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孫國(guó)民主任醫(yī)師 常州市第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 導(dǎo)致肥胖的原因很多，除了飲食，長(zhǎng)期服用激素類藥物也是原因之一。激素是由人體內(nèi)分泌細(xì)胞合成并直接分泌入血液的化學(xué)信息物質(zhì)，通過調(diào)節(jié)各組織的代謝來(lái)影響人體機(jī)能。人們看到“激素”二字往往較為反感，用藥后引起身材走形是重要原因之一。 激素類藥物有很多，其中糖皮質(zhì)激素在臨床上應(yīng)用最為廣泛，具有免疫抑制、抗炎、抗休克等作用，可用于過敏、嚴(yán)重感染、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎上腺皮質(zhì)功能不全等疾病的治療。糖皮質(zhì)激素雖然有效，但長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用會(huì)引起人體脂肪分布改變，使面部、腹部、頸后部的脂肪堆積，導(dǎo)致滿月臉、水牛背及腹部型肥胖。 激素導(dǎo)致肥胖的機(jī)制尚不清楚，臨床上一般認(rèn)為，長(zhǎng)期大量服用激素后，人體內(nèi)的鹽、水、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，引起水鈉潴留，進(jìn)而引起浮腫，導(dǎo)致體重增加。一般而言，糖皮質(zhì)激素引起的肥胖并不是永久持續(xù)存在的，一般是可逆的。當(dāng)逐漸減量、停藥后，患者一般是可以瘦下來(lái)的。另外，服用激素后因疾病癥狀減輕，有些人的食欲會(huì)改善，因攝入熱量增多而導(dǎo)致體重增加，這種情況就應(yīng)當(dāng)控制飲食并加強(qiáng)鍛煉。 激素并非一用就胖，只要用藥劑量沒有超過生理需求量，一般是不會(huì)引起肥胖的。此外，一些外用的含激素類藥膏、吸入用的激素藥物，因進(jìn)入血液循環(huán)的量很低，一般也不會(huì)引起肥胖。 需要提醒的是，在服用糖皮質(zhì)激素時(shí)，如果是一天一次給藥，一般應(yīng)在早上服用。對(duì)于激素可能造成的骨質(zhì)疏松，可以通過補(bǔ)鈣和補(bǔ)充維生素D進(jìn)行預(yù)防。對(duì)于可能造成的消化道潰瘍，可服用一些胃黏膜保護(hù)劑。吸入糖皮質(zhì)激素類藥物后應(yīng)當(dāng)漱口，以免發(fā)生口腔念珠菌感染，進(jìn)而引發(fā)口腔潰瘍。長(zhǎng)期、大劑量用藥產(chǎn)生治療效果后，應(yīng)當(dāng)逐漸減量、緩慢停藥，切不可驟停藥物，以免病情“反跳”。糖皮質(zhì)激素具備保鈉排鉀的作用，使用期間，應(yīng)適當(dāng)保持低鈉、高鉀飲食。 文|生命時(shí)報(bào) 2019-11-12 第1363期 第17版 作者|上海瑞金醫(yī)院藥劑科副主任、上海市執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng) 石浩強(qiáng)2019年11月27日
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陳偉主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 臨床營(yíng)養(yǎng)科 的確睡眠對(duì)于每一個(gè)人的影響是不同的，有的人呢，特別到更年期的時(shí)候，因?yàn)樗恢X，造成吃不了飯，她會(huì)越來(lái)越瘦，但是我們更多的人是睡不著覺，光起來(lái)吃飯，也就是說，因?yàn)樗恢掀饋?lái)吃這里邊兒睡不著，他有幾個(gè)原因，一個(gè)是到了該睡的時(shí)候沒睡，他吃東西那么造成了胃腸道的不適睡不著，另外一種呢，是該到睡覺的時(shí)候不睡，雖然不吃東西胃餓的很難受，也睡不著就過了那個(gè)睡覺的勁兒了，那么也睡不著，因?yàn)槲覀兯呤欠至诘模?dāng)你在最困的時(shí)候你硬挺著不睡，時(shí)間長(zhǎng)了再回來(lái)的時(shí)候你就睡不著了，所以這種失眠，實(shí)際上對(duì)于人體的激素水平是一個(gè)非常大的打擊，等你第二天早上吃飯的時(shí)候，你的腦子還是在興奮中很容易消化吸收各種食物，所以它是造成我們的夜間肥胖的一個(gè)很重要的因素，因此我們?cè)趨f(xié)和醫(yī)院減肥的時(shí)候，所有人必須要求12點(diǎn)之前我躺在床上，而且11點(diǎn)之前爭(zhēng)取能睡著。2019年11月13日874
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潘煥峰主任醫(yī)師 吉林市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 肥胖的人。 容易出現(xiàn)代謝紊亂。 尿酸代謝紊亂，表現(xiàn)的就是高尿酸血癥。 嚴(yán)重的呢，是出現(xiàn)痛風(fēng)。 肥胖和痛風(fēng)。 是共同體制所表現(xiàn)出來(lái)的兩種情況。 或者可能還會(huì)有其他的情況。 像糖尿病脂代謝紊亂，脂肪肝。 還有像腎臟的微量蛋白尿。 所以肥胖。 是容易得痛風(fēng)的。 那得了痛風(fēng)，以后也需要積極的控制體重。 嚴(yán)格的控制飲食限制總熱量。 讓體重恢復(fù)到一個(gè)合理的或標(biāo)準(zhǔn)體重。 所以良好的生活方式。 對(duì)于兩種情況至關(guān)重要。2019年09月16日2233
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孫波副主任醫(yī)師 甘肅省婦幼保健院 內(nèi)分泌科 愉快的暑假生活悄然結(jié)束， 不少家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)自家孩子胖了不少。因?yàn)槭罴倨陂g，孩子花更多時(shí)間在看電視、玩手機(jī)、電腦等上面，運(yùn)動(dòng)量減少，再加上進(jìn)食過量，零食不斷等，不長(zhǎng)肉肉是不可能的。 之后一旦開學(xué)了，孩子面臨著繁重的學(xué)習(xí)壓力：學(xué)校學(xué)習(xí)、參加補(bǔ)習(xí)班，還得熬夜寫作業(yè)、預(yù)習(xí)功課，睡眠時(shí)間將嚴(yán)重減少、睡眠質(zhì)量也將下降…… 肥胖、心理壓力大、睡眠質(zhì)量下降……種種問題接踵而至，如不重視，無(wú)形中對(duì)孩子的身高將影響很大。 不當(dāng)生活方式可能加重肥胖1.睡眠減少，增加肥胖和超重風(fēng)險(xiǎn) 睡眠時(shí)間少是引起肥胖的重要風(fēng)險(xiǎn)因子，睡眠不足時(shí)，可引起體內(nèi)能量代謝失衡，導(dǎo)致肥胖的發(fā)生。 研究認(rèn)為：睡眠時(shí)間的減少，可改變攝食行為，導(dǎo)致顯著的食欲過盛、能量消耗減少，還將減少夜間各種激素的分泌，導(dǎo)致代謝失衡，增加孩子超重和肥胖的可能。 這與家長(zhǎng)們普遍認(rèn)為 “睡得太多容易胖”的傳統(tǒng)觀念截然相反。 睡眠的不足，很可能導(dǎo)致孩子早上不愿起床、不想吃早餐，或者早餐隨便對(duì)付一下，這也增加了孩子肥胖的可能。 2.隨便應(yīng)付早餐，也是肥胖的原因之一 研究表明：不經(jīng)常吃早餐、食物種類單調(diào)的早餐是肥胖及相關(guān)慢性病的危險(xiǎn)因素。 不規(guī)律的早餐或者不吃早餐，可引發(fā)暴飲暴食，進(jìn)而引起肥胖。不吃早餐或早餐食物單調(diào)，將會(huì)對(duì)一整天的膳食營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)生消極作用，造成午餐及晚餐能量、脂肪的過多攝入，增加肥胖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 3.開學(xué)后運(yùn)動(dòng)時(shí)間少也會(huì)引發(fā)肥胖 開學(xué)后學(xué)習(xí)會(huì)占據(jù)孩子絕大部分的時(shí)間，剩余的時(shí)間他們更愿意消耗在電腦、手機(jī)、網(wǎng)游上，導(dǎo)致他們沒時(shí)間或不想進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)，這更增加了肥胖的可能性。 據(jù)美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查研究指出，導(dǎo)致肥胖率不斷上漲，可能是越來(lái)越少的休閑運(yùn)動(dòng)時(shí)間。 研究發(fā)現(xiàn)：在過去20年里，人們的體重指數(shù)(BMI)不斷增長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)量減少，而熱量攝取則沒有變化。 體內(nèi)能量消耗少、攝取多，導(dǎo)致能量失衡，過多的能量堆積在體內(nèi)，引起了肥胖的發(fā)生。 孩子肥胖對(duì)身高的影響到底有多大？1.對(duì)孩子的體型造成影響 2.還會(huì)誘發(fā)孩子早發(fā)育 胖孩子體內(nèi)含有較多的脂肪，而脂肪是芳香化酶表達(dá)的重要組織。芳香化酶有讓人體內(nèi)雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的功能，人體內(nèi)脂肪含量越高，芳香化酶的表達(dá)水平越高，雌激素的水平就越高，孩子越易早發(fā)育。 早發(fā)育的孩子將提前透支生長(zhǎng)空間，比正常發(fā)育的孩子骨骺閉合時(shí)間早、長(zhǎng)高時(shí)間短，最終成年后的身高低于正常水平。 3.肥胖、不僅影響美觀，影響人體的健康，還會(huì)對(duì)人的心理產(chǎn)生潛在的危害。尤其是一些處在發(fā)育階段的學(xué)生，很容易受到同學(xué)的排斥、嘲笑、為了保護(hù)自尊心她們極少參加各項(xiàng)活動(dòng)，逐漸變得孤僻，疏遠(yuǎn)別人，情緒莫名其妙的變化，久而久之形成自卑、退縮、依賴的心理和行為上的障礙。 想要讓孩子有一個(gè)完美的體型、減少肥胖的發(fā)生，除了要保證孩子的睡眠時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)的均衡合理外，更應(yīng)讓孩子進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，以消耗多余的脂肪和能量，減少肥胖的發(fā)生。 兒科內(nèi)分泌專家 孫波醫(yī)生替您排憂解難 量身打造身高管理計(jì)劃 幫孩子全方位調(diào)整日常生活習(xí)慣孫波 主治醫(yī)師 甘肅省婦幼保健院 兒童內(nèi)分泌代謝 專業(yè)擅長(zhǎng)：矮小、性早熟、肥胖、糖尿病、高脂血癥、尿崩癥、兩性畸形、小陰莖。 門診時(shí)間：周一至周四上午 周日全天 有肥胖困擾的孩子 想要孩子完美狀態(tài)的家長(zhǎng) 建議及時(shí)就診哦2019年08月29日1233
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王瑜主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 臨床營(yíng)養(yǎng)科 說到碳水化合物，也要分分類。有些天然食品的碳水化合物含量較高，非常健康和有營(yíng)養(yǎng)。而精制或簡(jiǎn)單的碳水化合物在加工的過程中，已經(jīng)去掉了大部分的營(yíng)養(yǎng)和纖維。 目前營(yíng)養(yǎng)學(xué)界的觀點(diǎn)普遍認(rèn)為精制碳水化合物應(yīng)該受到限制。然而，它們?nèi)匀皇窃S多國(guó)家飲食中碳水化合物的主要來(lái)源。什么是精制碳水化合物?精制碳水化合物（Refined Carbs）也被稱為簡(jiǎn)單碳水化合物（Simple Carbs）或加工碳水化合物（ProcessedCarbs）。主要有兩種類型:·糖：精制和加工糖，如蔗糖、麥芽糖和高果糖玉米糖漿等?！ぞ乒任铮汗任锏睦w維和營(yíng)養(yǎng)成分被去除。在我國(guó)精制谷物的原料主要是小麥和大米。精制碳水化合物幾乎被剝奪了所有的纖維、維生素和礦物質(zhì)。因此，它們可以被認(rèn)為是純熱能食物。目前，糖和精制谷物目前在許多國(guó)家的碳水化合物總攝入量中占很大比重。精制碳水化合物的主要膳食來(lái)源是白面粉、白面包、白面條、白米飯、米粉、糕點(diǎn)、汽水、糖果和任何添加糖的加工食品。精制谷物的纖維和微量營(yíng)養(yǎng)素含量要低得多全谷物的膳食纖維含量很高，它們包括三個(gè)主要部分:·麩皮：外層堅(jiān)硬，含有纖維、礦物質(zhì)和抗氧化劑?！づ哐浚籂I(yíng)養(yǎng)豐富的核心，含有碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、抗氧化劑和植物化合物?！づ呷椋褐虚g層，主要含有碳水化合物和少量蛋白質(zhì)。全谷物vs精制谷物麩皮和胚芽是全谷物中最有營(yíng)養(yǎng)的部分。它們含有大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如纖維、維生素B、鐵、鎂、磷、錳和硒。在精煉過程中，麩皮和胚芽以及它們所含的所有營(yíng)養(yǎng)都被去除。這使得精制谷物中幾乎沒有纖維、維生素或礦物質(zhì)。唯一剩下的是含有少量蛋白質(zhì)的快速消化的淀粉。也有一些生產(chǎn)商用合成維生素來(lái)強(qiáng)化產(chǎn)品，以彌補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的損失。合成維生素是否和天然維生素一樣好一直以來(lái)都有爭(zhēng)議，大多數(shù)人都同意從天然食品中獲取營(yíng)養(yǎng)總是最好的選擇。精制碳水會(huì)導(dǎo)致暴飲暴食，增加肥胖的風(fēng)險(xiǎn)攝入過多精制碳水化合物可能是大部分人患肥胖和糖尿病的罪魁禍?zhǔn)字弧Ｒ驗(yàn)樗鼈兝w維含量低，消化速度快，食用精制碳水化合物會(huì)導(dǎo)致血糖水平的大幅波動(dòng)。高血糖指數(shù)（GI）的食物能促進(jìn)短期的飽腹感，持續(xù)約一小時(shí)。而血糖指數(shù)低的食物會(huì)讓人有持續(xù)兩到三個(gè)小時(shí)的飽腹感。吃完富含精制碳水化合物的食物一兩個(gè)小時(shí)后，血糖水平會(huì)下降，促進(jìn)饑餓，刺激大腦中與獎(jiǎng)賞和渴望相關(guān)的區(qū)域。這些信號(hào)會(huì)讓你渴望更多的食物，并導(dǎo)致暴飲暴食。長(zhǎng)期研究也表明，食用精制碳水化合物與腹部脂肪增加有關(guān)。此外，精制碳水化合物可能會(huì)引起體內(nèi)炎癥。精制碳水可能增加心臟病和2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)心臟病非常普遍，目前是世界上最大的殺手。2型糖尿病也是一種非常常見的疾病，至少影響著全球4億人。2型糖尿病患者患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)很高。研究表明，攝入大量精制碳水化合物與胰島素抵抗和高血糖水平有關(guān)。這些是2型糖尿病的一些主要癥狀。精制碳水化合物也會(huì)增加血液中的甘油三酯水平。這是心臟病和2型糖尿病的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)成年人的研究顯示，超過85%的碳水化合物攝入來(lái)自精制碳水化合物，主要是白米飯和精制小麥制品。研究還表明，與那些攝入最少碳水化合物的人相比，攝入最多精制碳水化合物的人患心臟病的幾率要高出兩到三倍。另外，富含精制碳水化合物的飲食也會(huì)增加患結(jié)腸癌和各種消化系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。并非所有的碳水化合物都是有害的食用大量精制碳水化合物會(huì)對(duì)健康產(chǎn)生許多負(fù)面影響。然而，并不是所有的碳水化合物都是有害的。一些富含碳水化合物的天然食品非常健康。它們是纖維、維生素、礦物質(zhì)和各種有益植物化合物的重要來(lái)源，包括蔬菜、水果、豆類、根莖類蔬菜和全谷物。除非你正在嚴(yán)格遵循限制碳水化合物的飲食，否則絕對(duì)沒有理由僅僅因?yàn)檫@些食物含有碳水化合物就不吃。為了維持最佳的健康狀況和理想的體重，應(yīng)盡量從成分簡(jiǎn)單的食物中獲取碳水化合物。如果一種食物有一長(zhǎng)串的配料，那它就可能不是健康的碳水化合物來(lái)源?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】Roberts SB. High-glycemic index foods, hunger, and obesity: is there a connection?. Nutr Rev. 2000;58(6):163-9.Abargouei AS, Kalantari N, Omidvar N, et al. Refined carbohydrate intake in relation to non-verbal intelligence among Tehrani schoolchildren. Public Health Nutr. 2012;15(10):1925-31.Thompson FE, Sowers MF, Frongillo EA, Parpia BJ. Sources of fiber and fat in diets of US women aged 19 to 50: implications for nutrition education and policy. Am J Public Health. 1992;82(5):695-702.Slavin JL, Martini MC, Jacobs DR, Marquart L. Plausible mechanisms for the protectiveness of whole grains. Am J Clin Nutr. 1999;70(3 Suppl):459S-463S.Steffen LM, Jacobs DR, Stevens J, Shahar E, Carithers T, Folsom AR. Associations of whole-grain, refined-grain, and fruit and vegetable consumption with risks of all-cause mortality and incident coronary artery disease and ischemic stroke: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Am J Clin Nutr. 2003;78(3):383-90.Bernaud FS, Rodrigues TC. [Dietary fiber--adequate intake and effects on metabolism health]. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2013;57(6):397-405.Ludwig DS, Majzoub JA, Al-zahrani A, Dallal GE, Blanco I, Roberts SB. High glycemic index foods, overeating, and obesity. Pediatrics. 1999;103(3):E26.Halkjaer J, Tjnneland A, Thomsen BL, Overvad K, Srensen TI. Intake of macronutrients as predictors of 5-y changes in waist circumference. Am J Clin Nutr. 2006;84(4):789-97.Aeberli I, Gerber PA, Hochuli M, et al. Low to moderate sugar-sweetened beverage consumption impairs glucose and lipid metabolism and promotes inflammation in healthy young men: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2011;94(2):479-85.Greenwood DC, Threapleton DE, Evans CE, et al. Glycemic index, glycemic load, carbohydrates, and type 2 diabetes: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Diabetes Care. 2013;36(12):4166-71.Yu D, Shu XO, Li H, et al. Dietary carbohydrates, refined grains, glycemic load, and risk of coronary heart disease in Chinese adults. Am J Epidemiol. 2013;178(10):1542-9.2019年08月21日6718
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申金付主任醫(yī)師 阜陽(yáng)市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 肥胖分單純性肥胖和病理性肥胖，只有排除了病理性肥胖，才能診斷單純性肥胖。病理性肥胖主要包括：繼發(fā)性超重或肥胖，主要的原因：一、導(dǎo)致超重或肥胖的疾?。憾嗄衣殉簿C合征、甲狀腺功能減退、庫(kù)欣綜合征、生長(zhǎng)激素缺乏、下丘腦疾病、性腺機(jī)能減退、假性甲狀旁腺機(jī)能減退癥、胰島素瘤等。多囊卵巢綜合征，臨床上肥胖的年輕女性也多見。特點(diǎn)：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，高雄激素血癥（看睪酮），多囊卵巢，這是診斷POCS的主要指標(biāo)。甲減，實(shí)際上并不是引起肥胖，只是引起全身浮腫而已。特點(diǎn)：皮膚蠟黃，眼瞼、下肢浮腫（非凹陷性），全身乏力、怕冷、反應(yīng)遲鈍等。查查甲功就可以鑒別了。3 .Cushing綜合征 特點(diǎn)：向心性肥胖（滿月臉、水牛背、肚子大、四肢瘦小），皮膚紫紋（白色紋），皮膚很薄（像COPD經(jīng)常使用激素的患者），多血質(zhì)（就是臉紅紅的），發(fā)際低，出現(xiàn)唑瘡、胡子，月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，高血壓、骨質(zhì)疏松等。4. 生長(zhǎng)激素缺乏 出現(xiàn)肥胖，身高，性腺等問題，原因?qū)е碌拇贵w、下丘腦結(jié)構(gòu)性損傷，如腫瘤、炎癥等；垂體手術(shù)或放射治療后；顱腦外傷；蛛網(wǎng)膜下腔出血；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；先天性疾?。灰约疤匕l(fā)性生長(zhǎng)激素缺乏。5.下丘腦性肥胖，多下丘腦結(jié)構(gòu)異?；驌p傷，病因主要腫瘤、炎癥、外傷、治療、遺傳等，下丘腦飽食中樞或攝食中樞出現(xiàn)問題，可伴有下丘腦其他功能紊亂：睡眠進(jìn)食障礙、體溫調(diào)節(jié)障礙、尿崩癥、月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、男性性功能減退。6.性腺機(jī)能減退 性腺障礙，性腺激素水平下降，多伴有第二性征及性功能低下，體重增加等。多是先天性性腺功能減退，當(dāng)然老年性性腺功能減退也可能是其中原因等。7.胰島細(xì)胞瘤：胰島素瘤的定性診斷主要依靠Whipple三聯(lián)征和血漿胰島素水平測(cè)定。診斷胰島素瘤首先要確定癥狀是否由低血糖引起。經(jīng)典的Whipple三聯(lián)征至今仍對(duì)診斷具有重要意義，即空腹時(shí)癥狀發(fā)作；空腹或發(fā)作時(shí)血糖水平< 2.78mmol/L (50mg/dl)；進(jìn)食或靜脈推注葡萄糖可迅速緩解癥狀。90%以上的患者根據(jù)Whipple三聯(lián)征可得到正確診斷。二、可導(dǎo)致超重或肥胖的藥物：抗精神分裂癥/情感障礙藥物、抗抑郁藥物、抗癲癇/痙攣類藥物、皮質(zhì)類固醇類（糖皮質(zhì)激素）、抗組織胺類藥物（抗過敏藥物）、口服避孕藥等。此外，治療超重或肥胖相關(guān)伴發(fā)性疾病的部分降糖藥、降壓藥也可能引發(fā)體重增加。三、其他原因等。這些病理性肥胖往往不被重視，多被漏診和誤診等，延誤患者的治療，影響患者的預(yù)后。主要按照病因治療，這些內(nèi)分泌疾病的鑒別診斷非常重要。2019年07月21日1496
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趙建國(guó)主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國(guó)醫(yī)堂 今天給大家普及現(xiàn)代社會(huì)中一個(gè)非常重要的疾病--代謝綜合征。對(duì)于這個(gè)病，可能有人會(huì)覺得陌生，實(shí)際上這個(gè)正在逐漸升級(jí)的殺手，離我們?cè)絹?lái)越近了。什么叫代謝綜合征？大家聽說過“褲帶長(zhǎng)壽命短”的說法吧？肚子大，腰圍大，往往就是代謝綜合征的一個(gè)表現(xiàn)。我們還聽說過，得了痛風(fēng)病，尿酸高、大腳趾痛，在醫(yī)院里吃了好多藥，吃了半年，治好了。實(shí)際上這大部分情況也是代謝綜合征的表現(xiàn)之一。過去糖尿病比較少，現(xiàn)在糖尿病的患病率非常高，糖尿病往往也是代謝綜合征的一個(gè)表現(xiàn)。有一種現(xiàn)象非常普遍：得了高血壓，病人就去看治高血壓的大夫；得了糖尿病，就去看治糖尿病的大夫；得了痛風(fēng)，就去找治痛風(fēng)的大夫；肥胖了又去減肥；后來(lái)得了冠心病，半身不遂等等，都去找相應(yīng)治療的醫(yī)生。其實(shí)我們追根溯源，得了高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、高尿酸血癥痛風(fēng)的這些病人往往都是代謝綜合征的患者。代謝綜合征究竟是怎么回事呢？代謝綜合征是多種代謝成分異常聚集的病理狀態(tài)，是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，是導(dǎo)致糖尿病和心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)生可能與胰島素抵抗有關(guān)。臨床第一癥狀就是腹型肥胖或超重。不管男女老少、性別、年齡、國(guó)籍、種族、膚色，只要男的腰圍超過了90厘米，女的超過了85厘米，我們說，腰圍超標(biāo)了，這就是代謝綜合征的第一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)。另外，高血壓、高血脂、高血糖，或者是高尿酸血癥，只要再符合上面癥狀的兩條，就可以診斷為代謝綜合征了。這時(shí)候治療的重中之重是要減小腰圍。腰圍減不下來(lái)，上述那些癥狀很難從根本上解決。所以大家應(yīng)該自己看看，真得了高血壓，肚子大不大；得了糖尿病，肚子大不大；得了高脂血癥，肚子大不大；得了痛風(fēng)，肚子大不大。如果符合這幾條標(biāo)準(zhǔn)，那就是代謝綜合征了。代謝綜合征可以引發(fā)很多很多疾病，多種危險(xiǎn)因素聚集者臨床預(yù)后不良的危險(xiǎn)大于僅有一種危險(xiǎn)因素患者，而且其效應(yīng)不是簡(jiǎn)單相加，而是協(xié)同加劇，會(huì)加快冠心病和其它粥樣硬化性血管病的發(fā)生發(fā)展和死亡危險(xiǎn)。人們常說糖尿病是終身性疾病，其實(shí)如果在早期剛一出現(xiàn)，我們就注意了飲食、生活規(guī)律、戒煙酒，減小了腰圍，很有可能逆轉(zhuǎn)。但到了后期則不好辦了。有的人高血壓持續(xù)不降，就知道一味地吃藥，這個(gè)藥不行換那個(gè)藥，西藥不行換中藥，中藥不行中西藥加在一起，實(shí)在不行吃偏方，還是降不下去。我見到這種情況，就說你這么個(gè)大肚子，這么胖，你減不下去這些脂肪，血壓就下不去，不光血壓下不去，可能血糖、血脂都高，這些都個(gè)很難降到正常。減肥，先要把肚子減下去。所謂的一些減肥的辦法，它的終極手段還是要限制你的攝入量，或者是增加你的消耗量。當(dāng)前有一種方法，減肥限制水，立竿見影。一周內(nèi)只給喝一點(diǎn)點(diǎn)水，因?yàn)槿梭w大部分是水分，一限制水，體重迅速下降，表面一看，還真有效！千萬(wàn)不要這樣減肥，這樣減肥只能給機(jī)體帶來(lái)更多的傷害。因?yàn)樗莻€(gè)載體，好多毒素都要通過水這個(gè)載體排出體外，好多代謝都需要處置的。單獨(dú)的限制水，人是瘦了，但是身體的各個(gè)臟器，所有的細(xì)胞都受到了損害，所以限制水達(dá)到減肥的目的是有害的。由于代謝綜合征中的每一種成分都是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，它們的聯(lián)合作用更強(qiáng)，所以有人將代謝綜合征稱為“死亡四重奏”：中心性肥胖、高血糖、高酯血癥和高血壓。代謝綜合征首先要進(jìn)行生活方式的干預(yù)。那么如何進(jìn)行干預(yù)呢？健康的生活方式，控制飲食、增加體力活動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng)、減輕體重及戒煙是防治代謝綜合征的基礎(chǔ)，同時(shí)抗高血壓治療、降血糖和調(diào)脂治療也同等重要。早期血壓升高仍與體重增加有關(guān)，因此預(yù)防體重增加是減少高血壓重要的治療措施。早期的糖脂代謝紊亂，將促使血壓升高。生活方式簡(jiǎn)便的改變，如每天15-30分鐘的快步散步或中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)如慢跑、游泳等很有必要；每餐減少部分食物，尤其減少高熱量和糖類飲食的攝入，均可收到明顯的效果。有的人年紀(jì)大或者肥胖的人往往膝關(guān)節(jié)不好，不能大幅度活動(dòng)，那就要比別人更加限制飲食，盡快把腰圍減下來(lái)，不光對(duì)代謝綜合征的各種癥狀有益，對(duì)膝關(guān)節(jié)減少負(fù)重也有好處。每每胖人總說，我吃的不多啊，怎么天天長(zhǎng)肉呢？我就勸這些胖人，請(qǐng)您在現(xiàn)有的飯量基礎(chǔ)上減掉一半，如果您一頓能吃10個(gè)餃子，減掉一半就是只能吃5個(gè)，肯定能有減肥效果。代謝紊亂明顯伴高血糖、高血脂、高血壓等需選用相應(yīng)藥物，用藥物控制代謝異常應(yīng)該及時(shí)，否則將對(duì)血管產(chǎn)生嚴(yán)重影響。有一天發(fā)現(xiàn)您的腰帶短了，您的壽命就會(huì)增加了。問題一：體重超重是不是吃得越少越好？答：在一定范圍內(nèi)，一定限度內(nèi)，吃得越少越好。吃飯控制總量，每種食物要吃得少，但種類要多。如果每一天保證二、三十種食物，各種營(yíng)養(yǎng)就不會(huì)缺乏?？偭坑稚?，熱量又多。這二、三十種食物可以包括蔥、姜、蒜、油、鹽、醬、醋、茶，加上幾種水果，堅(jiān)果，再加上幾種蔬菜，加上幾種豆子、米、面、油等等。但是要求長(zhǎng)期這樣做，持之以恒。我們?nèi)梭w代謝需要許許多多的營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)包括碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)，微量元素、纖維素，還有水，這些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)都必須具備。目前世界公認(rèn)的延緩衰老癡呆、保持長(zhǎng)壽的辦法，就是少進(jìn)食，控制飲食攝入總量。所以我們?yōu)榱朔乐未x綜合征，也是要總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整。問題二：平常不吃肉，為什么還胖，血脂還高呢？答：并不是說只吃素就不長(zhǎng)肉，吃素照樣長(zhǎng)肉，關(guān)鍵是您吃的量的多少。個(gè)體差異是存在的，但更多的原因還是胖人吃的多了。每天攝入量和消耗量達(dá)到平衡一致，就會(huì)維持原來(lái)的體重。如果每天吃得多而消耗得少，則攝入量大于消耗量，就會(huì)逐漸長(zhǎng)胖。如果每天消耗得多了一點(diǎn)，就會(huì)逐漸地在減肥。這是一個(gè)能量守恒的問題。但是隨著年齡的增長(zhǎng)，人所需的熱量也在逐漸的變化。比如20歲，吃一個(gè)饅頭；到了40歲，還吃一個(gè)饅頭的話，肯定攝入量相對(duì)增多了，因?yàn)槟?0歲的消耗不如20歲的多，所以應(yīng)該適時(shí)地調(diào)整和控制攝入的總熱量。問題三：便秘跟代謝綜合征有沒有直接的關(guān)系？答：到目前還沒有便秘和代謝綜合征有直接關(guān)系的證據(jù)，但是便秘對(duì)代謝綜合征的發(fā)生是一個(gè)幫兇。如果有代謝綜合征的人，并且同時(shí)有便秘，這對(duì)機(jī)體肯定是不利的。對(duì)于便秘的患者，第一你要注意多喝水。無(wú)水不行舟，河里沒有水，船怎么能走??！而纖維素則是船槳，你沒有水，在泥里邊劃船，肯定是劃不動(dòng)的，所以要多喝水；第二是要多吃纖維素，蔬菜的哪個(gè)部位富含的纖維素最多呢，我以前講過，蔬菜分為根、莖、葉、果這四個(gè)部分，蔬菜根的部分對(duì)人體通便是最有利的，根的纖維素更利于通便，比莖還好。簡(jiǎn)單地說，多吃點(diǎn)土豆、紅薯，蘿卜要比多吃菜梗菜葉更利于通便。但是要堅(jiān)持經(jīng)常吃。特別提醒的是，有的人長(zhǎng)期服用攻下的中藥，比如說含蘆薈成分的，含番瀉葉成分的，含大黃成分的這些攻下藥用來(lái)長(zhǎng)期服用，容易擾亂腸胃的正常功能，會(huì)使消化功能紊亂，甚至導(dǎo)致腸黑變病，而且將來(lái)一旦停藥，更容易便秘。這個(gè)方法不值得提倡，偶爾用一下還可以，堅(jiān)決反對(duì)長(zhǎng)期服用這些藥通便，更反對(duì)長(zhǎng)期用開塞露助便。本文系趙建國(guó)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年08月05日3286
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聶錦山主任醫(yī)師 太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 隨著我們經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高。我們周圍的大肚皮的人們?cè)絹?lái)越多了，同時(shí)檢查出來(lái)是脂肪肝的人也越來(lái)越多了！脂肪肝是怎么形成的呢？肝臟是指代謝的重要場(chǎng)所，在脂肪的消化、吸收、分解、合成、運(yùn)輸?shù)倪^程中起著重要的作用。在某些病理情況下肝細(xì)胞合成脂肪的能力增加或轉(zhuǎn)運(yùn)脂肪入血的能力減退，肝細(xì)胞內(nèi)就會(huì)堆積大量的脂滴，形成肝脂肪變。若將肝組織切片染色，若在光學(xué)顯微鏡下出現(xiàn)5%以上的肝細(xì)胞脂肪變即可診斷為脂肪肝。脂肪肝是肝內(nèi)異常積聚的脂質(zhì)主要是甘油三酯。脂肪肝有急性和慢性之分。急性脂肪肝的病因包括妊娠急性脂肪肝，丙戊酸鈉、四環(huán)素、水楊酸等藥物中毒，Reye綜合征等。慢性脂肪肝的病因包括營(yíng)養(yǎng)不良，內(nèi)分泌紊亂，藥物性肝損害，中毒性肝損害，還有遺傳性疾病，以及其他疾病如自身免疫性肝炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡，炎癥性腸病等等。在我們臨床上最常見的還是酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。酒精性脂肪肝是由于長(zhǎng)期過度飲酒所致的肝臟疾病。非酒精性脂肪肝是一種胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，非酒精脂肪肝是導(dǎo)致肝臟酶學(xué)指標(biāo)異常和慢性肝病最常見的原因在肥胖糖尿病高脂血癥高血壓高尿酸血癥喝多卵巢綜合征等代謝綜合征相關(guān)疾病患者中尤為多見。脂肪肝有什么癥狀與危害呢？首先，我們必須知道脂肪肝不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是全身疾病累及肝臟的一個(gè)病理改變酒精性肝病可分為幾個(gè)階段，初期為酒精性脂肪肝，繼而逐漸發(fā)展為酒精性肝炎，酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。酒精性肝病的臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者僅表現(xiàn)為無(wú)癥狀的肝腫大重者可出現(xiàn)門靜脈高壓和腹水，甚至肝功能衰竭，酒精性肝病的整個(gè)發(fā)展過程中，均可并發(fā)肝內(nèi)膽汁淤積、低血糖、門靜脈高壓和溶血性貧血，酒精性肝硬化患者平均在50歲左右，出現(xiàn)癥狀常于60歲前后死亡，早期常無(wú)明顯不適，以后逐漸出現(xiàn)肝功能損害和門靜脈高壓表現(xiàn)，如體重減輕，食欲減退、腹痛、乏力、倦怠、發(fā)熱、黃疸、牙齦出血、肝脾腫大等，與其它病因所致的肝硬化的臨床表現(xiàn)大致相同。酒精性肝硬化患者發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)很高，就應(yīng)該沒患者還可以有酒精依賴酒精戒斷以及各種維生素缺乏的表現(xiàn)，如末梢神經(jīng)炎、口角炎、舌炎、皮膚瘀斑，也可因?yàn)榇罅匡嬀柒?，非酒精性脂肪肝是肥胖癥和代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)之一。一般地說非酒精性單純性脂肪肝患者肝病進(jìn)展緩慢10到20年內(nèi)發(fā)生肝硬化的比例很低，僅為0.6%到3%，非酒精性脂肪性肝炎患者10年到15年內(nèi)肝硬化的發(fā)生率高達(dá)15%到25%，非酒精性脂肪性肝硬化多發(fā)生在65歲以上的老年人群中，其中40%到62%的人在5到7年內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥，如肝細(xì)胞肝癌，非酒精性脂肪肝患者預(yù)期壽命縮短，主要死亡原因?yàn)樾难芗膊『蛺盒阅[瘤、肝癌、肝衰竭等，主要發(fā)生在非酒精性脂肪性肝炎，特別是并發(fā)肝硬化的患者中，脂肪肝會(huì)合并哪些疾病呢？這也是它的危害所在！肥胖癥胰島素抵抗和二型糖尿病非酒精性脂肪肝患者可顯著增加結(jié)腸癌、膽囊癌、胰腺癌、肺腺癌、乳腺癌、前列腺癌、肝細(xì)胞癌等惡性腫瘤的發(fā)病率，另外非酒精性脂肪性肝病，與二型糖尿病常合并存在，21%到45%的非酒精性脂肪性肝病的患者合并有糖尿病而在二型糖尿病患者中非酒精性脂肪性肝病患者高達(dá)42%，非酒精性脂肪肝患者的心血管心腦血管和外周血管疾病的發(fā)病率增加，而心腦血管疾病是導(dǎo)致非酒精性脂肪性肝病患者壽命縮短的重要因素，統(tǒng)計(jì)非酒精性脂肪性肝病患者膽石癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比健康人群增加2.5倍，約55%的膽石癥患者合并脂肪肝，并通常先有脂肪肝，然后出現(xiàn)膽囊膽固醇結(jié)晶和膽囊結(jié)石，膽固醇結(jié)石的形成主要源于高脂肪膳食、高熱量膳食，以及與肥胖、糖尿病、高脂血癥有關(guān)系，脂肪肝可能是膽石癥形成的危險(xiǎn)因素，另外非酒精性脂肪性肝病患者慢性腎病的發(fā)病發(fā)生率增加，主要表現(xiàn)為腎小求濾過率下降，尿微量白蛋白增加。什么是肥胖，什么是代謝綜合征？這是一種復(fù)雜的多因素引起來(lái)的以脂肪組織增多為特征的危害健康的慢性疾病發(fā)生機(jī)制，當(dāng)我們體內(nèi)脂肪蓄積過多，男性體內(nèi)脂肪含量大于25%，女性體內(nèi)脂肪大于30%即可診斷為肥胖，臨床上應(yīng)用體質(zhì)指數(shù)BMI來(lái)判斷超重和肥胖，計(jì)算公式是：體重/身高2(Kg/m2)，原發(fā)性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)是體脂只做大于25Kg/m2或者體質(zhì)指數(shù)未達(dá)標(biāo)準(zhǔn),但腹壁皮下脂肪厚度大于3厘米或者腰圍超標(biāo)成人成年男性腰圍大于90厘米，成人女性腰圍大于80厘米，代謝綜合征，主要包括：腹型肥胖、高甘油三酯血癥、高密度脂蛋白降低、血壓升高和高血糖。此外高尿酸血癥、骨質(zhì)疏松、黑棘皮病、多囊卵巢綜合癥、血管內(nèi)皮功能障礙、鐵超載、非酒精性脂肪性肝病等，都是代謝綜合征的組成部分。具備以下三項(xiàng)或三項(xiàng)以上條件者，可診斷為代謝綜合征：1、腹型肥胖，男性腰圍≥90厘米，女性腰圍≥80厘米。2、高血壓、高血糖、空腹血糖≥6.1mmol/L，糖負(fù)荷兩小時(shí)后血糖≥7.8mmol/L或已確診為糖尿病并治療者。3、高血壓需要≥130/85mmHg或已確診為高血壓并治療者。4、空腹血清甘油三酯≥1.7mmol/L。5、空腹血清高密度脂蛋白膽固醇≤1.04mmol/L。脂肪性肝病與代謝綜合征互為因果，非酒精性脂肪性肝病是代謝綜合征累及肝臟的表現(xiàn)，代謝綜合征促進(jìn)非酒精性脂肪性肝病的發(fā)生和發(fā)展，代謝綜合征促進(jìn)非酒精性脂肪性肝病的發(fā)生和發(fā)展。脂肪肝如何治療？我們必須認(rèn)識(shí)到脂肪肝是病，不是亞健康，酒精性脂肪肝患者若不及時(shí)減少飲酒量，飲酒20年以上的人將在10年內(nèi)發(fā)展為酒精性肝炎、肝硬化甚至肝細(xì)胞癌，非酒精性單純性脂肪肝雖然進(jìn)展緩慢，10余年內(nèi)只有1%的患者發(fā)生肝硬化，但隨訪5到10年內(nèi)發(fā)生代謝綜合癥、二型糖尿病、冠心病的概率較普通人顯著增加，因此，一旦發(fā)現(xiàn)患有脂肪肝，切勿不當(dāng)回事兒，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院去診治，脂肪肝是可以預(yù)防的，我們必須要做到科學(xué)合理的飲食，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，堅(jiān)持以植物性飲食為主，動(dòng)物性食物為輔，熱量來(lái)源以糧食為主的中國(guó)傳統(tǒng)膳食方案，避免西方社會(huì)的高熱量、高脂肪、高蛋白、低纖維的飲食結(jié)構(gòu)的缺陷，防止熱量過剩，預(yù)防肥胖糖尿病、高脂血癥和脂肪肝的發(fā)生，要糾正不良的飲食習(xí)慣，少飲酒或戒酒，一日三餐定時(shí)適量早餐，要“早餐吃飽、中餐要吃好、晚餐大半飽”，避免吃多、吃得快、吃零食、吃甜食、吃夜宵，以及把含糖飲料當(dāng)水喝等不良習(xí)慣，以免熱量攝入超標(biāo)和擾亂機(jī)體代謝穩(wěn)態(tài)，誘發(fā)肥胖糖尿病和脂肪肝，建議中等量的有氧運(yùn)動(dòng)，人體對(duì)多余熱量的利用除了轉(zhuǎn)化為脂肪儲(chǔ)存外，主要通過體力活動(dòng)消耗掉，在肥胖特別是內(nèi)臟型肥胖的形成原因中，活動(dòng)過少有時(shí)比攝食過多更重要。要預(yù)防脂肪的脂肪肝的發(fā)生，必須根據(jù)自身的情況，每周堅(jiān)持參加150分鐘以上中等量的有氧運(yùn)動(dòng)，并持之以恒，同時(shí)避免久坐少動(dòng)的不良習(xí)慣，謹(jǐn)慎的選用各種中西藥物，使藥物代謝的主要場(chǎng)所用藥不當(dāng)，極易造成包括脂肪肝肝酶學(xué)指標(biāo)異常在內(nèi)的藥物性肝損害，必須用藥時(shí)嚴(yán)格掌握指征合理調(diào)整藥物的劑量和療程，避免長(zhǎng)期應(yīng)用四環(huán)素、糖皮質(zhì)激素、合成雌激素、三苯氧胺等藥物，另外要定期健康體檢，有肥胖癥、糖尿病、高脂血癥、脂肪肝家族史者，應(yīng)加強(qiáng)自我的保健意識(shí)，定期進(jìn)行健康體檢，以便盡早發(fā)現(xiàn)肥胖、脂肪肝、糖尿病等，采取相關(guān)措施，防止病情的進(jìn)展，脂肪肝的藥物治療過程須注意哪些問題？（1）大量臨床實(shí)踐證明單純針對(duì)某一發(fā)病機(jī)制的藥物難以治愈，脂肪肝及其伴隨疾病除非能夠早期從源頭上解決熱量過剩和酒精濫用問題，而在合并明顯炎癥和肝纖維化時(shí)病因治療的效果并不理想，即使成功減肥喝堅(jiān)持戒酒，也難以保證脂肪肝患者完全康復(fù)，理想的治療對(duì)策為：早期干預(yù)、長(zhǎng)期治療、個(gè)體化的綜合治療。（2）慎用減肥藥，目前全球暫無(wú)安全有效的減肥藥物，對(duì)于頑固性重度肥胖，特別是合并糖尿病高血壓的患者而言，減肥手術(shù)可能是不錯(cuò)選擇。目前市場(chǎng)上很多減肥藥，或保健品往往含有利尿劑、瀉藥、膨脹劑、甲狀腺素，甚至中樞性食欲抑制劑，不良反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過短暫獲得的減肥效果，因此，減肥藥千萬(wàn)不能亂用，更不能常用和多用，（3）脂肪肝患者轉(zhuǎn)氨酶升高，不要急著降酶（?。。。芏嗷颊呤且?yàn)轶w檢發(fā)現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高到醫(yī)院就診的。經(jīng)經(jīng)醫(yī)院的相關(guān)檢查，診斷為脂肪肝，因此會(huì)引起脂肪肝患者的擔(dān)憂，此類患者會(huì)要求醫(yī)生盡快的將轉(zhuǎn)為恢復(fù)正常，其實(shí)多數(shù)患者并不真正需要這些降酶藥物的治療，通過服用降酶雖能迅速的降低血清轉(zhuǎn)氨酶水平，但對(duì)肝臟的保護(hù)作用并不大，這些藥物雖然能夠?qū)⒚福荒軌蛑斡靖?，若引起轉(zhuǎn)氨酶升高的病因沒有去除，一旦停藥，肝酶就很快會(huì)反跳。其次，這個(gè)藥我雖然能夠迅速降酶，但可能掩蓋疾病的真相，遇到一些患者，誤以為病情改善，從而忽視了戒酒飲食控制、增加運(yùn)動(dòng)、減肥等基礎(chǔ)治療的必要性，另外，由于脂肪肝患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高的特點(diǎn)是“低水平、長(zhǎng)時(shí)間、難治愈”，部分脂肪肝患者即便是用了降酶藥物肝酶水平仍然不為所動(dòng)。讓脂肪患者血清轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常或者不反跳，最重要的措施還是要去去除病因，如戒酒、減肥等。對(duì)大多數(shù)非酒精性脂肪肝患者而言，只要將體重減輕10%以上，血清轉(zhuǎn)氨酶多數(shù)能夠恢復(fù)正常。最后送大家一句金玉良言：控制飲食、限酒、增加運(yùn)動(dòng)、控制體重等改變生活方式的非藥物治療才是治療脂肪肝的基石！其次才是藥物治療，通過生活方式的調(diào)整對(duì)于控制脂肪肝進(jìn)展，以及對(duì)高血壓、糖尿病、高脂血癥等改善預(yù)后也具有肯定的效果。（《正確認(rèn)識(shí)與治療脂肪肝》撰寫參考了范建高、莊輝的《科普版中國(guó)脂肪肝肝防治指南》）本文系聶錦山醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年07月04日7162
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麥憬霆副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 心血管內(nèi)科 （曾授權(quán)發(fā)布于 醫(yī)脈通）作為醫(yī)生，談肥胖這個(gè)敏感話題，應(yīng)拒絕停留在“冬天不減肥,夏天徒傷悲”的段子手水平。要嚴(yán)肅認(rèn)真地談出學(xué)術(shù)范來(lái)，拿出各大指南及文獻(xiàn)，做到有理有據(jù)，公平客觀。肥胖不單有壞的一面，還可能有好的一面。在這里，會(huì)繞口令般地談到“肥胖的好”、“好的肥胖”、“不肥的肥胖” “肥胖的壞”的方方面面，以及指南對(duì)“減肥餐”、“減肥藥”、“減肥手術(shù)”的具體建議。肥胖的定義開篇免不了談定義。根據(jù)2011年《中國(guó)成人肥胖癥防治專家共識(shí)》，中國(guó)成年人正常BMI為18.5～23.9 kg/m2,24～27.9 kg/m2為超重，≥28kg/m2為肥胖；腰圍≥90/85 cm(男/女)可判定為腹型肥胖（中心性肥胖）。因下文中會(huì)提到國(guó)外的指南和研究，因此也介紹下國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，BMI≥30kg/m2為肥胖，可進(jìn)一步分級(jí)，30～34.9kg/m2為輕度肥胖，35～39.9kg/m2為中度肥胖，≥40kg/m2為重度肥胖。定義中透露了一個(gè)問題，那里的脂肪最有殺傷力？答案是肚子。脂肪如主要分布于上腹部和皮下，即使BMI不高，也可以診斷為肥胖。中心性肥胖相對(duì)于外周性肥胖（脂肪分布于臀部），代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，如果您有朋友主要胖在臉上，那就可以根據(jù)指南好好安慰他了。肥胖的好：肥胖悖論先說說“肥胖的好”。因?yàn)檫@是一篇學(xué)術(shù)范的文章，當(dāng)然不能談“不怕臺(tái)風(fēng)”之類的好處。有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖的人群在某些疾病中（心衰、心梗、肺炎等）死亡率更低。然而，目前學(xué)界描述“肥胖的好”還是習(xí)慣遮遮掩掩，大多使用“肥胖悖論”這樣的詞匯。悖論在于，肥胖既明確是某些疾病的危險(xiǎn)因素，但真正得病后又像是保護(hù)因素。(1) 肥胖與心衰肥胖是心衰的危險(xiǎn)因素，但在已發(fā)生心衰的患者中，肥胖反而與較低的死亡率相關(guān)。ARIC [1]研究中, 有1487名心衰患者，發(fā)現(xiàn)超重和肥胖的患者比BMI正常者心衰死亡率更低（超重0.72，95%CI 0.58-0.90；肥胖0.70，95%CI0.56-0.87）。但中度肥胖以上（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，BMI>35 kg/m2）增加心衰死亡率。（2）肥胖與冠心病肥胖明確增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)。但在一項(xiàng)納入3076例ST抬高的心肌梗死患者的研究[2]中，正常體重患者、消瘦患者（BMI<20kg/m2）、超重患者與肥胖患者院內(nèi)死亡率分別為9.2%，4.4%，2.5%，1.8%，可以看出消瘦患者死亡率最高，而肥胖患者死亡率最低。（3）肥胖與肺炎2014年一項(xiàng)meta分析[3]發(fā)現(xiàn)，肥胖增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)（納入13項(xiàng)隊(duì)列研究共1536623例患者，RR=1.33，95%CI1.04-1.71），但肥胖人群得肺炎后死亡率更低（納入10項(xiàng)隊(duì)列研究共1375482例患者，RR=0.83,95%CI0.93-0.98）。（4）肥胖與老年人的死亡率一項(xiàng)對(duì)5200名65歲以上老年人的隨訪研究[4]發(fā)現(xiàn)，BMI每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降21%，且性別、年齡、疾病狀態(tài)不影響上述相關(guān)性。對(duì)于“肥胖的好”，大部分學(xué)者是抵觸的，對(duì)上述研究也提出了很多質(zhì)疑。然而筆者認(rèn)為，對(duì)待“肥胖的好”何不以包容開放的態(tài)度看待呢。很多臨床醫(yī)生都應(yīng)該有這樣的真切感受，肥胖的患者更能耐受重病的打擊，尤其是老年人，而瘦弱的患者常常比較脆弱。對(duì)于沒得心衰、心梗的肥胖人群應(yīng)該減重，這毋庸置疑。而已經(jīng)心衰、心梗的肥胖患者,如果只是輕度肥胖，是否考慮不減重？而消瘦的患者是否應(yīng)該增重？每一個(gè)年齡段，每一種疾病狀態(tài)，最佳的體重范圍是否不同？這些都是非常值得思考的問題。肥胖或許在特定情況下也有好的一面。把好的東西說成是悖論，對(duì)胖子來(lái)說也太殘忍了。好的肥胖：代謝健康的肥胖世界上是否存在健康的胖子？答案是，有的。Metabolically healthy obesity（MHO），代謝健康的肥胖，是指達(dá)到肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不伴有其他代謝綜合征表現(xiàn)（高血壓、高血糖、低HDL、高甘油三酯）或心血管疾病的人。搜索“MHO”，2014年以來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)3000多，可見科學(xué)家對(duì)此很感興趣。代謝健康的肥胖人群約占整個(gè)肥胖人群的30%[5]，相對(duì)于有代謝綜合征的肥胖患者，有更低的糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。然而，隨著年齡的增加，MHO的比例會(huì)降低。而且，MHO的糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)仍然比正常體重的人群高。因此，2016 ESC《臨床實(shí)踐心血管疾病的預(yù)防指南》指出，MHO可能只是過渡狀態(tài)，隨著年齡的增加越來(lái)越多人將出現(xiàn)代謝綜合征，MHO的人群也應(yīng)該積極控制體重。然而這不能否認(rèn)有健康的胖子的存在，只是隨著年齡比例降低。請(qǐng)看下圖，橙色柱子為大于60歲仍一直保持健康的肥胖（MHO）的比例。圖片引用自文獻(xiàn)5“不肥”的肥胖不肥的肥胖？不矛盾嗎？其實(shí)這也有專業(yè)名詞，很拗口，叫做正常體重代謝性肥胖（metabolically obese normal weight，MONW）。目前診斷肥胖是主要是通過BMI診斷的，這有一個(gè)很大的問題，比如肌肉多的人BMI高，但不是肥胖。而BMI正常的人，又可為肌肉少，脂肪多。因此，有學(xué)者把BMI正常，而有代謝綜合征的人，歸為正常體重代謝性肥胖（MONW）。MONW目前缺乏統(tǒng)一的定義，常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾點(diǎn)：1、BMI正常 2、腰圍增加或體脂率增加（男的高于25%，女的高于30%）3、符合3條及以上代謝綜合征的標(biāo)準(zhǔn)。體脂率是指體內(nèi)含脂肪的比例，能夠彌補(bǔ)BMI的缺點(diǎn)，但目前并沒有作為肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。體脂率可通過雙能X線吸收法和生物電阻抗法測(cè)量，也可通過公式計(jì)算（納入身高、體重、臀圍、腰圍等參數(shù)）。這個(gè)網(wǎng)站http://www.linear-software.com/online.html一下提供了6種計(jì)算方法，方便大家找到最喜歡的計(jì)算方法。肥胖的壞關(guān)于肥胖的壞，2013年《美國(guó)成人超重與肥胖管理指南》[7]以及2011年《中國(guó)成人肥胖癥專家共識(shí)》[8]中談得很清楚。（1）與肥胖相關(guān)的疾病作為醫(yī)生，不能只數(shù)出常見的寥寥3-4個(gè)，要數(shù)出一套。2013年美國(guó)《成人超重與肥胖管理指南》指出，肥胖增加一系列疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)，包括：高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、冠心病、卒中、膽囊疾病、骨關(guān)節(jié)炎 睡眠呼吸暫停及某些癌癥。并且，BMI越高（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），腰圍越大（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），冠心病、2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)及全因死亡率越高。對(duì)于高血壓來(lái)說，甚至還有肥胖相關(guān)性高血壓（obesity-related hypertension）這樣的診斷。2016年中國(guó)發(fā)布了《肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國(guó)專家共識(shí)》，提示肥胖是高血壓的特殊病因，需要有別于其他高血壓患者的特殊管理。（2）減重多少能獲益呢？持續(xù)（1-4年）的減重3-5%（如80kg減到76kg），就可對(duì)甘油三酯、血糖、血壓及糖尿病風(fēng)險(xiǎn)有所降低。更多的減重可以改善LDL-C、HDL-C，并減少降脂藥、降糖藥、降壓藥的使用。減重幅度越大，獲益越大（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。重點(diǎn)是減夠幅度，維持夠時(shí)間，就能獲益。1、減肥餐熱卡怎么算？每天攝入的熱卡低于所需的500-700kcal或者總熱卡的30%。類型有哪些？美國(guó)指南中大概包括：低脂飲食（脂肪<30%，中強(qiáng)度證據(jù)），高蛋白飲食（蛋白25-30%，高強(qiáng)度證據(jù)），低碳水化合物飲食（碳水化合物<30g/d，低強(qiáng)度證據(jù)）。流行的吃肉減肥的方法，在美國(guó)指南中證據(jù)強(qiáng)度是高的。2、減肥藥不是所有的肥胖患者都需要吃藥。用藥的指征是：BMI≥27 kg/m2且有至少一項(xiàng)體重相關(guān)合并癥（如糖尿病、高血壓），或者BMI≥30 kg/m2，可以選擇服藥。市場(chǎng)上減肥藥產(chǎn)品很多，其實(shí)大多是保健藥。美國(guó)FDA目前批準(zhǔn)5種用于減肥的藥物，包括奧利司他、氯卡色林、芬特明/托吡酯、環(huán)丙甲羥二羥嗎啡酮/安非他酮、利拉魯肽。目前，奧利司他作為胰脂肪酶抑制劑，是證據(jù)最多，適合長(zhǎng)期服用的減肥藥。美國(guó)的指南推薦，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，合用減肥藥奧利司他可以進(jìn)一步降低體重、空腹血糖、HbA1C、血壓和LDL-C（高強(qiáng)度證據(jù)）。3、減肥手術(shù)無(wú)論是美國(guó)的指南還是中國(guó)的指南，都將某些肥胖患者的治療提升到需要做手術(shù)的地步。手術(shù)類型包括4種：腹腔鏡Roux-en-Y 胃旁路術(shù)；腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)；膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)；腹腔鏡胃可調(diào)節(jié)綁帶術(shù)。不知“標(biāo)哥”做的是哪一款。那么，哪些患者適合/建議手術(shù)：美國(guó)的指南提出：BMI大于40 kg/m2，或者BMI>35 kg/m2，有減肥意愿但飲食、生活方式、（有/無(wú)）藥物等干預(yù)后體重下降不滿意的肥胖患者，可考慮手術(shù)（IIa推薦，A級(jí)證據(jù)），手術(shù)后可改善血脂、血糖、血壓及降低2型糖尿病的發(fā)生率。甚至，還能治療糖尿病，2014年中國(guó)發(fā)布了《肥胖和2型糖尿病外科治療指南》[9]，指出當(dāng)肥胖合并2型糖尿病時(shí)，外科手術(shù)是治療糖尿病的重要方法，推薦BMI≥32.5kg/m2，仍有一定的胰島素分泌功能的糖尿病患者，可積極外科手術(shù)。結(jié)語(yǔ)肥胖是醫(yī)生需要關(guān)注的一類人群。體重不但與一系列的疾病相關(guān)，還影響著總死亡率。那么，每個(gè)個(gè)體合適的體重究竟是多少呢？這是值得探討的科學(xué)問題。最后，愿所有胖子保持MHO，愿所有瘦子不做MONW，愿所有人得到適合自己的體重。感謝您的閱讀。1.Pre-Morbid Body Mass Index and Mortality After Incident Heart Failure.JACC VOL.64,NO.25,20142.Impact of body mass index on in-hospital outcomes after percutaneous coronary intervention for ST segment elevation acute myocardial infarction.Circulation Journal 2008, 72(4):521-53. Obesity survival paradox in pneumonia: a meta-analysis.BMC Medicine 20144. Body Mass Index Is Inversely Related to Mortality in Older People After Adjustment for Waist Circumference. Journal of the American Geriatrics Society, 2006, 53(12):2112-85. The prevalence of metabolic syndrome and metabolically healthy obesity in Europe: a collaborative analysis of ten large cohort studies.BMC Endocrine Disorders 2014, 14:96. Metabolic health and weight: Understanding metabolically unhealthy normal weight or metabolically healthy obese patients. Metabolism Clinical & Experimental,2015, 65(1)7.2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults.JACC, 2014, 63(25):2985-30238.2016年肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國(guó)專家共識(shí)。中華心血管病雜志（2016,44(3):212-219）9. 2014年肥胖和2型糖尿病外科治療指南。中國(guó)實(shí)用外科雜志 2014，342017年02月05日2248
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丁銳副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科 減肥首先要會(huì)吃，有人說胖子都是吃貨，在我看胖子實(shí)在稱不上吃貨二字，不會(huì)吃，吃上太馬虎才是胖子的特點(diǎn)。 吃的時(shí)間不對(duì) 餓到不行才吃飯三餐不規(guī)律，有時(shí)忙了沒時(shí)間餓過頭，有時(shí)為了節(jié)食，長(zhǎng)久以來(lái)，身體經(jīng)常處于一種饑餓狀態(tài)，調(diào)節(jié)中樞就會(huì)傾向于儲(chǔ)存熱量與脂肪?；A(chǔ)代謝率下降，而且這種下降很難扭轉(zhuǎn)，即使不節(jié)食了也扭轉(zhuǎn)不了，節(jié)食減肥的反彈率高就是這個(gè)原理。所以餓了就要吃，不要讓大腦覺得出現(xiàn)饑荒的狀態(tài)。 吃的方式不對(duì) 吃飯速度快幾乎所有胖子都吃得快，可以用5分鐘吃到撐。有沒有吃飽是大腦的信號(hào)，而這個(gè)信號(hào)產(chǎn)生在吃東西后有大約20分鐘延時(shí)，已經(jīng)吃了足夠的食物但大腦還不知道，胃如果還有空間的話，胖子會(huì)繼續(xù)往胃里填，直到裝滿，才產(chǎn)生脹飽的感覺，甚至還覺得餓。這與大腦產(chǎn)生的饑餓感消除信號(hào)不一樣，也就是說，其實(shí)你已經(jīng)吃飽了，但是有20分鐘延遲，這是為什么會(huì)產(chǎn)生超出身體需要的熱量攝入的原因。所以吃飯要慢...慢...吃，一口嚼20下，一頓飯超過20分鐘，等大腦不覺得餓了就停止吃。 吃的品種不對(duì) 吃的簡(jiǎn)單隨意肥胖的人很少有真正的美食家，餓的時(shí)候什么東西最方便，最容易獲得就吃什么，介紹的健康食譜(太多，自己百度)對(duì)胖子一點(diǎn)用都沒有，因?yàn)樗麄兏揪蜎]去買，也更不會(huì)花時(shí)間去做，餓的時(shí)候怎么辦，就吃快餐，方便食品。反反復(fù)復(fù)就吃些簡(jiǎn)單品種，食物單一，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不均衡，代謝僵化。所以調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)的第一部功課不是吃，而是買買買，把各種各樣健康的東西買回來(lái)放在手邊你才能吃得到。 本文系丁銳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月18日7022
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肥胖癥相關(guān)科普號(hào)
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