8.問：丁醫(yī)生，我做的單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，拔管出院后傷口需要每天換藥嗎？ 答：不需要?，F(xiàn)在胸外科微創(chuàng)手術(shù)比例很高，大部分行單孔胸腔鏡手術(shù)患者一般術(shù)后3-5天就可以拔管出院了?；颊呋氐郊抑幸欢ㄒ３謧诟稍?，要避免穿衣太多或天氣炎熱大量出汗后傷口潮濕，這樣切口容易感染發(fā)紅。如果傷口干燥，一般在出院后間隔2-3天消毒換藥，換2-3次后就不需要換藥，到傷口愈合后拆線就好了。如果傷口潮濕，那就要增加消毒換藥次數(shù)了。如果自行換藥后2-3天后傷口紅腫減輕、消失，那問題不大。如果改善不好，需要找?？漆t(yī)生就診處理了。

不插管做胸腔鏡手術(shù)是近期胸外科的進(jìn)展之一，但還是需要采用全身麻醉，只是不使用肌松藥的特殊麻醉形式，我們稱之為‘非氣管插管全身麻醉下胸腔鏡手術(shù)’。 下面我們先來簡單說一下非氣管插管全身麻醉是如何進(jìn)行的：首先術(shù)中采用椎旁或者硬膜下麻醉，再給予患者全身麻醉，但不行氣管插管，也不使用肌松藥，只是給予喉罩。手術(shù)切口做局部麻醉，迷走神經(jīng)和胸膜需要阻滯麻醉和表明麻醉。需要監(jiān)測患者生命體征和血二氧化碳濃度（二氧化碳分壓），自主通氣，適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免氣管插管損傷氣道和壓力性肺損傷，維持了肌肉、神經(jīng)和心肺的生理狀態(tài)，從而減少手術(shù)和麻醉給患者帶來的損傷，達(dá)到快速康復(fù)的目的，可減少醫(yī)療費(fèi)用，預(yù)后良好。這樣的手術(shù)有優(yōu)點(diǎn)是做完手術(shù)，即時蘇醒、甚至可以下床活動，自己走回病房，這樣的術(shù)后恢復(fù)是普通全身麻醉不可能達(dá)到的。 但是，不氣管插管，到底能不能做單孔胸腔鏡手術(shù)？ 單孔胸腔鏡手術(shù)僅通過一個3～4cm切口即可完成，通常依賴1080P，2K甚至4K電視胸腔鏡系統(tǒng)完成。單孔胸腔鏡視角更類似于開胸手術(shù)視角，但沒有了其他操作孔的協(xié)助顯露和分離。置入直線切割閉合器和縫合等操作也是在唯一的一個操作孔中進(jìn)行。對手術(shù)者的技巧、手感及精細(xì)程度都提出了更高的要求！但同時，單孔胸腔鏡做到了極致的微創(chuàng)，可以達(dá)到最小手術(shù)損傷和最快的術(shù)后恢復(fù)。術(shù)中必須保證良好的術(shù)野，使用特殊加長的彎曲雙關(guān)節(jié)器械，由切口進(jìn)入的光源和2～3個器械交叉操作，而不“打架”。 單孔胸腔鏡優(yōu)點(diǎn)： 1、只有一個孔，極致微創(chuàng)； 2、術(shù)后患者切口疼痛及麻木輕微，只影響一根肋間神經(jīng)，遠(yuǎn)期切口疼痛和麻木明顯好于多孔胸腔鏡； 3、恢復(fù)更快； 既然，單孔胸腔鏡和非氣管插管全身麻醉都這么好，那兩者能不能結(jié)合起來，做到強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合呢？答案是可以的，但對術(shù)者的要求更高了。 首先需要行非氣管插管全身麻醉，其次需要行單孔胸腔鏡手術(shù)，兩者結(jié)合在一起難度可想而知，但還是可行的。這需要考驗(yàn)麻醉師的技術(shù)和責(zé)任心，同時也對普胸外科醫(yī)生的技術(shù)提出了新的挑戰(zhàn)。下圖是術(shù)中的喉罩使用下圖是迷走神經(jīng)阻滯麻醉下圖是切口目前，非氣管插管全身麻醉下胸腔鏡手術(shù)可以做以下手術(shù)：1、氣胸2、縱隔腫瘤3、肺癌，肺葉或肺段切除都可以。4、胸膜活檢5、肺組織活檢6、甚至是氣管腫瘤手術(shù)

不插管是可以做胸腔鏡手術(shù)的，但還是需要全身麻醉的，只是采用了特殊的麻醉形式。我們稱這樣的手術(shù)為非氣管插管全身麻醉下胸腔鏡手術(shù)。這樣的手術(shù)有什么優(yōu)點(diǎn)，可以總結(jié)如下做完患者即時蘇醒、甚至可以下床活動，自己走回病房，這樣的術(shù)后恢復(fù)是普通全身麻醉不可能達(dá)到的。 下面我們來簡單說一下非氣管插管全身麻醉下胸腔鏡手術(shù)，術(shù)中采用椎旁或者硬膜下麻醉，再給予患者全身麻醉，但不行氣管插管，只是給予喉罩，不使用肌松藥。在需要監(jiān)測患者生命體征的同時，還需要監(jiān)測患者的血二氧化碳濃度（二氧化碳分壓）。手術(shù)切口做局部麻醉，迷走神經(jīng)和胸膜需要阻滯麻醉和表明麻醉。在手術(shù)過程中維持患者自主通氣，給予適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免了全身麻醉下氣管插管單肺機(jī)械通氣，維持了肌肉、神經(jīng)和心肺的生理狀態(tài)，從而減少手術(shù)和麻醉給患者帶來的損傷，達(dá)到快速康復(fù)的目的，可減少醫(yī)療費(fèi)用，預(yù)后良好。非氣管插管全身麻醉下胸腔鏡手術(shù)可以做以下手術(shù)：1、氣胸2、縱隔腫瘤3、肺癌，肺葉或肺段切除都可以。4、胸膜活檢5、肺組織活檢6、氣管腫瘤手術(shù)

經(jīng)常有人問單孔胸腔鏡和多孔胸腔鏡肺葉切除或者肺段切除術(shù)，到底哪個好？其實(shí)這個很難有統(tǒng)一的答案。 大約近20年來，隨著胸科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和逐步普及，胸腔鏡在我國各個層次的醫(yī)院都逐步開展起來了。肺癌行肺葉和肺段切除，通常在3-4個孔下用胸腔鏡video-assisted thoracic surgery （VATS）就能夠完成了。 2010年，西班牙DiagoGangzalesRivas醫(yī)生率先開展了單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，這一術(shù)式被稱為極致微創(chuàng)的肺葉切除術(shù)式。此后，全球和國內(nèi)各大醫(yī)療中心都開始開展這樣的單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，此后，適應(yīng)癥又?jǐn)U大到了肺段切除術(shù)。 單孔胸腔鏡似乎更受肺部疾病患者的選擇。下面我就科普一下單孔胸腔鏡和多孔胸腔鏡肺葉切除或者肺段切除術(shù)的各自的優(yōu)缺點(diǎn)。單孔胸腔鏡優(yōu)點(diǎn)：1、只有一個孔，極致微創(chuàng)；2、術(shù)后患者切口疼痛及麻木輕微，只影響一根肋間神經(jīng)；3、恢復(fù)更快；缺點(diǎn)： 1、所有的暴露和操作都需要經(jīng)過一個3-4厘米長的切口完成，顯露要求較高，目前國內(nèi)只有少數(shù)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠成熟開展； 2、沒有其他操作孔的協(xié)助顯露和分離，置入直線切割閉合器和縫合等操作也是在唯一的一個操作孔中進(jìn)行。對手術(shù)者的技巧、手感及精細(xì)程度都提出了更高的要求； 3、助手和術(shù)者需要較長時間的學(xué)習(xí)，方能熟練掌握單孔胸腔鏡的操作和配合。多孔胸腔鏡優(yōu)點(diǎn)： 1、有多個操作孔的協(xié)助顯露和分離，置入直線切割閉合器和縫合等操作也是在不同的操作孔中進(jìn)行。對手術(shù)者的技巧、手感及精細(xì)程度要求不高，易于基層醫(yī)院開展； 2、手術(shù)視野較好； 3、術(shù)者左右手在不同的操作孔，不易打架；缺點(diǎn) 1、由于使用多個操作孔，肋間神經(jīng)受到卡壓損傷，疼痛較明顯，通常2-3根肋間神經(jīng)受到影響， 2、多個操作孔，切口外觀較差； 3、三孔胸腔鏡，后邊的切口由于肌肉較厚，還有肋間血管的變異，術(shù)中易出血，止血相對困難，影響手術(shù)速度。 所以說，各有利弊，具體情況，具體分析。希望對患者選擇胸腔鏡肺手術(shù)有幫助。

近年來，隨著胸外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，通常在3-4個小孔下用胸腔鏡video-assisted thoracic surgery （VATS）就能夠完成絕大多數(shù)的胸外科手術(shù)了。胸腔鏡可以完成大部分肺、縱隔和食管（胸部）手術(shù)，如肺葉、肺段切除，淋巴結(jié)清掃術(shù)、胸段食管的切除和胸腺擴(kuò)大切除術(shù)等，胸腔鏡手術(shù)的安全性及不劣于開放手術(shù)的預(yù)后已被證實(shí)。但由于3-4個操作孔的器械卡壓，術(shù)中可能對多根多處肋間神經(jīng)造成損傷，術(shù)后患者常伴有明顯的疼痛及麻木，甚至可能伴有長期慢性疼痛。那有沒有辦法減少這樣的術(shù)后長期的疼痛及麻木呢？答案是有的，那就是單孔胸腔鏡。 從2002年開始，單孔胸腔鏡技術(shù)被用作一些簡單的肺手術(shù)，如肺楔形切除活檢等。2010年6月，西班牙DiagoGangzalesRivas醫(yī)生率先完成了單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，這是一種極致微創(chuàng)的肺葉切除術(shù)式。此后，全球多個醫(yī)療中心的胸外科開始開展這樣的術(shù)式。通過多年的研究證明了單孔胸腔鏡肺切除手術(shù)的安全性及淋巴結(jié)清掃的徹底性。但是，單孔胸腔鏡只有一個孔，所有的暴露和操作都需要經(jīng)過一個3-4厘米長的切口完成。手術(shù)操作及顯露要求較高，對醫(yī)生提出了很高的挑戰(zhàn)，目前國內(nèi)只有少數(shù)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠成熟開展。 單孔胸腔鏡肺葉或者肺段切除手術(shù)僅通過一個3～4cm切口即可完成，通常依賴1080P，2K甚至4K電視胸腔鏡系統(tǒng)完成。無論是開放還是胸腔鏡手術(shù)，亦或是單孔胸腔鏡手術(shù)都必須遵從肺癌的腫瘤原則，即游離切段肺靜脈，肺動脈及葉支氣管或段支氣管，縱隔淋巴結(jié)清掃。單孔胸腔鏡視角更類似于開胸手術(shù)視角，但沒有了其他操作孔的協(xié)助顯露和分離。置入直線切割閉合器和縫合等操作也是在唯一的一個操作孔中進(jìn)行。對手術(shù)者的技巧、手感及精細(xì)程度都提出了更高的要求！但同時，單孔胸腔鏡做到了極致的微創(chuàng)，可以達(dá)到最小手術(shù)損傷和最快的術(shù)后恢復(fù)。術(shù)中必須保證良好的術(shù)野，使用特殊加長的彎曲雙關(guān)節(jié)器械，由切口進(jìn)入的光源和2～3個器械交叉操作，而不“打架”。下圖是單孔胸腔鏡肺隔離癥手術(shù)中經(jīng)處理后的異常血管外觀 目前單孔胸腔鏡已能安全完成胸外科肺小結(jié)節(jié)，肺癌，縱隔腫瘤，胸腺擴(kuò)大切除和手汗癥等主要術(shù)式，均可獲得滿意的圍手術(shù)期效果。該技術(shù)的成熟和完善，為患者減小手術(shù)創(chuàng)傷、降低術(shù)后疼痛、快速康復(fù)和提高生活質(zhì)量作出了貢獻(xiàn)。

近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，胸腔鏡肺部手術(shù)愈發(fā)成熟，肺葉切除、肺段切除乃至涉及支氣管、肺動脈的袖式切除，都可以在胸腔鏡下完成。對于患者及家屬來講，最直觀的印象是手術(shù)切口的變化。從動輒二三十厘米的切口，逐漸演變?yōu)閮H有幾厘米的小刀口。但是，有一個情況可能會導(dǎo)致患者及家屬朋友們感到疑惑，同樣是肺部微創(chuàng)手術(shù)，為什么有的切口是單孔，有的是兩孔還有三孔？其實(shí)，單孔、兩孔還是三孔在本質(zhì)上沒有很大不同，它們同屬于微創(chuàng)手術(shù)的常用切口選擇，造成這種差異的主要原因，主要在于主刀醫(yī)生的操作習(xí)慣存在差異，可能對于同樣切除范圍的手術(shù)，不同的醫(yī)生在不同孔的操作下都可以順利完成。在肺部微創(chuàng)手術(shù)剛剛開展之時，大多數(shù)手術(shù)是三孔甚至四孔，孔多了對主刀醫(yī)生的便利是比較大的，在游離或者切除操作時可以獲得更好的角度。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，大部分醫(yī)生都可以通過更少的孔來完成同樣的操作了，目前主流的手術(shù)方式為單孔或者兩孔（單操作孔）。但是對于一些特殊部位的手術(shù)，比如基底段的肺段切除，有些時候單孔和兩孔不能獲得很好的操作角度，有時需要多一個孔來進(jìn)行輔助操作。從患者角度來講，可能孔越少越能夠接受，孔越少代表胸壁的創(chuàng)傷越少，術(shù)后相應(yīng)的疼痛和不適感會少一些。但是不用太過于糾結(jié)，畢竟胸腔里面的手術(shù)做得標(biāo)準(zhǔn)和徹底，比外面刀口的漂亮更加重要和有意義。（以筆者自身和所在病區(qū)為例，幾年前肺部手術(shù)多為兩孔或者三孔，目前基本上單孔手術(shù)占絕大多數(shù)，除非少數(shù)特殊手術(shù)需要多一個輔助孔，大部分手術(shù)單孔即可順利完成）

曾幾何時，許多人認(rèn)為胸腔鏡在手術(shù)的根治方面遜色于傳統(tǒng)開胸手術(shù)（大約十五年前），現(xiàn)在，百分之九十的胸部手術(shù)可以用胸腔鏡來完成，胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷輕微，視野清晰，清掃徹底，術(shù)后切口疼痛輕微，現(xiàn)在也再沒有人質(zhì)疑了。 圖中所示病歷，右肺鱗癌，七十二歲高齡，腫瘤跨葉侵犯，淋巴結(jié)腫大融合，清掃難度大，但是仍然在胸腔鏡下成功徹底的完成清掃及肺葉聯(lián)合切除，患者術(shù)后四天拔管，第五天出院，老人狀態(tài)良好。雖然手術(shù)困難，但是本著盡可能為患者利益考慮的角度，我們沒有為了更快完成而中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，堅(jiān)持微創(chuàng)，堅(jiān)持規(guī)范的腫瘤根治切除，堅(jiān)持了自己的職業(yè)操守。

單孔胸腔鏡通常是在第4或者第5肋間做一個2-3cm左右的切口，雖然是微創(chuàng)，但不可避免地會對肋間神經(jīng)造成壓迫和損傷。導(dǎo)致術(shù)后切口部位的麻木和疼痛。人體有12對肋間神經(jīng)，支配對應(yīng)皮膚的感覺和運(yùn)動。劍突位于胸骨的最下端，為一軟骨組織，切口位于此處可以巧妙地避開肋間神經(jīng)的壓迫和損傷。近年來，國內(nèi)外不斷地有專家嘗試從劍突下行單孔胸腔鏡手術(shù)，手術(shù)器械比傳統(tǒng)的長，手術(shù)技巧要求高。手術(shù)中所有的器械和胸腔鏡都在這一個孔中活動。手術(shù)以后，留置一根引流管。哪些患者適合劍突下單孔胸腔鏡？1，雙側(cè)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，雙側(cè)肺大皰，可以通過一個切口處理雙側(cè)肺的病變；2，單側(cè)或雙側(cè)肺部小結(jié)節(jié)合并縱隔結(jié)節(jié)，可以通過一個切口處理多個病變；3，單側(cè)肺部病變需要做肺楔形切除/肺段切除/肺葉切除的。有些患者是不適和劍突下手術(shù)的，比如肺部腫塊，病灶位于靠近背側(cè)的肺，具體是否適合需要詢問能開展此類手術(shù)的胸外科醫(yī)生。上海市第一人民醫(yī)院胸外科吳亮副主任醫(yī)師擅長肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，肺小結(jié)節(jié)、肺癌、氣胸、肺大皰、氣管腫瘤、胸壁腫瘤和縱隔腫瘤（胸腺瘤）等普胸外科疾病的臨床診治。精通單孔（肋間和劍突下）胸腔鏡手術(shù)，熟練掌握復(fù)雜疑難胸部手術(shù)，個人年手術(shù)量1000余例，2019年全國胸外科青年醫(yī)師競技大賽中獲得二等獎，多次代表科室向國內(nèi)外胸外科醫(yī)生直播單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。虹口院區(qū)的專家門診可在市一官網(wǎng)預(yù)約掛號。

傳統(tǒng)胸外科手術(shù)都是胸部開一個20cm左右的切口完成近20年來，胸腔鏡逐步并且廣泛地得到了應(yīng)用，切口從以往的4孔，進(jìn)展為3孔；切口進(jìn)一步減少到2孔，也叫單操作孔（一個放胸腔鏡，一個手術(shù)操作），近幾年，胸腔鏡和器械的發(fā)展，胸外科手術(shù)已經(jīng)進(jìn)入單孔的新時代，僅需開一個2-3cm的切口，所有器械包括胸腔鏡都是放置在這一個孔中，并且完成手術(shù)的所有操作。單孔胸腔鏡能做哪些手術(shù)，包括肺葉切除，肺段切除，肺楔形切除，全肺切除，復(fù)雜肺葉切除（支氣管和肺動脈袖式切除），縱隔腫瘤切除等等。單孔切口愈合后。上海市第一人民醫(yī)院胸外科吳亮副主任醫(yī)師擅長肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，肺小結(jié)節(jié)、肺癌、氣胸、肺大皰、氣管腫瘤、胸壁腫瘤和縱隔腫瘤（胸腺瘤）等普胸外科疾病的臨床診治。精通單孔胸腔鏡手術(shù)，熟練掌握復(fù)雜疑難胸部手術(shù)，個人年手術(shù)量1000余例，2019年全國胸外科青年醫(yī)師競技大賽中獲得二等獎，多次代表科室向國內(nèi)外胸外科醫(yī)生直播單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。虹口院區(qū)的專家門診可在市一官網(wǎng)預(yù)約掛號。

胸腔鏡肺段切除術(shù)患者早期帶管出院的安全性研究，在肺切除術(shù)后放置胸管，以排出胸腔中多余的液體或空氣，一旦液體排出速度減慢，且沒有漏氣表現(xiàn)，就可以拔除胸管。在行肺切除術(shù)的患者中，尤其是復(fù)雜的肺段切除術(shù)，術(shù)后長時間的漏氣、大量的胸腔引流和發(fā)展為膿胸的風(fēng)險傾向于延遲拔除胸管。通過電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)和手術(shù)后增強(qiáng)恢復(fù)(ERAS)方案，許多接受肺段切除的患者可以在胸管拔除之前出院，但這些患者通常只是為了胸管管理而留在醫(yī)院，這延長了住院時間，增加了患者的術(shù)后護(hù)理成本。 一些研究報告了門診胸管管理的經(jīng)驗(yàn)，但還沒有評估肺段切除術(shù)后早期帶胸管出院的安全性。一篇發(fā)表在European Journal of Cardio-ThoracicSurgery 雜志2020年4月刊上的文獻(xiàn)，作者是上海市胸科醫(yī)院李文濤教授團(tuán)隊(duì)。 在這項(xiàng)研究中，我們的目標(biāo)是評估胸腔鏡肺段切除術(shù)患者早期帶胸管出院的安全性。 結(jié)論：胸腔鏡肺段切除術(shù)后成功的門診胸管管理可以在不顯著增加發(fā)病率和死亡率的情況下完成。 圖為：患者并發(fā)癥數(shù)據(jù)