這種切口布局非常具有技術(shù)上的靈活性，不僅可以在3個切口間切換觀察孔位置、以便無死角地觀察胸腔各個角落，而且可以讓外科醫(yī)生從各個角度進(jìn)行操作，尤其方便置入切割縫合器(一種用于切斷、縫合大血管、支氣管的特殊器械），因此在世界范圍的胸外科界“吸粉無數(shù)”，目前仍是主流的胸腔鏡手術(shù)切口方式之一。 出于對“微創(chuàng)”理念的追求，一些胸外科醫(yī)生減掉了背部的切口，由“三孔”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皟煽住?，即“單操作孔”技術(shù)，希望進(jìn)一步減少切口帶來的胸壁損傷。轉(zhuǎn)變的代價是犧牲了一部分操作靈活性，對于習(xí)慣“三孔”技術(shù)的醫(yī)生來說，這種轉(zhuǎn)變需要重新適應(yīng)。 幾乎與此同時，另外一些胸外科醫(yī)生開始在“微創(chuàng)”這條路上走得更遠(yuǎn)—干脆我們只要一個“孔”吧——發(fā)展出單孔胸腔鏡技術(shù)：只使用前胸壁單一切口完成手術(shù)，胸腔鏡與手術(shù)器械“分享”這一切口。 可想而知，這一技術(shù)在手術(shù)技巧上對醫(yī)生的要求更高。但同時，切口的減少也帶來了創(chuàng)傷更小、疼痛更輕、恢復(fù)更快的好處。最早報道這種技術(shù)的是一位名叫Gaetano Rocco的意大利胸外科醫(yī)生，時間是2004年，他率先將這種技術(shù)應(yīng)用于肺楔形切除、肺大皰切除等簡單的胸腔鏡手術(shù)。而將單孔技術(shù)發(fā)揚(yáng)光大的，是另一位來自西班牙的胸外科醫(yī)生，Diego Gonzalez-Rivas。 逄醫(yī)生作為他的“粉絲”之一，認(rèn)為單孔胸腔鏡方面的“技術(shù)狂人”這一稱號非他莫屬。原因是他不僅將單孔技術(shù)最早應(yīng)用于根治肺癌的基本術(shù)式—肺葉切除，進(jìn)而拓展到聯(lián)合肺葉切除、全肺切除、肺段切除、支氣管袖式切除、支氣管血管雙袖式切除等術(shù)式，而且目前還不斷在手術(shù)器械、設(shè)備方面推陳出新，其個人網(wǎng)站上的單孔技術(shù)方面的一些新鮮“玩意兒”時不時會讓人有腦洞大開之感。更有意思的是，他本人目前也在國內(nèi)執(zhí)業(yè)，奔走于許多二線城市的醫(yī)院演示、推廣單孔胸腔鏡技術(shù)。這份熱情和執(zhí)著著實(shí)讓人欽佩。 現(xiàn)在，單孔胸腔鏡技術(shù)在國內(nèi)的推廣程度是全世界最高的，不少醫(yī)院的胸外科醫(yī)生，尤其是年輕一代的胸外科醫(yī)生，都在采用這一技術(shù)治療肺癌，復(fù)旦中山廈門醫(yī)院胸外科也不例外。科室主力醫(yī)生均來自總部—復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，致力于使單孔胸腔鏡技術(shù)（包括肺葉切除、肺段切除、聯(lián)合肺葉切除、全肺切除、楔形切除等肺癌根治術(shù)式）在廈、漳、泉地區(qū)落地生根、服務(wù)百姓。開診2年多以來，已經(jīng)在廈門醫(yī)院完成了百余臺單孔胸腔鏡手術(shù)，獲得了令人滿意的療效。所以，對于這位小伙兒的問題，答案是：“沒問題?！? PS：這位患者后來在我科接受了單孔胸腔鏡右下肺楔形切除術(shù)，徹底切除了這枚肺磨玻璃結(jié)節(jié)，術(shù)后病理報告證實(shí)是：微浸潤腺癌（MIA），屬早期肺癌的一種類型，手術(shù)根治率接近百分之一百。

一、什么是“鑰匙孔”（胸腔鏡）微創(chuàng)心臟手術(shù)？僅需胸壁打孔就可完成傳統(tǒng)正中開胸進(jìn)行的心臟直視手術(shù)，這就是心臟外科新科技——胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)。因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口符合美容需求、不引起小兒胸骨畸形等顯著優(yōu)點(diǎn)，被喻為“鑰匙孔”心臟手術(shù)。二、 “鑰匙孔”（胸腔鏡）心臟手術(shù)是怎么做到微創(chuàng)的？通過右側(cè)胸壁三個1.5-3cm微小切口，借助胸腔鏡顯像手術(shù)部位，醫(yī)生看著顯示屏使用微創(chuàng)手術(shù)專用器械完成心臟手術(shù)。胸腔鏡下的手術(shù)視野照明良好而且成倍放大，比肉眼直視看得更為清楚，使外科醫(yī)生手術(shù)中可以明察秋毫。三、胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的比較胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)傳統(tǒng)開胸手術(shù)安全性二者相同手術(shù)治療效果二者相同手術(shù)切口小大胸骨鋸開否是術(shù)后恢復(fù)時間2-3周2-3個月小兒胸骨畸形愈合無較大可能性四、胸腔鏡可以完成哪些心臟手術(shù)？手術(shù)適應(yīng)癥二尖瓣修復(fù)二尖瓣脫垂，二尖瓣關(guān)閉不全，Barlow病，二尖瓣狹窄等二尖置換風(fēng)濕性二尖瓣狹窄/關(guān)閉不全等三尖瓣修復(fù)三尖瓣關(guān)閉不全，二尖瓣術(shù)后三尖瓣重度反流等三尖瓣置換風(fēng)濕性二尖瓣狹窄/關(guān)閉不全等主動脈瓣置換主動脈瓣關(guān)閉不全等雙瓣置換二尖瓣、主動脈瓣聯(lián)合瓣膜病等房顫射頻消融孤立性房顫、瓣膜病合并房顫等先天性心臟病不能介入封堵的房、室間隔缺損，部分型房室隔缺損等其他左房、右房粘液瘤切除，心包囊腫切除等五、哪些患者可以做胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)？①具備上述適應(yīng)癥，滿足體重＞15Kg、心功能＜Ⅳ級、無嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、無下肢血管畸形等條件。②再次手術(shù)三尖瓣修復(fù)：胸腔鏡手術(shù)入路不再從原開胸手術(shù)切口進(jìn)入，避免了再次手術(shù)常見的組織粘連，特別適合心臟術(shù)后因三尖瓣重度反流需再次手術(shù)者。③風(fēng)濕性二尖瓣狹窄成形：胸腔鏡下二尖瓣交界切開解除狹窄，術(shù)后不需長期口服抗凝藥，不影響生育，特別適合有生育需求的育齡女性。六、阜外深圳醫(yī)院開展胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)情況簡介阜外深圳醫(yī)院是國內(nèi)最早開展胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)的單位之一，是國家衛(wèi)生部授牌的“腔鏡外科培訓(xùn)基地”。成人外科（外二病房）微創(chuàng)團(tuán)隊(duì)是深圳市開展“全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)”時間最早、例數(shù)最多的團(tuán)隊(duì)，已成功實(shí)施全胸腔鏡二瓣修復(fù)、二尖瓣置換、主動脈瓣置換、三尖瓣修復(fù)、Barlow病二尖瓣成形、改良房顫射頻迷宮術(shù)、房、室間隔缺損修補(bǔ)、心內(nèi)膜墊缺損矯治等胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)700余例，年齡2歲7個月～73歲，體重11.5～92Kg。因在胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)領(lǐng)域的突出貢獻(xiàn)，微創(chuàng)團(tuán)隊(duì)帶頭人楊曉涵博士榮獲國家科技部與衛(wèi)生部聯(lián)合頒發(fā)的“恩德斯醫(yī)學(xué)科技獎一等獎”、深圳市首屆“醫(yī)管杰出青年”等獎勵。深圳市衛(wèi)生健康委員會和深圳廣電集團(tuán)聯(lián)合制作的《深圳好醫(yī)生》對此進(jìn)行了專題采訪和報道。本文系楊曉涵醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

咳嗽、排痰促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)胸部手術(shù)后，患者要積極進(jìn)行呼吸康復(fù)鍛煉，恢復(fù)呼吸功能，防止肺不張及呼吸系統(tǒng)感染。但由于術(shù)后病人懼怕疼痛，不敢咳嗽，致使氣管內(nèi)分泌物積聚，如果病人手術(shù)前有長期吸煙習(xí)慣，可使支氣管內(nèi)分泌物增多，更易引起肺不張及肺部感染，所以術(shù)后我們多鼓勵和幫助病人咳嗽排痰。在術(shù)后24～48小時內(nèi)，每隔一兩個小時，患者就要主動咳嗽、做深呼吸5～10次。術(shù)后3天內(nèi)，護(hù)士或家屬要每天協(xié)助患者咳嗽、排痰4～6次。具體的做法是：咳嗽、排痰時，最好采取半臥位，也可采取病人喜好的臥位：囑病人或陪伴親友用手按住傷口，使肺部擴(kuò)展受到一定限制以減輕疼痛，陪伴者用手扶住病人，一手五指并攏，叩擊病人背部，自下向上，反復(fù)進(jìn)行，使病人做有效咳，將痰液排出。痰液較多粘稠不易咳出，可告之醫(yī)護(hù)人員先做霧化吸入，將痰液稀釋后，拍背助咳，幫助其排出。術(shù)后飲食術(shù)后飲食是增強(qiáng)治療效果的關(guān)鍵因素之一。一般來說，除食管手術(shù)外，胸部手術(shù)后第一天即逐漸恢復(fù)至正常飲食。食管癌病人術(shù)后早期（約7天）不能經(jīng)口進(jìn)食，可靜脈營養(yǎng)或經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管或空腸造瘺管滴入營養(yǎng)液。一般要從清流開始，食物要清淡、細(xì)軟、易消化吸收為主，因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷會引起消化系統(tǒng)的功能障礙，所以在食物選擇與進(jìn)補(bǔ)時，不要急于求成。要從最簡單開始，若胃腸道無不良反應(yīng)時，再過渡到半流食、普食。不論手術(shù)前后，都要多吃新鮮蔬菜和水果，如綠、黃、紅蔬菜、香菇、黑木耳、蘆筍、檸檬、紅棗等，因果蔬中含有豐富的維生素C，是抑癌物質(zhì)，能夠阻斷癌細(xì)胞的生成。不吃或少吃刺激性食品，包括油炸食品?？山?jīng)常吃些大蒜，大蒜中含有抗癌物質(zhì)。不吸煙不飲酒。胸腔閉式引流即胸管，此管置于胸腔，以引流胸水。肺上葉切除的患者會在同一側(cè)留置兩根胸管，上管以排氣為主，下管以排液為主。全肺切除術(shù)胸管夾閉，防止縱隔向健側(cè)移位，影響呼吸容量。預(yù)防術(shù)后感染等并發(fā)癥肺部感染、傷口感染是開胸術(shù)后常見的并發(fā)癥，它們不僅增加了病人術(shù)后恢復(fù)的痛苦、加重了經(jīng)濟(jì)開銷，嚴(yán)重者甚至威脅生命，所以預(yù)防術(shù)后感染我們非常重視。（1）保證病室空氣流通，每天開窗通風(fēng)至少2次，每次至少30分鐘（2）預(yù)防交叉感染，減少陪護(hù)及探視人員（3）保證床單位整潔，探視陪護(hù)人員不坐病床，被服被滲血滲液污染及時更換（4）進(jìn)行有效的咳嗽排痰，也是預(yù)防肺部感染的重要手段適度活動預(yù)防下肢靜脈血栓從術(shù)后第一天起，如生命體征(血壓、呼吸、脈搏)平穩(wěn)，固定好胸腔引流管，即可鼓勵患者作床上活動。由于胸腔閉式引流、輸液、心電監(jiān)護(hù)等原因，會限制病人下床活動，臥床期間，病人應(yīng)主動進(jìn)行下肢的伸屈練習(xí)，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)。拔除引流管后，早期可每隔4小時攙扶患者下床在室內(nèi)行走3～5分鐘，以后可以讓患者自行下床活動，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。術(shù)后功能鍛煉清醒后取半臥位，有利于胸腔積液引流，減輕傷口疼痛，同時隔肌下降，有利于改善呼吸和循環(huán)功能。開胸術(shù)后由于切口長，切斷肌肉多，術(shù)中撐或斷肋骨，術(shù)后很容易發(fā)生肌肉粘連、強(qiáng)直，因此在康復(fù)護(hù)理中，術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)、胸背部肌肉功能的恢復(fù)也是重要的一環(huán)。但病人常因疼痛而不敢活動術(shù)側(cè)手臂，以致肩關(guān)節(jié)活動范圍受限。臥床期間，患者應(yīng)主動或由陪護(hù)家屬協(xié)助進(jìn)行肩關(guān)節(jié)向前、向后旋轉(zhuǎn)鍛煉，上舉術(shù)側(cè)手臂，可循序漸進(jìn)。下床活動后，可進(jìn)行爬墻鍛煉，方法是：臂外展伸平于體側(cè)，站立于墻旁一臂距離，手指沿墻上爬，保持手臂伸直，同時隨手上爬，腳向墻移動，繼續(xù)上爬高過頭，身體靠墻后按相反方向緩慢下爬，身體回至原位。胸部微創(chuàng)手術(shù)康復(fù)更快微創(chuàng)手術(shù)是外科發(fā)展的必然趨勢，胸部微創(chuàng)手術(shù)已在世界范圍廣泛開展，受到廣泛患者和家屬的接受。廖永德教授團(tuán)隊(duì)重要的醫(yī)療特色之一就是采用胸部微創(chuàng)手術(shù)（胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)）治療胸部外科疾病，包括肺癌、食管癌、縱隔腫瘤、氣胸、漏斗胸、手汗癥等。僅需在胸壁上打3－4個直徑約2－3cm的小孔就可以完成跟平常開25－30cm的常規(guī)手術(shù)切口一樣的手術(shù)，手術(shù)效果與常規(guī)手術(shù)一樣，其無法比擬的優(yōu)勢是：切口小而美觀，損傷小，恢復(fù)快；不切斷胸部大塊的肌肉，不切斷或撐開肋骨，不牽拉肩胛骨，所以運(yùn)動系統(tǒng)肌肉和骨骼不受創(chuàng)，肩關(guān)節(jié)活動功能受影響小且恢復(fù)快，術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)切口明顯減輕。胸腔鏡手術(shù)對肺功能損害小，能保持和提高患者的生活質(zhì)量，對老年人和肺功能較差難以接受傳統(tǒng)胸科手術(shù)的患者有重要意義。如何才能找到趙金龍醫(yī)生？門診時間：每周周日胸外科專家門診門診地點(diǎn)：臨沂市人民醫(yī)院北城新區(qū)醫(yī)院（臨沂市蘭山區(qū)臥虎山路與武漢路交匯處）門診樓一樓A1診區(qū)2診室。溫馨提示：為了避免等待太久，就診之前記得先在微信公眾號：“臨沂市人民醫(yī)院”上提前預(yù)約掛號。

胸腔鏡外科手術(shù)（VATS）被譽(yù)為上個世紀(jì)胸外科界的重大突破之一，使用現(xiàn)代電視攝像技術(shù)和高科技手術(shù)器械裝備，在胸壁套管或微小切口下完成胸內(nèi)復(fù)雜手術(shù)的微創(chuàng)胸外科新技術(shù)。它改變了一些胸外科疾病的治療概念，被認(rèn)為是20世紀(jì)末胸外科手術(shù)的最重大進(jìn)展，是未來胸外科發(fā)展的方向。通常是在3個1.5cm小切口下進(jìn)行，醫(yī)生通過電視觀察解剖結(jié)構(gòu)，用特殊的手術(shù)器械完成手術(shù)。相對于大開刀醫(yī)生視覺而言，在開放手術(shù)時醫(yī)生的眼睛位于患者胸腔外，存在一定盲區(qū)，而胸腔鏡手術(shù)就等于將醫(yī)生的眼睛伸到了病人的胸腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，所以，操作更加精細(xì)，對于有手術(shù)適應(yīng)癥的病人，切除可以更加徹底;相對于原來大開刀的30cm的切口，大大減小患者的創(chuàng)傷，促進(jìn)患者的快速康復(fù)。目前開展胸腔鏡手術(shù)：包括胸腔鏡肺癌根治術(shù)、胸腔鏡肺葉、胸腔鏡肺段切除術(shù)、胸腔鏡食管癌根治術(shù)、胸腔鏡外科治療重癥肌無力、賁門失馳癥、胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù),氣胸,手汗癥等。