在日常診療工作中，經(jīng)常會被患者問道一個問題：“王醫(yī)生，我的這個胸腺腫瘤可以做消融治療嗎？聽說這種方法是微創(chuàng)的，效果好，副作用也小..."。因為介入治療不是我的專業(yè)范疇，因此本著學習新知識、并為患者答疑解惑的目的，我抽時間查閱了相關資料，并簡單整理了一下。畢竟效果究竟如何，要靠臨床數(shù)據(jù)來說話。這方面相關的研究報道不多，大致內容如下：對于縱隔原發(fā)病灶的消融治療：一）2019年，廣州中山大學附屬腫瘤醫(yī)院報告了13例早期胸腺瘤接受射頻消融（radiofrequencyablation）治療的研究，治療方法和過程如下圖所示：在CT掃描的引導下，將消融探針經(jīng)皮穿刺，針頭置入腫瘤內部中心，隨后進行射頻消融治療。根據(jù)這個研究報道的結果，13例患者中，1例患者因穿刺操作損傷血管，造成大出血，需要輸血治療及血管栓塞術來止血。3例患者并發(fā)氣胸，另有2例出現(xiàn)少量胸腔積液。從遠期控制效果來看，中位隨訪時間80.5個月，除了1例患者在3年左右復發(fā)，其他12例控制良好，沒有復發(fā)。（評論：這13例患者雖然經(jīng)消融治療后獲得了比較理想的長期控制率，但這些患者都是早期病灶，按照治療指南的推薦，應該首選更為徹底的手術療法，即使因各種條件限制不適合手術，也可以選擇根治性放療，同樣能獲得比較理想的根治效果，而且放療屬于無創(chuàng)治療，也不會有大出血之類的并發(fā)癥）二）冷凍治療較大的縱隔原發(fā)腫瘤：2013年，廣州復大腫瘤醫(yī)院發(fā)表了一項研究，報道了19例胸腺瘤患者接受冷凍消融的情況。對于較大的縱隔腫塊，從下圖可以看出，即使置入3-4根消融探針，也無法保證腫瘤的邊緣都被覆蓋到。腫瘤周邊會遺留一部分活性組織，增加日后復發(fā)風險，所以，研究者對19例中的11例患者，補充做了放射性碘125粒子植入術。該研究的時間跨度為8年，隨訪下來，中位的無進展生存期為18（14-29）個月，也就是1年半左右腫瘤會再進展，這還是在增加了粒子植入的情況下。（評論：對于較大的縱隔腫瘤，單獨的消融治療無法全面覆蓋腫瘤，即使增加了粒子植入，無進展生存期也就在1年半左右）對于胸膜轉移病灶的消融治療一）2012年，臺灣陽明醫(yī)院報道了1例靠近膈肌轉移病灶的冷凍消融治療。一個52歲男性，確診胸腺瘤合并肌無力，手術切除12年后發(fā)現(xiàn)左側膈肌處復發(fā)病灶，因肺功能欠佳無法再次手術，遂行局部冷凍消融治療。該例患者治療后近期療效比較好，腫瘤明顯消退，但隨訪時間較短（18個月），所以長期療效如何尚未可知。另外，作者也強調了一點，對于靠近膈肌或胃腸等消化管道的病灶，消融治療有造成臟器穿孔的風險。二）這方面最有代表性的研究，是2015年由加州大學洛杉磯分校（UCLA）醫(yī)學中心的學者完成的。這個研究共納入5位患者，都是胸腺瘤術后發(fā)生胸膜播散轉移的。每個患者轉移病灶的個數(shù)多少不一（1-16個不等），5個人總計有25個胸膜轉移病灶。這25個病灶都接受了冷凍消融治療。在CT掃描引導下，把消融探針經(jīng)皮膚穿刺，插入到腫瘤內部，通過產(chǎn)生-20°以下的低溫“凍死”腫瘤。具體的操作方法可以看上面的示意圖。治療效果：根據(jù)這個研究的報道，總的平均隨訪時間不到1年（331天左右），25個病灶中，有20個是可以評價的，其中2個病灶經(jīng)治療后出現(xiàn)進展增大，另外18個未增大，有8個（25%）病灶體積有縮小。安全性方面：2例出現(xiàn)氣胸，2例出血，1例肋骨骨折，還有1例發(fā)生肌無力危象（4級）。結論：冷凍消融雖然能使一部分（25%）胸膜腫瘤縮小，但總體來說，體積退縮的幅度不大，而且該研究的隨訪時間太短，至于長期（例如3年以上）控制的效果任何，還很難下結論。另外，合并肌無力的患者接受冷凍消融要格外慎重，有引起危象的可能。消融作為綜合治療后的補充治療2012年東京慶應大學報道了一例29歲女性患者，前縱隔B3型胸腺瘤，無法手術，經(jīng)放化療（50Gy放療+EPx2化療）后腫塊控制不理想，氣管壓迫癥狀加重，于是對右前縱隔病灶行冷凍消融治療。1個月后復查CT可見腫瘤有明顯縮小。41個月后該患者去世，病因為肺轉移。從該患者的病程可以看到，消融后病灶局部控制時間超過3年（41個月）（評論：需要注意到，前縱隔病灶在消融前曾接受過50Gy放療，所以也不能說這個局部控制效果完全是消融的作用）。綜合以上資料：介入消融治療，由于其劑量分布的局限性，對于體積較大的腫瘤、或者胸膜上分散的轉移灶，很難做到完整覆蓋，以此腫瘤的局控時間較短，這可能是為什么至今都沒有繼續(xù)開展大樣本的前瞻性研究的原因。至于無法手術或無法放療的早期病灶，介入消融或許有助于局部控制腫瘤，但需警惕創(chuàng)傷性操作的并發(fā)癥。另外，對于常規(guī)治療控制不理想的局部病灶，消融可以作為一種補充治療手段。

晚期胸腺癌，通常分為兩種情況，一是在最初確診的時候，病變的范圍就比較廣泛，嚴重侵犯到周圍的臨近器官，或者伴有多發(fā)遠處轉移；另外一種就是初診時相對早期，并且經(jīng)過了手術切除等治療，但經(jīng)過若干時間后，腫瘤又出現(xiàn)了廣泛的復發(fā)或轉移。不論上述的哪一種情況，都是非常棘手的臨床難題。在現(xiàn)有的臨床證據(jù)中，常規(guī)靜脈化療還是作為標準的一線方案被各類指南推薦，例如TC（紫杉醇+卡鉑）方案等等。如果一線化療失敗后，則可以選擇免疫治療、靶向治療或者口服替吉奧等二線及三線療法。根據(jù)已有的文獻報道，無論一線或二線方案，有效緩解率基本徘徊在20%-40%之間。在免疫治療時代，化療聯(lián)合免疫治療作為一種新型方案，在肺癌或食管癌上已經(jīng)得到廣泛應用，并且相比于常規(guī)化療，顯示了更高的有效率和緩解率。上海胸科醫(yī)院自2023年8月開始，開展了化療聯(lián)合免疫（白蛋白紫杉醇+卡鉑+阿德貝利）一線治療晚期胸腺癌的前瞻性臨床研究。關于該方案的簡介如下圖。截至2024年3月，累計有11例患者接受了該方案的治療，經(jīng)隨訪評估，約75%的患者達到了明顯緩解（PR+CR）的標準，遠遠高于既往常規(guī)化療40%左右到緩解率，并且也未發(fā)現(xiàn)4度或以上的嚴重并發(fā)癥。下圖為其中一例患者治療前后的CT圖像對比目前，該研究仍然在進行中，預計還將入組20例左右的患者。經(jīng)篩選后符合入組條件的患者，其主要治療藥物（白蛋白紫杉醇和阿德貝利單抗）都是免費提供的。下圖為該研究的入組標準若符合條件并愿意參加該臨床試驗的患友，可以通過掃描下面二維碼的方法與我聯(lián)系，進一步了解試驗的相關信息。最后預祝各位患友早日康復。

手術切除是早期、中期胸腺癌治療的重要手段，伴有廣泛轉移的胸腺癌則不適合手術治療。從術后病理結果統(tǒng)計來看，完全局限在包膜內的MasaokaI期胸腺癌比例很低，不到1%，大部分都是II-III期，還有一小部分合并局部淋巴結轉移的IVa期患者。從下面NCCN指南這個圖中可以看出，II期以上的胸腺癌，不論切除狀態(tài)如何，都推薦要做術后放療。胸腺癌經(jīng)過手術治療后，通常會有兩種狀態(tài)：1、完整徹底切除（也叫R0切除）;2、未徹底切除，有殘瘤（R1切除或R2切除）。對于有殘瘤的情況，目前治療指南和臨床醫(yī)生的意見比較一致，術后需要做放療+化療，身體條件允許的話，推薦放療、化療同步進行。對于完整徹底切除的狀況，II期以上的患者需要接受術后放療，但是否選擇化療還存在一些爭議，缺乏統(tǒng)一意見。為了回答這一問題，我們團隊總結分析了上海胸科醫(yī)院116例經(jīng)手術達到R0切除的胸腺鱗癌患者，得到了一些初步結論。這些患者中，一部分接受了術后化療，一部分未接受化療，經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)，對于III期患者，做過化療的遠期生存率要明顯好于未化療的患者，生存曲線見下圖。對于II期患者，接受化療的群體在無病生存期上與未化療的相比也顯示出明顯優(yōu)勢。基于以上結果，我們推薦對于III期及以上的胸腺癌，即使手術切除徹底，也需要做術后的化療。對于II期胸腺癌，如果Ki-67指標在30%以上（有研究提示Ki-67與胸腺癌活躍程度呈相關性），也建議術后做預防性化療。關于胸腺癌的化療方案，指南上有多種推薦選擇，比如TC、CAP、ADOC、EP等。R0切除術后、大部分腫瘤負荷已經(jīng)去除，考慮到藥物的毒副作用、用藥的便利性等因素，術后輔助化療推薦以紫杉醇聯(lián)合鉑類為一線方案。