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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 淋巴細(xì)胞白血?。绷埽┲袠猩窠?jīng)系統(tǒng)（腦膜白血病/腦白）侵犯概述改良全身照射（mTBI）之全身骨髓照射（TMI）靶區(qū)勾畫建議-TOMO放療淋巴系統(tǒng)白血病侵犯睪丸（睪丸白血病/睪白）的處理（含靶區(qū)勾畫）1例（男/5歲）復(fù)發(fā)難治性B急淋（中?！X白）全腦全脊髓/全中樞軸（HP-CSI）放療-TOMO放療1例（男/20歲）B急淋（高白起?。┮浦睬扒逅璺暖煟êｑR保護(hù)＆心臟保護(hù)+睪白預(yù)防）-TOMO放療夏廷毅教授來武漢市第六醫(yī)院指導(dǎo)工作-2025-04-12一、概述白血病細(xì)胞可侵及全身各個(gè)組織器官，臨床常見髓外侵犯部位為中樞神經(jīng)系統(tǒng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。╟entralnervoussystemleukemia，CNSL）是由白血病細(xì)胞浸潤腦膜、腦神經(jīng)及脊髓所致的髓外白血病，常見于急性白血病患者，尤其是急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL），其發(fā)生率為10%～30%。在初診白血病患者中很少出現(xiàn)CNS受累，尤其是目前兒童白血病采用了危險(xiǎn)度分層治療，強(qiáng)化治療方案及預(yù)防性鞘內(nèi)注射有效地降低了CNSL的發(fā)生，提高了患者生存率。但仍有3%～5%的初診患者及30%～40%的復(fù)發(fā)患者會(huì)出現(xiàn)CNS受累，伴CNS受累的白血病預(yù)后差，是導(dǎo)致白血病患者死亡的主要原因之一。二、臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）癥狀通常表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征，臨床表現(xiàn)輕重不一，僅部分表現(xiàn)為嘔吐、單側(cè)或雙側(cè)面癱、頭痛、視覺癥狀、癲癇發(fā)作和易怒。三、輔助檢查（一）常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、鐵蛋白、心電圖、心臟彩超等檢查。（二）影像學(xué)檢查MRI：對(duì)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的影像學(xué)評(píng)估應(yīng)包括頭顱和脊髓的MRI。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵患者M(jìn)RI可能顯示硬腦膜或腦膜外膜彌漫性或局灶性結(jié)節(jié)增強(qiáng)，腦實(shí)質(zhì)增強(qiáng)，以及對(duì)比增強(qiáng)T1加權(quán)序列腦神經(jīng)增強(qiáng)。對(duì)懷疑淋巴母細(xì)胞淋巴瘤的患者，可考慮選擇全身PET/CT檢查。（三）腰椎穿刺對(duì)于所有新診斷的患者，診斷性腰椎穿刺是評(píng)估白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的標(biāo)準(zhǔn)。（四）骨髓穿刺MICM分型（骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、骨髓組織化學(xué)染色、免疫分型、染色體核型分析FISH檢測(cè)、融合基因定性及定量RT-PCR）。骨髓干抽或骨髓壞死的患者應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢。四、診斷與臨床分期（一）新診斷的ALL需通過腦脊液和影像學(xué)檢查對(duì)其CNS狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估和分級(jí)，CNS狀態(tài)對(duì)于CNSL的診斷、預(yù)防和治療具有重要意義。1.國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)①存在CNS癥狀和體征（如顱高壓的表現(xiàn)）；②存在CSF的改變：壓力增高（＞200mmH2O或滴速＞60滴/分）（1mmH2O=0.0098kPa）；白細(xì)胞數(shù)增多（＞0.01×109/L）；③涂片見到白血病細(xì)胞；④CSF蛋白升高（＞450mg/L），或潘氏試驗(yàn)陽性。2.國外診斷標(biāo)準(zhǔn)①CSF中白細(xì)胞數(shù)≥5個(gè)/μL（離心標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)幼稚白細(xì)胞）；②存在腦神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。如果患者外周血中有白血病細(xì)胞，且腰椎穿刺術(shù)伴創(chuàng)傷，CSF中幼稚細(xì)胞≥5個(gè)/μL，則診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足Steinherz/Bleyer公式：CSF白細(xì)胞/CSF白細(xì)胞＞2（外周血白細(xì)胞/外周血紅細(xì)胞）。3.腦脊液分級(jí)（1）CNS1：需要同時(shí)符合以下3項(xiàng)。①腦脊液中無白血病細(xì)胞；②無CNS異常的臨床表現(xiàn)，即無明確的與白血病有關(guān)的腦神經(jīng)麻痹；③無CNS異常的影像學(xué)依據(jù)。（2）CNS2：符合以下任何1項(xiàng)。①腰椎穿刺無損傷的腦脊液不混血，RBC：WBC≤100：1時(shí)，腦脊液中WBC計(jì)數(shù)≤5個(gè)/μL，并見到明確的白血病細(xì)胞；②腰椎穿刺有損傷即腦脊液混血(RBC:WBC＞100:1),CSF中見到明確的白血病細(xì)胞;；③腰椎穿刺有損傷為血性CSF，如初診WBC＞50×109/L則歸為CNS2.（3）CNS3（即CNSL）：CSF中RBC、WBC≤100：1，WBC＞5個(gè)/μL，并以白血病細(xì)胞為主，或白血病細(xì)胞所占比例高于外周血幼稚細(xì)胞百分比；②或有其他明確原因的腦神經(jīng)麻痹；③或CT、MRI顯示腦膜病變，并除外其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。（二）其他診斷方法無論國內(nèi)還是國外診斷標(biāo)準(zhǔn)，CSF的常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查仍然是診斷CNS受累的金標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)細(xì)胞學(xué)特異性為95%，但其敏感性相對(duì)較低（＜50%），導(dǎo)致經(jīng)常出現(xiàn)假陰性結(jié)果。低敏感性的原因是CSF細(xì)胞的特異性較差，僅從形態(tài)學(xué)角度很難區(qū)分良性與惡性細(xì)胞，并且多數(shù)CNS復(fù)發(fā)發(fā)生在最初診斷為CNS受累的患者中，這表明迫切需要更精確的診斷方法。目前建議對(duì)CSF行流式細(xì)胞分析、流式細(xì)胞術(shù)（flowcytometry，F(xiàn)CM）免疫分型是血液系統(tǒng)疾病診斷和分期的重要參考，F(xiàn)CM即使在細(xì)胞密度非常低的情況下也可在CSF標(biāo)本中檢測(cè)到白血病，目前的流式細(xì)胞儀分析可檢測(cè)到至少0.01%的表型異常細(xì)胞，因此對(duì)CNSL的檢測(cè)，F(xiàn)CM分析較細(xì)胞學(xué)具有更高的靈敏度。推薦在診斷時(shí)就應(yīng)進(jìn)行CSF的FCM分析檢查。雖然FCM更靈敏，但仍受到到抗體數(shù)量的限制。此外CSF蛋白質(zhì)組學(xué)、免疫球蛋白基因重排分析以及部分趨化因子和細(xì)胞因子也可用于CNSL的診斷和監(jiān)測(cè)，但仍需進(jìn)一步研究CNSL的發(fā)病機(jī)制，找到關(guān)鍵因素，指導(dǎo)下一步診斷。五、臨床治療對(duì)于初診術(shù)合并CNSL的兒童，在進(jìn)行全身化療的同時(shí)，采用三聯(lián)鞘內(nèi)注射預(yù)防CNSL。CNS2者在誘導(dǎo)早期增加1~2次腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射至少17~26次，根據(jù)危險(xiǎn)度分組予以鞘注。初診時(shí)合并CNSL患者在進(jìn)行全身化療的同時(shí)，采用三聯(lián)鞘內(nèi)注射誘導(dǎo)治療期間每周一次直至腦脊液腫瘤細(xì)胞消失，之后在不同治療階段繼續(xù)鞘內(nèi)注射如果治療反應(yīng)良好，可不予以放療。如需放療，可在完成延遲強(qiáng)化治療后維持治療前進(jìn)行；＜2歲不建議放療。而對(duì)于CNSL復(fù)發(fā)患者，需接受顱腦和包含C2椎體的放療。對(duì)于青少年初診合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病可以不放療，在全身化療骨髓緩解的患者出現(xiàn)腦膜白血病、在完成延遲強(qiáng)化治療后、維持治療前接受顱腦放療。(一)化療1.全身化療國際上兒童ALL的治療原則相似，系統(tǒng)化療的全過程包括誘導(dǎo)緩解治療、緩解后治療、維持治療，其間還包含了中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防和(或)治療。Ph+ALL及Ph-likeALL需要聯(lián)合靶向治療。化療的總療程為2.0-2.5年。具體化療方參照《兒童急性淋巴細(xì)胞白血病全身診療規(guī)范(2018年版)》診療力案執(zhí)行。其余白血病全身治療可參照中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)每年更新的《兒童及青少年白血病診療指南》。2鞘內(nèi)注射在誘導(dǎo)化療的第1天開始三聯(lián)鞘內(nèi)注射是目前最常用的預(yù)防CNSL的方法，常用藥物為甲氨蝶呤(MTX)、阿糖胞苷(Ara-C)和地塞米松。藥物直接注射到CSF中，具有最大的CNS藥物濃度和較低的全身毒性。預(yù)防性鞘內(nèi)注射有效降低了CNSL的發(fā)生。（二）放療1.全腦放療在20世紀(jì)60年代和70年代，常規(guī)使用預(yù)防性全腦放療（WBRT）和鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤可將CNS復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低至10%以下。目前，根據(jù)英國兒童放射治療建議，WBRT放療不再作為標(biāo)準(zhǔn)的治療，但可用于復(fù)發(fā)或難治性中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的患者，既可以單獨(dú)使用，也可以用于強(qiáng)化治療即全身照射（totalbodyirradiation，TBI）。在NCCN指南中指出由于擔(dān)心遲發(fā)反應(yīng)，應(yīng)盡量避免全腦放療。對(duì)于T細(xì)胞ALL，全腦放療的時(shí)機(jī)尚不清楚，對(duì)于需要全腦放療和TBI的患者，全腦放療應(yīng)在TBI之前或者之后作為推量照射。照射野范圍包括全腦和C2椎體下緣。國內(nèi)CSCO兒童及青少年白血病診療指南推薦，對(duì)于兒童初診合并CNSL，在進(jìn)行全身化療和三聯(lián)鞘內(nèi)注射后如需放療，可在完成延遲強(qiáng)化治療后維持治療前進(jìn)行。患者年齡需≥2歲，放療劑量為12～18Gy。放療期間需停用巰基呤類和MTX，放療期間的維持治療由地塞米松+VCR替換。對(duì)于CNSL復(fù)發(fā)患者，全腦放療的劑量為18Gy。如果之前的放療劑量超過18Gy（2歲以下為15Gy），則減少至15Gy。如果首輪放療的間期短于24個(gè)月且之前的放療劑量超過15Gy（2歲以下為12Gy），則減少至15Gy。對(duì)于青少年初診合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病可以不放療，在全身化療骨髓緩解的患者出現(xiàn)腦膜白血病，在完成延遲強(qiáng)化治療后，維持治療前接受顱腦放療，劑量為12Gy。2.全身放療TBI是移植前處理的一種非常重要的手段，指利用高能X線對(duì)全身、半身進(jìn)行放射治療。在46%~53行造血干細(xì)胞移植(hematopoietiecelltransplantation，HSCT)的患者中，TBI通常與大劑量環(huán)磷酰胺(cyclo-TBI)一起使用，作為HSCT前預(yù)處理的常規(guī)應(yīng)用。（三）靶向治療目前一些新的靶向藥物也逐漸應(yīng)用于治療CNSL，如帕納替尼聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療allo-HSCT移植后再次出現(xiàn)CNSL的費(fèi)城染色體陽性白血?。≒h+ALL）患者；鞘內(nèi)注射利妥昔單抗后，患者CNS受累得到緩解，但以上研究報(bào)道例數(shù)較少，部分為個(gè)例報(bào)道，其有效性和安全性待進(jìn)一步研究。（四）HSCTallo-HSCT是目前治療CNSL較有效的方案，但allo-HSCT也有不足：可能繼發(fā)巨細(xì)胞病毒血癥、EB病毒血癥和出血性膀胱炎、急性移植物抗宿主?。℅VHD）、慢性GVHD，合并CNS的GVHD可表現(xiàn)為意識(shí)模糊、精神和運(yùn)動(dòng)異常；仍有3%的患者會(huì)出現(xiàn)CNS復(fù)發(fā)，尤其是Ph+白血病及移植前已有CNSL受累的患者。HSCT后CNSL復(fù)發(fā)的中位時(shí)間不到1年，而移植2年后再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)則逐漸降低。但移植前放療和移植后預(yù)防性鞘內(nèi)注射對(duì)移植后CNSL復(fù)發(fā)無影響。（五）CAR-T細(xì)胞治療靶向B細(xì)胞抗原（如CD19、CD22或兩者)的嵌合抗原受體修飾T(CAR-T)細(xì)胞在復(fù)發(fā)/難治性急性B淋巴細(xì)胞白血病患者中顯示出療效。雖然CAR-T細(xì)胞主要用于治療骨髓復(fù)發(fā)，但CAR-T療法對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病有效，并且已經(jīng)觀察到CAR-T細(xì)胞能穿透血腦屏障。目前CAR-T細(xì)胞治療為全身用藥，不良反應(yīng)較大。為減少全身不良反應(yīng)，有研究者積極探索CART細(xì)胞鞘內(nèi)注射。六、放射治療（一）放療前準(zhǔn)備1.評(píng)估患者配合程度，評(píng)估是否需要鎮(zhèn)靜。2.簽署醫(yī)患溝通及放射治療同意書，做好患者及家屬宣教，取得患者及其家屬配合。（二）放射治療技術(shù)三維適形、IMRT、VMAT、TOMO和質(zhì)子治療均可實(shí)施全腦放療。（三）CT定位1.體位固定（1）全腦照射：根據(jù)患者配合度選擇合適體位和固定裝置?；颊呷⊙雠P，頸部處于中立位或者過伸位。如果患者為青少年，配合度好，可參照成人固定方式，取仰臥位，頭顱聯(lián)合的面罩固定。（2）全身照射：建議采用一體板、發(fā)泡膠或真空墊、頭膜、體膜固定，仰臥位，側(cè)臥位、仰臥位和俯臥位相結(jié)合等。治療時(shí)需要采用麻醉的患者建議使用仰臥位和俯臥位。2.CT掃描（1）頭頸部：顱頂?shù)紺3椎體下方1.0~2.5mm（為了識(shí)別顱底孔道，建議顱底掃描層厚為1mm）。有條件的單位可通過定位MR掃描融合。（2）全身照射：目前的最大孔徑模擬定位CT的最大掃描長度為160cm。若患者為青少年，無法滿足TBI患者的一次性全身掃描，比較常用的方法是先以“頭先進(jìn)”掃描頭頂至大腿中段，再以“足先進(jìn)”掃描大腿中段掃描至足端；建議掃描層厚≤10mm；掃描得到的兩幅模擬定位CT圖像，一般進(jìn)行圖像融合至同一坐標(biāo)系內(nèi)。（四）靶區(qū)勾畫1.靶區(qū)勾畫（1）CTV：①顱腦CTV，使用骨窗勾畫顱骨內(nèi)全腦組織，確保CTV顱腦包括篩板、視神經(jīng)、整個(gè)垂體窩、顳葉的最下層；勾畫顱底諸孔如眶上裂、眶孔、卵圓孔、內(nèi)耳道、頸靜脈孔、舌下神經(jīng)管、下界在C2椎體下緣。②全身照射CTV，GTV/CTV/ITV：無須勾畫。（2）PTV：①PTV顱腦，根據(jù)各單位情況外擴(kuò)，大多數(shù)單位CTV顱腦外擴(kuò)3~5mm。②PTV全身，TPS系統(tǒng)生成“Body”外輪廓后，內(nèi)收5mm。2.危及器官的勾畫（1）全腦照射危及器官：眼球、晶狀體、耳蝸以及腮腺和下頜下腺等需要測(cè)量限定的器官。（2）全身照射危及器官：①雙肺、非低劑量TBI時(shí)勾畫；在肺窗進(jìn)行勾畫：包含延伸超出肺門區(qū)域的小血管，將雙肺作為一個(gè)整體器官進(jìn)行評(píng)估，確保肺背側(cè)覆蓋在照射野內(nèi)；在常規(guī)2~4Gy低劑量TBI照射時(shí)，無須進(jìn)行勾畫。②雙側(cè)睪丸、卵巢，加量時(shí)需勾畫。③雙側(cè)腎、晶體、腮腺、甲狀腺、肝臟，不常規(guī)勾畫，臨床醫(yī)師判斷如需保護(hù)相應(yīng)器官，則進(jìn)行勾畫。（五）計(jì)劃制訂1.照射劑量（1）全腦照射：國內(nèi)CSCO兒童及青少年急性淋巴細(xì)胞白血病診療指南推薦，12~18Gy，1.5~1.8Gy/Fx；NCCN指南推薦18Gy，1.5~1.8Gy/Fx；英國兒童放射治療建議，24Gy/15F，1.6Gy/Fx。（2）全身照射：英國兒童放射治療建議兒童白血病全身照射：14.4Gy/8Fx，每次1.8Gy，每日2次，4天完成，間隔≥6小時(shí)或12Gy/6Fx，每次2Gy，每日2次，4天完成，間隔＞6小時(shí)TBI后，顱腦需要加量的地方：5.4Gy/3Fx，每次1.8Gy，3天。2.放療計(jì)劃制訂放射治療計(jì)劃圖19-1。（六）計(jì)劃實(shí)施放療實(shí)施過程中，需要MVCT、CBCT、KV等監(jiān)測(cè)擺位誤差，特別是配合不好的患者，避免因體位變化帶來的靶區(qū)不準(zhǔn)確以及不良反應(yīng)增加。（七）常見不良反應(yīng)1.全腦放療急性期反應(yīng)為脫發(fā)、白細(xì)胞減少、腦水腫、頭痛、疲勞、惡心、嘔吐等，淡漠嗜睡綜合征常發(fā)生在放療后4～6周后，需要較長時(shí)間恢復(fù)；晚期反應(yīng)為認(rèn)知功能障礙、記憶力下降、智力損失、第二惡性腫瘤、生長發(fā)育受限等。2.全身放療TBI是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的放療技術(shù)。如無密切的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和正確的技術(shù)應(yīng)用，可能會(huì)導(dǎo)致患者嚴(yán)重的毒性，甚至危及生命。（1）早期毒性：主要的早期毒性，在TBI治療期間或者治療后3個(gè)月內(nèi)，包括：發(fā)熱、頭痛、疲勞、食欲缺乏；皮膚及脫發(fā)、口腔干燥、腮腺炎、口腔黏膜炎、食管炎、惡心、嘔吐、腹瀉。（2）晚期毒性：主要的晚期毒性，在放療結(jié)束后數(shù)月或數(shù)年逐步顯現(xiàn)，包括：白內(nèi)障、甲狀腺炎、甲狀腺功能減退、無癥狀肺功能改變，間質(zhì)性肺炎，放射性肺炎、肺??；心臟疾??；肝功能異常、肝靜脈閉塞性疾病，肝竇阻塞綜合征；腎功能不全；周圍神經(jīng)病，神經(jīng)認(rèn)知功能影響；內(nèi)分泌失調(diào)、生長發(fā)育延遲，不孕不育；繼發(fā)性惡性腫瘤、干燥綜合征；骨密度降低，胰島素抵抗。TBI常見不良反應(yīng)推薦以RTOG急/晚期毒性反應(yīng)進(jìn)行分級(jí)記錄。七、預(yù)后及隨訪中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病對(duì)放射敏感，有效率在80%以上，單純CNS復(fù)發(fā)患者的5年生存率比單純骨髓復(fù)發(fā)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并骨髓復(fù)發(fā)的患者高(分別為59%、24%和39%)。類似的研究證實(shí)，診斷后大于18個(gè)月中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)的患者生存率優(yōu)于診斷后18內(nèi)復(fù)發(fā)的患者(83%vs46%)。遲發(fā)效應(yīng)包括神經(jīng)發(fā)育障礙、生長遲緩、心臟毒性、第二惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)、葡萄糖和胰島素代謝受損，以及不孕、不育，需要密切長時(shí)間隨訪，及時(shí)處理。停藥前1年:每1~4個(gè)月進(jìn)行一次全面評(píng)估。停藥第2年:每2~6個(gè)月進(jìn)行一次評(píng)估。在治療完成后的第3年(及以后)，每6~12個(gè)月或者根據(jù)臨床具體情況進(jìn)行復(fù)查。04月16日
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閆金松主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血液科 對(duì)于白血病患者，基因檢測(cè)是非常有必要的?；驒z測(cè)可以提供關(guān)鍵的診斷、預(yù)后和治療信息，有助于個(gè)性化治療方案的制定，提高治療效果和患者生存率?；驒z測(cè)的重要性診斷基因檢測(cè)可以幫助確診白血病的具體類型。例如，急性髓細(xì)胞白血病（AML）、急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）和慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）等，每種類型都有特定的基因異常。特定的基因突變或染色體改變（如BCR-ABL融合基因、PML-RARA融合基因等）可以幫助區(qū)分白血病的亞型。預(yù)后評(píng)估基因檢測(cè)可以預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后。例如，某些基因突變（如FLT3-ITD突變）與較差的預(yù)后相關(guān)，而其他基因突變（如NPM1突變）可能預(yù)示較好的預(yù)后。根據(jù)基因突變情況，患者可以被分為不同的風(fēng)險(xiǎn)組，指導(dǎo)后續(xù)的治療策略。治療指導(dǎo)基因檢測(cè)可以幫助選擇最有效的治療方案。例如，BCR-ABL陽性的CML患者對(duì)酪氨酸激酶抑制劑（如伊馬替尼）敏感，而PML-RARA陽性的急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）患者對(duì)三氧化二砷和維甲酸治療有效。新型靶向藥物和免疫治療藥物的選擇也依賴于特定的基因突變或異常。治療監(jiān)測(cè)基因檢測(cè)可以用于監(jiān)測(cè)治療效果和疾病的微小殘留?。∕RD）。通過定期檢測(cè)特定基因突變或融合基因的表達(dá)水平，可以評(píng)估治療的效果和疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。MRD監(jiān)測(cè)是調(diào)整治療方案、決定是否進(jìn)行造血干細(xì)胞移植的重要依據(jù)。家族篩查在某些情況下，基因檢測(cè)可以幫助識(shí)別遺傳性白血病風(fēng)險(xiǎn)。例如，某些家族性白血病綜合征（如Li-Fraumeni綜合征）與特定的基因突變相關(guān)。對(duì)家族成員進(jìn)行篩查可以早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防。常見的基因檢測(cè)方法熒光原位雜交（FISH）用于檢測(cè)特定的染色體易位和基因重排。聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）用于檢測(cè)特定的基因突變和融合基因。下一代測(cè)序（NGS）高通量測(cè)序技術(shù)，可以檢測(cè)多個(gè)基因的突變、插入、缺失和重排，提供全面的基因信息。微陣列分析用于檢測(cè)基因的表達(dá)水平和拷貝數(shù)變化。總結(jié)基因檢測(cè)在白血病的診斷、預(yù)后評(píng)估、治療指導(dǎo)和治療監(jiān)測(cè)中起著至關(guān)重要的作用。通過基因檢測(cè)，醫(yī)生可以為患者制定個(gè)性化的治療方案，提高治療效果，減少不良反應(yīng)，改善患者的預(yù)后。2024年07月01日970
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 今天上午一位43歲的男子來復(fù)查血常規(guī)，告訴我他患有慢性淋巴細(xì)胞白血病，并且告訴我從2020年前后就檢查有問題，一直沒有重視，直到2年前才確診。我問他是怎么確診的，他告訴我就是通過血常規(guī)檢查。一張很普通的血常規(guī)化驗(yàn)單真的能發(fā)現(xiàn)白血病嗎？這張十幾塊錢的化驗(yàn)單，還能看出哪些疾?。课以敿?xì)帶您了解一下。血常規(guī)化驗(yàn)也叫血細(xì)胞分析，包括紅細(xì)胞、血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)以及它們的詳細(xì)分類。第一是白細(xì)胞計(jì)數(shù)，正常值在4-1010^9，也就是咱們說的4千到1萬之間，當(dāng)咱們身體出現(xiàn)感染，引起細(xì)菌性炎癥的時(shí)候，白細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)升高，一般升高也就在1萬多，如果沒有明顯的感染征象，卻出現(xiàn)了白細(xì)胞嚴(yán)重升高，要考慮是否有白血病的可能性。如果呼吸道感染，檢查白細(xì)胞卻出現(xiàn)了降低，有可能是病毒感染所致，當(dāng)然有些自身免疫性疾病也會(huì)引起白細(xì)胞降低。白細(xì)胞分類對(duì)于疾病的判斷也很有幫助，如果中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和比例升高，最可能是細(xì)菌感染引起，如果淋巴計(jì)數(shù)和比例升高，常見于病毒感染，當(dāng)然，咱們開始提到的慢性淋巴細(xì)胞白血病也會(huì)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞的升高。咱們講的這位患者，在2020年的時(shí)候，就出現(xiàn)白細(xì)胞升高為11.62，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)到8.1，超出正常值高限4的2倍。淋巴細(xì)胞比例達(dá)到69.7%，而正常值范圍是20-40%。后來患者多次檢查都升高，可以見到頸部淋巴結(jié)腫大。第二是紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。反映是否有貧血的指標(biāo)。正常男性為4.5-5.9x10^12/L，女性約4.1-5.1x10^12/L。如果脫水嚴(yán)重，大量出汗或者腹瀉、嘔吐等，血液濃縮會(huì)引起紅細(xì)胞升高，如果沒有原因出現(xiàn)，要排除真性紅細(xì)胞增多癥。骨髓疾病的人，有時(shí)也會(huì)引起紅細(xì)胞升高。對(duì)于高原生活的人，慢性阻塞性肺病等慢性缺氧的人，紅細(xì)胞會(huì)代償性增生，引起紅細(xì)胞增多。血紅蛋白和紅細(xì)胞的意義差不多，正常范圍：男性約13.8-17.2g/dL，女性約12.1-15.1g/dL。像紅細(xì)胞壓積、平均紅細(xì)胞體積等，能進(jìn)一步分析貧血的原因等，幫助疾病的診斷。第三是血小板計(jì)數(shù)。血小板也是非常重要的指標(biāo)，正常范圍：150-450x10^9/L。血小板減少會(huì)引起出血的風(fēng)險(xiǎn)，如果嚴(yán)重減少時(shí)，腦出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。另外，血小板減少的患者即使輕微外傷，都有可能帶來致命的出血。一些肝臟疾病、感染性疾病，或者血液骨髓等的疾病，都可能引起血小板減少。自身免疫性疾病和一些藥物都可能引起血小板減少。血小板增多也不是好事情，骨髓增生異常、慢性白血病、感染、惡性腫瘤、脾切除的人，都有可能引起血小板增多。血小板增多會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致急性心梗、急性中風(fēng)和深靜脈血栓、微循環(huán)障礙等。小小的血常規(guī)大有學(xué)問，即使是小的變化也要重視，這位患者從檢查異常到確定診斷等了大約2年的時(shí)間。如果發(fā)現(xiàn)血常規(guī)異常，要考慮各種癥狀、近期疾病史，近期有哪些治療，綜合判斷異常的原因。醫(yī)生會(huì)分析各項(xiàng)指標(biāo)之間的關(guān)系進(jìn)行綜合判斷，到底是感染問題，還是血液系統(tǒng)的問題等?？梢越Y(jié)合外周淋巴結(jié)的超聲、肝臟脾臟的超聲等綜合判斷，如果非常有必要的時(shí)候，可以進(jìn)行骨髓穿刺等進(jìn)一步檢查明確。#血常規(guī)化驗(yàn)#2024年06月30日1358
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王焱主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 血液科 門診經(jīng)常遇到因“白細(xì)胞高”前來就診的患者，患者最關(guān)心的問題是：白細(xì)胞高是不是得了白血??？?答案是：白細(xì)胞高不一定是白血病。引起白細(xì)胞增高的因素很多，常見原因有：1、感染或炎癥：當(dāng)人體某個(gè)部位感染或發(fā)生炎癥時(shí)，可出現(xiàn)白細(xì)胞增高，一般不伴有貧血和血小板減少，一旦感染或炎癥得到控制，白細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)恢復(fù)正常。2、應(yīng)激反應(yīng)：劇烈運(yùn)動(dòng)、精神緊張、嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)等情況會(huì)觸發(fā)人體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致白細(xì)胞一過性升高。3、炎癥性疾病：某些慢性炎癥性疾病如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可以引起持續(xù)性的白細(xì)胞升高。4、藥物因素：糖皮質(zhì)激素、腎上腺素等藥物可引起白細(xì)胞增高，為一過性，停藥后可自行恢復(fù)。5、白血病：多數(shù)白血病患者的血常規(guī)表現(xiàn)為白細(xì)胞增高，少部分白血病患者白細(xì)胞正?；驕p低。除白細(xì)胞高外，常伴有貧血及血小板減低，部分患者外周血可見幼稚細(xì)胞。因此，遇到白細(xì)胞高不要過于擔(dān)心，建議到正規(guī)醫(yī)院的血液科就診，查找白細(xì)胞增高的具體原因。2023年12月07日774
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賈晉松主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血液病研究所 ????有臨床意義的單克隆免疫球蛋白血癥（monoclonalgammopathiesofclinicalsignificance,MGCS）是一組以血或尿中存在單克隆免疫球蛋白（M蛋白）及其所造成的器官損害為主要臨床特征的疾病。MGCS的疾病譜非常廣泛、疾病表現(xiàn)多樣，臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)性，而且大多為少見/罕見疾病，因此容易被漏診和誤診。為提高中國醫(yī)師對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)及診斷水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)、中國抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì)和中國少見漿細(xì)胞病協(xié)作組特組織相關(guān)專家經(jīng)過多次討論，制定了本版MGCS的診斷與鑒別診斷專家共識(shí)。一、概述1．定義：確診MGCS通常需要滿足以下條件：①血或尿中存在M蛋白；②M蛋白造成了直接或間接的器官損害；③排除多發(fā)性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥和B細(xì)胞淋巴瘤等腫瘤性疾病。2．疾病分類：按照M蛋白類型可以將MGCS分成非IgM型MGCS和IgM型MGCS兩大類，兩種類型包含不同的疾病譜。非IgM型MGCS主要包括原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變、POEMS綜合征、輕鏈沉積病、輕鏈近端腎小管病、硬化性黏液水腫、Clarkson病、散發(fā)遲發(fā)性桿狀體肌?。⊿LONM）和TEMPI綜合征等。而IgM型MGCS則主要包括原發(fā)性冷凝集素?。–AD）、冷球蛋白血癥、IgM相關(guān)性周圍神經(jīng)病、CANOMAD綜合征和Schnitzler綜合征等。按照疾病的生物學(xué)行為及M蛋白在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用，可將MGCS分成以下幾類：①以M蛋白或其組分沉積為主要表現(xiàn)的MGCS：如原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變、輕鏈沉積病和輕鏈近端腎小管病等；②以M蛋白相關(guān)的自身抗體效應(yīng)為主要表現(xiàn)的MGCS：CAD、冷球蛋白血癥和IgM相關(guān)性周圍神經(jīng)病等；③M蛋白在疾病發(fā)生中的作用尚不清楚的MGCS：POEMS綜合征、硬化性黏液水腫、Clarkson病、SLONM和TEMPI綜合征等。二、M蛋白的檢測(cè)方法血清蛋白電泳（SPEP）、血/尿免疫固定電泳（IFE）及血清游離輕鏈（FLC）比值、重輕鏈（HLC）比值都可用于檢測(cè)患者是否存在M蛋白。每種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中應(yīng)聯(lián)合上述多種方法進(jìn)行M蛋白的定性及定量檢測(cè)。1．SPEP：SPEP檢測(cè)較為簡便和普遍，技術(shù)要求較低。其不僅可以發(fā)現(xiàn)血中異常M蛋白，還可以對(duì)M蛋白進(jìn)行定量。但是，SPEP的敏感性低，檢測(cè)下限為0.3~0.5g/L；且SPEP不能進(jìn)行M蛋白分型。2．血/尿IFE：通過血/尿IFE檢測(cè)可以對(duì)M蛋白進(jìn)行具體分型。IFE的檢測(cè)敏感度高于SPEP。血IFE可檢出血中高于0.2g/L的M蛋白，而尿IFE可檢出尿中低至0.04g/L的M蛋白。IFE不能定量檢測(cè)。對(duì)于單純輕鏈型患者，應(yīng)加做IgD免疫固定電泳鑒定是否為IgD型M蛋白。3．FLC檢測(cè)：一般采用免疫散射比濁法檢測(cè)血清FLC。通過可特異性結(jié)合FLC的針對(duì)免疫球蛋白輕鏈結(jié)合面表位的抗體，可進(jìn)行極低濃度的FLC檢測(cè)；并通過計(jì)算游離κ和游離λ的比值判讀出輕鏈的克隆性。血清游離κ/λ比值的正常值為0.26~1.65，超過1.65代表存在單克隆κ型輕鏈；低于0.26則代表存在單克隆λ型輕鏈。其檢測(cè)靈敏度（10~30mg/L）較SPEP和IFE進(jìn)一步提高，可以對(duì)微量M蛋白進(jìn)行定量監(jiān)測(cè)[1]。4．血清HLC檢測(cè)：是近年來發(fā)展的利用免疫法特異性定量檢測(cè)血清中同型特異性重/輕鏈對(duì)（如IgGκ和IgGλ），并利用HLC比值判斷克隆性的方法[2]。例如，IgGκ/IgGλ正常值為1.3~3.7，IgAκ/IgAλ正常值為0.7~2.2，IgMκ/IgMλ正常值為1.0~2.4，超出上述范圍意味著存在單克隆M蛋白。其臨床應(yīng)用尚在探索中，有條件的單位可以開展。三、MGCS的診斷和鑒別診斷1．原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變?cè)\斷：需滿足以下5條標(biāo)準(zhǔn)：①有典型的器官受累的臨床表現(xiàn)和體征；②血尿中存在單克隆免疫球蛋白；③組織活檢可見無定形粉染物質(zhì)沉積，剛果紅染色陽性；④沉積物鑒定為免疫球蛋白輕鏈沉積；⑤除外癥狀性多發(fā)性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥或其他B細(xì)胞淋巴腫瘤。危險(xiǎn)分層：建議采用梅奧診所的臨床分期（2004分期或2012分期）。梅奧2004分期包括：Ⅰ期，肌鈣蛋白T<0.035μg/L或肌鈣蛋白I<0.1μg/L及NT-proBNP<332ng/L；Ⅱ期，肌鈣蛋白T≥0.035μg/L或肌鈣蛋白I≥0.1μg/L或NT-proBNP≥332ng/L；Ⅲ期，肌鈣蛋白T≥0.035μg/L或肌鈣蛋白I≥0.1μg/L及NT-proBNP≥332ng/L[3]?？梢园凑誑T-proBNP是否≥8500ng/L，將Ⅲ期患者進(jìn)一步分為Ⅲa期和Ⅲb期[4]。梅奧2012分期包括3個(gè)危險(xiǎn)因素：肌鈣蛋白T≥0.025μg/L；NT-proBNP≥1800ng/L；FLC差值（dFLC）≥180mg/L。按照危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目對(duì)患者分期：1期：0個(gè)危險(xiǎn)因素；2期：1個(gè)危險(xiǎn)因素；3期：2個(gè)危險(xiǎn)因素；4期：3個(gè)危險(xiǎn)因素[5]。治療目標(biāo)及原則：輕鏈型淀粉樣變的治療目標(biāo)是高質(zhì)量的血液學(xué)緩解，即達(dá)到非常好的部分緩解（VGPR）及以上的血液學(xué)緩解。器官緩解往往發(fā)生在獲得血液學(xué)緩解的6~12個(gè)月后。輕鏈型淀粉樣變現(xiàn)有的核心治療是抗?jié){細(xì)胞治療，包括達(dá)雷妥尤單抗聯(lián)合化療、硼替佐米/環(huán)磷酰胺/地塞米松、自體造血干細(xì)胞移植或者美法侖聯(lián)合地塞米松等[6,7,8]。2．POEMS綜合征診斷：強(qiáng)制性診斷標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)周圍神經(jīng)?。虎趩慰寺{細(xì)胞異常增殖（幾乎均為λ輕鏈）。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①Castleman??；②硬化性骨病；③血清或血漿血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平升高。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臟器腫大（肝大、脾大或淋巴結(jié)大）；②血管外容量過多（外周水腫、腹腔積液或胸腔積液）；③內(nèi)分泌改變（腎上腺、甲狀腺、垂體功能、性腺、甲狀旁腺、胰腺）（單純糖尿病或甲狀腺功能異常不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)）；④皮膚病變（皮膚變黑、多毛、腎小球樣血管瘤、多血質(zhì)、發(fā)紺和白甲）；⑤視乳頭水腫；⑥血小板增多或紅細(xì)胞增多。診斷需同時(shí)滿足兩條強(qiáng)制性診斷標(biāo)準(zhǔn)、1條主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和1條次要診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。預(yù)后和治療：POEMS綜合征為慢性病程，其預(yù)后明顯優(yōu)于多發(fā)性骨髓瘤和原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變，10年生存率約為75%[10]。治療主要為抗?jié){細(xì)胞治療，如來那度胺聯(lián)合地塞米松、硼替佐米聯(lián)合地塞米松、美法侖聯(lián)合地塞米松和自體造血干細(xì)胞移植[11,12,13]。3．輕鏈沉積病診斷：①臨床表現(xiàn)為無癥狀性鏡下血尿、蛋白尿、高血壓和（或）腎功能不全等。②腎活檢病理是診斷輕鏈沉積病的金標(biāo)準(zhǔn)：光鏡下可見結(jié)節(jié)硬化性腎小球腎炎、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化伴無定形物質(zhì)沉積；剛果紅染色陰性；免疫熒光可見單一輕鏈沿基底膜線狀沉積；電鏡可見特征性顆粒狀電子致密物沿基底膜下沉積。③血尿中存在單克隆免疫球蛋白，大部分為κ型輕鏈。腎臟受累最為常見，其他器官如心臟、肝臟、肺臟等亦可受累[14,15]。治療和預(yù)后：治療原則與治療目標(biāo)均遵從輕鏈型淀粉樣變的治療。4．輕鏈近端腎小管?。菏禽p鏈（主要為κ型輕鏈）沉積在近端腎小管造成獲得性近端腎小管功能障礙，臨床上可表現(xiàn)為Fanconi綜合征。診斷：①主要臨床表現(xiàn)：尿糖陽性（血糖正常）、氨基酸尿、低尿酸血癥、低鈣血癥和低磷血癥，以及高尿磷、代謝性酸中毒和骨軟化。②血或尿中可檢測(cè)到M蛋白，κ型輕鏈最為常見。③腎活檢：光鏡：腎小球病變輕微，腎小管上皮空泡樣變性；免疫熒光：免疫熒光常陰性或單一輕鏈在近端小管內(nèi)點(diǎn)狀沉積；電鏡：可見近端腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)晶狀體沉積和溶酶體增多[16]。預(yù)后和治療：輕鏈近端腎小管病的腎臟病變進(jìn)展緩慢。治療方面，應(yīng)積極糾正酸中毒和鈣磷代謝異常。積極抗?jié){細(xì)胞治療可逆轉(zhuǎn)腎功能，改善臨床癥狀[17]。5．硬化性黏液水腫：是一種慢性黏蛋白沉積伴纖維細(xì)胞增生及纖維化的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)主要為丘疹樣皮疹和皮膚硬化，也可出現(xiàn)咽部和上氣道受累、阻塞性肺病和肺動(dòng)脈高壓等[18]。診斷：①廣泛的丘疹樣皮疹和皮膚硬化；②黏蛋白沉積伴成纖維細(xì)胞增生及纖維化；③IgG型M蛋白；④排除甲狀腺疾病。預(yù)后和治療：以抗?jié){細(xì)胞治療為主，局部治療無效。6．Clarkson病：又稱特發(fā)性系統(tǒng)性毛細(xì)血管滲漏綜合征。發(fā)病機(jī)制不明。診斷：①有前驅(qū)期：多表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛、乏力等；②有誘發(fā)因素；③發(fā)作期表現(xiàn)為分布性休克、高血紅蛋白和低白蛋白血癥；④恢復(fù)期可出現(xiàn)多尿及肺水腫；⑤自發(fā)緩解；⑥同時(shí)存在M蛋白，多為IgG-κ型，M蛋白在本病中作用機(jī)制不明；⑦除外其他繼發(fā)因素[19]。預(yù)后和治療：主要死亡原因在于休克發(fā)作期沒有得到及時(shí)救治。積極抗休克治療可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率。氨茶堿和特布他林可能有助于預(yù)防復(fù)發(fā)?？?jié){細(xì)胞治療可能有效。7．TEMPI綜合征診斷：需要滿足以下五聯(lián)征：毛細(xì)血管擴(kuò)張（telangiectasias），毛細(xì)血管擴(kuò)張主要發(fā)生在面部、軀干和上肢；促紅細(xì)胞生成素（EPO）升高和紅細(xì)胞增多；M蛋白；腎周積液（perinephricfluidcollections）；肺內(nèi)分流（intrapulmonaryshunting），肺內(nèi)分流可造成低氧血癥甚至呼吸衰竭[20,21]。部分患者還可以出現(xiàn)多漿膜腔積液。預(yù)后和治療：TEMPI綜合征為慢性病程，預(yù)后相對(duì)較好，抗?jié){細(xì)胞治療有效，少數(shù)難治復(fù)發(fā)患者也可考慮自體造血干細(xì)胞移植。8．SLONM診斷：①主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的肌無力、肌肉萎縮；②肌電圖提示肌源性損害；③肌肉活檢：光鏡和電鏡下可見桿狀體；④成人起病，無家族史；⑤同時(shí)存在M蛋白，多為IgG型。預(yù)后和治療：發(fā)病時(shí)間短的患者早期治療預(yù)后好，而發(fā)病時(shí)間較長患者預(yù)后較差?？?jié){細(xì)胞治療有效[22]。9．有腎臟意義的單克隆免疫球蛋白血癥（MGRS）MGRS指的是一組M蛋白直接或間接累及腎臟，并造成腎臟功能損害的疾病。診斷：①存在M蛋白；②存在腎臟病變；③M蛋白和腎臟病變之間存在著直接的因果關(guān)系。腎活檢病理是診斷MGRS的關(guān)鍵，是建立M蛋白和腎病因果關(guān)系的主要手段；完整的腎活檢病理至少應(yīng)當(dāng)包括光鏡、免疫熒光（包括免疫球蛋白重鏈和輕鏈染色）和電鏡[23]。分類：根據(jù)電鏡下的沉積物形態(tài)可將MGRS分為纖維素樣沉積（如AL），微管樣沉積（Ⅰ型和Ⅱ型冷球蛋白血癥和免疫觸須樣腎病），無定形物質(zhì)沉積（如輕鏈沉積病、重鏈沉積病、輕重鏈沉積病和伴免疫球蛋白沉積的增殖性腎?。?，晶狀體樣沉積（FS）及非沉積性疾病（POEMS綜合征和C3腎炎）。預(yù)后和治療：治療目標(biāo)主要為保護(hù)并逆轉(zhuǎn)腎功能，并預(yù)防移植腎復(fù)發(fā)。具體治療方案可依據(jù)不同的致病細(xì)胞選擇抗?jié){細(xì)胞治療或去B細(xì)胞治療。10．CAD：為一種少見的冷抗體型自身免疫性溶血性貧血。診斷：①有溶血性貧血的臨床表現(xiàn)和體征；②Coombs試驗(yàn)：C3d陽性和（或）IgM陽性；③血中冷凝集素滴度≥1∶64；④除外其他感染和腫瘤導(dǎo)致的繼發(fā)性CAD[24]。預(yù)后和治療：基于利妥昔單抗的聯(lián)合化療如苯達(dá)莫司汀聯(lián)合利妥昔單抗，氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺聯(lián)合利妥昔單抗或硼替佐米聯(lián)合利妥昔單抗等。抗C1s單抗對(duì)于難治復(fù)發(fā)性CAD也有較好的療效。BTK抑制劑對(duì)于難治復(fù)發(fā)性CAD也有效。糖皮質(zhì)激素或脾切除的效果不佳[25]。11．冷球蛋白血癥：冷球蛋白是一種當(dāng)溫度<37℃時(shí)沉淀，當(dāng)溫度≥37℃時(shí)可以重新溶解的免疫球蛋白。診斷：①典型臨床表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)痛、皮膚紫癜、蛋白尿、血尿、腎功能不全以及周圍神經(jīng)病等；皮膚病理可見白細(xì)胞破碎性血管炎。腎臟病理可見膜增生性腎小球腎炎、毛細(xì)血管血栓形成或小血管炎表現(xiàn)。②血中存在冷球蛋白[26]。分類：根據(jù)冷球蛋白的蛋白組成可分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅰ型冷球蛋白血癥為單克隆免疫球蛋白（IgG或IgM），常見于多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥和淋巴瘤；Ⅱ型冷球蛋白血癥為多克隆IgG和單克隆IgM，多見于丙型肝炎感染、自身免疫性疾病（如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）；Ⅲ型冷球蛋白血癥為多克隆IgM和多克隆IgG。Ⅲ型冷球蛋白血癥不屬于MGCS范疇。預(yù)后和治療：治療原發(fā)病為主。如丙型肝炎相關(guān)的冷球蛋白血癥首先要抗丙肝治療；MM相關(guān)需要抗骨髓瘤治療。對(duì)于血管炎表現(xiàn)嚴(yán)重的可以予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和（或）利妥昔單抗等免疫抑制治療[27,28]。12．IgM相關(guān)性周圍神經(jīng)病變（IgM-PN）診斷：①周圍神經(jīng)病變：以緩慢進(jìn)展的、對(duì)稱性的、遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)病為主要表現(xiàn)，感覺異常多見。少數(shù)也可表現(xiàn)為顱神經(jīng)麻痹和單發(fā)或多發(fā)周圍神經(jīng)病。神經(jīng)病理多為脫髓鞘病變。②IgM型M蛋白。③血抗髓磷脂相關(guān)糖蛋白（MAG）抗體陽性（約占50%）或抗神經(jīng)節(jié)苷脂（GM）抗體陽性（占10%~20%）；抗體陰性不能排除IgM-PN可能。④除外冷球蛋白血癥、腫瘤直接浸潤或淀粉樣變等引起的神經(jīng)病變[28]。其中出現(xiàn)IgM-PN（GM抗體相關(guān)）、并發(fā)眼肌麻痹以及血冷凝集素陽性的患者則可診斷為CANOMAD綜合征[29]。預(yù)后和治療：以含利妥昔單抗方案為主。對(duì)于發(fā)病時(shí)間短的患者，早期治療可能逆轉(zhuǎn)神經(jīng)病變；對(duì)于發(fā)病時(shí)間較長患者，治療并不能逆轉(zhuǎn)神經(jīng)病變?？梢月?lián)合BTK抑制劑治療[30]。13．Schnitzler綜合征：是一種罕見的MGCS。疾病發(fā)生可能與NLRP3基因突變?cè)斐蒊L-1β大量生成有關(guān)，M蛋白在疾病中的作用機(jī)制不明[31]。診斷：強(qiáng)制性診斷標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)發(fā)作的慢性蕁麻疹；②IgM單克隆免疫球蛋白血癥（主要為IgM-κ型，少見為IgG型）。次要標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)發(fā)熱；②提示骨骼異常重塑的客觀指標(biāo)（ALP升高或骨骼X線、MRI中看到成骨性改變）；③C反應(yīng)蛋白水平升高；④白細(xì)胞增多；⑤皮膚活檢可見白細(xì)胞浸潤。診斷需滿足2條強(qiáng)制性診斷標(biāo)準(zhǔn)和2條次要標(biāo)準(zhǔn)。若滿足2條強(qiáng)制性診斷標(biāo)準(zhǔn)和1條次要標(biāo)準(zhǔn)，提示可能診斷。若為IgG型，則診斷需滿足2條強(qiáng)制性診斷標(biāo)準(zhǔn)和3條次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足2條強(qiáng)制性診斷標(biāo)準(zhǔn)和2條次要診斷標(biāo)準(zhǔn)提示可能診斷。預(yù)后和治療：首選白細(xì)胞介素受體拮抗劑（阿那白滯素）。15%~20%的患者最終可進(jìn)展為淋巴增殖性疾病。引自：中華血液學(xué)雜志,2022,43(8)?:631-635.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.08.002023年11月12日647
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何耀副主任醫(yī)師 連云港市第二人民醫(yī)院 血液科 慢性中性粒細(xì)胞白血病（CNL）是一種少見的骨髓增殖性腫瘤，CNL常見于老年人，發(fā)病隱匿，多數(shù)患者在就診時(shí)無明顯癥狀，或因脾大腹脹就診，或僅僅體檢出現(xiàn)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。2016年修訂的WHO髓系腫瘤及急性白血病分型中，對(duì)CNL的診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂如下：1.?外周血WBC≥25×109／L，中性桿狀+分葉核粒細(xì)胞≥80%，不成熟粒細(xì)胞＜10%，原始細(xì)胞罕見，單核細(xì)胞＜1.0×109／L，無粒系發(fā)育異常；2.?骨髓增殖表現(xiàn)：中性粒細(xì)胞比例及絕對(duì)值增高，原始粒細(xì)胞＜5%，中性粒細(xì)胞成熟正常；3.?不符合WHO標(biāo)準(zhǔn)中CML，真性紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性血小板增多癥或原發(fā)性骨髓纖維化的診斷；4.?無PDGFRA、PDGFRB、FGFR1或PCM1-JAK2重排；5.?存在CSF3RT618I或其他活化CSF3R突變。如果無CSF3R突變，需3個(gè)月以上持續(xù)中性粒細(xì)胞增加，脾大、并除外感染，腫瘤，漿細(xì)胞疾病等因素，如存在，則需要用細(xì)胞遺傳學(xué)或分子生物學(xué)證實(shí)髓系細(xì)胞的克隆性。2023年04月05日766
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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細(xì)胞移植科 其實(shí)不管是老年白血病還是年輕的白血病都是一樣的原則，我們強(qiáng)調(diào)要整合診斷，就是說要做骨髓形態(tài)、免疫分型、染色體檢查；另外還要做基因方面的檢查，主要包括兩大類，一類是融合基因，一類是基因突變。做這些綜合檢查的好處就是可以提高診斷的正確率，減少誤診。另外，可以根據(jù)染色體和基因把疾病分成低危、中危、高危，做危險(xiǎn)度分層。對(duì)于低危的患者，可能化療治愈的希望就很高；中高危的患者，單靠化療和新藥，治愈率可能仍然比較低。法國一個(gè)比較大宗的臨床研究，對(duì)于60~70歲的中高危老年急性髓系白血病患者，達(dá)到第一次完全緩解后是繼續(xù)化療還是移植，做了十年的真實(shí)世界研究。一共是507例患者，中危占73%，高危占27%，最終這里面又有203例去做了異基因移植，也就是說2/5的患者做了移植，3/5沒有做移植。結(jié)果發(fā)現(xiàn)異基因移植還是有明顯獲益的，比如說三年無病生存率，沒有移植這組患者是19%，移植這組患者是51%，也就是說移植還是可以明顯改善患者的生存。而且他們把60~64歲和65~70歲這兩個(gè)年齡段分開來分析，發(fā)現(xiàn)其實(shí)這兩組患者的三年無病生存率都是一樣的，沒有移植組19%，移植組50~51%。所以說，做危險(xiǎn)度分層的意義就是幫助患者來選擇治療方式，是容易用化療治愈，還是應(yīng)該選擇做移植。2023年02月10日108
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