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上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心

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疾?。? 腎母細(xì)胞瘤
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復(fù)發(fā)腎母細(xì)胞瘤怎么治療？大約95%腎母細(xì)胞瘤患兒復(fù)發(fā)發(fā)生在初診后2年內(nèi)。診斷后超過5年復(fù)發(fā)被認(rèn)為是晚期復(fù)發(fā)，非常少見。從復(fù)發(fā)部位上講，肺和胸膜仍然是最常見的復(fù)發(fā)部位，在復(fù)發(fā)患兒中約占50-60%，腹部約占30%，其他部位（大腦或骨骼）占10-15%。由于在綜合治療后腎母細(xì)胞瘤可以獲得較好的預(yù)后，因此，目前對(duì)于復(fù)發(fā)腎母細(xì)胞瘤的治療，并沒有系統(tǒng)性、規(guī)范性的治療指南，總體原則為既往治療的基礎(chǔ)上選用更強(qiáng)的化療方案，聯(lián)合手術(shù)/放療等，進(jìn)行綜合治療。1.標(biāo)危組：初次治療僅接受長(zhǎng)春新堿和/或放線菌素-D后復(fù)發(fā)的患者，約占復(fù)發(fā)患兒的30%。2.高危組：為使用三種或更多種藥物治療后復(fù)發(fā)的患者。占復(fù)發(fā)的腎母細(xì)胞瘤患兒的45-50%。3.極高危組：復(fù)發(fā)的彌漫間變或化療后胚芽型的患者，最初接受≥4種藥物。在所有復(fù)發(fā)腎母細(xì)胞瘤患兒中約占10-15%。1.化療：對(duì)于復(fù)發(fā)腎母細(xì)胞瘤來講，化療方案的選擇尤為重要，術(shù)前的新輔助化療一方面可以使腫瘤縮小，便于手術(shù)切除，另一方面可以通過術(shù)前化療反應(yīng)檢測(cè)化療方案的有效性。（1）標(biāo)危組：標(biāo)危組患兒，既往僅接受了長(zhǎng)春新堿和放線菌素治療，在復(fù)發(fā)時(shí)可選用環(huán)磷酰胺+多柔比星/卡鉑+依托泊苷交替化療的方案。（2）高危組：該組患兒既往已經(jīng)接受了阿霉素為主的化療，因此，在復(fù)發(fā)時(shí)可選擇異環(huán)磷酰胺+卡鉑+依托泊苷等二線方案，如反應(yīng)較大，環(huán)磷酰胺與異環(huán)磷酰胺可交替使用；有研究也提出對(duì)改組患兒進(jìn)行大劑量化療聯(lián)合自體干細(xì)胞移植。（3）極高危組：該組絕大多數(shù)患兒已經(jīng)接受了阿霉素，依托泊苷，卡鉑，異環(huán)磷酰胺或環(huán)磷酰胺等方案的治療。在化療方案的選擇上主要采取個(gè)體化治療，可以嘗試長(zhǎng)春新堿+伊立替康為基礎(chǔ)的化療，比如：長(zhǎng)春新堿+伊立替康+替莫唑胺+貝伐單抗等。2.手術(shù)：手術(shù)作為局部控制的重要手段，腫瘤的完整切除可以減輕腫瘤負(fù)荷，與其他治療手段聯(lián)合，或許可以獲得更好的治療效果。但目前為止，對(duì)于手術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)腎母細(xì)胞瘤患兒的預(yù)后影響缺乏前瞻性的研究。通常認(rèn)為，病灶相對(duì)局限，手術(shù)完整切除意義更大；對(duì)于多發(fā)病灶，化療仍然是主要的治療手段，手術(shù)的意義更多為活檢或減輕腫瘤負(fù)荷。3.放療：與手術(shù)作用類似，放療的主要目的為局部控制，由于放療的特殊性，目前很少有人對(duì)復(fù)發(fā)腎母細(xì)胞瘤患兒放療的適應(yīng)證、劑量及方式進(jìn)行探討，通常會(huì)根據(jù)患兒復(fù)發(fā)病灶、既往是否放療及對(duì)于化療的反應(yīng)及術(shù)后病理情況，來綜合判斷是否適合放療、放療的范圍、劑量和方式。4.其他：對(duì)于因腫瘤破裂而引起腹盆腔種植復(fù)發(fā)病灶，局部的控制尤為重要，在化療、手術(shù)、放療的基礎(chǔ)上，腹腔熱灌注化療或許也是一種治療方式，通過不同細(xì)胞對(duì)于溫度的差異，聯(lián)合化療藥物局部的應(yīng)用，可以殺滅肉眼不可見的腫瘤細(xì)胞（既往我們?cè)鴳?yīng)用于多次復(fù)發(fā)腎母細(xì)胞瘤患兒的局部控制，部分患兒得到了較好的局部控制及預(yù)后）。1.標(biāo)危組：綜合治療后該組患者預(yù)期無事件生存率為70%左右。2.高危組：綜合治療后該組患者預(yù)期無事件生存率在40-50%范圍內(nèi)。3.極高危組：該組患兒預(yù)后不良，并且預(yù)期無事件生存率低于10%。
腎母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)相關(guān)因素在發(fā)達(dá)國(guó)家，在經(jīng)過手術(shù)、化療和/放療的綜合治療后，腎母細(xì)胞瘤患兒總生存率(OS)約為90%，但大約15%的患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后生存率約為50%左右。而在發(fā)展中國(guó)家，復(fù)發(fā)后的生存率僅為30%左右。引起腎母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的因素很多，國(guó)際上兩大比較權(quán)威的腎母細(xì)胞瘤研究組織（COG/SIOP）分別對(duì)可能影響預(yù)后的因素進(jìn)行了分析總結(jié)，包括腫瘤的分期、組織學(xué)類型、腫瘤的體積（重量）、患兒年齡、肺結(jié)節(jié)對(duì)于治療的反應(yīng)及分子生物學(xué)特征等，具體如下：SIOP對(duì)5631例單側(cè)腎母細(xì)胞瘤進(jìn)行分析，證實(shí)年齡作為一個(gè)線性因素與疾病復(fù)發(fā)顯著且獨(dú)立相關(guān)。后期對(duì)586例腎母細(xì)胞瘤患兒的分子生物學(xué)特征進(jìn)行了分析，表明1q的獲得是一個(gè)潛在的有價(jià)值的預(yù)后生物標(biāo)志物。年齡與復(fù)發(fā)不再顯著相關(guān)，可能是由于年齡越大，1q獲得的發(fā)生率也相對(duì)較高。通常來講，單側(cè)腎母細(xì)胞瘤分期越高，預(yù)后越差。SIOP4596例單側(cè)腎母細(xì)胞瘤的分析表明，I、II期預(yù)后差別不大，但I(xiàn)期與III、IV期預(yù)后差異明顯。COG研究表明，在III期預(yù)后良好型腎母細(xì)胞瘤患者中，1p或16q的缺失和淋巴結(jié)陽(yáng)性共存，預(yù)后更差。12.6%的患兒因腫瘤破裂診斷為III期，手術(shù)外溢的風(fēng)險(xiǎn)隨著腫瘤大小的增加而增加。對(duì)于雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤患兒來講，發(fā)生轉(zhuǎn)移和潛在綜合征或畸形是其疾病進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)后因素。組織學(xué)類型：腎母細(xì)胞瘤患兒中，約5-10%存在間變；NWTS-5（COG前身），局灶間變型患者的4年無事件生存率為74.9%，彌漫間變型患者為54.9%。SIOP研究表明，局灶間變型患者4年無事件生存率為69%，彌漫間變型患者為37%。胚芽為主型：定義為術(shù)前化療后胚芽成分≥66%；SIOP2001，胚芽為主型5年EFS為80%,COGIII期接受術(shù)前化療預(yù)后良好型患者，7例為胚芽為主型，其中5例復(fù)發(fā)。4年的無事件生存率為28.6%（與治療強(qiáng)度相關(guān)）。SIOP試驗(yàn)中，一項(xiàng)II/III期中危組非間葉和非上皮型腎母細(xì)胞瘤的數(shù)據(jù)顯示，術(shù)前化療后腫瘤體積≥500mL的患者復(fù)發(fā)率明顯更高。NWTS-1、2和3（COG前身）的腫瘤重量＜550g、年齡小于2歲、I期患者預(yù)后良好型腎母細(xì)胞瘤預(yù)后更好。1q獲得是腎母細(xì)胞瘤患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)。大約25%的腎母細(xì)胞瘤可出現(xiàn)。COG研究表明，在III期FHWT腫瘤患者中，LOH1p或LOH16q+淋巴結(jié)陽(yáng)性患兒，預(yù)后較差。與直接腎切除術(shù)相比，術(shù)前化療使腫瘤體積減小，降低腫瘤總溢出的風(fēng)險(xiǎn)，分期更有利。阿霉素：在SIOP研究中中，II期和III期中危組患者是否加用阿霉素，對(duì)預(yù)后影響不大。NWTS（COG前身）治療的III期預(yù)后良好型腎母細(xì)胞瘤患者未使用阿霉素導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)增加。放療：肺轉(zhuǎn)移患兒，化療后在反應(yīng)不完全(SIOP和COG)以及高風(fēng)險(xiǎn)組織學(xué)(SIOP)和高風(fēng)險(xiǎn)生物學(xué)(LOH1p/16q)(COG)的情況下，更強(qiáng)烈的放療和化療似乎可以充分防止復(fù)發(fā)。SIOP推薦特定患兒進(jìn)行微創(chuàng)瘤腎切除術(shù)，在最近一項(xiàng)包括50例單側(cè)WT腹腔鏡腎切除術(shù)的研究中，3年EFS的發(fā)生率為94%，局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為4%。SIOP2001隊(duì)列中，4/91例(4%)單側(cè)腎母細(xì)胞瘤患者在接受保留腎單位腫瘤切除（NSS）治療后發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)，NSS與根治性腫瘤切除預(yù)后相似。化療耐藥是最初治療失敗的一個(gè)重要原因，特別是在具有非常高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者中。