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四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院

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疾?。? 藥物性皮炎
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重癥藥疹的治療進(jìn)展重癥藥疹(severecutaneousadversedrugreactions，SCAＲs)是嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，包括重癥多形紅斑型藥疹(Steven－Johnsonsyndrome，SJS)、大皰性表皮壞死松解型藥疹又名中毒性表皮壞死松解癥(toxicepidermalnecrolysis，TEN)、急性泛發(fā)性發(fā)疹型膿皰病(acutegeneralizedexanthematouspustulosis，AGEP)、藥物超敏反應(yīng)綜合征(drughypersensitivitysyndromeordrugreactionwitheosinophiliaandsystemicsymptoms，DＲESS)。近年來(lái)，又將泛發(fā)性大皰性固定型藥疹(generalizedbullousfixeddrugeruptions，GBFDE)歸為重癥藥疹的一個(gè)類(lèi)型。?重癥藥疹雖然發(fā)病率較低，但重癥藥疹患者往往病情重、進(jìn)展快，死亡率較高，尤其是TEN和DＲESS的死亡率極高，其中TEN的死亡率高達(dá)20%～30%。除常見(jiàn)的藥物外，一些新的致敏藥物被報(bào)道，如降壓藥物(大麻二酚、氫氯噻嗪)，抗真菌藥物(灰黃霉素、特比萘芬)，非甾體抗芳香化酶(來(lái)曲唑)等。重癥藥疹的治療：1停用可疑致敏藥物和對(duì)癥支持治療?所有的藥疹疑似患者，一經(jīng)診斷，應(yīng)立即停用可疑致敏藥物，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等支持療法。由于重癥藥疹患者皮損面積較大，導(dǎo)致水分散失快，蛋白大量流失，易繼發(fā)皮膚感染，因此在治療時(shí)應(yīng)注意水電解質(zhì)平衡、皮損護(hù)理、防治繼發(fā)感染，特別要注意加強(qiáng)腔口部位比如眼睛、口腔、鼻腔及外陰的護(hù)理，避免感染和局部粘連。除皮膚損害之外，因重癥藥疹可累及各個(gè)內(nèi)臟系統(tǒng)，臨床應(yīng)密切關(guān)注患者相關(guān)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，防治并發(fā)癥。?2糖皮質(zhì)激素?糖皮質(zhì)激素仍然是治療重癥藥疹的一線(xiàn)用藥。?一方面，糖皮質(zhì)激素具有抗炎、免疫抑制的作用，能抑制免疫活性細(xì)胞引起的炎性反應(yīng);能抑制轉(zhuǎn)錄因子(NF－κB)活化，從而抑制免疫反應(yīng)、嗜酸細(xì)胞增殖、炎性因子的產(chǎn)生、釋放及抗體的產(chǎn)生。另一方面，大劑量糖皮質(zhì)激素能夠抑制T細(xì)胞誘導(dǎo)的角質(zhì)形成細(xì)胞的凋亡。因此，早期足量系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素，對(duì)病情的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有益，是目前治療重癥藥疹最重要的方法之一。然而，糖皮質(zhì)激素的使用劑量及使用時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議。鑒于長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素會(huì)產(chǎn)生多種不良反應(yīng)，因此使用激素時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血壓等指標(biāo)的變化、調(diào)節(jié)胃腸道功能、糾正水電解質(zhì)紊亂，并根據(jù)病情選擇是否使用糖皮質(zhì)激素及最佳使用劑量。?3靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)?當(dāng)患者使用了較大量糖皮質(zhì)激素仍不能滿(mǎn)意控制病情或出現(xiàn)激素不良反應(yīng)時(shí)，可同時(shí)使用靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)。IVIg能通過(guò)阻斷Fas－FasL結(jié)合，中斷細(xì)胞凋亡的信號(hào)傳導(dǎo)，從而阻止藥物誘導(dǎo)的角質(zhì)形成細(xì)胞壞死。另外，Ig還可與循環(huán)免疫復(fù)合物結(jié)合成不溶性復(fù)合物，從而被網(wǎng)狀內(nèi)皮及時(shí)清除;并結(jié)合特異性B細(xì)胞受體，使其功能下調(diào)，減少致病性抗體合成。在疾病的初期大劑量糖皮質(zhì)激素能快速控制病情。但單純應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素不會(huì)減少疾病的恢復(fù)時(shí)間，聯(lián)合免疫球蛋白治療則能夠減低糖皮質(zhì)激素用量，縮短住院時(shí)間，顯著提高治愈率。?4血液凈化?常用于治療重癥藥疹的血漿凈化療法為血漿置換、血液灌流。輔助血漿置換治療后對(duì)重癥藥疹患者有較好的療效，血漿置換后，患者血清的白細(xì)胞介素(2、6)、TNF－α、INF－γ，F(xiàn)asL和毒素降低?；颊叩难Ｒ?guī)、肝腎功能均會(huì)有改善，明顯降低了最大糖皮質(zhì)激素的控制用量。一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示與糖皮質(zhì)激素和(或)IVIg相比，血漿置換作為一線(xiàn)治療策略在降低TEN患者的死亡率及縮短重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。然而，他們同時(shí)發(fā)現(xiàn)與單獨(dú)血漿置換的效果相比，血漿置換聯(lián)合IVIg和(或)糖皮質(zhì)激素可能并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。血液凈化可有效清除致病因子，加快皮膚和多個(gè)器官愈合和恢復(fù)，改善預(yù)后。因此，早期連續(xù)性血液凈化治療重癥藥疹是一種安全而有效的臨床方法。但由于治療費(fèi)用昂貴，目前難以在醫(yī)院大規(guī)模推廣這種療法，并且血液凈化是單獨(dú)使用還是聯(lián)合IVIg和(或)糖皮質(zhì)激素更有益于重癥藥疹患者還需更多隨機(jī)對(duì)照研究的支持。?5生物制劑?5．1TNF因子拮抗劑?TNF－α引起重癥藥疹爆發(fā)的發(fā)生機(jī)制有以下幾個(gè)方面:?①當(dāng)藥物被吸收到體內(nèi)，激活特異性T淋巴細(xì)胞分泌TNF－α，刺激角質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞并介導(dǎo)了皮膚、黏膜的免疫反應(yīng);?②TNF－α介導(dǎo)IV型變態(tài)反應(yīng);?③在TEN中，TNF－α可以通過(guò)激活誘導(dǎo)型一氧化氮合酶在FasL介導(dǎo)的角化細(xì)胞凋亡過(guò)程中發(fā)揮作用。并且創(chuàng)傷越重，TNF－α水平越高，因此可以通過(guò)抑制TNF－α來(lái)控制損傷。國(guó)內(nèi)外均有使用TNF－α拮抗劑成功治療重癥藥疹的報(bào)道。最近的研究發(fā)現(xiàn)SJS/TEN患者具有高水平的CTL(一種特異性T細(xì)胞)相關(guān)細(xì)胞因子，趨化因子或細(xì)胞毒性蛋白，包括TNF－α和顆粒溶素。雖然使用依那西普和糖皮質(zhì)激素治療SJS/TEN患者有類(lèi)似的死亡率，但經(jīng)依那西普治療的患者的皮膚愈合時(shí)間比糖皮質(zhì)激素短。TNF－α、顆粒溶素、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、可誘導(dǎo)的一氧化氮及TNF－α介導(dǎo)的IV型變態(tài)反應(yīng)均在SJS/TEN發(fā)病過(guò)程中起了至關(guān)重要的作用，直接或間接誘導(dǎo)角質(zhì)細(xì)胞死亡。SJS/TEN患者在使用TNF－α拮抗劑后顆粒溶素、TNF－α的濃度顯著降低。與傳統(tǒng)的系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素療法相比，TNF－α拮抗劑對(duì)中度至重度CTL介導(dǎo)的SCAＲ患者的皮膚愈合時(shí)間較短，胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率較低。皮膚完全愈合的時(shí)間越長(zhǎng)，感染的風(fēng)險(xiǎn)越高，這是導(dǎo)致死亡的常見(jiàn)原因，并且會(huì)增加總住院時(shí)間。因此，TNF－α拮抗劑在縮短皮膚愈合時(shí)間這一獲益上顯得尤為重要。此外，系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的常見(jiàn)不良反應(yīng)如上消化道出血，而依那西普則很少見(jiàn)。但依那西普也可能發(fā)生其他不良反應(yīng)，由于TNF－α抑制劑的免疫抑制功能，因此認(rèn)為繼發(fā)感染是較嚴(yán)重的。但是，尚無(wú)任何隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)對(duì)SJS/TEN患者使用TNF－α抑制劑會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。另外，高血壓、高血糖、惡性腫瘤等也是能否使用TNF－α抑制劑的重要問(wèn)題。由于TNF－α在SJS/TEN的發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮了重要作用，所以目前關(guān)于TNF－α拮抗劑應(yīng)用于重癥藥疹的治療的報(bào)道主要集中在對(duì)SJS/TEN的療效上。?目前來(lái)看，TNF－α抑制劑是一種安全有效的SJS/TEN治療藥物，抗TNF－α生物制劑將來(lái)可能會(huì)作為CTL介導(dǎo)的SCAＲ的一種有效藥物。?5．2美泊利單抗?美泊利單抗(抗IL－5抗體)已被證明可用于其他嗜酸粒細(xì)胞疾病，例如嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征，嚴(yán)重嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘等。而DＲESS患者常伴有嗜酸細(xì)胞的增高或異常淋巴細(xì)胞的出現(xiàn)。因此美泊利單抗用于治療嗜酸細(xì)胞增多的DＲESS可能具有較好的療效。?5．3奧馬珠單抗?一例應(yīng)用奧馬珠單抗(抗IgE抗體)治療TEN的研究監(jiān)測(cè)了患者使用奧馬珠單抗前后免疫球蛋白(Ig)的變化，在使用奧馬珠單抗后CＲP、ECP(嗜酸性陽(yáng)離子肽)、IgA、IgM、IgG1、IgG2、IgG3、IgG4、IgA和IgM水平明顯降低。并且患者的紅斑、水腫和黏膜癥狀減輕，因此，猜測(cè)ECP在TEN的免疫反應(yīng)中可能起著重要作用。但目前缺乏更多的證據(jù)證明奧馬珠單抗對(duì)重癥藥疹患者的治療有積極作用。?6免疫抑制劑?6．1環(huán)孢素A?環(huán)孢素能干預(yù)Fas－FasL結(jié)合、抑制TNF－α分泌、抑制CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞發(fā)揮抗凋亡作用。環(huán)孢素A能否作為重癥藥疹的治療手段之一，還需大量的臨床證據(jù)支持。?6．2環(huán)磷酰胺?環(huán)磷酰胺(CTX)是一種細(xì)胞周期非特異性免疫抑制藥，對(duì)機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫均有抑制作用。有研究表明大劑量環(huán)磷酰胺沖擊治療既能抑制KT4細(xì)胞，又能降低OKT8的活性，并抑制抗體產(chǎn)生，通過(guò)抑制細(xì)胞介導(dǎo)的毒性及抑制核因子(NF)－kB的下調(diào)阻止角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡，這可能是它治療重癥藥疹的重要機(jī)制之一。但應(yīng)用環(huán)磷酰胺治療重癥藥疹的案例并不多。7預(yù)防?經(jīng)多年的研究發(fā)現(xiàn)，人類(lèi)白細(xì)胞抗原基因的表達(dá)與某些藥物引起的重癥藥疹的發(fā)病有關(guān)。據(jù)報(bào)道，卡馬西平誘導(dǎo)的DＲESS與HLA－B15∶02等位基因有關(guān)。美國(guó)食品藥品管理局(FDA)于2007年12月12日發(fā)布通知，“HLA－B1502等位基因陽(yáng)性者服用卡馬西平可能發(fā)生嚴(yán)重的皮膚不良反應(yīng)”，建議臨床醫(yī)生在應(yīng)用卡馬西平之前，對(duì)患者進(jìn)行HLA－B1502等位基因篩查，這將有助于提高卡馬西平用藥安全性，降低DＲESS的發(fā)生率。此外，氨苯砜和別嘌醇誘發(fā)DＲESS分別與HLA－B13:01和HLA－B58∶01等位基因有關(guān)，奧卡西平誘發(fā)重癥藥疹可能與HLA－A31:01有關(guān)，HLAB62可能是哌拉西林/他唑巴坦引起藥物不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素等。因此，用藥前對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)基因檢測(cè)可能有助于預(yù)防重癥藥疹的發(fā)生。
認(rèn)識(shí)藥物超敏反應(yīng)綜合征一、什么是藥物超敏反應(yīng)綜合征？??藥物超敏反應(yīng)綜合征又稱(chēng)伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應(yīng)，是一種少見(jiàn)且可危及生命的藥品不良反應(yīng)，其特征是潛伏期較長(zhǎng)，伴皮疹、血液系統(tǒng)異常和內(nèi)臟損害。發(fā)病率不詳，致死率較高。二、可能引起藥物超敏反應(yīng)綜合征常見(jiàn)藥物有哪些？??可引起藥物超敏反應(yīng)綜合征的常見(jiàn)致敏藥物包括抗癲癇藥物（卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、拉莫三嗪）、抗生素（β內(nèi)酰胺類(lèi)、磺胺類(lèi)、抗結(jié)核病藥、四環(huán)素、氨苯砜、米諾環(huán)素）、阿巴卡韋、奈韋拉平、解熱鎮(zhèn)痛藥（布洛芬）、別嘌醇和柳氮磺吡啶等。三、發(fā)生藥物超敏反應(yīng)綜合征藥物，常見(jiàn)表現(xiàn)有哪些？??潛伏期長(zhǎng)是藥物超敏反應(yīng)綜合征特征之一，皮膚癥狀一般于服用致敏藥物后2～6周出現(xiàn)。早期皮損多為泛發(fā)的麻疹樣斑疹或斑丘疹，也可為濕疹樣或蕁麻疹樣，少數(shù)可出現(xiàn)無(wú)菌性膿皰和紫癜等損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)類(lèi)似剝脫性皮炎、Stevens-Johnson綜合征、中毒性表皮壞死松解癥等皮損。約25%的患者可出現(xiàn)面部、眼瞼和/或手部水腫。還可能出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等。四、懷疑發(fā)生藥物超敏反應(yīng)綜合征，怎么辦？??患者遇到服藥后出現(xiàn)發(fā)熱、面頸部或手足部特征性水腫性紅斑、淋巴結(jié)腫大、內(nèi)臟器官受累和嗜酸性粒細(xì)胞升高時(shí)，應(yīng)高度懷疑藥物超敏反應(yīng)綜合征。??及時(shí)就醫(yī)，早期診斷和停用致敏藥物對(duì)改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。特別注意的是避免經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素或非甾體抗炎藥，因?yàn)樗幬镩g交叉反應(yīng)可能加重臨床癥狀或使其復(fù)雜化。?
7.8世界過(guò)敏性疾病日｜一文解析重癥藥疹——SJS/TEN與DRESS的異同每年的7月8日是世界過(guò)敏性疾病日，由世界變態(tài)反應(yīng)組織（WAO）聯(lián)合各國(guó)變態(tài)反應(yīng)機(jī)構(gòu)共同發(fā)起，旨在提高公眾對(duì)過(guò)敏性疾病的認(rèn)識(shí)，并促進(jìn)預(yù)防措施的實(shí)施。過(guò)敏性疾病在全球范圍內(nèi)影響著大量人口，據(jù)WAO的流行病學(xué)調(diào)查顯示，30個(gè)國(guó)家的總?cè)丝谥杏?2%的人患有過(guò)敏性疾病，包括過(guò)敏性鼻炎、哮喘、結(jié)膜炎、濕疹、食物過(guò)敏、藥物過(guò)敏等。重癥藥疹是一種特別嚴(yán)重的藥物反應(yīng)，其特點(diǎn)是病情發(fā)展迅速、皮損廣泛，并伴有全身中毒癥狀及內(nèi)臟受累。重癥藥疹包括Stevens-Johnson綜合征/中毒性表皮壞死松解癥（SJS/TEN）、藥物超敏反應(yīng)綜合征（DIHS或DRESS）和急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰?。ˋGEP）等亞型。在世界過(guò)敏性疾病日之際，得碼學(xué)苑特別介紹SJS/TEN和DRESS這兩種重癥藥疹的異同點(diǎn)，以增進(jìn)公眾對(duì)這些嚴(yán)重藥物反應(yīng)的理解和認(rèn)識(shí)。01?定義SJS/TEN是由藥物引起的皮膚黏膜反應(yīng)，表現(xiàn)為水皰、泛發(fā)性表皮松解，可伴有多系統(tǒng)受累，超過(guò)90％患者累及黏膜，且通常累及≥2處不同部位[1]。SJS/TEN代表一組疾病譜，SJS為輕型（表皮松解面積＜10％體表面積），TEN為重型（表皮松解面積＞30％體表面積），介于兩者間為重疊型SJS-TEN。藥物超敏反應(yīng)綜合征（DIHS/DRESS)是一種罕見(jiàn)致命的全身性藥物過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為廣泛皮疹伴內(nèi)臟器官受損、淋巴結(jié)腫大、嗜酸性粒細(xì)胞和異型淋巴細(xì)胞增多[2]。臨床表現(xiàn)多樣，病程遷延，停用致病藥物后病情仍可繼續(xù)加重。02?病因及發(fā)病機(jī)制SJS/TEN發(fā)病與藥物和機(jī)體遺傳背景相關(guān)，25％～33％病例不能明確歸因于某一藥物，常見(jiàn)藥物包括抗驚厥藥、抗抑郁藥、磺胺類(lèi)藥、非甾體抗炎藥、抗感染藥物及靶向藥物，此外感染、疫苗接種、全身疾病、造影劑、植物和食物等因素與疾病發(fā)生發(fā)展也有一定的相關(guān)性[3]。SJS/TEN是由藥物特異性的細(xì)胞毒性T細(xì)胞介導(dǎo)的反應(yīng),目前認(rèn)為主要組織相容性復(fù)合體(MHC)I類(lèi)分子將藥物提呈給CD8+T淋巴細(xì)胞，皮膚內(nèi)T細(xì)胞被激活并大量增殖,最終導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡[4]。Fas配體(FasL)、穿孔素、顆粒酶、腫瘤壞死因子α(TNF-α)，干擾素γ(IFN-γ)及一氧化氮合酶等分子均與SJS/TEN的發(fā)生發(fā)展高度相關(guān)。圖1.SJS/TEN中T細(xì)胞活化模型[4]DRESS是由CD8+T細(xì)胞介導(dǎo)、針對(duì)藥物及其活性代謝物的遲發(fā)性超敏反應(yīng)。80％病例存在明確致病藥物，常見(jiàn)藥物包括抗癲癇藥、別嘌醇、磺胺類(lèi)、抗生素、美西律等。發(fā)病機(jī)制涉及藥物代謝過(guò)程中相關(guān)酶缺陷、藥物理化特性、遺傳易感性、影響藥物代謝或排泄的基礎(chǔ)疾病、機(jī)體免疫狀態(tài)、潛伏感染病毒再激活等因素，其中核心環(huán)節(jié)是嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)皮膚并導(dǎo)致組織損傷[5]。與其他類(lèi)型藥疹相比，DRESS急性期IL-5、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子-1和TARC水平明顯升高，IL-5與IL-5受體(IL-5R)結(jié)合激活下游的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路，包括JAK/STAT、Ras/MAPK和PI3K，進(jìn)而驅(qū)動(dòng)激活嗜酸性粒細(xì)胞。03?臨床表現(xiàn)SJS/TEN通常在最初持續(xù)用藥后4天～4周發(fā)病，發(fā)病前期出現(xiàn)發(fā)熱和類(lèi)似上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，臨床表現(xiàn)為面部和軀干部位疼痛性靶形紅斑，并蔓延至四肢及其他部位，頭皮通常不受累，手掌和足底也極少受累[6]。隨著疾病進(jìn)展，可形成水皰和大皰，數(shù)日內(nèi)皮膚開(kāi)始?jí)乃烂撀?，尼氏征?yáng)性。幾乎所有患者均出現(xiàn)眼、口和生殖器黏膜損害，病情嚴(yán)重者可累及系統(tǒng)多器官。DRESS癥狀通常發(fā)生在用藥后2～8周，前驅(qū)期常表現(xiàn)為發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等非特異性癥狀。皮疹初始時(shí)為斑丘疹，逐漸進(jìn)展融合成紅斑，還可表現(xiàn)為紫癜、浸潤(rùn)性斑塊、膿皰、剝脫性皮炎和靶形皮損等，皮損常對(duì)稱(chēng)分布于軀干和四肢，面部水腫明顯[7]。DRESS患者黏膜受損較少且通常為輕度，還可累及多器官，其中肝損傷最常見(jiàn)。疾病急性期緩解后常會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或急性加重，激素減量過(guò)快、再次致敏、皰疹病毒6激活是常見(jiàn)的可能原因。圖3.DRESS皮膚表現(xiàn)（圖源網(wǎng)絡(luò)）04?實(shí)驗(yàn)室檢查和組織病理SJS/TEN患者常有貧血和淋巴細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞增多不常見(jiàn)，約1/3患者存在中性粒細(xì)胞減少，與預(yù)后不良有關(guān)，SJS/TEN患者可能出現(xiàn)低白蛋白血癥、電解質(zhì)失衡、轉(zhuǎn)氨酶升高和血糖增高等情況。血清尿素氮＞10mmol/L、血糖＞14mmol/L、血清碳酸氫鹽水平＜20mmol/L是重癥SJS/TEN的標(biāo)志。完善組織病理對(duì)SJS/TEN診斷及鑒別診斷至關(guān)重要，組織病理表現(xiàn)為角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡到大面積表皮壞死等不同程度的表皮損傷[8]。表皮改變與基底細(xì)胞空泡變性及表皮下大皰形成有關(guān)，較少累及皮膚附屬器，真皮可見(jiàn)部分血管周?chē)馨图?xì)胞、組織細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。圖4.SJS/TEN組織病理表現(xiàn)（圖源網(wǎng)絡(luò)）多數(shù)DRESS患者可出現(xiàn)外周血白細(xì)胞增多、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和比例升高，但部分患者嗜酸性粒細(xì)胞改變?cè)谠缙诓⒉伙@著，在發(fā)病后1～2周才出現(xiàn)，外周血非典型淋巴細(xì)胞比例增加對(duì)疾病診斷有一定價(jià)值。DRESS組織病理表現(xiàn)為真皮淺層血管周?chē)?，可出現(xiàn)一定數(shù)目的嗜酸性粒細(xì)胞和非典型淋巴細(xì)胞，受累淋巴結(jié)組織病理表現(xiàn)為良性淋巴樣增生或假性淋巴瘤樣組織學(xué)模式[9]。圖5.DRESS組織病理表現(xiàn)（圖源網(wǎng)絡(luò)）05?疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和診斷標(biāo)準(zhǔn)SCORTEN評(píng)分是Bastuji-Garin等在2000年制訂的SJS/TEN進(jìn)展期評(píng)分體系，該評(píng)分通過(guò)7項(xiàng)與SJS/TEN死亡率相關(guān)因素來(lái)對(duì)患者死亡率進(jìn)行評(píng)估，推薦所有SJS/TEN患者入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行SCORTEN評(píng)分[10]。表1.DRESS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)圖6.DRESS嚴(yán)重程度評(píng)估（圖源網(wǎng)絡(luò)）06?治療方案SJS/TEN致死率高，盡早識(shí)別并立即停用任何可能致敏藥物是治療中關(guān)鍵步驟，支持治療是主要治療手段，包括創(chuàng)面治療、液體和電解質(zhì)管理、營(yíng)養(yǎng)支持、眼部治療、體溫管理、疼痛控制、監(jiān)測(cè)防治二重感染等。臨床上可系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，中重度SJS/TEN患者推薦使用1.5～2mg/kg/d起始量，療程一般為7～10天，控制病情后可逐漸減量；靜脈注射免疫球蛋白也被證實(shí)有效，推薦劑量為400mg/kg/d，連用3～5d；此外環(huán)孢素、TNF-α拮抗劑(英夫利昔單抗、依那西普)及血漿置換也被證實(shí)有效；大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)治療前檢測(cè)風(fēng)險(xiǎn)HLA基因?qū)︻A(yù)防SJS/TEN至關(guān)重要[11,12]。早期診斷和停用致敏藥物對(duì)改善DRESS患者預(yù)后至關(guān)重要。由于藥物間交叉反應(yīng)可能加重臨床癥狀或使其復(fù)雜化，急性期應(yīng)避免經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素或非甾體抗炎藥；糖皮質(zhì)激素為首選治療，推薦成人劑量為1.0mg/kg/d，兒童1.5mg/kg/d，臨床病情和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)穩(wěn)定后逐漸減量，8～12周或更長(zhǎng)時(shí)間緩慢逐漸減量至停藥；此外靜脈注射免疫球蛋白、免疫抑制劑和單克隆抗體(TNF-α拮抗劑)等系統(tǒng)治療也被應(yīng)用到DRESS患者臨床治療中；若證實(shí)有病毒再激活且有病毒導(dǎo)致器官損傷的證據(jù)，或懷疑病毒再激活是重癥并發(fā)癥的促進(jìn)因素，則需要應(yīng)用更昔洛韋進(jìn)行抗病毒治療[13,14]。圖7.IL-5靶向單抗的結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制[15]SJS/TEN和DRESS均屬于重癥藥疹，皮疹嚴(yán)重且通常累及多系統(tǒng)，對(duì)生命健康造成巨大威脅。兩者在病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療等各方面有一定相似之處，但也存在很大差異，厘清兩者間的異同點(diǎn)對(duì)臨床挽救患者生命至關(guān)重要。