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上海市同濟醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 原發(fā)性醛固酮增多癥
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原發(fā)性醛固酮增多癥科普知識 查看全部

一文了解原發(fā)性醛固酮增多癥如需進(jìn)一步咨詢，可線上或線下咨詢周林醫(yī)生：1、線上問診：微信上搜索“好大夫在線”，點擊進(jìn)入主頁面后搜索“周林”，點擊“申請服務(wù)”，點擊“在線問診”，周醫(yī)生將在1小時左右回復(fù)您。2、線下問診：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院南部（瞿溪路500號），每周三下午“泌尿外科普通門診”。醛固酮通過保留鹽分和從血液中流失鉀來幫助控制血壓。鹽分增加會導(dǎo)致血壓升高。醛固酮增多癥是一種疾病，腎上腺會產(chǎn)生過多的醛固酮，導(dǎo)致高血壓和低血鉀水平。原發(fā)性醛固酮增多癥可由一個腎上腺功能亢進(jìn)（單側(cè)疾病）或兩個腎上腺功能亢進(jìn)（雙側(cè)疾?。┮?。單側(cè)疾病通常由產(chǎn)生醛固酮的腺瘤（良性腫瘤）引起，較少見的是腎上腺癌或增生（整個腺體功能亢進(jìn)）。雙側(cè)疾病通常由雙側(cè)增生（兩個腺體功能亢進(jìn)）引起。有罕見的遺傳綜合征，如家族性醛固酮增多癥I型和II型，可能導(dǎo)致兩個腺體功能亢進(jìn)。體征和癥狀高血壓通常是醛固酮增多癥的唯一癥狀。高血壓通常難以控制，患者通常服用4種或更多種降壓藥。高血壓可能導(dǎo)致頭痛、視力模糊和頭暈。雖然醛固酮增多癥患者的鉀水平可能正常，但許多患者的鉀水平可能較低。低鉀血癥（低鉀水平）可導(dǎo)致疲勞、麻木、排尿增多、口渴、肌肉痙攣和肌肉無力等癥狀。醛固酮增多癥會增加心臟病發(fā)作、心力衰竭、中風(fēng)、腎衰竭和早逝的風(fēng)險。診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的診??斷方法是測量血液中醛固酮和腎素（一種由腎臟產(chǎn)生的激素）的水平。為了最好地測量這些激素，應(yīng)該在早上抽取血液樣本。在原發(fā)性醛固酮增多癥中，醛固酮水平會很高，而腎素會很低或無法檢測到。鉀水平可能很低或正常。如果這些測試呈陽性，那么患者可能需要進(jìn)行另一項測試以確認(rèn)診斷。這些測試試圖通過給藥或通過飲食或靜脈輸液提供額外的鹽來降低醛固酮的產(chǎn)生量。如果在這些測試后醛固酮水平很高而腎素水平很低，則診斷得到確認(rèn)。一些藥物，尤其是降壓藥，會干擾這些測試。您的醫(yī)生將檢查您的藥物并決定是否需要在測試前4至6周停止服用任何藥物。一般來說，長期患有高血壓或難以控制高血壓的患者應(yīng)該接受醛固酮增多癥篩查。PAC:PRA比率這項血液檢查是一種篩查檢查，也就是說，如果懷疑患有醛固酮增多癥但尚未確診，則需要進(jìn)行這項檢查。PAC與PRA比率高表明患有原發(fā)性醛固酮增多癥，但可能需要進(jìn)行其他檢查以確認(rèn)診斷?？ㄍ衅绽种圃囼炦@項血液檢查測量人體對卡托普利（一種用于治療高血壓的藥物）的反應(yīng)。該檢查的結(jié)果可以確認(rèn)一個人是否患有原發(fā)性醛固酮增多癥。24小時尿醛固酮排泄量檢查患者進(jìn)食高鹽飲食五天，然后在24小時內(nèi)進(jìn)行尿液檢測。如果尿液中的醛固酮水平很高，則可確認(rèn)患者患有原發(fā)性醛固酮增多癥。鹽水抑制試驗在該檢查中，患者通過靜脈注射接受鹽溶液。然后進(jìn)行血液檢查以測量患者的醛固酮和腎素水平。如果在鹽負(fù)荷后血液中的醛固酮水平仍然很高而腎素水平很低，則可以確診為原發(fā)性醛固酮增多癥。定位對于已確診原發(fā)性醛固酮增多癥的患者，下一步是確定這是單側(cè)疾病還是雙側(cè)疾病。這一點至關(guān)重要，因為每種疾病的治療方法都不同。將進(jìn)行計算機斷層掃描(CT或CAT)或磁共振成像(MRI)掃描，以查看一側(cè)腎上腺是否有腫瘤。如果患者年齡小于40歲，并且只有一側(cè)腎上腺有腫瘤（尤其是腫瘤大小在1至2厘米之間），則患者可以直接接受治療。如果患者年齡大于40歲和/或未見腫瘤或兩側(cè)腎上腺均有腫瘤，則患者將接受一項稱為選擇性靜脈取樣的特殊檢查。在這項檢查中，外科醫(yī)生或放射科醫(yī)生將直接從兩側(cè)腎上腺的靜脈抽血，以確定一側(cè)或兩側(cè)是否分泌過多激素。一側(cè)激素水平明顯升高只能確診為單側(cè)疾病。選擇性靜脈取樣通常作為門診手術(shù)進(jìn)行。治療醛固酮增多癥的治療取決于潛在病因。對于患有單個良性腫瘤（腺瘤）的患者，手術(shù)切除（腎上腺切除術(shù)）可治愈該病。該手術(shù)通常通過腹腔鏡進(jìn)行，通過幾個非常小的切口。（參見腎上腺手術(shù)）成功進(jìn)行腎上腺切除術(shù)后，約95%的患者發(fā)現(xiàn)高血壓明顯改善。在這95%的患者中，三分之一的高血壓得到治愈，其余患者服用的藥物更少或劑量更低。對于雙側(cè)增生患者，最好的治療方法是使用醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯、依普利酮）來阻斷醛固酮的作用。此外，患者應(yīng)保持低鹽飲食。如果沒有適當(dāng)?shù)闹委煟加腥┕掏龆喟Y的患者通常會遭受難以控制的高血壓，并且心臟病發(fā)作、心力衰竭、中風(fēng)、腎衰竭和早逝的風(fēng)險增加。但是，通過適當(dāng)?shù)闹委?，這種疾病是可以治愈的，并且預(yù)后良好。難以控制或長期高血壓的患者應(yīng)篩查原發(fā)性醛固酮增多癥。
原發(fā)性醛固酮增多癥的藥物治療原發(fā)性醛固酮增多癥的藥物治療原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）是繼發(fā)性高血壓最常見的形式，由于腎上腺皮質(zhì)病變分泌過多醛固酮，導(dǎo)致潴鈉排鉀、容量負(fù)荷增加，以高血壓、低血鉀、低腎素、高醛固酮為典型表現(xiàn)的臨床癥候群。01、醛固酮過多對于機體的危害目前大量研究證實：過量的醛固酮可誘導(dǎo)氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮，引起心肌、腎臟纖維化和血管重構(gòu)，造成獨立于血壓之外的心血管損害，顯著增加心血管病的發(fā)病和死亡風(fēng)險。02、醛固酮過多對于機體的癥狀原發(fā)性醛固酮增多癥的典型臨床癥狀：高血壓、低鉀以及代謝性堿中毒三聯(lián)征，但在現(xiàn)代有關(guān)原發(fā)性醛固酮增多癥的研究中，鉀水平一般可以正常。醛固酮增多癥是十分常見的繼發(fā)性高血壓；常表現(xiàn)為難治性高血壓，更易于引起主動脈夾層、嚴(yán)重心律失常、腦卒中、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。03、PA的藥物治療鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑對于雙側(cè)腎上腺疾病患者，建議藥物治療而不是腎上腺切除術(shù)。MRA主要包括螺內(nèi)酯和依普利酮。螺內(nèi)酯長期以來一直是首選藥物。然而，它也是孕酮受體激動劑和雄激素受體拮抗劑，因此可能會引起副作用，如男性乳房發(fā)育癥、勃起功能障礙和痛經(jīng)。作為一種高度選擇性的MRA，依普利酮的副作用較少。有研究發(fā)現(xiàn)，對于與PA相關(guān)的高血壓，依普利酮的療效不如螺內(nèi)酯，而另一項研究指出，螺內(nèi)酯和依普利酮降低血壓的程度相似。盡管MRA可能不如手術(shù)治療有效，但已被證明在減少心臟代謝危險因素方面具有很好的效果。不能耐受螺內(nèi)酯和依普利酮的患者可以使用保鉀利尿劑，如阿米洛利和氨基蝶呤。如果高血壓持續(xù)存在，應(yīng)添加第二步藥物。優(yōu)選低劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪或氯噻嗪）。如果高血壓難以用單一藥物控制，可以考慮與其他抗高血壓藥物聯(lián)合使用，包括β腎上腺素受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和鈣通道阻滯劑（CCB）。盡管MRA被用作一線藥物，但高副作用發(fā)生率限制了其使用。螺內(nèi)酯的用法用量：起始劑量為12.5~25mg/d，隨餐服用，因為食物可增加藥物吸收。劑量可每2周增加一次，直至獲得目標(biāo)血清鉀濃度4.5mmol/L。最大劑量一般為100~400mg/d。依普利酮的用法用量：起始劑量是一次25mg，一日2次（總劑量為50mg/d）。美國FDA批準(zhǔn)依普利酮用于治療高血壓的最大劑量為100mg/d。然而，為有效治療原發(fā)性醛固酮增多癥，常需要給予更高劑量。鈣通道阻滯劑先前的一項臨床研究認(rèn)為，鈣通道阻滯劑（CCBs）無法使APA患者的血壓和PAC恢復(fù)正常。而最近的研究發(fā)現(xiàn)，一定劑量的鈣通道阻滯劑可以阻斷KCNJ5突變通道，減少醛固酮的分泌。值得注意的是，不同類型的鈣通道阻滯劑的治療效果似乎存在差異，維拉帕米對突變型KCNJ5有很強的抑制作用，其次是地爾硫卓，而硝苯地平的抑制作用較弱。大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類藥物，尤其是羅紅霉素和克拉霉素，也可以選擇性地抑制突變的GIRK4通道并減少醛固酮的排泄。研究發(fā)現(xiàn)，克拉霉素和羅紅霉素被認(rèn)為是抑制KCNJ5突變最有效的大環(huán)內(nèi)酯類藥物。醛固酮合酶抑制劑醛固酮合酶抑制劑（ASI）在分子和組織水平上與MRA不同。由于醛固酮的MR非依賴性作用可能導(dǎo)致該疾病，因此可以在PA患者中考慮ASI。長期使用MRA可能會導(dǎo)致血漿醛固酮增加，并增強非MR介導(dǎo)的作用。在臨床前動物模型中，ASI在有效性和/或安全性方面優(yōu)于MRA。FAD286被認(rèn)為是第一個在人類中研究的ASI，并被用作研究as在人類疾病中作用的工具。在臨床前模型中，F(xiàn)AD286可減少醛固酮的產(chǎn)生，降低收縮壓，并防止靶器官受損。然而，CS的低選擇性限制了其在治療中的臨床價值。04、PA的其他常規(guī)治療低鈉飲食高劑量鈉攝入更有可能增加低鉀血癥、心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。醛固酮-鹽相互作用的聯(lián)合作用可能會加速靶器官的惡化。有限的數(shù)據(jù)表明，限制飲食中的鹽攝入可能有助于降低PA患者的心血管風(fēng)險，有效降低血壓，并可以增強鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）的作用。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)一旦確診為PA，手術(shù)是單側(cè)疾?。ˋPA或單側(cè)腎上腺增生）患者的首選。對于這些患者，單側(cè)腎上腺切除術(shù)可以顯著減少患者的醛固酮分泌，糾正低鉀血癥。大多數(shù)患者的高血壓可以得到改善，甚至治愈。如果在手術(shù)前正確判斷了亞型（即單側(cè)醛固酮增多癥），則不應(yīng)在術(shù)后早期檢測到PAC?？偟膩碚f，目前可用的證據(jù)支持手術(shù)治療優(yōu)于MRA。最近的一項研究表明，與藥物治療相比，手術(shù)組的臨床結(jié)果和生化結(jié)果有了更大的改善。此外，腎上腺切除術(shù)在減少左心室質(zhì)量和動脈僵硬度方面比藥物治療更有效。接受腎上腺切除術(shù)的PA患者心房顫動的發(fā)生率較低，患慢性腎病的風(fēng)險也較低。盡管單側(cè)腎上腺疾病患者的生活質(zhì)量較低，但可能在側(cè)腎上腺切除術(shù)后3-12個月內(nèi)恢復(fù)正常生活。來源醫(yī)偉達(dá)內(nèi)分泌在線