臨床工作中許多家屬會(huì)向我們提出很多問題。這些問題當(dāng)中，許多問題具有明顯的相似性。作為一名精神科醫(yī)生，我認(rèn)為有必要就精神科常見錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)進(jìn)行一些科普。 誤區(qū)一，精神病人就是瘋子。他們會(huì)大喊大叫，罵人、傷人、砸東西，很危險(xiǎn)。具有這類表現(xiàn)的患者只是精神病患者中很小的一部分。大部分患者患病期間，如果你不注意觀察，就不會(huì)發(fā)現(xiàn)他跟別人有什么不同，只會(huì)覺得他跟之前有一些不一樣。精神科疾病是由于大腦功能異常，使患者無法像往常一樣有效率的完成任務(wù)。也就是會(huì)影響患者的社會(huì)功能。 誤區(qū)二：精神病人犯法不用負(fù)法律責(zé)任。這種認(rèn)識(shí)是錯(cuò)誤的。精神疾病種類很多，犯法后大多要追究刑事責(zé)任。重型精神病患者犯法后需要進(jìn)行精神司法鑒定，對其刑事責(zé)任能力進(jìn)行判斷。即使患者在精神疾病影響下作出危害他人及社會(huì)的行為，也需要判斷患者要負(fù)刑事責(zé)任還是負(fù)民事責(zé)任，同時(shí)患者監(jiān)護(hù)人也將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 誤區(qū)三：得精神病就是因?yàn)榛颊咝⌒难?，想的多，是懦弱無能的表現(xiàn)。每個(gè)人都有得病的權(quán)利，精神病只是一種比較特殊的疾病。精神疾病的發(fā)病與多種因素有關(guān)，包括遺傳、社會(huì)壓力、心理結(jié)構(gòu)、家庭培養(yǎng)方式、學(xué)歷、宗教等等。在疾病急性期，患者癥狀不受個(gè)人控制，且大多數(shù)患者對自己的病情沒有認(rèn)識(shí)，不會(huì)主動(dòng)求治。簡單把精神病患者認(rèn)為是小心眼，懦弱無能的人，是武斷、帶有偏見的，是不客觀的。 誤區(qū)四：患者的疾病是因?yàn)橛小靶慕Y(jié)”解不開。多和病人聊聊，讓他打開“心結(jié)”病就好了。精神疾病與許多因素都有關(guān)系，其中最主要的病因是遺傳因素。生活壓力（心結(jié)）只是疾病的誘發(fā)因素，不是關(guān)鍵因素。當(dāng)患者的“心結(jié)”還沒有誘發(fā)出精神疾病時(shí)，心理治療是可以逐漸緩解患者問題的。患者達(dá)到精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，心理治療已無法解決患者問題，也就是無法打開患者“心結(jié)”。此時(shí)，需要精神科醫(yī)生根據(jù)患者癥狀，做出診斷，給予治療方案解決患者問題。 誤區(qū)五：病人鬧騰得厲害，病就重；鬧騰得不厲害，病就輕。在很多家屬意識(shí)中，如果患者吵鬧的情況不嚴(yán)重，就代表病的輕；大吵大鬧就是病的嚴(yán)重。這種認(rèn)識(shí)是不完全正確的。精神科疾病有許多種類，部分患者親屬可以這樣進(jìn)行簡單判斷，但是也有很多精神疾病表現(xiàn)的截然相反。精神疾病嚴(yán)重程度，應(yīng)根據(jù)患者社會(huì)功能的完整性進(jìn)行判斷。也就是精神病患者社會(huì)功能越差，病情越重。 誤區(qū)六：得了精神病很丟人，其他人會(huì)嘲笑自己。這種表現(xiàn)稱為病恥感。這種認(rèn)識(shí)除了與患者自信心減退有關(guān)外，還具有一定的社會(huì)現(xiàn)實(shí)性。這是因?yàn)槲覈鴮τ诰窦膊〉恼J(rèn)識(shí)還不夠充分。其實(shí)，大部分人在人生的不同階段都曾有類似于精神病患者的體驗(yàn)，只是這種體驗(yàn)持續(xù)的時(shí)間不長，對自己的社會(huì)功能也沒造成嚴(yán)重的影響。我相信隨著患者自信心不斷提高、社會(huì)不斷進(jìn)步、大眾對精神疾病認(rèn)識(shí)不斷增加，這種病恥感會(huì)逐漸減弱、消失的。 誤區(qū)七：得了精神病就代表著這輩子完了，沒有希望了。精神疾病種類很多，多數(shù)精神疾病是可以治愈的，作為患者家屬應(yīng)保持信心。大部分患者在規(guī)律服藥的基礎(chǔ)上，可以像患病前一樣，維持社會(huì)功能的正常。也就是說，正確的診斷加上規(guī)律的服藥及康復(fù)訓(xùn)練，患者可以正常的工作、生活。 誤區(qū)八：住院治療效果一定要好于門診治療。住院治療還是門診治療，需要根據(jù)患者疾病種類和病情決定?；颊呋疾r(shí)間短，病情輕，可以考慮在門診接受規(guī)律治療?；疾r(shí)間長，病情嚴(yán)重，家屬對于癥狀不是十分了解或者患者癥狀不適合在門診進(jìn)行治療時(shí)，最好選擇住院治療。這樣不僅有利于醫(yī)生觀察患者癥狀，防止因病情引起的意外發(fā)生，對于治療方案的確定也很有幫助。 誤區(qū)九：住院治療時(shí)間越長越好?；颊咦≡汉笮枰t(yī)務(wù)人員觀察患者癥狀、確定治療方案、調(diào)整適合的藥物劑量，這些過程都會(huì)花費(fèi)大量的時(shí)間，導(dǎo)致患者住院時(shí)間普遍較長。如經(jīng)明確診斷及系統(tǒng)治療，患者癥狀改善且無明顯不良反應(yīng)，短時(shí)間內(nèi)藥物劑量不做大范圍調(diào)整時(shí)，患者還是應(yīng)及時(shí)出院。出院后在規(guī)律服藥基礎(chǔ)上，熟悉家庭生活，社會(huì)生活。在家庭，社會(huì)生活中堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，有利于防止社會(huì)功能退化，促進(jìn)患者各項(xiàng)社會(huì)功能康復(fù)。 誤區(qū)十：住院的環(huán)境、其他病人會(huì)影響患者，使患者病情加重。精神疾病的發(fā)病與多種因素有關(guān)。住院環(huán)境、病友狀態(tài)對需要住院治療的患者影響很小。病房簡單的人際關(guān)系、人員構(gòu)成，對癥狀好轉(zhuǎn)患者信心建立具有積極的作用。住院期間通過與病友共同生活，共同進(jìn)行鍛煉、游戲等康復(fù)活動(dòng)，促進(jìn)患者人際關(guān)系、社會(huì)功能恢復(fù)。 誤區(qū)十一：精神科藥物中含有激素，會(huì)使人發(fā)胖。這種認(rèn)識(shí)是錯(cuò)誤的。精神科藥物中不含激素，服用精神科藥物導(dǎo)致的發(fā)胖與藥物的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。部分患者在服用精神科藥物時(shí)會(huì)出現(xiàn)睡眠增加、活動(dòng)減少、進(jìn)食量增加等表現(xiàn)，在這種情況下體重增加是必然的。當(dāng)然，我們也不必過分擔(dān)心，隨著治療的深入，治療方案會(huì)依據(jù)病人的情況進(jìn)行調(diào)整，體重增加將被限制在可接受范圍內(nèi)。 誤區(qū)十二：精神科藥物成癮。一斷藥就犯病，離不了。這個(gè)問題需要從兩方面認(rèn)識(shí)。通過精神科藥物調(diào)整大腦功能是非常困難的一件事，需要藥物緩慢恢復(fù)大腦功能。大腦功能未恢復(fù)就急著停藥，會(huì)使前期治療成果前功盡棄。癥狀再次出現(xiàn)時(shí)，家屬會(huì)擔(dān)心患者無法減少或脫離藥物。另一方面，為了理解成癮，我們可以想一下犯煙癮、毒癮的人。一旦脫離成癮物質(zhì)，會(huì)在短時(shí)間強(qiáng)迫再次使用這種物質(zhì)，使身體或心理保持愉悅狀態(tài)。精神疾病患者停藥后不會(huì)引起不適感，一般在停藥一段時(shí)間后癥狀才會(huì)再次出現(xiàn)。癥狀出現(xiàn)是因?yàn)轶w內(nèi)藥物濃度減低，無法緩解患者癥狀。 誤區(qū)十三：抗精神病藥會(huì)把人吃傻。目前精神科常用藥物副反應(yīng)普遍較小。因部分患者對藥物副反應(yīng)敏感，服藥期間反應(yīng)慢。此時(shí)患者家屬常常擔(dān)心患者變“傻了”，擔(dān)心未來持續(xù)“傻”下去。其實(shí)這種擔(dān)心是沒必要的，隨著治療的深入，治療方案的逐步調(diào)整，患者反應(yīng)速度會(huì)逐漸恢復(fù)。需要注意的是，精神疾病復(fù)發(fā)次數(shù)越多，預(yù)后越差，所以家屬需要充分認(rèn)識(shí)到疾病危害，系統(tǒng)規(guī)范治療，防止疾病反復(fù)。 誤區(qū)十四：精神疾病經(jīng)治療可以“去根”。疾病去根，這是一個(gè)美好的愿景。現(xiàn)實(shí)生活當(dāng)中能去根的疾病很少，只有一些摘除器官的治療方法可以將少數(shù)疾病“去根”。這些疾病包括闌尾炎、膽囊炎及部分牙科手術(shù)。除此以外，我們對于大多數(shù)疾病預(yù)后不樂觀，無法保證患者不會(huì)再次出現(xiàn)之前的癥狀。就像我之前所舉的例子，摘除某些器官可以使疾病“去根”。我們知道，精神疾病的病灶在大腦之中，我們不能為了去除病根而毀損大腦，這樣不但不負(fù)責(zé)任，對于患者未來各項(xiàng)功能還會(huì)造成極大的創(chuàng)傷。 由于擔(dān)心篇幅太長會(huì)影響大家閱讀熱情，這次的科普暫時(shí)就到這里，期待大家對這篇科普文章的反饋，我們下次再見……

強(qiáng)迫癥是一種終身患病率較高的精神障礙，DSM-Ⅲ和 DSM-Ⅳ中將強(qiáng)迫癥歸類于焦慮障礙譜系中，命名為強(qiáng)迫性焦慮障礙； ICD-10中將其歸于“神經(jīng)癥、 應(yīng)激相關(guān)障礙和軀體形式障礙” ， 命名為“強(qiáng)迫性障礙” 。在 2013 年出版的 DSM-5 中， 強(qiáng)迫癥的診斷分類變化最大， 強(qiáng)迫癥從焦慮障礙中被分離出來， 與軀體變形障礙、 拔毛癥、 囤積障礙和抓痕障礙組成一個(gè)獨(dú)立的疾病分類—— “強(qiáng)迫及相關(guān)障礙” 。強(qiáng)迫癥的核心特征是持續(xù)的強(qiáng)迫思維和反復(fù)的強(qiáng)迫行為， 伴有明顯焦慮情緒； 軀體變形障礙是一種認(rèn)為軀體外貌有缺陷或瑕疵的先占觀念作為主要臨床特征的精神疾病； 拔毛癖屬于一種沖動(dòng)控制障礙， 而囤積障礙和抓痕障礙是 2種新的疾病診斷。這一巨變源于這些疾病有著共同的臨床特征，即持續(xù)性、 侵入性、 不必要的強(qiáng)迫思維以及反復(fù)的強(qiáng)迫行為， 反映出近年來學(xué)術(shù)界對強(qiáng)迫癥疾病實(shí)質(zhì)逐漸深入的認(rèn)識(shí)， 以及對強(qiáng)迫癥臨床病理癥的理解。其中， 以強(qiáng)迫癥最為常見， 但在臨床實(shí)踐中強(qiáng)迫癥的診療還面臨著諸多問題， 如由于強(qiáng)迫癥的臨床癥狀復(fù)雜多變、 強(qiáng)迫癥與其他疾病的高共患率、慢性遷延性病程、 病因及病理機(jī)制不清、 藥物及心理治療并重且依然療效差等。流行病學(xué)和預(yù)防 強(qiáng)迫癥在世界范圍內(nèi)的終身患病率為 0.8%～3.0%， 與其他嚴(yán)重致殘性精神疾病性障礙（約1%）近似。國內(nèi)報(bào)道的強(qiáng)迫癥患病率總體上低于多數(shù)西方國家， 女性高于男性， 平均發(fā)病年齡19～35， 56%～83%的強(qiáng)迫癥患者至少共患一種其他精神障礙， 如情感障礙 （包括有自殺傾向的抑郁障礙、 雙相情感障礙）、 焦慮障礙 （驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、 社交恐怖障礙）、 神經(jīng)性厭食癥和貪食癥、 酒精或物質(zhì)濫用或依賴、 抽動(dòng)障礙等。 強(qiáng)迫癥是一種多維度、 多因素疾病， 發(fā)病具有鮮明的社會(huì)-心理-生物模式特征?；颊呖赡芫哂幸欢ǖ倪z傳素質(zhì)， 兒童時(shí)期成長的經(jīng)歷和所受教育與發(fā)病密切相關(guān)； 神經(jīng)生化學(xué)研究顯示患者腦內(nèi)5-HT功能異常； 影像學(xué)研究結(jié)果支持強(qiáng)迫癥眶額皮質(zhì)-紋狀體-丘腦環(huán)路異常以及結(jié)構(gòu)和功能異常的假說。臨床癥狀、 評估與診斷（一） 臨床癥狀 強(qiáng)迫癥狀的主要特點(diǎn)是反復(fù)或重復(fù)出現(xiàn)的想法或行為， 明知不合理或是過分的但難以控制或擺脫， 需要通過重復(fù)或反復(fù)確認(rèn)來減輕痛苦。強(qiáng)迫可涉及各個(gè)心理活動(dòng)領(lǐng)域， 包括感知覺、 注意、 記憶、思維、 情感、 動(dòng)作和行為， 以及人際關(guān)系等。臨床上一般分為強(qiáng)迫思維（或意象）和強(qiáng)迫行為（或動(dòng)作）兩方面。1.強(qiáng)迫思維：指反復(fù)進(jìn)入頭腦中的不需要的或闖入性想法、 懷疑、 表象或沖動(dòng)。常見形式有強(qiáng)迫聯(lián)想、 強(qiáng)迫回憶、 強(qiáng)迫疑慮、 強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫對立思維等。2.強(qiáng)迫行為：指重復(fù)的行為或者心理活動(dòng)， 一般繼發(fā)于強(qiáng)迫思維或受其所驅(qū)使； 多為非自愿的，但又很少被克制。強(qiáng)迫行為可表現(xiàn)為外顯或可察覺到的， 如反復(fù)檢查或洗滌； 也可表現(xiàn)為隱匿或不易察覺到的， 如心里重復(fù)特定的數(shù)字、 詞或短語。強(qiáng)迫行為一般包括：強(qiáng)迫洗滌、 強(qiáng)迫檢查、 強(qiáng)迫計(jì)數(shù)、 強(qiáng)迫承認(rèn)、 強(qiáng)迫重復(fù)、 強(qiáng)迫祈禱、 強(qiáng)迫觸摸、 強(qiáng)迫敲打、 強(qiáng)迫摩擦、 強(qiáng)迫詢問、 強(qiáng)迫儀式動(dòng)作、 強(qiáng)迫性遲緩， 以及強(qiáng)迫性回避等。3.其他癥狀：（1） 強(qiáng)迫情緒：強(qiáng)迫思維或行為可以引起明顯的情緒反應(yīng)， 如焦慮、 抑郁及恐懼， 并且因?yàn)閺?qiáng)迫的表現(xiàn)浪費(fèi)大量時(shí)間， 往往影響患者的日常功能， 表現(xiàn)為效率降低、 生活質(zhì)量下降、 疏于自我照顧、 回避某些環(huán)境和情景， 甚至強(qiáng)迫他人順從自己的強(qiáng)迫表現(xiàn)而干擾他人生活。（2） 抽動(dòng)癥狀：兒童青少年起病的強(qiáng)迫癥患者中， 常合并存在抽動(dòng)等肌肉運(yùn)動(dòng)異常表現(xiàn)。一般而言， 抽動(dòng)之前會(huì)出現(xiàn)局部軀體不適感， 且抽動(dòng)后可緩解。運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)癥狀包括發(fā)聲抽動(dòng)、 局部肌肉或肢體的抽動(dòng)以及不自主重復(fù)行為（如鼓掌或撫摸某物品等）。如果該行為被重復(fù)了某一確定的次數(shù)或按一定的順序?qū)嵤?或者發(fā)生在固定的時(shí)間， 繼發(fā)于強(qiáng)迫思維， 以及患者試圖減輕焦慮或防止危害， 則該行為是強(qiáng)迫行為而非抽動(dòng)。（3） 其他： 長期病程的患者往往有人格和行為方式 （如動(dòng)作遲緩） 的改變。（二）臨床評估 強(qiáng)迫癥的臨床癥狀表現(xiàn)形形色色， 涉及思維、注意、 感知、 活動(dòng)等多方面， 需要進(jìn)行系統(tǒng)的臨床評估， 包括：（1）癥狀的識(shí)別、 診斷與鑒別診斷；（2）治療的依從性、 適應(yīng)證與禁忌證、 療效與不良反應(yīng)；（3） 生活質(zhì)量與社會(huì)功能康復(fù)等。 評估方法包括：（1）病史的采集與精神檢查；（2） 定式化檢查， 如自評和他評量表或問卷， 包括人格測驗(yàn)等；（3）實(shí)驗(yàn)室與腦影像學(xué)檢查等。評估內(nèi)容包括： 癥狀學(xué)、 嚴(yán)重程度、 人格、 家庭與社會(huì)、 文化等因素及社會(huì)功能以及預(yù)后等。1.癥狀評估：強(qiáng)迫癥癥狀的評估需要包含以下信息：（1）強(qiáng)迫癥狀清單：強(qiáng)迫癥狀多種多樣， 需要詢問和記錄所有癥狀。由于不同時(shí)間段的癥狀表現(xiàn)會(huì)有所不同， 所以需要從發(fā)展的角度， 記錄患者的癥狀多樣性和癥狀群。（2） 癥狀嚴(yán)重程度：記錄每個(gè)癥狀中患者每天花費(fèi)的時(shí)間以及設(shè)法擺脫強(qiáng)迫的努力程度和抵抗行為以及最終的效果等。（3）癥狀對患者自身及他人的影響及安全性：記錄患者因強(qiáng)迫癥狀而主動(dòng)回避的問題或情境， 在工作、 家庭和社會(huì)關(guān)系方面受到的影響， 以及對情緒的影響，對個(gè)人或他人是否具有危險(xiǎn)性等。（4）患者的自我認(rèn)識(shí)水平。目前最常用的強(qiáng)迫癥及相關(guān)癥狀評定量表為 耶 魯-布 朗 強(qiáng) 迫 癥 狀 量 表（Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale， Y-BOCS），包 括 成 人版和兒童版， 主要針對強(qiáng)迫癥各種癥狀表現(xiàn)和嚴(yán)重性進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化評估， 總計(jì) 10 個(gè)條目，強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為各 5 項(xiàng)， 每一項(xiàng)包括癥狀檢查表和嚴(yán)重性量表 2 個(gè)部分， 嚴(yán)重性從痛苦、 頻率、 沖突、 抵抗等維度進(jìn)行評估， 每個(gè)條目 0～4分，總分 0～40 分。 1～7 分為亞臨床； 8～15 分為輕度； 16～23 分為中度； 24～31 分為重度； 32～40 分為極重度， 患者無法生活自理。2. 診斷評估：診斷標(biāo)準(zhǔn)包括ICD-10 和 DSM 系統(tǒng)。其中 ICD-10規(guī)定了病程標(biāo)準(zhǔn)（至少持續(xù) 2周），而 DSM-Ⅳ和 DSM-5 中未強(qiáng)調(diào)病程標(biāo)準(zhǔn)， 均采用描述性定義， 而事實(shí)上這類患者實(shí)際就診時(shí)癥狀往往至少持續(xù)存在數(shù)月甚至數(shù)年之久。在實(shí)際臨床診斷過程中需要強(qiáng)調(diào)的是：（1） 強(qiáng)迫思維可以是突然出現(xiàn)的、 非自我和意愿的， 即存在思維屬性障礙；（2） 思維的內(nèi)容可以達(dá)妄想的程度， 但相對固定， 不泛化；（3）患者可以無自知力；（4） 強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為可以同時(shí)存在， 也可以只有其中之一；（5）患者因強(qiáng)迫癥狀而導(dǎo)致顯著的痛苦或社會(huì)功能與生活質(zhì)量受到顯著影響；（6） 注意與其他強(qiáng)迫相關(guān)障礙 （如軀體變形障礙、 拔毛癥等）、 其他精神障礙（如抽動(dòng)障礙、 抑郁癥、 焦慮障礙、 精神分裂癥、 精神活性物質(zhì)使用障礙等）的共病與鑒別， 以及與軀體疾病或藥物所致強(qiáng)迫癥狀的鑒別。 診斷評估工具因配套的診斷系統(tǒng)不同而有所 差 異 。 目 前 常 用 的 有 與 DSM-Ⅳ-TR 配 套 的DSM-Ⅳ-TR 軸Ⅰ障礙用臨床定式檢查（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Axis Ⅰ Disorders，SCID-Ⅰ）患者版， 與 ICD-10 和 DSM-Ⅳ-TR 均能配套 的 復(fù) 合 性 國 際 診 斷 交 談 檢 查 表（Composite International Diagnostic Interview， CIDI）和神經(jīng)精神 醫(yī) 學(xué) 臨 床 評 定 量 表（Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry， SCAN）。3.兒童強(qiáng)迫癥的臨床特征與評估：兒童青少年是強(qiáng)迫癥的高發(fā)人群， 兒童強(qiáng)迫癥患者臨床表現(xiàn)具有年齡特性， 如兒童強(qiáng)迫癥中強(qiáng)迫檢查發(fā)生率高于對稱和清潔， 攻擊/傷害的強(qiáng)迫思維發(fā)生率比成人高， 如對災(zāi)難性事件的恐懼， 或擔(dān)心自己或父母死亡或疾病， 這與兒童的發(fā)展水平和需求相關(guān)。強(qiáng)迫性的囤積也較常見于兒童。兒童強(qiáng)迫癥患者的強(qiáng)迫思維和行為也具有年齡特點(diǎn)。治療（一） 治療目標(biāo)和原則強(qiáng)迫癥的治療目標(biāo)是： 強(qiáng)迫癥狀顯著減輕， 社會(huì)功能基本恢復(fù)， 能夠有效地應(yīng)對壓力和減少復(fù)發(fā)。強(qiáng)迫癥狀減輕至對社會(huì)功能和生活質(zhì)量影響較小， 如強(qiáng)迫癥狀中尤其是強(qiáng)迫動(dòng)作， 患者每天花費(fèi)的時(shí)間少于 1 h； 強(qiáng)迫癥狀伴隨的焦慮在可以耐受的范圍或幾乎沒有焦慮； 能夠帶著 “不確定感” 生； 強(qiáng)迫癥對日常生活的影響很小或幾乎不造成痛苦； 患者能夠應(yīng)對壓力， 防止癥狀有較大的波動(dòng)。對于難治性強(qiáng)迫癥患者， 應(yīng)最大限度減少癥狀的頻率和程度， 盡可能讓患者接受帶著癥狀生活， 盡量減少疾病對生活質(zhì)量和社會(huì)功能的影響， 讓患者愿意接受持續(xù)治療。治療原則包括：（1） 建立有效的醫(yī)患治療聯(lián)盟：強(qiáng)迫癥是一種需要藥物和心理協(xié)同治療并長期治療的疾病， 治療過程包括急性期和維持期治療， 對患者治療的依從性要求高。因此要保證治療計(jì)劃的實(shí)施， 建立良好的醫(yī)患治療同盟是基礎(chǔ)。（2） 定期隨訪和評估： 包括定期的全面精神狀況檢查， 強(qiáng)迫癥與共病的進(jìn)展與嚴(yán)重度， 患者安全性的風(fēng)險(xiǎn)度，疾病對患者功能和生活質(zhì)量的影響， 治療的效應(yīng)、不良反應(yīng)及治療依從性， 治療環(huán)境是否符合目前病情的嚴(yán)重程度， 患者生存環(huán)境中的應(yīng)激因素尤其是與強(qiáng)迫癥狀相關(guān)的應(yīng)激因素， 患者的壓力應(yīng)對方式等。（3） 多種方法綜合治療： 藥物治療和心理治療均是強(qiáng)迫癥的有效治療方法。根據(jù)患者的臨床癥狀特點(diǎn)、 疾病嚴(yán)重程度、 是否共患其他精神或軀體疾病及接受相應(yīng)的治療、 既往治療史、 心理治療方法的可及性、 患者對治療的意愿和經(jīng)濟(jì)承受能力以及患者的治療現(xiàn)況等因素， 為患者選擇適宜的藥物治療、 心理治療或者藥物聯(lián)合心理治療的策略。（4） 個(gè)體化治療： 根據(jù)患者的個(gè)體情況， 如年齡、 性別、 病程、 癥狀特征、 既往病史、 心理社會(huì)因素等， 決定制定個(gè)體化的治療方案。（5）多學(xué)科聯(lián)合制定治療方案： 對于共病患者、 特殊人群等患者， 與其他相關(guān)專科醫(yī)師一起協(xié)調(diào)治療方案， 提高治療的效果和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。（6）選擇適宜的治療環(huán)境。（7）選擇適宜的心理和 （或） 藥物治療方案， 序貫治療。選擇藥物應(yīng)從推薦的一線藥物足量足療程開始， 急性期治療 10～12周， 維持期治療 1～2年。經(jīng) 12周急性期治療療效不佳者首先考慮增加藥物至最大治療劑量； 仍無效者可考慮聯(lián)合增效劑、 換藥治療或者選用其他治療方法。對于使用高劑量藥物的患者， 應(yīng)密切監(jiān)測包括 5-HT 綜合征在內(nèi)的不良反應(yīng)。老年群體應(yīng)用藥物治療開始使用較低劑量的藥物和更為平緩的劑量增加過程是有益的， 如經(jīng)過1個(gè)療程的治療無效， 應(yīng)考慮增加藥物至最大治療劑量， 如仍無效， 再考慮進(jìn)行換藥； 如果換藥后足量足療程依然無效或者癥狀復(fù)雜的患者如伴有嚴(yán)重的抑郁癥狀或者其他精神癥狀， 建議聯(lián)合治療。（8） 關(guān)注治療的依從性。（二） 藥物治療藥物治療和心理治療均是強(qiáng)迫癥的有效治療方法。病情較重， 伴有軀體疾病或其他精神疾病，先前對藥物治療反應(yīng)良好， 不能配合心理治療或者無法獲得心理治療， 愿意采用并且可以獲得藥物治療的患者， 可根據(jù)證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及推薦標(biāo)準(zhǔn)， 權(quán)衡藥物療效和安全性， 推薦適宜的治療藥物。1.治療藥物： 一線治療藥物： SSRIs， 如舍曲林、氟西汀、 氟伏沙明和帕羅西?。?/A）。二線治療藥物： 三環(huán)類藥物氯米帕明（1/A）、 SSRIs藥物西酞普蘭（2/B）和艾司西酞普蘭（1/A）。三線以及增效治療藥物： 第 2代抗精神病藥是最常用且增效作用確切的藥物。利培酮（0.5～6.0 mg/d， 1/A）、 阿立哌唑（5～20 mg/d， 1/A）、 氟哌啶醇（2～10 mg/d， 1/B）、奧氮平 （ 2.5～10.0 mg/d， 1/C）、 喹硫平 （ 150～450 mg/d，1/C）、 齊拉西酮（3/C）和帕利哌酮（2/D）。有研究顯示， 抗精神病藥可誘發(fā)強(qiáng)迫癥， 其中關(guān)于氯氮平的研究較多， 氯氮平誘發(fā)強(qiáng)迫癥狀的風(fēng)險(xiǎn)與劑量相關(guān)， 因此不推薦氯氮平增效治療強(qiáng)迫癥（1/D）。另有奧氮平、 阿立哌唑、 帕利哌酮、 利培酮和喹硫平誘發(fā)強(qiáng)迫癥狀的案例報(bào)道?？咕癫∷幵鲂е委熎陂g， 應(yīng)監(jiān)測抗精神病藥所致的不良反應(yīng)， 以及增效治療期間潛在的藥物相互作用。其他精神類藥物： 較多研究中評價(jià)了其他精神類藥物增效治療強(qiáng)迫癥的效果， 包括 SNRIs類文拉法辛（2/B）或度洛西?。?/C）、 米氮平（2/B）、 抗癡呆藥美金剛（2/B）、 曲唑酮（2/C）、 圣約翰草（2/C）、 丁螺環(huán)酮（2/C）、 拉莫三嗪（2/C）、 托吡酯（2/C）、 氯硝西泮（3/C）和碳酸鋰（2/D）。其中美金剛在 2014年加拿大強(qiáng)迫癥臨床指南中作為二線增效劑推薦。其他增效藥物： 包括吲哚洛爾（2/B）、 5-HT3受體拮抗劑恩丹西酮（2/B）、 格拉司瓊（2/B）、 普瑞巴林（3/C）、 利魯唑（3/C）、 嗎啡（3/C）、 D-環(huán)絲氨酸（3/C）、 肌醇 （3/C）。這些增效治療藥物還需要大樣本研究對其療效進(jìn)行驗(yàn)證。（三） 心理治療強(qiáng)迫癥的臨床癥狀是復(fù)雜多樣的， 其病理心理機(jī)制與多種因素有關(guān)， 沒有哪一種心理學(xué)理論能夠解釋強(qiáng)迫癥的所有癥狀， 各種心理治療都是在其各自理論對強(qiáng)迫癥癥狀的理解基礎(chǔ)上而提出， 對不同的強(qiáng)迫癥癥狀應(yīng)選擇適合的心理治療方法才會(huì)使心理治療達(dá)到治療的作用。1.CBT：CBT 包含了 ERP、 認(rèn)知治療及行為治療， 其中以 ERP 為主要技術(shù)的 CBT 長久以來被視為一線的心理治療方法。2. 其 他 認(rèn) 知 行 為 療 法 ：（1）壓 力 管 理 訓(xùn) 練（stress management training， SMT）： 1項(xiàng)基于 73例患者的隨機(jī)對照非盲研究提示， SMT及認(rèn)知治療均可有效改善強(qiáng)迫癥狀， 在治療結(jié)束時(shí)接受認(rèn)知治療的患者其強(qiáng)迫癥狀的改善優(yōu)于接受 SMT治療的患者，但認(rèn)知治療與 SMT間的差異在治療后的隨訪中消失。其他有關(guān) SMT 的研究多作為 SSRIs 的增效治療方法， 與 ERP作為 SSRIs的增效治療方案進(jìn)行隨機(jī)對照研究， 結(jié)果均顯示 ERP增效治療強(qiáng)迫癥優(yōu)于SMT。（2）動(dòng)機(jī)性訪談(motivational interview， MI)：臨床上強(qiáng)迫癥患者常對 CBT持矛盾態(tài)度， 一方面患者往往十分愿意參加治療擺脫現(xiàn)狀， 而另一方面患者也會(huì)為了避免治療過程中引發(fā)的焦慮而拒絕完全配合治療， 寧可維持現(xiàn)狀。3.動(dòng)力性心理治療:強(qiáng)迫癥的動(dòng)力性心理治療聚焦于治療過程中的人際維度， 治療關(guān)系不僅被認(rèn)為是治療的前提， 尤其動(dòng)力性心理治療更關(guān)注強(qiáng)迫癥患者的移情和反移情反應(yīng)。有關(guān)強(qiáng)迫癥的動(dòng)力性心理治療效果的隨機(jī)對照研究非常缺乏， 目前尚缺乏符合 Chambless 及 Hollon[42]嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)用手冊化的動(dòng)力性心理治療對強(qiáng)迫癥進(jìn)行的隨機(jī)對照研究。目前有關(guān)強(qiáng)迫癥的實(shí)證依據(jù)主要來自案例報(bào)道， 提示動(dòng)力性心理治療療效不一。4.基于東方文化的心理治療：（1） 森田治療：目前有關(guān)森田治療缺乏高質(zhì)量的研究。在萬方數(shù)據(jù)庫等， 可以檢索到十余篇中文強(qiáng)迫癥森田治療的隨機(jī)對照研究。大多數(shù)的研究設(shè)計(jì)觀察組為森田治療合并藥物治療， 對照組為單用藥物治療， 且這些文獻(xiàn)中多數(shù)未提及研究對象入組前是否用藥?？傮w來說， 這些研究的樣本量小， 其中最大樣本量是研究組和對照組各 60 例， 提示森田治療可增加帕羅西汀的抗強(qiáng)迫效果。森田療法治療強(qiáng)迫癥的療效今后仍需進(jìn)一步驗(yàn)證和重復(fù)。（2）瑜伽冥想技巧：目前僅有 1項(xiàng)納入 22例患者的研究報(bào)道了瑜伽冥想的有效性， 該研究樣本量小， 故仍需今后研究進(jìn)行重復(fù)。（3） 內(nèi)觀治療：目前尚缺乏有關(guān)強(qiáng)迫癥內(nèi)觀治療的英文報(bào)道。國內(nèi)中文文獻(xiàn)中搜索到4 篇相關(guān)案例報(bào)道， 均為 1例患者通過內(nèi)觀治療獲得顯著療效。這些研究的證據(jù)級別較低， 仍需進(jìn)一步開展隨機(jī)對照研究等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別較高的研究。

原創(chuàng) 2017-04-30 大話精神 “醫(yī)生，我好像得了焦慮癥…” “醫(yī)生，我好像得了抑郁癥…” “寶寶，我的論文寫不出來，壓力好大啊，我感覺我要得抑郁癥了。” “我現(xiàn)在做什么都沒有心情，談情說愛的心情也沒有，就想把工作趕緊做好，我是不是抑郁了？” “哎呀，我一焦慮了就開始著急，著急了脾氣就不好，我周圍的人也跟著受氣，我也知道這樣不好，可那一陣上來了我怎么也控制不住” 以上形式的對話經(jīng)常發(fā)生在我們的日常生活中，緊張的生活節(jié)奏和繁重的工作壓力，有時(shí)候突然面對生活/工作內(nèi)容的變化，不可能每個(gè)人都能做到鎮(zhèn)定自若、從容不迫。對于未知的恐懼，我們往往會(huì)表現(xiàn)出焦慮情緒；對于失敗的壓力，又往往會(huì)表現(xiàn)出抑郁情緒。七情六欲，乃真性情之根本。而面對生活中最常見的負(fù)性情緒—焦慮情緒和抑郁情緒，卻有很多人傻傻分不清“焦慮情緒和焦慮癥”、“抑郁情緒和抑郁癥”。 焦慮情緒和焦慮癥 焦慮是一種情緒反應(yīng)，任何人都可以體驗(yàn)到。比如我們在面對考試、面對棘手的問題時(shí)，通常會(huì)感受到壓力、緊張，我們可以稱之為一種“危機(jī)感”。這種危機(jī)感激發(fā)個(gè)人的內(nèi)在動(dòng)力，積極尋求資源，做好準(zhǔn)備，應(yīng)對困難，解決困難。所以說，焦慮情緒是人們預(yù)感到不利情景的出現(xiàn)而產(chǎn)生的一種擔(dān)憂、緊張、不安、恐懼、不愉快等的綜合情緒體驗(yàn)。 對于正常人來說，適度的焦慮感/焦慮情緒，可以讓人具有生機(jī)和活力，調(diào)動(dòng)起人體各方面的力量，達(dá)到解決問題的目的。而當(dāng)焦慮的程度及持續(xù)時(shí)間超過一定的范圍，對我們的正常生活產(chǎn)生消極影響甚至不能進(jìn)行正常生活的時(shí)候，才可稱之為焦慮障礙，屬于一種神經(jīng)癥性障礙。 病理性焦慮是指持續(xù)地、無原因地感到緊張不安或無現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)地預(yù)感到災(zāi)難、威脅或大難臨頭感，同時(shí)伴有明顯的自主神經(jīng)功能紊亂及運(yùn)動(dòng)性不安，自己也感覺到痛苦，影響日常生活、工作或?qū)W習(xí)。病理性焦慮有以下特點(diǎn)：焦慮的程度沒有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)或與環(huán)境不相稱；焦慮導(dǎo)致個(gè)體精神痛苦和自我效能的下降；焦慮并不隨著客觀問題的解決而消失，往往與人格有一定的關(guān)系。 焦慮情緒和焦慮癥主要有以下區(qū)別 時(shí)間：焦慮情緒的持續(xù)時(shí)間是短暫的，一般在一天到數(shù)天就能緩解，且極少重復(fù)出現(xiàn)；焦慮癥持續(xù)時(shí)間很長，如不進(jìn)行積極有效的治療，幾周、幾月甚至數(shù)年遷延難愈。 誘因：焦慮情緒一般都是因?yàn)槟硞€(gè)事情而引起的，一般人都清楚知道問題所在；焦慮癥是無緣無故的、沒有明確對象和內(nèi)容的焦急、緊張和恐懼，指向未來，似乎某些威脅即將來臨，但是病人自己說不出究竟存在何種威脅或危險(xiǎn)。 癥狀：焦慮情緒是暫時(shí)性的，身體沒有病態(tài)癥狀；焦慮癥除了呈現(xiàn)持續(xù)性或發(fā)作性驚恐狀態(tài)外，同時(shí)伴多種軀體癥狀。 焦慮癥是一種心理疾病，一旦被確診就要積極配合進(jìn)行專業(yè)護(hù)理和治療，相比于焦慮情緒的正常人，焦慮障礙的患者還是在少數(shù)。我們應(yīng)該對我們的心理過程有清晰的認(rèn)識(shí)，積極調(diào)整心態(tài)，不要把焦慮情緒誤以為是焦慮癥的癥狀往自己身上亂套，以免造成不必要的心理負(fù)擔(dān)。而對于焦慮障礙的患者，切莫諱疾忌醫(yī)。 由此，有焦慮情緒不一定就是焦慮癥，而焦慮癥也不僅僅是表現(xiàn)出焦慮情緒。 抑郁情緒和抑郁癥 抑郁這個(gè)詞，嚴(yán)格來說不是描述一個(gè)情緒，而是一組情緒，包括悲傷、苦惱、沮喪，這是任何人都會(huì)遇到的，我們可以籠統(tǒng)的把這一組情緒統(tǒng)稱為“不開心”。整體而言，這個(gè)情緒反應(yīng)是“負(fù)性”的、“向下”的，會(huì)對我們的日常生活產(chǎn)生消極的影響。人生不如意事十之八九，而往往有很多人，會(huì)因?yàn)榉N種原因，導(dǎo)致近期情緒低落、對很多事情沒興趣、總是高興不起來，就懷疑自己可能得抑郁癥了。 當(dāng)人們遇到精神壓力、生活挫折、痛苦境遇、生老病死、天災(zāi)人禍等情況時(shí)，理所當(dāng)然會(huì)產(chǎn)生抑郁情緒，這是情緒宣泄的正常反應(yīng)。而抑郁癥的發(fā)作，則不僅表現(xiàn)出心境低落、興趣和愉快感的喪失、導(dǎo)致疲勞增加和活動(dòng)減少的精力減退，還常伴有注意力障礙及思維遲鈍、自我評價(jià)低、無望感等負(fù)性認(rèn)知體驗(yàn)，以及食欲、性欲、體重方面的變化，可出現(xiàn)自傷、自殺行為，且病程多具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，這與正常的抑郁情緒是完全不同的。 焦慮情緒和焦慮癥主要有以下區(qū)別 時(shí)間：正常人的抑郁情緒一般持續(xù)時(shí)間不長，通常通過自我調(diào)適可以緩解；而抑郁癥的抑郁癥狀常持續(xù)存在，甚至不經(jīng)治療難以自行緩解，癥狀還會(huì)逐漸加重惡化，抑郁癥癥狀往往超過兩周，且典型抑郁癥有節(jié)律性癥狀特征，表現(xiàn)為晨重夜輕的變化規(guī)律。 誘因：正常人的抑郁情緒是基于一定客觀事物為背景，“事出有因”；而抑郁癥通常無緣無故地產(chǎn)生，缺乏客觀精神應(yīng)激的條件或者雖有不良精神刺激因素，但是常常有外人難以理解的不開心，給人“小題大做”的感覺。 癥狀：抑郁情緒的抑郁程度較輕，只是表現(xiàn)為短暫性的心境低落，雖然會(huì)對正常生活產(chǎn)生一定程度的消極影響，但生活可正常維持；而抑郁癥的抑郁程度則要嚴(yán)重得多，影響患者的工作、學(xué)習(xí)和生活，無法適應(yīng)社會(huì)，影響正常社會(huì)功能的發(fā)揮，更有甚者可產(chǎn)生嚴(yán)重的消極自殺言語及自殺行為。 由此，有抑郁情緒不一定就是抑郁癥，而抑郁癥也不僅僅是表現(xiàn)出抑郁情緒。