前言：醫(yī)生對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)也有個(gè)過(guò)程，放在10幾年前，我們自己也有許多不典型增生或原位癌也是按早期肺癌予以肺葉切除加淋巴結(jié)清掃的，但現(xiàn)在這兩者已對(duì)是剔除出肺腺癌的概念之外了，叫腺體前驅(qū)病變。目前病理認(rèn)可的肺腺癌是微浸潤(rùn)性腺癌起步。那么是不是考慮微浸潤(rùn)性腺癌就必該盡早手術(shù)，而且必是最佳的干預(yù)時(shí)機(jī)呢？我也一度認(rèn)為微浸潤(rùn)性腺癌是最佳切除干預(yù)時(shí)機(jī)，但讓我對(duì)這認(rèn)識(shí)產(chǎn)生懷疑的是一位省外來(lái)我門診看的結(jié)友，他先給我看的片子是2023年的，當(dāng)時(shí)我覺(jué)得從影像上看考慮微浸潤(rùn)性腺癌，告訴他可以考慮開(kāi)刀了。但他后面拿出來(lái)2012年時(shí)的電子版影像，對(duì)比發(fā)現(xiàn)與2023年的幾乎沒(méi)有任何變化！這是一個(gè)顛覆我對(duì)肺結(jié)節(jié)認(rèn)知的病例，此后我對(duì)微浸潤(rùn)性腺癌是否真的有必要及時(shí)手術(shù)產(chǎn)生了懷疑。心中有了這個(gè)懷疑，再在后面網(wǎng)絡(luò)咨詢或門診的病人中，就發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多隨訪無(wú)明顯進(jìn)展但影像上要考慮微浸潤(rùn)性腺癌的病例。今天這位也是其中之一。病史信息：基本信息：?男性，38歲。疾病描述：肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，看看是否有變化，是否需要手術(shù)。已就診醫(yī)院科室：某醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科希望獲得的幫助：望得到幫助。影像展示與分析：先看我截圖了2020年2月與2024年1月病灶明顯處的影像：病灶是磨玻璃密度，整體略偏高，輪廓清楚，瘤肺邊界清，鄰近有微小血管發(fā)出進(jìn)入病灶。附近血管走過(guò)，病灶與血管間間隙消失。2024年1月的與4年前幾乎沒(méi)有任何變化。再看病灶連續(xù)層面影像：病灶出現(xiàn)，輪廓清，瘤肺邊界較清。血管鄰近，此層間隙存在。密度純，但略顯高，不過(guò)沒(méi)到實(shí)性密度。部分邊緣有小棘突征，有小血管征，輪廓與邊界清。有小空泡征，輪廓與邊界清。上圖層面見(jiàn)病灶與附近的一支血管間隙消失，略顯有血管彎征，灶內(nèi)見(jiàn)小空泡，輪廓與邊界清。血管間隙消失，輪廓較清。磨玻璃密度。邊緣更淡了點(diǎn)。我的回復(fù)：左上這個(gè)病灶是磨玻璃密度，并隨訪持續(xù)存在，輪廓與邊界清，考慮是腫瘤范疇的，從密度與形態(tài)來(lái)看，以微浸潤(rùn)性腺癌可能性較大。對(duì)比兩次影像，沒(méi)有非常顯著的變化，但病灶與血管之間似乎2024年的覺(jué)得更靠得到點(diǎn)，或?qū)ρ苡型茐旱母杏X(jué)點(diǎn)。鑒于位置還行，我覺(jué)得如果考慮局部切了也可以的，當(dāng)然若還不想開(kāi)刀，半年復(fù)查也是可行的，待密度顯得更高或范圍有擴(kuò)大時(shí)再切應(yīng)該也差不多。意見(jiàn)供參考！感悟：為什么考慮肺癌仍不是非常積極建議他手術(shù)？我想最主要是因?yàn)榕R床上遇到的多發(fā)結(jié)節(jié)太多了，一有結(jié)節(jié)考慮是惡性范疇就開(kāi)刀，可能解決不了問(wèn)題，后續(xù)仍會(huì)再檢出新的。而越來(lái)越多病例中，我發(fā)現(xiàn)磨玻璃密度結(jié)節(jié)即使考慮微浸潤(rùn)性腺癌的，仍會(huì)長(zhǎng)期隨訪穩(wěn)定不進(jìn)展！所以在能按時(shí)復(fù)查隨訪對(duì)比的前提下，我的理念還是“能熬再熬下”，也就是我早在幾年前就提出來(lái)的“不焦慮、不放任、長(zhǎng)關(guān)注、適干預(yù)”！

一、肺腺癌的病理學(xué)類型演進(jìn)2011年，國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)（IASLC）、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）聯(lián)合發(fā)布了肺腺癌MDT分類方案。將肺腺癌分為：浸潤(rùn)前病變、微浸潤(rùn)腺癌（MIA）及浸潤(rùn)性腺癌（IA）。浸潤(rùn)前病變分為不典型腺瘤樣增生（AAH）和原位腺癌（AIS）。浸潤(rùn)性腺癌包括：貼壁為主型，腺泡為主型、乳頭為主型、微乳頭為主型和實(shí)體為主型等。測(cè)量并以5%的增量半定量記錄每個(gè)組織學(xué)成分（貼壁，腺泡，乳頭，微乳頭和實(shí)體）在腫瘤總區(qū)域中的比率。???2015年第四版胸部腫瘤世界衛(wèi)生組織（WHO）分類采納了該提議，并提出顯微鏡下生長(zhǎng)方式與惡性生物學(xué)行為的關(guān)系，惡性程度由輕及重依次為：良好預(yù)后的：貼壁為主型腺癌，中等預(yù)后的?：腺泡及乳頭型為主腺癌，差預(yù)后的：??乳頭及實(shí)體型為主腺癌。新分型正式承認(rèn)氣腔內(nèi)播散（STAS）作為肺癌播散的新方式，建議在報(bào)告中注明；同時(shí)也強(qiáng)調(diào)應(yīng)與人工假象進(jìn)行鑒別。???2021年4月發(fā)布的第五版胸部腫瘤WHO分類中的肺腫瘤組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步明確AIS和AAH從腺癌目錄中移出，另歸類到前驅(qū)腺體病變，但對(duì)其診斷標(biāo)準(zhǔn)及ICD編碼均未改變，AIS依舊定性為非浸潤(rùn)性，無(wú)侵犯周圍間質(zhì)、血管和胸膜。并且AIS與MIA、浸潤(rùn)性腺癌在浸潤(rùn)深度的判斷上需要在外科手術(shù)標(biāo)本和充分取材的條件下才能診斷。直徑＞30mm的非黏液型純貼壁生長(zhǎng)的肺腺癌應(yīng)診斷為：貼壁型浸潤(rùn)性?非黏液性腺癌。二、病理的價(jià)值（1）診斷；（2）分期；（3）評(píng)估預(yù)后：若診斷時(shí)結(jié)節(jié)小于1cm的早期肺癌5年的生存率可達(dá)92%，原位癌和微浸潤(rùn)癌治愈率幾乎100%；（4）是否需要輔助治療；（5）決定術(shù)式：小等于2cm的肺結(jié)節(jié)如果存在磨玻璃成分，預(yù)后較好，因此可以考慮亞肺葉切除；但是手術(shù)切除的標(biāo)本中，如果病理報(bào)告提示存在微乳頭或?qū)嵭猿煞执笥?%、存在血管內(nèi)癌栓或者氣腔內(nèi)播散（STAS），或者引流淋巴結(jié)陽(yáng)性，應(yīng)該考慮肺葉切除。三、如何解讀病理報(bào)告？凡具有非小細(xì)胞肺癌的病理學(xué)特點(diǎn)而又不能明確區(qū)分為鱗狀細(xì)胞癌或腺癌時(shí)，免疫組化染色TTF-1、NapsinA、P63（P40）、DSG3（橋粒芯糖蛋白）和CK5/6有助于腫瘤分型：?腺癌中前二者呈陽(yáng)性表達(dá)，TTF-1、NapsinA+。后三者為陰性，ü鱗狀細(xì)胞癌中則通常恰恰相反：P63（P40）、DSG3（橋粒芯糖蛋白）和CK5/6：+CK20在浸潤(rùn)性黏液腺癌和腸型腺癌中可以呈陽(yáng)性表達(dá)。?小細(xì)胞肺癌多數(shù)病例神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記如CgA、Syn、CD56陽(yáng)性；TTF-1多數(shù)為陽(yáng)性表達(dá)，CK5/6、CK7、CK20、NapsinA常為陰性。Ki-67標(biāo)記的是處于增殖周期中的細(xì)胞，與有絲分裂密切相關(guān)，其陽(yáng)性率越高，腫瘤生長(zhǎng)越快，組織分化越差，對(duì)化療也越敏感。?