一提到磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌，大家的印象中這種肺癌惡性程度比較低，手術(shù)后治療效果比較好，術(shù)后不需要輔助治療。確實(shí)是這樣的嗎？有一位家住天津的患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他母親的病歷資料發(fā)給我看。他母親今年58歲，幾個月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個磨玻璃結(jié)節(jié)。抗炎之后這幾天復(fù)查了一下，發(fā)現(xiàn)這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)和之前沒有什么變化。通過仔細(xì)閱讀他遞交過來的電子圖像，他母親的這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)首先考慮是惡性的，建議手術(shù)切除。家屬問我，如果這肺磨玻璃結(jié)節(jié)是惡性的，會是什么樣的病理？我回答他說，應(yīng)該是浸潤性肺腺癌。她接著問我，如果是浸潤性肺腺癌，也會百分之百治愈吧？術(shù)后也不用吃靶向藥和化療吧？他母親的這個肺結(jié)節(jié)直徑比較大，里面實(shí)性成分比較多，還靠近胸膜，因此是否進(jìn)行術(shù)后輔助治療，需要看具體的病理報(bào)告，也不敢說100%治愈。對于直徑比較小，實(shí)性成分不多的磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌來說，基本可以達(dá)到治愈的效果，也不需要術(shù)后輔助治療，但不是所有的肺磨玻璃結(jié)節(jié)都是這樣的。

一提到肺里面長了一個空洞，大家印象中會反映出兩種疾病，一種就是良性的肺結(jié)核，另一種是惡性的，那就是肺癌了。有一位家住天津的女士，前段時(shí)間因?yàn)樵诳雌渌膊〉倪^程中，醫(yī)生給拍了一個胸部CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左上肺有一個空洞性病變。這個病灶直徑五厘米，大家可以看到空洞不是特別規(guī)則，壁還比較厚，里面還有液體，也就是報(bào)告里提到有液平。什么是液平啊？就是液體平面，簡單來說，就是這個空洞里邊還有液體。這個空洞性病變是肺結(jié)核嗎？有沒有可能是肺癌呢？最終這位女士在我們科室住院，把這個病變切了下來，病理確定是一個惡性的。一個空洞是肺癌，大家可能想到病理有可能是肺鱗癌，大多數(shù)是肺鱗癌，但這位女士的不是，這是一個肺腺癌。通過這個病例我們可以知道，有些肺空洞是惡性的，并不是良性的肺結(jié)核。

在大家的印象中，如果肺里面長了癌癥，那每次復(fù)查這個病灶就應(yīng)該逐漸增大。確實(shí)有些肺癌是這樣的變化，但不是所有的肺癌都像大家想的那樣，每次復(fù)查都會變化很明顯。有一位家住天津60歲的女士在六年前發(fā)現(xiàn)了左下肺有一個磨玻璃結(jié)節(jié)，她每隔幾個月就到醫(yī)院復(fù)查一下，但看到報(bào)告里面寫得都是變化不顯著。前段時(shí)間她又去復(fù)查，看到報(bào)告還是寫著變化不顯著。如果每次復(fù)查和上次比，確實(shí)變化不顯著，但最后一次要跟六年前比，就看出來直徑增大，密度增高，現(xiàn)在變成一個混合磨玻璃結(jié)節(jié)了，直徑達(dá)到十二毫米。這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)看起來像是一個典型的早期肺癌，建議手術(shù)。她在我們科室住院，把這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)切了下來，病理就像術(shù)前判斷的那樣，是一個浸潤性肺腺癌。通過這個病例，我們可以知道小的磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌，每次復(fù)查可以變化不是那么明顯。

治療前患者于21年4月體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉結(jié)節(jié)行右肺上葉尖后段切除術(shù)術(shù)后病理提示腺癌；后規(guī)律復(fù)查，24年除復(fù)查發(fā)現(xiàn)右殘肺新發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)直至24年12月呈進(jìn)行性增大。治療中術(shù)中呈平臥位選擇射頻消融手術(shù)順利患者無不適主訴治療后治療后即刻手術(shù)后復(fù)查CT病灶及周圍呈模糊改變考慮消融后改變

前段時(shí)間，一位家住外地年輕的女士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把她的臨床資料發(fā)給我看。她因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做的手術(shù)，病理是很早期的肺腺癌。她問了我關(guān)于這個疾病的一些問題，我根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)一一給予解答。她說我還有一件事有些想不通，做手術(shù)的時(shí)候，一個病房里面有好幾位患者，大家都去定位，唯獨(dú)我出現(xiàn)了氣胸，其他人都沒有出現(xiàn)氣胸，是不是我比較特殊？我問她怎么知道自己出現(xiàn)氣胸了？她說是自己出院后，研究住院時(shí)的片子發(fā)現(xiàn)的。有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)之前需要定位，尤其是直徑比較小，實(shí)性成本比較少的肺磨玻璃結(jié)節(jié)。在定位過程中出現(xiàn)氣胸的比例還是比較高的，只不過這種氣胸都是量比較少的，大家沒什么癥狀，對健康沒有什么影響。這位女士說的其他人沒有出現(xiàn)氣胸，可能是其他人沒有像她一樣研究片子，也許也出現(xiàn)了氣胸，只不過是自己不知道而已。

前幾天，有一位患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，咨詢她母親治療的問題。這位患者今年70歲，因?yàn)榭人栽诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個占位。住院后通過系統(tǒng)檢查，還發(fā)現(xiàn)了其他部位有轉(zhuǎn)移，肺部這個占位穿刺取病理是肺腺癌。這樣一來，晚期肺腺癌診斷就明確了，進(jìn)一步做基因檢測，沒有匹配上靶向藥，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議做化療。家屬說不想讓母親化療，怕她心里接受不了，也擔(dān)心化療很痛苦，在網(wǎng)上查了查，說是可以吃安羅替尼，不知道這樣的方案是否推薦。我了解了一下她母親的身體狀態(tài)，說現(xiàn)在還挺好的，看不出來是晚期肺癌。這種情況我的經(jīng)驗(yàn)是建議化療，不建議那么早吃安羅替尼。對于沒有匹配上靶向藥的晚期肺腺癌來說，如果做了兩線化療，腫瘤控制不住，再吃安羅替尼比較好，吃早了效果未必好。

前段時(shí)間，有一位家住天津的中年男士找我復(fù)查他的肺結(jié)節(jié)。通過和上次對比，他的肺結(jié)節(jié)比之前大了一點(diǎn)。我動員他做手術(shù)，他問我自己的肺結(jié)節(jié)如果是惡性的，應(yīng)該到了什么階段？他的肺結(jié)節(jié)是磨玻璃密度的，直徑一厘米，之前我也勸過他做手術(shù)，但他非常抵觸。這次復(fù)查既然增大了，他也就不想留著了。對于這種直徑很小的磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌來說，即便最終病理是浸潤性肺腺癌，給我的體會，仍然可以稱為早早期肺癌，而不單是微浸潤肺腺癌才可以稱為早早期肺癌。我個人的體會，看CT形態(tài)預(yù)測預(yù)后，比看病理報(bào)告更有意義。有的患者和家屬會糾結(jié)很小的磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌為什么不是微浸潤肺腺癌？為什么是浸潤性肺腺癌？差一個“微”字，是不是說明預(yù)后差的很大？這讓他們非常痛苦。反正在我這里做這類小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)的患者，最終病理哪怕是浸潤性肺腺癌，預(yù)后也非常好，基本可以達(dá)到治愈的效果。

前言：肺結(jié)節(jié)的診療太混亂了！因?yàn)樵趺炊紝?。我們到底該如何把握隨訪與干預(yù)的時(shí)機(jī)，又該如何選擇手術(shù)的方式？前段時(shí)間有位問診的結(jié)友，當(dāng)時(shí)還在公眾號分析過她的情況（點(diǎn)擊鏈接：問診分析（2024.10.28）：磨玻璃肺癌會遺傳？還傳女不傳男？微浸潤性腺癌術(shù)后有15%活不到五年？這是一個主任醫(yī)師說的！)。當(dāng)時(shí)關(guān)注點(diǎn)在于當(dāng)?shù)赜兄魅吾t(yī)生告訴她磨玻璃肺癌會遺傳，還傳女不傳男！還說微浸潤性腺癌術(shù)后有15%活不到五年。當(dāng)時(shí)我是認(rèn)為不能再隨訪，建議她手術(shù)，但建議楔形切除主病灶，其他微小的病灶不要管。但這次反饋回來，在當(dāng)?shù)亻_了刀了，切了中葉！唉，又是合規(guī)的肺葉切除，便怎么感覺又太積極了呢？余肺仍有多處微小結(jié)節(jié)，切了整葉有什么用呢？最后病理還是微浸潤性腺癌！首次問診情況：第二次咨詢情況：基本信息：?女性，?33歲希望獲得的幫助（提供的病史同前）：請問我這個要取淋巴結(jié)嗎？影像展示與分析：不同次的主病灶影像對比：2022年8月：2023年9月：2024年9月：其他病灶情況：左上葉肺尖微小磨玻璃結(jié)節(jié)。右上葉近肺門處微小磨玻璃結(jié)節(jié)。右上葉近葉間裂處微小磨玻璃結(jié)節(jié)。右上葉微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)。右中葉胸膜下磨玻璃小結(jié)節(jié)以及右下葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)。均輪廓清楚，隨訪持續(xù)存在，也是要考慮廣義上的腫瘤范疇的。但目前風(fēng)險(xiǎn)低，能隨訪。主病灶連續(xù)層面影像：先看2022年8月的：當(dāng)時(shí)其實(shí)就密度不純，表面毛糙毛刺、血管進(jìn)入穿行、緊貼葉間胸膜，有少許實(shí)性成分，整體輪廓與邊界清。典型惡性而且緊貼胸膜存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該可以考慮切除了的。再看2024年9月的：總體感覺稍有進(jìn)展，密度更顯雜亂，與葉間裂關(guān)系密切，表面毛刺明顯，血進(jìn)入穿行并散開來，不能繼續(xù)隨訪的。我的意見：方形的是主病灶，磨玻璃偏實(shí)性密度，隨訪持續(xù)存在并有所進(jìn)展，有微小血管進(jìn)入，表面顯得毛糙，緊貼葉間裂，這個病灶不宜再隨訪，雖然他可能是微浸潤性腺癌或者原位癌，但這種密度仍然有可能會是浸潤性癌，而一旦是浸潤性癌又緊貼胸膜，容易侵犯胸膜導(dǎo)致胸膜腔種植轉(zhuǎn)移，不能去冒這個風(fēng)險(xiǎn)。我截圖了三次的對比，病灶是略有進(jìn)展的。圓形的這些是微小的磨玻璃結(jié)節(jié)，隨訪多數(shù)持續(xù)存在，考慮也是腫瘤范疇的，但是目前風(fēng)險(xiǎn)低，也不一定要同時(shí)都切除解決，特別非?？窟吷系捻槑辛艘部梢?。淋巴結(jié)采不采估計(jì)關(guān)系不大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)該不至于，但侵犯胸膜是可能的。以上意見供參考！后續(xù)反饋情況：手術(shù)在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院做了，告訴我說切了中葉。理由一是至少微浸潤，二是還有個小的。先楔形切除，送快速切片，病理判定至少微浸潤，所以又切了肺葉?；颊邠?dān)心先楔切有沒有影響，這影響啥呀？先取到病理當(dāng)然是正確的。只是這么邊上的位置，再切肺葉感覺可惜了。結(jié)友仍糾結(jié)先楔形是否干凈，反正后面已經(jīng)切了肺葉了呀！看著很好，早期肺癌肺葉切除也符合指南精神。但肺上還有這么多病灶，年紀(jì)才30出頭，這次的主病灶位置這么好，若只楔形切除，大概只需一小塊，根本不影響肺功能，而且以后他處病灶再有問題，任何處理都從容。這是我的觀點(diǎn)。最后常規(guī)病理出來仍是微浸潤性腺癌。感悟：年僅30出頭，兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)均考慮腫瘤范疇，主病灶在中葉如此邊緣的地方，楔形切除非常方便，而且表面能見到。隨訪進(jìn)展雖有但甚微，肯定不會是高危亞型，術(shù)后證實(shí)也是微浸潤性腺癌。指南都說微浸潤性腺癌完全切除后生存率100%。有必要仍切肺葉嗎？若考慮中葉仍有病灶，一是也在邊緣部位，仍能楔切；二是他處還有好幾處呢，有必要全都切掉嗎？當(dāng)然上葉也做了楔切，病理是肺泡上皮增生。唉！下次如果再檢出新的，位置如果靠肺葉中央，不得不切肺葉的話，是不是共5個肺葉將被切除2個葉？生活質(zhì)量如何？現(xiàn)在多發(fā)結(jié)節(jié)多原發(fā)癌太常見，一定一定要為后面的處理留有余地。為了所謂更徹底，符合指南精神的肺葉切除雖合規(guī)，但真不建議過于考慮轉(zhuǎn)移的事情，畢竟是仍含磨玻璃成分，而且這么小，再加上隨訪進(jìn)展慢，不會高危轉(zhuǎn)移機(jī)率很大的那種。而且真的高危惡性程度高的，存在微轉(zhuǎn)移的話，切多也沒用。一再呼吁早期肺癌的術(shù)式要靈活掌握，盡楔切的盡量楔切，要結(jié)合隨訪發(fā)展速度、是否多發(fā)、病灶密度、惡性特征以及年紀(jì)等綜合考慮。

肺磨玻璃結(jié)節(jié)如果是惡性的，基本上都是肺腺癌。那如果一個實(shí)性肺結(jié)節(jié)是惡性的，能從片子上看出來是肺鱗癌還是肺腺癌嗎？有朋友說那還不簡單，抽血做個肺腫瘤標(biāo)志物唄，如果表示肺腺癌的升高，那就是肺腺癌，如果表示肺鱗癌的升高，那就是肺鱗癌。有些患者確實(shí)可以通過肺腫瘤標(biāo)志物來提前判斷實(shí)性肺結(jié)節(jié)是什么類型的。但超過半數(shù)的惡性實(shí)性肺結(jié)節(jié)，手術(shù)之前做腫瘤標(biāo)志物并不升高。下面CT里面顯示的是一位家住天津七十歲的男士，前段時(shí)間找我看片子。在他的左肺上葉有一個直徑接近兩厘米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，看起來像是典型的肺癌。在手術(shù)之前，我真的不敢說一定就是肺鱗癌還是肺腺癌，他的腫瘤標(biāo)志物結(jié)果并沒有明顯的指示。最終，他在我這里住院并完成了手術(shù)，病理是一個肺鱗癌。而有些患者和他的肺結(jié)節(jié)長得非常類似，最終的病理卻是肺腺癌。

肺結(jié)節(jié)患者術(shù)后，如果病理提示胸膜侵犯，T分期會從T1變?yōu)門2，分期也從IA期上升至IB。那么這種IB期是否需要術(shù)后治療？特別是如果基因檢測為EGFR突變，是否需要靶向治療如果看到這個問題，第一反應(yīng)是：“這還用問？指南都已經(jīng)推薦IB期肺腺癌EGFR突變患者應(yīng)該術(shù)后靶向治療”。那么這很有可能意味著知識體系還不夠完善。因?yàn)?，指南推薦IB期的肺腺癌患者術(shù)后給予EGFRTki治療的證據(jù)，來自于ADUARA研究，而ADUARA研究并不包含<3cm的肺結(jié)節(jié)侵犯胸膜的IB期人群。ADUARA研究IB期入組人群的疑問這個問題，幾乎無人提及，甚至第七版，還沒有胸膜侵犯為T2這個概念說明。我們從ADUARA研究的設(shè)計(jì)圖可見：研究入組人群為基于7thTNM分期的IB-IIIA期人群，但并未詳細(xì)談到IB期的入組條件，是（T2a-b，3-7cm）腫瘤直徑的IB期，還是腫瘤直徑<3cm，伴有胸膜侵犯的IB期。但從附錄中可以看出，胸膜侵犯，即T2（不分T2a和T2b），在奧希替尼組中只有1例，在化療組為0。那么這其實(shí)就說明了ADUARA研究中，沒有納入肺結(jié)節(jié)侵犯胸膜的IB期人群。那么顯然，<3cm胸膜侵犯的IB期肺腺癌EGFR突變，需要術(shù)后輔助治療的前提證據(jù)就不成立了。胸膜侵犯的IB期肺腺癌EGFR突變，需要術(shù)后輔助治療嗎？沒有臨床證據(jù)的情況下，分析肺結(jié)節(jié)侵犯胸膜的IB期EGFR突變患者到底要不要術(shù)后輔助治療，主要看其復(fù)發(fā)概率是不是高。這就提到另外的文獻(xiàn)。2021年發(fā)表于CHEST，同樣來自于吳一龍教授。文章提到，<3cm的肺癌胸膜侵犯的T2，可以分為PL1和PL2。這兩種情況，預(yù)后完全不同。PL2由于侵犯較深，會大大增加復(fù)發(fā)概率。從CHEST文章中可以看到，肺結(jié)節(jié)胸膜侵犯的T2會導(dǎo)致復(fù)發(fā)概率增高。但真正導(dǎo)致復(fù)發(fā)的是PL2，而PL1組復(fù)發(fā)概率幾乎和PL0（無胸膜侵犯一致）。PL1的患者，復(fù)發(fā)原因主要來自于結(jié)節(jié)本身。那么就可以推測出，肺結(jié)節(jié)如發(fā)生胸膜侵犯，達(dá)到PL2的IB期，由于復(fù)發(fā)率增高，可以考慮術(shù)后靶向，而PL1，則目前沒有證據(jù)使用。特別是，目前我們大量的磨玻璃結(jié)節(jié)，混雜磨玻璃結(jié)節(jié)行手術(shù)切除，也有一部分患者術(shù)后有胸膜侵犯。這種IB期，顯然是低危的，大部分都不需要術(shù)后的靶向治療。因?yàn)槟ゲＡЫY(jié)節(jié)侵犯胸膜，極少有PL2的情況發(fā)生。因此，強(qiáng)烈建議與病理科醫(yī)生溝通，進(jìn)行胸膜侵犯的詳細(xì)分級（目前病理報(bào)告可能不會體現(xiàn)是PL1還是PL2）。典型案例38歲女性，右上肺胸膜下實(shí)性結(jié)節(jié)12mm，PET顯示為高代謝。術(shù)后病理顯示為胸膜侵犯，PL2。分期為pT2N0M0IB期，伴有EGFR19突變。病理類型為低分化，復(fù)雜腺體為主，微乳頭10%。胸膜侵犯為PL2。那么此種肺結(jié)節(jié)侵犯胸膜的IB期為高危復(fù)發(fā)概率，應(yīng)該給予術(shù)后的EGFR-Tki靶向治療。那么對于本文的問題，肺結(jié)節(jié)侵犯胸膜的IB期伴有EGFR突變，是否需要術(shù)后靶向輔助治療，需要精準(zhǔn)分型。主要在于對肺結(jié)節(jié)本身的形態(tài)和病理的風(fēng)險(xiǎn)評估，以及對胸膜侵犯級別的評估（PL1還是PL2）。而磨玻璃結(jié)節(jié)胸膜侵犯概率很低，而且即使侵犯胸膜為IB期，大部分也是不必要使用術(shù)后靶向藥物的。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/ogdc_UnPKVbEXWYpuQf9jw