小兒胸外科是小兒外科的亞專業(yè)之一，目前國內獨立設置的小兒胸外科還不多，不少以小兒心胸外科存在，主要原因可能與小兒胸外科手術治療的病種多為先天性問題，疾病種類較多，但單病種例數(shù)卻相對較少。近年來，小兒胸外科疾病的診治有了重要進步，特別是微創(chuàng)、腔鏡技術方面進展迅速，這都有賴于成人胸外科專業(yè)的發(fā)展，特別是單孔胸腔鏡的廣泛應用。目前，大多數(shù)胸外科的手術都可以通過單孔胸腔鏡完成，單孔胸腔鏡在小兒胸外科也越來越普及4歲小朋友，肺朗格漢斯細胞組織細胞增多癥反復氣胸發(fā)作，慕名而來，做的單孔胸腔鏡手術5歲小朋友，左側胸壁叢狀細胞型神經(jīng)鞘瘤（良性），外院術后胸腔內種植，胸壁復發(fā)這次是第三次手術，慕名而來，苦戰(zhàn)3小時，切除所有肉眼可見，可觸及的良性腫瘤，唯愿不再復發(fā)得益于嫻熟的成人胸外科疾病的診治技術，吳亮主任對于小兒胸外科疾病的診治也是駕輕就熟，目前已常規(guī)開展小兒胸外科疾病的診治，包括肺大皰，肺囊腫，肺隔離征，肺良、惡性腫瘤，胸壁腫瘤和縱隔腫瘤等。

隨著外科手術的不斷發(fā)展，越來越多的術式都逐漸開始被微創(chuàng)替代，尤其是腔鏡技術的不斷發(fā)展。胸外科術后絕大部分術式已經(jīng)完成腔鏡化。但是什么才是真正的微創(chuàng)呢？用三個洞做手術就一定比四個洞厲害嗎，單孔的是不是最高端最微創(chuàng)呢？?何為微創(chuàng)傳統(tǒng)的手術有大切口，后來是腔鏡手術，后來打一個洞，也就是說微創(chuàng)就跟切口的大小劃等號。是這樣嗎？怎么樣定義微創(chuàng)？我們說廣義的微創(chuàng)是應該在達到相同甚至更好的治療效果的同時，來減少手術治療帶來的創(chuàng)傷。??其實微創(chuàng)的概念貫穿了整個外科的發(fā)展歷史。微創(chuàng)是上個世紀80年代末、90年代初提出來的，在這之前不講微創(chuàng)了嗎？只不過這個概念沒有提出來，但大家都是按照這個概念去做的。?內部微創(chuàng)跟外部一樣重要任何手術，病人家屬都只能看到皮膚表層的切口，這是可見的創(chuàng)傷，至于里面做得再好，病人及其家屬都是看不到的。那么，腔內的創(chuàng)傷，到底有多大？比方說肺癌手術，同樣的手術切口，不同的醫(yī)院不同的醫(yī)生來做，腔內的手術創(chuàng)傷肯定是有差異的。本來切一小部分的肺就能達到同樣的治療目的了，為什么要把一葉肺拿掉？只有盡量少切肺，那才是微創(chuàng)。不僅如此，手術時間長短也是微創(chuàng)的內容。持續(xù)半個小時的手術和持續(xù)三個小時手術，帶給我們身體的創(chuàng)傷一樣嗎？肯定不一樣。病人躺在手術臺上，手術時間肯定是越短越好，這是常識。我們怎么樣在內部、外部、時長這三個維度里面減少手術的創(chuàng)傷，這才是我們追求的目標。先講切口損傷。上世紀70年代，開始有外科醫(yī)生做小切口，開一個5公分、10公分的口子，主要是用作取病理做活檢。到了1992年，開始了腔鏡手術，這時候才提出了微創(chuàng)手術。腔鏡手術以后，尤其是最近十年之內，腔鏡手術蓬勃發(fā)展，有打三個洞的，有打四個洞的，有打一個洞的。要達成同樣的手術目的，越來越多的外科醫(yī)生開始追求手術切口的微創(chuàng)。最近幾年，機器人開始深入介入手術，它的機械臂可以360度轉彎，靈活性和穩(wěn)定性前所未有。機器人輔助手術的未來是怎樣的呢？雖然我進去是一個孔進去的，里面就像變形金剛一樣的，伸出好幾個手出來，這是腔鏡手術今后的未來。?這也是為什么亞肺葉切除逐漸發(fā)展了起來。因為肺葉切除、全肺切除的功能是最差的，亞肺葉切除比它好，所以我們的努力方向，是在里面減少損傷。對于部分早期病人，能不能保留肺功能，取決于是否選擇亞肺葉切除。術中，我們不僅追求手術切口的大小，打洞的數(shù)量，更為關鍵的是我們能夠根據(jù)術中的冰凍病理診斷結果精準地進行病變組織切除，減少術中器械游離時對正常組織的傷害，將內部臟器的損傷降至最低。具體到肺癌的微創(chuàng)手術，我們認為應該是一種運用腔鏡技術、由多學科共同參與其中，全方位考慮微創(chuàng)技術對于全身的影響，不能為了微創(chuàng)，而刻意追求少打洞而延長手術時間，對患者的全身產(chǎn)生生理影響。最后總結微創(chuàng)不等于小切口，不等于打洞少，手術安全、徹底、有效這是最重要的。?

在胸外科手術中，由于開胸手術創(chuàng)傷較大，切斷了胸部肌肉和筋膜，損壞了正常的胸部血管和神經(jīng)，再加上手術中大多采取健側90°側臥位，患側上肢外展90°的體位，且制動時間至少需要1-2小時，這使患者的患側肩關節(jié)和肢體活動受限，患者常會感到肩部肌肉僵硬和疼痛，甚至有些患者認為肩痛大于切口痛。 肩部疼痛主要分為牽涉痛和肌肉骨骼性疼痛，且后者發(fā)生的概率大于前者，疼痛程度更加劇烈。 01肺部手術后為什么會肩痛？ 肩部疼痛主要分為牽涉痛和肌肉骨骼性疼痛，且后者發(fā)生的概率大于前者，疼痛程度更加劇烈。 現(xiàn)如今胸腔鏡微創(chuàng)手術以其切口小，愈合速度快等優(yōu)點，逐漸成為胸外科手術的主力軍，而胸腔鏡手術誘發(fā)的疼痛主要是牽涉痛。 這是因為膈神經(jīng)與鎖骨上神經(jīng)相交并共同位于C3，前者支配膈肌的胸膜面，兩者共同介導脊髓丘腦束的感覺傳入纖維，所以膈肌受到刺激時肩部會產(chǎn)生牽涉痛。對于膈肌的刺激，大多數(shù)學者認為與氣腹機有關，但具體機制尚不明確。目前較為被大眾認可的說法是，氣腹機使用的CO?會轉化為HCO3-，高壓高濃度的CO?會對血液和體液產(chǎn)生影響，膈下殘留的CO?可能會超過48小時，氣腹機充氣時胸膜也會快速拉伸，導致膈肌纖維過度伸展，導致血管斷裂，創(chuàng)傷性地牽引神經(jīng)和釋放炎性介質。 02臨床用藥 在臨床上，外科醫(yī)生會聯(lián)合麻醉醫(yī)生采用深肌松聯(lián)合小氣腹壓力來降低胸腔鏡肩部疼痛的發(fā)生率，但深肌松（羅庫）的拮抗藥——舒更葡萄糖納的價格較為昂貴，所取得的效益是否性價比更高仍存在爭議，而膈下溫熱生理鹽水沖洗和肺復張雖然也是使用較多的方法之一，但前者操作復雜，后者對肺大泡和其他嚴重肺部疾病的患者而言施行較為困難。使用胸腔引流管可以減少膈下CO?的殘留，但沒有充足的研究表明可以減輕肩部疼痛的程度。 03宣教 而患者通常由于肩痛導致的上肢功能障礙，往往會因為患者缺乏健康宣教知識以及對疼痛的恐懼，更加不敢深呼吸、咳嗽以及早期的各種活動，這都容易導致患側肢體廢用性功能障礙的產(chǎn)生，甚至會引起切口愈合不佳、肺不張、肺部感染、腸功能紊亂等各種并發(fā)癥。 當胸腔鏡手術出現(xiàn)肩痛時通過體位改變也可促進血液循環(huán)，防止肌肉過度牽拉和痙攣，從而緩解疼痛。雖然術前加強心理護理，術中關注體位改變時間和增加墊肩，縮短手術時間，術后加強氧療、鼓勵患者早期活動和做呼吸訓練等物理療法都能降低肩痛發(fā)生率和緩解肩痛，但都沒有從根源上解決肩痛這個問題。

引流管口拆線： 引流管口的地方的愈合時間比較長，正常手術拆線時間是術后七天，但是引流管口處的拆線時間我們選擇拔管后三周（21天），個別病人在三周的時候可能還拆不了線，可以延長時間。拆線時間延長以后，傷口愈合就比較慢。可以根據(jù)傷口恢復情況決定是否換藥，不用著急。 傷口疼痛： 傷口疼痛會持續(xù)時間比較長，也和病人對疼痛的敏感程度有關。一般表現(xiàn)為以傷口為起點，向前，向下放散性疼痛。疼痛部位可以達上腹部，個別病人感覺是胃部的痛脹不適，表現(xiàn)為活動以后疼痛加劇，傷口周圍麻木，增厚，變硬的感覺會逐漸恢復。 這個恢復要在肋間神經(jīng)修復后可以逐漸減輕直至恢復正常，持續(xù)時間因人而異，有三個月，有六個月甚至有一年的病人，逐漸會恢復的，不用擔心。 咳嗽訓練： 胸科手術的病人，包括肺、食管、縱膈手術的病人，因為是全麻要氣管插管，特別是雙腔管對氣道的刺激比較明顯，大多病人都會因咽炎和局部的支氣管的炎癥，當麻醉刺激以后癥狀比較明顯。 另外開胸以后會對臟層胸膜和壁層胸膜，特別是臟層胸膜的刺激，會影響病人的咳嗽和呼吸。特別是做了肺葉切除或者肺段切除，對支氣管或細支氣管的影響都會造成咳嗽。大多病人是干咳無痰或者有少量的白痰，這也是術后正?；謴同F(xiàn)象。 術后我們都建議病人多做咳嗽動作，目的是建議病人排痰，肺復張，排出胸腔積液，這樣有利于肺功能的恢復。 在活動后或者是有異味氣體，都會刺激出現(xiàn)咳嗽癥狀，一般是干咳，屬于氣道高敏狀態(tài)?？梢詫ΠY用一些止咳藥，平喘藥，化痰藥或者是消炎藥。具備這個功能的可用藥物，比較簡單有效的藥物可以選擇信必可，它有化痰止咳，平喘消炎的作用。 咳嗽什么時候需要用藥：咳嗽不能耐受或者咳嗽無法休息時可以用一些藥物，其他白天時間，主動咳嗽和被動咳嗽可以促進肺功能的恢復。 術后活動： 術后必須要活動。 我們建議病人術后第一天就下地活動，逐漸的增加活動量，活動范圍。一般先是第一天選擇在床旁活動，第二天可以走的遠一點兒，出院以后的戶外活動是可以的。散步，游泳日常生活的這個活動，比方說家務的整理，外出購物，做飯這些都可以。 這些主動運動可以加快病情康復。慢跑，游泳一般建議在術后3個月以后，恢復的好的病人也可以再提前一些。游泳是很好的鍛煉肺活量的運動。 早期不適合劇烈運動，如打籃球、踢足球等。

很多女性對美有著不懈的追求，隨著近十年來醫(yī)學整形美容的大潮，越來越多的年輕女性有過隆胸的整形醫(yī)療史。另一方面，在當下很大一部分肺小結節(jié)患者是年輕女性，隆過胸的女性如果患上肺結節(jié)需要手術治療，常常會問到醫(yī)生一個問題：胸腔鏡手術過程中會不會不小心把隆胸的假體戳破了？ 假體滲漏的病例時有報道，假體滲漏主要與假體老化有關，多見于鹽水式假體，硅膠假體滲漏或破裂可引起紅腫熱痛等癥狀，并可造成多個團塊，可產(chǎn)生乳房硬化表現(xiàn)，甚至造成乳腺感染等嚴重情況。有一小部分假體滲漏是由于醫(yī)療因素引起的，稱為醫(yī)源性假體滲漏。 在進行胸腔鏡肺切除手術時，根據(jù)擬切除病灶的位置，手術操作孔通常取腋前線至腋中線第四或第五肋間隙（見下圖1，2），這兩個間隙恰好平女性乳頭水平（見下圖3），因此手術醫(yī)生在隆過胸的患者身上做切口時，需要小心細致地判斷假體的邊緣位置，避免破壞隆胸假體。一般而言，在側臥位（胸腔手術常規(guī)體位）下，假體會朝遠離腋前線的方向偏移，因此做切口的過程中破壞假體的機會并不大。 莊醫(yī)生提醒：對于有整形史的患者，術前應注意與主刀醫(yī)生溝通，如實告知整形史及植入假體類型。手術醫(yī)生則應仔細研究患者的胸片或胸部CT，避免在手術過程中造成假體破壞、滲漏或術后假體移位。此外，胸外科其他疾病診療過程中還涉及胸腔穿刺或閉式引流的放置，由于氣胸胸腔引流通常經(jīng)鎖骨中線第二肋間放置引流管，該位置更有可能破壞乳腺假體，因此對于氣胸的緊急處置，應認真詢問病史，辨別患者是否曾有胸部整形史，必要時先完善胸片或CT檢查。

上圖：胸腔鏡微創(chuàng)手術切口胸部手術切口張力較大，愈合時間比身體其他部位切口略慢。有關切口換藥和拆線的注意事項，總結如下：出院后請保持手術部位切口干凈，手術操作切口在手術后14天左右拆線，引流管處切口在拔除引流管后14天左右拆線，請您牢記拆線時間。如果有疑問，可以與您的主治醫(yī)生聯(lián)系。尚未拆線之前，患者需要每間隔3天左右去醫(yī)院換藥一次，避免切口感染。如果是天氣潮熱的夏天、體型過胖的患者，更應該注意切口換藥的頻率，嚴格無菌操作，保持切口干凈，避免切口感染。如果患者有體型過胖、營養(yǎng)不良、糖尿病、長期口服激素或免疫抑制劑、皮膚感染、瘢痕體質等影響切口愈合的不良因素，可適當推遲幾天再酌情拆線。請醫(yī)生檢查切口，確認切口已經(jīng)愈合后，再酌情拆線。

11.問：丁醫(yī)生，我做了微創(chuàng)胸腔鏡手術后肺內留有金屬釘子，以后需要取出來嗎？能做磁共振檢查嗎？ 答：不需要取出，可以做磁共振檢查的。胸腔鏡手術都是通過使用專用的直線切割縫合釘達到切除病灶并縫合肺組織，達到治療效果。由于縫合釘都是采用毫米級微小的鈦合釘，所以它不會影響肺的正常功能，在不會對磁共振檢查有影響。因此，術后即不需要取出，也可以正常行磁共振檢查的。