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周聯(lián)生主任醫(yī)師 銅山區(qū)中醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分為穩(wěn)定和不穩(wěn)定兩種：穩(wěn)定斑塊的纖維帽厚，通常在65-70微米之間，脂質(zhì)核心小，炎性細(xì)胞少，發(fā)生血管病事件的機(jī)率小。不穩(wěn)定斑塊的纖維帽薄，一般小于65微米，脂質(zhì)核心大、炎性細(xì)胞多，發(fā)生血管病事件的機(jī)率大。我們已經(jīng)知道不穩(wěn)定斑塊是血管病發(fā)病的先決條件，要預(yù)防血管病的發(fā)生，首先要建立判斷不穩(wěn)定斑塊的方法。就目前的情況，這項(xiàng)工作才剛剛起步，有待進(jìn)一步探索。現(xiàn)將目前常用的判斷方法介紹如下：一、臨床表現(xiàn)通常情況下，不穩(wěn)定斑塊早期造成的供血不足，最先影響的是腦和心臟，因?yàn)樗鼈儗?duì)缺血較其它組織更為敏感。輕度腦缺血就會(huì)出現(xiàn)頭昏、頭暈、記憶力下降，思睡、乏力、情緒不穩(wěn)定等癥狀。輕度心臟缺血會(huì)出現(xiàn)胸悶、力弱、活動(dòng)氣喘等體力下降的癥狀。如果出現(xiàn)上述癥狀則提示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定。二、輔助檢查1、影像學(xué)檢查（1）超聲檢查：穩(wěn)定斑塊通常形狀規(guī)則，表面光滑，為強(qiáng)回聲；不穩(wěn)定斑塊往往形狀不規(guī)則，表面不平整，為低回聲或等回聲；在斑塊內(nèi)找到新生血管是斑塊不穩(wěn)定的一個(gè)重要標(biāo)志。（2）動(dòng)脈造影：包括腦血管造影和冠狀動(dòng)脈造影，可觀察血管狹窄程度與斑塊形態(tài)，可間接判斷斑塊是否穩(wěn)定。（3）血管內(nèi)超聲（IVUS）：能夠清晰顯示血管壁的三層結(jié)構(gòu)以及斑塊的詳細(xì)情況。（4）光學(xué)相干斷層成像（OCT）：分辨率比IVUS更高，可以更精確地測(cè)量斑塊的纖維帽厚度，對(duì)判斷斑塊穩(wěn)定性非常有價(jià)值。能檢測(cè)到微小的纖維帽破裂、斑塊侵蝕等不穩(wěn)定斑塊的特征性表現(xiàn)。還可觀察斑塊內(nèi)的巨噬細(xì)胞的聚集情況，炎癥細(xì)胞聚集多提示斑塊不穩(wěn)定。2、炎癥標(biāo)志物（1）C-反應(yīng)蛋白（CRP）：高水平的CRP提示斑塊不穩(wěn)定，持續(xù)升高提示為慢性炎癥。（2）白細(xì)胞介素-6（IL-6）：IL-6濃度升高，表明機(jī)體處于炎癥狀態(tài)，常提示斑塊不穩(wěn)定。（3）血脂相關(guān)指標(biāo)：脂蛋白（a）[Lp(a)：是一種特殊的脂蛋白，其水平升高與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展及斑塊不穩(wěn)定有關(guān)。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：LDL-C顆粒更容易被氧化修飾，具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用，其比例升高可能提示斑塊不穩(wěn)定。（4）血栓形成相關(guān)標(biāo)志物纖維蛋白原：是凝血過(guò)程中的重要物質(zhì)，升高會(huì)增加血液的黏稠度和促進(jìn)血栓形成，可間接反映斑塊的不穩(wěn)定性。凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物（TAT）：是體內(nèi)凝血酶生成的標(biāo)志物，TAT水平升高提示體內(nèi)凝血活性增強(qiáng)，在斑塊不穩(wěn)定時(shí)，局部凝血活性增加，易形成血栓。以上判斷方法要綜合評(píng)價(jià)，動(dòng)態(tài)觀察可提高其準(zhǔn)確性。穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊2024年10月10日
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 小載脂蛋白(a)亞型可預(yù)測(cè)外周動(dòng)脈血運(yùn)重建后的一期通暢性流行病學(xué)、孟德?tīng)栯S機(jī)化和全基因組關(guān)聯(lián)研究表明，脂蛋白(a)[Lp(a)]是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病和動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的原因。在控制其他危險(xiǎn)因素的情況下，Lp(a)水平升高與下肢血管內(nèi)或開(kāi)放手術(shù)后主要不良心血管事件(MACE)和主要不良肢體事件(MALE)的發(fā)生率獨(dú)立相關(guān)。盡管如此，在接受血管介入治療的患者中，Lp(a)水平測(cè)定并非標(biāo)準(zhǔn)治療。Lp(a)顆粒含有兩種主要載脂蛋白：B100(apoB100)和載脂蛋白(a)[apo(a)]。個(gè)體可表達(dá)一種或兩種載脂蛋白(a)亞型，其大小取決于LPA基因編碼的Kringle-IV2型(KIV-2)重復(fù)序列的數(shù)量。血漿Lp(a)水平和apo(a)亞型大小呈負(fù)相關(guān)，較小亞型通常占主導(dǎo)地位。在高水平Lp(a)和動(dòng)脈粥樣硬化之間有明確的關(guān)聯(lián)機(jī)制，包括補(bǔ)體激活、炎癥和凝血途徑。載脂蛋白(a)可通過(guò)賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)增強(qiáng)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成，而賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)可與氧化磷脂結(jié)合，從而導(dǎo)致動(dòng)脈壁內(nèi)脂質(zhì)蓄積和炎癥通路激活。高Lp(a)水平還與內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)黏附分子和單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞內(nèi)促炎白細(xì)胞介素表達(dá)增強(qiáng)相關(guān)。最后，apo(a)通過(guò)重復(fù)和重塑從纖溶酶原基因進(jìn)化而來(lái)，其與纖溶酶原的同源性使其能夠競(jìng)爭(zhēng)其結(jié)合位點(diǎn)，從而抑制溶栓并間接促進(jìn)血栓前狀態(tài)。這些機(jī)制與血管通暢性有關(guān)。大量研究表明，高Lp(a)水平與跛行、癥狀進(jìn)展、介入治療后再狹窄、住院和截肢的發(fā)生率增加相關(guān)。Lp(a)水平對(duì)外周動(dòng)脈疾病結(jié)局的影響針對(duì)其他傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行校正后，高Lp(a)的人群發(fā)生復(fù)合PAD結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)較高。然而，很少有研究探討apo(a)亞型大小與外周動(dòng)脈手術(shù)結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，Lp(a)水平升高和小apo(a)亞型的存在均與有癥狀PAD發(fā)病率增加相關(guān)。雖然在長(zhǎng)期隨訪中，小apo(a)亞型已被證明與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加3倍獨(dú)立相關(guān)，但這一Lp(a)成分對(duì)下肢結(jié)局的作用尚未探討。鑒于之前的研究結(jié)果和該領(lǐng)域的需求，來(lái)自哥倫比亞大學(xué)瓦格洛斯內(nèi)科和外科學(xué)院(ColumbiaUniversityVagelosCollegeofPhysiciansandSurgeons)[米國(guó)紐約]的研究團(tuán)隊(duì)利用現(xiàn)有的儲(chǔ)存血漿樣本和接受下肢血運(yùn)重建的PAD患者的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)開(kāi)展了一項(xiàng)研究。該團(tuán)隊(duì)研究了apo(a)亞型大小、早期一期通暢率和再干預(yù)率之間的關(guān)系。此外，考慮到apo(a)在與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成相關(guān)的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中發(fā)揮的作用，他們還評(píng)估了促炎標(biāo)志物(白細(xì)胞介素[IL]-6、IL-18、高敏C反應(yīng)蛋白[hs-CRP]、腫瘤壞死因子α[TNFα])與apo(a)大小和手術(shù)結(jié)局的關(guān)系。目前正在進(jìn)行的研究重點(diǎn)是在開(kāi)發(fā)的第三階段通過(guò)靶向載脂蛋白(a)成分來(lái)降低Lp(a)，這突出表明需要了解哪些人群的風(fēng)險(xiǎn)增加并將從治療中獲益。該研究團(tuán)隊(duì)的小型研究提供了初步見(jiàn)解，可用于在晚期PAD患者中設(shè)計(jì)更大規(guī)模的研究。這些研究可能有助于改善高Lp(a)的手術(shù)患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、分層和醫(yī)療優(yōu)化。哥倫比亞大學(xué)瓦格洛斯內(nèi)科和外科學(xué)院(ColumbiaUniversityVagelosCollegeofPhysiciansandSurgeons)[米國(guó)紐約]米國(guó)紐約研究概要與結(jié)果在接受下肢血運(yùn)重建的患者中，高脂蛋白(a)[Lp(a)]與不良肢體事件相關(guān)。Lp(a)水平是遺傳上預(yù)先確定的，LPA基因編碼兩種載脂蛋白(a)[apo(a)]亞型。亞型大小的變化由kringleIVtype2(KIV-2)重復(fù)序列的數(shù)量驅(qū)動(dòng)。Lp(a)水平與亞型大小呈負(fù)相關(guān)。在該研究中，來(lái)自米國(guó)哥倫比亞大學(xué)的團(tuán)隊(duì)研究了Lp(a)水平、載脂蛋白(a)大小和炎癥標(biāo)志物對(duì)下肢血運(yùn)重建結(jié)局的作用。25例慢性下肢動(dòng)脈疾病(PAD)患者接受了開(kāi)放或腔內(nèi)下肢血運(yùn)重建(平均年齡，66.7±9.7歲；女性=12;男性=13;?黑人=8;?西班牙裔=5;以及白人=12)。收集術(shù)前和術(shù)后病史、自我報(bào)告的癥狀、踝肱指數(shù)(ABI)和下肢雙功能超聲。術(shù)前檢測(cè)血漿Lp(a)、載脂蛋白b(apoB100)、血脂、促炎標(biāo)志物(IL-6、IL-18、hs-CRP、TNFα)。采用凝膠電泳法估算亞型大小，并根據(jù)亞型表達(dá)百分比計(jì)算加權(quán)亞型大小(wIS)。采用Firthlogistic回歸分析Lp(a)水平和wIS與手術(shù)結(jié)局(癥狀改善/惡化、2~4周早期一期通暢、ABI和3~6個(gè)月內(nèi)再次干預(yù))的關(guān)系。研究團(tuán)隊(duì)針對(duì)年齡、性別、糖尿病史、吸煙、他汀類藥物、抗血小板和抗凝用藥進(jìn)行了校正。中位血漿Lp(a)水平為108(44~301)nmol/L。平均apoB100水平為168.0±65.8mg/dL。這些數(shù)值在不同種族之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)Lp(a)水平和wIS與測(cè)定的血漿促炎標(biāo)志物之間無(wú)關(guān)聯(lián)。然而，較小的apo(a)wIS與術(shù)后治療病變閉塞相關(guān)(比值比，1.97;95%可信區(qū)間為1.01~3.86;P<.05)。較小的apo(a)wIS與再次干預(yù)的關(guān)系不那么強(qiáng)(比值比，1.57;95%可信區(qū)間為0.96~2.56;P=0.07)。研究團(tuán)隊(duì)未觀察到wIS與患者報(bào)告的癥狀或ABI變化之間存在關(guān)聯(lián)。在這項(xiàng)小型研究中，接受外周動(dòng)脈血運(yùn)重建的apo(a)亞型較小的受試者更有可能在術(shù)后期間發(fā)生閉塞和/或需要再次干預(yù)。需要開(kāi)展更大規(guī)模的隊(duì)列研究來(lái)確定機(jī)制并驗(yàn)證這些初步數(shù)據(jù)，以提高對(duì)外周血管遠(yuǎn)期結(jié)局的理解。2024年08月19日37
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 這位朋友問(wèn)大夫好，脂蛋白A高就說(shuō)明動(dòng)脈硬化嗎？ 不是這樣的，血脂里邊有很多指標(biāo)，有總甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇，還有其他些拓展血脂指標(biāo)，其中有一個(gè)就是脂蛋白A這個(gè)小寫(xiě)的A，這個(gè)指標(biāo)近多少年來(lái)很受我們醫(yī)學(xué)劇的重視。 發(fā)現(xiàn)它是動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)，也就是老高的話，這個(gè)指標(biāo)老高的話。 動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生幾率。 會(huì)高。 不是說(shuō)他高就必然已經(jīng)有了動(dòng)脈硬化。 他老高以后得動(dòng)脈粥樣，以后的機(jī)會(huì)高一些，是如此而已。 實(shí)際上我們其他的常用指標(biāo)，包括低密度脂蛋白、膽固醇，包括甘油三酯也是這樣的。 指標(biāo)，而且低6脂蛋白，它的風(fēng)險(xiǎn)比脂蛋白小，A風(fēng)險(xiǎn)得到的證據(jù)更多，也是我們目前臨床實(shí)踐上主要一種的指標(biāo)，這個(gè)是個(gè)附加的。 動(dòng)脈粥樣硬化的。 風(fēng)險(xiǎn)因素就是有它，就是咱們長(zhǎng)期來(lái)講就是風(fēng)險(xiǎn)高一些而已，不是說(shuō)有它就已經(jīng)有動(dòng)脈粥硬化了。2024年05月08日120
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李圣耀副主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 嗯，好，我看到有朋友問(wèn)說(shuō)這個(gè)脂蛋白a啊高，這說(shuō)明動(dòng)脈硬化了嗎？啊就這個(gè)，呃，就等于有心血管病了嘛哈，呃，這個(gè)問(wèn)題也挺好啊，那脂蛋白a呢，脂蛋白小a這個(gè)指標(biāo)啊，大家如果是體檢的話啊，查的血脂比較全的話，呃，是能夠看到這個(gè)指標(biāo)的啊，那么脂蛋白a呢，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)啊啊，那么這個(gè)指標(biāo)確實(shí)和心血管病的發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)啊是密切相關(guān)的啊，如果說(shuō)你這個(gè)指標(biāo)高啊，那么你發(fā)生心梗啊腦梗啊等等啊，這樣的心血管病的風(fēng)險(xiǎn)比別人是要高的啊。 呃，而且更可怕的是呢，那這個(gè)指標(biāo)它沒(méi)辦法治啊，就是我們現(xiàn)在目前的藥呢，包括他汀類的藥物也好，包括一些新式新型的降脂的方案也好，那么沒(méi)有。 單純針對(duì)這個(gè)指標(biāo)去干預(yù)的一個(gè)手段。 那么后來(lái)發(fā)現(xiàn)呢，哎，這個(gè)指標(biāo)主要和什么呢？主要和家族的遺傳是有關(guān)系的。 啊，也就是是先天的命啊，沒(méi)有辦法去干預(yù)啊，那我們能干預(yù)的啊，我們就去做好啊，我們不能干預(yù)的就只能是認(rèn)命了，是吧？啊那么其實(shí)呢，大家也不要過(guò)于悲觀啊，那么這除了脂蛋白a呢，其實(shí)目前啊，和心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最相關(guān)的啊，還是低密度脂蛋白。 啊，這個(gè)指標(biāo)啊，低密度脂蛋白膽固醇這個(gè)指標(biāo)，那我們吃他汀類的藥物就能夠呢，降低低密度脂蛋白膽固醇2023年02月23日119
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 男，45歲，體檢報(bào)告CT冠狀。 冠脈硬化，腦彩超左右。 頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈球部。 頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)中膜不均勻增厚有什么問(wèn)題？ 呃，你這個(gè)是兩方面的問(wèn)題，第一個(gè)頸動(dòng)脈的內(nèi)中膜。 增厚問(wèn)題。 這個(gè)并不嚴(yán)重。 啊，并不嚴(yán)重啊。 像剛才咱們談到的啊，如果。 如果單純是這個(gè)的話，我們。 單純的低脂飲食和運(yùn)動(dòng)。 不需要吃任何藥物。 不需要吃任何藥物。 如果同時(shí)伴有血壓、血脂、血糖和抽煙這四個(gè)里面的任何一個(gè)要報(bào)。 冒頭的這個(gè)給打下去。 抽煙的話戒掉，有那幾個(gè)高的話給它壓下去啊。 這個(gè)沒(méi)有的話，我們只是觀察就行了啊，只是關(guān)注著那些東西，如果夠了之后一定要進(jìn)行處理。 CT上面有動(dòng)脈硬化，冠脈硬化，冠脈硬化啊，這個(gè)情況呢，呃，我建議啊。 拿著片子找我們心內(nèi)科醫(yī)生看一下，我們看到確確實(shí)實(shí)鈣化，或者是有一些他的特別真相，有可能會(huì)讓你加做一個(gè)。 冠狀動(dòng)脈的CT。 冠狀動(dòng)脈的CT是打造機(jī)的CT，是增強(qiáng)的CT啊。 而且呢，我們要專門(mén)用一個(gè)特殊的啊，一個(gè)模式來(lái)看冠狀動(dòng)脈，還要進(jìn)行血管的重建，看看冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)。 都沒(méi)有狹窄。 狹窄的程度2022年11月12日36
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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 凝血功能，纖維蛋白原檢測(cè)，4.08啊，這個(gè)。 明顯是高了啊。 呃，凝血膠原蛋白原呢，它這個(gè)指標(biāo)升高啊。 它是有這么幾方面的因素。 正常呢是二到四，你這個(gè)略微高一點(diǎn)啊，即使是四它也是偏高了啊，你要看一下基礎(chǔ)情況，有沒(méi)有糖尿病啊，有沒(méi)有動(dòng)脈硬化，有沒(méi)有一些別的疾病，有沒(méi)有抽煙啊，包括吸煙也會(huì)造成這個(gè)指標(biāo)升高。 呃，這個(gè)指標(biāo)高，就代表容易長(zhǎng)血栓啊，建議呢，就是進(jìn)一步的檢查一下，有相關(guān)危險(xiǎn)因素的啊，要進(jìn)行危險(xiǎn)因素的控制啊，這是一個(gè)高凝狀態(tài)。2022年11月05日72
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周紅梅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-湖北 線上診療科 有一個(gè)病友問(wèn)，動(dòng)脈硬化檢測(cè)，查動(dòng)脈查硬化程度在同齡人數(shù)正常范圍，但上肢血壓與下肢血壓什么指數(shù)為0.94，提示下肢輕度堵，什么意思??？這個(gè)我不知道嘞，我沒(méi)有沒(méi)有沒(méi)有這個(gè)這個(gè)這個(gè)這個(gè)這個(gè)我沒(méi)有去研究過(guò)這個(gè)方面的問(wèn)題，但是正常人的下肢血壓是比上肢血壓要高一些的，那么不管是下肢上肢高，我們都要保持在一個(gè)正常的水平，因?yàn)楦哐獕旱脑?，?huì)對(duì)我們的心腦腎都產(chǎn)生這個(gè)損害。 所以太高的血壓，就像這個(gè)河堤，河堤一樣的，河堤天天泡在水里頭，放在水里頭，時(shí)間長(zhǎng)了也可能會(huì)容易出問(wèn)題，所以我們一般血壓要把它控制一下，那么那個(gè)河堤的水如果一高一低，就血壓一會(huì)兒高一會(huì)兒低，那也不好，所以我們要把血壓控制在正常的范圍內(nèi)，所以高血壓不是什么好事，所以一定要盡快的控制，而且要穩(wěn)定的控制，不要讓它一會(huì)高一會(huì)低。2022年09月27日61
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衷敬柏主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 這有個(gè)朋友問(wèn)是，主任您好，去年查出動(dòng)脈粥樣硬化，雙腿有靜脈血栓。 動(dòng)脈硬化靜脈一般硬化很少，動(dòng)脈硬化是動(dòng)脈硬化，靜脈血栓最近是，嗯，是肢走無(wú)力，走不動(dòng)路，需要去心血管外科嗎？嗯，是這樣的啊，如果你是周?chē)艿膭?dòng)脈硬化呢，這個(gè)和血靜脈血栓呢，我覺(jué)得還是要去血管外科，不是去心血管外科，心血管外科主要是管心臟的，血管外科是管周?chē)艿?，我建議去血管外科內(nèi)看一看啊，做個(gè)B超看看，就如果血栓缺重，你下肢都缺血了，這種情況下呢，可能還要手術(shù)治療，把血栓取出來(lái)，如果沒(méi)有血栓沒(méi)堵上，那可也可以考慮吃中藥，但吃中藥難度會(huì)比較慢，要緊急情況下還是血栓，血栓比較重的話，還是要，嗯，手術(shù)取出來(lái)，因?yàn)橛徐o脈取栓術(shù)的這種手術(shù)。 這個(gè)問(wèn)題就回答到這里。 今天問(wèn)題還挺多的，我挑一些問(wèn)題吧。2022年07月26日176
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