隨著外科手術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的術(shù)式都逐漸開始被微創(chuàng)替代，尤其是腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展。胸外科術(shù)后絕大部分術(shù)式已經(jīng)完成腔鏡化。但是什么才是真正的微創(chuàng)呢？用三個(gè)洞做手術(shù)就一定比四個(gè)洞厲害嗎，單孔的是不是最高端最微創(chuàng)呢？?何為微創(chuàng)傳統(tǒng)的手術(shù)有大切口，后來(lái)是腔鏡手術(shù)，后來(lái)打一個(gè)洞，也就是說(shuō)微創(chuàng)就跟切口的大小劃等號(hào)。是這樣嗎？怎么樣定義微創(chuàng)？我們說(shuō)廣義的微創(chuàng)是應(yīng)該在達(dá)到相同甚至更好的治療效果的同時(shí)，來(lái)減少手術(shù)治療帶來(lái)的創(chuàng)傷。??其實(shí)微創(chuàng)的概念貫穿了整個(gè)外科的發(fā)展歷史。微創(chuàng)是上個(gè)世紀(jì)80年代末、90年代初提出來(lái)的，在這之前不講微創(chuàng)了嗎？只不過(guò)這個(gè)概念沒有提出來(lái)，但大家都是按照這個(gè)概念去做的。?內(nèi)部微創(chuàng)跟外部一樣重要任何手術(shù)，病人家屬都只能看到皮膚表層的切口，這是可見的創(chuàng)傷，至于里面做得再好，病人及其家屬都是看不到的。那么，腔內(nèi)的創(chuàng)傷，到底有多大？比方說(shuō)肺癌手術(shù)，同樣的手術(shù)切口，不同的醫(yī)院不同的醫(yī)生來(lái)做，腔內(nèi)的手術(shù)創(chuàng)傷肯定是有差異的。本來(lái)切一小部分的肺就能達(dá)到同樣的治療目的了，為什么要把一葉肺拿掉？只有盡量少切肺，那才是微創(chuàng)。不僅如此，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短也是微創(chuàng)的內(nèi)容。持續(xù)半個(gè)小時(shí)的手術(shù)和持續(xù)三個(gè)小時(shí)手術(shù)，帶給我們身體的創(chuàng)傷一樣嗎？肯定不一樣。病人躺在手術(shù)臺(tái)上，手術(shù)時(shí)間肯定是越短越好，這是常識(shí)。我們?cè)趺礃釉趦?nèi)部、外部、時(shí)長(zhǎng)這三個(gè)維度里面減少手術(shù)的創(chuàng)傷，這才是我們追求的目標(biāo)。先講切口損傷。上世紀(jì)70年代，開始有外科醫(yī)生做小切口，開一個(gè)5公分、10公分的口子，主要是用作取病理做活檢。到了1992年，開始了腔鏡手術(shù)，這時(shí)候才提出了微創(chuàng)手術(shù)。腔鏡手術(shù)以后，尤其是最近十年之內(nèi)，腔鏡手術(shù)蓬勃發(fā)展，有打三個(gè)洞的，有打四個(gè)洞的，有打一個(gè)洞的。要達(dá)成同樣的手術(shù)目的，越來(lái)越多的外科醫(yī)生開始追求手術(shù)切口的微創(chuàng)。最近幾年，機(jī)器人開始深入介入手術(shù)，它的機(jī)械臂可以360度轉(zhuǎn)彎，靈活性和穩(wěn)定性前所未有。機(jī)器人輔助手術(shù)的未來(lái)是怎樣的呢？雖然我進(jìn)去是一個(gè)孔進(jìn)去的，里面就像變形金剛一樣的，伸出好幾個(gè)手出來(lái)，這是腔鏡手術(shù)今后的未來(lái)。?這也是為什么亞肺葉切除逐漸發(fā)展了起來(lái)。因?yàn)榉稳~切除、全肺切除的功能是最差的，亞肺葉切除比它好，所以我們的努力方向，是在里面減少損傷。對(duì)于部分早期病人，能不能保留肺功能，取決于是否選擇亞肺葉切除。術(shù)中，我們不僅追求手術(shù)切口的大小，打洞的數(shù)量，更為關(guān)鍵的是我們能夠根據(jù)術(shù)中的冰凍病理診斷結(jié)果精準(zhǔn)地進(jìn)行病變組織切除，減少術(shù)中器械游離時(shí)對(duì)正常組織的傷害，將內(nèi)部臟器的損傷降至最低。具體到肺癌的微創(chuàng)手術(shù)，我們認(rèn)為應(yīng)該是一種運(yùn)用腔鏡技術(shù)、由多學(xué)科共同參與其中，全方位考慮微創(chuàng)技術(shù)對(duì)于全身的影響，不能為了微創(chuàng)，而刻意追求少打洞而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者的全身產(chǎn)生生理影響。最后總結(jié)微創(chuàng)不等于小切口，不等于打洞少，手術(shù)安全、徹底、有效這是最重要的。?

在胸外科手術(shù)中，由于開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，切斷了胸部肌肉和筋膜，損壞了正常的胸部血管和神經(jīng)，再加上手術(shù)中大多采取健側(cè)90°側(cè)臥位，患側(cè)上肢外展90°的體位，且制動(dòng)時(shí)間至少需要1-2小時(shí)，這使患者的患側(cè)肩關(guān)節(jié)和肢體活動(dòng)受限，患者常會(huì)感到肩部肌肉僵硬和疼痛，甚至有些患者認(rèn)為肩痛大于切口痛。 肩部疼痛主要分為牽涉痛和肌肉骨骼性疼痛，且后者發(fā)生的概率大于前者，疼痛程度更加劇烈。 01肺部手術(shù)后為什么會(huì)肩痛？ 肩部疼痛主要分為牽涉痛和肌肉骨骼性疼痛，且后者發(fā)生的概率大于前者，疼痛程度更加劇烈。 現(xiàn)如今胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)以其切口小，愈合速度快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為胸外科手術(shù)的主力軍，而胸腔鏡手術(shù)誘發(fā)的疼痛主要是牽涉痛。 這是因?yàn)殡跎窠?jīng)與鎖骨上神經(jīng)相交并共同位于C3，前者支配膈肌的胸膜面，兩者共同介導(dǎo)脊髓丘腦束的感覺傳入纖維，所以膈肌受到刺激時(shí)肩部會(huì)產(chǎn)生牽涉痛。對(duì)于膈肌的刺激，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與氣腹機(jī)有關(guān)，但具體機(jī)制尚不明確。目前較為被大眾認(rèn)可的說(shuō)法是，氣腹機(jī)使用的CO?會(huì)轉(zhuǎn)化為HCO3-，高壓高濃度的CO?會(huì)對(duì)血液和體液產(chǎn)生影響，膈下殘留的CO?可能會(huì)超過(guò)48小時(shí)，氣腹機(jī)充氣時(shí)胸膜也會(huì)快速拉伸，導(dǎo)致膈肌纖維過(guò)度伸展，導(dǎo)致血管斷裂，創(chuàng)傷性地牽引神經(jīng)和釋放炎性介質(zhì)。 02臨床用藥 在臨床上，外科醫(yī)生會(huì)聯(lián)合麻醉醫(yī)生采用深肌松聯(lián)合小氣腹壓力來(lái)降低胸腔鏡肩部疼痛的發(fā)生率，但深肌松（羅庫(kù)）的拮抗藥——舒更葡萄糖納的價(jià)格較為昂貴，所取得的效益是否性價(jià)比更高仍存在爭(zhēng)議，而膈下溫?zé)嵘睇}水沖洗和肺復(fù)張雖然也是使用較多的方法之一，但前者操作復(fù)雜，后者對(duì)肺大泡和其他嚴(yán)重肺部疾病的患者而言施行較為困難。使用胸腔引流管可以減少膈下CO?的殘留，但沒有充足的研究表明可以減輕肩部疼痛的程度。 03宣教 而患者通常由于肩痛導(dǎo)致的上肢功能障礙，往往會(huì)因?yàn)榛颊呷狈】敌讨R(shí)以及對(duì)疼痛的恐懼，更加不敢深呼吸、咳嗽以及早期的各種活動(dòng)，這都容易導(dǎo)致患側(cè)肢體廢用性功能障礙的產(chǎn)生，甚至?xí)鹎锌谟喜患?、肺不張、肺部感染、腸功能紊亂等各種并發(fā)癥。 當(dāng)胸腔鏡手術(shù)出現(xiàn)肩痛時(shí)通過(guò)體位改變也可促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉過(guò)度牽拉和痙攣，從而緩解疼痛。雖然術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理，術(shù)中關(guān)注體位改變時(shí)間和增加墊肩，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后加強(qiáng)氧療、鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)和做呼吸訓(xùn)練等物理療法都能降低肩痛發(fā)生率和緩解肩痛，但都沒有從根源上解決肩痛這個(gè)問(wèn)題。

引流管口拆線： 引流管口的地方的愈合時(shí)間比較長(zhǎng)，正常手術(shù)拆線時(shí)間是術(shù)后七天，但是引流管口處的拆線時(shí)間我們選擇拔管后三周（21天），個(gè)別病人在三周的時(shí)候可能還拆不了線，可以延長(zhǎng)時(shí)間。拆線時(shí)間延長(zhǎng)以后，傷口愈合就比較慢。可以根據(jù)傷口恢復(fù)情況決定是否換藥，不用著急。 傷口疼痛： 傷口疼痛會(huì)持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，也和病人對(duì)疼痛的敏感程度有關(guān)。一般表現(xiàn)為以傷口為起點(diǎn)，向前，向下放散性疼痛。疼痛部位可以達(dá)上腹部，個(gè)別病人感覺是胃部的痛脹不適，表現(xiàn)為活動(dòng)以后疼痛加劇，傷口周圍麻木，增厚，變硬的感覺會(huì)逐漸恢復(fù)。 這個(gè)恢復(fù)要在肋間神經(jīng)修復(fù)后可以逐漸減輕直至恢復(fù)正常，持續(xù)時(shí)間因人而異，有三個(gè)月，有六個(gè)月甚至有一年的病人，逐漸會(huì)恢復(fù)的，不用擔(dān)心。 咳嗽訓(xùn)練： 胸科手術(shù)的病人，包括肺、食管、縱膈手術(shù)的病人，因?yàn)槭侨橐獨(dú)夤懿骞埽貏e是雙腔管對(duì)氣道的刺激比較明顯，大多病人都會(huì)因咽炎和局部的支氣管的炎癥，當(dāng)麻醉刺激以后癥狀比較明顯。 另外開胸以后會(huì)對(duì)臟層胸膜和壁層胸膜，特別是臟層胸膜的刺激，會(huì)影響病人的咳嗽和呼吸。特別是做了肺葉切除或者肺段切除，對(duì)支氣管或細(xì)支氣管的影響都會(huì)造成咳嗽。大多病人是干咳無(wú)痰或者有少量的白痰，這也是術(shù)后正?；謴?fù)現(xiàn)象。 術(shù)后我們都建議病人多做咳嗽動(dòng)作，目的是建議病人排痰，肺復(fù)張，排出胸腔積液，這樣有利于肺功能的恢復(fù)。 在活動(dòng)后或者是有異味氣體，都會(huì)刺激出現(xiàn)咳嗽癥狀，一般是干咳，屬于氣道高敏狀態(tài)?？梢詫?duì)癥用一些止咳藥，平喘藥，化痰藥或者是消炎藥。具備這個(gè)功能的可用藥物，比較簡(jiǎn)單有效的藥物可以選擇信必可，它有化痰止咳，平喘消炎的作用。 咳嗽什么時(shí)候需要用藥：咳嗽不能耐受或者咳嗽無(wú)法休息時(shí)可以用一些藥物，其他白天時(shí)間，主動(dòng)咳嗽和被動(dòng)咳嗽可以促進(jìn)肺功能的恢復(fù)。 術(shù)后活動(dòng)： 術(shù)后必須要活動(dòng)。 我們建議病人術(shù)后第一天就下地活動(dòng)，逐漸的增加活動(dòng)量，活動(dòng)范圍。一般先是第一天選擇在床旁活動(dòng)，第二天可以走的遠(yuǎn)一點(diǎn)兒，出院以后的戶外活動(dòng)是可以的。散步，游泳日常生活的這個(gè)活動(dòng)，比方說(shuō)家務(wù)的整理，外出購(gòu)物，做飯這些都可以。 這些主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以加快病情康復(fù)。慢跑，游泳一般建議在術(shù)后3個(gè)月以后，恢復(fù)的好的病人也可以再提前一些。游泳是很好的鍛煉肺活量的運(yùn)動(dòng)。 早期不適合劇烈運(yùn)動(dòng)，如打籃球、踢足球等。

很多女性對(duì)美有著不懈的追求，隨著近十年來(lái)醫(yī)學(xué)整形美容的大潮，越來(lái)越多的年輕女性有過(guò)隆胸的整形醫(yī)療史。另一方面，在當(dāng)下很大一部分肺小結(jié)節(jié)患者是年輕女性，隆過(guò)胸的女性如果患上肺結(jié)節(jié)需要手術(shù)治療，常常會(huì)問(wèn)到醫(yī)生一個(gè)問(wèn)題：胸腔鏡手術(shù)過(guò)程中會(huì)不會(huì)不小心把隆胸的假體戳破了？ 假體滲漏的病例時(shí)有報(bào)道，假體滲漏主要與假體老化有關(guān)，多見于鹽水式假體，硅膠假體滲漏或破裂可引起紅腫熱痛等癥狀，并可造成多個(gè)團(tuán)塊，可產(chǎn)生乳房硬化表現(xiàn)，甚至造成乳腺感染等嚴(yán)重情況。有一小部分假體滲漏是由于醫(yī)療因素引起的，稱為醫(yī)源性假體滲漏。 在進(jìn)行胸腔鏡肺切除手術(shù)時(shí)，根據(jù)擬切除病灶的位置，手術(shù)操作孔通常取腋前線至腋中線第四或第五肋間隙（見下圖1，2），這兩個(gè)間隙恰好平女性乳頭水平（見下圖3），因此手術(shù)醫(yī)生在隆過(guò)胸的患者身上做切口時(shí)，需要小心細(xì)致地判斷假體的邊緣位置，避免破壞隆胸假體。一般而言，在側(cè)臥位（胸腔手術(shù)常規(guī)體位）下，假體會(huì)朝遠(yuǎn)離腋前線的方向偏移，因此做切口的過(guò)程中破壞假體的機(jī)會(huì)并不大。 莊醫(yī)生提醒：對(duì)于有整形史的患者，術(shù)前應(yīng)注意與主刀醫(yī)生溝通，如實(shí)告知整形史及植入假體類型。手術(shù)醫(yī)生則應(yīng)仔細(xì)研究患者的胸片或胸部CT，避免在手術(shù)過(guò)程中造成假體破壞、滲漏或術(shù)后假體移位。此外，胸外科其他疾病診療過(guò)程中還涉及胸腔穿刺或閉式引流的放置，由于氣胸胸腔引流通常經(jīng)鎖骨中線第二肋間放置引流管，該位置更有可能破壞乳腺假體，因此對(duì)于氣胸的緊急處置，應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)病史，辨別患者是否曾有胸部整形史，必要時(shí)先完善胸片或CT檢查。

上圖：胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切口胸部手術(shù)切口張力較大，愈合時(shí)間比身體其他部位切口略慢。有關(guān)切口換藥和拆線的注意事項(xiàng)，總結(jié)如下：出院后請(qǐng)保持手術(shù)部位切口干凈，手術(shù)操作切口在手術(shù)后14天左右拆線，引流管處切口在拔除引流管后14天左右拆線，請(qǐng)您牢記拆線時(shí)間。如果有疑問(wèn)，可以與您的主治醫(yī)生聯(lián)系。尚未拆線之前，患者需要每間隔3天左右去醫(yī)院換藥一次，避免切口感染。如果是天氣潮熱的夏天、體型過(guò)胖的患者，更應(yīng)該注意切口換藥的頻率，嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持切口干凈，避免切口感染。如果患者有體型過(guò)胖、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、長(zhǎng)期口服激素或免疫抑制劑、皮膚感染、瘢痕體質(zhì)等影響切口愈合的不良因素，可適當(dāng)推遲幾天再酌情拆線。請(qǐng)醫(yī)生檢查切口，確認(rèn)切口已經(jīng)愈合后，再酌情拆線。

11.問(wèn)：丁醫(yī)生，我做了微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)后肺內(nèi)留有金屬釘子，以后需要取出來(lái)嗎？能做磁共振檢查嗎？ 答：不需要取出，可以做磁共振檢查的。胸腔鏡手術(shù)都是通過(guò)使用專用的直線切割縫合釘達(dá)到切除病灶并縫合肺組織，達(dá)到治療效果。由于縫合釘都是采用毫米級(jí)微小的鈦合釘，所以它不會(huì)影響肺的正常功能，在不會(huì)對(duì)磁共振檢查有影響。因此，術(shù)后即不需要取出，也可以正常行磁共振檢查的。

9.問(wèn)：丁醫(yī)生，教課書說(shuō)胸部切口一般9-11天可以拆線了。我做的單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)后是不是到9天就可以拆線了？ 答：不建議。教科書上指的胸部切口愈合時(shí)間一般是手術(shù)一期縫合，恢復(fù)良好，切口中未留置引流管、乳膠管等異物的患者。單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)為了保證最小創(chuàng)傷，所以胸管往往放在同一個(gè)切口中，并且要留置一段時(shí)間，所以不能單純按照手術(shù)日期計(jì)算。拆線時(shí)間應(yīng)該按照拔管后來(lái)計(jì)算11天左右，甚至可以延長(zhǎng)的14天。過(guò)早拆線，很容易引起傷口開裂，愈合不良，需要患者引起注意。