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浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 甲亢突眼
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治療甲狀腺眼病，三種單抗如何選？治療甲狀腺眼病，三種單抗如何選？甲狀腺眼病（TED）是一種與甲狀腺功能亢進相關的自身免疫性疾病，約25%-50%的格雷夫斯病患者會受其影響，嚴重者可出現(xiàn)眼球突出、復視，甚至視力喪失。傳統(tǒng)治療以糖皮質激素為主，但約20%的患者會出現(xiàn)耐藥。近年來，利妥昔單抗（RTX）、托珠單抗（TCZ）和替妥木單抗（TPM）等單克隆抗體為甲狀腺眼病治療帶來了新希望。不過，這些藥物療效和安全性如何？該如何選擇？三種藥物的“作戰(zhàn)實力”比拼降低炎癥活動：托珠單抗一馬當先臨床活動評分（CAS）是評估甲狀腺眼病炎癥活動性的關鍵指標。研究發(fā)現(xiàn)，三種藥物均能顯著降低CAS評分，其中托珠單抗表現(xiàn)最為突出。它可使七項臨床活動評分（CAS-7）降低3.51分，十項臨床活動評分（CAS-10）降低5.12分，顯著優(yōu)于利妥昔單抗（CAS-10降低3.02分）。替妥木單抗的CAS-7和CAS-10降低幅度分別為3.1分和4.08分，雖略遜于托珠單抗，但也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療。這意味著托珠單抗能更快速、有效地控制甲狀腺眼病的炎癥反應，緩解眼紅、眼痛等癥狀。改善眼球突出：替妥木單抗優(yōu)勢顯著眼球突出是甲狀腺眼病患者最困擾的癥狀之一。替妥木單抗在這方面表現(xiàn)出色，可使眼球突出度平均降低2.95毫米，托珠單抗和利妥昔單抗的降低幅度分別為1.99毫米和0.79毫米。這是因為替妥木單抗靶向抑制胰島素樣生長因子-1受體（IGF-1R），從根本上抑制眼眶成纖維細胞的異常增殖和透明質酸合成，從而減少眼眶組織容積，改善眼球突出。調節(jié)抗體水平：托珠單抗更勝一籌促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）是甲狀腺眼病發(fā)病的核心驅動因素。托珠單抗可使TRAb水平降低8.29國際單位/升，顯著優(yōu)于利妥昔單抗的5.22國際單位/升。這可能與托珠單抗抑制白細胞介素-6（IL-6）信號通路有關，白細胞介素-6不僅參與炎癥反應，還能促進B細胞產生促甲狀腺激素受體抗體。安全性：療效之外的重要考量替妥木單抗：療效強但“副作用炸彈”替妥木單抗的突出療效伴隨著較高的安全風險，最常見的是高血糖和耳毒性。約63.6%的患者在治療后會出現(xiàn)持續(xù)性高血糖，部分患者需要調整胰島素治療方案。此外，10%-20%的患者會出現(xiàn)聽力下降，嚴重者可發(fā)展為感音神經性耳聾。其他常見副作用還包括肌肉痙攣、腹瀉、高血壓等，甚至可能引發(fā)炎癥性腸病、顱內出血等嚴重并發(fā)癥。托珠單抗：溫和但需警惕感染托珠單抗的安全性相對較好，但仍需關注血液學和代謝問題。約30%的患者會出現(xiàn)中性粒細胞減少，10%-15%的患者會出現(xiàn)高膽固醇血癥。此外，托珠單抗可能增加感染風險，如呼吸道感染、蜂窩織炎等，極少數(shù)患者可能發(fā)生過敏性休克或自身免疫性肝炎。值得注意的是，有研究報道托珠單抗治療期間出現(xiàn)癌癥病例，雖尚未明確因果關系，但仍需長期隨訪觀察。利妥昔單抗：安全但“戰(zhàn)斗力有限”利妥昔單抗的安全性是三者中最佳的，主要不良反應為輸液相關反應，如喉嚨瘙癢、惡心、寒戰(zhàn)等，多為輕度且自限性。但它的“戰(zhàn)斗力”相對較弱，治療失敗率較高，尤其是在嚴重甲狀腺眼病病例中，約20%-30%的患者會因療效不佳需要聯(lián)合其他治療或手術干預。臨床選擇：量身定制治療方案優(yōu)先考慮療效：托珠單抗或替妥木單抗如果患者炎癥活動劇烈（如CAS≥4）、眼球突出明顯（眼球突出度≥22毫米），可優(yōu)先考慮托珠單抗或替妥木單抗。對于以眼球突出為主要訴求的患者，替妥木單抗可能是更好的選擇；若炎癥癥狀更突出，托珠單抗可能更合適。＃＃＃注重安全性：利妥昔單抗或低劑量托珠單抗對于老年患者、合并糖尿病或有聽力障礙風險的患者，利妥昔單抗或低劑量托珠單抗更為安全。利妥昔單抗尤其適合對糖皮質激素耐藥但病情相對較輕的患者，可作為二線治療的首選。聯(lián)合治療：取長補短對于難治性甲狀腺眼病患者，單一藥物可能難以取得理想效果。臨床實踐中，可考慮聯(lián)合使用托珠單抗和替妥木單抗，或托珠單抗與利妥昔單抗聯(lián)合，以提高療效，同時降低單一藥物的劑量和副作用。但聯(lián)合治療的安全性和長期效果仍需更多研究驗證。治療中的“注意事項”無論選擇哪種藥物，治療期間都需要密切監(jiān)測。使用替妥木單抗時，應定期檢查血糖和聽力；使用托珠單抗時，需關注血常規(guī)和肝腎功能；使用利妥昔單抗時，需注意輸液反應。此外，甲狀腺眼病的治療是一個長期過程，即使病情緩解，也需要定期隨訪，以防復發(fā)?？傊?，三種單克隆抗體為甲狀腺眼病治療提供了更多選擇，但沒有一種藥物是“完美”的。臨床醫(yī)生應根據患者的具體情況，權衡療效和安全性，制定個體化的治療方案，同時加強治療期間的監(jiān)測和管理，以達到最佳的治療效果。
一文帶你了解“甲亢突眼”甲狀腺相關眼?。═hyroid-AssociatedOphthalmopathy,TAO）是一種自身免疫性疾病，通常與甲狀腺功能亢進（Graves'disease）有關，但也可能發(fā)生在甲狀腺功能正?；驕p退的患者身上。?一、什么是甲狀腺相關眼病？甲狀腺相關性眼病（TAO）是成人最常見的眼眶疾病，約占10%，目前被認為是一種與甲狀腺功能異常相關的器官特異性自身免疫性眼眶炎癥性疾病。常表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進（甲亢），也可以是甲狀腺功能減退（甲減）、橋本甲狀腺炎甚至甲狀腺功能正常。有研究顯示甲狀腺相關眼病患者中，90%為甲亢，0.8%為甲減，3.4%為橋本甲狀腺炎，5.8%為甲狀腺功能正常者。而且兩者還不一定同時出現(xiàn)。有些患者是先甲狀腺發(fā)病，然后再眼睛發(fā)??；有些患者是同時發(fā)病；還有些患者是先眼睛出現(xiàn)問題，然后再甲狀腺開始出現(xiàn)問題。二、甲狀腺相關眼病的癥狀1、眼瞼腫脹、眼瞼退縮（露眼白）、眼瞼閉合不全等。2、眼球突出，雙眼多見，青年常以脂肪增生為主，年長者以肌肉增粗多見。3、眼肌不同程度的增粗，后期表現(xiàn)為視物重影或眼位異常。4、結膜充血（眼白可見紅血絲）、水腫（眼白處可見透明水泡）。5、角膜點狀缺損，嚴重時可致潰瘍，甚至穿孔。6、嚴重者可致視神經病變，表現(xiàn)為視物不能，視功能檢查異常。7、眼壓異常升高，有繼發(fā)青光眼的風險。?三、甲狀腺相關眼病的成因免疫系統(tǒng)錯誤地攻擊眼睛周圍的組織，導致眼眶內脂肪或肌肉組織的異常增生與甲狀腺激素水平異常有關，遺傳因素可能增加患病風險?四、診斷：Bartley診斷標準?五、治療?觀察和監(jiān)測：對于輕度癥狀，針對相應癥狀對癥治療，人工淚液緩解干眼畏光等癥狀。積極控制甲狀腺功能。藥物治療：包括使用皮質類固醇沖擊減少炎癥（2021年EUGOGO指南推薦?療程12周，累計4.5g）、免疫抑制劑或生物制劑。放射治療：在某些情況下，用于減少眼部炎癥。手術治療：眼眶減壓手術——改善眼睛突出眼肌手術——改善復視斜視眼瞼手術——改善眼瞼退縮及倒睫等什么時候需要做眼眶減壓術？眼眶減壓手術主要適用于出現(xiàn)以下情況的患者：1、視神經受到壓迫損害，導致視力下降；2、嚴重眼球突出致眼瞼閉合不全，引起?膜損害；3、嚴重的眼球突出，影響外觀；六、預防定期檢查甲狀腺功能遵循醫(yī)生的治療建議避免吸煙，因為吸煙可能加重病情七、生活建議使用人工淚液緩解眼睛干澀避免過度用眼在陽光下佩戴太陽鏡保護眼睛保持健康的生活方式，包括均衡飲食和適量運動八、常見問題?問：甲狀腺相關眼病會自行恢復嗎？?答：部分患者的癥狀可能會自行緩解，但許多患者需要醫(yī)療干預。?問：甲狀腺相關眼病會導致失明嗎？?答：如果不及時治療，極重度甲狀腺相關眼病會造成暴露性角膜炎或壓迫性視神經損傷，可能會損害視力。?問：我應該如何與我的醫(yī)生討論我的病情？?答：保持開放的溝通，及時分享你的癥狀和擔憂，遵循醫(yī)生的建議。?九、結語?我們理解甲狀腺相關眼病可能給您帶來困擾和不便。請放心，我們的團隊致力于為您提供最佳的治療和支持，幫助您管理病情，改善生活質量。